Nhận xét chẩn đoán và điều trị CNTC bằng phẫu thuật mổ nội soi tại Bệnh Viện Phụ Sản Thái Bình năm 2013

Phát hiện sớm CNTC ngay từ những tuần đầu tiên của thai kỳ và xử trí sớm bằng phẫu thuật nội soi không những ngăn chặn được nguy cơ vỡvòi tử cung đe dọa đến tính mạng của người bệnh cũng

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG I 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1

1.1 ĐỊNH NGHĨA 1

1.2 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VÒI TỬ CUNG 1

1.3 NGUYÊN NHÂN 3

1.3.1.Yếu tố cơ học: 3

1.3.2.Yếu tố cơ năng: 4

1.3.3.Sinh sản hỗ trợ: 5

1.3.4 Yếu tố khác: 5

1.4 PHÂN LOẠI CNTC 5

1.4.1.Phân loại theo các thể lâm sàng [1] 5

1.4.2 Phân loại theo vị trí khối chửa: 6

1.5.CHẨN ĐOÁN: 8

1.6 XỬ TRÍ CNTC 12

1.6.1.Điều trị ngoại khoa: 12

1.6.2.Điều trị nội khoa 14

1.7.PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 15

1.7.1.Điều trị bảo tồn 15

1.7.2 Điều trị triệt để: 16

1.7.3 Các nghiên cứu nội soi CNTC đã được thực hiện 16

CHƯƠNG II 19

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2.Cỡ mẫu 19

2.2.3.Kỹ thuật thu thập số liệu 19

2.2.4.Các biến số nghiên cứu: 20

2.2.5 Xử trí và phân tích kết quả 23

2.3 YẾU TỐ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 23

CHƯƠNG III 24

DỰ THẢO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.3 TIỀN SỬ PHỤ KHOA 25

3.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 27

3.5.CẬN LÂM SÀNG 28

3.5.1.Xét nghiệm hCG 28

3.5.2 Siêu âm chẩn đoán 28

3.6 Các thăm dò trước điều trị 30

3.7 Lượng HC và Hb trước mổ 30

3.8 Lượng máu cần truyền 31

3.9 Can thiệp hỗ trợ sinh sản 31

3.10 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CNTC BẰNG NỘI SOI Ổ BỤNG 31

CHƯƠNG IV 37

BÀN LUẬN 37

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 3.1.Tỷ lệ phẫu thuật nội soi CNTC trong tổng số CNTC 24

Bảng 3.2.1 Bảng sự phân bố theo tuổi 24

Bảng 3.2.2.Bảng phân bố theo nghề nghiệp 25

Bảng 3.3.1Số lần đẻ 25

Bảng 3.3.2 Số lần nạo hút thai 26

Bảng 3.3.3 Tiền sử điều trị viêm phần phụ và các vết mổ cũ 26

Bảng 3.4.1 Triệu chứng cơ năng 27

Bảng 3.4.2 Triệu chứng thực thể 27

Bảng 3.5.1.Xét nghiệm hCG (Quickstick) 28

Bảng 3.5.2 Siêu âm chẩn đoán 28

Bảng 3.5.3.1 Phân bố theo hàm lượng βhCG β Human chorionic gonadotropinhCG trong huyết thanh lần thứ nhất 29

Bảng 3.5.3.2.Diễn biến hàm lượng βhCG β Human chorionic gonadotropinhCG trong huyết thanh giữa hai lần định lượng cách nhau 48 giờ 29

Bảng 3.6.Các thăm dò trước điều trị 30

Bảng 3.7 Lượng HC và Hb trước mổ 30

Bảng 3.8 Lượng máu cần truyền 31

Bảng 3.9: Can thiệp hỗ trợ sinh sản 31

Bảng 3.10.1.Kết quả mổ nội soi 31

Bảng 3.10.2 Kết quả giải phẫu bệnh 32

Bảng 3.10.3 Vị trí khối chửa 32

Bảng 3.10.4 Tình trạng khối chửa qua soi ổ bụng 33

Bảng 3.10.5 Kích thước khối chửa khi phẫu thuật 33

Bảng 3.10.6.Vị trí khối chửa ở vòi tử cung 34

Bảng 3.10.7 Lượng máu ổ bụng khi phẫu thuật 34

Bảng 3.10.8 Cách thức phẫu thuật 35

Bảng 3.10.9.Số ngày điều trị sau mổ 35

Bảng 3.10.10 Theo dõi βhCG β Human chorionic gonadotropinhCG sau phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung 36

Bảng 3.10.11 Biến chứng của soi ổ bụng 36

Tần suất chửa ngoài tử cung ngày càng gia tăng ở Việt Nam cũng nhưtrên thế giới: Tại Hoa Kỳ tỷ lệ chửa ngoài tử cung từ 0,45% các trường hợpmang thai trong năm 1970 tăng lên 19,7% năm 1997 [ 28], [29 ] Ở Việt Namvào năm 1991 tỷ lệ chửa ngoài tử cung là 0,3 – 0,4% các trường hợp mangthai [1].Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương tỷ lệ chửa ngoài tử cung từ năm

1982 đến năm 1984 là 1,18%, từ năm 1999 đến năm 2000 là 2,26 % và đếnnăm 2003 là 4,4%

Ngày nay, kể từ những năm đầu của thập kỷ 70 sự tiến bộ vượt bậc của yhọc mà tiêu biểu là ứng dụng của phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điềutrị CNTC đã giúp ngành sản phụ khoa xử trí căn bệnh này ngày càng kịp thời

và hoàn hảo Phát hiện sớm CNTC ngay từ những tuần đầu tiên của thai kỳ và

xử trí sớm bằng phẫu thuật nội soi không những ngăn chặn được nguy cơ vỡvòi tử cung đe dọa đến tính mạng của người bệnh cũng như giảm tỷ lệ mấtmáu, truyền máu mà còn cho phép lựa chọn các phương pháp can thiệp từ tốithiểu như bảo tồn vòi tử cung đến triệt để như cắt bỏ khối chửa vòi tử cung.Hạn chế viêm dính tiểu khung sau mổ, tạo điều kiện thuận lợi cho việc điềutrị vô sinh trong tương lai, mặt khác thời gian nằm viện ngắn sẽ tiết kiệm vềkinh tế cho bệnh nhân và xã hội

Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi chửa ngoài tử cung đã được sử dụngnhiều ở các cơ sở y tế và được áp dụng tại Bệnh Viện Phụ Sản Thái Bình từnăm 2001 nhưng cho đến nay chưa có nghiên cứu nào được thực hiện về lĩnh

vực này tại đây Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nhận xét chẩn

đoán và điều trị CNTC bằng phẫu thuật mổ nội soi tại Bệnh Viện Phụ Sản Thái Bình năm 2013 với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của CNTC được điều trị bằng phẫu thuật mổ nội soi tại Bệnh Viện Phụ Sản Thái Bình năm 2013

2 Nhận xét kết quả điều trị CNTC bằng phẫu thuật mổ nội soi tại bệnh Viện Phụ Sản Thái Bình năm 2013

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỊNH NGHĨA

Chửa ngoài tử cung là trường hợp noãn được thụ tinh và làm tổ ở ngoài

buồng tử cung Noãn được thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi TC, rồi di chuyển vềbuồng TC và làm tổ ở buồng TC Nếu trứng không di chuyển hoặc di chuyển

về hướng tử cung rồi dừng lại ở giữa đường, hoặc bị đẩy ra ngoài vòi TC đểlàm tổ tại buồng trứng hay trong ổ bụng sẽ gây ra CNTC [2], [3]

1.2 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VÒI TỬ CUNG

Vòi tử cung là ống dẫn noãn từ buồng trứng tới buồng TC, một đầu mởvào ổ bụng, một đầu thông với buồng tử cung [4]

Vòi TC dài khoảng 10 – 12cm Lỗ thông với tử cung nhỏ 3mm, lỗ thông

ở phúc mạc tỏa rộng như một loa, kích thước 7 – 8 mm [4]

Vòi được chia thành 4 đoạn [4]:

- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dàikhoảng 1cm, khẩu kính rất hẹp, dưới 1mm

- Đoạn eo : Chạy ra ngoài , dài khoảng 2 – 4 cm, đây là phần cao nhấtcủa vòi tử cung, tiếp nối với đoạn kẽ, thẳng như một sợi thừng, khẩu kính1mm

- Đoạn bóng: Dài khoảng 5 – 7cm chạy dọc bờ trước của buồng trứngnối đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp cao của lớpniêm mạc Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để tạo lên hiệntượng thụ tinh

- Đoạn loa: Là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2 cm, tỏa hìnhphễu, có từ 10 – 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 – 1,5cm, dài nhất là tua Richard

dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khiphóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung.

Về mặt cấu tạo, thành vòi tử cung có 4 lớp [4]:

 Ở ngoài cùng là lớp thanh mạc nhẵn bóng tạo bởi lá phúc mạc

 Dưới lớp thanh mạc là mô liên kết giàu mạch máu, mạch bạch huyết vàthần kinh Lớp này trộn lẫn với lớp cơ ở phía trong

 Lớp cơ có hai lớp: Ở ngoài các sợi cơ sắp xếp theo thớ dọc, lớp trong cácsợi cơ xắp xếp theo thớ tròn Độ dày của lớp cơ mỏng dần từ phía tử cung rađến loa vòi tử cung

 Lớp niêm mạc ở trong cùng: cấu tạo của lớp niêm mạc có ba loại tế bào: + Tế bào hình trụ: Có những lông dài 8 – 9 µm cắm vào thể đáy và chuyểnđộng theo một hướng nhất định về phía tử cung

+ Tế bào chế tiết: Tiết dịch để nuôi dưỡng trứng và góp phần vào dòng chảycủa vòi TC trong chức năng vận chuyển trứng về buồng TC

+ Lớp tế bào hình thoi: Ở lớp đệm, có tiềm năng phát triển giống như những

tế bào ở lớp đệm của nội mạc tử cung nên có thể biệt hóa thành những tế bàomàng rụng trong trường hợp CNTC [4]

Động mạch vòi tử cung xuất phát từ hai nguồn là: Động mạch buồngtrứng và động mạch tử cung nối tiếp nhau ở trong mạc treo vòi tạo thànhnhững vùng nối cung cấp máu cho vòi TC [5]

Quá trình thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung Sau khi thụ tinhtrứng di chuyển trong lòng vòi tử cung từ 48- 72 giờ, sự tăng nhanh chóngnồng độ progesterone làm cho giãn “ cơ vòng sinh lý” ở đoạn nối bóng – eo,trứng sẽ nhanh chóng vượt qua eo để vào buồng tử cung

Tất cả nguyên nhân nào ảnh hưởng tới quá trình vận chuyển của trứng vàobuồng tử cung đều dẫn tới bệnh lý chửa ngoài tử cung.

Viêm tắc vòi TC do lao làm giảm thể tích lòng vòi nhiều nhất [6] CNTC

có tiền sử viêm vòi TC chiếm tới 40% Một nghiên cứu ở Hoa Kỳ và ThụyĐiển 50% CNTC có nhiễm Chlamydia, trong khi đó con số này ở nhómchứng là 20% (Brunhan 1986) [30]

 Viêm dính vòi TC :

Viêm dính vòi TC là hậu quả của nhiễm khuẩn sau sẩy, đẻ, lạc nội mạcTC… làm cho vòi TC bị biến dạng, xoắn vặt, gấp khúc dẫn tớt cản trở sự dichuyển của trứng[6]

Viêm nhiễm đường sinh dục lâu ngày làm thay đổi quá trình chuyển hóa củacác tế bào niêm mạc vòi TC , làm thương tổn bộ phận cảm thụ ở TC đối vớiviệc hút trứng làm tổ [6], [3] , [7]

 Sự phát triển bất thường của vòi TC:

Vòi TC có sự phát triển bất thường như có túi thừa , lỗ phụ, thiểu sản vòi TCgây nên CNTC [31], [32]

 Tiền sử nạo hút thai nhiều lần:

Tiền sử nạo hút thai nhiều lần cũng là một nguyên nhân góp phần làmgia tăng CNTC [8], [7].

Số CNTC có tiền sử nạo hút thai ở các nghiên cứu vào các thời điểm năm

1985 – 1989, 1999 – 2000,2002 – 2003 chiếm gần 50% trong trường hợpCNTC [10], [9] , [11]

Tại BVPS Trung Ương theo nghiên cứu của Mai Thanh Hằng tỷ lệ CNTC

có tiền sử nạo hút thai 1 lần là 17,87%, hai lần trở nên chiếm 25,9% và theoPhan Viết Tâm CNTC có tiền sử nạo hút thai 1 lần là 14,85%, tiền sử nạo hútthai trên 2 lần là 33,07% [12] , [9]

 Tiền sử mổ đẻ:

Theo Phan Viết Tâm tỷ lệ CNTC có tiền sử mổ đẻ chiếm 8,07% Như vậytiền sử mổ đẻ dường như là yếu tố nguy cơ trong CNTC Nhưng theoKendrick S.Julitte thì không có bằng chứng rõ rệt [9], [33]

 Tiền sử mổ CNTC :

Tiền sử mổ CNTC cũng được coi là yếu tố nguy cơ với CNTC Theo PhanViết Tâm tỷ lệ CNTC có tiền sử mổ CNTC năm 1999 – 2000 ở BVPSTƯ là14,83% [13]

 Khối u phụ khoa:

Khối lạc nội mạc TC ở vòi TC, khối u ngoài vòi TC như u nang buồngtrứng, u xơ TC… chèn ép làm hẹp lòng vòi TC và làm thay đổi vị trí giảiphẫu bình thường của vòi TC là nguyên nhân gây CNTC [1], [6]

1.3.2.Yếu tố cơ năng:

 Trứng đi vòng:

Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua vòi TC bên kia

để vào buồng tử cung làm cho thời gian và quãng đường di chuyển dài ra,trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng TC đã làm ở vòi TC( Khi mổ kiểm tra thấyhoàng thể ở bên đối diện) Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ thìnguyên nhân gây CNTC do trứng đi vòng chiếm tới 20 – 50% [14].

 Sự gia tăng tính thụ cảm của niêm mạc vòi TC đối với trứng đã thụ tinh haymất sự đề kháng của niêm mạc vòi đối với sự xâm nhập của tế bào nuôi vào

tổ chức vòi TC cũng được coi là nguyên nhân của CNTC [32, [34]

 Sự thay đổi nhu động của vòi TC dưới tác động của estrogen vàprogesterone:

Do tác động của estrogen và progesterone làm thay đổi về lượng và chấtcủa các thụ cảm adrenergic ở sợi cơ trơn của vòi TC và TC làm cản trở quátrình di chuyển của trứng về buồng TC Đây cũng là nguyên nhân gây CNTC

1.3.3.Sinh sản hỗ trợ:

Các phương pháp sinh sản hỗ trợ làm tăng tỷ lệ CNTC như thụ tinh trongống nghiệm , chuyển phôi qua loa vòi TC, sử dụng thuốc kích thích phóngnoãn [1], [6], [35], [32]

1.3.4 Yếu tố khác:

- Sự phát triển bất thường của phôi: do bản chất phôi phát triển nhanh trongquá trình phân bào hoặc chửa đa thai nên kích thước khối thai lớn nhanh và tohơn lòng vòi TC do đó bị giữ lại trong lòng vòi TC [4]

1.4 PHÂN LOẠI CNTC

1.4.1.Phân loại theo các thể lâm sàng [1]

 Chửa ngoài tử cung chưa vỡ(2%):

- Triệu chứng đau vùng hạ vị âm ỉ là nổi bật nhất, toàn trạng ổn định

- Khám âm đạo: Tử cung mềm di động không đau, hai phần phụ khôngđau và rất ít khi sờ thấy khối chửa.

- Siêu âm: Buồng tử cung rỗng, cạnh tử cung có khối âm vang khôngđồng nhất, cùng đồ không có dịch, que thử thai nhanh dương tính

 Thể chảy máu cấp trong ổ bụng (40%):

Đau dữ dội vùng ổ bụng , choáng xảy ra nhanh chóng do khối thai vỡ gâyxuất huyết ổ bụng Bụng có phản ứng , gõ đục vùng thấp Tử cung bập bềnhtrong dịch, túi cùng sau đau chói

 Thể giả sảy: Dễ nhầm lẫn với sảy thai, bệnh nhân có đau bụng dưới từngcơn, ra máu âm đạo và xảy ra mảnh màng rụng trông giống như tổ chức rau.Làm giải phẫu bệnh tổ chức sảy hoặc tổ chức nạo không thấy gai rau

1.4.2 Phân loại theo vị trí khối chửa:

 CNTC ở vòi TC: Chiếm khoảng 95% các trường hợp CNTC trong

đó đoạn bóng loa là 93%, đoạn eo là 4%, đoạn kẽ là 2- 4%, các vị trí khác( Buồng trứng, ống cổ TC, cơ tử cung, ổ bụng, chửa các tạng) chiếm tỷ lệ íthơn 5% số trường hợp CNTC [6], [3]

 Khối chửa ở buồng trứng: Đau bụng đột ngột, có dấu hiệu kích thíchphúc mạc Mở bụng có khối chảy máu ở buồng trứng, còn hai vòi TC bìnhthường Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm giải phẫu bệnh lý

 Thai trong ổ bụng: Trên lâm sàng là triệu chứng của người có thainhưng có cảm giác thai ở đưới da bụng, không có cơn co TC, ngôi thai khôngxác định được Phải chẩn đoán xác định bằng X quang, siêu âm.

 Khối chửa ở ống cổ TC: Là loại hiếm gặp (1/18.000 TH mang thai)thường nhầm lẫn với sảy thai CTC biến dạng phình to, mở rộng, khối chửa

có nhiều mạch máu tăng sinh Chẩn đoán xác đinh bằng giải phẫu bệnh lý( gai rau ăn sâu vào tổ chức cổ TC tạo thành hình ảnh rau cài răng lược vớilớp cơ cổ TC)

 Các vị trí hiếm gặp: Một số tác giả khác ghi nhận có một số CNTCrất hiếm gặp như chửa trong dây chằng rộng, phối hợp thai trong và ngoài TC( 1/30.000 thai), chửa ở các tạng gan lách [6], [3]

1.8.3 Phân loại theo diễn biến của bệnh:

Theo “Hội thảo Quốc tế chuyên đề về thai ngoài TC và vô sinh donguyên nhân ống dẫn trứng – Vichy, Pháp 1995” các tác giả như Lindblom,Risquez, Manhes, Fernandez, Darai, Camus [16] đề nghị phân biệt 3 mức độhoạt năng sinh học khác nhau của CNTC dựa vào βhCG β Human chorionic gonadotropinhCG và progesteronetrong máu mẹ

- Chửa ngoài TC có hoạt năng sinh học cao:

Nồng độ βhCG β Human chorionic gonadotropinhCG tăng đáng kể trong vòng 48 giờ hay nồng độ βhCG β Human chorionic gonadotropinhCG lớnhơn 10.000mUI/ml và progesterone lớn hơn 10ng/ml: CNTC đang tiến triểnmạnh ( có hoạt năng sinh học cao) với nguy cơ thất bại cao khi điều trị bảotồn Những trường hợp này đòi hỏi thái độ trị liệu triệt để như cắt vòi TC hoặc

mở vòi TC lấy tổ chức rau thai phối hợp với triều tri bổ sung bằngMethotrexate

- CNTC không có hoạt năng sinh học:

Nồng độ βhCG β Human chorionic gonadotropinhCG giảm, nồng độ progesterone nhỏ hơn 5ng/ml: CNTCkhông tiến triển Những trường hợp này cho phép một thái độ chờ đợi sựthoái triển tự nhiên của bệnh, không cần can thiệp.

- CNTC có hoạt năng sinh học bình thường:

Các trường hợp khác được xem như CNTC có hoạt tính sinh học trungbình có thể được điều trị bảo tồn với nội soi ổ bụng hoặc Methotrexate

1.5.CHẨN ĐOÁN:

Dựa vào những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sau:

 Chậm kinh: là triệu chứng thường gặp, khoảng 1/3 số người bệnhkhông có hoặc không rõ dấu hiệu chậm kinh ( vì kinh nguyệt không đều,không nhớ ngày kinh cuối hoặc triệu chứng ra máu âm đạo bất thường lạitrùng vào khoảng có kinh của bệnh nhân)

 Đau bụng: Là triệu chứng luôn có Mức độ đau bụng có thể rất khácnhau, vị trí đau có thể là một bên hay hai bên, đau bụng dưới hay đau toàn ổbụng Đau bụng vì vòi TC bị căng giãn và nứt vỡ hoặc vì có máu trong ổ bụngkích thích phúc mạc Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn vì trực tràng bị kíchthích, dấu hiệu tương đối có giá trị giúp cho chẩn đoán [17]

 Ra máu âm đạo: Là triệu chứng phổ biến thường sau chậm kinh ít ngày

đã ra huyết, huyết ra ít, màu đen, có khi lẫn màng, có đến 80% bệnh nhânCNTC có ra huyết âm đạo [18], [19]

 Khám thực thể: Đau khi nắn bụng hoặc khi di động TC chiếm hơn90%, đau lan tỏa hoặc tại chỗ khi khám, đau túi cùng khi khám âmđạo( chứng tỏ có máu- dịch trong túi cùng Douglas) Kết hợp với nắn bụng cóthể phát hiện khối cạnh TC ranh giới ít rõ, đau chiếm khoảng 77% các trườnghợp Nhưng thường triệu trứng đau phần phụ dễ phát hiện hơn [20], [3]

TC mềm CTC tím, thân TC hơi lớn thường khó đánh giá hơn và chiếm

tỷ lệ nhỏ, trong khi kích thước TC không lớn chiếm hơn 60 – 70% [6], [15]

 Xét nghiệm hCG:

hCG bắt đầu được chế tiết vào cuối giai đoạn phôi dâu khi các nguyênbào được biệt hóa và được phát hiện trong huyết thanh vào ngày thứ 6-8 saukhi thụ tinh Trước khi phôi nang làm tổ, hCG được tiết ra bởi đơn bào nuôi,sau khi phôi nang làm tổ hCG được tiết ra bởi hợp bào nuôi và lúc đó đơn bàonuôi lông rau không còn chế tiết ra hCG nữa Phần lớn lượng hCG được tiết

ra bởi nguyên bào nuôi và được giải phóng vào máu khoảng 50mUI/mlkhoảng một tuần sau khi trứng làm tổ, khoảng 100mUI/ml vào ngày chậmkinh đầu tiên Nồng độ hCG tăng dần trong vòng 60- 90 ngày đầu thai nghén.Trong thai nghén bình thường thời gian tăng gấp đôi của hCG từ 36 – 48 giờ Nhiều nghiên cứu [21], [36], [28] cho thấy trong CNTC nồng độ hCGhuyết thanh:

- Tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên

- Thời gian tăng gấp đôi kéo dài >=7 ngày

- 15% CNTC có nồng độ βhCG β Human chorionic gonadotropinhCG huyết thanh biểu hiện giống như thaitrong tử cung

- 10% thai trong TC nhưng lại có nồng độ βhCG β Human chorionic gonadotropinhCG huyết thanh biểu hiệnnhư trường hợp CNTC

 Siêu âm:

Siêu âm là phương pháp rất có giá trị trong chẩn đoán Những hình ảnh siêu

âm về CNTC bao gồm:

- Hình ảnh tử cung [22], [23], [37]:

+ Kích thước có thể to hơn bình thường.

+ Không có túi thai trong buồng tử cung

+ Niêm mạc TC dày do tác dụng nội tiết Vì vậy khi chậm kinh 2 tuần

mà siêu âm không thấy túi thai trong buồng TC là một gợi ý chẩn đoánCNTC

- Hình ảnh vòi TC: Hình ảnh chắc chắn của CNTC là khối nằm ở vòi

TC , có túi noãn hoàn, có âm vang thai hoặc tim thai, nhưng khi có hình ảnhnày thì quá muộn và nguy cơ vỡ thai rất cao

- Hình ảnh chửa góc TC [22]: Khi thấy khối thai nằm chệch một gócbuồng TC làm cho hình dạng TC lệch lồi hẳn sang phía góc chửa Siêu âmxác định chửa ở kẽ khi thấy khối âm vang thai nằm ngoài niêm mạc buồng

TC Tuy nhiên việc chẩn đoán phân biệt giữa chửa góc và chửa kẽ rất khókhăn

- Hình ảnh chửa ở buồng cổ TC : Khi thấy khối thai nằm trong buồng

cổ tử cung Trên màn hình siêu âm thấy TC to hơn bình thường, niêm mạc TCphát triển tạo âm vang dày giữa buồng TC Phần dưới TC phình ra làm TCbiến dạng Thai thường không phát triển, chết và sẩy ra ngoài [22]

- Hình ảnh chửa trong ổ bụng[22]: Tử cung to, niêm mạc phát triểnnằm ngoài khối thai Bờ khối thai không đều, mặt rau không phẳng Nước ốithường ít Hình ảnh mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành một vỏ dày khó phânbiệt với cơ TC

- Dịch ở túi cùng Douglas [22]: Khi có dịch cùng đồ thì thường là muộn

do khối thai bị rỉ máu hoặc vỡ

 Chọc dò cùng đồ sau:

Thủ thuật này ngày càng ít thực hiện hơn do hiệu quả của phương phápcận lâm sàng Chọc dò có giá trị khi hút ra máu không đông chứng tỏ đã cóbiến chứng Nhưng khi kết quả chọc dò âm tính vẫn không loại trừ đượcCNTC ngay khi khối chửa đã vỡ [6], [15] Trường hợp chảy máu trong ổbụng đã rõ ràng thì không cần thực hiện thủ thuật này.

 Định lượng Progesteron trong huyết thanh:

Trong 8 – 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesterone thay đổi ít,phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén Đầy là một xét nghiệm cóthể dùng để tầm soát CNTC Theo Phạm Thị Thanh Hiền: nồng độprogesterone trong CNTC: 6,86 ± 4,81 ng/ml( 95% CI : 0,90 – 3,42 ), có89,27% bệnh nhân CNTC có progesterone huyết thanh < 15ng/ml và chỉ có2,74% CNTC có nồng độ > 25ng/ml [24]

 Nong và nạo buồng TC: Chỉ đặt ra khi bệnh nhân chảy máu nhiều, khi kếtquả siêu âm không phù hợp, khi progesterone trong máu nhỏ hơn 5ng/ml( thai hư ), βhCG β Human chorionic gonadotropinhCG không tăng khi xét nghiệm định kỳ Bệnh phẩm làm xétnghiệm vi thể có phản ứng ngoại sản mạc và không có gai rau [6], [38]

 Hình ảnh giải phẫu bệnh: Chẩn đoán chắc chắn là CNTC khi:

- Về đại thể: Nếu được chẩn đoán sớm khi chưa vỡ, khối chửa tại vòi

TC giống như một khúc dồi lợn màu tím với sự xung huyết toàn bộ vòi TC.Một mặt cắt theo trung tâm chiều dọc của vòi TC có thể thấy túi ối, bào thai,rau lẫn máu cục [21]

- Về vi thể [21]: Thấy gai rau và tế bào nuôi ở tiêu bản bệnh phẩm

1.6 XỬ TRÍ CNTC

1.6.1.Điều trị ngoại khoa:

Nhằm hai mục đích:

-Bảo tồn vòi TC: Khi phụ nữ còn trẻ,còn muốn sinh con.

-Phẫu thuật triệt để cắt khối chửa

Và bằng hai cách:

-Phẫu thuật mở bụng( Phẫu thuật mở qua thành bụng)

-Phẫu thuật nội soi

1.6.1.1.Phẫu thuật mở bụng:

Cắt bỏ vòi TC tận gốc là phương pháp truyền thống trong điều trị CNTC

đã vỡ và chưa vỡ, nhất là ở các trường hợp đã vỡ vòi TC gây chảy máu vàotrong ổ bụng, toàn trạng có dấu hiệu mất máu

Tỷ lệ cắt vòi TC trong CNTC là 88,1% ở BVPSTW (2004) Điều trị bảotồn vòi TC được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân chưa đủ số con mongmuốn [25], [9]

Tỷ lệ có thai lại sau cắt bỏ vòi TC trong CNTC đã thay đổi theo nhiều báocáo 26%, 38%, 48.1% [26], [39]

Tỷ lệ tái phát CNTC trên vòi TC tổn thương do thai làm tổ, do thao tácphẫu thuật cũng không cao hơn bên vòi TC bên đối diện [37, [39]

- CNTC thể lụt máu trong ổ bụng cần tiến hành phẫu thuật song song vớicác biện pháp hồi sức ( truyền dịch, truyền máu….)không bắt buộc phải chờhuyết áp lên với mở bụng Cần có các đường truyền an toàn, chắc chắn để đưamáu và dịch thay thế máu vào Trong hoàn cảnh này, mục đích trên hết là cứusống người bệnh, vì vậy không đặt ra vấn đề điều trị bảo tồn vòi trứng đã vỡ.Cắt xử trí là cắt vòi TC để cầm máu Hồi sức trong trường hợp CNTC thể lụtmáu thường cho kết quả tốt, rối loạn đông máu có thể xảy ra nhưng khôngnặng nề Luôn luôn lưu ý đình sản vòi TC còn lại nếu có chỉ định ( đủ con ,

lớn tuổi, có thương tổn…) bởi vì khả năng bị CNTC ở vòi TC còn lại là cao[25], [15].

- Trong thể huyết tụ thành nang phẫu thuật thường khó khăn do khốiCNTC dính với các cơ quan lân cận phải bóc tách Nếu cầm máu khó khănsau khi bóc tách, cần đặt ống dẫn lưu để theo dõi sau mổ [1], [6]

- Chửa trong ổ bụng, nếu thai còn sống và mẹ chưa có biến chứng, một

số tác giả khuyên nên chờ đến tuần 36 -39 sẽ mổ lấy thai chủ động Trong lúc

mổ , sau khi lấy thai, kẹp cuống rốn sát gốc sau khi đã để máu trong bánh rauchảy ra hết, để lại bánh rau là phương pháp được sử dụng hiện nay ( phần raucòn lại sẽ tự tiêu hủy, hay thúc đẩy tiến trình này nhanh hơn bằngmethotrexate) Tuy nhiên việc để bánh rau lai có thể là nguyên nhân củanhiễm trùng, áp xe ổ bụng, tắc ruột… [14],[6], [31] Đôi khi lấy thai ra làmbánh rau bị bong ngay gây chảy máu và rất khó cầm Giải pháp tình thế lúcnày là chèn gạc thật chắt để cầm máu tạm thời, rút dần gạc này trong nhữngngày sau mổ Chửa trong ổ bụng vẫn còn là biến chứng nặng nề của sản khoa.Chẩn đoán sớm và điều trị triệt để CNTC trong ba tháng đầu là phương pháptốt nhất để tránh bệnh lý này [15]

- Đối với trường hợp thai ở buồng cổ TC, khi bệnh nhân chưa có connên giữ TC, sau nạo chèn gạc cầm máu vùng rau bám, nếu không kết quả thìcắt TC hoàn toàn Trong trường hợp người mẹ đã đủ con thì phẫu thuật cắt

TC hoàn toàn Kỹ thuật cắt TC hay găp khó khăn vì cổ TC phình to Tronglúc phẫu thuật cấp cứu dễ gây tổn thương niệu quản do hai niệu quản bắt chéo

ở ngay khu vực này Nếu chẩn đoán được CNTC ở ống cổ TC, người ta đềnghị kỹ thuật như khâu vòng cổ TC( kỹ thuật của McDonald) để cầm máu rồimới lấy thai và rau [15]

1.6.1.2 Phẫu thuật nội soi:

Ngày nay phẫu thuật nọi soi là một phương pháp rất được ưa chuộngtrong điều trị CNTC Theo Nguyễn Thị Tuyết Mai năm 2002 tỷ lệ CNTCđược mổ nội soi tại BVPSTƯ là 25,4%, đến năm 2005 là 66,0% [11] Do đóđây là phương pháp chính trong phẫu thuật CNTC, mổ mở chỉ đặt ra vớinhững bệnh nhân CNTC có chống chỉ đinh PTNS.

1.6.2.Điều trị nội khoa

1.6.2.1.Điều trị nội khoa không can thiệp

Phương pháp điều trị này chỉ có một vài tác giả đề cập tới với số lượng

bệnh nhân rất ít Theo Fernandez và cộng sự (1998), theo dõi sự thoái triển tựnhiên trong 64% trường hợp CNTC có nồng độ βhCG β Human chorionic gonadotropinhCG < 10mUI/ml, thấy thờigian để khối chửa thoái triển là 20 ± 13 ngày

1.6.2.2 Điều trị CNTC bằng methotrexat

Methotrexat(MTX) là chất ức chế acid folic với tác dụng gây độc tế bào

thuộc nhóm ức chế chuyển hóa, MTX có tác dụng ức chế tổng hợp DNA,những tế bào tăng trưởng mạnh( tế bào ung thư, tế bào nuôi, tế bào trứng đangphân chia) thì nhạy cảm hơn những tế bào bình thường Liều lượng và cách sửdụng trong điều trị CNTC chưa vỡ thường sử dụng MTX với liều 50mg/ m²da, tiêm bắp

Năm 1982 Tanaka là người đầu tiên báo cáo điều trị khối chửa đoạn kẽvòi TC bằng methotrexate ở Mỹ [40] Từ đó đến nay trải qua hơn hai thập kỷ,điều trị CNTC bằng methotrexate được áp dụng ở các nước Âu – Mỹ và hiệnnay được áp dụng ở hầu hết các cơ sở sản khoa hiện đại MTX có thể dùngtoàn thân ( tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch) hoặc phối hợp tiêm tại chỗ khối chửacho kết quả thành công rất cao Kết quả nghiên cứu của Heather Murray có tỷ

lệ thành công là 94% [37]

Ở Việt Nam từ năm 1998 bắt đầu điều trị MTX cho bệnh nhân CNTCđến nay tỷ lệ thành công là trên 90%, đã mở ra hy vọng mới cho bệnh nhânCNTC được điều trị bảo tồn mà không phải phẫu thuật [26], [27]

1.7.PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

Từ năm 1974 PTNS được thực hiện đầu tiên ở pháp do ông Bruhat M.A,đến 1977 ông đã công bố 26 trường hợp cắt bỏ khối CNTC qua nội soi, năm

1997 chính ông là người đầu tiên thực hiện việc bảo tồn vòi TC qua nội soi.Hiện nay PTNS đã trở thành phương pháp điều trị chủ yếu trong điều trịCNTC Phẫu thuật nội soi không còn giới hạn ở các nước phát triển mà đã trởthành phổ biến ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là khu vực Châu Á TháiBình Dương trong đó có Việt Nam [25], [41], [32],[42]

Ở Việt Nam điều trị CNTC bằng PTNS được áp dụng lần đầu tiên tại BV

Từ Dũ [25] năm 1993 và đến năm1998 BVPSTW thực hiện thành công caPTNS CNTC đầu tiên và kỹ thuật này phát triển rất nhanh tại đây Bệnh việnPhụ Sản Thái Bình bắt đầu áp dụng PTNS từ năm 2001

1.7.1.Điều trị bảo tồn

 Chỉ định: + Những bệnh nhân còn muốn có con trong tương lai

+ Có đủ điều kiện cần thiết cho phép tiến hành nội soi bảo tồnvòi TC

+ Lượng βhCG β Human chorionic gonadotropinhCG ban đầu ≥ 20.000UI/l

- Chống chỉ định tương đối:

+ Có dấu hiệu chảy máu cấp

+ Dính nhiều ở tiểu khung

+ Kích thước khối chửa > 4cm

+ Chửa ở đoạn kẽ vòi TC

+ Chửa đoạn kẽ vòi tử cung

+ Dính nhiều ở tiểu khung

+ Huyết tụ thành nang

1.7.3 Các nghiên cứu nội soi CNTC đã được thực hiện

- Năm 1980 Bruhat, Manches nghiên cứu đề tài “ Điều trị chửa ngoài tửcung bằng phẫu thuật mổ nội soi” Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệthành công đạt 67%

- Năm 2004 Nguyễn Văn Hà nghiên cứu đề tài : “ Đánh giá giá trị chẩnđoán sớm và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội

soi tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương” Kết quả nghiên cứu cho thấy:

Tỷ lệ đúng chửa ngoài tử cung 90%, tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung là 15,6%

- Năm 2006 Đoàn Thị Thúy Hà nghiên cứu đề tài: “Giá trị của phươngpháp Phẫu thuật nội soi trong điều trị chửa ngoài tử cung” Kết quảnghiên cứu cho thấy: Trong 104 trường hợp PTNS cắt bỏ khối chửa 82trường hợp chiếm 78,8% và bảo tồn 22 trường hợp chiếm 21,2%.Trong khi nhóm mổ mở 257 trường hợp cắt bỏ khối chửa 238 trườnghợp chiếm 92,6%, bảo tồn vòi trứng 8 trường hợp chiếm 3,1% Nhưvậy tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung trong nhóm PTNS cao hơn so với phẫuthuật mổ mở

- Năm 2008 Trần Thị Minh Lý nghiên cứu đề tài: “ So sánh về chẩn đoán

và điều trị chửa ngoài tử cung bằng nội soi ổ bụng tại Bệnh Viện PhụSản Trung Ương năm 2002 và năm 2007” Kết quả nghiên cứu chothấy: Tỷ lệ chửa ngoài tử cung được điều trị bằng soi ổ bụng năm 2007

là 75,85% và năm 2002 là 57,55%, tỷ lệ bảo tồn vòi năm 2007 là18,74% và năm 2002 là 10,19% Như vậy tỷ lệ điều trị chửa ngoài tửcung bằng phẫu thuật nội soi và tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung năm 2007 caohơn hẳn so với năm 2002 cho thấy sự phát triển vượt bậc của PTNS

- Năm 2011 Vũ Văn Du nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu điều trị bảo tồnvòi tử cung trong CNTC chưa vỡ bằng PTNS” Kết quả nghiên cứu chothấy: Trong 120 bệnh nhân chửa vòi tử cung chưa vỡ được mổ nội soibảo tồn vòi thì tỷ lệ khỏi bệnh sau mổ nội soi là 90,8%, tỷ lệ thông cơhọc sau bảo tồn vòi là 64,9%, tỷ lệ có thai tự nhiên trong buồng tử cung

là 40,8%, tỷ lệ CNTC nhắc lại là 7,5% trong đó nhắc lại cùng bên chửa

đã bảo tồn là 77,8%

- Năm 2013 Boun Quoang- Phan Tha Vong nghiên cứu đề tài: “ Đặcđiểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nội soi bảo tồn vòi tửcung do CNTC chưa vỡ tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương” Kết quảnghiên cứu cho thấy: Trong tổng 643 trường hợp CNTC được điều trị

nội soi thì cắt bỏ khối chửa là 581 trường hợp chiếm tỷ lệ 91,36%, bảotồn vòi 62 trường hợp chiếm tỷ lệ 9,64% Trong 62 trường hợp nội soibảo tồn vòi tỷ lệ khỏi bệnh đạt kết quả 100%, tỷ lệ thông vòi bên bảotồn là 20%.