kết quả chăm sóc người bệnh nhiễm độc da dị ứng (hội chứng lyeli) tại khoa da liễu bệnh viện twqđ 108

1

T V N

D ng thu c là m t bi n ch ng r t hay g p trong quá trình đi u tr ,

bi u hi n lâm sàng đa d ng, phong phú v i nh ng t n th ng da, niêm m c

và c các c quan n i t ng M i lo i thu c đ u có th gây d ng nh ng g p nhi u h n c là các thu c kháng sinh, thu c an th n, thu c ch ng đ ng kinh, thu c nam và th m chí c các thu c ch ng d ng [1]

H i ch ng (HC) Lyell, còn g i là “ho i t th ng bì nhi m đ c” (Toxic Epidermal Necrolysis, TEN) hay “ly th ng bì ho i t t i c p”, là m t th d

ng thu c n ng, đ c Lyell mô t l n đ u tiên vƠo n m 1956 [1], [2] Bi u

hi n lâm sàng da là tình tr ng ho i t lan t a l p th ng bì, kèm theo HC nhi m đ c k t h p v i tình tr ng r i lo i n c đi n gi i và t n th ng các

t ng, nh t là gan, th n M c dù HC Lyell ch chi m kho ng 1,5% các th d

ng thu c [8] nh ng có t l t vong cao [5], [15]; nguyên nhân ch y u là do nhi m khu n nhi m đ c, r i lo n n c đi n gi i vƠ suy đa t ng [17], [24]

Vi c ch n đoán s m vƠ đi u tr tích c c s giúp b nh nhân h i ph c nhanh và làm gi m các bi n ch ng x u

Vi t Nam, đƣ có nhi u công trình nghiên c u khoa h c v d ng thu c nh đ da toàn thân do thu c, HC Stevens ậ Johson… nh ng nghiên

c u v HC Lyell còn h n ch Vì v y, đ tƠi “K t qu ch m sóc ng i b nh nhi m đ c da d ng thu c (H i ch ng Lyell) t i Khoa Da li u - D ng B nh

vi n Trung ng Quơn đ i 108” đ c ti n hành nh m các m c tiêu sau:

1 Tìm hi u đ c đi m d ch t , lâm sàng, c n lâm sàng h i ch ng Lyell t i

Khoa Da li u - D ng, B nh vi n Trung ng Quân đ i 108 t tháng 01/2010 đ n tháng 10/2013

2 ánh giá k t qu ch m sóc ng i b nh m c HC Lyell t i khoa Da

li u - D ng B nh vi n Trung ng Quân đ i 108

CH NG 1: T NG QUAN TÀI LI U 1.1 D ng thu c

1.1.1 S l c v l ch s

T th k th II, Patholemey đƣ mô t nh ng tr ng h p có ph n ng

b t th ng sau khi dùng thu c [2]

N m 1906, bác s Nhi khoa ng i Áo, Clemens Von Pirquet dùng thu t ng “d ng” đ gi i thích nh ng bi u hi n c a b nh huy t thanh Ông

c ng lƠ ng i đ u tiên phân lo i d ng t c thì và d ng mu n

N m 1929, Fleming phát minh ra Penicillin Sau đó m t lo t các kháng sinh khác ra đ i T đó c ng xu t hi n nh ng tr ng h p d ng thu c kháng sinh

N m 1975, T ch c nghiên c u Y h c qu c t đƣ t ch c h i ngh chuyên đ đ u tiên v t ng c m ng thu c t i Liego v i nh ng công trình c a

H i ngh d i tên g i “d ng thu c”

Các thông báo v d ng thu c ngày càng nhi u, nguyên nhân ch y u

là nh ng tr ng h p d ng do các thu c kháng sinh, thu c ch ng viêm không steroid (Nsaids), huy t thanh, vaccin, vitamin… D ng thu c ngày càng tr thành v n đ th i s c a Y h c hi n đ i

1.1.2 C ch d ng thu c

Theo c ch mi n d ch c a Gell và Combs, các ph n ng d ng thu c

đ c chia làm 4 type: I, II, III và IV Trên lâm sàng, ranh gi i gi a các type không ph i lúc nƠo c ng rõ rƠng [1], [2] ,[16]

1.1.2.1 Ph n ng d ng lo i hình I

Ph n ng d ng lo i hình I thu c lo i ph n ng t c thì, ng i đƣ m n

c m v i kháng nguyên s hình thành kháng th IgE g n lên b m t c a t bào Mastocyte và ái ki m Khi kháng nguyên đ t nh p c th l n hai s k t h p

v i kháng th IgE trên b m t các t bào Mastocyte, b ch c u ái ki m gây v

và gi i phóng Histamin, Serotonin vào máu gây ph n ng t c thì

1.1.2.2 Ph n ng d ng lo i hình II

3

Kháng th tham gia ph n ng này là nh ng kháng th IgG, IgM ph n

ng v i kháng nguyên ho c bán kháng nguyên (hapten) trên b m t h ng c u,

b ch c u, ti u c u có s tham gia c a b th làm cho các t bào trên b tan rã

ho c thay đ i c u trúc; gây xu t huy t, gi m ti u c u ho c b ch c u Liên quan

đ n các bi u hi n d ng nh xu t huy t gi m ti u c u, thi u máu huy t tán 1.1.2.3 Ph n ng d ng lo i hình III

Kháng th l u hƠnh IgG, IgM k t h p v i kháng nguyên có s tham gia

c a b th t o nên ph c h p k t t a trong thành m ch máu nh gây t c ngh n, thi u máu và ho i t t ch c Liên quan đ n các b nh nh b nh huy t thanh,

s chuy n thành t bào Lympho non, s n xu t ra các lymphokin gây giãn

m ch, phù, t ng sinh t bào, di t n b ch c u t o ra đáp ng viêm da

Bi u hi n lâm sàng ch y u là viêm da ti p xúc, h ng ban đa d ng,

h ng ban c đ nh nhi m s c, HC Stevens - Johnson, HC Lyell …

C n phân bi t d ng thu c do c ch mi n d ch v i các bi u hi n m n

c m c a c th v i thu c không có s tham gia c a các t bào mi n d ch nh

hi n t ng đ c ng gây ra do thu c tr c ti p gây gi i phóng Histamin các t bào Maktocyte ho c t bƠo đa nhơn trung tính, ái toan và m t s tác d ng ph khác c a thu c nh bu n nôn, nôn, đau đ u, r i lo n tiêu hóa

1.1.3 Bi u hi n lâm sàng c a d ng thu c

Ph n l n thu c là nh ng hapten, khi vƠo c th k t h p v i protein trong huy t thanh t o thành kháng nguyên hoàn ch nh có kh n ng kích thích quá trình mi n d ch Hình thái lâm sàng c a d ng thu c phong phú vƠ đa

d ng Th ng g p m t s th lơm sƠng sau đơy [2], [10]

1.1.3.1 S c ph n v

S c ph n v tai bi n d ng c p tính nghiêm tr ng nh t, x y ra v i t c đ

r t nhanh, t vƠi giơy đ n vài gi sau khi ti p xúc v i d nguyên Kh i đ u

b nh nhân (BN) th y b n ch n, ho ng h t, sau đó xu t hi n nhanh các các tri u

ch ng tim mach, hô h p, tiêu hóa, da nh m ch nhanh nh , t t huy t áp, khó

th , ng a ran kh p ng i, đau qu n b ng, đ i ti u ti n không t ch Th t i

c p BN hôn mê, ng t th , r i lo n tim m ch, ng ng tim và t vong sau ít phút

1.1.3.2 Mày đay

MƠy đay lƠ m t th hay g p c a d ng thu c Sau khi dùng thu c, BN

có c m giác nóng b ng, ng a nhi u và xu t hi n nh ng s n phù màu h ng

ho c đ nh t, đ ng kính vƠi milimet đ n vài centimet, ranh gi i rõ, m t đ

ch c, tròn, ho c b u d c, xu t hi n và m t đi nhanh Có th kèm theo khó th , đau b ng, đau kh p, chóng m t, bu n nôn ho c nôn, s t cao

b ng, ra máu ơm đ o

1.1.3.4 B nh huy t thanh

B nh xu t hi n t ngày th 2 đ n ngày th 14 sau khi dùng thu c BN

m t m i, chán n, m t ng , bu n nôn, đau kh p, s ng nhi u h ch, s t cao, gan to, mƠy đay n i kh p ng i N u phát hi n k p th i, ng ng ngay thu c thì các tri u ch ng trên s bi n m t

1.1.3.5 Viêm da ti p xúc d ng

Viêm da ti p xúc d ng ch y u do thu c bôi và m ph m, x y ra nhanh sau ti p xúc v i thu c, ng i b nh th y ng a d d i, n i ban đ , m n

5

n c, phù n các vùng da h , vùng ti p xúc v i thu c

1.1.3.6 da toàn thân do thu c

da toàn thân là m t trong nh ng th n ng c a d ng thu c Bi u

hi n là nh ng ban mƠu đ t i, phù n , chi m trên 90% di n tích da c th kèm t n th ng niêm m c BN th ng có ng a, s t cao, r i lo n tiêu hóa Khi

ti n tri n t t, t n th ng da h t phù n , gây tình tr ng bong v y, đ c bi t lòng bàn tay, bàn chân da bong thành m ng d ng bít t t

1.1.3.7 H ng ban nút

Th ng xu t hi n sau 2-3 ngày dùng thu c Ng i b nh s t cao, m t

m i, th ng t n c b n là các node kích th c 0,5 - l,5cm, màu h ng, n đau,

t p trung nhi u m t du i các chi, đôi khi thân mình và m t, sau đó lui

d n, đ l i các v t t ng s c t

1.1.3.8 H ng ban c đ nh nhi m s c

Ng i b nh s t nh , m t m i, t n th ng c b n là các b ng n c ho c dát đ các vùng niêm m c, bán niêm m c, nh t là mi ng và sinh d c Sau khi kh i b nh, th ng đ l i v t t ng s c t , t n t i lâu dài N u BN s d ng

l i thu c, ban s xu t hi n đúng v trí c

1.1.3.9 H ng ban đa d ng

Sau dùng thu c, BN th y m t m i, s t, t n th ng c b n là các ban

s n, m n n c ho c b ng n c, hay g p s p x p theo hình bia b n và g p các chi B nh ti n tri n t t, BN h t s t sau m t vài ngày

1.2 H i ch ng Lyell

HC Lyell đ c Alan Lyell (1917- 2007), bác s da li u ng i Scotland

mô t l n đ u tiên vƠo n m 1956, trên 4 BN v i các tri u ch ng da, niêm m c

và n i t ng r t n ng do dùng thu c vƠ còn đ c g i lƠ “Ho i t th ng bì nhi m đ c” (Toxic Epidermal Necrolysis - TEN) [1], [35] ơy lƠ m t trong

1.2.2 C ch b nh sinh c a HC Lyell

C ch b nh sinh c a TEN cho đ n nay v n ch a rõ rƠng Theo m t s nghiên c u, nh ng ng i mang HLA-B*1502 và HLA-B*5801 d có nguy c

7

b d ng thu c th n ng Nghiên c u c a Man CB và c ng s cho th y nh ng

BN b d ng th n ng v i thu c ch ng đ ng kinh th ng mang gen B*1502 [40] M t nghiên c u khác Thái Lan c ng đã kh ng đ nh tính nh y

HLA-c m di truy n ng i có HLA-B*1502 d ng tính v i Carbamazepine [27] Bên c nh đó, m i liên quan gi a HLA-B*5801 vƠ TEN do Allopurinol c ng

đƣ đ c công nh n Trung Qu c, 100% BN b các ph n ng d ng n ng

v i Allopurinol thu c nhóm HLA-B*5801 d ng tính [31] K t qu t ng t

BN Nh t B n [34] hay Thái Lan [27] Tuy nhiên, châu Âu, t l này th p

h n (55% các tr ng h p) [28]

Các nghiên c u v lâm sàng, mô b nh h c và mi n d ch h c đ u cho

r ng t bƠo Lympho T gơy đ c t bƠo CD8+ đóng vai trò quan tr ng trong c

ch ,b nh sinh c a TEN [24] Nasiff và c ng s đƣ ch ng minh Lympho T CD8+ gây h y ho i các t bào s ng thông qua c ch gây đ c t bào [33]

1.2.3 Tri u ch ng lâm sàng và c n lâm sàng HC Lyell

B nh xu t hi n đ t ng t, sau s d ng thu c t 1 đ n 4 tu n [34] Các tri u ch ng ban đ u th ng không đ c hi u nh s t, đau m t hay khó nu t và

xu t hi n tr c các th ng t n da m t vài ngày

Th ng t n da là dát đ và b ng n c nh n nheo, xu t hi n đ u tiên thân mình, m t, lòng bƠn tay, bƠn chơn, sau đó nhanh chóng lan r ng kh p

ng i L p th ng bì b tr t đ l bên d i mƠu da đ t i ho c đ s m, r

d ch ho c ch y máu D u hi u Nikolski d ng tính T n th ng da chi m trên 30% di n tích da c a c th , đơy lƠ y u t quan tr ng giúp tiên l ng b nh

Th ng t n niêm m c g p trên 90% BN [21], [34] Bi u hi n ch y u

là các b ng n c nông, d v đ l i các v t tr t, loét niêm m c mi ng, sinh

d c, nh t là t n th ng niêm m c m t gây phù n , viêm k t m c d d n đ n tính dính k t m c n u không đ c ch m sóc t t M t s tr ng h p có kèm theo th ng t n niêm m c các c quan n i t ng (hô h p, tiêu hóa)

Tri u ch ng toƠn thơn th ng là s t cao 39 - 40o

C, BN m t m i, c m giác đau rát da, thi u ni u ho c vô ni u, r i lo n ý th c (hôn mê, bán hôn mê)

T n th ng n i t ng th ng g p viêm ph i, viêm ph qu n, phù ph i, viêm c u th n, ho i t c u th n d n đ n suy th n c p, viêm gan, xu t huy t tiêu hóa, gi m b ch c u, thi u máu, r i laonj n c, đi n gi i do thoát d ch qua

th ng t n da, gi m ch c n ng l c c u th n, không n u ng đ c

1.2.4 Ti n tri n và bi n ch ng

BN m c HC Lyell có tiên l ng n ng Theo Roujeau JC, t l t vong

c a HC Lyell t 30 - 40% [29] Nguyên nhân t vong th ng do nhi m khu n, r i lo n n c, đi n gi i vƠ suy đa t ng [17], [29] M t s các bi n

ch ng khác có th g p nh gi m th l c, loét giác m c không h i ph c, khô

+ Mi n d ch: Ph n ng Boyden, ph n ng phân h y Mastocyte, chuy n

d ng Lympho v i các thu c nghi ng d ng giúp cho ch n đoán nguyên nhơn

9

1.2.5.2 Ch n đoán phân bi t

ứ HC Stevens - Johnson (Steven Johnson Syndrome - SJS)

Tri u ch ng toàn thân Th ng hay có Luôn luôn có

Di n tích da b t n th ng

ứ Ngoài ra, c n ch n đoán phơn bi t HC Lyell v i m t s b nh da có

b ng n c t mi n nh Pemphigus Vulgaris, Pemphigus c n ung th , Pemphigoid b ng n c và h i ch ng bong v y da do t c u (Staphylococcal Scalded Skin Sydrome - SSSS)

1.2.6 i u tr HC Lyell

1.2.6.1 Giai đo n c p

Trong giai đo n này, c n đánh giá ngay m c đ n ng, tiên l ng b nh,

ng ng thu c nghi ng gây b nh, nhanh chóng l p k ho ch ch m sóc phù h p

v i đi u tr b ng thu c khác

- ánh giá m c đ n ng vƠ tiên l ng b nh:

đánh giá m c đ n ng giúp tiên l ng b nh, đƣ có nhi u tác gi s

d ng thang đi m Scorten g m 7 tiêu chu n, m i tiêu chu n n u có lƠ 1 đi m [22]

+ ng máu > 14 mmol/L

+ Bicarbonat < 20 mmol/L

Ch s Scorten cƠng cao thì nguy c t vong càng l n Theo nghiên c u

c a Bastuji, nh ng BN có ch s Scorten 3 đi m thì t l t vong là 35%, Scorten ≥ 5 đi m thì t l t vong là 90% [22] BN có Scorten ≥ 3 c n đ c

+ Niêm m c: r a th ng xuyên b ng dung d ch n c mu i sinh lí Bôi niêm m c mi ng Glycerin borat BN c n s m đ c khám chuyên khoa M t đ đánh giá t n th ng vƠ đi u tr Theo m t nghiên c u, th l c c a nh ng BN

m c HC Lyell đ c đi u tr chuyên khoa M t ngay trong tu n đ u tiên t t h n đáng k so v i nh ng BN khác [24] Hi u qu c a vi c s d ng m kháng sinh còn ch a rõ Theo Yip LW vƠ c ng s , m kháng sinh có th d n đ n

- Ch ng nhi m khu n: nh ng n c tiên ti n, BN đ c đi u tr v i

đi u ki n t t h n nên vi c dùng kháng sinh phòng b i nhi m ít đ c chú ý

Nh ng Vi t Nam, v n đ này r t quan tr ng trong đi u tr Chú ý lo i kháng sinh đ c dùng ph i là nhóm ít gây d ng v i ít đ c cho th n

11

- Dinh d ng BN: BN m c HC Lyell b m t d ch, huy t t ng qua

da, kèm theo t n th ng đa t ng, r i lo n n c - đi n gi i nên v n đ dinh

nh t N m 2007, Kardaun vƠ c ng s ghi nh n tác d ng c a Corticosteroid

li u bolus trong th i gian ng n [35] Tuy nhiên, m t nghiên c u khác c a Schneck và c ng s châu Âu l i cho th y Corticosteroid không có tác d ng

M t s thu c khác c ng đƣ đ c s d ng đi u tr BN m c HC Lyell

nh Thalidomine, Cyclosporin, thu c kháng TNF, l c huy t t ng, Cyclophosphamide Tuy nhiên, k t qu khác nhau tùy t ng nghiên c u

+ Thalidomide: đƣ đ c nghiên c u trong đi u tr HC Lyell k t h p v i

ch ng TNF , m t lo i thu c có tác d ng đi u hòa mi n d ch [32], [37]

+ Cyclosporin A: m t s nghiên c u cho th y Cyclosporin A có tác d ng

đi u tr hi u qu đ i v i BN m c HC Lyell [29], [37] Theo nghiên c u c a Rai

R, đi u tr b ng Cyclosporin A sau khi dùng li u cao Dexamethasone đ ng

t nh m ch có tác d ng ng n ch n b nh ti n tri n trong vòng 72 gi [26]

+ Thu c kháng TNF: Hunger RE và c ng s dùng Infliximab v i li u 5mg/kg th y b nh ng ng ti n tri n trong vòng 24 gi và quá trình tái t o bi u

mô đ c hoàn ch nh trong 5 ngày [32] Tuy nhiên, nh ng nghiên c u g n đơy

ch a đ đ k t lu n v tác d ng c a thu c kháng TNF trong đi u tr HC Lyell

+ L c huy t t ng: nghiên c u c a Bachemis G và c ng s n m 2002 cho th y có 10 trong s 13 BN m c HC Lyell s ng sot sau khi đ c l c huy t

t ng [20] Nh ng các tƠi li u hi n nay ch a cho phép k t lu n v tác d ng

ti m n c a ph ng pháp nƠy vì đi u tr ph i h p các ph ng pháp khác vƠ s

BN đ c đi u tr còn ít [21], [33], [37]

+ Cyclophosphamide: đƣ đ c nghiên c u trong m t s tr ng h p,

đ n tr li u ho c k t h p v i Cyclosporin A ho c sau dùng Corticosteroid li u cao đ ng t nh m ch

1.2.6.2 i u tr bi n ch ng

Do các t n th ng ph i h p da, m t và niêm m c (mi ng, d dày

ru t, hô h p, sinh d c ti t ni u), vi c theo dõi vƠ đi u tr các bi n ch ng c n

2.2.3 Các b c ti n hành nghiên c u

B c 1: Thu th p thông tin

Thu th p h s b nh án c a BN nghiên c u: thông tin v ti n s , b nh

s , tri u ch ng lâm sàng, c n lơm sƠng vƠ quá trình đi u tr

B c 2: Kh o sát đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng và quá trình đi u tr

- Tình hình và m t s y u t liên quan đ n HC Lyell: s l ng BN m c

HC Lyell t i khám vƠ đi u tr qua các n m, t l c a HC Lyell trong t ng s

Vi c nghiên c u đ c th c hi n v i s đ ng ý c a BN vƠ gia đình, đ m

b o gi kín thông tin cá nhân và ti n hành chân th t cùng v i s đ ng ý c a Ban Lƣnh đ o B nh vi n Trung ng Quơn đ i 108

nh nh t là 10 tu i, l n nh t là 76 tu i Nhóm tu i ≥ 60 tu i là hay g p nh t (35,48%) S khác bi t có ý ngh a th ng kê v i p<0,05

3.1.3 Ti n s d ng thu c (DUT)

Không có ti n

s DUT(6,98%)

Có ti n sDUT(93,02%)

Nh n xét: 93,02% BN có ti n s d ng thu c và 6,98% BN b d ng thu c l n đ u tiên

3.1.5 Th i gian xu t hi n tri u ch ng

Nh n xét: Có 51,61% tr ng h p bi u hi n tri u ch ng đ u tiên sau t

1 - 7 ngày dùng thu c, 22,58% tr ng h p sau 8 - 14 ngày Th i gian t khi

b t đ u dùng thu c đ n khi xu t hi n tri u ch ng đ u tiên s m nh t là 1 gi

và ch m nh t là 38 ngày

3.1.6 Tri u ch ng c n ng và toàn thân

B ng 3.4: Tri u ch ng c n ng và toàn thân

Nh n xét: T t c các BN trong nghiên c u đ u s t cao Có 70,96% b

ng a vƠ đau rát g p 87,09% Có 26 BN dinh d ng kém (chi m 83,87%); 90,32% có bi u hi n nhi m trùng ti t ni u (s t, ti u bu t, ti u rát, ti u máu,…), 90,32% m t ng , 87,09% có các d u hi u nhi m trùng hô h p (ho,

s t, khó th …)

th Trong đó, 87,10% BN có t n th ng da chi m trên 80%

3.1.9 K t qu xét nghi m huy t h c và sinh hóa

B ng 3.7: K t qu xét nghi m huy t h c và sinh hóa

gi m b ch c u trong máu ngo i vi 10 BN có protein ni u (+), chi m 32,25%

T ng men gan g p 67,74% s BN và 12,90% t ng creatine trong máu

3.2 K t qu quá trình ch m sóc

3.2.1 Th i gian đi u tr

21

B ng 3.8: Th i gian đi u tr c a đ i t ng nghiên c u

Nh n xét: Th i gian n m đi u tr trung bình t i b nh vi n c a 31 BN

m c HC Lyell là 19,35±6,76, th i gian đi u tr c a BN ng n nh t là 14 ngày

và dài nh t là 44 ngày (chi ti t t i Ph l c 2)

Nh n xét: S BN đ c đi u tr kh i các tri u ch ng ban đ u: 96,77%

h t s t, 90,32% h t nhi m trùng hô h p (ho, s t, có đ m…), 80,65% h t nhi m trùng ti t ni u (s t, ti u bu t, ti u rát…)

BN m c HC Lyell chi m 1,5% t ng s BN d ng thu c đ n khám vƠ đi u tr

t i khoa D ng - Mi n d ch lâm sàng, B nh vi n B ch mai t n m 1995 -

1999 [8] Theo nghiên c u c a V V n Minh t tháng 4/1999 đ n h t tháng 3/2000 t i B nh vi n Da li u Trung ng, s BN b HC Lyell chi m 3,22%

t ng s BN d ng thu c đi u tr n i trú t i vi n [12] Grenade và c ng s nghiên c u tình hình HC Lyell d a vào h th ng ghi nh n b nh t t trên toàn

b n c M cho th y BN m c HC Lyell lƠ 1,9 ng i/106 dơn/n m [36] M c

dù s BN b d ng thu c nói chung t ng theo n m, nh ng s BN b HC Lyell không thay đ i đáng k , có t 8 đ n 9 BN/n m Nh v y, t l BN b HC Lyell

so v i tình hình d ng thu c nói chung có xu h ng gi m (B ng 3.1) N m

2010, BN m c HC Lyell chi m 2,41% t ng s BN d ng thu c n n m

Tu i BN cƠng cao thì tiên l ng càng n ng [22] HC Lyell th ng ít g p

BN d i 1 tu i do h mi n d ch ch a hoƠn ch nh Tuy nhiên, theo m t s nghiên c u c a n c ngoài thì v n có th g p nh ng BN ít tu i