nghiên cứu một số bệnh dịch mới phát sinh dự báo và các biện pháp phòng chống

Trước nguy cơ bùng phát của bệnh dịch SARS , Ban Chỉ đạo quốc gia phòng chống dịch SARS của Việt nam được thành lập và đã phối hợp với TCYTTG bước đầu tiến hành một số nghiên cứu để xác

Bộ khoa học và công nghệ Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương

Số 1 - Yersin - Quận Hai Bà Trưng - Hà Nội

Báo cáo tổng kết khoa học và kỹ thuật Đề tài KC.10.12:

Đơn xin sao chép toàn bộ hoặc từng phần tài liệu này phải gửi đến Viện trưởng VSDTTƯ

trừ trường hợp sử dụng với mục đích nghiên cứu

MỤC LỤC

PHẦN 1: NGHIấN CỨU BỆNH DỊCH SARS VÀ BIỆN PHÁP

CHƯƠNG III: CÁCH TIẾP CẬN, THIẾT KẾ NGHIấN CỨU, PHƯƠNG PHÁP VÀ KỸ

THUẬT SỬ DỤNG TRONG NGHIấN CỨU BỆNH DỊCH SARS

13

3 Thiết kế nội dung nghiờn cứu 13

3.1 Nghiờn cứu dịch tễ học: 13

3.3 Nghiờn cứu lõm sàng, chẩn đoỏn, điều trị 17 3.4 Nghiờn cứu biện phỏp phũng chống dịch bệnh SARS chủ động và hiệu quả 18

1.1 Kết quả nghiờn cứu xỏc định phương thức lõy truyền của bệnh SARS

1.2 Kết quả nghiờn cứu về đặc điểm DTH của bệnh SARS trong vụ dịch và

1.2.1 Kết quả nghiờn cứu xỏc định đặc điểm DTH chủ yếu của bệnh dịch

SARS trong vụ dịch từ 24/2/2003 đến 28/4/2003 tại Hà Nội

20

1.2.3 Kết quả nghiờn cứu hồi cứu cỏc trường hợp nghi SARS xuất hiện tại

cộng đồng ở Hà Nội trước và trong thời gian xảy ra vụ dịch (10/2/2003 đến

1.3.2 Kết quả giỏm sỏt những trường hợp nghi mắc SARS tại 5 tỉnh/TP được

chọn làm điểm nghiờn cứu theo dừi sự xuất hiện trở lại của bệnh SARS từ

9/2003 đến 8/2004

35

1.3.3 Kết quả giám sát những trường hợp nghi mắc SARS tại 5 tỉnh/TP trọng

2.2 Xác định loại bệnh phẩm phù hợp cho chẩn đoán sớm nhiễm vi rut

4.2 Kết quả nghiên cứu xây dựng Quy trình đáp ứng chủ động, khẩn cấp với

SARS và bệnh dịch mới xuất hiện kiểu SARS

CHƯƠNG VI: KẾT LUẬN 112 TÀI LIỆU THAM KHẢO 119

PHẦN 2: CÚM LÂY TỪ GIA CẦM SANG NGƯỜI 130

2.6 Cúm A lây từ động vật sang người 1362.7 Cúm gia cầm lây sang người 136CHƯƠNG III: THIẾT KẾ , VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 ThiÕt kÕ nghiªn cøu:

137137

1 Phát hiện kháng thể cúm trong HT gia cầm bằng phương pháp HI

2 Phân lập mẫu bệnh phẩm gia cầm

142147

3 Phát hiện kháng thể người kháng các chủng vi rút cúm bằng thử

nghiệm trung hoà vi lượng

148

5 Một số yếu tố nguy cơ của viêm phổi cấp do vi rút cúm A/H5N1 tại

Việt Nam năm 2004

151

PHẦN 3: BỆNH TIÊU CHẢY XUẤT HUYẾT DO E.COLI 0157: H7 159

nghiên cứu tại bệnh viện:

172

tại xã Yên Sở, Thanh Trì, Hà Nội:

174

3 Kết quả phát hiện sự có mặt của các loại E Coli và E Coli O157:H7 trên

gia súc (bò, lợn) tại xã Yên sở, Thanh Trì và Trại Chăn nuôi bò ở Gia Lâm,

Hà nội:

176

4 Kết quả giám sát phát hiện những trường hợp nghi bị bệnh tiêu chảy xuất

huyết do E Coli O157:H7 ở khu vực phía Bắc từ 10/ 2001 đến 9/2004:

177

5 Kết quả nghiên cứu một số đặc tính vi sinh và tính kháng kháng sinh của

các chủng EHEC phân lập được:

178

2 Về tỉ lệ nhiễm E.Coli O157-H7 ở bệnh viện Xanh Pôn và xã Yên Sở, Thanh

Trì, Hà Nội:

181

PHẦN 4 : NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG TÌNH HÌNH BỆNH DO

VI RÚT NIPAH Ở MỘT SỐ VÙNG CÓ NGUY CƠ

186

2.1 Đối tượng nghiên cứu :

2.2 Chọn điểm nghiên cứu:

194194

3 Phương pháp:

3.1 Phương pháp giám sát phát hiện bệnh sớm:

196196

4.1 Phát hiện và đánh giá thực trạng tình hình bệnh viêm não do virut Nipah ở

Việt Nam

203

4.2 ứng dụng kỹ thuật giám sát, chẩn đoán viêm não do virut Nipah, để phát

hiện sự lưu hành của virut Nipah ở Việt Nam:

208

CHƯƠNG V BÀN LUẬN 212

5.2 Bàn luận về kết quả xây dựng kỹ thuật giám sát, chẩn đoán viêm não do

PHẦN 5: PHÁT HIỆN ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG TÌNH HÌNH CÁC

BỆNH DỊCH SỐT XUẤT HUYẾT DO VI RÚT HANTAAN TẠI HOÀ

BÌNH, LÀO CAI, HÀ NỘI, HÀ NAM VÀ THANH HOÁ, 2001 - 2005

230

1.Tình hình bệnh virus Hantaan trên thế giới 233

2 Tác nhân gây bệnh 236

CHƯƠNG III: THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU, VẬT LIỆU, PHƯƠNG PHÁP VÀ KỸ THUẬT SỬ

A Vật liệu 243

B Phương pháp nghiên cứu và kỹ thuật ứng dụng 246

1 Phương pháp nghiên cứu Dịch tễ 246

2 Phương pháp huyết thanh học và các kỹ thuật sử dụng 248

1 Đặc điểm về địa lý, dân số và sinh cảnh có liên quan đến ổ chứa vi

rút Hantaan của 5 tỉnh Hòa Bình, Lào Kai, Hà Nội, Hà Nam và

Thanh Hóa:

2 Kết quả điều tra kháng thể kháng vi rút Hanaan trong huyết thanh người

khoẻ mạnh tại 5 tỉnh/TP:

3 Kết quả điều tra kháng thể kháng vi rút Hanaan trong huyết thanh chuột tại

256

260

270

4 Kết quả giám sát phát hiện tình hình bệnh SXH do vi rút Hantaan trên

người tại 5 tỉnh và khu vực phía Bắc từ 2001-2004:

277

5 Kết quả phân lập virus Hantaan từ chuột: 280

PHẦN 1:

NGHIÊN CỨU BỆNH DỊCH SARS VÀ BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG HIỆU QUẢ

Gồm 4 đề tài nhánh:

1 Nhánh 05A- KC.10.12: Nghiên cứu căn nguyên SARS

(Chủ nhiệm đề tài nhánh: TS Lê Quỳnh Mai )

2 Nhánh 05B- KC.10.12: Nghiên cứu Dịch tễ học SARS

(Chủ nhiệm đề tài nhánh: TS Hoàng Văn Tân )

3 Nhánh 05C- KC.10.12: Nghiên cứu lâm sàng và điều trị SARS

(Chủ nhiệm đề tài nhánh: TS Cao Văn Viên )

4 Nhánh 05D- KC.10.12: Nghiên cứu biện pháp phòng chống SARS

(Chủ nhiệm đề tài nhánh: PGS.TS Phạm Ngọc Đính )

xã hội Cùng với đại dịch nhiễm HIV/AIDS, bệnh Ebola, Marburg, bệnh sốt xuất huyết

do vi rút Tây sông Nin, viêm não do Nipah…, dịch bệnh SARS là một “báo động khẩn cấp ” về nguy cơ của các bệnh dịch mới phát sinh có khả năng lây truyền nhanh chóng từ người sang người với tỷ lệ tử vong cao

Bệnh SARS do một loại vi rút mới gây ra, một biến chủng hoàn toàn khác lạ của vi rút thuộc họ Coronaviridae Do tính chất nguy hiểm của loại bệnh dịch mới có khả năng lây truyền trực tiếp từ người sang người này, cũng như những hiểu biết sâu về căn nguyên gây bệnh còn đang tiếp tục được nghiên cứu và cho đến nay bệnh vẫn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu cũng như vắc xin phòng bệnh Vì vậy việc nghiên cứu các kỹ thuật chẩn đoán nhận dạng, xác định căn nguyên, nghiên cứu dịch tễ học, lâm sàng, điều trị và các biện pháp phòng chống hiệu quả đối với bệnh dịch SARS là hết sức cần thiết, đặc biệt là trước nguy cơ quay trở lại của bệnh dịch SARS hiện nay

Trong khuôn khổ của Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Nhà nước mã số KC.10.12, cùng với các nghiên cứu đang thực hiện đối với các bệnh dịch mới có nguy cơ xuất hiện

ở Việt Nam bao gồm: bệnh cúm lây từ gia cầm sang người, bệnh tiêu chảy xuất huyết do

E 0157-H7, bệnh do vi rút Nipah, bệnh sốt xuất huyết do vi rút Hantaan; chúng tôi tiến

hành đề tài nghiên cứu: “ Nghiên cứu bệnh dịch SARS và biện pháp phòng chống hiệu

quả” với mục tiêu chung của Đề tài KC.10.12 là: Phát hiện được nguyên nhân gây dịch,

đặc điểm dịch tễ của các bệnh dịch mới và có biện pháp phòng chống

Đề tài có 3 mục tiêu cụ thể như sau:

1 Phát hiện và đánh giá thực trạng tình hình bệnh dịch Viêm đường hô hấp cấp tính nặng (SARS) ở Việt Nam

2 Xác định tác nhân gây bệnh, yếu tố nguy cơ và một số đặc điểm dịch tễ học của bệnh SARS ở Việt Nam

3 Đề xuất quy trình chẩn đoán, điều trị, giám sát và các biện pháp phòng chống đối với bệnh dịch SARS ở Việt Nam

CHƯƠNG II TỔNG QUAN VỀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH DỊCH SARS

Bệnh dịch SARS hay Hội chứng viêm đường hô hấp cấp tính nặng là một bệnh dịch mới xuất hiện và cho đến nay được xác định là đã xuất hiện lần đầu tiên tại Quảng Đông -Trung Quốc vào tháng 11 năm 2002 (trường hợp mắc bệnh đầu tiên vào ngày 16/11/2002 tại thành phố Foshan)

Tiếp theo đó trong tháng 2 và 3 năm 2003 các ca bệnh viêm đường hô hấp cấp tính gây nguy hiểm đến tính mạng nhiều người và không rõ nguyên nhân đã được thông báo

từ Việt Nam, Hồng Kông, Canada Các trường hợp viêm đường hô hấp cấp tính nặng mới xuất hiện có khả năng lây lan nhanh đặc biệt là cho người nhà và nhân viên y tế với

tỉ lệ tử vong cao Hội chứng này sau đó được Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) định nghĩa là Hội chứng viêm đường hô hấp cấp tính nặng (SARS: Severe Acute Respiratory Syndrome) Đến ngày 28/4/2003 trên thế giới đã có 26 nước báo cáo có bệnh nhân SARS với tổng số mắc là 5050 người và 321 trường hợp tử vong Số bệnh nhân mắc và chết do SARS tăng lên hàng ngày đã gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới đời sống và sự phát triển kinh tế xã hội của nhiều nước, theo ước tính ban đầu dịch SARS đã làm thiệt hại tới hàng trăm tỷ USD Sau khi Hội chứng SARS bùng phát ở Hồng Kông, Việt Nam, Singapore, Trung Quốc, Đài Loan, Canada và một số nước khác trên thế giới, Tổ chức kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ CDC đã tìm và xác định căn nguyên gây bệnh là một vi rút mới họ corona (nhưng không giống vi rút corona cổ điển)

Rất nhiều trường hợp mắc bệnh có thể sắp xếp trong chuỗi mắt xích lây nhiễm từ

1 Bác sỹ ở Quảng Đông đã ghé qua Hồng Kông, bị phát bệnh tại đây và đã tử vong Nhiều trường hợp bệnh sau này ở một số nước có liên quan đến bệnh nhân từ Quảng Đông và một trong những người đó là Johnny Chong Chen quốc tịch Mỹ gốc Trung Quốc Johnny Chen đến Việt Nam 23/2/2003 sau ít ngày vì có dấu hiệu sốt cao, đau đầu

và viêm đường hô hấp đã vào điều trị tại bệnh viện Việt Pháp (BVVP) ngày 26/2/2003 Chẩn đoán lâm sàng đối với Johnny là viêm phổi lan toả nhanh (chỉ trong 6 giờ đã tổn thương toàn phổi) Bệnh nhân suy hô hấp nặng, phải thở máy, các triệu chứng sốt cao kèm đau đầu, đau cơ và ho khan Tình trạng toàn thân suy sụp nhanh, đe doạ tính mạng Đến ngày 5/3/2003 theo nguyện vọng của bệnh nhân và gia đình, Johnny Chen đã chuyển sang Hồng Kông và tử vong tại đó vào ngày 14/3/2003 Trong vòng 15 ngày đã

có 30 nhân viên y tế và 10 bệnh nhân đang điều trị tại thời điểm này đã bị lây bệnh phổi bởi Johnny, cũng với các triệu chứng viêm đường hô hấp cấp nặng Một ngày sau khi Johnny Chen chết, y tá Nguyễn Thị Lượng, người chăm sóc trực tiếp cho Johnny cũng tử vong 17/3/2003, bác sĩ người Pháp Dorosier, người đặt nội khí quản cho bệnh nhân Johnny Chen, cũng đã tử vong tại BVVP đồng thời rất nhiều bệnh nhân khác với các biểu hiện lâm sàng tương tự cũng trong tình trạng nhiễm bệnh rất nặng Liên tiếp những ngày sau đó thêm 3 ca bệnh đều là các nhân viên y tế của BVVP đã bị lây nhiễm và không qua khỏi Tính đến ngày 8/4/2003 Việt Nam có 63 trường hợp mắc hội chứng SARS, với 5 trường hợp tử vong đều là các nhân viên y tế của BVVP

Trước nguy cơ bùng phát của bệnh dịch SARS , Ban Chỉ đạo quốc gia phòng chống dịch SARS của Việt nam được thành lập và đã phối hợp với TCYTTG bước đầu tiến hành một số nghiên cứu để xác định tác nhân gây bệnh, các yếu tố có liên quan đến quá trình lan truyền dịch và triển khai các biện pháp phòng chống Kết quả là đến ngày 28/4/2003, Việt nam đã trở thành quốc gia đầu tiên trên thế giới thành công trong khống chế dịch SARS

2.1 Về căn nguyên bệnh SARS:

Ngay từ cuối tháng 11/2002 (khi dịch bệnh bắt đầu tại Quảng Đông –Trung Quốc) hàng loạt các nghiên cứu về căn nguyên của bệnh lạ đã được tiến hành [21] Các nhà

khoa học Trung Quốc cho rằng Chlamydia pneumonia là thủ phạm gây ra bệnh dịch

này, tuy nhiên những đặc tính sinh học của vi sinh vật này ,cùng với các diễn biến lâm sàng nặng nề của bệnh không đủ khả năng thuyết phục giả thuyết trên là đúng Đến giữa tháng 3 năm 2003, dựa trên nghiên cứu về hiển vi điện tử các nhà khoa học Hồng

Kông tìm ra virut human pneumonia (hMPV) thuộc họ Paramyxoviridae trong dịch tiết

của bệnh nhân nhiễm SARS, kết quả này cũng được sự đồng tình của các nhà khoa học Canada khi tìm thấy ARN của hMPV trong dịch tiết của bệnh nhân thông qua phương pháp RT-PCR.[156,157,159] Giả thuyết này một lần nữa lại bị loại bỏ khi các nhà khoa học Mỹ (CDC-Attlanta) ngày 16 tháng 4 năm 2003 đưa ra những hình ảnh cụ thể của một loại virut phân lập được từ những bệnh nhân SARS với kích thước từ 100- 120 nm

có các gai (spike) trên bề mặt giống với 1 loài virut gây bệnh cho người đã từng biết đó

là virut Corona.[ 157,159,161] Tuy nhiên sự khác biệt lớn nhất giữa virut Corona mới này so với các virut Corona cùng loại là độc lực mạnh gây chết người và khả năng lan truyền mạnh Virut mới này được gọi là SARS-CoV ( Severe Acute Respiratory Syndrome

associated Corona virus) và được khẳng định chính là nguyên nhân gây ra bệnh SARS

Từ đó, các phương pháp chẩn đoán trong phòng thí nghiệm được tiến hành nghiên cứu một cách khẩn trương với mục đích đưa ra một phương pháp có khả năng xác định sớm

sự nhiễm virut SARS đồng thời tìm hiểu được đặc điểm sinh học của tác nhân gây bệnh này

Phương pháp di truyền phân tử (RT-PCR) được hầu hết các nhà khoa học trên thế giới quan tâm do khả năng cho kết quả sớm với độ nhạy và đặc hiệu cao [52,97,156, 159,161,170] Hiệu quả của phương pháp này phụ thuộc rất nhiều vào trình tự của các cặp mồi Đây là phương pháp chính được các phòng thí nghiệm trên thế giới cũng như tại Việt Nam áp dụng để chẩn đoán sớm nhiễm virus SARS –CoV hiện nay

Phương pháp Real-time PCR chẩn đoán bệnh SARS cũng được áp dụng tại một

số phòng thí nghiệm trên thế giới CDC-Mỹ , Canada, Trung quốc phương pháp này có

độ nhạy cao hơn từ 10 đến 20 % so với các phương pháp PCR thông thường [70], tuy nhiên về giá thành của phương pháp này cao hơn rất nhiều so với phương pháp RT-PCR truyền thống [123,70]

Vào tháng 7 năm 2003 các nhà khoa học của công ty hoá học Eiken- và Trường đại học Nagasaki Nhật bản đã đưa ra một phương pháp mới được phát triển dựa trên

Isothemal Amplification) [128]] Độ nhanh, nhạy, đặc hiệu của phương pháp này được đánh giá thông qua một số lượng lớn mẫu thu thâp ở các bệnh nhân SARS Việt Nam Hiện tại, phương pháp này đang được phát triển để chẩn đoán nhanh một số bệnh truyền nhiễm do virut khác như sốt xuất huyết dengue, viêm não Nhật bản B …

Một số lớn các phương pháp khác áp dụng để xác định sự nhiễm virut SARS thông qua kháng thể kháng đặc hiệu virut SARS-CoV trong huyết thanh bệnh nhân cũng

đã được phát triển : Miễn dịch hấp phụ liên kết men gián tiếp (ELISA gián tiếp), miễn dịch huỳnh quang (IFA), trung hoà giảm đám hoại tử ( PRNT) Các phương pháp này đều đáp ứng yêu cầu chẩn đoán xác định nhiễm virut SARS-CoV với độ nhạy, và đặc hiệu cao ( >90%) tuy nhiên hiệu quả tốt chỉ thể hiện ở giai đoạn hồi phục của bệnh hoặc trong các nghiên cứu hồi cứu[ 126,158,162,170]

Phân lập virut SARS-CoV nhằm hiểu rõ hình thể, cấu trúc phân tử cũng như sự nhân lên của virut trong tế bào chủ cũng được một số phòng thí nghiệm trên thế giới áp dụng, tuy nhiên đây là một virut đặc biệt nguy hiểm vì vậy yêu cầu về an toàn sinh học được đặt ra hết sức nghiêm ngặt trong điều kiện làm việc đặc biệt phải được kiểm soát một cách chặt chẽ Phản ứng của cơ thể người khi virut SARS-CoV thâm nhập gây nên một số biểu hiện toàn thân như : Sốt cao, mệt mỏi ,ho khan,khó thở… ngoài ra một số triệu chứng nhiễm virut nói chung cũng biểu hiện trên một số chỉ số tế bào và sinh hoá trong máu ngoại vi như: tiểu cầu giảm, bạch cầu giảm, các men chuyển hoá alanine, aspartate tăng

… [26, 39,149, 162] Cũng như nhiễm các loại virut nói chung, đáp ứng miễn dịch cơ thể thông qua 2 hệ thống miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào, các kháng thể đặc hiệu kháng virut SARS –CoV như IgA, IgM và IgG cũng xuất hiện trong máu sau khi virut thâm nhập từ 5-10 ngày Thời gian tồn lưu và khả năng bảo vệ của các loại KT này cũng như ảnh hưởng của interferon đến khả năng nhân lân của virut SARS-CoV hiện nay vẫn tiếp tục được nghiên cứu

Hình ảnh của virut SARS-CoV đã quan sát rõ trên tế bào cảm nhiễm Vero –E6

Đó là virut có hình dạng giống các virut thuộc họ Coronaviridae với đường kính trung bình là 78 nm Hạt virut hình tròn nhân sáng màu màng nhân ( nucleocapsid) có dạng xoắn, gai ( Spike) xuất hiện trên bề mặt của hạt virut [74,44,54,88] Vật liệu di truyền của virut là một sợi RNA dương, có chiều dài khoảng 27 kb bao gồm 5 gen mã hóa cho

4 protein cấu trúc : S (gai),E (vỏ), M ( màng), N ( màng nhân) và 1 protein không cấu trúc đó là Polymerase bao gồm rất nhiều các enzym chức năng khác nhau Thứ tự sắp xếp của các gen như sau : 5’- Pol-S-E-M-N-3’[41,43] Kích thước ARN của virut SARS-CoV ngắn hơn các virut khác cùng họ Corona khoảng 5kb, sự thiếu hụt của một lượng nucleotid mã hoá cho một số enzym chức năng trong vật liệu di truyền có thể là nguyên nhân làm cho độc tính của virut SARS-CoV biến đổi Protein N có kích thước khoảng

46 kDa là yếu tố miễn dịch chính, được sử dụng trong nghiên cứu các phương pháp chẩn đoán sớm bằng huyết thanh học Protein S có kích thước khoảng 139 kDa, bản chất là một glycoprotein , sự hiện diện của protein này trong huyết thanh bệnh nhân nhiều tác giả cho rằng đó là kết quả của những sự can thiệp có tính chất bảo vệ của cơ thể với virut SASR- CoV( 78,88,102)

Tại Việt Nam: ngay từ trường hợp nhiễm SARS đầu tiên được phát hiện, với chức năng là một Viện đầu ngành, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã tiến hành hàng loạt các nghiên cứu xác định căn nguyên của căn bệnh lạ Những tác nhân vi rút, vi khuẩn nghi ngờ có thể là căn nguyên gây nên hội chứng viêm phổi cấp như : cúm típ A ( Influ A), cúm típ B ( Influ B), sởi ( Mealse), virut hợp bào đường hô hấp (RSV), virut Adeno, virut viêm phổi ( hMPV), phế cầu khuẩn, chlamydia pneumonia… đều được đề cập và đã được loại trừ Phối hợp với Tổ chức y tế thế giới ( WHO) và các phòng thí nghiệm ở các nước khác như CDC-Mỹ, NIID –Nhật bản, Viện Jacques Monod –Pháp, các nghiên cứu tiếp theo đã được tiến hành nhằm tìm hiểu rõ căn nguyên của bệnh SARS Sự nhân lên của virut SARS- CoV tại tế bào niêm mạc đường hô hấp trên đặc biệt là niêm mạc mũi đã chỉ ra vị trí lý tưởng để thu thập bệnh phẩm lâm sàng dùng cho chẩn đoán sớm trong phòng thí nghiệm có hiệu quả [123] Các phương pháp sử dụng để nghiên cứu về virut học cũng đã được áp dụng như phân lập virut, di truyền phân tử… và đã chẩn đoán xác định được các trường hợp nhiễm virut SARS tại Ninh bình đầu tháng 4 năm 2003 Hình ảnh virut SARS-CoV do Viện VSDTTƯ phân lập lại bệnh nhân K (Ninh Bình) đã được công bố, trùng hợp với hình ảnh virut SARS-CoV đang gây dịch trên thế giới

2 Vê lâm sàng và bệnh học SARS:

Cả TCYTTG (WHO) và Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh Hoa Kỳ

(Center for Disease Control and Prevention) đều đưa ra định nghĩa ca bệnh cho các trường hợp nghi ngờ, có khả năng và khẳng định nhiễm SARS [159][35] Trường hợp nghi ngờ là những bệnh nhân sốt cao và có một hoặc nhiều biểu hiện của nhiễm khuẩn hô hấp (như ho, thở nhanh nông hoặc khó thở) và có tiền sử tiếp xúc trực tiếp với người bệnh đó được chẩn đoán SARS trước đó Trường hợp có khả năng nhiễm SARS là những bệnh nhân có đầy đủ tiêu chuẩn nghi ngờ nhiễm SARS, kèm theo có thay đổi ở phổi trên hình ảnh X quang Định nghĩa ca bệnh SARS rất có lợi trong công tác thống kê giám sát

và có thể áp dụng trên lâm sàng với những bệnh nhân đến muộn hoặc được chẩn đoán sau khi nhập viện Tuy nhiên nếu những định nghĩa này được bổ sung thêm các tiêu chuẩn để phát hiện sớm người bệnh ngay trong tuần đầu hoặc trước khi đến bệnh viện, thì độ nhạy của nó chỉ còn đạt mức 25% [98] Sở dĩ độ nhạy của tiêu chuẩn đạt thấp là do trong định nghĩa này, tất cả các tiêu chuẩn đều phải được đánh giá đầy đủ trong khi đó các biểu hiện

hô hấp thường lại xuất hiện từ tuần thứ 2 trở đi, và nhiều bệnh nhân mặc dù cảm thấy sốt nhưng khi cặp nhiệt độ lại không đạt mức 38oC [98]

Tiêu chuẩn xét nghiệm để chẩn đoán SARS có thể được dùng để khẳng định ca bệnh, xác nhận các trường hợp huyết thanh âm tính hoặc không xác định [34] SARS có thể được khẳng định hoặc bằng phản ứng chuỗi men PCR dương tính với virus gây SARS, hoặc chuyển đảo huyết thanh trên phản ứng ELISA, hoặc phân lập virus Các trường hợp âm tính về mặt huyết thanh học được định nghĩa là các trường hợp không có kháng thể kháng SARS-CoV trong huyết thanh sau 21 ngày kể từ khi có biểu hiện lâm sàng Định nghĩa huyết thanh không xác định được áp dụng cho các bệnh nhân không có hoặc có kết quả huyết thanh không hoàn chỉnh [98]

Biểu hiện lâm sàng:

Biểu hiện lâm sàng của SARS rất đa dạng [90][75][95][50][27][98] SARS điển hình đặc trưng thường bắt đầu bằng các biểu hiện giống cúm, gồm sốt (94 - 100%), rét run (43 - 56%), mệt mỏi (43 - 56%), đau cơ (51 - 68%), ra mồ hôi vào ban đêm (28%)

và chán ăn (10 - 54%) Trong 2 đợt bệnh lớn ở Hồng Kông, biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân là rất khác nhau cho thấy SARS có thể được lây lan qua đường hô hấp, hoặc đường phân - miệng [75][98][132] Sau đó vài ngày, các biểu hiện đường hô hấp hoặc đường

dạ dày - ruột thường tiến triển ngày càng rầm rộ (có thể tuỳ theo con đường lây bệnh), như ho khan (29 - 62%), đờm (28%), chảy mũi (24%), đau họng (20 - 23%), thở nhanh nông (4 - 30%), buồn nôn (22%) và nôn (14%), đau bụng (13%) và ỉa chảy (1 - 70%) Đau đầu (15 - 50%) và chóng mặt (3 - 30%) cũng thường xảy ra Mặc dù viêm phổi thường tiến triển ở hầu hết bệnh nhân SARS nhưng chỉ có dưới 1% có biểu hiện đau ngực Theo một số tác giả, ỉa chảy gặp ở phần lớn bệnh nhân vào viện (73%), nhưng cho tới nay người ta vẫn chưa rõ đây là hậu quả của nhiễm virus, hay do thuốc chống virus

và các liệu pháp điều hoà miễn dịch [91][132]

Thăm khám lâm sàng cho thấy, chỉ rất ít bệnh nhân SARS có triệu chứng rõ rệt Tiếng ran phế quản gặp ở 38% đến gần 100% bệnh nhân vào viện [90][75] nhưng mặc

dù đã được kiểm tra sớm, nhưng chỉ rất ít bệnh nhân có viêm phổi khi vào viện có biểu hiện này [98] Không thấy có biểu hiện đau họng, hạch to, nổi ban trên da Vì thế có thể nói các biểu hiện sớm của SARS là không đặc trưng

Về tiến triển của bệnh trên lâm sàng, có thể chia SARS thành 3 giai đoạn [91] Giai đoạn đầu là giai đoạn virus nhân lên, tương ứng với các biểu hiện ban đầu của bệnh (sốt, đau cơ trong khoản vài ngày và thường sau đó sẽ giảm xuống) Giai đoạn hai thường bắt đầu từ ngày thứ 8 của bệnh, thường liên quan tới các tổn thương phổi theo cơ chế miễn dịch qua trung gian dịch thể Trong giai đoạn này bệnh nhân có thể có sốt từng đợt và tổn thương phổi tiến triển nhiều kích thước, nhiều ổ xuất phát từ một ổ ban đầu Phần lớn các trường hợp đều tién triển tốt lên sau khi dùng steroid và bước vào giai đoạn hồi phục (giai đoạn 3) Sau khoảng 8 - 9 ngày kể từ khi bắt đầu có triệu chứng, phân áp oxy trong máu động mạch giảm xuống dưới 90% ở nhiệt độ phòng ở 45% số bệnh nhân Trong giai đoạn 3, khoảng 20% bệnh nhân sẽ có tổn thương phổi nặng với biểu hiện của hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS - acute respiratory distress syndrome) và cần can thiệp

hô hấp hỗ trợ [91]

Cũng giống như các bệnh nhiễm virus khác, các bệnh nhân SARS có thể tự tập hợp lại thành một quần thể riêng Cũng có thể các bệnh nhân này bị nhiễm trùng bệnh viện và viêm phổi Vì thế kết quả xét nghiệm tìm vi khuẩn dương tính không loại trừ được SARS

Các thay đổi sinh hoá - huyết học:

Các biểu hiện thường gặp về huyết học bao gồm giảm số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (82% bệnh nhân) và lympho (68% tới 98%, trong đó giảm nặng là 75%), giảm bạch cầu (26%), kéo dài thời gian đông máu do thromboplastin (63%) và đông máu nội

sau đó là hiện tượng vỡ tiểu cầu hàng loạt (49%) Bệnh nhân thường không có biểu hiện thiếu máu, nhưng nồng độ hemoglobin có thể giảm xuống dưới 20 g/L nếu bệnh tiếp tục tiến triển Lượng hemoglobin giảm nhiều khả năng là do kết quả của các thuốc kháng virus Về sinh hoá, có hiện tượng tăng nồng độ các enzym lactat dehydrogenase, alanine aminotransferase (29%), aspartate aminotransferase (32% đến 34%) và creatinine kinase (26 đến 36%) [91][105] Mặc dù giảm tiểu cầu là biểu hiện thường thấy trong SARS, nhưng có tới 50% số trường hợp có biểu hiện giảm tiểu cầu (một số trường hợp giảm xuống còn 0,2 x 109/L) lại không có biểu hiện viêm phổi và không có tiến triển về huyết thanh học

Biểu hiện trên X quang phổi:

Biểu hiện thường gặp nhất trên phim X quang phổi của bệnh nhân SARS là các đám

mờ đồng nhất trong nhu mô phổi (hình 1), tương tự như hình ảnh viêm phế quản - phổi

do các căn nguyên khác [75][146][23][145] Tổn thương phổi xuất hiện sớm nhất vào khoảng ngày thứ 2 - 3 của bệnh gặp ở khoảng 71% bệnh nhân, và lan rộng ra hết một phế trường ở 50% bệnh nhân Hình thái tổn thương có thể là một ổ, nhiều ổ (hình 2) hoặc lan toả Tràn dịch màng phổi thường ít gặp

Hình 1 – Tổn thương 1 ổ, dạng đám mờ đồng nhất ở thuỳ dưới phổi trái

(Nguồn: Courtesy of Department of Diagnostic Radiologic and Organ Imaging,

Chinese University of Hong Kong)

Hình 2 - Tổn thương nhiều ổ ở nửa dưới 2 phổi

(Nguồn: Courtesy of Department of

Diagnostic Radiologic and Organ Imaging, Chinese University of Hong Kong)

Một số bệnh nhân lại không có biểu hiện tổn thương trên X quang thông thường nhưng lại có những tổn thương ở vùng cạnh tim và cơ hoành trên phim chụp cắt lớp vi tính Các tổn thương này thường có dạng khối tròn điển hình của viêm tiểu phế quản (hình 3 - 4)

(Nguồn: Courtesy of Department of Diagnostic Radiologic and Organ Imaging,

Chinese University of Hong Kong)

Vào khoảng ngày thứ 7 - 10 của bệnh, các tổn thương mới xuất hiện hoặc các tổn thương

cũ sẽ nặng hơn ở khoảng 80% bệnh nhân Các tổn thương này sau đó sẽ hồi phục ở khoảng 60% bệnh nhân và không thay đổi ở khoảng 20% bệnh nhân Có tới 20% các trường hợp tổn thương nặng lên, cần phải được điều trị tích cực bằng hô hấp hỗ trợ

Tổn thương mô bệnh học: tổn thương mô bệnh học đặc trưng trong SARS là các tổn

thương lan toả của phế nang, bong lớp liên mạc của các tiểu phế quản, quá sản kèm theo

sự xâm nhập của các tế bào khổng lồ và đại thực bào trong phế nang và khoảng kẽ [75][86]

Có hiện tượng các đại thực bào ăn hồng cầu, và phì đại các tế bào nội mạc phế nang

Chẩn đoán: cho tới nay, vẫn không có cách nào để khẳng định sớm SARS ngay tại

tuyến săn sóc sức khoẻ ban đầu Những dấu hiệu tổn thương hệ thống, thay đổi trên phim X quang thông thường theo hướng viêm phổi, và tiền sử tiếp xúc với người bệnh chỉ cho phép gợi ý chẩn đoán Các xét nghiệm chẩn đoán hiện cũng đã được áp dụng, nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm này chưa ổn định và thay đổi theo thời gian từ khi tiếp xúc với người bệnh và thời gian xuất hiện triệu chứng Không có chẩn đoán phương pháp nào được coi là đơn giản, nhanh, chính xác để chẩn đoán SARS

sớm (ngay trong tuần của bệnh) và cho kết quả ngay sau một vài giờ kể từ khi lấy mẫu bệnh phẩm

Trong khoảng ngày thứ 10 đến ngày thứ 16 của bệnh, có thể phân lập được virus từ đờm, dịch tỵ - hầu (tới trên 90% số trường hợp), nước súc họng, nước tiểu (35% đến 50% số trường hợp), phân (tới trên 95% số trường hợp), sinh thiết phổi và dịch não tuỷ (cho thấy SARS-CoV có thể đi qua hàng rào máu - não) [66] Virus cũng có thể được phát hiện dưới kính hiển vi điện tử Tuy nhiên độ nhạy của các phương pháp trên tại thời điểm bệnh nhân nhập viện cũng chỉ đạt vào khoảng 32%

Có thể phát hiện được SARS-CoV bằng phản ứng miễn dịch huỳnh quang hoặc ELISA Giai đoạn chuyển đảo huyết thanh của kháng thể kháng SARS-CoV xảy ra ở dưới 1% số bệnh nhân trong khoảng thời gian 10 ngày đầu, và ở 93% số bệnh nhân trong khoảng 28 ngày kể từ khi có biểu hiện lâm sàng Phản ứng PCR cũng có thể nhận diện được virus trong các mẫu dịch đường hô hấp, nước tiểu, phân và máu Phương pháp này cũng được

sử dụng để xây dựng sơ đồ gien của virus SARS-CoV có thể được phát hiện ở 50% mẫu huyết tương và 78% mẫu huyết thanh bệnh nhân trong tuần đầu của bệnh [83] Tuy nhiên tỷ lệ này giảm xuống còn 25% sau ngày thứ 14 Virus cũng được phát hiện ở 80% mẫu dịch tỵ hầu của bệnh nhân vào ngày thứ 3 của bệnh

Các thuốc nhóm ức chế neuraminidase như Ribavirin, Oseltamivir (Tamiflu) có khả năng chống lại SARS Với liều điều trị 5 ngày, thuốc có khả năng ngăn ngừa bệnh hoặc làm giảm nhẹ triệu chứng khi nhiễm bệnh Các nghiên cứu tại Hoa Kỳ khẳng định SARS-CoV không nhạy cảm với Ribavirin và vì thế, thuốc không có tác dụng dự phòng hay điều trị SARS

Các glucocorticoid được chỉ định cho những bệnh nhân sốt kéo dài trên 3 ngày hoặc có tiến triển bệnh lý trên X quang phổi Thuốc có tác dụng cải thiện tổn thương trên phim X quang phổi sau khi sử dụng Thuốc được lựa chọn hàng đầu là Methylprednisolone với liều 80 - 240mg/ngày ở những bệnh nhân nhẹ, hoặc 500 mg/ngày ở những bệnh nhân nặng Ở những bệnh nhân rất nặng, có thể cho Methylprednisolon tới 1g/ngày trong 2 - 3 ngày Tuy nhiên, Dexamethasone lại chỉ có tác dụng rất ít với SARS

Thông khí nhân tạo:

Các phương pháp thông khí nhân tạo CPAP/BiPAP được sử dụng cho những bệnh

thở, nhịp thở trên 30 lần/phút hoặc tổn thương tiến triển liên tục trên X quang Áp lực dương thở vào (IPAP - inspiration positive airway pressure) nên đặt ở mức 6 - 10cm H2O

Có thể đặt nội khí quản cho bệnh nhân nếu các triệu chứng lâm sàng không cải thiện sau khi cho thở CPAP/BiPAP, rối loạn nhịp thở nghiêm trọng làm bệnh nhân không thể thở bằng CPAP/BiPAP, hoặc tình trạng bệnh nhân xấu đi một cách nhanh chóng Áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP - positive end expiratory pressure) ở mức 10 - 15cm H2O có thể ngăn ngừa được tình trạng phì đại phế nang và tăng cường cung cấp oxy cho bệnh nhân

Biến chứng:

Ngăn chặn tình trạng nhiễm trùng thứ phát đóng một vai trò rất quan trọng, đặc biệt ở bệnh nhân có tăng số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân Các vi khuẩn có thể gây nhiễm trùng thứ phát là tụ cầu vàng kháng Methicillin (MRSA - methicillin resistant

Staphylococcus aureus), P aeruginosa và Chlamydia

Các biện pháp khác:

Immunoglobulin đường tĩnh mạch (IVIG - intravenous immunoglobulin) với liều

5 mg/kg/ngày x 3 ngày có thể giúp bệnh nhân ngăn ngừa tác động của vi khuẩn và các độc tố Các nghiên cứu gần đây cho thấy một số thuốc Đông y của Trung Quốc có thể có ích trong việc làm giảm các triệu chứng chung trong giai đoạn cấp tính

Quản lý bệnh nhân SARS:

Cho tới khi chẩn đoán được khẳng định, tất cả các trường hợp nghi ngờ SARS đều phải được quản lý chặt chẽ, cách ly khỏi các bệnh nhân khác Ngay cả khi chẩn đoán SARS được loại trừ, các bệnh nhân này vẫn cần được theo dõi riêng vì trong quá trình nằm viện chung, những bệnh nhân SARS có thể đã truyền virus cho họ Hiện nay, chưa

có vắc-xin cho SARS và các thuốc kháng virus dự phòng cũng không có hiệu quả Tuy nhiên, các nghiên cứu trên động vật cho thấy trong tương lai gần có thể sẽ có vắc-xin phòng SARS [55] Các biện pháp phòng ngừa hiện thời bao gồm vệ sinh cá nhân, cách

ly và tránh tụ tập đông người

Các khuyến cáo hiện thời đều dựa trên những kinh nghiệm lâm sàng về quản lý

và điều trị bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn và virus mắc phải tại cộng đồng, và kinh nghiệm điều trị các bệnh nhân suy hô hấp cấp và viêm phế quản tắc nghẽn kèm theo viêm phổi [75][105] Những trường hợp có khả năng SARS, theo định nghĩa ca bệnh, nhưng không có biểu hiện viêm phổi sẽ có ít nguy cơ suy hô hấp và tử vong Những bệnh nhân này cần được theo dõi y tế, giữ gìn vệ sinh cá nhân, điều trị triệu chứng và cách ly khỏi cộng đồng Cũng đã có những công bố về một vài dấu hiệu có tính chất tiên lượng bệnh nhân, nhưng những dấu hiệu này chỉ áp dụng được cho quần thể nghiên cứu, chưa đủ tin cậy để áp dụng cho các quần thể khác [41][107]

Các trường hợp có khả năng mắc SARS cần được theo dõi hàng ngày bằng các xét nghiệm thường qui, điều trị triệu chứng và cách ly Do chẩn đoán chưa được khẳng định, bệnh nhân không nên điều trị trong các khoa thông thường Các biểu hiện hô hấp của bệnh nhân SARS diễn biến rất nhanh, thường chỉ trong 24 đến 48 giờ, nên những

chặt chẽ, cho dù tại bệnh viện (nếu có phòng cách ly riêng) hay tại nhà tuỳ theo chính sách của từng địa phương

Các nghiên cứu cho thấy, nếu chỉ dựa vào tiền sử tiếp xúc, các tiêu chuẩn lâm sàng và sốt thì độ nhạy để phát hiện SARS đạt được ngay tại tuyến cơ sở chỉ là 80% Tuy nhiên, nếu bổ xung thêm tiêu chuẩn X quang phổi hàng ngày (thông thường hoặc cắt lớp vi tính) thì độ nhạy có thể đạt tới 100% và giá trị dự đoán dương tính tới 60% Vì thế, các bệnh nhân nghi nhiễm SARS cần được theo dõi X quang phổi định kỳ (hàng ngày hoặc sau mỗi 48h) cho tới khi mất các triệu chứng lâm sàng Nếu các triệu chứng vẫn tồn tại và có tiền sử tiếp xúc rõ ràng với bệnh nhân SARS, nên cho người bệnh nghi ngờ đi chụp CT-scan [107]

Trước nguy cơ bùng phát của bệnh dịch SARS , Ban Chỉ đạo quốc gia phòng chống dịch SARS của Việt nam được thành lập và đã phối hợp với TCYTTG bước đầu tiến hành một số nghiên cứu để xác định tác nhân gây bệnh, các yếu tố có liên quan đến quá trình lan truyền dịch và triển khai các biện pháp phòng chống Kết quả là đến ngày 28/4/2003, Việt nam đã trở thành quốc gia đầu tiên trên thế giới thành công trong khống chế dịch SARS Tuy nhiên do tính chất nguy hiểm của loại bệnh dịch mới này cũng như những hiểu biết sâu hơn về căn nguyên gây bệnh hiện nay còn đang được tiếp tục nghiên cứu, khả năng tạo ra một văc xin phòng bệnh SARS còn phải tiếp tục trong một thời gian dài nữa mới có thể trở thành hiện thực Vì vậy việc nghiên cứu xây dựng các kỹ thuật chẩn đoán xác định căn nguyên, nghiên cứu về dịch tễ học, lâm sàng, điều trị và các biện pháp phòng chống SARS trong giai đoạn hiện nay là hết sức cần thiết, đặc biệt là trước nguy cơ quay trở lại của bệnh dịch SARS trong thời gian tới

CHƯƠNG III CÁCH TIẾP CẬN, THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU, PHƯƠNG PHÁP VÀ KỸ

THUẬT SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

BỆNH DỊCH SARS

1.Cách tiếp cận:

SARS là một loại bệnh dịch mới có căn nguyên gây bệnh là vi rút, vì vậy:

Từ các phương pháp, các kỹ thuật theo qui trình chẩn đoán xác định bệnh của các

phòng thí nghiệm chuẩn thức quốc tế trong xác định tác nhân gây ra 4 bệnh dịch mới ở Việt Nam mà Đề tài KC.10.12 đang tiến hành; kết hợp với các phương pháp, điều kiện

kỹ thuật kinh nghiệm sẵn có của các Phòng thí nghiệm chuẩn thức quốc gia của Viện VSDTTƯ trong phân lập, nghiên cứu các tác nhân gây bệnh (như vi rút cúm ở người và gia cầm, vi rút dengue, vi rút Hanta, vi rút viêm não Nhật bản và các vi khuẩn gây bệnh)

có thể phát triển các kỹ thuật mới trong nghiên cứu xác định căn nguyên gây bệnh dịch

SARS ; cùng với hoạt động của Hệ thống giám sát các bệnh truyền nhiễm gây dịch ở 61 tỉnh/ thành phố trong cả nước sẽ tạo điều kiện cho việc triển khai nghiên cứu cũng như việc

áp dụng kết quả nghiên cứu trong công tác phòng chống bệnh dịch SARS ở Việt Nam

2.Phương pháp nghiên cứu:

Sử dụng các phương pháp nghiên cứu trong nghiên cứu dịch tễ học các bệnh

nhiễm trùng (nghiên cứu hồi cứu kết hợp với nghiên cứu tương lai, nghiên cứu ca bệnh-

đối chứng, nghiên cứu dịch tễ huyết thanh học ); phương pháp nghiên cứu các căn

nguyên vi khuẩn học, vi rút học, phương pháp chẩn đoán phòng thí nghiệm trong nhận dạng, phân lập các vi rút gây bệnh mới để đánh giá thực trạng mô hình dịch, xác định tác nhân gây bệnh SARS, nghiên cứu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và điều trị Từ đó đề xuất

và hoàn thiện các biện pháp phòng chống SARS chủ động, hiệu quả

3 Thiết kế nôi dung nghiên cứu:

3.1 Nghiên cứu dịch tễ học:

3.1.1 Nghiên cứu hồi cứu xác định phương thức lây truyền bệnh SARS:

3.1.1.1 Nghiên cứu phát hiện các yếu tố nguy cơ, đường lây, phương thức lây truyền chủ yếu trong cộng đồng, tỉ lệ tấn công trên lâm sàng và bước đầu tìm hiểu về tỉ lệ nhiễm trùng không triệu chứng:

• Thiết kế và tiến hành nghiên cứu thuần tập trên đối tượng những người có tiếp

xúc gần với bệnh nhân SARS trong vụ dịch

• Phỏng vấn người tiếp xúc theo bộ câu hỏi in sẵn

• Lấy mẫu bệnh phẩm

• Phân tích số liêụ, xác định các yếu tố nguy cơ, đường lây, phương thức lây truyền chủ yếu trong cộng đồng, tỉ lệ tấn công trên lâm sàng và bước đầu tìm hiểu về tỉ lệ

nhiễm trùng không triệu chứng (nếu phù hợp với kết quả xét nghiệm)

3.1.1.2 Nghiên cứu phát hiện các yếu tố nguy cơ, đường lây và phương thức lây truyền phổ biến trong bệnh viện:

• Thiết kế nghiên cứu Bệnh - Chứng hồi cứu với đối tượng bệnh nhân vào bệnh viện Việt- Pháp với các lý do không phải SARS

• Chọn nhóm bệnh và nhóm chứng theo tiêu chuẩn

• Phỏng vấn dựa vào bộ câu hỏi

• Lấy mẫu bệnh phẩm

• Phân tích kết quả, xác định các yếu tố nguy cơ, đường lây và phương thức lây

truyền phổ biến trong bệnh viện

3.1.2 Nghiên cứu DTH xác định mô hình dịch SARS ở Việt Nam và xây dựng quy trình chung trong giám sát, phòng chống dịch SARS:

3.1.2.1 Nghiên cứu diễn biến vụ dịch, hồi cứu các trường hợp mắc bệnh, xác định đặc điểm DTH chủ yếu của bệnh dịch SARS tại Hà Nội từ 24/2/ 2003 đến hết 28/4/ 2003:

• Lập phiếu điều tra theo mẫu in sẵn các trường hợp mắc bệnh SARS tại các bệnh viện Việt Pháp, Viện YHLSCBNĐ và bệnh viện Ninh Bình

• Sử dụng các kết quả điều tra vụ dịch, các xét nghiệm chẩn đoán vi sinh, huyết thanh để bổ sung làm rõ một số khía cạnh DTH của bệnh

• Nghiên cứu phân tích kết quả, tìm hiểu các đặc điểm DTH chủ yếu của vụ dịch

SARS ở Hà Nội

3.1.2.2 Nghiên cứu hồi cứu kết quả theo dõi phát hiện các trường hợp nghi SARS tại cộng đồng ở Hà Nội trước và trong thời gian xảy ra vụ dịch tại bệnh viện Việt Pháp (10/2/2003 đến 10/4/2003):

• Điều tra, sàng lọc các trường hợp viêm đường hô hấp cấp tính ở các quận/huyện và các phường là nơi cư trú của một số nhân viên bệnh viện Việt-Pháp, Công ty Gill Wood từ 10/2/2003 đến 24/2/2003 (14 ngày trước khi bệnh nhân SARS đầu tiên vào điều trị tại bệnh viện Việt Pháp)

• Điều tra hồi cứu các kết quả giám sát bệnh nhân nghi SARS ở cộng đồng dân cư

Hà Nội trong suốt thời gian có dịch

• Phân tích kết quả, làm rõ khía cạnh DTH về khả năng bệnh SARS đã có ở cộng

đồng dân cư Hà Nội từ trước khi xảy ra ở bệnh viện Việt-Pháp hay không

3.1.2.3 Nghiên cứu hồi cứu kết quả giám sát, phát hiện các trường hợp nghi mắc SARS tại cộng đồng ở 5 tỉnh/thành phố trọng điểm thuộc khu vực phía Bắc từ 5/3/2003 đến 30/6/2003 :

• Kết quả giám sát, sàng lọc phát hiện bệnh nhân nghi SARS tại 5 tỉnh/thành phố trọng điểm (Hà Nội, Ninh Bình, Lạng Sơn, Quảng Ninh, Lào Cai)

• Kết quả theo dõi và xác định các trường hợp có nguy cơ (trở về Việt Nam từ vùng

có dịch)

• Phân tích kết quả, xác định thực trạng tình hình bệnh dịch SARS ở khu vực phía Bắc và làm rõ thêm khía cạnh DTH về khả năng bệnh SARS đã có từ trước ở Việt Nam

3.1.2.4 Từ các kết quả nghiên cứu trên xác định mô hình dịch SARS và một số đặc điểm DTH của bệnh SARS ở Việt Nam làm cở sở cho xây dựng quy trình giám sát, phòng chống SARS hiệu quả

3.1.3 Nghiên cứu theo dõi sự quay trở lại của bệnh dịch SARS trong 2 năm và tiến hành các nghiên cứu tiếp theo để hoàn thiện quy trình chẩn đoán, điều trị, giám sát

và phòng chống SARS:

3.1.3.1 Chọn điểm thực hiện giám sát và nghiên cứu trọng điểm:

• Chọn điểm giám sát và nghiên cứu trọng điểm là những vùng có nguy cơ cao đối với bệnh dịch SARS; bao gồm các tỉnh/thành phố đông dân cư, có cửa khẩu, đường biên giới (nơi thường xuyên có lưu lượng khách xuất nhập cảnh cao, đặc biệt là Trung Quốc), tỉnh có bệnh nhân SARS cũ, tỉnh có sự giao lưu Quốc tế lớn

• 5 tỉnh/TP được lựa chọn là: Hà Nội, Ninh Bình, Quảng Ninh, Lạng Sơn, Lào Cai

• Trên cơ sở tăng cường hoạt động của hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm sẵn có (bao gồm Trung tâm YTDP, Trung tâm Kiểm dịch y tế quốc tế, bệnh viện tỉnh/thành phố) tổ chức giám sát thường kỳ, sàng lọc phát hiện bệnh nhân nghi SARS

3.1.3.2 Nội dung nghiên cứu tại các điểm giám sát và nghiên cứu từ 9/2003- 5/2005:

• Giám sát phát hiện sớm sự quay trở lại của bệnh dịch SARS tại 5 tỉnh trọng điểm

• Tiến hành nghiên cứu tiếp theo để xác định tác nhân gây bệnh SARS (nếu có)

• Thu thập, điều tra xác định các yếu tố nguy cơ, đặc điểm dịch tễ của bệnh dịch

SARS

• Nghiên cứu áp dụng và hoàn thiện các quy trình chẩn đoán, điều trị, giám sát và phòng chống SARS chủ động, hiệu quả

3.2 Nghiên cứu căn nguyên SARS:

Phát triển các kỹ thuật chẩn đoán căn nguyên SARS cũng như một hiểu biết sâu hơn về vi rút là rất cần thiết trong kiểm soát bệnh SARS Gần đây đã có nhiều tiến bộ

về các Test chẩn đoán SARS sử dụng ELISA, IFA, RT-PCA và nuôi cấy vi rút Bước đầu ở Việt Nam đã nghiên cứu thành công phương pháp phát hiện tác nhân gây bệnh SARS (từ bệnh phẩm của bệnh nhân trong vụ dịch) bằng kỹ thuật RT-PCR, nhận dạng

vi rút SARS Corona bằng phương pháp hiển vi điện tử truyền qua (TEM) và phân lập

vi rút trên dòng tế bào Vero E6

Do chưa hoàn chỉnh được phòng Thí nghiệm P3, nên các kỹ thuật này mới làm được trên một số lượng mẫu còn rất nhỏ (khoảng 15 % số mẫu thu thập được trong vụ dịch), cần tiếp tục nghiên cứu để hoàn chỉnh kỹ thuật và quy trình chẩn đoán xác định Mặt khác do tính chất nguy hiểm của loại bệnh dịch này đòi hỏi phải có những nghiên cứu và hiểu biết nhiều hơn nữa về đặc tính của tác nhân gây bệnh để làm cơ sở cho công tác phòng chống SARS có hiệu quả

3.2.1 Chuẩn bị phòng thí nghiệm an toàn sinh học cấp 3:

- Vi-rút SARS là một vi rut nguy hiểm thuộc nhóm 4 Do tính chất nguy hiểm của loại vi-rút này mà đòi hỏi phải có một phòng thí nghiệm an toàn sinh học cấp 3 để tiến hành những nghiên cứu sâu hơn nữa về tác nhân gây bệnh, làm cơ sở cho công tác phòng chống SARS có hiệu quả Đồng thời, đảm bảo sự an toàn cho nhân viên làm việc tại phòng thí nghiệm

- Nâng cấp phòng thí nghiệm để có một phòng thí nghiệm an toàn sinh học cấp 3

3.2.2 Phân lập tác nhân căn nguyên của hội chứng SARS:

- Phân lập vi-rút trên dòng tế bào nuôi Vero E6

- Mẫu bệnh phẩm: tăm bông mũi – họng được bảo quản trong môi trường vận chuyển

- Xác định các mẫu có hủy hoại tế bào (CPE)

3.2.3.Xác định tác nhân căn nguyên:

Vi- rút sau khi được phân lập được xác định thể loại bằng:

a)Thử nghiệm RT-PCR:

- PCR được thiết kế dựa trên nguyên lý ADN polymerase và các oligonucleotide (đoạn mồi) để tổng hợp một đoạn ADN bất kỳ theo mục đích nghiên cứu Đối với vi-rút SARS cấu tạo vật liệu di truyền là ARN thì phải trải qua giai đoạn tổng hợp ngược

từ ARN tạo thành cADN trước khi tiến hành PCR

- Mồi sử dụng theo thiết kế CDC-Mỹ: Cor-p-F2/Cor-p-R1

- Khi sử dụng cặp mồi trên với bệnh phẩm SARS cho sản phẩm ADN có trọng lượng phân tử là 368bp

b)Phản ứng trung hòa trên nuôi tế bào:

Phản ứng trung hòa được tiến hành với huyết thanh của bệnh nhân đã hồi phục trong vụ dịch

c)Hình thái siêu cấu trúc ở kính hiển vi điện tử:

-Phương pháp nhuôm âm bản: quan sát trực tiếp vi-rút trong nước nổi nuôi tế bào

- Phương pháp lát cắt mỏng: quan sát tìm vi-rút trong tế bào

- Nghiên cứu sự đáp ứng miễn dịch kháng nguyên kháng thể của vi-rút bằng phương pháp miễn dịch gắn vàng

3.2.4 Nuôi vi-rut SARS:

Tiến hành nuôi cấy một lượng đủ để nghiên cứu về kháng nguyên

a)Thuần khiết di truyền học để có được giống vi-rút chuẩn:

Giống vi-rút sau khi được phân lập sẽ được thuần khiết di truyền học bằng kỹ thuật tạo đám hoại tử ba lần liên tiếp, mỗi lần từ một khoanh hoại tử Như vậy, giống vi-rút được thuần khiết không những đảm bảo tính đặc thù về kiểu loại miễn dịch học mà còn duy trì được sự đồng nhất về chất lượng

b)Nuôi đủ lượng vi-rút:

- Khuyếch đại chủng vi-rút SARS trên tế bào Vero E6

- Xác định hiệu giá vi-rút bằng cách tạo đám hoại tử cho các vi-rút trên nuôi một lớp

tế bào

- Thu hoạch, bất hoạt và bộc lộ yếu tố kháng nguyên của vi-rút

- Lọc qua lọc millipore để thu được kháng nguyên tinh khiết

3.2.5 Bộ sinh phẩm chẩn đoán ELISA (Phản ứng miễn dịch gắn enzym):

Hoàn thiện bộ sinh phẩm ELISA chẩn đoán SARS phát hiện kháng thể IgM,

IgG và IgA kháng vi-rút SARS

3.3 Nghiên cứu lâm sàng, chẩn đoán, điều trị:

3.3.1.Từ 63 trường hợp SARS với 5 trường hợp tử vong, tiến hành nghiên cứu hồi cứu

để xác định:

- Các biểu hiện lâm sàng chung của bệnh

- Các đặc tính thể hiện trong xét nghiệm huyết học, sinh hoá và X quang

- Phác đồ chẩn đoán lâm sàng và điều trị đã sử dụng trong vụ dịch

3.3.2 Nghiên cứu xây dựng phác đồ chẩn đoán:

Trên cơ sở 34 trườmg hợp SARS được xác định tại bệnh viện YHLSCBNĐ từ ngày 12/3/03 đến 2/5/03, trong đó có 12 trường hợp nặng và rất nặng tiến hành nghiên cứu hồi cứu để xây dựng phác đồ chẩn đoán xác định đạt độ chính xác cao bao gồm:

- Giá trị của các triệu chứng lâm sàng

- Giá trị của các xét nghiệm huyết học, sinh hoá, miễn dịch (ELISA), PCR và

X quang

- Mô hình chẩn đoán lâm sàng cho các tuyến: Trung ương, tỉnh, huyện và cộng đồng

3.3.3 Nghiên cứu xây dựng phác đồ điều trị:

Tất cả các trường hợp SARS được điều trị tại bệnh viện YHLSCBNĐ đều khỏi bệnh đây là đối tượng để nghiên cứu hồi cứu phương pháp điều trị nhằm xây dựng phác đồ điều trị chuẩn cho các tuyến Nội dung nghiên cứu bao gồm:

™ Nghiên cứu sử dụng kháng sinh trong điều trị SARS:

- Các vi khuẩn gây bội nhiễm trong SARS

- Các kháng sinh( invitro, invivo)

- Đánh giá hiệu quả và giá trị sử dụng

™ Nghiên cứu các biện pháp đối phó với tình trạng suy hô hấp:

- Cơ chế suy hô hấp trong ca bệnh SARS nặng

- Biện pháp giải quyết: Hô hấp hỗ trợ xâm nhập hay không xâm nhập

™ Nghiên cứu các biện pháp chống các rối loạn miễn dịch và sinh tổng hợp protein ở bệnh nhân SARS:

• Sàng lọc bệnh nhân SARS từ những trường hợp viêm phổi không điển hình:

Số lượng sàng lọc dự kiến: 100 bệnh nhân

• Nghiên cứu áp dụng hoàn thiện phác đồ điều trị hiệu quả:

Dự kiến: 10 trường hợp

3.4 Nghiên cứu biện pháp phòng chống dịch bệnh SARS chủ động và hiệu quả:

3.4.1 Nghiên cứu đánh giá các hoạt động phòng chống SARS tại Việt nam từ tháng 2-

7/2003 :

™ Nội dung :

- Tổ chức quản lý của Việt nam

- Giám sát và kiểm soát SARS tại cộng đồng

- Kiểm dịch Y tế

- Tuyên truyền giáo dục cộng đồng

- Phòng chống lây nhiễm và điều trị

- Đáp ứng hậu cần

- Hợp tác quốc tế trong phòng chống SARS

™ Phương pháp :

- Điều tra theo bộ câu hỏi

- Thảo luận nhóm các chuyên gia

- Hội nghị hội thảo rút ra các kết luận

3.4.2 Xây dựng quy trình đáp ứng khẩn cấp với SARS và bệnh dịch mới xuất hiện kiểu SARS:

Căn cứ các ý kiến của các chuyên gia và tham khảo kinh nghiệm của các nước để xây dựng quy trình phòng chống SARS và bệnh dịch kiểu SARS

3.4.3 Nghiên cứu áp dụng quy trình phòng chống và hoàn thiện các biện pháp phòng chống SARS chủ động và hiệu quả tại 5 tỉnh trọng điểm:

- Tổ chức hệ thống y tế tại các điểm triển khai bảo đảm thực hiện được các hoạt động phòng chống

- Tập huấn, huấn luyện các hoạt động phòng chống

- Theo dõi, kiểm tra

- Đánh giá, tổng kết và hoàn thiện quy trình phòng chống SARS và dịch bệnh kiểu SARS

• Chọn 5 tỉnh/thành phố trọng điểm là: Hà Nội, Ninh Bình, Quảng Ninh, Lạng Sơn, Lào Cai

• Trên cơ sở tăng cường hoạt động của hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm sẵn có (bao gồm Trung tâm YTDP, Trung tâm Kiểm dịch y tế quốc tế, bệnh viện tỉnh/thành phố) tổ chức giám sát thường kỳ, sàng lọc phát hiện bệnh nhân nghi SARS

CHƯƠNG III: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU

1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU DICH TỄ HỌC:

1.1 Kết quả nghiên cứu xác định phương thức lây truyền của bệnh SARS trong vụ dịch SARS tại bệnh viện Việt Pháp:

1.1.1 Kết quả nghiên cứu phát hiện các yếu tố nguy cơ, đường lây, phương thức lây

truyền chủ yếu trong cộng đồng, tỉ lệ tấn công trên lâm sàng và bước đầu tìm hiểu về

tỉ lệ nhiễm trùng không triệu chứng:

Kết quả nghiên cứu thuần tập trên 240 đối tượng là những người có tiếp xúc gần với bệnh nhân SARS trong vụ dịch với độ tuổi trung bình 33.1 + 19.9 tuổi cho thấy:

• Các yếu tố nguy cơ chủ yếu là ở cùng phòng/cùng nhà với bệnh nhân SARS, tiếp xúc trực tiếp (mặt đối mặt) trong thời gian dài (trên 2 giờ), người chăm sóc về thể chất hoặc có tiếp xúc với các chất tiết, chất thải của bệnh nhân SARS Đặc biệt là những tiếp xúc diễn ra trong môi trường có không khí ít lưu thông hoặc không gian kín, chật hẹp Bên cạnh đó tiền sử có bệnh hô hấp và hút thuốc lá cũng là yếu tố nguy cơ liên quan đến khả năng mắc bệnh SARS

• Đường lây chủ yếu của vi rút SARS là qua các hạt aerosol dịch tiết đường hô hấp của bệnh nhân SARS, bênh cạnh đó bệnh còn có thể lây qua đường niêm mạc do tiếp xúc trực tiếp với các chất tiết, chất thải của bệnh nhân mang mầm bệnh hoặc có thể lây qua đường ăn uống

• Phương thức lây truyền chủ yếu cho cộng đồng là lây nhiễm trực tiếp từ người sang

người và chưa có bằng chứng rõ ràng nào về sự lây nhiễm từ ổ chứa mầm bệnh là

âm tính hay nói cách khác là trong nghiên cứu này chưa phát hiện được tình trạng người lành mang trùng

1.1.2 Kết quả nghiên cứu phát hiện các yếu tố nguy cơ, đường lây và phương thức lây truyền phổ biến trong bệnh viện:

Kết quả nghiên cứu bệnh chứng hồi cứu ở 7 bệnh nhân SARS và 42 đối chứng là những bệnh nhân cùng nằm viện và không bị bệnh SARS trong thời gian xảy ra dịch cho thấy:

• Các yếu tố nguy cơ chủ yếu là nằm điều trị cùng phòng với bệnh nhân SARS, có tiếp xúc gần, đặc biệt là khi không dùng biện pháp bảo vệ (nói chuyện, ăn cùng ), tiếp xúc với bệnh nhân SARS thể nặng, tiếp xúc trong thời kỳ ủ bệnh hoặc tuần đầu của

giai đoạn toàn phát của bệnh nhân SARS (kể cả nhân viên y tế) Do cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ nên chưa đánh giá được vai trò của tiền sử các bệnh mạn tính và hút thuốc lá với khả năng mắc bệnh SARS

• Đường lây chủ yếu của bệnh SARS là qua các hạt aerosol dịch tiết đường hô hấp có chứa vi rút SARS của người bệnh, bên cạnh đó bệnh còn có thể lây qua đường niêm mạc do tiếp xúc trực tiếp với các chất tiết, chất thải của bệnh nhân mang mầm bệnh hoặc qua đường ăn uống

• Phương thức lây truyền phổ biến trong bệnh viện là lây từ người sang người Ngoài ra

có thể còn có đường lây qua các đồ dùng, dụng cụ y tế bị nhiễm virus SARS, tuy nhiên trong kết quả nghiên cứu, phương thức này chưa được chứng minh rõ ràng

1.2 Kết quả nghiên cứu về đặc điểm DTH của bệnh SARS trong vụ dịch và xác định mô hình dịch SARS ở Việt Nam:

1.2.1 Kết quả nghiên cứu xác định các đặc điểm DTH chủ yếu của bệnh dịch

SARS trong vụ dịch từ 24/2/2003 đến 28/4/2003 tại Hà Nội:

1.2.1.1 Những diễn biến chính của vụ dịch có liên quan đến đặc điểm DTH của bệnh

dịch SARS tại Hà Nội từ 24/2/2003 đến 28/4/2003:

1.2.1.1.1 Ca bệnh đầu tiên và những tiếp xúc trước khi phát bệnh:

Johny Chong Chen là một doanh nhân người Mỹ gốc Hoa 49 tuổi, đến Hà Nội tối ngày 23-2-2003 Đây là lần thứ tư ông Chen sang Việt Nam để liên hệ công việc với một

số Công ty may mặc của Việt Nam Sau khi đến sân bay Nội Bài ông Chen được xe của công ty cổ phần Gilwood (Hồng Kông) đưa về ở tại văn phòng của Công ty tại 36 Phạm Huy Thông (Ngọc Khánh, Ba Đình, Hà Nội) Cùng đi với ông Johny còn có 2 đồng nghiệp quốc tịch Mỹ, đã trở về Hồng Kông ngày 27-2 (vẫn khoẻ mạnh bình thường) Ngày 24-2-2003 Johny Chen đi Hưng Yên làm việc với Công ty may Hưng Yên và có tiếp xúc với 6 người ở Hưng Yên (6 người này sau đó vẫn khoẻ mạnh, bình thường) 16 h cùng ngày Ông Chen trở về Hà Nội, tối 24-2 nghỉ tại văn phòng công ty Gilwood Sáng ngày 25-2 do cảm thấy không khoẻ, nên không đi Hưng Yên nữa và đến tối 25-2 bắt đầu

có các triệu chứng sốt cao, ho khan, đau đầu, mệt mỏi

Ngày 26-2-2003 ông Chen được đưa vào BVVP khám và điều trị với lý do nhập viện là sốt, ho Sau đó bệnh tiến triển nặng với biểu hiện suy hô hấp mặc dù đã được điều trị bằng kháng sinh mạnh và cả Amantađin (thuốc chống vi rút cúm) Sau 8 ngày điều trị bệnh nhân được chuyển trở lại Hồng Kông (ngày 5-3-2003) với chẩn đoán chuyển viện là nhiễm trùng nặng do vi rút cúm týp B và tử vong ngày 14-3 tại Hồng Kông do suy hô hấp nặng

Trong số 20 người của Công ty Gilwood đã tiếp xúc, làm việc hoặc đi Hưng Yên cùng ông Chen, chỉ có một người (ở văn phòng Công ty) có biểu hiện triệu chứng điển hình của bệnh Viêm đường hô hấp cấp vào ngày 1-3-2003, song vẫn điều trị tại nhà cho đến 12-3-2003 mới nhập Viện YHLSCBNĐ và được chẩn đoán là bị SARS (bệnh nhân Chu Thị Phương) Ngoài ra còn có 3 người cùng đi Hưng Yên (1 là phiên dịch, 1 là lái

xe, 1 là đồng nghiệp quốc tịch Philipin) sau đó cũng có những biểu hiện sốt nhẹ, mỏi mệt,

sổ mũi, nhưng đã tự điều tại nhà và khỏi bệnh sau vài ngày

1.2.1.1.2 Sự lây nhiễm trong Bệnh viện Việt Pháp và diễn biến dịch 2 tuần đầu tiên

Trong tuần đầu tiên (từ 26-2 đến 4-3) đã có 12 nhân viên BVVP xuất hiện những triệu chứng của bệnh đường hô hấp cấp Đến ngày 5-3 bắt đầu có 5 trường hợp nhập viện

là nhân viên bệnh viện và ngày tiếp theo số nhân viên phải nhập viện tiếp tục tăng lên Ngay sau đó tình hình lây lan của căn bệnh lạ đã được báo cáo lên Bộ Y tế, sáng ngày 6-3-2003 Viện VSDTTƯ cùng Trung tâm YTDP Hà Nội đã đến BVVP để điều tra và triển khai các biện pháp xử lý dịch như đối với một bệnh cấp tính lây theo đường hô hấp, cách

ly nhóm bệnh nhân tại BVVP và chuẩn bị phòng chống dịch tại địa phương BVVP từ ngày 8-3 đã được cách ly và không tiếp nhận thêm bệnh nhân vào điều trị

Trong tuần thứ hai (từ 5-3 đến 11-3) đã có thêm 16 trường hợp mắc mới (tính theo ngày khởi bệnh) nâng tổng số mắc trong 2 tuần đầu lên 28 ca, toàn bộ là nhân viên BVVP Tổng số nhập viện là 24, chưa có trường hợp nào tử vong

Trước tình hình dịch bệnh lạ có thể tiếp tục lan rộng và nguy cơ quá tải tại BVVP,

Bộ Y Tế đã chỉ định Viện YHLSCBNĐ chuẩn bị các điều kiện để tiếp nhận, cách ly, điều

trị bệnh nhân Đồng thời ra quyết định thành lập Ban đặc nhiệm phòng chống dịch khẩn

cấp vào ngày 13-3-2003 do Bộ Y tế làm trưởng ban

1.2.1.1.3 Diễn biến dịch trong 2 tuần tiếp theo

Tuần thứ ba của bệnh dịch (từ 12-3 đến 18-3) có thêm 11 trường hợp bệnh vào BVVP, những người này đều là nhân viên của bệnh viện Cũng trong tuần này, Viện YHLSCBNĐ đã tiếp nhận tới 15 trường hợp (sau đó được xác định là bệnh nhân SARS) Nâng tổng số nhập viện lên tới 50 người, trong đó có 1 ca đã tử vong tại BVVP

Tuần thứ tư của dịch bệnh (từ 19-3 đến 25-3) có thêm 7 trường hợp được chẩn đoán SARS và 3 ca tử vong Như vậy sau gần 1 tháng diễn ra vụ dịch đã có tổng cộng 57 bệnh nhân SARS được nhập viện để cách ly và điều trị (không kể bệnh nhân Johny Chong Chen), 39 tại BVVP và 18 tại Viện YHLSCBNĐ Trong đó có 4 ca tử vong, tất cả đều là nhân viên của BVVP (bao gồm 2 y tá, 1 bác sỹ khoa sản và 1 bác sỹ gây mê người Pháp) Tiếp theo đó là một chuỗi 8 ngày không phát hiện thêm bệnh nhân SARS nào, tuy nhiên thực chất dịch lại đang diễn biến âm thầm ở một địa phương khác đó là Thị xã Ninh Bình với mối liên quan dịch tễ trực tiếp với ổ dịch ban đầu tại BVVP Hà Nội

Bệnh nhân Nguyễn Đức Khiêm, 67 tuổi, là cán bộ hưu, trú tại 206 phường Vân Giang, Thị xã Ninh Bình Trong hai ngày 4-3 và 5-3 ông đã đi thăm người nhà tại BVVP, sau khi đã về Ninh Bình ngày 13-3 xuất hiện các triệu chứng mệt mỏi, sổ mũi, ho khan Ngày 14-3 ông Khiêm đến khám tại Viện YHLSCBNĐ nhưng do không có sốt nên các bác sỹ cho rằng đây ít khả năng là bệnh nhân SARS mà có thể chỉ là một bệnh cảm cúm viêm họng thông thường nên cho về

Ngày 25-3 thì bệnh nhân Khiêm bắt đầu xuất hiện sốt nhưng không đi viện mà điều trị tại nhà Ngày 31-3 do bệnh tiến triển nặng hơn nên bệnh nhân vào điều trị tại khoa nội E, Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình và đến ngày 2- 4 mới chẩn đoán là một ca bệnh SARS, được chuyển về Viện YHLSCBNĐ cùng ngày Trong số những người đã tiếp xúc, chăm sóc bệnh nhân Khiêm tại nhà có 2 người là cháu (sống cùng nhà) và 1 là

Tại khoa Nội E bệnh viện tỉnh Ninh Bỡnh, một bỏc sỹ trực tiếp điều trị bệnh nhõn Khiờm cũng đó bị mắc bệnh sau đú Tất cả cỏc bệnh nhõn này đều được đưa vào điều trị, cỏch ly tại khoa Nội E và sau đú chuyển lờn Viện YHLSCBNĐ tiếp tục điều trị Ngoài ra

1 người em trai của bệnh nhõn Khiờm ở Hà Nội về thăm bệnh nhõn tại Ninh bỡnh cũng đó

bị lõy nhiễm vào điều trị tại Viện YHLSCBNĐ Như vậy tổng số ca bị lõy nhiễm tại Ninh Bỡnh là 5 trường hợp, tất cả đều cú liờn quan dịch tễ trực tiếp với bệnh nhõn Khiờm

Từ 2-4 đến 8-4 cú thờm 6 bệnh nhõn SARS vào Viện YHLSCBNĐ Trong khi đú tại BVVP cú thờm 1 ca tử vong ngày 12-4 Ngày 8-4 là thời điểm bệnh nhõn cuối cựng được phỏt hiện tại Ninh Bỡnh

1.2.1.1.4 Đặc điểm diễn biến và thời gian kết thỳc vụ dịch:

ắ Kết quả nghiờn cứu đặc điểm diễn biến chớnh của vụ dịch SARS theo ngày và theo

tuần lễ của thời gian diễn ra dịch được trỡnh bày ở biểu đồ 1 và biểu đồ 2:

Biểu đồ 1 : Số ca mắc theo ngày diễn ra dịch (dựa vào triệu chứng khởi phát)

Biểu đồ 2 : Số ca mắc nhập viện và số tử vong theo tuần

cơ, phương thức lõy truyền của bệnh (Phần 1.1 và 1.2) đó trỡnh bày trờn sơ bộ cho thấy:

• Vụ dịch SARS xảy ra tại Hà Nội từ 26-2-2003 đến 28-4-2003 là một vụ dịch xõm nhập với nguồn truyền nhiễm xuất phỏt từ một bệnh nhõn người nước ngoài nhập cảnh vào Việt Nam, sau khi đi qua vựng dịch ban đầu là Trung Quốc và Hồng Kụng

• Đõy là một vụ dịch cú tớnh chất bựng nổ với diễn biến đặc trưng của một bệnh truyền nhiễm lõy qua đường hụ hấp, giữa cỏc ca bệnh cú mối liờn quan dịch tễ tương đối chặt chẽ

• Tổng số ca mắc được chẩn đoỏn: 63; số ca tử vong: 5; tỉ lệ chết/ mắc là 8% Đỉnh của dịch đạt được trong tuần thứ 2 sau đú thoỏi triển nhanh chúng (cựng với những biện phỏp can thiệp tớch cực, đặc biệt là phỏt hiện sớm và cỏch ly triệt để nguồn

truyền nhiễm)

• Ngoài ổ dịch chớnh là BVVP ở Hà Nội, vào cuối vụ dịch cũn phỏt hiện thờm một ổ dịch nhỏ tại Thị xó Ninh Bỡnh cú liờn quan trực tiếp với nguồn truyền nhiễm từ ổ

dịch chớnh ban đầu tại Hà Nội

ắ Thời gian kết thỳc vụ dịch SARS : từ sau ngày 8-4-2003 khụng cú thờm trường hợp mắc mới của bệnh SARS Như vậy là: trong toàn bộ vụ dịch tổng số mắc đó phỏt hiện và nhập viện là 63, số tử vong tớch luỹ là 5 trường hợp, 58 bệnh nhõn khỏc đều

1.2.2 Kết quả nghiên cứu một số đặc điểm DTH của bệnh SARS trong vụ dịch:

1.2.2.1 Phân bố các ca mắc bệnh và tử vong theo tuổi: được trình bày ở bảng 1.1 và biểu đồ 2.1:

Bảng 1.1: Phân bố các ca mắc bệnh, tử vong theo tuổi:

Số mắc Số tử vong Nhóm tuổi

≥70 tuæi 1 1.6% (1/63) 0 0% (0/5)

Nhận xét: Các trường hợp mắc SARS trong vụ dịch đều ở tuổi trưởng thành (từ 18- 70

tuổi), trong đó nhóm tuổi từ 40-49 có tỉ lệ mắc cao nhất (gần một nửa), 3 trong 5 số trường hợp tử vong cũng xảy ra ở nhóm tuổi này

>=70 tuæi

Biểu đồ 2.1: Số mắc bệnh và tử vong theo tuổi

1.2.2.2 Phân bố các ca mắc bệnh, tử vong theo giới: (Bảng 1.2, biểu đồ 2.2)

Bảng 1.2 Phân bố các ca mắc bệnh, tử vong theo giới

Biểu đồ 2.2: Số mắc bệnh và tử vong theo giới

Nhận xét: Số bệnh nhân nữ chiếm tỉ lệ cao hơn hẳn so với bệnh nhân nam (65%) Tuy

nhiên phân bố tử vong thì ngược lại, 3 trong số 5 bệnh nhân chết vì SARS là nam giới

1.2.2.3 Phân bố các ca mắc bệnh, tử vong theo nghề nghiệp: được trình bày ở bảng

1.3, bảng 1.4 và biểu đồ 2.3:

Bảng 1.3: Phân bố các ca mắc bệnh, tử vong theo nhóm nghề nghiệp:

Số mắc Số chết Nhóm nghề nghiệp

cả các 5 trường hợp tử vong đều rơi vào nhóm này

Bảng 1.4: Phân bố số mắc bệnh và tử vong trong nhóm nhân viên y tế

Số mắc Số chết Công việc

Nhận xét: Những người làm các công việc khác nhau trong bệnh viện đều có thể bị lây

nhiễm bệnh SARS, trong đó nhóm y tá có số mắc cao nhất (15/37) tiếp theo là nhóm bác

sỹ (9/37) Tất cả 5 trường hợp tử vong đều rơi vào 2 nhóm trên (3 bác sỹ và 2 y tá)

Biểu đồ 2.3: Phân bố số mắc bệnh và tử vong trong nhóm nhân viên y tế

1.2.2.4 Phân bố các ca mắc bệnh, tử vong theo đặc điểm tiếp xúc: được trình bày ở

bảng 1.5 và biểu đồ 2.4:

Bảng 1.5: Phân bố các ca mắc bệnh, tử vong theo đặc điểm tiếp xúc

Số mắc Số chết Đặc điểm tiếp xúc

Biểu đồ 2.4: Số ca mắc bệnh và tử vong theo đặc điểm tiếp xúc

Nhận xét: Số người có tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân SARS hoặc nghi SARS chiếm

hơn một nửa số bệnh nhân của vụ dịch Trên 40% số ca mắc và tử vong (theo điều tra) chỉ có tiếp xúc gián tiếp trước khi mắc bệnh Số không xác định được phơi nhiễm là không đáng kể (2/63 bệnh nhân)

1.2.2.5 Thời gian ủ bệnh của bệnh SARS:

Thời gian ủ bệnh của bệnh SARS là từ 1-15 ngày, trung bình là 6,4 ngày (Biểu đồ

1 1 3

0

6 2

Biểu đồ 2.6: Thời gian từ lúc tiếp xúc với nguồn bệnh đến khởi phát

của bệnh nhân SARS (n =32)

1.2.3 Kết quả nghiên cứu hồi cứu các trường hợp nghi SARS xuất hiện tại cộng đồng ở Hà Nội trước và trong thời gian xảy ra vụ dịch (10/2/2003 đến 10/4/2003):

1.2.3.1 Kết quả điều tra các trường hợp nghi mắc SARS tại cộng đồng dân cư trong vòng 2 tuần trước khi vụ dịch xảy ra:

Kết quả điều tra hồi cứu và sàng lọc phát hiện các trường hợp viêm đường hô hấp nghi SARS tại y tế cơ sở thuộc 7 quận/huyện và 21 phường/xã là nơi cư trú của 39 bệnh nhân SARS làm việc tại bệnh viện Việt-Pháp và 2 nhân viên của Công ty Gill Wood từ ngày 10/2/2003 đến 24/2/2003 (14 ngày trước khi bệnh nhân SARS đầu tiên vào điều trị tại BV Việt Pháp) được trình bày ở bảng 1.6:

Bảng 1.6: Kết quả điều tra tình hình bệnh nhân SARS ở cộng đồng

SỐ MẮC/CHẾT

5 Quận Thanh Xuân:

18 Phường Phương Liệt

19 Phường Khương Đình

0 3/0

1.2.3.2 Kết quả giám sát bệnh nhân SARS ở cộng đồng dân cư Hà Nội trong thời gian xảy ra vụ dịch (24/2/2003 đến 8/4/2003):

Kết quả giám sát phát hiện các trường hợp viêm đường hô hấp nghi SARS ở cộng đồng tại y tế cơ sở ở 37 phường/xã thuộc 7 quận/huyện (nơi cư trú của 51ca bệnh SARS ở Hà Nội) từ 24/2/2003 đến 8/4/2003 được trình bày ở bảng 1.7:

Bảng 1.7: Kết quả giám sát bệnh nhân SARS ở cộng đồng dân cư

SỐ MẮC/CHẾT

12 Phường Quỳnh Mai

13 Phường Lê Đại Hành

14 Phường Tương Mai

15 Phường Bùi Thị Xuân

16.Phường Tương Mai

5 Quận Thanh Xuân:

30 Phường Phương Liệt

31 Phường Khương Đình

32 Phường Nhân Chính

0 1/0

1.2.3.3 Kết quả nghiên cứu theo dõi những người trong cùng gia đình của 46 bệnh nhân SARS đã sống ở cộng đồng dân cư Hà Nội từ 10/2/2003 đến 10/4/2003:

Kết quả theo dõi 193 người (ở các lứa tuổi khác nhau từ 2 tháng đến 83 tuổi) có liên quan tiếp xúc trên 2 giờ với bệnh nhân SARS trong cùng gia đình (trước khi bệnh nhân nhập viện) và đã sống ở cộng đồng dân cư tại 7 quận/ huyện của Hà Nội từ trước

và trong thời gian xảy ra vụ dịch được trình bày ở bảng 1.8:

Bảng 1.8: Kết quả theo dõi 186 người trong gia đình có liên quan

tiếp xúc với bệnh nhân SARS trên 2 giờ tại Hà Nội

SỐ NGƯỜI TIẾP XÚC BỊ BỆNH SARS

Từ kết quả nghiên cứu khía cạnh DTH của các kết quả nghiên cứu đã nêu trên (bảng 1.6, 1.7 và 1.8), cùng với kết quả kiểm tra bằng xét nghiệm HTH tại cộng đồng

có thể cho phép khẳng định là : không thể có khả năng là bệnh SARS đã có ở cộng

đồng dân cư Hà Nội từ trước thời điểm xảy ra vụ dịch SARS tại bệnh viện Pháp

Việt-1.2.3.4 Nghiên cứu hồi cứu kết quả giám sát, phát hiện các trường hợp nghi mắc SARS tại cộng đồng ở 5 tỉnh/thành phố trọng điểm thuộc khu vực phía Bắc từ 5/3/2003 đến 30/6/2003 :

1 2.3.4.1 Kết quả giám sát phát hiện các trường hợp nghi mắc SARS tại cộng đồng

ở 5 tỉnh/TP trọng điểm :

Kết quả giám sát, sàng lọc bệnh nhân nghi mắc SARS tại cộng đồng ở 5 tỉnh/TP

là Hà Nội, Ninh Bình, Lạng Sơn, Quảng Ninh và Lào Cai từ 5/3/2003 đến hết ngày 30/4/2003 và từ ngày 1/5/2003 đến 30/6/2003 được trình bày ở 1.9 và 1.10:

Bảng 1.9: Kết quả giám sát bệnh nhân SARS ở cộng đồng tại

Kết quả bảng 1.9 và 1.10 cho thấy: từ 5/3/2003 đến 30/6/2003 không có trường

hợp nào bị mắc bệnh SARS ở cộng đồng tại 5 tỉnh/TP Hà Nội, Ninh Bình, Lạng Sơn,

Quảng Ninh và Lào Cai

1.2.3.4.2 Kết quả giám sát các trường hợp người Việt Nam trở về từ vùng dịch:

Kết quả theo dõi phát hiện và quản lý các trường hợp có nguy cơ (trở về Việt

Nam từ nơi nghi có dịch SARS) ở 5 tỉnh/TP : Hà Nội, Ninh Bình, Lạng Sơn, Quảng

Ninh và Lào Cai từ 5/3/2003 đến hết ngày 30/4/2003 và từ ngày 1/5/2003 đến

30/6/2003 được trình bày ở bảng 1.11 và 1.12:

Bảng 1.11: Kết quả giám sát bệnh SARS ở người Việt Nam trở về từ

SỐ MẮC/CHẾT NGHI SARS

Bảng 1.12: Kết quả giám sát bệnh SARS ở người trở về từ nước ngoài có

qua vùng dịch SARS tại 5 tỉnh/TP từ 1/5/2003 đến 30/6/2003

SỐ MẮC/CHẾT NGHI SARS

Kết quả bảng 1.11 và 1.12 cho thấy: từ 5/3/2003 đến 30/6/2003 không có trường

hợp người Việt Nam trở về từ vùng dịch bị mắc bệnh SARS tại 5 tỉnh/TP: Hà Nội, Ninh

Bình, Lạng Sơn, Quảng Ninh và Lào Cai

Từ kết quả nghiên cứu vụ dịch và các kết quả thu được từ bảng 1.6 đến bảng

1.12 đã trình bày ở các phần trên có thể loại bỏ giả thuyết về khả năng bệnh SARS đã

có ở Việt Nam từ trước thời điểm xảy ra vụ dịch SARS tại Hà Nội Hay nói một cách

khác thực trạng hình thái dịch SARS ở Việt Nam là dịch xâm nhập do một ca bệnh duy

nhất từ Trung Quốc du nhập vào

1.3.Kết quả nghiên cứu theo dõi sự quay trở lại của bệnh dịch SARS ỏ 5 tỉnh/TP

trọng điểm từ tháng 9/2003 đến 5/2005:

1 3.1 Kết quả giám sát bệnh SARS tại nơi cư trú của bệnh nhân SARS cũ ở Hà Nội

từ tháng 7/2003 đến tháng 12/2003: