đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị lao phổi mới afb (+) sau 2 tháng điều trị tấn công tại bệnh viện 71 tw

- Bệnh nhân lao phổi AFB+ mới phát hiện lần đầu nhưng đã dùng thuốc lao trên 1 tháng.. 60 bệnh nhân lao phổi mới AFB+ được đăng ký điều trị tại Bệnh viện 71TW, theo dõi lâm sàng và làm c

 B nh lao g n li n v i s phát tri n lo i ng i, đ c xem l ệ ắ ề ớ ự ể à ườ ượ à

b nh di truy n v không ch a đ c.N m 1882 Robert Koch tìm ệ ề à ữ ượ ă

ra vi khu n lao l nguyên nhân gây b nh thì b nh lao đ c ẩ à ệ ệ ượ xác đ nh l b nh nhi m trùng v ch a đ c c bi t vi c tìm ị à ệ ễ à ữ ượ Đặ ệ ệ

ra các lo i thu c ch ng lao l m cho công tác ch n đoán, ạ ố ố à ẩ

đi u tr v d phòng b nh lao hi u qu h n, b nh lao gi m ề ị à ự ệ ệ ả ơ ệ ả nhanh chóng các n c phát tri n, y h c đã hy v ng có th ở ướ ể ọ ọ ể

gi i quy t đ c b nh lao tr c khi hi u bi t đ y đ v sinh ả ế ượ ệ ướ ể ế ầ ủ ề

b nh h c b nh lao Tuy nhiên v i s bùng n c a đ i d ch HIV/ ệ ọ ệ ớ ự ổ ủ ạ ị AIDS ,s kháng thu c c a vi khu n lao b nh lao đã bùng phát ự ố ủ ẩ ệ

tr l i trên to n c u Tháng 4 n m 1993 WHO đã tuyên b tình ở ạ à ầ ă ố

tr ng kh n c p to n c u v nguy c quay tr l i v s gia t ng ạ ẩ ấ à ầ ề ơ ở ạ à ự ă

c a b nh lao ủ ệ

Lao ph i m i l m t v n đ c n đ c quan tâm, s ổ ớ à ộ ấ ề ầ ượ ố

l ng b nh nhân lao ph i m i đ c phát hi n h ng n m ượ ệ ổ ớ ượ ệ ằ ă chi m t l không nh trong t ng s b nh nhân lao ế ỷ ệ ỏ ổ ố ệ

đ c phát hi n ây l th b nh th ng g p nh t trong ượ ệ Đ à ể ệ ườ ặ ấ

b nh h c lao, đ c tr ng l các t n th ng ph i, v i ệ ọ ặ ư à ổ ươ ở ổ ớ các m c đ t nh (thâm nhi m không hang, n t không ứ ộ ừ ẹ ễ ố hang) n u đ c phát hi n s m, đi u tr k p th i có kh ế ượ ệ ớ ề ị ị ờ ả

Đ i sâu tìm hi u v lao ph i m i AFB(+) l vi c l m ể ề ổ ớ à ệ à

c n thi t, nh m hi u h n v th b nh n y giúp cho ầ ế ằ ể ơ ề ể ệ à

vi c ch n đoán, đi u tr v ki m soát b nh lao hi u ệ ẩ ề ị à ể ệ ệ

qu h n, h n ch s ti n tri n th nh lao x hang t ả ơ ạ ế ự ế ể à ơ ừ các th lao khác, gi m đ ể ả ượ c ngu n lây có vi khu n ồ ẩ lao kháng thu c ố

1.1 Tình hình b nh lao hi n nay: ệ ệ

1.1.1 Tình hình b nh lao trên th gi i: ệ ế ớ

Khi ch a có thu c ch a lao b nh lao không ch a đ c ư ố ữ ệ ữ ượ

v gây ra n i khi p s cho lo i ng i Khi thu c ch a lao à ỗ ế ợ à ườ ố ữ

ra đ i: SM (1944), INH (1952), PZA (1952), RMP(1966) vi c đi u tr ờ ệ ề ị

v ki m soát b nh lao đ t hi u qu rõ r t B nh lao có à ể ệ ạ ệ ả ệ ệ

xu h ng gi m, nh ng t n m 1990 đ n nay, s ng i m c ướ ả ư ừ ă ế ố ườ ắ lao l i t ng lên nhi u n c[6,11] B nh lao quay tr l i ạ ă ở ề ướ ệ ở ạ

v bùng phát à

H i ngh to n c u v b nh lao l n th 23 (1990) Boston ộ ị à ầ ề ệ ầ ứ ở (Hoa K ), WHO c nh báo b nh lao đang gia t ng N m 1993, ỳ ả ệ ă ă WHO báo đ ng s quay tr l i c a b nh lao, n m 1998 ộ ự ở ạ ủ ệ ă

nh n m nh “B nh lao đang đe do trên to n c u”[11] ấ ạ ệ ạ à ầ

Theo ướ c tính n m 2010 có 8,8 tri u b nh nhân lao ă ệ ệ

m i, 1,1 tri u ng ớ ệ ườ i t vong trong s b nh nhân lao ử ố ệ không nhi m HIV v kho ng 350.000 b nh nhân đ ng ễ à ả ệ ồ nhi m lao/ HIV t vong Kho ng 13% b nh nhân lao có ễ ử ả ệ đòng nhi m HIV M c dù tình hình b nh lao có chi u ễ ặ ệ ề

h ướ ng thuyên gi m t n m 2006, v t l m c lao m i ả ừ ă à ỷ ệ ắ ớ

ra h u h t các qu c gia[3] ở ầ ế ố

 Theo báo cáo c a TCYTTG n m 2011 ủ ă ướ c tính Vi t Nam đ ng ệ ứ

th 12 trong 22 n ứ ướ c có gánh n ng b nh lao trên to n ặ ệ à

c u[3]: ầ

 Dân s n m 2010 l 88 tri u dân ố ă à ệ

 T l t vong do lao l 34/ 100.000 dân, kho ng 29.000 ng ỷ ệ ủ à ả ườ i

t vong do lao ử

 T l lao hi n m c có th l 334/ 100.000 dân, kho ng 290.000 ỷ ệ ệ ắ ể à ả

b nh nhân ệ

 T l lao m i m c các th h ng n m l 199/ 100.000 dân, ỷ ệ ớ ắ ể à ă à kho ng 180.000 b nh nhân ả ệ

 T l lao/ HIV d ỷ ệ ươ ng tính m i m c l 8,6% ớ ắ à

 T l phát hi n các th l 54% ỷ ệ ệ ể à

 T l lao kháng đa thu c trong b nh nhân m i l 2,7% ỷ ệ ố ệ ớ à

 T l kháng đa thu c trong b nh nhân đi u tr l i l ỷ ệ ố ệ ề ị ạ à 19%.

1.1.2.Tình hình bệnh lao ở Việt Nam:

n m trong t b o sinh s n ch m i u tr không đ ằ ế à ả ậ Đ ề ị ủ

th i gian s d n t i kh n ng tái phát sau đi u tr ờ ẽ ẫ ớ ả ă ề ị

m c dù đã đ ặ ượ c k t lu n l kh i b nh ế ậ à ỏ ệ

Hi n nay các n ệ ở ướ c phát tri n, công th c HTNN 6 ể ứ tháng đang đ ượ c s d ng r ng rãi n ử ụ ộ Ở ướ c ta, công th c HTNN 8 tháng (2SRHZ/6HE) đ ứ ượ c s d ng t ử ụ ừ

n m 1988 đ n n m 1998 đã tri n khai 61 t nh th nh ă ế ă ể ở ỉ à trong c n ả ướ c v i s dân đ ớ ố ượ c b o v l 95,5%[11] ả ệ à

T n m 1998 ch ừ ă ươ ng trình ch ng lao qu c gia đã ố ố

ti n h nh đi u tr có ki m soát (DOTS) cho t t c các ế à ề ị ể ấ ả

b nh nhân lao trên to n qu c v đã thu đ ệ à ố à ượ c nh ng ữ

k t qu kh quan Hi n nay đi u tr có ki m soát đã ế ả ả ệ ề ị ể

đ ượ c ph trên to n qu c, t l phát hi n b nh nhân ủ à ố ỷ ệ ệ ệ lao đ t > 80%, t l đi u tr kh i b nh đ t > 90% ạ ỷ ệ ề ị ỏ ệ ạ

1.3 Các thu c ch ng lao : ố ố

WHO quy đ nh 6 lo i thu c ch ng lao ch y u l : ị ạ ố ố ủ ế à INH, RMP, PZA, SM, EMB v Thiacetazone ây l nh ng à Đ à ữ thu c ch ng lao đ ố ố ượ c dùng ph bi n trong các phác ổ ế

đ đi u tr lao ồ ề ị

Bên c nh đó còn có các thu c ch ng lao th y u ạ ố ố ứ ế

nh Ethionamid, Prothionamid, PAS Nh ng thu c n y ư … ữ ố à tác d ng di t khu n y u ho c ch kìm hãm s phát ụ ệ ẩ ế ặ ỉ ự tri n c a vi khu n lao trong t n th ể ủ ẩ ổ ươ ng, m t khác ặ chúng có nhi u đ c tính khi s d ng cho nên ít đ ề ộ ử ụ ượ c dùng trong các phác đ đi u tr lao ồ ề ị

Hi n nay ch ệ ươ ng trình ch ng lao qu c gia Vi t ố ố ở ệ Nam ch y u dùng 5 lo i thu c ch a lao l : RMP, INH, ủ ế ạ ố ữ à PZA, SM, EMB.

1.4 Tình hình đi u tr lao b ng htnn vi t nam: ề ị ằ ở ệ

Để nâng cao hi u qu đi u tr , t nh ng n m 1988 ệ ả ề ị ừ ữ ă ở

Vi t Nam đã b t đ u có nh ng công trình nghiên ệ ắ ầ ữ

c u v HTNN m t s vùng trong c n ứ ề ở ộ ố ả ướ c nh : ư

Nguy n V n Tiêm v Ki u M nh Th ng (1989-199)[15] ễ ă à ề ạ ắ nghiên c u công th c 2SHRZ/6HE 227 b nh nhân lao ứ ứ ở ệ

ph i m i AFB(+) t i H Tây cho k t qu kh i đ t 92% ổ ớ ạ à ế ả ỏ ạ

Nguy n Nh Trung (1991)[16] nghiên c u công th c ễ ư ứ ứ 2SRHZ/6HE 300 b nh nhân lao ph i m i AFB(+) t i H i ở ệ ổ ớ ạ ả Phòng, t l kh i đ t 84,56%, th t b i 5,36% ỷ ệ ỏ ạ ấ ạ

Lê Anh Tu n, Nguy n Kh c B t, L u Th Liên (1994)[17] ấ ễ ắ ạ ư ị

áp d ng HTNN 2SRHZ/6HE đi u tr cho 126 b nh nhân ụ ề ị ệ lao ph i m i AFB (+) t i H N i, t l kh i đ t 96,03%, ổ ớ ạ à ộ ỷ ệ ỏ ạ

th t b i 1,58% ấ ạ

Nguy n Ph ễ ươ ng Hoa (1995)[5] c ng nghiên c u ũ ứ công th c 2SRHZ/6HE trong đi u tr ngo i trú ứ ề ị ạ lao ph i ngay t đ u cho 257 b nh nhân lao ph i ổ ừ ầ ệ ổ

1.5 Nghiên c u v lao ph i m i: ứ ề ổ ớ

Vi t Nam

Lê Anh Tu n (1994)[17] nghiên c u b nh nhân lao ph i ấ ứ ệ ổ

m i AFB(+) nh n xét lao ph i nam gi i cao g p 3 l n ớ ậ ổ ở ớ ấ ầ

Lê Thanh Phúc v Tr n V n Sáng (1997)[14] nghiên c u à ầ ă ứ tình tr ng lâm s ng c a b nh nhân lao ph i m i ạ à ủ ệ ổ ớ AFB(+) khi v o đi u tr t i vi n lao b nh ph i TW nh n à ề ị ạ ệ ệ ổ ậ

th y: tri u ch ng ho kh c đ m kéo d i chi m 80,9%, ấ ệ ứ ạ ờ à ế

s t nh v chi u 57,9% ố ẹ ề ề

L u Th Liên (2000)[12] nghiên c u 812 b nh nhân lao ư ị ứ ở ệ

ph i m i AFB(+) th y v lâm s ng các tri u ch ng ph bi n ổ ớ ấ ề à ệ ứ ổ ế

l s t 38 -39 à ố 0 C chi m 85%, ho khan ho c có đ m 85,8%, g y ế ặ ờ ầ sút cân l 62,6%, đau ng c 46,5% Các tri u ch ng gi m à ự ệ ứ ả nhanh nh đi u tr tháng th 2 ch còn 10% b nh nhân ờ ề ị ở ứ ỉ ệ

s t nh , ho khan, đau ng c ố ẹ ự

Ph m Th Qu (2005) [13] nghiên c u 400 b nh nhân lao ạ ị ế ứ ệ

ph i m i AFB(+) đi u tr t i b nh vi n lao v m t s huy n ổ ớ ề ị ạ ệ ệ à ộ ố ệ Thái Bình th y: tu i m c b nh ch y u trên 65 chi m ấ ổ ắ ệ ủ ế ế 42,5%; T l m c nam nhi u h n n 1,8 l n (64,3% v 35,7%); ỷ ệ ắ ở ề ơ ữ ầ à Tri u ch ng lâm s ng chính khi n b nh nhân đi khám ệ ứ à ế ệ

b nh l ho kh c đ m 70,1%; g y sút cân 36,5%; s t v ệ à ạ ờ ầ ố ề chi u 26,8%; Th i gian phát hi n b nh s m trong 2 tháng ề ờ ệ ệ ớ

đ u l 68,8%; Xquang ph i chu n g p t n th ng thâm ầ à ổ ẩ ặ ổ ươ nhi m 56,5%, t n th ng 2 ph i 48,8%, xét nghi m đ m ễ ổ ươ ổ ệ ờ AFB(+) m c đ 1(+) l 45,7%, 2(+) l 40,5%, 3(+) l 12,5% ứ ộ à à à

Tr nh ị Đứ c Minh (2009)[19] nghiên c u đ c đi m lâm ứ ặ ể

s ng c a 130 b nh nhân lao ph i m i AFB(+) đi u tr t i à ủ ệ ổ ớ ề ị ạ

b nh vi n lao b nh ph i TW nh n th y: T l âm hóa ệ ệ ệ ổ ậ ấ ỷ ệ

đ m sau 2 tháng t n công l 78,6%, T n th ờ ấ à ổ ươ ng thay

đ i trên Xquang ph i chu n l 73,3% Không thay đ i ổ ổ ẩ à ổ

l 26,7% à

- T i thi u có 2 tiêu b n AFB(+) t 2 m u đ m khác nhau ố ể ả ừ ẫ ờ

- M t tiêu b n đ m AFB(+) v có hình nh lao ti n tri n trên ộ ả ờ à ả ế ể phim Xquang ph i ổ

- M t tiêu b n đ m AFB(+) v nuôi c y (+) ộ ả ờ à ấ

Riêng đ i v i ng ố ớ ườ i b nh HIV(+) c n có ít nh t m t tiêu b n xét ệ ầ ấ ộ ả nghi m đ m AFB(+) đ ệ ờ ượ c coi l lao ph i AFB(+) à ổ

 B nh nhân tu i t 16 tr lên ệ ổ ừ ở

2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân dưới 16 tuổi.

- Bệnh nhân không hợp tác.

- Bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới phát hiện lần đầu nhưng đã dùng thuốc lao trên 1 tháng

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu : Nghiên cứu mô tả, tiến cứu.

60 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) được đăng ký điều trị tại Bệnh viện 71TW, theo dõi lâm sàng và làm các xét nghiệm trong thời gian điều trị.

60 bệnh nhân lựa chọn vào nghiên cứu đều được sử dụng phác đồ 2SRHZ/6HE để điều trị lao phổi mới theo quy định của CTCLQG.

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện.

2.3 N i dung nghiên c u : ộ ứ

đi u tr b ng ph ề ị ằ ươ ng pháp soi kính tr c ti p ự ế

Xquang ph i chu n ổ ẩ : b nh nhân đ ệ ượ c ch p ụ Xquang ph i t i khoa ch n đoán hình nh b nh ổ ạ ẩ ả ệ

Ph n ng Mantoux ả ứ : L m t i khoa vi sinh b nh vi n 71TW à ạ ệ ệ

đ c k t qu sau 72 h, nh n đ nh k t qu theo CTCLQG nh ọ ế ả ậ ị ế ả ư sau :

Xét nghi m sinh hoá máu ệ :

Các b nh nhân đ ệ ượ c ki m tra ch c n ng gan th n ể ứ ă ậ

tr ướ c khi đi u tr đ lo i tr nh ng b nh nhân x ề ị ể ạ ừ ữ ệ ơ gan v suy th n, ki m tra l i sau 1 tháng, 2 tháng à ậ ể ạ

đi u tr đ so sánh v i tr ề ị ể ớ ướ c đi u tr B nh nhân ề ị ệ

đ ượ c đ nh l ị ượ ng ure, glucose v creatinin, acd uric, à SGOT, SGPT, GGT.

Các xét nghi m sinh hoá đ ệ ượ c l m à b ng máy ằ OLYMPUS AU400 – t i khoa huy t h c b nh vi n 71TW, ạ ế ọ ệ ệ

2.4 X lý v phân tích s li u: ử à ố ệ

X lý s li u b ng ph n m m SPSS 16.0 ử ố ệ ằ ầ ề 2.5 Th i gian nghiên c u: ờ ứ B t đ u t tháng 7/ 2014 ắ ầ ừ

đ n tháng 12 / 2014 ế

Nhóm tuổi có tỷ lệ mắc lao cao nhất là nhóm tuổi từ 31 – 45 và

46 - 59 tuổi (33.3%) Nhóm tuổi 16 – 30 và nhóm tuổi 60 trở lên là (16.7%).

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ %

3.1.3 Thời gian phát hiện bệnh.

Bảng 3.3.Thời gian phát hiện bệnh.

Nhận xét:

Tỷ lệ thời gian phát hiện dưới 2 tháng chiếm 70%

Từ ≥ 2 tháng là 30%.

Lý do vào viện Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Biểu đồ 3.3: Lý do vào viện

Biểu đồ 3.4: Hình thức khởi phát bệnh

Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ %

3.1.6 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện

Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện.

Nhận xét:

-Triệu chứng sốt: sốt 38 – 39 0 C chiếm tỷ lệ cao hơn 51,7%. Triệu chứng ho: ho

khạc đờm chiếm tỷ lệ cao 71,7% Triệu chứng đau ngực 43.3% Triệu chứng khó

thở 53.3%.Phổi có ran 36,7% Triệu chứng gầy sút cân chiếm 75%.

Tiền sử Số bệnh nhân Tỷ lệ %

3.1.7 Các yếu tố liên quan

Bảng 3.7 Tiền sử bệnh và các yếu tố liên quan.

Nhận xét:

Tiền sử không rõ nguồn lây chiếm tỷ lệ cao 85% Tiền sử có tiếp xúc với nguồn lây là 15%.

Biểu đồ 3.5: Các yếu tố nguy cơ

Biểu đồ 3.6: Phản ứng Mantoux

3.2.3 Hình ảnh Xquang phổi chuẩn

Bảng 3.10 Vị trí tổn thương trên phim XQ phổi chuẩn.

Nhận xét:

Vị trí tổn thương ở cả 2 bên phổi chiếm tỷ lệ cao 58,3%.

Vị trí tổn thương một bên phổi phải 25% , một bên phổi trái 16,7%.

Biểu đồ 3.7: Vị trí tổn thương trên Xquang phổi chuẩn

Bảng 3.11 Đặc điểm tổn thương cơ bản trên phim XQ phổi chuẩn

Nhận xét:

Tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Đặc điểm tổn thương cơ bản trên Xquang phổi chuẩn: Tổn thương

thâm nhiễm có hang chiếm tỷ lệ cao 73,3% Thâm nhiễm không hang 26,7%.

Biểu đồ 3.8: Đặc điểm cơ bản trên Xquang phổi chuẩn

Bảng 3.12 Ảnh hưởng của tổn thương đến các bộ phận khác.

Biểu đồ 3.9: Ảnh hưởng của tổn thương trên Xquang đến các bộ phận

Các chỉ số sinh hoá Giá trị trung bình

3.2.5 Xét nghiệm sinh hoá máu

Bảng 3.15 Giá trị trung bình của các chỉ số sinh hoá máu

thăm dò chức năng gan, thận.

Nhận xét:

Giá trị trung bình của các chỉ số sinh hóa có GGT 69,06U/l các

chỉ số khác đều ở trong giới hạn bình thường

3.3 Kết quả điều trị:

3.3.1 Diễn biến lâm sàng trong quá trình điều trị:

Bảng 4.16 Thay đổi các triệu chứng lâm sàng sau 2 tháng

Diễn biến của tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ %

3.3.2 Thay đổi mức độ Xquang phổi trước và sau điều trị.

Bảng 3.17 Thay đổi hình ảnh tổn thương trên phim Xquang phổi.

Nhận xét:

Sau 2 tháng điều trị tổn thương trên Xquang thay đổi chiếm 70%, không thay đổi là 30%.

Biểu đồ 3.10: Thay đổi tổn thương trên Xquang phổi chuẩn

Thời gian âm hoá đờm

Biểu đồ 3.11: Diễn biến AFB trong đờm sau 2 tháng điều trị

Các chỉ số Trước điều trị Sau 1 tháng điều trị Sau 2 tháng điều trị

3.3.4 Thay đổi chức năng gan thận trước, sau 1 tháng và 2 tháng điều trị.

Bảng 3.19 Giá trị trung bình của các chỉ số sinh hoá theo dõi chức năng

gan thận trong thời gian 2 tháng điều trị.

Nhận xét: Sau 2 tháng điều trị chỉ số acd uric tăng từ 350µmol/l lên 456 µmol/l

ở tháng thứ nhất, 439µmol/l ở tháng thứ 2, các chỉ số khác không có

sự khác biệt.

Ch ươ ng 4

B N LU N À Ậ  

4.1 Lâm sàng:

4.1.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi, giới:

Kết quả bảng 3.1 và 3.2 cho thấy: Tỷ lệ mắc bệnh cao ở nhóm tuổi 31 – 45 và 46 – 59 (33,3%).

Tỷ lệ nam gấp 3 lần nữ; nam là 75%, nữ là 25%.

Theo Lê Anh Tuấn (1994)[17] nam giới cao gấp 3 lần nữ Nam là 74,6%, nữ là 25,4% Trịnh Đức Minh (2009)[19] Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm tuổi 26 – 35 (36,4%), nam cao gấp 2,86 lần nữ ( nam 74,1%, nữ 25,9%).

Theo báo cáo của CTCLQG giai đoạn 2007 – 2011[3] tỷ lệ lao phổi mới AFB(+)

ở nhóm tuổi 45 – 54 là 34,0% Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trên.

 4.1.2 Th i gian phát hi n b nh: ờ ệ ệ

 K t qu nghiên c u b ng 3.3 cho th y: Th i gian phát ế ả ứ ở ả ấ ờ

hi n b nh d ệ ệ ướ i 2 tháng chi m t l cao 70% i u n y phù ế ỷ ệ Đ ề à

 Lê Thanh Phúc v Tr n V n Sáng (1997)[14] Tri u ch ng ho à ầ ă ệ ứ

kh c đ m kéo d i chi m 80,9%, Lê Ng c H ng (1988)[6] lý do ạ ờ à ế ọ ư

ho kh c đ m l 53,3 ạ ờ à

 - Ho ra máu: lý do v o vi n ho ra máu chi m t l 15% T à ệ ế ỷ ệ ỷ

l n y th p so v i nghiên c u c a các tác gi : ệ à ấ ớ ứ ủ ả Đà o Th H ị à (2005)[18] t l l 27,8%, Tr nh ỷ ệ à ị Đứ c Minh (2009)[19] l 27% ây à Đ

l lý do chính khi n b nh nhân đi khám b nh s m h n à ế ệ ệ ớ ơ