Nghiên cứu tỷ lệ và đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn tính

ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là hậu quả cuối cùng của các bệnh lý tim mạch (bệnh van tim, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành...). Đây cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở các nước phát triển như Mỹ, Châu Âu và một số nước khác [ 18], [41], [55]. Tại Mỹ khoảng 5 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim, mỗi năm trên 500.000 người được chẩn đoán suy tim [15].Tại Châu Âu, với trên 500 triệu dân, tần suất suy tim khoảng 0,4 - 2%, do đó có từ 2 - 10 triệu người suy tim [ 55]. Tử vong của suy tim độ IV sau 5 năm lên đến 50 - 60% [54]. Trong nghiên cứu Framingham, tỷ lệ đột tử ở bệnh nhân suy tim cao gấp 10 lần tỷ lệ ở quần thể chung cùng độ tuổi [ 7], [29], [55]. Tại Việt Nam chưa có thống kê để có con số chính xác, tuy nhiên dựa trên dân số 80 triệu và nếu tần suất tương tự như của Châu Âu sẽ có từ 320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [ 13], [18]. Đặc biệt, theo thống kê tại Viện Tim mạch Quốc Gia (1991) cứ 1.291 bệnh nhân điều trị nội trú, có 765 người mắc suy tim (chiếm tỷ lệ 59%) [ 7], [10]. Suy tim đã trở thành một vấn đề thời sự trên thế giới, cũng như ở nước ta. Mặc dù gần đây có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng suy tim mạn tính vẫn đang là một gánh nặng đối với toàn nhân loại, tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này còn ở mức cao [ 9],[21],[31]. Suy tim mạn tính có nguy cơ gây ra tỷ lệ tử vong hàng năm ngang với tỷ lệ tử vong của nhiều bệnh ung thư [ 53],[54]. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy rằng, thiếu máu xảy ra phổ biến ở các bệnh nhân suy tim mạn tính và tình trạng thiếu máu ở các bệnh nhân này có ảnh hưởng một cách độc lập tới chức năng của tim, đồng thời làm tăng nguy cơ bệnh nhân phải nhập viện và tăng nguy cơ tử vong [ 53],[54]. Trên thực tế chúng tôi thấy nhiều bệnh nhân suy tim có kèm theo thiếu máu. Vậy một câu hỏi được đặt ra là có sự liên quan giữa suy tim và thiếu máu hay không ? Trên thế giới gần đây đã có một số nghiên cứu về tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn tính [ 23], [27], [42]. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đầy đủ và chi tiết về vấn đề này. Do vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu tỷ lệ và đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn tính. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa thiếu máu với nguyên nhân, mức độ suy tim và một số yếu tố khác.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

[ \

CHU THỊ GIANG

Nghiên cứu tỷ lệ vμ đặc điểm thiếu máu

ở bệnh nhân suy tim mạn tính

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2009

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

[ \

CHU THỊ GIANG

Nghiên cứu tỷ lệ vμ đặc điểm thiếu máu

ở bệnh nhân suy tim mạn tính

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn tới:

Đảng uỷ, Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội và phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội, Bộ môn Tim mạch trường Đại học y Hà Nội

Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban Giám đốc Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam

Đảng uỷ, Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình

Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

- PGS.TS Đỗ Doãn Lợi, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận văn này Thầy luôn tận tình và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

- GS TS Nguyễn Lân Việt, Chủ nhiệm bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội, Viện trưởng Viện Tim mạch Quốc Gia, thầy đã luôn ủng hộ và tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong thời gian qua

- TS Đinh Thu Hương, TS Trương Thanh Hương, TS Phạm Mạnh Hùng, PGS TS Phạm Quang Vinh, cùng các thầy cô trong bộ môn nội, tim mạch đã dạy

dỗ tôi trong suốt thời gian học tập tại Viện, đã cho tôi những ý kiến quí báu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến:

- Tập thể nhân viên Viện Tim mạch Quốc gia, đặc biệt là các anh chị phòng C3, các bạn nội trú và cao học, những người đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

- Ban lãnh đạo khoa và các đồng nghiệp khoa Tim mạch, Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình đã tạo điều kiện, tương trợ tôi trong thời gian công tác tại khoa cũng như trong học tập, nghiên cứu

Tôi xin cảm ơn các bệnh nhân và thân nhân của họ, đã tham gia, hợp tác cùng tôi trong thời gian thực hiện luận văn này

Tôi xin gửi những tình cảm thương yêu nhất tới những người thân trong gia đình và bạn bè, những người đã khích lệ tôi, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong học tập, nghiên cứu

Hà Nội, ngày 22 - 10 - 2009

Chu Thị Giang

Lêi cam ®oan

T«i xin cam ®oan nh÷ng sè liÖu trong nghiªn cøu nµy lµ trung thùc Nh÷ng kÕt qu¶ thu ®−îc trong luËn v¨n nµy ch−a tõng ®−îc c«ng bè

T¸c gi¶

Chu ThÞ Giang

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ SUY TIM 3

1.1.1 Đại cương về suy tim 3

1.1.2 Sinh lý bệnh suy tim 3

1.1.3 Hậu quả của suy tim 5

1.1.4 Nguyên nhân gây suy tim 6

1.1.5 Điều trị suy tim 13

1.2 TỔNG QUAN VỀ THIẾU MÁU 13

1.2.1 Đại cương về thiếu máu: 13

1.2.2 Sự thay đổi sinh lý trong thiếu máu 15

1.2.3 Phân loại thiếu máu 16

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng thiếu máu 17

1.2.5 Chẩn đoán thiếu máu 18

1.2.6 Tổng quan thiếu máu thiếu sắt 19

1.3 MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA HỘI CHỨNG SUY TIM VÀ THIẾU MÁU .21

1.3.1 Tỉ lệ thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim mạn: 21

1.3.2 Các nguyên nhân tiềm ẩn của thiếu máu trong thời kỳ suy tim 22 1.3.3 Các cơ chế bù và cơ chế sinh lý bệnh của thiếu máu trong suy tim 26

1.3.4 Cơ chế của suy tim gây thiếu máu 28

1.4 TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ SUY TIM CÓ THIẾU MÁU 30

1.4.1 Hiệu quả điều trị và vai trò của erythropoietin ở các bệnh nhân suy tim 30 1.4.2 Vai trò của cung cấp Fe++ 32

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 33

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2.2 Các bước tiến hành 34

2.2.3 Các thông số nghiên cứu 38

2.2.4 Xử lý số liệu 40

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41

3.2 TỶ LỆ VÀ ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊNCỨU 44

3.2.1 Tỷ lệ thiếu máu của đối tượng nghiên cứu 44

3.2.2 Đặc điểm thiếu máu của đối tượng nghiên cứu 45

3.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA THIẾU MÁU VÀ SUY TIM 47

3.3.1 Mối liên quan giữa thiếu máu và các đặc điểm khác trên lâm sàng 47

3.3.2 Mối liên quan giữa thiếu máu và mức độ suy tim theo NYHA 51

3.3.3 Mối liên quan giữa thiếu máu với nguyên nhân gây suy tim 54

Chương 4: BÀN LUẬN 55

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 55

4.2.1 Tỷ lệ bị thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim mạn tính 58

4.2.2 Đặc điểm thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim 60

4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA THIẾU MÁU VỚI NGUYÊN NHÂN VÀ MỨC ĐỘ SUY TIM 61

4.3.1 Mối liên quan giữa thiếu máu với nguyên nhân suy tim 61

4.3.2 Mối liên quan giữa thiếu máu với mức độ suy tim 64

KẾT LUẬN 70

KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐTĐ : Đái tháo đường

TBMN : Tai biến mạch não

Bảng 1.1 Giới hạn bình thường của hemoglobin và hematocrit 14

Bảng 2.1: Chẩn đoán suy tim mạn theo khuyến cáo của Hội Tim mạch châu Âu (ESC) 2008 35

Bảng 2.2 Phân loại mức độ suy tim theo NYHA: 36

Bảng 2.3 Phân loại mức độ suy tim trên lâm sàng 36

Bảng 2.4 Mức độ thiếu máu 37

Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu 41

Bảng 3.2 Huyết đồ 46

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu khi mới nhập viện 47

Bảng 3.4 Triệu chứng điện tâm đồ và Xquang 48

Bảng 3.5 Giá trị trung bình của một số thông số về hình thái tim trên siêu âm 49 Bảng 3.6 Giá trị trung bình của một số chỉ số chức năng tim trên siêu âm50 Bảng 3.7 Các xét nghiệm huyết học của đối tượng nghiên cứu 50

Bảng 3.8 Các xét nghiệm hoá sinh ở nhóm đối tượng nghiên cứu 51

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa thiếu máu và mức độ suy tim theo NYHA 52

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa nồng độ Hb trung bình với mức độ suy tim 52 Bảng 3.11 Mối liên quan giữa số lượng HC trung bình với mức độ suy tim 53 Bảng 3.12 Mối liên quan giữa nồng độ Hem trung bình với mức độ suy tim 53

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa thiếu máu với nguyên nhân gây suy tim 54

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa Hb trung bình và nguyên nhân suy tim 54

Bảng 4.1 So sánh với các nghiên cứu khác về độ tuổi và giới 56

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn

với các tác giả khác 58

Bảng 4.3 Nguyên nhân suy tim 63

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố tuổi ở đối tượng nghiên cứu 42

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố giới ở đối tượng nghiên cứu 43

Biểu đồ 3.3 Phân độ NYHA 43

Biểu đồ 3.4 Thời gian suy tim 44

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn 45

Biểu đồ 3.6 Mức độ thiếu máu của nhóm suy tim có thiếu máu 45

Biểu đồ 3.7 Huyết đồ 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là hậu quả cuối cùng của các bệnh lý tim mạch (bệnh van tim, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành ) Đây cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở các nước phát triển như Mỹ, Châu Âu và một số nước khác [18], [41], [55]

Tại Mỹ khoảng 5 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim, mỗi năm trên 500.000 người được chẩn đoán suy tim [15].Tại Châu Âu, với trên 500 triệu dân, tần suất suy tim khoảng 0,4 - 2%, do đó có từ 2 - 10 triệu người suy tim [55] Tử vong của suy tim độ IV sau 5 năm lên đến 50 - 60% [54] Trong nghiên cứu Framingham, tỷ lệ đột tử ở bệnh nhân suy tim cao gấp 10 lần tỷ lệ

ở quần thể chung cùng độ tuổi [7], [29], [55] Tại Việt Nam chưa có thống kê

để có con số chính xác, tuy nhiên dựa trên dân số 80 triệu và nếu tần suất tương tự như của Châu Âu sẽ có từ 320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [13], [18] Đặc biệt, theo thống kê tại Viện Tim mạch Quốc Gia (1991) cứ 1.291 bệnh nhân điều trị nội trú, có 765 người mắc suy tim (chiếm

tỷ lệ 59%) [7], [10]

Suy tim đã trở thành một vấn đề thời sự trên thế giới, cũng như ở nước

ta Mặc dù gần đây có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng suy tim mạn tính vẫn đang là một gánh nặng đối với toàn nhân loại, tỷ lệ tử vong

ở nhóm bệnh nhân này còn ở mức cao [9],[21],[31] Suy tim mạn tính có nguy

cơ gây ra tỷ lệ tử vong hàng năm ngang với tỷ lệ tử vong của nhiều bệnh ung thư [53],[54] Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy rằng, thiếu máu xảy

ra phổ biến ở các bệnh nhân suy tim mạn tính và tình trạng thiếu máu ở các bệnh nhân này có ảnh hưởng một cách độc lập tới chức năng của tim, đồng thời làm tăng nguy cơ bệnh nhân phải nhập viện và tăng nguy cơ tử vong [53],[54]

Trên thực tế chúng tôi thấy nhiều bệnh nhân suy tim có kèm theo thiếu máu Vậy một câu hỏi được đặt ra là có sự liên quan giữa suy tim và thiếu máu hay không ?

Trên thế giới gần đây đã có một số nghiên cứu về tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn tính [23], [27], [42] Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đầy đủ và chi tiết về vấn đề này Do vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:

1 Nghiên cứu tỷ lệ và đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn tính

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa thiếu máu với nguyên nhân, mức độ suy tim và một số yếu tố khác

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ SUY TIM

1.1.1 Đại cương về suy tim

Suy tim là một hội chứng bệnh lý thường gặp trong nhiều bệnh tim mạch như van tim, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành và một số bệnh khác

có ảnh hưởng nhiều đến tim

Suy tim được định nghĩa là trạng thái bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ đáp ứng với nhu cầu cơ thể về oxy trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân [10], [12], [14]

Theo tiến triển của bệnh, suy tim mạn tính được định nghĩa là: thời gian suy tim kéo dài trong đó có những giai đoạn ổn định, xen kẽ với đó là những đợt suy tim nặng lên gọi là đợt cấp của suy tim mạn tính hay suy tim mạn tính mất bù [12], [14]

1.1.2 Sinh lý bệnh suy tim

Trong suy tim thường cung lượng tim bị giảm xuống, khi đó cơ thể sẽ phản ứng bằng các cơ chế bù trừ tại tim và của các hệ thống ngoài tim để cố duy trì cung lượng này Nhưng khi các cơ chế bù trừ này bị vượt quá sẽ xảy ra suy tim với nhiều hậu quả cuả nó

Cơ chế Frank - Starling thường xảy ra đầu tiên và phổ biến nhất Khi tim bị một bệnh tim cơ bản nào đó, lưu lượng tim sẽ bị giảm xuống và kéo theo sự giảm cả lưu lượng máu qua thận Thận thiếu máu sẽ tiết ra nhiều renin, chất này làm sản sinh ra nhiều angiotensin, angiotensin lại làm tiết ra nhiều aldosteron - là một chất giữ muối và nước Angiotensin cũng làm não tiết ra arginin vasopressin cũng giữ nước Nước được giữ lại làm tăng thể tính

máu lưu thông, nó trở về tim nhiều hơn và do đó, tim bơm đi một lượng máu

đủ mức bảo đảm cho nhu cầu của cơ thể Rõ ràng là cơ chế này đã "bù trừ" được tốt cho sự giảm lưu lượng tim do bệnh tim chính gây ra Nhưng cũng rõ ràng là nó đồng thời làm tăng tiền gánh mà nếu sự tăng này quá cao thì có thể gây ứ huyết ở phổi và đại tuần hoàn thậm chí gây phù phổi, gan to ra nghĩa

là những triệu chứng lâm sàng của suy tim

Một bệnh tim làm giảm lưu lượng tim còn có thể phát động một cơ chế bảo vệ thứ hai là làm tuyến thượng thận tiết ra nhiều catecholamine (Noradrenalin) làm cho tim bóp mạnh hơn để bơm đi một lượng máu nhiều hơn Đồng thời Noradrenalin lại làm co mạch ở tuần hoàn ngoại biên (da, cơ bắp ) tức là làm giảm luồng máu đi ra đó để tập trung đưa nhiều máu vào để

bù trừ cho tuần hoàn ở tim, phổi, não là các phủ tạng đặc biệt quan trọng cho

sự sinh tồn mà sự giảm lưu lượng tim có thể gây hại Tuy nhiên, sự bù trừ này nếu phải tăng lên quá nhiều thì cũng có mặt trái của nó: sự co mạch ngoại biên tạo ra một sức cản (hậu gánh) chống lại dòng máu từ tim bơm ra và điều này tuân theo một công thức huyết động cơ bản sau đây:

Áp lực máu (p) = lưu lượng tim (q) x sức cản (r)

Theo công thức này thì với áp lực máu (huyết áp) nhất định, mà nếu sức cản (ở đây là sự co mạch ngoại biên) tăng lên, thì lưu lượng tim đương nhiên bị giảm xuống Ở một trái tim không bệnh, sự giảm này chỉ nhẹ nhàng, không đáng kể Nhưng ở một trái tim có bệnh thì cũng với một sức cản như ở người lành, sự giảm lưu lượng tim có thể rất nặng nề và gây nguy hiểm Vì thế, tim phải tăng lực bơm lên rất nhiều để đảm bảo lưu lượng máu cần thiết cho cơ thể và như một vòng luẩn quẩn sự làm việc "quá sức" đó lại đẩy tim dễ dàng hơn vào trạng thái tim suy

Cơ chế bù trừ thứ ba là tim to ra, bóp mạnh hơn để đối phó với sự giảm lưu lượng tim Ở đây, thành tim có thể dãn to hoặc dày to (phì đại) hoặc cả

hai Đối với bệnh tim gây ra tăng gánh thể tích (tiền gánh) hoặc là một bệnh

cơ tim thì thường tim dãn ra, còn đối với bệnh tim gây ra tăng gánh áp lực (hậu gánh) thì thường tim phì đại Lúc đầu, cơ chế này có thể bù trừ được tốt nhưng lâu dần, sự tăng tiền gánh đó sẽ gây ra triệu chứng ứ trệ tuần hoàn [10], [12], [14]

1.1.3.1 Giảm cung lượng tim: cung lượng tim giảm sẽ gây:

Giảm vận chuyển oxy trong máu và giảm cung cấp oxy cho các tổ chức ngoại vi

Có sự phân bố lại lưu lượng máu đến các cơ quan trong cơ thể: lưu lượng máu giảm bớt ở da, cơ, thận và cuối cùng ở một số tạng khác để ưu tiên cho não và động mạch vành

Nếu cung lượng tim rất thấp thì lưu lượng nước tiểu được lọc ra khỏi thận sẽ rất ít

1.1.3.2 Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi:

- Suy tim phải: Tăng áp lực cuối tâm trương ở thất phải sẽ làm tăng áp lực ở nhĩ phải rồi từ đó làm tăng áp lực ở các tĩnh mạch ngoại vi và làm cho: tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù, tím

- Suy tim trái: Tăng áp lực cuối tâm trương ở thất trái sẽ làm tăng áp lực ở nhĩ trái rồi tiếp đến làm tăng áp lực ở tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi Khi máu ứ căng ở các mao mạch phổi sẽ làm giảm thể tích ở các phế nang, sự trao đổi oxy ở phổi sẽ kém làm cho bệnh nhân khó thở Đặc biệt khi áp lực mao mạch phổi tăng đến một mức nào đó sẽ làm phá vỡ hàng rào phế nang - mao mạch phổi và huyết tương sẽ có thể tràn vào các phế nang gây ra hiện tượng phù phổi [7], [10], [12]

1.1.4 Nguyên nhân gây suy tim

™ Suy tim trái:

¾ Nguyên nhân:

- Tăng huyết áp động mạch: là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra suy tim trái Chính tăng huyết áp đã làm cản trở sự tống máu của thất trái tức là làm tăng hậu gánh

- Một số bệnh van tim:

Hở hay hẹp van động mạch chỉ đơn thuần hoặc phối hợp với nhau

Hở van hai lá

- Các tổn thương cơ tim:

Nhồi máu cơ tim

Viêm cơ tim do thấp tim, nhiễm độc hay nhiễm khuẩn

Các bệnh cơ tim

- Một số rối loạn nhịp tim: có ba loại rối loạn nhịp tim chủ yếu có thể đưa đến bệnh cảnh của suy tim trái

- Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhất là cơn rung nhĩ hay cơn cuồng động nhĩ

Chú ý: Trường hợp hẹp van hai lá, do tăng cao áp lực trong nhĩ trái và mao mạch phổi nên dẫn đến những triệu chứng giống như suy tim trái Nhưng

sự thực thì hẹp hai lá đơn thuần không gây được suy tim trái theo đúng nghĩa cuả nó vì hẹp hai lá đã tạo nên một sự cản trở dòng máu đi tới thất trái, làm cho áp lực (hay thể tích) cuối tâm trương của thất trái lại bị giảm hơn bình thường, tâm thất trái không bị tăng gánh nên không suy được[1],[7],[12],[14]

¾ Triệu chứng:

- Lâm sàng:

* Triệu chứng cơ năng:

+ Khó thở: Là triệu chứng hay gặp nhất.Lúc đầu chỉ khó thở khi gắng sức,về sau khó thở xảy ra thường xuyên, bệnh nhân cũng khó thở nên thường phải ngồi dậy để thở.Diễn biến và mức độ khó thở cũng rất khác nhau: Có khi khó thở một cách dần dần, nhưng nhiều khi đến đột ngột, dữ dội như trong cơn hen tim phù phổi cấp

+ Ho: hay xảy ra vào ban đêm hoặc khi bệnh nhân gắng sức Thường

ho khan nhưng cũng có khi ho ra đờm lẫn ít máu

* Triệu chứng thực thể:

+ Khám tim:

Nhìn và sờ thấy mỏm tim đập hơi lệch sang trái

Nghe tim: Ngoài một số triệu chứng có thể gặp của một vài bệnh van tim đã gây nên suy tim trái, ta thường thấy 3 dấu hiệu:

+) Nhịp tim nhanh

+) Có thể thấy tiếng ngựa phi

+) Cũng thường nghe thấy một tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm, dấu hiệu của hở hai lá cơ năng vì buồng tim trái giãn to

+) Khám phổi:

Thường thấy ran ẩm rải rác hai bên đáy phổi Trong trường hợp cơn hen tim có thể thấy nhiều ran ẩm to, nhỏ hạt dâng nhanh từ hai đáy phổi lên khắp phế trường như “ thuỷ triều dâng”

Trong đa số trường hợp, huyết áp động mạch tối đa thường giảm, huyết

áp tối thiểu lại bình thường nên số huyết áp chênh lệch thường nhỏ đi

* Điện tâm đồ

Thường chỉ thấy dấu hiệu tăng gánh các buồng tim bên trái :Trục trái, dày nhĩ trái, dày thất trái

* Siêu âm tim:

Thường thấy kích thước các buồng tim bên trái (nhĩ trái ,thất trái) giãn

to Ngoài ra siêu âm còn giúp ta biết được sự co bóp của các vách tim cũng như đánh giá được chính xác chức năng tâm thu thất trái

Trong nhiều trường hợp siêu âm tim còn giúp ta khẳng định một số nguyên nhân đã gây ra suy tim trái

™ Suy tim phải

¾ Nguyên nhân:

- Các nguyên nhân về phổi và dị dạng lồng ngực, cột sống:

Các bệnh phổi mạn tính: hen phế quản, viêm phế quản mạn, giãn phế nang, giãn phế quản, xơ phổi, bệnh bụi phổi dần dần đưa đến bệnh cảnh của tâm phế mạn

Nhồi máu phổi gây ra bệnh cảnh tâm phế cấp

Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát

- Các nguyên nhân tim mạch:

Hẹp van hai lá là nguyên nhân thường gặp nhất

Một số bệnh tim bẩm sinh: hẹp động mạch phổi, tam chứng Fallot Một

số bệnh tim bẩm sinh khác có luồng shunt trái - phải (thông liên nhĩ, thông liên thất, v.v ) đến giai đoạn muộn sẽ có biến chứng của tăng áp động mạch phổi và gây suy tim phải

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây tổn thương nặng ở van ba lá

Một số nguyên nhân ít gặp: u nhầy nhĩ trái, vỡ túi phình xoang Valsalva vào các buồng tim bên phải, tăng áp lực động mạch phổi tiên phát, v.v

* Chú ý: trường hợp tràn dịch màng ngoài tim hoặc viêm màng ngoài tim co thắt sẽ có biểu hiện giống suy tim phải, nhưng thực chất đó chỉ là những trường hợp thiểu năng tâm trương chứ không phải suy tim phải theo đúng nghĩa của nó

¾ Triệu chứng:

- Lâm sàng:

* Triệu chứng cơ năng:

Chủ yếu là những dấu hiệu ứ máu ngoại biên:

+ Gan to đều, mặt nhẵn bờ tù, đau một cách tự phát hoặc khi sờ vào thì đau Lúc đầu gan nhỏ đi khi được điều trị và gan to lại trong đợt suy tim sau, nên còn gọi là “gan đàn xếp” Về sau do ứ máu lâu ngày nên gan không thu nhỏ lại được và trở nên cứng

+ Tĩnh mạch cổ nổi to và dấu hiệu phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính + Áp lực tĩnh mạch trung ương và áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng cao + Tím da và niêm mạc : Tím là do máu ứ trệ ở ngoại biên, nên lượng Hemoglobin khử tăng trong máu Tuỳ mức độ suy tim mà tím ít hay nhiều Nếu suy tim nhẹ chỉ thấy tím ít ở môi và đầu chi, còn nếu suy tim nặng thì có thể thấy tím rõ ở toàn thân

+ Phù : phù mềm, lúc đầu chỉ khu trú ở hai chi dưới, về sau nếu suy tim nặng thì có thể thấy phù toàn thân, thậm chí có thể có thêm tràn dịch các màng (tràn dịch màng phổi, cổ chướng )

+ Bệnh nhân thường đái ít (khoảng 200-500ml/ngày), nước tiểu sẫm màu

- Khám tim:

+ Sờ: Có thể thấy dấu hiệu Hartzer (tâm thất phải đập ở vùng mũi ức), nhưng không phải bệnh nhân nào cũng có dấu hiệu này

+ Nghe: Ngoài các triệu chứng đã gây suy tim phải ta có thể thấy:

+) Nhịp tim thường nhanh, đôi khi có dấu hiệu ngựa phi phải +) Cũng có khi nghe thấy tiếng thổi tâm thu nhẹ ở trong mỏm hoặc

ở vùng mũi ức do hở van ba lá cơ năng Khi hít sâu, tiếng thổi này thường rõ hơn (Dấu hiệu Rivero Carvalho)

+) Huyết áp động mạch tối đa bình thường, nhưng huyết áp tối thiểu thường tăng lên

- Cận lâm sàng :

Trừ trường hợp suy tim phải do hẹp động mạch phổi có những đặc điểm riêng của nó, còn trong đa số các trường hợp khác ta thấy :

* X quang :

.Trên phim phổi thẳng:

+ Cung dưới phải (thể hiện tâm nhĩ phải ) giãn

+ Mỏm tim nâng cao hơn phía trên vòm hoành trái, do tâm thất phải giãn

+ Cung động mạch phổi giãn to

+ Phổi mờ nhiều do ứ máu ở phổi

Trên phim nghiêng trái:

+ Thất phải to làm khoảng sáng sau xương ức bị hẹp lại

* Điện tâm đồ

Thường thấy các dấu hiệu trục phải, dày nhĩ phải, dày thất phải

* Siêu âm tim:

+ Chủ yếu thấy kích thước thất phải giãn to

+ Trong nhiều trường hợp có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi

™ Suy tim toàn bộ:

¾ Nguyên nhân:

- Thường gặp nhất là các trường hợp suy tim trái tiến triển thành suy tim toàn bộ

Các bệnh cơ tim giãn

Viêm tim toàn bộ do thấp tim, viêm cơ tim

Cuối cùng cần phải nhắc đến một nguyên nhân đặc biệt gây suy tim toàn bộ với "lưu lượng tăng"

- Thường có thêm tràn dịch màng phổi, màng tim hay cổ chướng

- Huyết áp tối đa hạ, huyết áp tối thiểu tăng, làm cho huyết áp trở nên kẹt

- X- quang: Tim to toàn bộ

- Điện tâm đồ: Có thể có biểu hiện dày hai thất

1.1.5 Điều trị suy tim

Điều trị suy tim bao gồm:

- Những biện pháp điều trị chung cho tất cả các loại nguyên nhân gây ra suy tim, nhằm giảm ứ trệ tuần hoàn và tăng cường khả năng co bóp của cơ tim

Những biện pháp điều trị đặc biệt áp dụng cho từng trường hợp cụ thể tùy theo nguyên nhân của suy tim [7],[12],[14]

1.2 TỔNG QUAN VỀ THIẾU MÁU

1.2.1 Đại cương về thiếu máu:

Thiếu máu là sự giảm sút lượng Hemoglobin lưu hành trong hệ tuần hoàn Như vậy, mọi hậu quả của thiếu máu đều liên quan với tỷ lệ huyết sắc

tố chứ không phải số lượng hồng cầu lưu hành vì số lượng hồng cầu phản ánh không đầy đủ sự thiếu máu Nồng độ Hemoglobin trung bình và thể tích trung bình của mỗi hồng cầu khác nhau tùy từng hội chứng thiếu máu, vì vậy lượng huyết sắc tố cũng khác nhau đối với cùng một số lượng hồng cầu

OMS định nghĩa: Thiếu máu xảy ra khi lượng huyết sắc tố lưu hành của một người nào đó thấp hơn so với một người khoẻ mạnh cùng giới, cùng tuổi

và cùng sống trong một môi trường [2],[11]

Bảng 1.1 Giới hạn bình thường của hemoglobin và hematocrit [9]

Đối tượng nghiên cứu

Huyết sắc tố (g/l) Hematocrite

Một người được coi là thiếu máu khi tỷ lệ huyết sắc tố thấp hơn 130g/l

ở nam và 120g/l ở nữ bình thường Nhưng cũng có trường hợp thiếu máu giả

tạo do máu bị hòa loãng, do tăng thể tích huyết tương Trong trường hợp này,

dù tỷ lệ huyết sắc tố, số lượng hồng cầu và Hematocrite đều giảm nhưng vẫn

không thiếu máu, khối lượng toàn bộ huyết cầu tố lưu hành vẫn ở giới hạn

bình thường

Máu được sinh ra từ tủy xương Ở người trưởng thành hàng ngày sinh

lý bình thường của cơ thể bị mất đi từ 40 - 50ml máu và tủy xương cũng sẽ tái

tạo để bù đủ số lượng đã mất

Nói thiếu máu là thiếu hồng cầu Hồng cầu có đời sống trung bình từ

100 - 120 ngày và hàng ngày có khoảng 1/100 - 1/200 số lượng hồng cầu bị

tiêu hủy do thực bào ở lách đó là điều kiện sinh lý bình thường

Vai trò chính của hồng cầu là vận chuyển oxy đi khắp cơ thể để nuôi sống các tế bào và vận chuyển khí cacbonic (CO2) thải từ các tế bào qua phổi

để thải ra ngoài nhằm đáp ứng đời sống của con người Vận chuyển oxy hay

CO2 là do huyết sắc tố của hồng cầu

Huyết sắc tố là thành phần cơ bản của hồng cầu Nó chiếm 1/3 trọng lượng hồng cầu và có khoảng 300 triệu phân tử Hemoglobin trong hồng cầu [16]

Huyết sắc tố (Hb) ở người phụ thuộc vào tuổi, giới, hoạt động hay nằm nghỉ, nơi cư trú đồng bằng hay núi cao và màu da Thí dụ: Hb trẻ sơ sinh 165g/l hay sau tuổi dậy thì, nam có thể 200g/l; Hb nam cao hơn Hb nữ; Hb ở người da trắng cao hơn người da đen khoảng 5g/l (Hoa Kỳ); người sống núi cao Hb = 200g/l

Trong đánh giá thiếu máu, người ta xác định các yếu tố sinh học của máu là chính còn dấu hiệu lâm sàng thường đến sau sự thiếu hụt Do đó người

ta nói rằng: Thiếu máu là sự giảm khả năng mang oxy của máu khi mà nồng

độ Hb giảm, đếm số lượng hồng cầu giảm do Hematocrite giảm Nhưng nồng

độ Hb là xác định thiếu máu chính xác nhất

1.2.2 Sự thay đổi sinh lý trong thiếu máu

- Khả năng thích nghi: Trong mất máu cấp, hậu quả chủ yếu là giảm thể tích kết hợp với giảm oxy máu dẫn đến sốc mất máu Trong mất máu từ

từ, thể tích máu nói chung được duy trì do tăng thể tích huyết tương Ở người bình thường, khỏe mạnh, thể tích máu toàn thể: nam 65 - 75ml/kg; nữ: 62 - 70ml/kg; thể tích hồng cầu: nam 27 - 33 ml/kg ; nữ: 23 - 28mg/kg Khi thiếu máu, áp lực oxy trong mô giảm, Hemoglobin giải phóng oxy cho mô dễ dàng hơn và nhờ vậy những người thiếu máu nhẹ có thể chịu đựng được, không biểu hiện lâm sàng rõ rệt

- Điều chỉnh sự phân phối máu: Khi thiếu máu có sự phân phối ưu tiên cho não, tim và cơ

- Tăng lưu lượng tim: Trong trường hợp thiếu máu nặng, cơ chế này cho phép tăng sự trao đổi oxy với mô Dấu hiệu lâm sàng là tiếng thổi tâm thu

- Khả năng sinh hồng cầu tăng: cơ thể sinh sản erythropoietin để đáp ứng với tình trạng giảm oxy

Hậu quả chung của thiếu máu phụ thuộc vào cách xuất hiện, mức độ nặng và khả năng thích nghi của cơ thể [2],[11], [13]

1.2.3 Phân loại thiếu máu

Trong điều kiện sinh lý bình thường và số lượng hồng cầu ổn định, có

sự cân bằng liên tục giữa số lượng hồng cầu bị chết và số lượng hồng cầu được sinh ra Bệnh thiếu máu chỉ xảy ra khi sự cân bằng đó bị phá vỡ: Hồng cầu bị phá hủy quá nhiều hoặc sản sinh ra quá ít Hồng cầu bị phá hủy nhiều

có thể do chảy máu hoặc tan máu nghiêm trọng Trong cả hai trường hợp, cơ chế bệnh xảy ra ở ngoại vi, còn tủy xương vẫn tìm cách bù trừ Thiếu máu chỉ xuất hiện nếu tủy xương không còn khả năng bù được nữa Hồng cầu sinh sản không đủ cũng có thể do hai cơ chế: tủy xương không sản sinh được máu hoặc sinh được máu nhưng chất lượng kém, không có hiệu lực

Hiện nay, ở các phòng xét nghiệm thường sử dụng mấy chỉ số hồng cầu

để xếp loại thiếu máu [6],[9],[11]:

Bình thường 85 – 95 Fl

* NĐHSTTBHC =

) l l ( Htc

) l g ( T S H

NĐHSTTBHC = Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu

Bình thường ở người lớn: 320 - 360g/l = 20 - 22 mmol/l

* LHSTTBHC (Picrogram) =

) l T ( HC

) l g ( HST

LHSTTBHC = Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu

Bình thường ở người lớn: 28 - 32 pg = 1,8 - 2 Fmol

Ý nghĩa của việc phân loại theo kích thước hồng cầu:

- Thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc là do bất thường chất lượng tổng hợp huyết sắc tố gây loạn sản hồng cầu

- Thiếu máu hồng cầu to là do bất thường cung cấp các chất để sản xuất tái tạo hồng cầu

- Thiếu máu hồng cầu bình sắc nếu thiếu máu không hồi phục là do bất thường ở tủy xương Nếu thiếu máu có hồi phục có thể do mất máu, chảy máu

ở ngoại vi [5]

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng thiếu máu

Lâm sàng phụ thuộc rất nhiều vào tình trạng thiếu máu và khả năng thích nghi của cơ thể Tuổi càng cao thì sự thích nghi càng khó khăn Tim thường đập nhanh hơn, nhất là khi gắng sức Nếu thiếu máu nhiều, sẽ xuất hiện tiếng thổi nghe được ở mỏm tim và ở van động mạch phổi Thiếu máu kéo dài và nặng sẽ làm cho tim to thêm, do tăng liên tục lưu lượng tim Nhịp thở nhanh Tất cả những triệu chứng này sẽ lui dần khi lượng huyết cầu tố trở lại bình thường

Ở người thiếu máu, da thường xanh, niêm mạc nhợt, rõ nhất ở lòng bàn tay và niêm mạc dưới lưỡi Khi mức độ quá nặng thì da óng ánh vàng (cần phân biệt với vàng da do bệnh gan) Móng tay, đầu ngón có thể khô đét do sự phân phối lại máu

Các cơ quan và mô thiếu oxy cũng bị suy nhược Tùy theo tuổi và thể lực, bệnh nhân có những biểu hiện khác nhau Cùng thiếu máu như nhau nhưng có người trẻ thì chỉ suy nhược, trái lại ở người tuổi cao thì có thể suy tim Ở người tuổi cao ít hoạt động, hậu quả xảy ra chậm, nhưng ở người trẻ, hoạt động nhiều, hậu quả biểu hiện rõ rệt hơn

Khó thở khi gắng sức cũng như lúc nghỉ ngơi là một triệu chứng thường gặp ở những người thiếu máu nặng, đặc biệt là trong những trường hợp thiếu sắt vì sắt ảnh hưởng chung đến toàn bộ chuyển hóa tế bào Ở trẻ

em, nếu bị thiếu máu kéo dài thì sự phát triển thể lực rất bị hạn chế Cần phải truyền máu để cải thiện tình trạng suy kiệt của bệnh nhân [11]

1.2.5 Chẩn đoán thiếu máu

- Thiếu máu không phải là một bệnh mà là hội chứng thường gặp của nhiều bệnh lý ở người Chẩn đoán thiếu máu dựa chủ yếu vào các thông số sinh học còn triệu chứng lâm sàng thường đến sau Tầm soát thiếu máu dựa vào các thông số sinh học ở máu ngoại vi [11]

Các thông số sinh học: Định lượng huyết sắc tố, số lượng hồng cầu,

đo Hematocrite giảm, chính xác nhất là Hb giảm là xác định thiếu máu, còn các chỉ số NĐHSTTBHC, LHSTTBHC, TTTBHC là để phân loại các loại thiếu máu

1.2.6 Tổng quan thiếu máu thiếu sắt

Thiếu máu do thiếu sắt là một hội chứng thiếu máu thường hay gặp: đây là thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc

Hồng cầu là một tế bào sống không nhân Thành phần hóa học chính trong nguyên sinh chất của hồng cầu chứa nước và huyết sắc tố Huyết sắc tố

là thành phần cơ bản chiếm 1/3 trọng lượng hồng cầu

Huyết sắc tố cấu tạo bởi globin và heme, Hem là một chất protoporphyrin kết hợp với nguyên tử sắt có hóa trị 2 (Fe++) [16]

Một người nặng 60kg có khoảng 4g sắt hay nói cách khác sắt chiếm khoảng 0,005% trọng lượng của cơ thể và được phân chia 75% trong huyết sắc tố còn lại sắt được dự trữ ở tủy xương Cứ 1g Hb thì có 3,5mg sắt và 1 lít máu có 0,50g sắt

Sắt được sử dụng theo chu kỳ khép kín: quá trình tạo hồng cầu tiêu thụ sắt từ 3 nguồn sắt được phóng thích từ quá trình tan máu sinh lý (nguồn chính); sử dụng sắt dự trữ và sắt được hấp thụ từ ruột non do bên ngoài đưa vào

Tủy xương sử dụng khoảng 30mg sắt/ ngày để tạo hồng cầu, chỉ cần độ

1 - 2mg từ thức ăn đưa vào, còn lại từ các kho dự trữ của cơ thể

Sự mất sắt ở nam là 1 - 2mg / ngày và ở nữ là 2 - 4mg / ngày Nhu cầu hàng ngày về sắt ở nam là 10mg / ngày, ở nữ là 15mg/ ngày, nhu cầu này tăng

ở phụ nữ có thai, trẻ nhỏ, người ở tuổi mới lớn

Tầm soát thiếu máu thiếu sắt dựa vào chủ yếu là thông số sinh học của hồng cầu Tuy nhiên cũng có một số triệu chứng cũng có thể gợi ý về nguyên nhân thiếu sắt: móng tay, móng chân mềm, dễ gãy, lõm lòng thuyền, da khô, nứt mép, viêm lưỡi nuốt khó, tóc khô dễ gãy ở trẻ em dễ bị nhiễm trùng sốt, lách to Thiếu máu thiếu sắt tiến triển rất từ từ nên bệnh nhân chịu đựng tốt có

khi thiếu máu đến nhanh, dồn dập, ngất xỉu, khó thở khi gắng sức, tim đập nhanh Xác định thiếu máu thiếu sắt bằng các yếu tố sinh học

- Định lượng huyết sắc tố: giảm

- Đếm số lượng hồng cầu: giảm

- Đo Hematocrite: giảm

- Chỉ số hồng cầu:

Nồng độ HSTBHC < 300 g/l Lượng HST TBHC < 27 pg Thể tích TBHC < 60 Fl

- Chỉ số sắt:

Sắt huyết thanh < 10μmol/l

Hệ số bão hòa siderophilin < 16%

Ferritin huyết thanh giảm (BT: 30 – 160 ng/ml)

Sinh lý bệnh học thiếu máu thiếu sắt:

Thiếu máu thiếu sắt là thiếu sắt để tạo nên huyết sắc tố Thiếu máu thiếu sắt là biểu hiện đầu tiên, sớm nhất là Ferritin huyết thanh giảm, dẫn đến giảm sắt dự trữ, tỷ lệ transferin tăng biểu thị bằng tăng khả năng toàn phần cố định transferin sau nữa là sắt huyết thanh giảm: hệ số bão hòa siderophylin giảm Nếu nhuộm Perls (nhuộm sắt) ở tủy xương sẽ thấy mất các nguyên bào sắt (Sideroblast)

Sau một thời gian dài thiếu sắt, thiếu máu sẽ xuất hiện với hồng cầu nhỏ rồi hồng cầu nhược sắc Sắt là thành phần chủ yếu của heme nên khi thiếu

sẽ dẫn đến giảm tổng hợp Hb và làm tăng số lượng phân bào hồng cầu non Kết quả là sản sinh ra các hồng cầu nhỏ với lúc đầu là số lượng hồng cầu đếm được bình thường

Sau cùng là một thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc Như vậy thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc là một thiếu máu do hiện tượng suy tủy về chất lượng [8],[11]

1.3 MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA HỘI CHỨNG SUY TIM VÀ THIẾU MÁU

1.3.1 Tỉ lệ thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim mạn:

Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) định nghiã thiếu máu là khi hemoglobin (Hgb) < 13,0 g/dl ở nam giới, và < 12,0 g/dl ở phụ nữ [11] Áp dụng định nghĩa này, Sarnak và cs.[34] đã thấy tỷ lệ bị thiếu máu trong dân số bình thường từ 45 đến 64 tuổi ở Hoa kỳ là 9% (5% ở nam giới và 13% ở phụ nữ) Tuy nhiên, trong cuộc Điều Tra Toàn Quốc về Sức Khoẻ và Dinh Dưỡng (NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey) thì một định nghĩa đặc hiệu-tuổi, -giới và -chủng tộc thích hợp hơn đã xác định tỷ lệ thiếu máu trong toàn dân là gần 5% [34],[35] Tỷ lệ bị thiếu máu trong các bệnh nhân suy tim thay đổi tuỳ theo cách định nghĩa và cách chọn mẫu nghiên cứu, như đã được tóm tắt trong các nghiên cứu trước đây Trong các thử nghiệm (lâm sàng, và trong một số lượng lớn các hồ sơ bệnh án suy tim được lưu trữ thì, tỷ lệ bị thiếu máu biến động trong khoảng từ 15% đến 61%, và từ 14% đến 70% các bệnh nhân điều trị nội trú trong các bệnh viện) Trong Nghiên Cứu về Rối Loạn Chức Năng Thất Trái (Studies of Left Ventricular Dysfunction), tỷ lệ thiếu máu mới phát triển hàng năm chiếm 9,6% số bệnh nhân của nghiên cứu này [31] Tỷ lệ mới mắc này là 16,9% ở Thử Nghiệm Valsartan trong Suy Tim (Val-HeFT: Valsartan Heart Failure Trial) [39], và

là 14,2 % ở Thử nghiệm Carvedilol hoặc Metopolol ở Châu Âu (COMET: Cardiolol or Metopolol European Trial) [40] Tỷ lệ bị thiếu máu là tương tự như nhau ở các bệnh nhân mà chức năng thất trái bị suy giảm hoặc được duy trì [50]

Trong thời kỳ bị suy tim, thiếu máu xảy ra có liên quan với các yếu tố sau đây: tuổi cao, có bệnh đái tháo đường, bệnh thận mạn tính cùng mắc, mức

độ suy tim nặng hơn, khả năng vận động thấp hơn, phù nặng hơn, huyết áp thấp hơn, sử dụng thuốc lợi niệu nhiều hơn, trong máu có mức thần kinh-thể

dịch lớn hơn, và có các cytokin tiền viêm và protein phản ứng-C (CRP) [21] Một điểm quan trọng là Hb có liên hệ nghịch không chặt chẽ lắm với phân số tống máu [22], và tăng Hb bao giờ cũng liên quan với giảm, chứ không phải với tăng phân số tống máu

1.3.2 Các nguyên nhân tiềm ẩn của thiếu máu trong thời kỳ suy tim

Các bất thường về chất tạo máu: Mức vitamin B12 và acid folic chỉ

thấp ở một thiểu số các bệnh nhân suy tim bị thiếu máu [21], [34], [54] Hấp thụ kém và chảy máu đường tiêu hoá do aspirin cũng có thể dẫn tới thiếu chất sắt Hiện nay, chưa có nghiên cứu chi tiết nào về sắt trong môi trường nội môi Các tiêu chí chuẩn cũng vẫn thiếu (ví dụ, mức bão hoà transferrin, receptor hoà tan của transferrin, hoặc mức ferritin trong máu) Theo báo cáo của các nghiên cứu thì, tỷ lệ bị thiếu chất sắt thay đổi trong khoảng từ 5% đến 21% [23], [26] Trong một nghiên cứu mới đây [27], các tác giả thấy rằng, 43% số bệnh nhân suy tim hoặc có mức sắt trong huyết thanh thấp (8 μmol/l), hoặc mức ferritin thấp (30 ng/l), nhưng thiếu máu hồng cầu nhỏ chỉ gặp ở 6% trong số các bệnh nhân suy tim Ngược lại, Nanas và cộng sự, [27] lại thấy rằng, dự trữ sắt trong tuỷ xương bị cạn kiệt ở 73% số bệnh nhân suy tim, mặc

dù ở các bệnh nhân này sắt, ferritin và erythropoietin trong huyết thanh vẫn ở mức bình thường Thể tích trung bình của hồng cầu ở mức giới hạn dưới của giá trị bình thường, cho phép nghĩ rằng thiếu máu hồng cầu nhỏ không xảy ra

ở tất cả các bệnh nhân suy tim Các phát hiện này có thể được giải thích bởi

sự kiện sắt từ tuỷ xương bị phân tán tới các nơi dự trữ khác thuộc hệ thống võng-nội mô, ở các nơi dự trữ này thì sắt vốn không sẵn sàng cho hoạt động tạo hồng cầu, ngay cả khi mức sắt và ferritin trong huyết thanh là bình thường hoặc tăng, và đó là đặc điểm của thiếu máu trong các bệnh mạn tính [28] Do

đó, thiếu hụt chất sắt cả tuyệt đối lẫn tương đối có thể xảy ra phổ biến hơn, so với người ta vẫn nghĩ trước đây

Rối loạn chức năng thận và suy giảm sản xuất erythropoietin:

Bất kỳ mọi nguyên nhân nào làm giảm tiết Erythropoietin hoặc làm giảm đáp ứng của tủy xương với Erythropoietin đều gây thiếu máu trên bệnh nhân suy tim Erytropoietin là một glycoprotein có trọng lượng phân tử 30,4 KDa, là yếu tố cơ bản được sản xuất bởi thận [54]

Erythropoietin được sản xuất ra trước hết ở trong thận bởi các nguyên bào sợi biệt hoá nằm ở quanh các ống thận thuộc vùng vỏ thận và phần ngoài của vùng tuỷ thận [28], [33], [35] Quá trình sản xuất erythropoietin đầu tiên được kích động bởi phân áp oxy (PO2) thấp, kích thích này kích hoạt yếu tố-1 cảm ứng bởi giảm-oxy, yếu tố này nằm ở trong các nguyên bào sợi quanh các ống thận, và có vai trò cảm ứng sao mã gien của erythropoietin Thận rất dễ cảm ứng với tình trạng giảm oxy máu, mặc dù thận nhận được gần 25% lưu lưọng máu của tim và sử dụng dưới 10% lượng khí oxy được chuyển giao Để duy trì gradien thẩm thấu do các quai Henlê tạo nên, các động mạch và tĩnh mạch cung cấp máu cho các quai này, chứa dòng máu chạy theo hai hướng ngược chiều nhau và lại nằm sát với nhau, do đó dẫn tới tình trạng khí oxy khuếch tán tắt (khí oxy khuếch tán thẳng từ các động mạch sang tĩnh mạch ở sát) giữa các dòng máu động và tĩnh mạch, làm giảm phân áp khí oxy (PO2) khắp nhu mô thận, phân áp này hạ thấp tới khoảng 10 mmHg ở đỉnh của các tháp vỏ thận là nơi sản xuất erythropoietin [28], [35] Vùng này của thận rất nhạy cảm với những thay đổi rất nhỏ của phân áp khí oxy, xảy ra khi giữa cung và cầu về khí oxy mất cân bằng liên quan tới tăng hoạt động tái hấp thu Natri ở các ống lượn gần, gây ra bởi lưu lượng máu đến thận (RBF) thấp, và tốc độ lọc ở các cầu thận

Trong tình trạng suy tim, lưu lượng máu đến thận giảm bớt [28], và một

số rối loạn chức năng thận xảy ra là phổ biến [35], nhưng bệnh thận ở các cấu trúc có khả năng làm giảm sản xuất erythropoietin thì lại không hay xảy ra

Do đó, lưu lượng máu đến thận (RBF) giảm lại làm tăng erythropoietin Thật vậy, erythropoietin tăng lên theo tỷ lệ thuận với mức độ nặng của bệnh suy

tim, nhưng lại vẫn thấp hơn, so với chờ đợi của mức độ thiếu máu, cho phép

suy ra rằng sản xuất erythropoietin vẫn bị giảm [28], [54] Kết quả của các

nghiên cứu về mối quan hệ phức tạp giữa lưu lượng máu đến thận (RBF) và chế

tiết erythropoietin trong tình trạng suy tim là không thống nhất [28], [34], [35]

Thiếu máu và hệ thống Renin-angiotensin: Hệ thống Renin

Angiotensin đóng vai trò quan trọng duy trì khối lượng tuần hoàn và thể tích

hồng cầu Tăng Angiotensin II đồng nghĩa với tăng phân áp oxy ở tổ chức

cạnh cầu thận làm tăng tiết Erytropoietin Ngược lại khi giảm phân áp oxy

(giảm yếu tố HIF - 1) làm giảm tiết Erytropoietin ở cạnh cầu thận Mặt khác,

Angiotensin II gây ức chế tủy xương tạo hồng cầu

Do vậy việc dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể Angiotensin

làm giảm tổng hợp Erytropoietin giảm tổng hợp Hb Tác động của thuốc ức chế

men chuyển lên tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân suy tim là tác động kép bao gồm

giảm tổng hợp tế bào máu và giảm thể tích huyết tương [54], [55]

Các cytokin tiền viêm, rối loạn chức năng sinh hồng cầu và thiếu

máu trong các bệnh mạn tính:

Yếu tố hoại tử khối u, interleukin-6 (IL-6), và nhiều cytokin tiền viêm

khác nữa [54], [55] cùng với protein phản ứng-C tăng lên trong tình trạng suy

tim [54], và có tỷ lệ nghịch với Hb [27] Interleukin-6 và yếu tố hoại tử u ức

chế thận sản xuất erythropoietin, bằng cách hoạt hoá GATA-2 và yếu tố-B

của nhân tế bào [55], điều này có thể giải thích sự kiện đáp ứng erythropoietin

bị giảm trong bối cảnh suy tim Các cytokin nói trên cũng ức chế sự sinh sản

của các tế bào tuỷ xương là tiền thân của hồng cầu [54] Thật vậy, ở chuột

cống thực nghiệm suy tim, người ta đã thấy hoạt động tạo hồng cầu bị suy

giảm, và số lượng các tế bào là tiền thân sinh hồng cầu cũng giảm, nhưng cơ

chế của hiện tượng này thì vẫn chưa được rõ [35] Hơn nữa, IL-6 kích thích

sản xuất ra hepcidin ở gan, và tác nhân này có tác dụng kìm hãm tá tràng hấp

thu chất sắt [38] Như vậy, các cytokin tiền viêm, vốn là một thành tố thiết

yếu của thiếu máu trong các bệnh mạn tính [38], khi được kích hoạt sẽ có

thể góp phần làm phát triển tình trạng thiếu máu thông qua nhiều cơ chế

(Sơ đồ 1.2)

Suy tim mạn tính

Kích hoạt hệ thống thần kinh-thể dịch

Lưu lượng máu đến thận GFR

Giảm phân áp O2 ở tế bào quanh ống thận

ứ c chế tủy xương tạo hồng cầu

Giảm khối lượng hồng cầu

Cytokin tiền viêm

Sơ đồ 1.2 Cỏc cơ chế cú thể tham gia vào sự phỏt sinh thiếu mỏu ở bệnh

nhõn suy tim [38]

Viết tắt: ACE-I: Chất ức chế men chuyển; AcSDKPN-aetyl-seryl-asparyl-lysyl-prolin;

ARB: chất ức chế thụ thể angiotensin; DMT1(divalent metal transporter 1): chất chuyển vận kim loại hoỏ trị hai 1; EPO: epoetin; GFR: tốc độ lọc của tiểu cầu thận; HF: suy tim;

NF – kB (nuclear factor-kappa B): Yếu tố kappa B của nhõn tế bào

Loãng máu: Thiếu máu có thể là do pha loãng máu [19], [54] Loãng

máu thứ phát từ hiện tượng giữ nước và muối trong cơ thể [19] Androne và cs.[19] đã nghiên cứu tỷ lệ bị giữ nước trong cơ thể ở một phân nhóm gồm 37 bệnh nhân thiếu máu điều trị ngoại trú, bằng albumin đánh dấu-I131, để đo thể tích hồng cầu và huyết tương Kết quả cho thấy các bệnh nhân bị loãng máu

có xu hướng diễn biến xấu hơn, so với các bệnh nhân thiếu máu thật sự, điều này có nghĩa là quá tải về thể tích (máu hoặc huyết tương) có thể là một cơ chế quan trọng góp phần vào tiên lượng xấu ở các bệnh nhân suy tim sung huyết (CHF) mà bị thiếu máu

1.3.3 Các cơ chế bù và cơ chế sinh lý bệnh của thiếu máu trong suy tim

Các đáp ứng phi-huyết động đối với thiếu máu bao gồm: tăng hoạt động tạo hồng cầu để tăng khả năng chuyên chở khí oxy, và tăng 2,3-diphosphoglycerate của hồng cầu, vốn là tác nhân chuyển đường cong phân tách hemoglobin-oxy sang phía phải, và cải thiện khả năng chuyển giao oxy cho các mô [23] Vì hoạt động tạo hồng cầu bị thiếu hụt trong suy tim, nên các đáp ứng huyết động có thể trở nên nổi trội Trong các trường hợp thiếu máu mạn tính nặng, hàm lượng hemoglobin thấp sẽ làm giảm lực cản mạch hệ thống (SVR), bởi vì độ nhớt của máu giảm và oxid nitric làm tăng giãn mạch [54] Lực cản mạch hệ thống thấp sẽ làm giảm huyết áp và kích hoạt hệ thống thần kinh- thể dịch qua trung gian giảm áp [55], giống như giảm huyết áp xảy

ra trong trường hợp suy tim lưu lượng thấp [34] Hoạt động giao cảm và của

hệ thống renin-angiotensin tăng lên sẽ làm giảm lưu lượng máu đến thận (RBF) và giảm tốc độ lọc của cầu thận, dẫn tới tình trạng giữ muối và nước và làm giãn rộng các thể tích ngoại-tế bào và thể tích huyết tương Hiệu quả phối hợp của giãn thể tích và giãn mạch sẽ làm tăng lưu lượng tim [19], từ đó giúp tăng vận chuyển khí oxy Chỉnh sửa tình trạng thiếu máu ở các bệnh nhân có chức năng thất trái bình thường sẽ dẫn tới phục hồi nhanh và hoàn toàn hội chứng suy tim lưu lượng cao Mặc dù các đáp ứng huyết động và thần kinh - thể dịch này được quan sát thấy ở các bệnh nhân bị thiếu máu nặng, nhưng

người ta vẫn chưa biết, liệu cỏc cơ chế này cú phỏt huy tỏc dụng ở cỏc bệnh nhõn suy tim bị thiếu mỏu nhẹ khụng Tuy nhiờn, cỏc biến đổi tương tự cũng

đó được bỏo cỏo ở cỏc bệnh nhõn cú bệnh thận mạn tớnh (CKD) bị thiếu mỏu

ở mức độ nhẹ tới trung bỡnh McMahon và cộng sự [34] đó thấy rằng, ở bệnh nhõn cú bệnh thận mạn tớnh (CKD), khi hemoglobin tăng dần lờn từ 8,5 tới

10, và tới 14 g/dl, với epoetin thỡ cỏc chỉ số sau đõy sẽ giảm cú ý nghĩa: cung lượng tim (từ 7,0 xuống 6,6, xuống 5,2 l/phỳt) và chỉ số co ngắn sợi cơ (%D) (từ 36% xuống 33%, xuống 29%)

Thiếu máu mạn tính nặng

Gi∙n mạch ngoại biên

Huyết áp

↑ Các chất thần kinh nội tiết

Lưu lượng máu đến thận GFR

Giữ muối và nước

Sơ đồ 1.3: Chuỗi sự kiện cú thể tham gia vào bệnh sinh của suy tim

trong bệnh thiếu mỏu mạn tớnh [38]

Viết tắt: AVP: arginine vasopressin; GFR: tốc độ lọc của tiểu cầu thận; RAA:

renin-angiotensin-aldosterone;

1.3.4 Cơ chế của suy tim gây thiếu máu

Có nhiều nghiên cứu cắt ngang được tiến hành nhưng chưa chỉ ra được mối tương quan giữa suy tim và thiếu máu Gần đây, trên nghiên cứu quan sát

đã gợi ý ra một số cơ chế khác có thể dẫn đến thiếu máu ở bệnh nhân suy tim Một số nguyên nhân tiềm tàng quan trọng đã được đề cập đến trong sơ đồ sau [53], [54]:

Suy tim Giảm cung lượng tim Giảm tưới máu tại thận

Tăng hoạt hóa hệ thống

Renin Angiotensin

Ức chế tổng hợp Renin Angiotensin (UCMC)

Hoạt hóa yếu

tố tiền viêm

Sơ đồ 1.4 Cơ chế của suy tim gây thiếu máu [34]

1.3.5 Tại sao thiếu máu có liên quan với tiên lượng xấu của suy tim ?

Tăng tải ở cơ tim do các thay đổi huyết động và thần kinh-thể dịch quan sát thấy trong bệnh thiếu máu mạn tính [55] có thể dẫn tới hoạt rối loạn chức năng thất trái Phì đại và giãn thất trái đã được quan sát thấy trên mô

hình động vật thiếu máu nặng thực nghiệm [54], [55], và các thay đổi này có thể góp phần làm nên kết cục xấu Trong khi phì đại thất trái thường xuyên thấy ở các bệnh nhân bệnh thận mạn tính (CKD) bị thiếu máu, thì người ta vẫn chưa biết rõ liệu phì đại thất trái có phải do thiếu máu hoặc tăng huyết áp không [34] Mặc dù không có số liệu nào gắn kết trực tiếp phì đại thất trái với thiếu máu ở bệnh nhân suy tim, nhưng trong thử nghiệm RENAISSANCE [27], các tác giả đã thấy rằng, nồng độ hemoglobin cứ tăng thêm 1 g/dl trong một quá trình 24 tuần thì, sẽ làm giảm 4,1 g/m2 khối lượng thất trái Tuy nhiên, điều trị thiếu máu bằng các tác nhân kích thích erythropoietin (ESA) ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính (CKD) đã không phục hồi được phì đại thất trái [28] Hemoglobin có thể liên quan nghịch với phân suất tống máu (EF) [21],

và trong khi thiếu máu có liên quan với peptid bài natri-niệu của não (BNP), vốn là một dấu ấn của rối loạn chức năng thất trái thì, thiếu máu vẫn là một chỉ số độc lập của kết cục xấu trước sự hiện hữu của BNP và EF, như vậy có thể nghĩ rằng, các thông số này có thể có hiệu quả nhờ các cơ chế khác nhau [47] Gộp chung lại, các phát hiện nói trên cho thấy rằng các biến đổi trong cấu trúc và chức năng của thất trái không thể giải thích được hoàn toàn cơ chế bệnh sinh của hậu quả xấu mà thiếu máu gây ra

Bệnh thận mạn tính (CKD) là bệnh mắc đồng thời phổ biến ở các bệnh nhân suy tim bị thiếu máu [35], và trong các mô hình phân tích đa-thông số thì, cả thiếu máu lẫn rối loạn chức năng thận vẫn là các chỉ số độc lập của kết cục [33] Theo cơ sở dữ liệu lớn Medicare thì, nguy cơ tương đối của tử vong sau 2 năm tăng lên với một hệ số là 1,6, ở các bệnh nhân thiếu máu bị suy tim lại mắc cả bệnh thận mạn tính [50] Ngoài ra, thiếu máu thường có liên quan với tình trạng dinh dưỡng kém, hàm lượng albumin thấp [33], và suy mòn do tim [51], tất cả đều có thể làm cho tiên lượng xấu thêm Cuối cùng, các bệnh nhân thiếu máu có hệ thống thần kinh-thể dịch và cytokin tiền viêm tồi cũng góp phần làm cho tiên lượng xấu thêm [34] Như vậy, mặc dù thiếu máu có

thể liên quan với tiên lượng xấu thông qua nhiều cơ chế, nhưng vẫn chưa rõ liệu thiếu máu có phải là một yếu tố trung gian hoặc đúng là một dấu ấn của kết cục xấu bệnh nhân suy tim hay không

1.4 TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ SUY TIM CÓ THIẾU MÁU

1.4.1 Hiệu quả điều trị và vai trò của erythropoietin ở các bệnh nhân suy tim

Trên thực tế hiện nay việc truyền máu còn đang là vấn đề bàn cãi, truyền máu chỉ áp dụng khi Hb từ 6 - 8g/dl trong nghiên cứu American College of physicans [18]

Một nghiên cứu khác trên 78.974 bệnh nhân cao tuổi nhập viện nhồi máu

cơ tim cấp được truyền máu cho bệnh nhân có Hb < 30% thì tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu giảm hơn so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê [54] Trong 838 bệnh nhân mắc các bệnh cấp tính có khoảng 26% mắc bệnh tim mạch Và sau đó chia thành 2 nhóm, nhóm bệnh nhân thiếu máu có Hb từ

10 - 12g/dl và nhóm bệnh nhân có Hb từ 7 - 9g/dl không can thiệp gì, chỉ điều trị nội khoa, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu [36] Truyền máu có thể gây tăng nguy cơ nhiễm trùng, làm tăng nhạy cảm với yếu tố HLA, và thừa sắt [54],[55]

Từ 2 nghiên cứu trên cho thấy việc truyền máu chỉ áp dụng với trường hợp thiếu máu nặng nhưng không phải là chiến lược lâu dài cho bệnh nhân suy tim mạn mà có thiếu máu [43]

Trong quần thể bệnh nhân thiếu máu không có suy tim thì không theo dõi được sự tăng Angiotensin Thiếu máu trong suy tim có thể đáp ứng với Erytropoientin ngoại sinh Receptor Erytropoietin là một thành phần thuộc họ của cytokine phân nhóm I Erytropoietin ức chế tăng Apoptosis là chất ức chế tủy xương giảm sản xuất hồng cầu Trong suy tim có hiện tượng tăng Apoptosis

Hiện nay có 3 loại Erytropoietic trong điều trị thiếu máu gồm: epoetin-α, epoetin- β (gọi chung là rHuEpo) và darbepoetin-α Hiệu quả điều trị của Erytropoietin người được công bố bởi Silverber và cộng sự trong một nghiên cứu 26 bệnh nhân suy tim có thiếu máu mức độ NYHA III-IV và Hb <12g/dl được điều trị bởi rHuEpo (tiêm dưới da liền 5277UI/ tuần và cung cấp Fe đường tĩnh mạch liều 185mg/tháng) theo dõi trong vòng 4 đến 15 tháng và trung bình 7 tháng ( kết quả liệu pháp Hb thay thế sẽ làm tăng Hb từ 10,2 đến 12,1g/dl và cải thiện tình trạng suy tim trên lâm sàng (NYHA trung bình từ 3,7 ±0,5 xuống 2,7 ± 0,5 với p < 0,05 và tăng chức năng thất (T) EF từ 28± 5% lên 35± 8% với p < 0,001 và giảm liều lợi tiểu) [46]

Một nghiên cứu khác trên 32 bệnh nhân suy tim có thiếu máu (NYHA 3 - 4

và Hb < 11,5g/dl) tương tự ngẫu nhiên với thời gian trong vòng 8 tháng có đối chứng cũng dùng như trên (tiêm Erytropoietin 4000UI 1 - 3 lần / mỗi tuần, tiêm Fe tĩnh mạch 200mg mỗi 2 tuần trong 8 tháng Kết quả tăng Hb có ý nghĩa thống kê từ 10,3 đến 12,9g/dl so với nhóm đối chứng Hb từ 10,9 đến 10,8 với p < 0,0001) và NYHA giảm từ 3,8 ± 0,8 đến 2,2 ± 0,7 so với nhóm chứng NYHA 3,5 ± 0,7 đến 3,9 ± 0,3, p < 0,0001) và giảm số ngày nằm viện

có ý nghĩa thống kê Từ 13,8 ± 7,2 ngày đến 2,9 ± 6,6 ngày so với nhóm chứng 9,9 ± 4,8 đến 15,5 ± 9,8 ngày, p < 0,0001) [51]

Nguy cơ ở bệnh nhân khi điều trị liệu pháp thay thế cũng đã được nghiên cứu nhưng chưa có công bố cụ thể Đó là những nguy cơ sau:

* Nguy cơ hình thành huyết khối do:

- Biến động về hồng cầu

- Tác động trực tiếp của tiểu cầu

- Tác động giữa tiểu cầu và hồng cầu

- Do rối loạn nội mạc của thành mạch

- Do tăng độ nhớt của máu