thực trạng nhiễm khuẩn trên bệnh nhi lơ xê mi cấp sau điều trị hóa chất

Nguyên nhân gây b nh...

L I C M N

Tr c h t tôi xin bày t lòng bi t n đ n Ban Giám hi u, Phòng ào t o

đ i h c, Khoa i u d ng Tr ng i h c Th ng Long đã t o đi u ki n cho tôi

đ c h c t p, rèn luy n và ph n đ u trong su t quá trình h c t p t i Tr ng Tôi xin g i l i c m n t i Gs.Ts.Ph m Th Minh c, Tr ng khoa i u

d ng Tr ng i h c Th ng Long, ng i th y đã b nhi u công s c gi ng d y,

h ng d n nhi t tình ch b o cho tôi đ c h c t p và hoàn thành lu n v n này Tôi c ng xin g i l i c m n chân thành t i Ban Giám đ c, Ban lãnh đ o cùng toàn th các bác s và đi u d ng viên t i Vi n Huy t h c - Truy n máu Trung ng đã t o đi u ki n và giúp đ tôi trong th i gian nghiên c u và th c hi n

đ tài này

c bi t tôi xin chân thành c m n ThS Hoàng Th H ng m c dù r t b n

r n v i công vi c nh ng đã giành nhi u th i gian t n tình h ng d n ch b o, cung c p tài li u và nh ng ki n th c quý báu giúp tôi th c hi n đ tài này

Cùng v i t t c lòng thành kính tôi xin chân thành c m t và bi t n sâu s c

đ n các giáo s , phó giáo s , ti n s trong h i đ ng đã thông qua đ tài và h i

đ ng ch m khóa lu n t t nghi p đã đóng góp cho tôi nh ng ý ki n quý báu giúp tôi hoàn thành t t đ tài

Cu i cùng tôi xin chân thành bày t lòng bi t n đ n gia đình, b n bè, đ ng nghi p…nh ng ng i đã luôn c v , đ ng viên và ng h trong quá trình tôi th c

hi n đ tài này

Hà N i, tháng 10 n m 2013

C n Trung Kiên

M C L C

T V N 1

CH NG 1: T NG QUAN 2

1.1 T ng quan v b nh l - xê - mi c p tr em 2

1.1.1 nh ngh a 2

1.1.2 Nguyên nhân gây b nh 3

1.1.3 Ch n đoán 3

1.1.4 Phân lo i 4

1.2 i u tr 5

1.2.1 M c đích đi u tr 5

1.2.2 Nguyên t c đi u tr 5

1.3 Bi n ch ng nhi m trùng sau đi u tr hóa ch t 5

1.4 Tình hình nghiên c u LXMc t i Vi t Nam 6

1.5 Quy trình ch m sóc b nh nhân l - xê - mi c p tr em 7

1.5.1 Vai trò c a đi u d ng viên : 7

1.5.2 Quy trình ch m sóc b nh nhân 7

1.5.2.1 Nh n đ nh: 7

1.5.2.2 Ch n đoán đi u d ng: 9

1.5.2.3 L p k ho ch ch m sóc 10

1.5.2.4 Th c hi n k ho ch ch m sóc 11

1.5.2.5 L ng giá 13

CH NG 2: I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U 14

2.1 i t ng nghiên c u 14

2.1.1 i t ng nghiên c u 14

2.1.2 Tiêu chu n ch n m u 14

2.1.3 Tiêu chu n lo i tr : 14

2.2 Ph ng pháp nghiên c u 14

2.2.1 Thi t k nghiên c u 14

2.2.2 N i dung nghiên c u 14

2.2.3 Các tiêu chu n đánh giá 15

2.2.4 Ph ng ti n và v t li u nghiên c u 16

2.2.5 X lí s li u 16

2.2.6 o đ c nghiên c u 16

CH NG 3: K T QU NGHIÊN C U 17

3.1 c đi m chung 17

3.1.1 Gi i tính 17

3.1.2 Tu i 18

3.1.3 N i s ng 19

3.1.4.Th i gian đi u tr t n công sau ch n đoán 20

3.2 ánh giá t th c tr ng nhi m khu n sau đi u tr 20

3.2.1.1 S t: 20

3.2.1.2 B ng ch m sóc BN s t: 21

3.2.2 Tình tr ng nhi m khu n sau đi u tr lâm sàng 21

3.2.3 K t qu xét nghi m 22

CH NG 4: BÀN LU N 24

4.1 Gi i tính 24

4.2 Tu i 24

4.3 N i s ng 24

4.4 Th i gian đi u tr sau ch n đoán 24

4.5 S t 25

4.6 Tình tr ng nhi m khu n 25

4.7 K t qu xét nghi m 27

KHUY N NGH 29

TÀI LI U THAM KH O 30

PH L C……… 34

DANH M C B NG

B ng 3.1: Gi i tính 17

B ng 3.2: tu i m c b nh 18

B ng 3.3: N i s ng 19

B ng 3.4: Th i gian đi u tr sau t n công ch n đoán 20

B ng 3.5: B ng th ng kê tình tr ng nhi m khu n 21

B ng 3.6: B ng th ng kê k t qu tình tr ng b ch c u 22

B ng 3.7: B ng th ng kê k t qu xét nghi m 22

DANH M C BI U

Bi u đ 3.1: Bi u đ th ng kê đ c đi m gi i tính m c bênh 17

Bi u đ 3.2: Bi u đ th ng kê đ tu i m c b nh 18

Bi u đ 3.3: Bi u đ th ng kê n i s ng c a b nh nhân 19

Bi u đ 3.4: Bi u đ th ng kê tình tr ng s t 20

Bi u đ 3.5: Bi u đ th ng kê k t qu xét nghi m 23

DANH M C HÌNH

Hình 1.1: Hình nh LXMc trên t y đ 3 Hình 4.1 Tr b nhi m trùng mi ng sau đi u tr 10 Hình 4.2: Tr b nhi m trùng da sau đi u tr 10

1

L xê mi là m t nhóm b nh ác tính th ng g p nh t trong các b nh v máu

Vi t Nam hi n nay, t l m c b nh L xê mi khá cao, trong đó L xê mi c p tính chi m t l l n h n L xê mi mãn tính Theo nghiên c u c a Th Minh H ng

và Trung Ph n (1997 - 1999) [10] thì b nh L xê mi c p chi m 38,5% b nh máu nói chung B nh ch đ c phát hi n khi ti n hành xét nghi m máu, và th ng di n

bi n r t nhanh, ti n tri n n ng n N u ng i b nh không đ c xét nghi m, phát

hi n và đi u tr k p th i thì t l t vong r t cao Tuy nhiên, ngay c khi đ c ti n hành hóa tr li u thì ng i b nh v n có kh n ng t vong do nhi m khu n, nhi m trùng do đ c tính c a hóa ch t làm suy gi m kh n ng c a t bào b ch c u, đ c bi t

là b ch c u h t, ho c do không đ c ch m sóc v sinh cá nhân s gây nên th t b i trong quá trình đi u tr [3] [6] [14]

Bên c nh các phác đ đi u tr hóa ch t giúp b nh nhân ch a kh i b nh, c n

có m t quy trình ch m sóc b nh nhân h p lí giúp ng i b nh phòng ng a và làm

gi m các bi n ch ng nhi m trùng, bi n ch ng n ng có th x y ra Vì th tôi đã ti n hành l a ch n đ tài “ Th c tr ng nhi m khu n trên b nh nhi L xê mi c p sau

đi u tr hóa ch t” nh m hai m c tiêu chính:

1 Mô t m t s đ c đi m c a b nh nhi L xê mi c p đ c đi u tr hóa

ch t t i Vi n Huy t H c-Truy n Máu TW n m 2013

2 Mô t th c tr ng nhi m khu n b nh nhi L - xê - mi c p sau đi u tr hóa ch t

Ph n l n LXMc g p tr em là LXM dòng lympho Theo Conter V và c ng

s (2004), LXMc dòng lympho chi m ph n l n LXMc tr em T l g p LXMc dòng lympho kho ng 3.000 tr /n m Hoa K và kho ng 5.000 tr /n m Châu Âu, cao nh t tr t 2 - 5 tu i [16][20] Theo tác gi Nguy n Công Khanh t i B nh

vi n Nhi Trung ng t n m 1981 - 1990 có 737 tr ng h p LXMc dòng lympho trong s h n 1.000 tr LXM nh p vi n [9] G n đây nh t t tháng 10/2002 đ n tháng 5/2004 s tr m c LXMc dòng lympho là 88/142 tr m c LXMc [12]

Tr c nh ng n m 60, t l s ng c a b nh nhi LXMc dòng lympho d i 1%

G n đây nh s hi u bi t sâu s c v b nh, s ra đ i c a nhi u hóa ch t m i cùng

v i vi c nghiên c u c a phác đ hóa tr li u đã c i thi n đáng k hi u qu tr đi u

tr: h n 95% b nh nhi đã đ t lui b nh sau giai đo n t n công, gi m t l t vong,

th i gian s ng kéo dài [8]

3

Hình 1.1: Hình nh LXMc trên t y đ

1.1.2 Nguyên nhân gây b nh

Hi n nay nguyên nhân gây b nh còn ch a hoàn toàn sáng t , tuy nhiên có

m t s y u t đ c coi là y u t thu n l i cho quá trình phát sinh và phát tri n LXM

− Tri u ch ng th c th

+ H i ch ng thi u máu

+ H i ch ng xu t huy t

+ Nh ng tri u ch ng khác: t n th ng da, d u hi u th n kinh khu trú (li t

m t, s p mí m t), d u hi u t ng áp l c s não (đau đ u, nôn, tê đ u chi…)

b Tri u ch ng c n lâm sàng

− Huy t đ : Có th gi m ho c t ng b ch c u và xu t hi n b ch c u non trong công th c b ch c u Các ch s h ng c u máu ngo i vi th hi n thi u máu S l ng

b ch c u có th d i 1G/l ho c trên 200G/l

− Huy t t y đ : là xét nghi m b t bu c đ quy t đ nh ch n đoán N m 2001,

T ch c Y t Th gi i (WHO) đã đ a ra tiêu chu n đ ch n đoán xác đ nh LXM

c p v i quy đ nh t l t bào non ác tính l n h n ho c b ng 20% các t bào có nhân trong t y

− Sinh thi t t y: đ c ch đ nh trong tr ng h p t y nghèo t bào không đ tiêu chu n ch n đoán LXM c p Sinh thi t t y s cho bi t chính xác m t đ t bào

t o máu trong t y, tình tr ng x , tình tr ng xâm l n t y

− Hóa h c t bào, mi n d ch t bào: là nh ng xét nghi m hi n đ i r t có giá tr trong ch n đoán phân lo i LXM c p

− Di truy n t bào: nh ng b t th ng nhi m s c th là r t hay g p trong b nh LXM c p Nh ng b t th ng này có m t s giá tr tiên l ng b nh nh t đ nh nh ng

− i u tr b ng hóa ch t, s d ng phác đ đ m nh, đa hóa tr li u

− i u tr chia theo nhi u giai đo n; t n công, c ng c , duy trì

− Ph i h p gi a đa hóa tr li u và ghép t y x ng

− Có th ph i h p các ph ng pháp khác: quang tuy n li u pháp, mi n d ch

li u pháp…đ đi u tr [5] [9]

1.3 Bi n ch ng nhi m trùng sau đi u tr hóa ch t

Bi n ch ng nhi m trùng là m t trong bi n ch ng th ng g p nh t sau đi u

tr hóa ch t, và c ng là nguyên nhân hàng đ u gây t vong cho b nh nhân Bi n

ch ng nhi m trùng x y ra ch y u do hi n t ng suy t y sau đi u tr hóa ch t Các

t bào bình th ng c a c th đang trong giai đo n phân chia nh t bào ti n thân sinh máu, t bào bi u mô niêm m c, t bào nang tóc …th ng r t nh y c m v i các thu c gây đ c t bào c bi t, nhi m trùng r t d x y ra b nh nhi do h mi n

d ch ch a đ c phát tri n toàn di n, tr ch a có kh n ng ch m sóc b n thân Bi u

hi n c a tình tr ng nhi m trùng là s t kéo dài đi kèm ho c không kèm v i h i

ch ng nhi m trùng BN LXM c p th ng th hi n tình tr ng nhi m khu n mi ng,

ph i, đ ng hô h p trên, th c qu n, ti t ni u, h u môn, quanh h u môn, m t Nhi m trùng nh ng b nh nhân này th ng r t n ng vì c th không có kh n ng khu trú nhi m trùng nên hay b nhi m trùng nh ng c quan quan tr ng (nhi m trùng huy t, nhi m trùng ph i) và nhi m trùng nhi u n i Tình tr ng t vong do nhi m trùng c ng r t có kh n ng x y ra n u không có phác đ đi u tr chu n h tr sau truy n hóa ch t cho nh ng b nh nhân này [4] [6] [12] Ngoài đi u tr h tr , v n đ

ch m sóc dinh d ng, v sinh có th nói là m t trong nh ng bi n pháp hàng đ u đ phòng ch ng nhi m trùng cho b nh nhân sau đi u tr hóa ch t Theo nghiên c u c a Boydey n m 1976, nh ng b nh nhân LXMc dành m t n a th i gian n m vi n đ

đi u tr nhi m trùng sau khi truy n các hóa ch t ch ng ung th [19] M t nghiên c u

đa trung tâm c a hi p h i ung th Châu Âu n m 2012 c ng kh ng đ nh tình tr ng nhi m trùng th ng g p b nh nhi sau đi u tr hóa ch t và có liên quan đ n hi n

t ng gi m b ch c u sau đi u tr [15] [17] T i Vi t nam c ng có m t s tác gi nh Bùi Ng c Lan, Nguy n Công Khanh,… nghiên c u v đi u tr l xemi tr em, v nhi m trùng tr em trong đi u tr hóa ch t [1] Tuy nhiên v n đ này v n còn

Tình hình m c b nh: ng Ng c Tiêu (1974), Nguy n Công Khanh, Lê Thi

Th (1988), B ch Qu c Tuyên (1991), Nguy n Th Minh An (1995) nghiên c u t

l và l a tu i m c b nh nhân LXMc c a nhi u b nh vi n, trong nhi u n m cho th y:

b nh có xu h ng ngày càng t ng và g p t l cao b nh nhân tr tu i Trung

Ph n, B ch Qu c Khánh, Tr n Th Minh H ng, Nguy n H u Toàn nghiên c u v

s l ng b nh nhân b b nh máu t i Vi n huy t h c truy n máu Trung ng t n m

1995 - 2000 cho th y LXMc là m t b nh có t l cao nh t trong s b nh máu và

b nh có xu h ng ngày càng t ng

T n m 1980, B ch Qu c Tuyên, Xuân Thiêm đã ng d ng các ph ng pháp nhu m hóa t bào đ phân lo i l xê mi Nguy n Công Khanh, D ng Bá

Tr c phân lo i LXMc tr em, Nguy n Ng c Minh phân lo i b nh nhân t i b nh

vi n Trung ng Hu Tr n V n Bé, Lê H u Tài (1994) áp d ng k thu t hóa t bào phân lo i b nh nhân l xê mi c p t i Thành ph H Chí Minh Các tác gi đ u th y

t l LXM cao Ph m Quang Vinh (1985) phân tích nhi m s c th LXMc th y b t

th ng thi u b th ng g p LXM dòng t y c p, b t th ng quá b i th ng g p LXMc dòng lympho

T i Vi n Huy t h c - Truy n máu Trung ng, th c hi n ch ng trình nghiên c u toàn di n b nh máu, t n m 1995, Trung Ph n và c ng s ph i h p thu c đ c hi u cho t ng th b nh v i các ch ph m máu nên s b nh nhân đ c

v k t qu đi u tr hóa ch t và tình tr ng nhi m trùng c a b nh nhi LXMc và c ng cho th y m t s k t qu đáng k

Nh v y, dù khó kh n, trong hàng ch c n m qua các nhà huy t h c Vi t Nam đã đ t đ c m t s thành công trong ch n đoán, phân lo i và đi u b nh l xê

mi T ng b c hi u thêm v đ c đi m và di n bi n b nh n c ta

1.5 Quy trình ch m sóc b nh nhân l - xê - mi c p tr em

1.5.1 Vai trò c a đi u d ng viên :

Vi c đi u tr s th t b i n u ch đi u tr b ng thu c mà b qua m t ph n quan

tr ng, chính là ch m sóc BN Công tác ch m sóc ng i b nh s không ch đ n thu n là v sinh cá nhân mà là s k t h p hài hòa c a c đi u tr thu c và ch đ

ch m sóc h tr và phòng ng a bi n ch ng x y ra

Công tác ch m sóc BN LXMc tr em c ng gi ng ch m sóc các b nh n i khoa khác, đ u tuân th theo n m b c c b n: nh n đinh, ch n đoán đi u d ng,

l p k ho ch ch m sóc, th c hi n và đánh giá, tôi xin đ a ra quy trình ch m sóc BN LXMc tr em sau đi u tr hóa ch t

1.5.2 Quy trình ch m sóc b nh nhân

1.5.2.1 Nh n đ nh:

− H i ( i v i nh ng tr l n tu i, đã có kh n ng nh n th c thì h i tr i v i

nh ng tr còn nh thì h i gia đình tr )

+ BN c m th y th nào, có hoa m t chóng m t hay không ?

+ Có chán n, s t cân không rõ nguyên nhân không ? Cân n ng bao nhiêu ? + Tr c khi nh p vi n có s t không ?

+ Có xu t huy t ngoài da, ch y máu chân r ng, ch y máu m i không ?

+ Có đau x ng, đau kh p, đau c , đau đ u, bu n nôn không ?

+ i ti u nhi u hay ít ? Màu s c n c ti u ? N c ti u có màu đ c a máu không ? Có ti u bu t, ti u r t không ?

+ i ti n bình th ng không ? Phân màu gì ? Có l n máu t i hay máu đen?

+ H i BN t ng s ng, làm vi c có ti p xúc ho c liên quan t i nguy c nhi m hóa ch t, phóng x hay không ?

+ Khai thác ng i trong gia đình có ai m c b nh máu ho c bi u hi n b nh

gi ng nh BN không ?

+ Ti n s b nh: tình hình b nh c a BN t nh t i gi , đ c bi t các bi u hi n

b nh liên quan b nh máu ho c đã b b nh v máu

− Quan sát :

+ Nhìn toàn tr ng: tri giác, t ng quan v da, niêm m c, môi có xanh hay nh t

nh t ? Bàn tay, bàn chân h ng không hay tr ng b ch ?

+ Bi u hi n c a li t dây th n kinh nào không nh : méo mi ng, lác m t, nói

ng ng mà không ph i b m sinh

+ Th tr ng g y, béo hay trung bình

+ Trên da có đám hay các ch m, n i xu t huy t màu xanh đen ho c đ không ? + BN n u có đ t sonde d n l u n c ti u, d dày hay lo i d n l u nào khác

ph i quan sát xem màu s c, tính ch t, s l ng d ch

+ Hô h p: nh p th đ u không ? Bao nhiêu l n trong m t phút ? S co kéo c

hô h p ? Khám ph i có ran m ho c b t th ng không ? L ng ng c cân đ i hay m t cân đ i ?

+ BN s t không ? Nhi t đ hi n t i là bao nhiêu ?

+ Loét mi ng, h ng, s ng l i hay ch y máu không ? N u có m c đ bi u

hi n nh th nào ?

+ Khám gan, lách: kích th c, đau hay không đau ?

+ S xem có h ch n i lên đâu không, n u có thì s l ng nhi u hay ít, di

đ ng hay đau không ? Kích th c ?

9

+ Ti t ni u: có nhi m trùng ti t ni u không ? Bi u hi n đái bu t, đái r t hay khó đi ti u ?

+ X ng c kh p: các kh p bình th ng không hay s ng đau b t th ng ?

au khi c đ ng hay liên t c ? Kh p bi n d ng hay không ?

− Tham kh o h s b nh án

+ Xét nghi m công th c t bào máu: s l ng h ng c u, b ch c u, ti u c u, huy t s c t có b t th ng không ?

+ Xét nghi m có tính ch n đoán chính xác: huy t t y đ , sinh thi t t y

x ng, hóa h c t bào, ph n tr m t bào b t th ng không ?

+ Các xét nghi m khác: đông máu, sinh hóa, vi sinh có b t th ng không ? + Ch n đoán c a bác s

 KQM : BN đ c v sinh cá nhân thân th s ch s , không b nhi m khu n

- Da xanh, niêm m c nh t nh t liên quan đ n h i ch ng thi u máu

 KQM : Tình tr ng thi u máu gi m ho c không thi u máu

- Xu t huy t d i da t ng đám liên quan đ n ti u c u quá th p

 KQM : BN đ c c m máu, h t xu t huy t

- BN và gia đình lo l ng, hoang mang liên quan đ n thi u hi u bi t v b nh

 KQM : BN và gia đình đ c cung c p đ y đ thông tin v b nh, b t

bu n phi n, bi quan, lo l ng và quy t tâm đi u tr

+ Theo dõi tình tr ng tri giác, ý th c c a ng i b nh

+ Theo dõi tình tr ng đau, ch ng b ng, ch y máu

+ Theo dõi các bi n ch ng tác d ng ph c a thu c, các d u hi u b t

− Theo dõi d u hi u sinh t n 2 l n/ngày, ho c theo ch đ nh c a bác s

− Theo dõi và phòng ch ng tình tr ng ch y máu: niêm m c, d i da, ch y máu chân r ng, máu m i, ra máu âm đ o (đ i v i BN là n )

− Theo dõi và phòng ch ng tình tr ng nhi m khu n: nhi m khu n h ng, mi ng,

m t, da, tiêu hóa, ti t ni u…

− Theo dõi các tri u ch ng lâm sàng c a ng i b nh

− Theo dõi tinh th n c a BN

− Theo dõi s l ng h ng c u qua các xét nghi m

− Theo dõi phân, ch t nôn

− Theo dõi tình tr ng b ng, các h ch ngo i biên

− Theo dõi cân n ng, đi n tâm đ , n c ti u, chi u ch p tim ph i…

Can thi p y l nh :

− Cho BN u ng thu c đúng gi , đúng li u l ng theo ch đ nh c a bác s

− Tr c khi tiêm truy n ph i th c hi n 5 đúng, ph n ng t i gi ng Khi truy n máu ph i theo dõi sát BN đ phát hi n các tai bi n và báo bác s đ k p th i x lý.Tránh

x y ra các tai bi n trong tiêm, truy n d ch, truy n máu

H ng d n ch đ v n đ ng:

− i v i BN n đ nh c n t p cho BN v n đ ng nh nhàng, tránh ngã, va đ p

− i v i BN thi u h ng c u và ti u c u nhi u thì c n h n ch v n đ ng m nh

và đi l i nh nhàng

− T p v n đ ng tay, chân phòng tránh teo c c ng kh p cho BN

− Khuyên BN nên có ch đ ng , ngh h p lí, tránh th c khuya

m b o v sinh cá nhân và v sinh phòng b nh:

− H ng d n BN gi gìn v sinh cá nhân, gi ng chi u, phòng b nh s ch s

H ng d n BN l n tu i ho c gia đình có b nh nhân nh tu i ch a t v sinh cá nhân đ c ngày 3 l n (vào sáng, chi u,t i) sinh.ng d n b nh nh n súc mi ng b ng

n c mu i ho c n c sát khu n mi ng 4 l n/ngày (sáng, tr a, chi u, t i) đ c bi t

− Thay qu n áo s ch 01 l n/ngày ho c thay khi qu n áo dính b n (r i vãi đ

n, máu, phân, dính m hôi…)

m b o ch đ dinh d ng:

− Không nên cho BN n th c n còn nóng, th c n c n đ th t ngu i, th m chí

có th làm mát đ n nh m t o c m giác d ch u, kích thích cho BN n u ng ngon

− C n u ng b sung vitamin và khoáng ch t theo ch đ nh c a bác s

− Khi tình tr ng b nh gi m cho tr tr l i n u ng theo ch đ dinh d ng h p

v i l a tu i, không kiêng khem

− DV c n t ch c nh ng bu i nói chuy n v i BN và gia đình đ có th cung

c p các thông tin c n thi t c ng nh nâng cao s hi u bi t đ i v i b nh

− H t s t, không nhi m khu n, không loét mi ng h ng

− Các d u hi u lâm sàng tr nên kh quan h n

− BN không còn xu t huy t

− BN n đ nh, không có b t th ng x y ra