Nghiên cứu chỉ số tei bằng doppler mô trên bệnh nhân bệnh cơ tim giãn

ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là trạng thái bệnh lý thƣờng gặp, hậu quả của rất nhiều bệnh lý khác nhau, là vấn đề quan trọng vì tỉ lệ hiện mắc và mới mắc hiện nay vẫn đang gia tăng. Các nghiên cứu ở bệnh cơ tim giãn cho thấy suy tim là trạng thái xấu dần với 20 - 40% tử vong trong vòng 5 năm sau khi khởi bệnh. Các nghiên cứu khác chứng minh suy tim xung huyết tiến triển (NYHA IV) có tỉ lệ tử vong hằng năm là 40 - 50%.() Khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa kỳ về suy tim mạn năm 2005 cho thấy khoảng 20 - 60% bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu tƣơng đối hoặc bình thƣờng nhƣng có rối loạn chức năng tâm trƣơng. Vì vậy phát hiện sớm suy tim ở bệnh nhân bệnh cơ tim giãn có ý nghĩa quan trọng trong tiên lƣợng và điều trị. Một vần đề quan trọng trong đánh giá suy tim là sự nhận biết về rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng đi trƣớc suy tim có triệu chứng. Những nghiên cứu gần đây cho thấy điều trị rối loạn không triệu chứng làm cải thiện đáng kể diễn tiến bệnh, làm chậm khởi phát suy tim có triệu chứng và giảm tử suất.() Siêu âm tim là phƣơng pháp đánh giá chức năng thất không xâm nhập, dễ làm lại, ít nguy hiểm, tƣơng đối ít tốn kém. Siêu âm tim 2D và doppler có độ tin cậy cao, đƣợc áp dụng rộng rãi trên lâm sàng trong đánh giá chức năng tâm thu và tâm trƣơng thất trái. Tuy nhiên phƣơng pháp đánh giá chức năng tim kinh điển này chỉ đánh giá riêng chức năng tâm thu hoặc chức năng tâm trƣơng. Vấn đề đặt ra là cần có một phƣơng pháp đánh giá toàn bộ chức năng tâm thu lẫn tâm trƣơng vì hai chức năng này có tƣơng quan mật thiết với nhau. Năm 1995, Tei và cộng sự lần đầu tiên đƣa ra phƣơng pháp đánh giá chức năng toàn bộ thất trái gọi là chỉ số hiệu suất cơ tim MPI (myocardial performance index), hay chỉ số Tei. Chỉ số đƣợc tính bằng tổng thời gian co và giãn đồng thể tích chia cho thời gian tống máu. Chỉ số Tei đƣợc đánh giá cao trong thực hành lâm sàng tim mạch và đã đƣợc chứng minh có liên quan đến mức độ nặng nhẹ của bệnh, tỉ lệ tử vong trong các bệnh suy tim, bệnh cơ tim giãn, tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim… Chỉ số Tei trên doppler qui ƣớc, các khoảng thời gian co và giãn đồng thể tích, thời gian tống máu đƣợc đo bằng khoảng nghỉ của các sóng của dòng chảy qua van 2 lá và qua van động mạch chủ, trên doppler mô khoảng thời gian co và giãn đồng thể tích, thời gian tống máu đƣợc đo trực tiếp trên sự co giãn của cơ tim, do đó chỉ số Tei ít bị ảnh hƣởng bởi gánh và ƣu điểm thứ 2 là đo chỉ số Tei bằng doppler mô chỉ đo trên 1 chu kỳ tim trong khi đó trên doppler qui ƣớc cần phải đo trên 2 chu kỳ tim khác nhau do đó trên doppler mô ít bị ảnh hƣởng bởi tần số tim. Nhƣ vậy, chỉ số Tei hay chỉ số hiệu suất cơ tim MPI đo bằng doppler mô ít ảnh hƣởng bởi gánh hơn, ít bị ảnh hƣởng bởi tần số tim hơn trên doppler qui ƣớc. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng chỉ số Tei có điểm cắt cao hơn và nhƣ vậy nó chính xác hơn, nhạy hơn Tei qui ƣớc trong đánh giá chức năng toàn bộ cơ tim. Với các ƣu điểm này chỉ số Tei đo bằng doppler mô ngày càng đƣợc nghiên cứu ứng dụng nhiều hơn trên lâm sàng. Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu ứng dụng chỉ số Tei bằng dopler mô trong đánh giá chức năng thất về các bệnh nhƣ suy tim, tăng áp phổi, tăng huyết áp nguyên phát, nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim giãn…. Tại Việt nam đã có nhiều đề tài nghiên cứu chỉ số Tei đánh giá chức năng thất ở các bệnh nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp nguyên phát, đái đƣờng, bệnh cơ tim giãn... nhƣng nghiên cứu chỉ số Tei bằng doppler mô thì cũng còn ít, chƣa thấy đề tài nghiên cứu chỉ số Tei bằng doppler mô trên bệnh cơ tim giãn, do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chỉ số Tei bằng doppler mô trên bệnh nhân bệnh cơ tim giãn”, với mục tiêu sau đây: 1. Khảo sát biến đổi chỉ số Tei bằng doppler mô ở bệnh nhân bệnh cơ tim giãn. 2. Tìm hiểu mối tương quan của chỉ số Tei bằng doppler mô với một số chỉ số đánh giá hình thái, chức năng tâm thu, tâm trương thất trái. 3. Tìm hiểu mối tương quan của chỉ số Tei đo bằng doppler mô với chỉ số Tei đo bằng doppler qui ước

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

VÕ THỊ HỒNG HẠNH

NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ TEI BẰNG

DOPPLER MÔ TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH CƠ TIM GIÃN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học

PGS TS NGUYỄN ANH VŨ

Huế - 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

VÕ THỊ HỒNG HẠNH

NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ TEI BẰNG

DOPPLER MÔ TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH CƠ TIM GIÃN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Chuyên ngành: NỘI KHOA

Người hướng dẫn khoa học PGS TS NGUYỄN ANH VŨ

Huế - 2011

Lời Cảm Ơn

Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến:

- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y – Dược Huế

- Ban Giám đốc Bệnh viện trường Đại học Y – Dược Huế

- Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Huế

- Phòng Sau Đại học trường Đại học Y – Dược Huế

- Phòng Siêu âm tim Bệnh viện trường Đại học Y – Dược Huế

- Phòng Thăm dò chức năng Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Trung ương Huế

- Ban Giám hiệu trường Cao đẳng Y tế Quảng nam

Đặc biệt tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn PGS-TS Nguyễn Anh Vũ, trưởng phòng Siêu âm tim Bệnh viện trường Đại học Y – Dược Huế, người trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này

Tôi xin chân thành cảm ơn quý thầy cô bộ môn Nội – Trường đại học Y – Dược Huế, khoa Nội Bệnh viện Trường, khoa Nội Trung tâm Tim mạch đã tạo điều kiện cho tôi trong học tập và nghiên cứu đề tài

Xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp, chồng và các con tôi đã động viên, giúp đở, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện đề tài này

BSA (body surface area) : diện tích da

CI (cardial index) : chỉ số tim

CO (cardial output) : cung lượng tim

Dd, Ds (diastolic, systolic diameter): đường kính thất trái tâm thu, tâm trương

ĐM : động mạch

ET (ejection time) : thời gian tống máu thất trái

EF (ejection fraction) : phân suất tống máu

FS (shortening ejection) : phân suất co cơ

H (hight) : chiều cao

HA : huyết áp

HAĐM : huyết áp động mạch

ICT (isovolumic contraction time) : thời gian co đồng thể tích thất trái

IRT(isovolumic relaxation time): : thời gian giãn đồng thể tích thất trái

IVS (interventricular septum): chiều dày vách liên thất

LVDd (left ventricular diastolic diameter) : đường kính thất trái tâm tương LVDs (left ventricular systolic diameter) : đường kính thất trái tâm thu

LVM (left ventricular mass) : khối lượng cơ thất trái

LVMI (left ventricular mass index) : chỉ số khối lượng cơ thất trái

LVPWd (left ventricular posterior wall): chiều dày thành sau thất trái tâm trương LVPWs (left ventricular posterior wall): chiều dày thành sau thất trái tâm thu

M, m: mô

NMCT : nhồi máu cơ tim

NYHA (New York heart association): hội Tim mạch Hoa kỳ

P : phải

SÂ : siêu âm

SV (stroke volume) : thể tích tống máu

VE : vận tốc dòng chảy đầu tâm trương

VLTd : chiều dày vách liên thất cuối tâm trương

VLTs : chiều dày vách liên thất trái cuối tâm thu

Vd, Vs : thể tích cuối tâm thu, tâm trương thất trái

W (weight) : trọng lượng

WHO/ISFC: World Health Organization / International Society Federation of

Cardiology: Tổ chức Y tế thế giới/ Hội quốc tế về bệnh cơ tim suy

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là trạng thái bệnh lý thường gặp, hậu quả của rất nhiều bệnh lý khác nhau, là vấn đề quan trọng vì tỉ lệ hiện mắc và mới mắc hiện nay vẫn đang gia tăng Các nghiên cứu ở bệnh cơ tim giãn cho thấy suy tim là trạng thái xấu dần với 20 - 40% tử vong trong vòng 5 năm sau khi khởi bệnh Các nghiên cứu khác chứng minh suy tim xung huyết tiến triển (NYHA IV) có tỉ lệ tử vong hằng năm là 40 - 50%.() Khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa kỳ về suy tim mạn năm 2005 cho thấy khoảng 20 - 60% bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu tương đối hoặc bình thường nhưng có rối loạn chức năng tâm trương Vì vậy phát hiện sớm suy tim ở bệnh nhân bệnh cơ tim giãn có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng và điều trị Một vần đề quan trọng trong đánh giá suy tim là sự nhận biết về rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng đi trước suy tim có triệu chứng Những nghiên cứu gần đây cho thấy điều trị rối loạn không triệu chứng làm cải thiện đáng kể diễn tiến bệnh, làm chậm khởi phát suy tim có triệu chứng và giảm tử suất.()

Siêu âm tim là phương pháp đánh giá chức năng thất không xâm nhập, dễ làm lại, ít nguy hiểm, tương đối ít tốn kém Siêu âm tim 2D và doppler có độ tin cậy cao, được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng trong đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương thất trái Tuy nhiên phương pháp đánh giá chức năng tim kinh điển này chỉ đánh giá riêng chức năng tâm thu hoặc chức năng tâm trương Vấn đề đặt ra là cần

có một phương pháp đánh giá toàn bộ chức năng tâm thu lẫn tâm trương vì hai chức năng này có tương quan mật thiết với nhau Năm 1995, Tei và cộng sự lần đầu tiên đưa ra phương pháp đánh giá chức năng toàn bộ thất trái gọi là chỉ số hiệu suất cơ tim MPI (myocardial performance index), hay chỉ số Tei Chỉ số được tính bằng tổng thời gian co và giãn đồng thể tích chia cho thời gian tống máu Chỉ số Tei được đánh giá cao trong thực hành lâm sàng tim mạch và đã được chứng minh

có liên quan đến mức độ nặng nhẹ của bệnh, tỉ lệ tử vong trong các bệnh suy tim, bệnh cơ tim giãn, tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim…

Chỉ số Tei trên doppler qui ước, các khoảng thời gian co và giãn đồng thể tích, thời gian tống máu được đo bằng khoảng nghỉ của các sóng của dòng chảy qua van 2 lá và qua van động mạch chủ, trên doppler mô khoảng thời gian co và giãn đồng thể tích, thời gian tống máu được đo trực tiếp trên sự co giãn của cơ tim, do

đó chỉ số Tei ít bị ảnh hưởng bởi gánh và ưu điểm thứ 2 là đo chỉ số Tei bằng doppler mô chỉ đo trên 1 chu kỳ tim trong khi đó trên doppler qui ước cần phải đo trên 2 chu kỳ tim khác nhau do đó trên doppler mô ít bị ảnh hưởng bởi tần số tim Như vậy, chỉ số Tei hay chỉ số hiệu suất cơ tim MPI đo bằng doppler mô ít ảnh hưởng bởi gánh hơn, ít bị ảnh hưởng bởi tần số tim hơn trên doppler qui ước Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng chỉ số Tei có điểm cắt cao hơn và như vậy nó chính xác hơn, nhạy hơn Tei qui ước trong đánh giá chức năng toàn bộ cơ tim Với các

ưu điểm này chỉ số Tei đo bằng doppler mô ngày càng được nghiên cứu ứng dụng nhiều hơn trên lâm sàng

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu ứng dụng chỉ số Tei bằng dopler mô trong đánh giá chức năng thất về các bệnh như suy tim, tăng áp phổi, tăng huyết áp nguyên phát, nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim giãn…

Tại Việt nam đã có nhiều đề tài nghiên cứu chỉ số Tei đánh giá chức năng thất

ở các bệnh nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp nguyên phát, đái đường, bệnh cơ tim giãn nhưng nghiên cứu chỉ số Tei bằng doppler mô thì cũng còn ít, chưa thấy đề tài nghiên cứu chỉ số Tei bằng doppler mô trên bệnh cơ tim giãn, do vậy chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chỉ số Tei bằng doppler mô trên bệnh

nhân bệnh cơ tim giãn”, với mục tiêu sau đây:

1 Khảo sát biến đổi chỉ số Tei bằng doppler mô ở bệnh nhân bệnh cơ tim giãn

2 Tìm hiểu mối tương quan của chỉ số Tei bằng doppler mô với một số chỉ số đánh giá hình thái, chức năng tâm thu, tâm trương thất trái

3 Tìm hiểu mối tương quan của chỉ số Tei đo bằng doppler mô với chỉ số Tei

đo bằng doppler qui ước

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 BỆNH CƠ TIM GIÃN (Dilated Cardiomyopathies)

1.1.1 Định nghĩa bệnh cơ tim (BCT) giãn

Theo tổ chức y tế thế giới WHO - OMS (1995):

“Bệnh cơ tim giãn là bệnh của cơ tim có đặc điểm là giãn rộng và tổn thương

co bóp thất trái hoặc cả hai tâm thất Bệnh có thể không rõ nguyên nhân, hoặc có yếu tố gia đình, di truyền, virus và-hoặc miễn dịch, rượu, ngộ độc Bệnh cũng có thể phối hợp với một bệnh tim mạch đã biết, nhưng mức độ rối loạn chức năng cơ tim không cắt nghĩa được bằng tăng tải bất thường hay thiếu máu cục bộ Đặc tính

mô học của bệnh thường không đặc hiệu Biểu hiện lâm sàng thường là suy tim tiến triển Thường gặp ở mọi giai đoạn của bệnh các biến chứng loạn nhịp, huyết khối, thuyên tắc và đột tử”

1.1.2 Dịch tễ học của bệnh cơ tim giãn

Các bệnh cơ tim được mô tả đầu tiên vào năm 1957, và gặp ở hầu hết các nước trên thế giới Tuy vậy, tùy theo đặc điểm chủng tộc, văn hóa, địa lý của từng quốc gia mà tần suất bệnh rất khác nhau

BCT giãn gặp nhiều hơn ở các nước có khí hậu nhiệt đới vùng châu Á, Thái bình dương, nhưng trong 20 - 30 năm gần đây đang có xu hướng tăng lên ở các nước châu Âu, châu Mỹ

Tại Hoa kỳ tần suất BCT giãn khoảng 8/100000 dân, mỗi năm có khoảng

100000 người tử vong Tại Thụy điển được ước tính là khoảng 10/10.000 dân Tại Chandigarh miền bắc Ấn độ nơi có tỉ lệ mổ xác 90%, tỉ lệ tử vong của bệnh cơ tim 37,6% trong số do bệnh tim mạch, trong 38 ca bệnh cơ tim có 28 BCT giãn Tại Trung quốc trong một nghiên cứu trên 60.000 công nhân có 52 người mặc BCT giãn Ở nước ta hiện nay chưa có một nghiên cứu nào về BCT giãn trong toàn dân, tuy nhiên nhiều tác giả đã ghi nhận tỉ lệ BCT giãn chiếm đa số và gây nguy cơ tử vong rất cao [3], [8], [19], [29]

1.1.3 Nguyên nhân của bệnh cơ tim giãn

Một số yếu tố sau đây được xem là có liên quan hay là “nguyên nhân” của BCT giãn:

Yếu tố di truyền: Trong một nghiên cứu, yếu tố di truyền được ghi nhận là

6,5% Gần đây một số tác giả báo cáo yếu tố di truyền liên quan đến nhiễm sắc thể thường mang tính trội hoặc từ nhiễm sắc thể sinh dục mang tính liệt

Yếu tố dinh dưỡng:

- Vitamin B1: thiếu B1 sẽ làm cơ thể không sử dụng đường pentose, không

tạo ra năng lượng, hậu quả bị Beriberi tim

- Selenium: thiếu chất này làm giảm hoạt tính của glutathione peroxide đồng thời làm sinh ra nhiều gốc oxy tự do có hại cho tế bào

- Carnitine: thiếu carnitine có thể có biểu hiện BTC giãn Carnitine cần thiết cho oxy hóa acid béo, thiếu carnitine sẽ có ứ đọng lipid trong tế bào Sử dụng L-carnitine để điều trị tỏ ra có hiệu quả

Chất độc và thuốc:

- Rượu: rượu làm giảm sự co bóp của cơ tim Tác dụng này đã được nhận thấy trên người và trên thực nghiệm Tuy nhiên, có thể có một vài yếu tố khác phối hợp thêm để tạo ra BCT giãn: di truyền, dinh dưỡng kém, chất độc khác

- Anthracycline: hai thuốc chống ung thư thuộc nhóm này là Doxorubicin (Adriamycin) và Daunorubicin rất độc cho tim, có thể gây ra BCT giãn

Chất vận mạch và sự co vi mạch: Chất vận mạch như catecholamine làm co

vi mạch dẫn đến BCT giãn Một số bệnh làm tăng catecholamine có thể dẫn đến hậu quả đó: U tủy thượng thận, tiểu đường, sử dụng Anthracycline Gần đây, một

số tác giả chứng minh viêm cơ tim do virus cũng xảy ra do co vi mạch

Loạn nhịp tim: Nhịp nhanh trên thất kịch phát nhiều lần có thể dẫn đến BCT

giãn Điều trị khỏi loạn nhịp, tim có thể trở lại bình thường

Nhiễm trùng: Nhiều trường hợp viêm cơ tim cấp dẫn đến BCT giãn Rất

nhiều tác nhân gây bệnh: vi trùng, vi rus, ký sinh trùng, nấm Với ký sinh trùng phổ biến nhất là Chagas do Trypanosoma cruzi gây ra

Miễn dịch tự miễn: Sau viêm cơ tim do virus, có chứng cớ cho thấy quá trình

miễn dịch nối tiếp dẫn đến BCT giãn

Một số yếu tố khác: Quá tải canxi trong tế bào, gốc oxy tự do gia tăng, biến

đổi colllagen trong mô tim, sau sinh: BCT sau sinh hay chu sinh

1.1.4 Giải phẫu bệnh của bệnh cơ tim giãn

Đại thể:

Giãn cả 4 buồng tim rất thường gặp, thường có huyết khối ở vùng mỏm 2 tâm thất Độ dày vách tim bình thường, nhưng khối lương thất trái gia tăng rất nhiều song song với giãn nở của thất trái Giai đoạn sớm, bệnh nhân BCT giãn có thể chỉ

có giãn thất trái sau đó giãn nhĩ trái và sau cùng giãn cả 4 buồng tim

Vi thể:

Nhiều vùng rộng sợi hóa mô kẽ và quanh mạch máu, đặc biệt thường thấy dưới nội mạc thất trái, một vài vùng nhỏ hoại tử tế bào Một số vùng có nhiều lympho bào khu trú Kích thước tế bào rất thay đổi, một số phì đại, một số teo nhỏ Giảm các thành phần co thắt của cơ tim

1.1.5 Sinh lý bệnh của bệnh cơ tim giãn

Khi có BCT giãn sẽ đưa đến những biến đổi như:

Giảm co bóp cơ tim

Làm giảm chỉ số tống máu và gia tăng thể tích cuối tâm trương Điều này sẽ làm giảm sự làm rỗng tâm nhĩ, làm tăng áp lực nhĩ trái và áp lực cuối tâm trương của thất trái

Ở giai đoạn đầu, nhịp tim nhanh lên để bù sự giảm thể tích tống máu tâm thu nhằm duy trì lưu lượng tim ( Q = V x f) Về sau sẽ xuất hiện giảm lưu lượng tim, sự gia tăng áp lực mao mạch phổi và sau cùng là suy thất [19], [20]

Sự giảm áp lực tưới máu thận

Gây ra sự kích thích hệ RAA Điều này làm gia tăng thể tích máu nhưng gây

sự co mạch ngọai biên Sự thiếu máu dưới nội tâm mạc thường gặp do sự giảm dự trữ vành [17], [19]

1.1.6 Triệu chứng của bệnh cơ tim giãn

Triệu chứng cơ năng:

Lứa tuổi thường gặp nhất là tuổi trung niên tuy vậy tất cả lứa tuổi đều có thể mắc bệnh cơ tim dãn, đây là nguyên nhân thường gặp nhất dẫn đễn ghép tim trẻ em Phần lớn bệnh nhân khởi bệnh bằng triệu chứng suy tim, các biểu hiện khác

có thể là rối loạn nhịp tim, ngất, huyết khối thuyên tắc

Suy tim tiến triển chậm, bệnh nhân có thể chỉ thấy mệt và yếu do cung lượng tim thấp,do đó không nhận thức được bệnh mặc dù lúc này phân suất tống máu đã giảm nhiều Một số bệnh nhân phát hiện bệnh nhờ siêu âm tim thường qui

Các triệu chứng của suy thất trái bao gồm khó thở từ nhẹ đến nặng như khó thở gắng sức, khó thở khi nằm và khó thở kịch phát về đêm

Giai đoạn nặng bệnh biểu hiện suy tim phải như chướng bụng, buồn nôn, ăn kém ngon, phù ngoại biên, gan to, tiểu đêm, Đau ngực gặp trong 30% trường hợp mặc dù không có tổn thương mạch vành Một số ít bệnh nhân có biểu hiện đầu tiên

là thuyên tắc phổi hay thuyên tắc hệ thống Hiếm khi biểu hiện đầu tiên là ngất hay đột tử

Khám phổi có thể có ran ẩm, bệnh nhân khó thở nhanh nông, khò khè hay có tràn dịch màng phổi

Khám bụng phát hiện dấu hiệu của suy tim phải với gan lớn, có thể có cổ trướng do xơ gan Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, nhưng đa số bệnh nhân tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên

Khám ngoại biên phát hiện phù chi dưới sau đó phù toàn thân Hay gặp dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên với chi lạnh, tái hay tím Đây là những bằng chứng của cung lượng tim giảm ở các bệnh nhân bệnh cơ tim dãn không rõ nguyên nhân

Cận lâm sàng

Siêu âm tim: là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán, theo dõi tiến triển của

bệnh cũng như loại trừ nguyên nhân gây bệnh cơ tim dãn thứ phát sau các bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh

- Siêu âm M-mod đánh giá dãn các buồng tim, tăng E vách

- Siêu âm 2D cho thấy các buồng tim dãn Độ dày vách liên thất, thất trái trong giới hạn bình thường, nhưng biên độ di động của toàn bộ vách tim thuộc thất trái đều giảm Siêu âm 2D đánh giá chính xác phân suất tống máu của thất trái Có thể thấy có cục máu đông trong thất

- Siêu âm Doppler đánh giá hở 2 lá, 3 lá; suy chức năng tâm trương các độ, tính áp lực động mạch phổi

X Quang tim phổi: bóng tim to, chỉ số tim/ lồng ngực lớn Phù phổi có thể

thấy do tăng áp lực động mạch phổi Tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch đơn dãn do tăng áp hệ tĩnh mạch chủ Có thể gặp tràn dịch màng phổi

Điện tâm đồ: không có dấu hiệu điện tâm đồ điển hình của bệnh BCT dãn

Tăng gánh thất trái, rối loạn tái cực không đặc hiệu và lan tỏa, có thể gặp các dạng rối loạn nhịp và dẫn truyền Một vài bệnh nhân có sóng r và Q sâu dễ nhầm với nhồi máu cơ tim cũ.Holter điện tim giúp phát hiện loạn nhịp thất, đôi khi nhịp nhanh thất từng lúc

Thông tim và chụp buồng tim: Hình ảnh chụp buồng thất trái thấy thất trái dãn

và giảm vận động toàn bộ Về huyết động suy thất trái hay suy 2 thất với tăng áp lực cuối tâm trương thất trái, áp lực tâm thu giảm

Sinh thiết cơ tim giúp chẩn đoán phân biệt với BCT dãn như viêm cơ tim,

sarcoidose, hemosiderosis

1.1.7 Chẩn đoán BCT giãn

Theo WHO/ ISFC (International Society Federation of Cardiology), tiêu chuẩn chẩn đoán BCT giãn là:

- Phân suất co cơ Fs < 25% và / hoặc phân suất tống máu EF < 45%, và

- Đường kính thất T cuối tâm trương Dd > 117% ( >112 mm/m2 da)

1.1.8 Tiến triển và điều trị

Điều trị

Chống suy tim bằng thuốc trợ tim, giãn mạch, lợi tiểu, ăn nhạt Thuốc ức chế men chuyển và các thuốc giãn mạch khác (Hydralasin, Nitrate) làm giảm tỉ lệ tử vong của bệnh Thuốc ức chế β được nhiều nghiên cứu cho thấy dùng với liều tăng dần hiệu quả trong 50% trường hợp (Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol)

Điều trị loạn nhịp tim bằng các thuôc chống loạn nhịp Tạo nhịp đôi tái đồng vận thất Cấy máy chống rung khi loạn nhịp ác tính Phẩu thuật cắt lọc bớt thất trái ((phẩu thuật Batista) trong BCT giãn vô căn Ghép tim khi suy tim không còn với điều trị nội khoa

1.2 SUY TIM VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI DO BCT GIÃN 1.2.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất trái

Chức năng huyết động của tim biểu hiện bằng chỉ số tim là lưu lượng tim tính bằng lít/ph/m2 da Chức năng này phụ thuộc vào 4 yếu tố Tiền gánh, hậu gánh, sức

co bóp cơ tim và nhịp tim

Tiền gánh: Là độ kéo đài của các sợi cơ tím sau tâm trương, tiền gánh phụ thuộc vào lượng máu đổ dồn về thất và được thể hiện bằng thể tích và áp lực máu trong tâm thất thì tâm trương

Hậu gánh: Là sức cản mà tim gặp phải trong quá trình co bóp tống máu, đứng hàng đầu là sức cản ngoại vi, hậu gánh tăng thì tốc độ các sợi cơ tim giảm, do

đó thể tích tống máu trong thì tâm thu giảm

Sức co bóp cơ tim: Sức co bóp cơ tim làm tăng thể tích tống máu trong thì tâm thu, sức co bóp cơ tim chịu ảnh hưởng của thần kinh giao cảm trong cơ tim và lượng cathecholamin lưu hành trong máu

Tần số tim: Tần số tim tăng sẽ tăng cung lượng tim, tần số tim chịu ảnh hưởng của thần kinh giao cảm trong tim và lượng cathecholamin lưu hành trong máu

Trong suy tim, cung lượng tim giảm, giai đoạn đầu sẽ có tác dụng bù tống máu mạnh hơn nhưng đồng thời cũng tăng thể tích cuối tâm trương

Dày thất do tăng đường kính các tế bào, tăng số lượng ti lạp thể, tăng số đơn

vị co cơ mới, đánh dấu bắt đầu sự giảm sút chức năng co bóp cơ tim Khi các cơ chế bù trừ bị vượt quá, suy tim trở nên mất bù và xuất hiện triệu chứng lâm sàng

1.2.2 Chẩn đoán suy tim của Framingham

Để xác định chẩn đoán suy tim ít nhất có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ 13,24

+ Tim to

+ Phù phổi cấp

+ Tiếng ngựa phi T3

+ Phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính

+ Dung tích sống giảm 1/3 so với bình thường

- Tiêu chuẩn chính hay phụ: Giảm ≥ 4,5 kg trong 5 ngày điều trị suy tim

1.2.3 Phân độ suy tim theo Hội tim mạch New York 1994 (NYHA)

Độ 1: bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng, hoạt động

1.2.4 Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương

Suy tim tâm thu: Suy tim tâm thu có bất thường chính là tim giảm khả năng

co bóp bình thường để tống máu, phân suất tống máu EF < 55% Biểu hiện lâm sàng của suy tâm thu liên quan tới giảm cung lượng tim

Suy tim tâm trương: Suy tim tâm trương là do cơ tim suy giảm khả năng thư

giãn để tim đổ đầy máu Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là xung huyết phổi và mạch hệ thống[1]

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của suy tim tâm thu và suy tim tâm trương

Bảng 1.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của suy tim tâm thu và suy tim tâm trương

SUY TIM T TH SUY TIM T TR

Tiếng ngựa phi T3 +++ +

Tiếng ngựa phi T4 + +++

1.2.5 Rối loạn chức năng tâm thu thất trái do BCT giãn

Sinh lý thời kỳ tâm thu: Thời kỳ này kéo dài khoảng 0.4s

- Thời kỳ tâm nhĩ thu (0,1s): Bắt đầu xảy ra sau đỉnh sóng P trên điện tâm đồ

Có những sóng co thắt đẩy máu từ nhĩ Lúc nhĩ thu, cơ nhĩ co lại Lỗ thông giữa tĩnh mạch chủ và tĩnh mạch phổi với nhĩ co lại Do sự chênh lệnh áp suất giữa nhĩ

và thất máu được đẩy xuống thất, một ít máu cũng được dội ngược về tĩnh mạch

- Thời kỳ tâm thất thu (0.3s): Về mặt sinh lý học kỳ tâm thu khởi đầu từ lúc

đóng van nhĩ thất và kết thúc là đóng van tổ chim lại, gồm 2 giai đoạn:

+ Giai đoạn co đồng thể tích (0.05s): Các van nhĩ thất và van tổ chim đều đóng lại Buồng thất là buồng đóng kín, các cầu actin và myosin được thành lập và lập tức tạo thành sức căng thành thất, áp lực buồng thất tăng cao, vượt quá áp lực động mạch, van tổ chim mở ra, máu được tống vào động mạch

+ Giai đoạn tống máu (0,25s): Khi tâm thất tiếp tục co, áp suất trong buồng tim tăng lên nhanh vượt quá áp suất động mạch, lúc này van tổ chim được mở ra và máu được tống vào động mạch Thể tích máu được tông mỗi lần tim bóp khoảng 70ml Thể tích máu còn lại trong thất trái sau tâm khu khoảng 60ml, gọi là thể tích cuối tâm thu 25,26

Cơ chế rối loạn chức năng tâm thu do bệnh cơ tim giãn

Khi có bệnh BCT giãn sẽ đưa tới giãn thất và giảm co bóp cơ tim, chủ yếu là giảm thất trái và rối loạn chức năng tâm thu Điều này dẫn đến kích hoạt thần kinh thể dịch và hệ thống RAA làm gia tăng giữ muối, nước, gia tăng co mạch, cuối cùng tiến đến giai đoạn suy tim có triệu chứng 19,20,73

1.2.6 Rối loạn chức năng tâm trương thất trái do BCT giãn

Sinh lý thời kỳ tâm trương: Thời kỳ này kéo dài khoảng 0,4s, sự tái cực của

cơ thất thể hiện sóng T trên điện tâm đồ Bắt đầu kỳ tâm trương khi van tổ chim đóng lại, gồm 2 giai đoạn:

- Giai đoạn giãn đồng thể tích: Do máu được tống vào động mạch nên áp lực

của thất sẽ giảm đi, khi nó thấp hơn áp lực trong lòng mạch máu thì các van tổ chim đóng lại, các cầu actin và myosin tách ra làm giãn sợi cơ thất như vậy áp lực

trong buồng thất giảm mạch nhưng thể tích không có thay đổi, giai đoạn này kết thúc bằng mở các van nhĩ thất 25,26

- Giai đoạn làm đầy máu thất: Do chênh lệnh áp lực nhĩ và thất nên máu chảy

về thất Lúc đầu máu về nhanh gọi là thời kỳ làm đầy thất nhanh 70%, sau đó máu

về chậm dần gọi là thời kỳ đổ đầy thất chậm Cuối cùng kết thúc bằng giai đoạn nhĩ thu kéo dài khoảng 0,1s đẩy nốt 30% lượng máu còn lại xuống thất 25,26

Cơ chế rối loạn chức năng tâm trương thất trái do BCT giãn

Khi có BCT giãn thì sẽ đưa tới giãn tất cả các buồng tim, đặc biệt là giãn thất trái Trong giai đoạn đầu thì nhịp tim nhanh nên để bù sự giảm thể tích tống máu nhằm duy trì lưu lượng tim (Q = f x V), về sau, cơ tim sẽ mất khả năng thư giãn nên giai đoạn làm đầy thất sẽ giảm, sẽ xuất hiện giảm lưu lượng tim, sự gia tăng áp lực mao mạch phổi đưa tới phù phổi và sau cùng là suy thất 19,20,73

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG THẤT

1.3.2 ECG

Là phương pháp kinh điển được xử dụng rộng rãi nhờ đơn giản, không xâm nhập, ít tốn kém, độ đặc hiệu khá cao (96- 100%) nhưng độ nhạy thấp (11-42%) Dấu hiệu dày thất T biểu hiện tăng biên độ sóng R, sóng S: một số chỉ số thông dụng như chỉ số Sokolow-Lyon (độ đặc hiệu 100%, độ nhạy 22%), chỉ số Cornel (độ đặc hiệu 96%, độ nhạy 42%)

Tăng khối lượng cơ thất gây tăng biên độ QRS, trục điện tim lệch trái, sóng S

sâu ở các chuyển đạo trước tim

Block nhánh T, hay block nhánh P là nguy cơ cao của rối loạn chức năng thất, nhất là bệnh nhân thiểu năng vành

ST chênh, thời gian QT dài, thay đổi hình dạng sóng T là các dấu hiệu của chức năng thất trái kém

1.3.3 Thông tim và chụp mạch

Là phương pháp đánh giá chức năng thất thực hiện qua sự phối hợp đo áp lực thất và chụp thất Đây là tiêu chuẩn vàng đánh giá chức năng tâm thu lẫn tâm trương thất trái Người ta có thể chẩn đoán bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ và hiện tượng ngủ đông với độ chính xác cao nhờ chụp nhuộm thất nhưng đây không phải là một xét nghiệm dễ dàng thực hiện và có hại cho người bệnh như làm rối loạn chức năng thận do thuốc cản quang Mặc khác đây là một thăm dò xâm nhập rất tốn kém

phóng xạ cơ tim ít hữu ích trong đánh giá van tim, không đo được phì đại thất

và ít thông tin về chức năng tâm trương

1.3.4 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính có thể thăm dò chức năng toàn bộ và từng vùng thất T (thể tích và độ dày cuả thành thất), chức năng chung của thất P, tình trạng phì đại thất, chức năng thất khi gắng sức, tình trạng tưới máu khu vực cơ tim Nhược điểm

Là phương pháp thăm dò không xâm nhập, dễ thực hiện nhưng giá thành còn đắt

Bảng 1.2 Tóm tắt ưu, nhược điểm các phương pháp đánh giá chức năng tim

Phương

pháp

LV EDF

Chênh

áp

CN ttr

CN thất p

CN toàn bộ

Nhịp xoang

TN gắng sức

Gắng sức bằng thuốc

Dễ

có

Dễ làm lại

Không quá đắt

Không chảy máu

- ECG: điện tâm đồ

- LVEDP: áp lực cuối tâm trương thất trái

- MR: cộng hưởng từ

- TN: trắc nghiệm

- (+) Có; (-) không; (±) có thể có

1.3.7 Thăm dò bằng siêu âm tim

Sơ lược lịch sử siêu âm tim

Cho đến nay siêu âm là phương tiện cận lâm sàng được xử dụng rộng rãi, thu thập được nhiều thông tin chi tiết và chính xác trong đánh giá chức năng tim, Là phương tiện đánh giá chính xác, dễ thực hiện, không xâm nhập, tương đối ít tốn kém

Năm 1941 KT Dussik là người đầu tiên áp dụng sóng siêu âm trong chẩn

đoán y khoa I Edler và C H.Hertz là những người đầu tiên sử dụng sóng siêu âm

để khám tim, ghi lại được hình ảnh siêu âm tim, ghi lại được hình ảnh siêu âm tim M-mode lần đầu tiên vào năm 1953 Đến năm 1968 R Gramiak và P M Shah đã

mô tả siêu âm cản quang để đánh giá cung lượng tim và ngày nay đang được hoàn thiện trong đánh giá khuếch tán cơ tim

Hertz và Olofsson (1960) đã phát minh ra máy siêu âm hai chiều (bidimensional echocardiograph) Hsu Chih Chang (1961) làm sách đầu tiên về siêu

âm chẩn đoán Satomura (1956) đã ứng dụng doppler vào tim mạch Feigenbaum (1963) đo cung lượng thất bằng siêu âm Liv Hattle (1970) có công lớn trong ứng dụng lâm sàng Doppler và Omoto (1982) đã phát minh ra doppler màu

Siêu âm qua thực quản (transesophageal echocardiography) bắt nguồn từ thập niên 70, mãi đến cuối thập niên 80 mới ứng dụng nhiều trong lâm sàng Ngày nay

đã tỏ ra rất hữu ích trong chẩn đoán nhiều bệnh lý tim mạch Một số phương pháp khác như siêu âm tim cản âm, siêu âm tim trong lòng mạch máu, siêu âm tim thai nhi và siêu âm ba chiều ngày càng được phát triển trên lâm sàng

Các kiểu siêu âm

Siêu âm một bình diện (M-MODE)

Để đo đạc các thông số siêu âm về khoảng cách, thời gian đối với những cấu trúc có chuyển động, nhiều khi trên siêu âm 2D gặp nhiều khó khăn, do đó người ta dùng kiểu siêu âm M-Mode hay còn gọi là TM ( Time motion ), đó là kiểu siêu âm vận động theo thời gian

Siêu âm tim kiểu TM đánh giá được:

- Chiều dày vách liên thất, thành thất tâm thu tâm trương

- Đường kính các buồng tim, động mạch chủ

- Khối lượng thất

- Thể tích tống máu

- Cung lượng tim

- Phân suất co cơ

- Phân suất tống máu

- Khoảng E vách

- Vận động vòng van 2 lá

Siêu âm hai bình diện (2D)

Là kiểu siêu âm nhìn được các cấu trúc và sự vận động của cơ quan bên trong

cơ thể

Người ta có thể thực hiện đo tương tự như trên siêu âm M-mode bằng siêu âm 2D, ngoài ra người ta còn đánh giá được:

- Cấu trúc echo cũng như vận động thành tim

- Hình thái, vận động các van tim

- Diện tích lỗ van 2 lá

- Màng trong, ngoài tim: dày, vôi hóa, tràn dịch màng tim

Siêu âm doppler

Đây là kỹ thuật chính đem lại các thông tin về huyết động

- Nguyên lý doppler: Tần số sóng âm sẽ tăng lên khi nguồn tạo âm thanh hướng tới nơi nghe và sẽ giảm đi khi rời xa Trong hệ thống tuần hoàn chính hồng cầu là vật chắn sóng âm Khi chùm tia siêu âm có tần số Fe truyền tới tim và mạch máu nó sẽ được phản hồi lại bởi hồng cầu, tần số của sóng hồi âm tăng lên khi hồng cầu di chuyển về hướng đầu dò và ngược lại giảm đi nếu hồng cầu đi xa đầu

dò Sự biến đổi tần số giữa sóng phát và sóng hồi âm gọi là hiệu ứng doppler

Δf = Fr – Fe = (2V x Fe x Cosθ) / C

Δf là hiệu ứng doppler

Fe: tần số sóng phát

V: vận tốc hồng cầu

C: tốc độ lan truyền của sóng âm trong máu

θ:góc giữa chùm tia và trục di chuyển của hồng cầu

- Các kiểu doppler:

+ Doppler xung: sóng âm được truyền ngắt quảng

+ Doppler liên tục: trong kiểu này sự truyền và nhận sóng âm được thực hiện liên tục trong cùng một đầu dò Phổ doppler liên tục được tạo thành từ tất cả tốc độ

gặp trên đường lan truyến sóng tia siêu âm Lợi ích là có thể đo không có giới hạn tốc độ dòng chảy nhưng nhược điểm là không định vị được dòng chảy trong không gian

+ Doppler màu: dựa trên nguyên lý doppler xung cho thấy hình ảnh dòng máu chảy trong tim trên hình ảnh siêu âm 2 bình diện nhờ mã hóa màu

- Ứng dụng của doppler xung, liên tục và doppler màu:

+ Phát hiện và định lượng độ nặng của hở van

+ Đánh giá áp lực động mạch phổi thông qua tốc độ dòng chảy của hở 3 lá hoặc qua dòng chảy hở van động mạch phổi

+ Đo cung lượng tim: tính thể tích nhát bóp từ đó tính cung lượng tim

+ Phát hiện các luồng thông trong tim: vai trò của doppler màu

+ Tình trạng và hoạt động của các van nhân tạo

* Doppler mô

Doppler mô là kỹ thuật siêu âm mới, sử dụng nguyên tắc doppler đo vận tốc chuyển động cơ tim Kỹ thuật này đang được hoàn thiện và đã có những ứng dụng hữu ích trong thực hành lâm sàng

Siêu âm doppler mô cho biết vận động của thành tim trong kỳ tâm thu và tâm trương tức là những thông tin liên quan tới chức năng tâm thu và tâm trương của tâm thất Doppler mô vòng van 2 lá là kỹ thuật tốt đánh giá khả năng co giãn của cơ tim, không như doppler qui ước, nó ít bị ảnh hưởng bởi tiền gánh và hậu gánh Một số ứng dụng hiện nay: đánh giá chức năng tâm thu thất trái, đánh giá áp lực đổ đầy thất trái và suy tim tâm trương, nhận diện mẫu doppler giả bình thường trong suy chức năng tâm trương, đánh giá chức năng thất phải, phân biệt viêm màng ngoài tim co thắt với bệnh cơ tim hạn chế, chẩn đoán sớm bất thường gen, chẩn đoán mất đồng vận thất, và đặc biệt dùng theo dõi bệnh nhân ghép tim

* Chỉ số Tei

Năm 1995 Chuw Tei và cộng sự đưa ra phương pháp mới đánh giá chức năng thất còn gọi là chỉ số chức năng cơ tim hay chỉ số hiệu suất tâm thu và tâm trương

cơ tim

Chỉ số Tei được tính như sau:

Tei index = (IRT + ICT)/ET

ET: ejection time: thời gian tống máu

ICT: isovolumic relaxation time: thời gian giãn đồng thể tích

IRT: isovolumic contraction time: thời gian co đồng thể tích

Năm 1995 Chuwa Tei và cộng sự “Nghiên cứu chỉ số mới - đơn giản, có thể

lặp lại - nối kết chức năng tâm thu và tâm trương ở người bình thường và bệnh cơ tim giãn” Kết quả:

- Giá trị chỉ số Tei khác nhau giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê p < 0,001

- Chỉ số Tei của bệnh cơ tim giãn tăng theo độ suy tim:

Nhóm

nghiên cứu Nhóm chứng

Suy tim / BCT giãn

NYHA II NYHA III-IV

Chỉ số Tei 0,39 ± 0,05 0,59 ± 0,10 1,06 ± 0,24

- Chỉ số Tei không tương quan với tần số tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương

Năm 1998, Karl S Dujardin, Chuwa Tei và cộng sự nghiên cứu trên bệnh nhân BCT giãn tiên phát có nhịp xoang Kết quả nghiên cứu như sau:

- Chỉ số Tei ở những bệnh nhân này cao đáng kể so với người bình thường (0,85 ± 0,32 so với bình thường 0,37 ± 0,08; p < 0,001)

- Chỉ số Tei và khả năng sống bệnh nhân cơ tim giãn

Nhóm bệnh Sống 1 năm Sống 3 năm Sống 5 năm Chỉ số Tei > 0,77 75% 36% 26%

Chỉ số Tei < 0,77 92% 83% 78%

Năm 1998, Shin W Y và cộng sự nghiên cứu “ Sử dụng chỉ số mới trong siêu

âm tim để đánh giá chức năng thất trái” Kết quả:

- Chỉ số Tei tăng đáng kể so với độ suy tim tăng

Chỉ số Tei và mức độ suy tim NYHA

Độ suy tim I II III IV

Tei Index 0,40 ± 0,04 0,50 ± 0,03 0,63 ± 0,04 0,88 ± 0,03

- Tei tương quan nghịch với CO (r = -0,463; p < 0,05)

Năm 2000, Bruch C và cộng sự “ Nghiên cứu chỉ số Tei ở bệnh nhân suy tim xung huyết mức độ trung bình” Kết quả nhƣ sau:

- Chỉ số Tei khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa chứng và bệnh (0,39 ± 0,10

- Chỉ số Tei tăng so với độ suy tim tăng

- Không có tương quan giữa chỉ số Tei với nhịp tim và độ hở 2 lá

Năm 2003, Hong Y J và cộng sự “Nghiên cứu kết quả lâm sàng và yếu tố tiên lƣợng bệnh cơ tim giãn nguyên phát”, kết quả có sự khác nhau đáng kể giữa 2 nhóm nhƣ sau:

- Chỉ số Tei tăng theo mức độ suy tim NYHA, đường kình thất trái tâm thu, tâm trương, phân suất tống máu thất trái

Độ suy tim

NYHA Thông số

người khỏe mạnh, kết quả: Chỉ số Tei đo bằng doppler mô tương quan với

doppler thông thườngở cả 2 nhóm (ở người khỏe r = 0,81; p < 0,0001; ở bệnh nhân NMCT trước đó r = 0,62; p < 0,00)1 Và đi đến kết luận rằng chỉ số Tei có thể đo bằng doppler mô

Năm sau, 2003, cũng nhóm nghiên cứu Tekten T, Onbasili AO, Ceyhan C,

Unal S, Discigil B “Nghiên cứu phương pháp mới đo chỉ số hiệu suất cơ tim: siêu

âm doppler xung mô” với kết quả như sau:

- Phân suất tống máu EF giảm đáng kể, thời gian giãn đồng thể tích IRT kéo dài đáng kể, chỉ số hiệu suất cơ tim đo bằng phương pháp thông thường và bằng doppler mô tăng đáng kể ở bệnh nhân BCT giãn so với chứng

- Chỉ số hiệu suất cơ tim có thể đo bằng doppler mô và nó tương quan tốt với doppler thông thường ở cả 2 nhóm bình thường và BCT giãn (người khỏe mạnh: r

= 0,94; p < 0,0001; BCT giãn r = 0,95; p < 0,0001)

- Và đi đến kết luận: Chỉ số hiệu suất cơ tim có thể đo bằng doppler mô và nó

tương quan với chỉ số hiệu suất cơ tim đo bằng doppler qui ước ở trái tim khỏe

mạnh và bệnh lý

Năm 2005, Gaibazzi N, Petrucci N, Ziacchi V nghiên cứu “Chỉ số hiệu suất

cơ tim thất trái bằng phương pháp thông thường và doppler mô vòng van 2 lá: nghiên cứu so sánh ở người khỏe và người suy tim”, kêt quả:

- Chỉ số Tei mô cao hơn chỉ số Tei thông thường ở cả 2 nhóm (người khỏe: 0,42 ± 0,09; so với 0,33 ± 0,09; bệnh nhân suy tim: 0,79 ± 0,12; so với 0,69 ± 0,15)

- Có mối tương quan giữa 2 phương pháp đo chỉ số Tei thông thường và Tei mô

- Cả 2 phương pháp Tei thông thường và Tei bằng doppler mô đều có chẩn đoán chính xác trong suy tim, nhưng nghiên cứu đã chỉ ra rằng điểm cắt của chỉ số Tei mô cao hơn (Tei mô: 0.6 so với Tei thông thường 0,5) như vậy chẩn đoán chính xác hơn khi xử dụng chỉ số Tei mô

Năm 2007, Akpinar O, Bozkurt A, Acarturk E nghiên cứu “Độ tin cậy của

phương pháp doppler trong đánh giá chức năng thất ở bệnh nhân BCT giãn vô căn”, kết quả:

- Chỉ số hiệu suất cơ tim đo bằng phương pháp thông thường và đo bằng doppler mô cao hơn, phân suất tống máu và sóng Sm cơ tim thấp hơn ở bệnh nhân BCT giãn so với người khỏe mạnh (p < 0,0001)

- Phân suất tống máu tương quan với chỉ số hiệu suất cơ tim đo bằng doppler

mô (p = 0,038, r = -0,330)

- Và đi đến kết luận: Chỉ số hiệu suất cơ tim đo bằng doppler mô tương quan với phương pháp thông thường, đáng tin cậy và chắc chắn trong đánh giá chức năng thất

Năm 2009 N, Soylu A , Duzenli MA, Ozdemir K, Ayqul MU, Gok H trong nghiên cứu “So sánh chỉ số hiệu suất cơ tim bằng siêu âm doppler thông thường và bằng doppler mô ở người khỏe mạnh và bệnh nhân suy tim” với kết quả như sau:

- Chỉ số Tei đo bằng doppler mô có giá trị cao hơn doppler thông thường ở cả

2 nhóm khỏe mạnh và suy tim (ở người khỏe mạnh 53% ± 8% so với 48% ± 11%; p

< 0,0001; bệnh nhân suy tim 84% ± 21% so với 72% ± 19%; P < 0,0001)

- Chỉ số Tei mô tương quan mạnh mẽ hơn doppler thông thường với phân suất tống máu

- Chỉ số Tei mô có giá trị điểm cắt cao hơn doppler thông thường, và chỉ số Tei bằng doppler mô đặc hiệu hơn, nhạy hơn, có giá trị tiên lượng, chẩn đoán chính xác hơn Tei thông thường

1.4.2 Tình hình nghiên cứu chỉ số Tei trong nước

Trong những năm gần đây, tại Việt Nam có nhiều nghiên cứu về đánh giá chức năng thất trái bằng chỉ số Tei qui ước:

Năm 2005, Nguyễn Thị Thu Hoài, Nguyễn Lân Việt, Phạm Thái Sơn, Đỗ Doãn Lợi, Phạm Gia Khải “Nghiên cứu chỉ số Tei trong đánh giá chức năng thất

trái và dự báo suy tim ứ huyết ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp”, kết luận:

- Có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ giữa chỉ số Tei với phân suất tống máu và chỉ số Tei với áp lực cuối tâm trương thất trái đo bằng phương pháp thông tim

- Chỉ số Tei ≥ 0,62 và phân suất tống máu EF < 40% là những thông số có giá trị dự báo mạnh nhất đối với tình trạng suy tim ứ huyết ở bệnh nhân NMCT cấp

Năm 2004, Nguyễn Thị thu Hoài, Nguyễn Lân Việt, Phạm Thái Sơn, Đỗ Doãn Lợi, Phan Gia Khải, “Nghiên cứu chỉ số Tei ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp” Nghiên cứu trên 84 bệnh nhân NMCT cấp so với 61 người bình thường, cho thấy:

- Chỉ số Tei ở bệnh nhân NMCT cấp cao hơn hẳn so với người bình thường cùng lứa tuổi, cùng giới ( 0,61 ± 0,15 so với 0,46 ± 0,07; p < 0,001)

- Chỉ số Tei ở nhóm có tổn thương hai nhánh ĐMV trở lên cao hơn so với nhóm chỉ có tổn thương một nhánh ĐMV (0,72 ± 0,23 so với 0,55 ± 0,09 ;

p < 0,05)

- Chỉ số Tei ở nhóm NMCT cấp có biến chứng thời gian nằm viện cao hơn rõ rệt so với chỉ số Tei ở nhóm không có biến chứng (0,67 ± 0,14 so với 0,52 ± 0,10;

p < 0,001)

Nguyễn Thị Thu Hoài, Nguyễn Lân Việt, Phạm Thái Sơn, Đỗ Doãn Lợi, Phan Gia Khải (2004) ,[10] , “Nghiên cứu chỉ số Tei trong đánh giá chức năng thất trái ở

người lớn bình thường”, với kết quả là: Chỉ số Tei thất trái ở người lớn bình

- Có sự khác biệt có ý nghĩa về chỉ số Tei ở bệnh nhân tăng huyết có dày thất

và chưa dày thất Điều này giúp phát hiện sớm rối loạn chức năng thất khi phân suất tống máu EF, phân suất co cơ Fs còn bình thường

Võ Thị Quỳnh Như, Nguyễn Hải Thủy “Đánh giá chỉ số Tei và chỉ số khối cơ thất trái ở bệnh nhân đái đường không tăng huyết áp”, kết quả:

- Chỉ số Tei ở bệnh nhân đái đường cao hơn so với bình thường cùng tuổi

và giới

- Chỉ số Tei tương quan với chỉ số khối cơ thể LVMI, vách liên thất IVS, thành sau thất trái LVPW, phân suất tống máu EF, sóng VA dòng chảy 2 lá, tỉ VE/VA

Võ Thị Kim Cẩm, Nguyễn Anh Vũ ”Nghiên cứu chỉ số Tei trong đánh giá

chức năng thất trái ở bệnh nhân suy tim do bệnh cơ tim giãn” với kết quả như sau:

- Chỉ số Tei ở bệnh nhân BCT giãn cao hơn nhóm chứng (p < 0,0001) Chỉ số Tei ở bệnh nhân BCT giãn suy tim độ III-IV cao hơn độ II

- Chỉ số Tei tăng khi phân suất tống máu giảm và chỉ số Tei tăng theo mức độ suy chức năng tâm trương

Tuy nhiên, nghiên cứu chỉ số Tei bằng doppler mô trong đánh giá chức năng thất trái vẫn còn chưa được nghiên cứu nhiều, chưa thấy đề tài nghiên cứu chỉ số Tei bằng doppler mô trên bệnh nhân suy tim, BCT giãn

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu được chia thành 2 nhóm, nhóm bệnh và nhóm chứng

2.1.1 Nhóm bệnh

Gồm 31 bệnh nhân được chẩn đoán BCT dãn tiên phát và thứ phát đang điều trị nội trú, ngoại trú tại bệnh viện trường Đại học Y dược Huế và Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế, từ tháng 5 năm 2010 đến tháng 5 năm 2011

Tiêu chuẩn chọn bệnh: Chọn bệnh nhân với các tiêu chuẩn chẩn đoán sau:

Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn của Framingham []

(Không xử dụng tiêu chuẩn áp lực tĩnh mạch và dung tích sống)

Theo Framingham, để chẩn đoán xác định suy tim, có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ:

+ Tràn dịch màng phổi

+ Nhịp nhanh > 120 lần/phút

+ Dung tích sống giảm 1/3 so với bình thường

- Tiêu chuẩn chính hay phụ: Giảm ≥ 4,5 kg trong 5 ngày điều trị suy tim

Chẩn đoán bệnh cơ tim giãn theo tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cơ tim giãn của WHO/ ISFC (International Society Federation of Cardiology), [16]:

Theo WHO/ ISFC (International Society Federaction of Cardiology): chẩn đoán bệnh cơ tim giãn dựa vào:

- Phân suất co cơ Fs < 25% và / hoặc phân suất tống máu EF < 45%, và

- Đường kính thất trái cuối tâm trương Dd > 117% ( >112 mm/m2 da)

Tiêu chuẩn loại trừ:

Gồm 31 người cùng độ tuổi, giới tương đương nhau

- Tiền sử không mắc bệnh lý tim mạch

- HA bình thường (< 130/85mmHg)

- ECG: trong giới hạn bình thường

- Siêu âm tim: bình thường

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu theo phương pháp quan sát mô tả cắt ngang

2.2.1 Qui trình nghiên cứu

- Khám, chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn của Framingham

(không xử dụng tiêu chuẩn áp lực tĩnh mạch và dung tích sống)

- Phân độ suy tim theo Hội tim mạch New York (NYHA)[]

- Chọn bệnh theo tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cơ tim giãn của WHO/ISFC[]

- Đo, thu thập các thông số trên siêu âm tim theo tiêu chuẩn A.S.E (Hội siêu âm tim Hoa kỳ) []

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Nhiệt kế thủy ngân

- Ống nghe, máy đo huyết áp đồng hồ ALK2 sản xuất tại Nhật bản

- Cân bàn có gắn thước đo chiều cao

- Máy điện tim 6 cần Cardiovit AT I của hãng Schiller

- Máy siêu âm tim Phillips Eunsor HD, đầu dò Scector điện tử tần số 2 – 4 MHz, có đầy đủ các kiểu: SÂ một bình diện, SÂ hai bình diện, SÂ doppler xung, doppler liên tục, doppler màu và đo điện tâm đồ đồng bộ

2.2.3 Thu thập số liệu

Đo các thông số chức năng tim kinh điển theo khuyến cáo của hội siêu âm tim Hoa kỳ Đo chỉ số Tei qui ước dựa vào dòng chảy qua van 2 lá và van động mạch chủ, chỉ số Tei mô đo ở thành bên của vòng van 2 lá Các thông số này được đo 3 lần và lấy trị số trung bình

Chuẩn bị máy siêu âm tim:

Lắp đầu dò 2,5 MHz, bật máy, chọn tần số (2,5MHz), chọn chương trình tim, vào họ, tên, ngày tháng năm sinh, giới, cân nặng, chiều cao, hình ảnh siêu âm được

đo ở vận tốc 100mm/s

Chuẩn bị bệnh nhân:

Bệnh nhân được giải thích để hiểu, yên tâm, hợp tác Bệnh nhân cởi áo, nằm nghiên trái, tay trái gối trên đầu Gắn 3 điện cực ở vai trái, vai phải và hông phải, gắn 3 dây nối với 3 điện cực với máy siêu âm Kiểm tra sự đồng bộ của điện tâm đồ (bằng phím chức năng trên máy), lọc, điều chỉnh gain, và vị trí của điện tâm đồtrên màn hình cho phù hợp với thông số siêu âm doppler cần đo

Tiến hành đo các thông số:

Trên siêu âm M- mode

- Đặt đầu dò ở bờ trái xương ức, ở liên sườn 3 hay 4 Luôn đặt định hướng trục tim bằng lát cắt 2D theo trục dọc, sao cho thành trước động mạch chủ tạo thành đường thẳng với vách liên thất Đầu dò tạo với mặt phẳng lồng ngực một góc

80 - 900.

- Sử dụng 2 đường cắt, đường cắt ngang thất (ngay sát bờ tự do của van 2 lá)

và đường cắt ngang van động mạch chủ Ghi dưới bờ tự do của van 2 lá, theo chiều

từ trước ra sau, chúng ta thấy được:

+ Thành trước ngực

+ Thành trước thất P và buồng thất P

+ Vách liên thất

+ Buồng thất trái và thành sau thất trái

+ Thượng tâm mạc và ngoại tâm mạc

Hình 2.1 Phương pháp đo các đường kính trên siêu âm M – mod theo hội siêu âm

Hoa kỳ A.S.E (American Society of Echocardiography)

- Đo các thông số:

+ LVDd (left ventricular diastolic diameter): đường kính thất trái cuối tâm trương: đo ở khởi đầu phức bộ QRS, từ bờ dưới vách liên thất tới bờ trên thành sau thất trái

+ LVDs (left ventricular systolic diameter): đường kính thất trái cuối tâm thu:

đo từ đỉnh vận động ra sau của vách liên thất tới bờ trên của thành sau thất trái + LVPWd: bề dày thành sau thất trái cuối tâm trương: đo ở khởi đầu phức bộ QRS, từ bờ trên thành sau tới lớp thượng tâm mạc thành sau

+ LVPWs: chiều dày thành sau thất trái cuối tâm thu: đo chiều dày cực đại + IVSd: chiều dày vách liên thất cuối tâm trương: đo ở khởi đầu phức bộ QRS, từ bờ trên vách liên thất tới bờ dưới vách liên thất

+ IVSs: chiều dày vách liên thất cuối tâm thu: đo chiều dày cực đại

- Tính:

+ Thể tích cuối tâm thu và tâm trương thất T (Vs, Vd): V = 1,047 x Dd3 + Phân suất tống máu EF: tính theo công thức Teicholdz: EF = 100 x ( Vd - Vs) / Vd

+ Phân suất co cơ FS: FS = 100 x (Dd - Ds )/Dd

+ Khối lượng cơ thất T :

LVM = 0,8 x {1,04 [Dd + LVPWd + IVSd]3 – Dd3 } + 0,6g + Cung lượng tim CO: CO = SV x tần số tim (SV = Vd – Vs)

Trên siêu âm Doppler qui ước:

Trên doppler qui ước đo VE, VA dòng chảy 2 lá, đo IRT, ICT, ET và tính chỉ

số Tei

- Đo VE, VA dòng chảy 2 lá: Sử dụng mặt cắt 4 buồng ở mõm, cửa số doppler được đặt ở bờ tự do của van 2 lá sao cho góc tạo bởi hướng của dòng chảy

và hướng của chùm tia siêu âm nhỏ nhất < 200, phổ doppler sẽ rõ nét nhất

Phổ doppler xung dòng chảy bình thường qua van 2 lá []

- Đo ICT, IRT, ET và tính chỉ số Tei:

Sử dụng mặt cắt 5 buồng ở mõm, của sổ doppler đặt ở giữa đỉnh lá trước van

2 lá và đường ra thất trái, sao cho đón được đồng thời phổ đường ra thất T và phổ van 2 lá

Đo chỉ số Tei bằng doppler qui ước []:

Tei index = (ICT + IRT)/ET

- Đo thông số:

+ IRT: thời gian giãn đồng thể tích: đo từ diểm kết thúc của phổ doppler tống máu thất T đến điểm bắt đầu của phổ doppler van 2 lá, tính bằng miligiây (ms)

+ ICT: thời gian co đồng thể tích thất T: đo từ diểm kết thúc phổ doppler van

2 lá đến điểm bắt đầu của phổ tống máu thất T, tính bằng miligiây (ms)

+ ET: thời gian tống máu thất T: đo từ điểm bắt đầu đến điểm kết thúc của phổ doppler tống máu thất T

- Tính chỉ số Tei: Tei index = (ICT + IRT)/ET

Trên siêu âm doppler mô:

Đo ICT, IRT ,ET, tính chỉ số Tei

- Sử dụng mặt cắt 4 buồng ở mõm Cửa số siêu âm được đặt ở thành bên thất

T, chu kỳ tim sẽ thể hiện 3 sóng: sóng Sm: vận tốc cơ tim chuyển động tối đa tâm thu; sóng Em: vận tốc cơ tim chuyển động tối đa đầu tâm trương; sóng Am: vận tốc

cơ tim chuyển động tối đa cuối tâm trương

Doppler xung mô vòng van bên trên mặt cắt 4 buồng ở mõm []

Tei index = ICT + IRT =

ET

a’ – b’

b’

b’

- Đo thông số :

+ IRT: thời gian giãn đồng thể tích thất T: tính từ điểm kết thúc phổ Sm vận tốc tâm thu đến đầu phổ Em vận tốc đầu tâm trương, tính bằng miligiây (ms) + ICT: thời gian co đồng thể tích thất T: tính từ điểm kết thúc phổ Am vận tốc cuối tâm trương đến đầu phổ Sm vận tốc tối đa tâm thu tính bằng miligiây (ms) + ET: thời gian tống máu thất T: được tính từ đầu đến cuối phổ Sm vận tốc tâm thu, tính bằng mili giây (ms)

- Tính chỉ số Tei: Tei index = (ICT + IRT)/ET

S i

+ So sánh 2 giá trị trung bình bằng test-Student:

2 1

2 1

1 1

n n

Sc

X X

2 1

2 2 2 2 1 1 2

S n S n

S : là độ lệch chuẩn của mẫu thứ nhất

2

S : là độ lệch chuẩn của mẫu thứ hai

Trong tất cả các phương pháp kiểm định đều lấy α = 0,05 hoặc 0,01 + So sánh 2 tỷ lệ bằng test χ2:

χ2 = ∑ (O - P)2 / P

Trong đó: O là tần số thực nghiệm

P là tần số lý thuyết

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm về tuổi của các nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1 Tuổi trung bình của 2 nhóm nghiên cứu

40 46,67

33,33

36,67

26,67 16,66

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Nhóm bệnh Nhóm chứng

Tỷ lệ %

Tuổ i

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của các nhóm nghiên cứu

3.1.2 Phân bố theo giới của các nhóm nghiên cứu

Bảng 3.3 Phân bố theo giới của các nhóm nghiên cứu

Giới Nhóm bệnh Nhóm chứng P

N Tỷ lệ % N Tỷ lệ % Nam 20 66,67 17 56,67 > 0,05

Nữ 10 33,33 13 43,33 > 0,05

32,3%

67,7%

Nam Nữ