Tìm hiểu về các vaccine Gardasil (Merck) và Cervarix (GSK) phòng ngừa ung thư cổ tử cung trên.

Những nhóm có nguy cơ cao có liên quan mạnh đến bệnh lý ung thư: hầu như các trường hợp ung thư cổ tử cung đều phát hiện có nhiễm HPV nguy cơ cao; trái lại nhóm HPV nguy cơ thấp thì hiếm

Trong quá trình thực hiện luận văn này em đã nhận được sự hướng dẫn, chỉ bảo tận tình của các thầy cô Bộ môn Công Nghệ Sinh Học, Khoa Kỹ Thuật Hóa Học, Đại Học Bách Khoa TP.HCM, cũng như sự hợp tác, hỗ trợ tích cực của các bạn lớp HC06BSH Em xin chân thành cảm ơn thầy cô và các bạn đã giúp đỡ em hoàn thành luận văn này

Đặc biệt em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới Th.S Hoàng Mỹ Dung, giảng viên trực tiếp hướng dẫn em thực hiện đề tài này Cô đã giúp em chọn đề tài, định hướng luận văn, chia sẻ tài liệu và dành rất nhiều thời gian để sửa bài, góp ý cũng như động viên tinh thần để em có thể hoàn thành cuốn luận văn này

Cuối cùng em xin cảm ơn tới gia đình và bạn bè đã hỗ trợ cả về vật chất lẫn tinh thần trong suốt quá trình em thực hiện luận văn này Ba mẹ, người thân và bạn bè luôn luôn ở bên cạnh để động viên, giúp đỡ em vượt qua những khó khăn, trở ngại cũng như tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp em hoàn thành luận văn tốt nghiệp

DANH MỤC BẢNG vi

CHỮ VIẾT TẮT vii

TÓM TẮT viii

CHƯƠNG 1 HPV 1

1.1 Cấu tạo: 1

1.2 Phân loại: 3

1.3 Sinh sản: 3

CHƯƠNG 2 HPV VÀ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG 5

2.1 Lịch sử: 5

2.2 Ung thư cổ tử cung: 6

2.3 Các yếu tố nguy cơ : 9

2.4 Triệu chứng: 10

2.5 Giải phẫu bệnh: 11

2.5.1 Đại thể: 11

2.5.2 Vi thể: 12

2.6 Các giai đoạn: 13

2.7 Cơ chế bệnh sinh nhiễm HPV: 19

2.8 Tầm soát HPV & ung thư cổ tử cung: 22

2.8.1 Xét nghiệm Pap (Pap smear): 23

2.8.2 Quan sát bằng mắt thường với axít axêtic (VIA): 25

2.8.3 Quan sát bằng mắt thường với dung dịch iốt Lugol (VILI): 26

2.8.4 Xét nghiệm HPV DNA: 27

2.9 Điều trị ung thư cổ tử cung: 31

2.9.1 Các phương pháp điều trị: 31

2.9.2 Áp dụng điều trị: 33

2.9.3 Kết quả: 36

2.9.4 Biến chứng: 37

CHƯƠNG 3 VACCINE NGỪA UNG THƯ CỔ TỬ CUNG 38

3.2.1 Vaccine cổ điển: 41

3.2.2 Vaccine thế hệ mới: 42

3.2.3 Vaccine dùng để điều trị: 43

3.3 Vaccine ngừa HPV: 43

3.3.1 Vaccine Gardasil: 43

3.3.2 Vaccine Cervarix: 46

CHƯƠNG 4 SẢN XUẤT VACCINE NGỪA UNG THƯ CỔ TỬ CUNG 57

4.1 Tối ưu hóa điều kiện sản xuất và tinh sạch HPV 16 L1 ở S cerevisiae: 57

4.2 Nguyên liệu & phương pháp: 61

4.3 Kết quả: 62

4.3.1 Sự phụ thuộc của sản xuất HPV 16 protein L1 trên nguồn carbon: 62

4.3.2 Tối ưu hóa tinh sạch HPV 16 L1: 62

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN 67

TÀI LIỆU THAM KHẢO 69

Hình 1.2: Cấu trúc ADN của HPV 2

Hình 1.3: Cơ chế sao chép HPV 3

Hình 1.4: Giai đoạn HPV xâm nhiễm tế bào chủ 4

Hình 2.1: Công trình đoạt giải Nobel Y học 2008 5

Hình 2.2: Cổ tử cung 6

Hình 2.3: Ung thư cổ tử cung 7

Hình 2.4: Tỷ lệ mắc HPV theo tuổi ở phụ nữ trên thế giới 8

Hình 2.5: Các yếu tố nguy cơ của ung thư cổ tử cung 9

Hình 2.6: Tế bào biểu mô lát ác tính trong ung thư cổ tử cung 13

Hình 2.7: Cấu trúc ADN HPV 16 19

Hình 2.8: Cơ chế sinh bệnh nhiễm HPV 20

Hình 2.9: Cơ chế sinh bệnh ung thư cổ tử cung 21

Hình 2.10: Các dụng cụ trong pap smear 23

Hình 2.11: Phương pháp pap smear 24

Hình 2.12: Vị trí các gen L1 và E6/E7 của HPV và độ dài sản phẩm PCR 28

Hình 2.13: Kết quả ts-PCR định type HPV type 33, 6/11, 58, 52 và 56 29

Hình 2.14: Kết quả ts-PCR định type HPV type 35, 42, 43 và 44 29

Hình 2.15: Kết quả ts-PCR định type HPV type 68, 39, 51 và 66 29

Hình 2.16: Kết quả ts-PCR định type HPV type 16, 18, 31, 59 và 45 30

Hình 2.17: Phát hiện và định type HPV bằng kỹ thuật NMPCR 30

Hình 3.1: Đáp ứng miễn dịch qua dịch thể và trung gian tế bào 39

Hình 3.2: Vaccine Gardasil 46

Hình 3.3: Vaccine Cervarix 46

Hình 4.1: Sinh tổng hợp vaccine HPV L1 VLP 58

Hình 4.2: Quy trình tinh sạch HPV 16 L1 VLP 61

Hình 4.3: Sự phụ thuộc của HPV 16 L1 ở S.cerevisiae trên nguồn carbon 62

Hình 4.4: Tinh sạch HPV 16 L1 bằng sắc ký trao đổi cation 64

Hình 4.5: Hình ảnh lắp ráp protein HPV 16 L1 dưới KHV điện tử 65

Bảng 2.2: Hình dạng đại thể ung thư cổ tử cung 12

Bảng 2.3: Phân loại ung thư cổ tử cung theo FIGO & UICC 14

Bảng 2.4: Phân loại theo CIN 17

Bảng 2.5: Phân loại theo WHO 18

Bảng 2.6: Kết quả điều trị 36

Bảng 3.1: Hiệu quả vaccine Cervarix trên quần thể chưa phơi nhiễm 49

Bảng 3.2: Hiệu quả vaccine Cervarix trên quần thể chung 50

Bảng 3.3: Vaccine Gardasil và Cervarix 56

Bảng 4.1: Các phương pháp tinh sạch HPV 16 L1 tái tổ hợp 60

ASC – H: Atypical Squamous Cells, cannot rule out a High-grade lesion, tế bào trụ không điển hình, không thể loại trừ khả năng một tổn thương cao cấp

ASC – US: Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance, tế bào trụ không điển hình, không xác định nguyên nhân

ASC: Atypical Squamous Cells, tế bào trụ không điển hình

CIN: Cervical Intraepithelial Neoplasia, tân sinh biểu mô cổ tử cung

DNA: Deoxyribonucleic Acid

LCR: Long Control Region, vùng kiểm soát dài

LSIL: Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion, tổn thương biểu mô lát mức độ thấp

NCCC: National Cervical Cancer Coalition, Liên minh ung thư cổ tử cung Hoa Kỳ

PCR: Polymerase Chain Reaction

UICC: Union for International Cancer Control, Hiệp hội kiểm soát ung thư quốc tế

UTCTC: Ung thư cổ tử cung

VaIN: Vaginal Intraepithelial Neoplasia, tân sinh biểu mô âm đạo

VIA: Visual Inspection with Acetic acid, quan sát bằng mắt thường với acid acetic VILI: Visual Inspection with Lugol's Iodine, quan sát bằng mắt thường với dung dịch Iốt Lugol

VIN: Vulvar Intraepithelial Neoplasia, tân sinh biểu mô âm hộ

WHO: World Health Organization, Tổ chức Y tế thế giới

Ung thư cổ tử cung là một trong những căn bệnh ung thư phổ biến nhất ở phụ

nữ, đứng hàng thứ hai trên thế giới (sau ung thư vú) Theo các nghiên cứu ung thư tại Việt Nam thì trong các ung thư ở phụ nữ, ung thư cổ tử cung đứng hàng thứ hai sau ung thư vú tại Hà Nội và đứng đầu tại Thành Phố Hồ Chí Minh Tuy nhiên, đa số những căn bệnh ung thư cổ tử cung đều có thể được chữa khỏi nếu phát hiện sớm bằng các xét nghiệm pap smear và HPV DNA

Nguyên nhân chính của ung thư cổ tử cung là do sự có mặt của virus gây u nhú

ở người Human papillomavirus (HPV) Hiện nay, trên thế giới đã sản xuất được 2

chủng vaccine phòng ngừa HPV là Gardasil (Merck) và Cervarix (GSK) Luận văn sẽ tìm hiểu về các loại vaccine phòng ngừa ung thư cổ tử cung trên

ABSTRACT

Cervical cancer is one of the most popular cancers in women It has ranked second in worldwide (after breast cancer) According to the cancer researchs in Vietnam, among of women’s cancers, cervical cancer ranks second after breast cancer

in Hanoi and first in Ho Chi Minh City However, most cervical cancers can be hell if detected early by Pap smear and HPV DNA

The main cause of cervical cancer is the presence of Human papillomavirus

(HPV) Currently, there are two vaccines protecting against HPV infections, Gardasil (Merck) and Cervarix (GSK) This thesis will learn about these vaccines to prevent

cervical cancer

CHƯƠNG 1 HPV 1.1 Cấu tạo:

Human papillomavirus (HPV) thuộc họ Papillomaviridae, gồm các chi:

Alphapapilloma, Betapapilloma, Gammapapilloma, Mupapilloma, Nupapilloma.[1]

HPV là một loại virus chứa DNA kép, dạng vòng, kích thước 5300 – 8000

nucleotid, guanine + cytosine chiếm 40-50%, khối lượng phân tử khoảng 3 – 5 x 106

Dalton HPV có cấu trúc đối xứng lập phương, hạt hình đa diện, capsid dạng khối,

không có vỏ ngoài, đường kính 40-55nm, gồm 72 capsome sắp xếp nghiêng.[2]

Hình 1.1: Virus HPV [Nguồn: www.med-ars.it]

DNA của HPV gồm 3 vùng chính: vùng kiểm soát dài (LCR), vùng gen sớm

(E1-8) và vùng gen trễ (L1-2) Vùng gen sớm (E) bao gồm một số gen điều khiển quá

trình tự sao, phiên mã virus và kiểm soát chu trình tế bào Vùng gen trễ (L) chứa 2 gen

mã hóa protein capsid Vùng kiểm soát dài (LCR) có tất cả các yếu tố điều hòa cis cần

thiết cho HPV phiên mã bao gồm promoter sớm và điểm bắt đầu sao chép (ori) [3]

Hình 1.2: Cấu trúc ADN của HPV

1.2 Phân loại:

Có hơn 100 loại HPV, chia làm 2 nhóm: HPV nguy cơ cao và HPV nguy cơ

thấp (về tính gây ung thư) Những nhóm có nguy cơ cao có liên quan mạnh đến bệnh

lý ung thư: hầu như các trường hợp ung thư cổ tử cung đều phát hiện có nhiễm HPV

nguy cơ cao; trái lại nhóm HPV nguy cơ thấp thì hiếm khi gặp trong các trường hợp

ung thư

Trong 40 loại HPV gây bệnh ở cơ quan sinh dục con người, có 14 loại được

liệt vào hạng "độc" (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68) Hai loại

thường gặp nhất là HPV-16 và HPV-18 có khả năng nhiễm sâu vào cổ tử cung phụ nữ,

sau đó làm tân sinh biểu mô tử cung (CIN: cervical intraepithelial neoplasia) và gây

bệnh ung thư cổ tử cung Ngoài ra HPV loại độc cũng là nguyên nhân gây ung thư âm

đạo, ung thư âm hộ, ung thư hậu môn, ung thư dương vật, ung thư đầu và cổ Loại ít

độc hơn, HPV-6 và HPV-11, có thể gây 90% chứng mụn cóc (mào gà) của cơ quan

sinh dục Loại nhẹ gây chứng mụn cóc ở tay (HPV-2) và bàn chân (HPV-1) [4]

1.3 Sinh sản:

Hình 1.3: Cơ chế sao chép HPV

Cơ chế sao chép: Virus HPV bám, gắn vào các cơ quan thụ cảm (receptor) trên

màng tế bào chủ nhờ các gai glycoprotein (giai đoạn hấp phụ) Virus HPV xâm nhập

và giải phóng DNA vào bên trong tế bào vật chủ (gia đoạn xâm nhiễm) Tiếp theo,

virus thực hiện quá trình sinh tổng hợp DNA và protein nhờ nguồn nguyên liệu và

enzyme do tế bào chủ cung cấp, tạo nên thành phần cấu trúc của virus (LCR, E1-8,

L1-2) (giai đoạn sinh tổng hợp).Sau đó tự lắp ráp các thành phần cấu trúc tạo nên 1 virion

trưởng thành (giai đoạn lắp ráp) Cuối cùng virus phóng thích ra ngoài bằng cách ly

giải làm tan tế bào chủ (giai đoạn giải phóng)

Hình 1.4: Giai đoạn HPV xâm nhiễm tế bào chủ

CHƯƠNG 2 HPV VÀ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG 2.1 Lịch sử:

Năm 1972, Stefania Jablonska (Ba Lan) phát hiện sự liên quan giữa HPV với ung thư da Năm 1978, Jablonska và Gerard Orth (Viện Pasteur) phát hiện HPV-5 trong ung thư da Năm 1976, Harald zur Hausen công bố giả thuyết HPV là nguyên nhân quan trọng gây ra ung thư cổ tử cung Năm 1983 và 1984, zur Hausen và các cộng sự xác định HPV16 và HPV18 trong ung thư cổ tử cung [5]

Năm 2008, Harald zur Hausen (Đức) được trao giải Nobel Y học nhờ phát hiện

ra HPV là nguyên nhân gây ung thư cổ tử cung [6]

Hình 2.1: Công trình đoạt giải Nobel Y học 2008

HPV DNA được tìm thấy ở bệnh nhân ung thư cổ tử cung nhờ mẫu dò PNAS

1983 HPV sau khi nhiễm vào cổ tử cung sẽ được nhân lên Tuy nhiên, 90% các trường hợp nhiễm HPV sẽ tự khỏi sau 2 năm Nếu bị nhiễm HPV lâu dài (10-30 năm)

sẽ gây ung thư xâm lấn

2.2 Ung thư cổ tử cung:

Hệ thống cơ quan sinh sản phụ nữ bao gồm buồng trứng, ống dẫn trứng, tử cung và âm đạo Cổ tử cung là phần hẹp, bên dưới của tử cung (dạ con) Kênh cổ tử cung đi ngang qua cổ tử cung, cho phép kinh nguyệt hoặc bào thai đi từ tử cung vào

âm đạo, và tinh dịch đi từ âm đạo vào tử cung Âm đạo là cấu trúc của hàng triệu tế bào nhỏ Thỉnh thoảng, những thay đổi có thể xảy ra đối với các tế bào này Những thay đổi này nếu không được điều trị kịp thời có thể phát triển thành ung thư cổ tử cung Nhiễm trùng cổ tử cung với virus HPV là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra ung thư cổ tử cung Những tế bào bất thường này được gọi là tân sinh trong biểu mô cổ tử cung (CIN) Nếu không được điều trị, nó sẽ dần trở thành ung thư

Hình 2.2: Cổ tử cung

[Nguồn: www.giaoducsuckhoe.com]

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), ung thư cổ tử cung là loại ung thư thường gặp ở phụ nữ, do quá trình viêm nhiễm kéo dài (khoảng 20 năm) các loại vi rút HPV, ung thư cổ tử cung đứng hàng thứ hai trên thế giới sau ung thư vú Theo các nghiên cứu ung thư tại Việt Nam thì trong các ung thư ở phụ nữ, ung thư cổ tử cung đứng hàng thứ hai sau ung thư vú tại Hà Nội và đứng đầu tại TP.HCM Các chuyên gia ung thư chưa lý giải được vì sao phụ nữ ở TP.HCM lại có tỷ lệ mắc cao như thế [7]

Thống kê của Liên minh ung thư cổ tử cung Hoa Kỳ (NCCC) cho thấy mỗi năm trên thế giới có 473.000 phụ nữ mắc ung thư cổ tử cung (UTCTC) và 253.000 trường hợp tử vong vì bệnh này Đáng nói là 85% trường hợp bệnh cũng như tử vong đều xảy

ra cho phụ nữ ở các nước đang phát triển

Đây là loại ung thư thường gặp ở phụ nữ, chiếm khoảng 12% của tất cả các loại ung thư ở nữ giới Bệnh gây tử vong cao ở nữ giới, cao gấp 10 lần tử vong do HIV gây ra Theo Hội Ung thư Việt Nam, mỗi năm cả nước phát hiện khoảng 120.000 ca ung thư mới và con số này có xu hướng tăng Tại Việt Nam, ước tính cứ 100.000 phụ

nữ thì có 20 trường hợp mắc bệnh và 11 trường hợp tử vong Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi nhiều theo yếu tố địa lý Ở miền Bắc, tỷ lệ mắc mới mỗi năm là 9,5/100.000 dân, đứng hàng thứ năm trong các loại ung thư ở phụ nữ Ở miền Nam, tỷ lệ này lên tới 26,8/100.000 dân, đứng đầu và chiếm hơn 20% các ung thư ở nữ

Hình 2.3: Ung thư cổ tử cung

[Nguồn: www.adam.com]

Tuổi thường gặp ung thư cổ tử cung là 30-59, đỉnh cao là 48-52 tuổi Có thể nhận thấy là đỉnh của ung thư cổ tử cung muộn hơn tân sinh cổ tử cung khoảng 10-15 năm [8]

Hình 2.4: Tỷ lệ mắc HPV theo tuổi ở phụ nữ trên thế giới

Cho đến nay, UTCTC chưa xác định được nguyên nhân Và vì thế nhiễm trùng HPV không phải là nguyên nhân chính của UTCTC mà nó chỉ là một yếu tố nguy cơ cao của hậu quả UTCTC về sau mà thôi Có nghĩa là đa số những người bị UTCTC thì

có tiền sử nhiễm HPV, nhưng không phải mọi người nhiễm HPV đều bị UTCTC Nhiễm trùng HPV được coi là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của UTCTC

Do đó, không phải ai bị HPV cũng sẽ bị ung thư cổ tử cung Nhưng ngược lại,

có đến 95% các trường hợp ung thư cổ tử cung phát hiện thấy DNA của virus HPV [9]

2.3 Các yếu tố nguy cơ :

Hình 2.5: Các yếu tố nguy cơ của ung thư cổ tử cung

Có nhiều tác nhân dẫn đến ung thư cổ tử cung, mà nhiễm virus HPV là nguy cơ chính Trong hơn 100 chủng HPV, có 14 chủng (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,

58, 59, 66, 68) dẫn đến ung thư, thường gặp nhất là 2 chủng HPV 16, 18 Quá trình

diễn tiến từ nhiễm virus đến ung thư thường lâu dài, từ loạn sản nhẹ, vừa, nặng đến

ung thư tại chỗ carcinoma in situ (giai đoạn tổn thương có thể phục hồi và chữa khỏi

hoàn toàn) đến ung thư xâm lấn (không có khả năng phục hồi) Không phải ai nhiễm các chủng HPV "độc" cũng bị ung thư cổ tử cung Bệnh này thường xuất hiện khi có thêm các yếu tố nguy cơ như quan hệ tình dục sớm, với nhiều người, vệ sinh kém, hút thuốc lá, suy giảm miễn dịch, đẻ, nạo hút hay sẩy thai nhiều lần Những tổn thương này tạo điều kiện cho virus HPV dễ tiếp cận hơn với lớp tế bào đáy cổ tử cung, vốn nằm sâu bên dưới Sau khi xâm nhập, HPV gây biến đổi các tế bào này Trải qua nhiều năm, tế bào trở thành ác tính [10]

Đối với phụ nữ, nguy cơ viêm nhiễm HPV có liên quan chủ yếu đến họat động tình dục, đặc biệt là các hành vi tình dục của các bạn tình của họ Tuy nhiên, viêm nhiễm HPV cũng khác so với các viêm nhiễm lây qua đường tình dục khác, tức là có thể viêm nhiễm HPV ngay cả khi không có tiếp xúc trong âm đạo (ví dụ như sau khi xuất tinh ngay ngoài âm đạo) Quan hệ tình dục sớm là một yếu tố nguy cơ cho viêm nhiễm HPV bởi vì cổ tử cung chưa phát triển hoàn toàn có lớp biểu mô chưa trưởng thành, từ đó làm cho vi rút càng dễ dàng thâm nhập Các yếu tố cộng hưởng khác bao gồm sinh con sớm, nhiễm HIV hoặc các viêm nhiễm lây qua đường tình dục khác (ví

dụ như virus Herpes hoặc Chlamydia trachomatis) Đối với nam giới, các yếu tố nguy

cơ viêm nhiễm HPV bao gồm có nhiều bạn tình, có bạn tình đồng giới, và không cắt bao quy đầu [11]

âm đạo (rò bàng quang – âm đạo, rò trực tràng – âm đạo); sụt cân, suy nhược cơ thể; hạch trên đòn là bệnh đã ở thể nặng [13],[14]

Khí hư không bình thường Tế bào xung quanh miệng cổ tử cung bị

tróc ra, làm sản sinh rất nhiều khí hư Đau, chảy máu âm đạo Bề mặt cổ tử cung bị khô, nứt, rách gây

chảy máu Thiếu máu Chảy máu âm đạo làm giảm số tế bào

hồng cầu và lượng ôxi trong cơ thể Đau lưng, chân, khung xương chậu

liên tục

Cản trở sự lưu thông máu từ gót bàn chân lên phần còn lại của cơ thể, gây đau đớn

Tiểu tiện khó khăn Thận và cơ khó tiếp cận, nước tiểu bị

đẩy tới bàng quang gây khó tiểu

Chảy máu từ trực tràng, bàng

quang

CTC sưng phồng làm tắc nghẽn bàng quang và trực tràng

Giảm cân đột ngột CTC phồng lên áp sát vào dạ dày

Bảng 2.1: Triệu chứng ung thư cổ tử cung

2.5 Giải phẫu bệnh:

2.5.1 Đại thể:

Giai đoạn đầu, thường không có triệu chứng gì rõ rệt Có thể chỉ là một lở loét nhẹ khi nhìn qua mỏ vịt Tiến triển, có 3 hình dạng đại thể khác nhau:

Dạng thâm

nhiễm

Xuất phát từ kênh cổ tử cung, tiến tới ăn toàn bộ cổ tử cung

Dạng loét Hủy hoại cấu trúc cổ tử cung

và sớm ăn lan vào tận cùng âm đạo

Bảng 2.2: Hình dạng đại thể ung thư cổ tử cung

2.5.2 Vi thể:

Nghịch sản cổ tử cung (CIN): dị dạng tế bào xảy ra ở biểu mô cổ tử cung, thường được phát hiện bằng phết tế bào cổ tử cung, và chia làm 3 độ CIN là chỉ dành cho tế bào biểu mô lát

Carcinoma tế bào biểu mô lát (malpighienne) (tế bào biểu mô vẩy, tế bào biểu

mô gai): chiếm 95-97% Trong đó có carcinoma in situ: hội đủ các tính năng và sự dị

dạng của tế bào dày đặc trong lớp biểu mô nhưng chưa qua khỏi màng đáy

Carcinoma tế bào tuyến (adénocarcinomes): chiếm tỉ lệ khoảng 5%, thường gặp

ở người trẻ tuổi, xuất hiện từ lỗ trong cổ tử cung ăn lan ra cổ ngoài Tiên lượng thường xấu hơn ung thư tế bào biểu mô lát [15]

Hình 2.6: Tế bào biểu mô lát ác tính trong ung thư cổ tử cung

2.6 Các giai đoạn:

Ung thư cổ tử cung được xác định thông qua xét nghiệm phiến đồ cổ tử cung và tuỳ theo mức độ tổn thương của tế bào cổ tử cung mà UTCTC được xếp thành nhiều mức độ khác nhau từ nhẹ đến nặng Có nhiều cách phân loại mức độ tổn thương tế bào

cổ tử cung

Theo phân loại FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique) & UICC (Union Internationale Contre le Cancer), ung thư cổ tử cung

gồm các giai đoạn:

FIGO Biểu hiện của tế bào cổ tử cung UICC

II Lan quá CTC, tới âm đạo nhưng chưa tới vách chậu T2

IIB Chu cung nhưng đáy tử cung còn di động được T2b

III Lan tới 1/3 dưới âm đạo, lan đến chu cung, vách chậu T3

IVA Lan ra các cơ quan vùng chậu như bàng quang, trực tràng… T4

Bảng 2.3: Phân loại ung thư cổ tử cung theo FIGO & UICC

Giai đoạn sớm 0: tiền ung thư, hoặc ung thư tại chỗ, chỉ khu trú ở cổ tử cung

Giai đoạn 1B-2A: ung thư xâm lấn thân tử cung, âm đạo

Giai đoạn 2B-4A: ung thư di căn đến các cơ quan gần: bàng quang, trực tràng

Giai đoạn 4B: ung thư đã di căn xa như phổi, não, gan, xương

Theo tiêu chuẩn Tổ chức y tế thế giới, bước vào 1A đã là muộn để điều trị

Tuy nhiên, ở giai đoạn 0 (tiền ung thư) số bệnh nhân tìm đến được bệnh viện kịp thời quá hiếm hoi Trong khi lúc này, hiệu quả điều trị bằng phẫu, xạ trị đạt trên 95% Bước vào giai đoạn bệnh nặng hơn là khi triệu chứng xuất hiện: xuất huyết âm đạo bất thường: khi đã mãn kinh, sau giao hợp, giữa hai kỳ kinh, hoặc rong kinh nhiều lần, lượng lớn Giai đoạn này vẫn còn cơ may chữa khỏi đến 70-80% Tỷ lệ chỉ còn 40-60% nếu bệnh nhân đến trễ hơn, với các triệu chứng đau nhức vùng chậu, hạ chi, phù nề, xạ và phẫu trị đã không còn hiệu quả Giai đoạn cuối cùng, 4B, di căn xa thì hầu như không thể chữa khỏi, chỉ dùng hoá chất giảm sự tiến triển của bệnh [16]

Cách phân loại thứ 2 đối với ung thư cổ tử cung là chia quá trình phát triển của một tế bào bình thường đến ung thư làm 4 giai đoạn chính, từ nhẹ đến nặng như sau:

- Giai đoạn 1 là bị nhiễm HPV: Như nói trên phần lớn ung thư cổ tử cung là do nhiễm HPV, nhưng không phải bất cứ ai bị nhiễm HPV đều bị ung thư Trong thực tế,

ở độ tuổi đôi mươi (hay khi mới có quan hệ tình dục), có khoảng 60% đến 80% phụ nữ

bị nhiễm virus HPV; nhưng sau 12 tháng, 70% trong số này không còn bị nhiễm nữa,

và sau 24 tháng chỉ còn 9% tiếp tục bị nhiễm HPV Sau khi bị nhiễm HPV, một trong

ba tình huống lâm sàng sẽ xảy ra: hoặc là virus chỉ thụ động (tức là chỉ có mặt trong tế bào nhưng không gây tác hại); hoặc là virus sẽ gây nên một vài bệnh liên quan đến cổ

tử cung; hoặc virus sẽ tiến triển và làm hại tế bào gây tên tình trạng “tiền ung thư”

- Giai đoạn 2 là tiền ung thư: Phụ nữ nằm trong tình trạng này vẫn bình thường,

và vẫn chưa thể gọi là mắc bệnh “ung thư” Đây chính là giai đoạn mà y khoa muốn nhận bệnh và ngăn ngừa bệnh trước khi tế bào phát triển thành ung thư Chỉ có khoảng 10% phụ nữ bị nhiễm HPV (giai đoạn 1) trở thành tiền ung thư Phần lớn những phụ

nữ bị tiền ung thư thường ở độ tuổi 25 đến 29 Nói cách khác, thời gian từ khi bị nhiễm HPV đến tiền ung thư kéo dài từ 5 đến 10 năm Khoảng 1/3 trường hợp trong

giai đoạn này sẽ không phát triển thành ung thư, nhưng khoảng 12% sẽ phát triển thành ung thư chưa di căn (giai đoạn 3)

- Giai đoạn 3 là ung thư chưa di căn / ung thư tại chỗ (carcinoma in-situ): Ở giai đoạn này, tế bào có dấu hiệu ung thư nhưng chỉ giới hạn trong cổ tử cung, và do đó điều trị có thể đem lại kết quả khả quan Một số trường hợp ung thư cổ tử cung ở giai đoạn này cũng không phát triển thêm, và một số trường hợp thì bệnh tự nhiên biến mất

- Giai đoạn 4 là ung thư di căn: tức là tế bào ung thư xâm lấn sang các cơ phận

khác, và đây chính là giai đoạn nguy hiểm nhất của bệnh Nhưng chỉ khoảng 1% trường hợp từ giai đoạn 2 phát triển thành loại ung thư nguy hiểm ở giai đoạn cuối này Phần lớn phụ nữ mắc bệnh trong giai đoạn này là 50 tuổi trở lên, tức sau thời kì mãn kinh

Tuy nhiên phân loại thông dụng nhất là dựa vào biến đổi thương tổn của tế bào nội thượng bì cổ tử cung, gọi là CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia - loạn sản nội thượng bì cổ tử cung):

Giai đoạn Đặc điểm Hình ảnh

Bình thường Tế bào chưa nhiễm HPV

CIN1 (LSIL) Loạn sản mức độ nhẹ, 1/3 dưới

của lớp biểu mô bị ảnh hưởng

CIN2 (HSIL) Loạn sản mức độ trung bình, 2/3

dưới của lớp biểu mô bị ảnh hưởng

CIN3 (HSIL) Loạn sản mức độ nặng, 1/3 trên

của lớp biểu mô bị ảnh hưởng

Ung thư tại chỗ

(carcinoma in situ)

Ung thư giai đoạn chưa xâm lấn

Ung thư xâm lấn

(invasive cancer)

Ung thư di căn xuống dưới hoặc

ra xung quanh

Bảng 2.4: Phân loại theo CIN

Về tiến triển và quy mô của các giai đoạn ung thư, thì theo ước tính, cứ khoảng

1 triệu phụ nữ bị nhiễm HPV thì có 10% (100000 nghìn) người sẽ có biểu hiện loạn

sản ở giai đoạn tiền ung thư; trong số này thì có khoảng 8% (8000 người) sẽ tiến triển thành dạng ung thư giai đoạn sớm hay chưa xâm lấn; và khoảng 10-20% số người ung thư ở giai đoạn chưa xâm lấn này nếu không điều trị thì mới tiến triển thành ung thư dạng xâm lấn Như vậy, trong tổng số 1 triệu phụ nữ bị nhiễm trùng HPV ban đầu, chỉ

có 0.16% hay 1600 người bị ung thư thực thụ về sau [17]

Bảng 2.5: Phân loại theo WHO

2.7 Cơ chế bệnh sinh nhiễm HPV:

HPV là một loại virus DNA kép, dạng vòng, kích thước 5 – 8 kbp, KLPT 3 – 5

x 106 Dalton, không có vỏ bọc, cùng nhóm với adenovirus hay parvovirus (nhóm parvovavirus) Virus HPV có một lớp bao protein với một số gen được phát hiện có

tính sinh miễn dịch (L1, L2) hay gây ung thư (E6, E7)

nếu không còn khả năng sửa chữa DNA Rb là gene có chức năng ngăn cản diễn tiến chu trình tế bào bằng cách gắn kết với E2F1 và ngăn cản sự sao chép các gen cần thiết cho tế bào vào pha S Sở dĩ p53 ngăn cản được chu trình tế bào vì nó hoạt hóa quá trình phiên mã tạo ra CKI, P21 để luân phiên ức chế sự hoạt hóa của CDK Một khi CDK bị hoạt hóa nó sẽ phosphoryl hóa Rb và làm mất tác dụng của Rb Những đột biến mất chức năng p53 làm tăng tính bất ổn định di truyền và làm giảm khả năng chết

tế bào theo lập trình Người ta phát hiện thấy trên 50% người mắc các bệnh về ung thư (như ung thư vú, ung thư cổ tử cung, ung thư đại tràng, ung thư phổi, ung thư gan ) đều có những điểm khác biệt trên gene mã hoá p53 so với người bình thường, do đó sẽ gây ra sự phát triển hỗn lọan của nhóm tế bào bị nhiễm

Hình 2.8: Cơ chế sinh bệnh nhiễm HPV

Không phải nhiễm HPV là sẽ có ung thư cổ tử cung Nhiễm HPV bất kỳ thuộc nhóm nào đều có khả năng tự khỏi bệnh đến hết hẳn và không để lại di chứng gì cho người bị nhiễm Một số trường hợp nhiễm kéo dài, đặc biệt do nhóm nguy cơ cao, sẽ gây ra các tổn thương về phát triển mô học của cổ tử cung (dị sản xếp theo thứ tự nhẹ, vừa, nặng) Hơn phân nửa các trường hợp dị sản nhẹ có khả năng tự thoái lui; 10% các trường hợp dị sản nặng hay vừa có khả năng tiến triển nặng hơn trong 2-4 năm;

khoảng 50% dị sản nặng sẽ trở thành ung thư tại chỗ cổ tử cung, đặc biệt khả năng này

ít gặp ở người trẻ tuổi

Hình 2.9: Cơ chế sinh bệnh ung thư cổ tử cung

HPV tác động chủ yếu vào các tế bào biểu mô lát tầng không sừng hóa của cổ

tử cung tại nơi tiếp giáp giữa cổ trong và cổ ngoài (nơi tiếp giáp 2 lọai mô khác nhau: biểu mô tế bào trụ tuyến và biểu mô lát tầng không sừng hóa) Biểu mô lát tầng không sừng hóa vốn được tổ chức với chức năng che chở, bảo vệ và được qui định sẽ phát triển dần lên hướng bề mặt và sau đó sẽ được bong ra ngoài Virus sẽ tấn công vào lớp

tế bào đáy của biểu mô vốn có khả năng sinh sản cao và gây ra hiện tượng phát triển mạnh hơn bình thường của 1 rồi nhiều lớp tế bào sau đó Khi tế bào bất thường chiếm toàn bộ các lớp của tế bào biểu mô lát (dị sản nặng, ung thư tại chỗ), sẽ có khả năng phát triển lan rộng khỏi màng đáy vào các lớp sâu hơn biểu mô lát và hình thành ung thư cổ tử cung giai đoạn xâm lấn Tuy nhiên, những tổn thương ban đầu chỉ xảy ra tại biểu mô lát vốn không có tiếp xúc mạch máu, HPV hầu như chỉ hiện diện tại chỗ và không đi vào máu, do đó không gây ra tình trạng viêm, không hoạt hóa hệ miễn dịch,

và hầu như không gây miễn nhiễm sau khi đã nhiễm tự nhiên Ngày nay, có một số ít bằng chứng cho thấy dường như cũng có vai trò miễn dịch trong nhiễm HPV mặc dù yếu ớt: những người có suy giảm miễn dịch sẽ dễ bị nhiễm HPV và khi đã nhiễm thì tiến triển sẽ nhanh và nặng nề; có gia tăng nồng độ kháng thể với HPV sau khi bị nhiễm tự nhiên tuy nhiên nồng độ kháng thể tỏ vẻ không đủ để gây miễn dịch

Tổn thương dị sản hay ung thư cổ tử cung có một thời gian dài phát triển tại biểu mô và tại chỗ cổ tử cung Trung bình, có khoảng 10-20 năm cho sự tiến triển từ dị sản đến ung thư cổ tử cung Đây chính là thuận lợi cho việc tầm soát ung thư cổ tử cung, giúp phát hiện sớm và điều trị những tổn thương dị sản cũng như ung thư giai đọan sớm

Có những yếu tố tạo thuận lợi cho tiến triển ung thư cổ tử cung từ nhiễm HPV: sinh nhiều, giao hợp sớm, nhiều bạn tình, thuốc lá… Việc sử dụng nội tiết sinh dục nữ (trong thuốc ngừa thai dạng uống) lâu năm dường như làm tăng nhẹ tình trạng nhiễm HPV kéo dài và làm tăng khả năng ung thư cổ tử cung do HPV Tuy nhiên, bằng chứng còn chưa đủ mạnh, hơn nữa cân nhắc với lợi ích của việc ngừa thai hiệu quả bằng nội tiết tố, tránh được thai kỳ không mong muốn, tránh hậu quả phá thai hay bệnh lý do thai kỳ, thuốc ngừa thai dạng uống vẫn cần được khuyến khích sử dụng [18]

2.8 Tầm soát HPV & ung thư cổ tử cung:

Kiểm soát một bệnh lý bất kỳ trong cộng đồng bao gồm nhiều cấp: cấp 1 - ngăn ngừa hay loại trừ khả năng gây bệnh của các tác nhân có thể là lý do gây bệnh, cấp 2 - phát hiện sớm bệnh hay những nhóm người có nhiều khả năng bị bệnh, cấp 3 - điều trị hiệu quả khi có bệnh lý và muộn hơn là những điều trị nâng đỡ khi bệnh lý đã quá trầm trọng

Công việc tầm soát ung thư cổ tử cung, tức là sàng lọc những nhóm người có nhiều nguy cơ bị ung thư cổ tử cung để tiến hành những khảo sát sâu hơn nhằm phát hiện sớm và điều trị hiệu quả ung thư giai đoạn sớm hay các tổn thương tiền ung thư

2.8.1 Xét nghiệm Pap (Pap smear):

Pap smear hay còn gọi là phết tế bào âm đạo - cổ tử cung, do bác sĩ người Hy lạp Nicolas George Papanicolaou phát minh năm 1928 và được áp dụng rộng rãi trên thế giới từ những năm 50 của thế kỷ trước

Pap smear là phương pháp xét nghiệm tế bào cổ tử cung giúp phát hiện ung thư ngay từ khi bệnh mới phát Nguyên lý dựa trên tính chất bong ra một cách tự nhiên, liên tục của tế bào âm đạo, cổ tử cung, đặc biệt là các tế bào bất thường thì tính bong sớm và rất dễ bong Khi khám phụ khoa bác sĩ dùng một bàn chải nhỏ quẹt vào cổ tử cung để lấy mẫu tế bào, rồi gởi đi xét nghiệm để xem có bị ung thư cổ tử cung hay không Cách làm xét nghiệm này rất đơn giản và không đau Nhờ xét nghiệm này mà 90-95% các trường hợp ung thư cổ tử cung có thể được phát hiện sớm

Hình 2.10: Các dụng cụ trong pap smear

Đây là xét nghiệm đơn giản, rẻ tiền, không gây tác động trên người được làm,

dễ áp dụng đại trà; và đó cũng là những lợi điểm cần có của một công cụ dùng trong tầm soát bệnh Xét nghiệm nhằm mục đích thu thập những tế bào vùng cổ tử cung để xem xét hình thái tế bào, nhận định có hay không có những biến đổi bất thường, có nguy cơ ác tính hay ác tính Phân tích hình thái học chi tiết thấy rằng dấu hiệu của tế

bào bị nhiễm HPV là sẽ bị biến đổi thành các dạng tế bào đa nhân, tế bào đa nhân khổng lồ, hoặc nhân teo lại, hay có thể tìm thấy tế bào bóng, tế bào có vòng sáng quanh nhân…

Hình 2.11: Phương pháp pap smear

Chú thích: Hút vài giọt dịch tiết từ cổ tử cung (A) nhỏ trên 1 slide có nhãn và không bị vấy bẩn (B) Cạo 1 lớp mỏng tế bào cổ tử cung (C), trộn các tế bào được cạo với các giọt dịch tiết cổ tử cung (D) rồi đặt ngay slide vào trong ethanol 95% (E) sau

đó đem quan sát hình thái tế bào dưới kính hiển vi

Xét nghiệm pap có độ nhạy (44-78%) và độ đặc hiệu (91-96%) thay đổi tùy theo nhiều điều kiện: chất lượng mẫu lấy, chất lượng người đọc mẫu, chất lượng vận chuyển, lưu trữ và xử lý mẫu

Khuyến cáo của y tế thế giới về tầm soát ung thư cổ tử cung đề nghị thực hiện xét nghiệm pap cho những phụ nữ đã có quan hệ tình dục: từ 30 tuổi hay sớm hơn nếu

có nhiều nguy cơ, định kỳ mỗi 3 năm và kéo dài cho đến hết tuổi sinh sản, định kỳ mỗi

5 năm khi vào 50 tuổi và có thể chấm dứt vào 65 tuổi nếu trước đó đã có 2 kết quả xét

nghiệm là bình thường Nếu chỉ có cơ hội thực hiện xét nghiệm một vài lần trong cuộc đời thì nên thực hiện vào khoảng 35-45 tuổi

Hiệu quả công việc tầm soát ung thư cổ tử cung bằng xét nghiệm pap tùy thuộc vào độ bao phủ của việc tầm soát (số người trong cộng đồng được làm xét nghiệm càng cao thì số trường hợp phát hiện càng cao), qui trình tầm soát được kiểm tra chặt chẽ… Sau khi tầm soát, những trường hợp bệnh lý (lành tính, nghi ngờ hay ác tính) cần được theo dõi và điều trị thích hợp Do đó, một chương trình tầm soát được xem là

có hiệu quả khi phải đi kèm sau đó là qui trình theo dõi, chẩn đoán và điều trị khi có vấn đề bất thường

Hạn chế của pap smear là kết quả sàng lọc tế bào đơn thuần có tỷ lệ âm tính giả cao, có nghĩa là độ nhạy chưa đủ và do vậy việc tiến hành sàng lọc lại là cần thiết Thất bại trong kết quả của phiến đồ âm đạo có thể là hậu quả của kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm của nhân viên y tế hoặc do chính sự chủ quan trong việc xử lý các mẫu bệnh phẩm Ngoài ra, do yêu cầu phải hẹn khám theo dõi tiếp để trả kết quả và xử trí các trường hợp bất thường nên có khả năng ảnh hưởng tiêu cực đến tỷ lệ được điều trị

[18]

Các nỗ lực để cải thiện Pap smear trong 10 năm qua bao gồm phát triển tế bào học bằng dung dịch (liquid-based), sử dụng một lượng nhỏ chất lỏng để cố định các tế bào lấy từ cổ tử cung và tự động quy trình chuẩn bị phết tế bào Phương pháp này mang lại hiệu suất xét nghiệm cao hơn và giảm các các vấn đề gặp phải như kết dính thấp, độ dày không đều của phần phết tế bào, yêu cầu phải có dụng cụ sấy khô [19]

2.8.2 Quan sát bằng mắt thường với axít axêtic (VIA):

VIA, còn được gọi là quan sát trực tiếp bằng mắt thường ,có thể là một biện pháp thay thế cho xét nghiệm tế bào hoặc có thể được sử dụng cùng với sàng lọc Pap Với phương pháp VIA, dung dịch axít axêtic 3% đến 5% (dấm) được bôi lên cổ tử cung bằng cách xịt lên bề mặt hoặc thấm vào cục gòn để bôi và quan sát cổ tử cung bằng mắt thường sau 1 phút Nếu quan sát thấy các vùng bị trắng gần với khu vực chuyển tiếp thì xét nghiệm này được coi là dương tính đối với các thay đổi tế bào tiền

ung thư hoặc ung thư xâm lấn sớm Phương pháp VIA không đòi hỏi phải có phòng xét nghiệm hay nhân viên được đào tạo chuyên sâu Kết quả cho thấy ngay lập tức, cho phép điều trị ngay trong lần tới khám và vì vậy giảm tỷ lệ không được điều trị do khách hàng không đến khám lại Một ưu điểm nữa của phương pháp VIA mà không có

ở phương pháp Pap hay xét nghiệm HPV ADN là nó cho phép người cung cấp dịch vụ xác định phần nhỏ các tổn thương dương tính mà không phù hợp với điều trị bằng phương pháp áp lạnh, một cách điều trị rất phù hợp ở nơi có nguồn lực hạn chế Điều này có nghĩa là ngay cả khi xét nghiệm được thực hiện bằng phương pháp Pap hoặc HPV DNA thì chỉ có VIA mới có thể giúp đưa ra quyết định có xử trí bằng phương pháp áp lạnh hay không Độ nhạy của VIA tốt bằng hoặc tốt hơn độ nhạy của Pap smear, nhưng cũng giống như Pap smear, kiểm tra bằng mắt thường là rất chủ quan, và cần phải giám sát để kiểm soát chất lượng của các phương pháp kiểm tra bằng mắt thường VIA có thể không phù hợp lắm ở phụ nữ sau mãn kinh bởi vì vùng chuyển tiếp dịch chuyển vào ống cổ tử cung khi mãn kinh [20]

2.8.3 Quan sát bằng mắt thường với dung dịch iốt Lugol (VILI):

VILI cũng tương tự như VIA nhưng có bôi dung dịch iốt Lugol lên cổ tử cung

và sau đó kiểm tra xem có vùng nào không bám màu Kết quả của VILI cho thấy ngay, giúp thuận lợi cho các dịch vụ chăm sóc tiếp theo mà không bị chậm chễ Tại Ấn độ và Châu Phi, các kết quả của phương pháp VILI đã được đánh giá bằng phương pháp soi

cổ tử cung và sinh thiết với kết quả tốt.Trong Nghiên cứu Sàng lọc tại Mỹ Latin (LAMS), 4 trung tâm (3 ở Braxin, và 1 ở Áchentina) đã đánh giá độ chính xác của xét nghiệm VIA và VILI trên 11.834 phụ nữ Các phát hiện không trùng hợp hoàn toàn với kết quả trước đó nhưng cho thấy các phương pháp kiểm tra bằng mắt thường có thể được kết hợp với phương pháp Pap smear hoặc xét nghiệm Hybrid Capture® 2 để tăng độ chính xác hơn bất kỳ một xét nghiệm đơn lẻ nào sử dụng các phương pháp này.Tuy nhiên, số liệu về độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp VILI vẫn còn hạn chế và cần có các nghiên cứu thêm về tính chính xác của phương pháp VILI [20]

2.8.4 Xét nghiệm HPV DNA:

Với xét nghiệm pap, ta có thể nói có hay không những tổn thương nghi ngờ hay

ác tính trên cổ tử cung, trong khi đó, xét nghiệm HPV sẽ nói hiện tại có đang bị nhiễm HPV hay không, nếu có là nhóm nào, nguy cơ cao hay nguy cơ thấp Như đã nói ở trên, nhiễm HPV không có nghĩa là ung thư cổ tử cung, việc nhận định có nhiễm hay không có có nhiễm HPV không nói được tình trạng mô học hiện tại của cổ tử cung (bình thường, nghi ngờ hay ác tính) Một kết quả xét nghiệm HPV âm tính chỉ có thể nói hiện tại người được thử không có tình trạng nhiễm HPV, nhưng không nói được trước kia đã bị nhiễm chưa và nếu có, hiện nay, liệu tình trạng nhiễm này đã đưa đến tổn thương cổ tử cung chưa Một kết quả xét nghiệm HPV dương tính (thậm chí với HPV nguy cơ cao) chỉ nói được hiện tại người bị thử có tình trạng nhiễm HPV (không biết là sơ nhiễm, tái nhiễm hay nhiễm kéo dài), cũng không nói được tình trạng cổ tử cung hiện tại, càng không nói được có hay không có ung thư cổ tử cung trong tương lai

Xét nghiệm HPV được sử dụng kèm với pap giúp nâng cao khả năng sàng lọc các trường hợp nghi ngờ, cũng như giúp quá trình theo dõi bệnh chặt chẽ hơn Cho tới hiện nay, ngay tại các nước đã phát triển, vốn có một chương trình tầm soát ung thư cổ

tử cung có hiệu quả, vẫn khuyến cáo sử dụng xét nghiệm HPV cùng với xét nghiệm pap, pap vẫn là công cụ sàng lọc đại trà đầu tiên

Chẩn đoán HPV bằng phương pháp Sinh học phân tử tại bệnh viện Phong Da liễu Trung ương Quy hòa:

Ứng dụng từ nhiều nghiên cứu đã được công bố trên thế giới kỹ thuật PCR đã được triển khai thực hiện và áp dụng tại Bệnh viện Phong Da liễu TW Quy hòa để phát hiện và định type HPV

PCR đặc hiệu theo nhóm (gs-PCR: Group-specific PCR) phát hiện nhiều type HPV cùng một nhóm Sử dụng cặp mồi chung (consensus primers) là MY09 và MY11

có trình tự: (5’-GCG ACC CAA TGC AAA TTG GT- 3’) và (5’- GAA GAG CCA AGG ACA GGT AC-3’), có khả năng khuếch đại đoạn DNA đích có độ dài 450 cặp

nucleotid, nằm trên gen L1 (gen cấu trúc nằm trên vỏ capsid của HPV) Để tăng tuyệt đối độ nhạy của phản ứng PCR cặp mồi thứ hai cũng được sử dụng cho kỹ thuật PCR

“làm tổ” (nested PCR) là cặp mồi GP5+ và GP6+ có trình tự: (5’- TTT GTT ACT GTG GTA GAT ACT AC-3’) và (5’ – GAA AAA TAA ACT GTA AAT CAT ATT-3’), cặp mồi này khuếch đại một đoạn DNA nằm trong trong đoạn DNA sản phẩm của PCR lần I từ cặp mồi MY9 và MY11, có độ dài 150 cặp nucleotid

Hình 2.12: Vị trí các gen L1 và E6/E7 của HPV và độ dài sản phẩm PCR

PCR đặc hiệu cho từng type HPV (ts-PCR: type specific PCR), việc định type HPV dựa vào sự khác nhau về trình tự các nucleotid trên gen E6/E7, gen E6/E7 là gen

gây ung thư (oncogenes) có khả năng tổng hợp protein gây ung thư, do đó nó có khả năng quyết định tính gây bệnh của virus và chúng có mức độ biến đổi khác nhau

Sử dụng các cặp mồi đặc hiệu cho từng type bao gồm các type được gọi là nguy

cơ cao là: HPV type 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 và 68 Các type được gọi là nguy cơ thấp là: HPV type 6-11, 42, 43 và 44

Hình 2.13: Kết quả ts-PCR định type HPV type 33, 6/11, 58, 52 và 56

Hình 2.14: Kết quả ts-PCR định type HPV type 35, 42, 43 và 44

Hình 2.15: Kết quả ts-PCR định type HPV type 68, 39, 51 và 66

Hình 2.16: Kết quả ts-PCR định type HPV type 16, 18, 31, 59 và 45

Kỹ thuật Nested-Multiplex PCR (NMPCR) cũng được ứng dụng, hỗn hợp phản ứng PCR bao gồm đồng thời 3-4 cặp mồi sao cho sản phẩm PCR có độ dài khác biệt

để có thể phân biệt được trên thạch điện di Kỹ thuật đòi hỏi nghiêm ngặt các điều kiện

về nhiệt độ, nồng độ các thành phần của hỗn hợp PCR và việc chọn lựa các cặp mồi…

để phản ứng khuếch đại đặc hiệu có thể xảy ra

Hình 2.17: Phát hiện và định type HPV bằng kỹ thuật NMPCR

Một thống kê tại khoa xét nghiệm Bệnh viện Phong Da liễu Trung ương Quy Hoà (Quy Nhơn, Bình Định):

- Có 17/21 mẫu (80%) bệnh phẩm dịch cổ tử cung của bệnh nhân được chẩn đoán “tổn thương tế bào gai mức độ thấp LSIL/HPV” được gửi từ Trung tâm chăm sóc sức khoẻ sinh sản tỉnh Bình định cho kết quả dương tính với PCR-HPV

- 34/35 (97%) mẫu bệnh phẩm là u sùi sinh dục của bệnh nhân được chẩn đoán sùi mào gà cho kết quả dương tính với PCR-HPV và 100% thuộc type HPV-6/11

- Lấy ngẫu nhiên 30 mẫu bệnh phẩm là phết cổ tử cung của bệnh nhân STD (bệnh lây qua đường tình dục) được chỉ định làm PCR-Chamydia trachomatis, có 8/30

Kết quả này phù hợp với nhiều thống kê khác, cho thấy tình hình dịch tể của HPV không chỉ đối với ung thư cổ tử cung mà còn là vấn đề cần thiết phải quan tâm trong các bệnh lây truyền qua đường tình dục [21]

2.9 Điều trị ung thư cổ tử cung:

2.9.1 Các phương pháp điều trị:

2.9.1.1 Giải phẫu:

Trong trường hợp ung thư cổ tử cung, hystérectomie totale (HT) là phẫu thuật thích nghi, thường kèm theo phẫu thuật lấy các mô lân cận (paramètres) nằm giữa CTC và vách chậu, phối hợp với lấy các hạch vùng chậu

Phẫu thuật hình nón cổ tử cung (connisation cervicale, cone biopsy) được chỉ

định ở các ung thư CTC phát hiện sớm (I0, Ia) Ưu điểm của phẫu thuật này là cho phép bệnh nhân bảo tồn khả năng sinh con Tuy nhiên bệnh ung thư có thể tái phát, do

đó cần phải được theo dõi Pap test mỗi 3 tháng trong vòng một năm, và sau đó mỗi 6 tháng

Phẫu thuật cắt bỏ cổ tử cung và phần đáy âm đạo (radical trachelectomy) thường được chỉ định ở ung thư CTC Ib , IIa nhỏ hơn 4cm và ở những bệnh nhân muốn bảo tồn khả năng sinh con.Những lần sinh đẻ sau nầy phải bằng césarien

2.9.1.2 Ngoại xạ trị (radiothérapie externe):

Theo JM Andrieu & P Colonna Ed ESTEM, Paris 1997, xạ trị bằng photons với năng lượng cao (10-15MV) phát xuất từ máy gia tốc thẳng (accélérateur linéaire)

là tốt nhất

Vùng xạ trị là vùng ''chậu lớn'' có hình viên kim cương Giới hạn trên là L4-L5, giới hạn ngoài là 2cm ngoài xương chậu, giới hạn dưới xác định bởi khám âm đạo Nếu liều xạ trị cao hơn 30 Gy, nên dùng kỷ thuật 4 vùng nhỏ

Vùng xạ trị có thể thay đổi tùy theo bối cảnh lâm sàng: Có thể thu nhỏ, nếu cần tập trung vào một vùng đặc biệt, như vào các vùng hạch, vùng CTC, hoặc cả 2 cùng lúc Củng có thể mở rộng vùng xạ trị như trường họp cần xạ tri vùng chậu kết hợp với

xạ trị các hạch lombo-aortiques

Liều lượng thông thường khoảng 2 Gy cho mỗi lần xạ trị, 5 lần mỗi tuần Ở những bệnh nhân có tổng trạng suy yếu, như hậu phẩu hoặc xạ trị vùng rộng, nên giảm liều xuống khoảng 1,8 Gy cho mỗi lần

Tổng lượng liều xạ trị tùy thuộc: mục đích điều trị (trị lành bệnh, trị thuyên giảm), xạ trị đơn độc hay phối hợp với phẩu thuật Cần biết liều xạ trị tùy thuộc độ lớn của ung thư, tuy nhiên để có khái niệm, muốn tiêu diệt tất cả các tế bào ung thư tử cung cần khoảng 60-75 Gy, ở các hạch cần khoảng 60-70 Gy, các ung thư di tích không có biểu hiện lâm sàng sau các trị liệu khác (giải phẩu, curiethérapie) cần khoảng 45- 55 Gy

Mỗi cơ quan cũng có khả năng dung nạp khác nhau đối với liều xạ trị: Trực tràng và bàng quang khoảng 60- 65 Gy, sigmoide 50-60 Gy, ruột non 45 Gy Âm đạo,

tử cung, ống dẫn tiểu có độ kháng tương đối cao đối với tia xạ Ngược lại buồng trứng rất nhạy cảm, có thể mất tất cả chức năng nội tiết và tạo trứng với khoảng 10 Gy