thực trạng nhiễm khuẩn mắc phải ở người bệnh sau mổ sọ não và các yếu tố ảnh hưởng

L I C Mă N

u tiên em xin chân thành c

TS L T Bình gi S i

h T L ã c ti p gi ng d ng d em trong quá trình h c t p, nghiên c u và hoàn thi n lu t nghi ng th

x c g i l i c i các th ô á á th ô

ã ki n th c cho em trong su t quá trình h c t p trong th i gian qua Xin trân tr á ã ô ô á á ng nghi p các Khoa lâm sàng t i B nh vi ô ã và

t u ki n thu n l i cho tôi trong su á

Hà N i, ngày 02 tháng 11 n m 2013

Sinh viên

M C L C

ă Nă 1

CH NGă1ă NG QUAN TÀI LI U 2

N 2

1.1.1 Khái ni m nhi m khu 2

1.1.2 Chu trình nhi m khu 2

1.1.3 3

1.1.4 Vi sinh v t gây nhi m khu n b nh vi n 4

1.1.5 D m soát nhi m khu 5

2 m lâm sàng c a b não 6

2 nh nhân u não và ch ã 6

2 2 nh nhân ch ã 6

3 P u tr u não và ch não 8

3 V ã 8

3 2 V não 8

4 m lâm sàng c ã V N P 9

4 9

4 2 T 9

1.4.3 C n lâm sàng 9

1.5 Tai bi n sau m s não 9

6 T 10

CH NGă2: Iă NGă ẨăPH NGăPHỄPăNGHIểNăC U 11

2 ng nghiên c u 11

2.1.1 Tiêu chu n ch i b nh 11

2.1.2 Tiêu chu n lo i tr 11

2 2 P pháp nghiên c u 11

2.2.1 Thi t k nghiên c u 11

2 2 2 C 11

2 2 3 Cá 11

2 2 4 Cá c th c hi n 12

2.2.5 Tiêu chu n ch á ã ã 12

2 2 6 V á ã 13

2 2 7 ô á phân lo ó nh nhân s ã 13

2 3 Cô p s li u 14

2.4 X lý s li u 14

2 5 c nghiên c u 14

2.6 Th i gian nghiên c u 14

CH NGă3ă ă U ăNGHIểNăC U 15

3 ng nghiên c u 15

3.1.1 Gi i c ng nghiên c u 15

3 2 T ng nghiên c u 15

3 3 N ng c ng nghiên c u 16

3 4 T h c v n c ng nghiên c u 16

3 2 m b ng nghiên c u 17

3.2.1 Nhóm b nh c ng nghiên c u 17

3 2 2 P c m s não 17

3 2 3 S ã 18

3.3 T l viêm màng não m c ph i sau m s não 18

3.4 Các lo i vi khu n gây VMNMP b nh nhân sau m s não 18

3.5 Các y u t c ph i sau m 19

3 5 S có chu n b , m không chu n b v V N P 19

3.5.2 Liên quan gi n m ã i VMNMP 19

3 5 3 S m V N P ã 19

3 5 4 S a s l á V N P 20

3.5.5 Liên quan gi a s l n CS ng thông d t m /ngày v i VMNMP 20

3.5.6 S a s l CS 2 sau m 3

V N P 20

3 5 7 á á t qu ó ã 21

CH NGă4: BÀN LU N 22

4 m chung c á ng nghiên c u 22

4.2 Các y u t c ph i sau m 24

ă U N 26

HU NăNGH 27 TÀI LI U THAM KH O

PH L C

DANH M C B NG

3 Gi i c 15

3 2 T c 15

B ng 3.3 N ng c 16

B ng 3.4 T h c v n c 16

B ng 3.5 T l nhóm b nh c 17

B ng 3.6 P c m s não c TNC 17

3 7 S ã 18

B ng 3.8 Các lo i vi khu n gây VMNMP b nh nhân sau m s não 18

B ng 3.9 Liên quan m có chu n b , không chu n b v V N P 19

B ng 3.10 S n m ão v N P 19

3 L V N P 19

B ng 3.12 Liên quan gi a s l á V N P 20

B ng 3.13 Liên quan gi a s l n CS ng d t m /ngày v i VMNMP 20

B ng 3.14 Liên quan gi a s l ó 2 sau m 3

i VMNMP 20

B ng 3.15 ó ã 21

1

ă Nă

ô

ó N m khu n b nh vi n (NKBV) là nh ng nhi m khu n (NK) m c ph i trong th i gian n m vi ( ng sau 48 gi ), NK không hi n di ô n b nh t i th m nh p vi n [23] Hi N V ã thành m t v th i s c quan tâm t thách th c l n c a ngành y t mà n ô c ki m á ó

l i h u qu n ng n v i b nh nhân, v i nhân viên y t và xã h i Có nhi u nguyên N V u h t các chuyên gia y t u cho r ng bàn tay nhi m khu n c a nhân viên y t khi khám b ó õ u tr BN là m t trong nh 23]

T T T C 2 7 T H C

57 6]

N V P b nh nhân

N ( u thu t s não, b á i v i các bác s ng tr c ti u tr ó ó i

quy á trên, r ó

ã ã N P

ã ó ó u hi n các tri u ch ng lâm sàng r m r , khó phát hi

trong tình tr C tài “ h tr ng nhi m hu n m ph i ng i nh s u m s n o và các y u t nh h ng” m m c tiêu: 1 Xác đ nh t l c

2 Mô t m t s y u t đ n c

vi n mà h hoàn toàn không có các b nh nhi m khu n ti m tàng t c th m

nh p vi n Nh ng nhi m khu n trong 48 gi u, k t khi b nh nhân vào vi n không ph N V N c l i, m t s ng h p, khi vào vi n b nh nhân không

m c b nh nhi m khu n, khi kh i b nh ra vi n sau m t th i gian bùng phát nhi m khu n ó ó là NKBV

1.1.2 Chu trình nhi m khu c

Nhi m khu n b nh vi n tuân theo m N u chu trình này

ô c can thi p, ch t thì quá trình NKBV ti p t c hình thành, di n ti n và phát tri n lan r ng [2]

ăđ 1.1 Chu trình nhi m khu n

Tác nhân (1): Là các vi khu n, vi rút, vi sinh v t (VSV) gây b nh khác

Ngu n ch a (2): Là v t ch ô ng VSV sinh s n, b nh nhân i lành mang khu ng v t, các d ng c á v

3

P c lây (4): Là cách th c di chuy n c a tác nhân gây b nh t v t ch này sang v t ch khác Có hai cách th c lây truy n ch y u là: Lây truy n tr c ti p (qua ti p xúc tr c ti p) và lây truy n gián ti p (qua v t ch trung gian)

i ta còn chú ý t i vai trò c a các á u hòa nhi trong s lây truy n vi khu n Legionella pneumophila gây viêm ph i

- Do th c hi n nhi u th thu t xâm l ô ô ng c y t , th c

ph c b nhi m vi sinh v t

- Do vi sinh v t nhân viên y t c bi t

á ó õ b nh nhân c xem là nguyên nhân quan tr ng nh t Nhân viên y t có th i lành mang trùng, v t trung gian mang tác nhân gây b nh t v t ch này sang v t ch khác

- Do s lây lan m m b nh t b nh nhân này sang b nh nhân khác, t nh ng

ô ó b nh nhân (h có th là nh nhi m khu n i k b nh ho i lành mang trùng) trong th i gian

n m vi n [2], [5]

1.1.4 Vi sinh v t gây nhi m khu n b nh vi n

1.1.4.1 Vi khu n:

- VK gram (+): Các vi khu n m kho ng 20% các NKBV M i

vi khu n ( N V : T c u, liên c u, tr c khu n u á

- Vi khu (- : G vi khu n gây NKBV Shamonella gây

d ch b nh NK nhi c th E C nhi m khu n

v t m t ni u và sinh d c khu

á m khu n T c khu n m xanh (Pseudomonas Aeru

vi khu n ó c tính kháng thu c sát khu n và kháng sinh m nh

- M t s vi khu n khác: C u khu ng ru t kháng vancomycin, Henophilecs SD, Acinetobacter, Baumamna, Legionella, Enterobacter Serrtia là các

vi khu n á nhi m khu n nh vi n [13], [15], [22]

1.1.4.2 Vi rút:

- Vi rút cúm (Influenza): Có 3 lo C

C tiêu di t nhi ng, t n t i lâu nhi th p

- Các vi rút gây b ng hô h p không ph i cúm: Trong 200 lo i vi rút thu c 8 nhóm khác nhau, có 5 lo ng hô h p c p trong b nh

vi ó : V R C ô p h Ễ rút Adeno

- Vi rút viêm gan: Hi n nay có 7 lo c ghi nh ó á

vi rút viêm gan A, B, C, D, E, G và vi rút viêm gan sau truy n máu (Transfusion transmitted virus - TTV)

- Vi rút gây s t xu t huy (D V m mi n d ch (H I V - HIV á á N V [13], [15], [17]

5

1.1.4.3 M t s vi sinh v t khác:

- Ký sinh trùng s t rét: là m ó 4 á : Plasmodium Falciparum, Plasmodium Ovale, Plasmodium Malariae và Plasmodium Vivax [13], [15], [17]

Th c hi n theo nguyên t c: Ph i phân lo i các khu v c c n làm v sinh, làm t khu

s n khu b n, t trong ra ngoài, m i phòng và khu v c có d ng c nhi m cao ph c làm v sinh và kh khu n ngay, s d p lý các

+ Nhân viên y t c n r a tay s ch, qu n áo s ch s n phòng h á u tr cho b nh nhân

- T ng xuyên thông báo v tình hình NKBV (vi khu n kháng thu

vi khu n N V nh vi có liên quan

- G á á ô ng trong b nh vi n, khoa ban Giám sát ch t ch ch :

V sinh, qu n lý rác th i, kh khu n và ti t khu c bi t là công tác vô trùng

- Phát hi n s N V á d thông báo k p th i Khi có d ch ph i tích c c làm t t công tác phòng ch ng [2]

1 2 ă ăđ m lâm sàng c a b nh nhână ă s não

+ Nguyên phát (tr c ti u, ngay sau khi b ch s ,

ng gi p não, xu t huy t n i s , t i tr c lan t a

7

+ Th phát (gián ti p, sau t u nhi u gi t i nhi máu t trong não ti n tri ã á c n i s , nhi m trùng n i s , co gi t Máu t ngoài màng c ng do ch y máu t ng v x ho c t n

ch máu màng não, gây kh i máu t gi x c ng

Máu t i màng c ng ng do t ch võ não gây ra, nó

có th k t h p v ng d p t ch c não t o thành kh i máu t i màng c ng và ngoài não

T ng có t u trúc não m n ó n phát l n bi n x sau

- CTSN m ăđ n ng (glasgow  8)

+ Hôn mê sâu sau ch

+ Không m m t, không làm theo yêu c á xá n

du i c ng m t v , m ã ô á ng

T ng CTSN n a tính m ng ph i nhanh chóng can thi p tích c c

- B nh nhân ã : C n h i s u tr n i khoa

n khi tình tr ng nh thì ch nh m , k thu t m ( thu não c a B Y t )

Hình 1: B nh nhân trong phòng m

9

1 4 ă ăđ m lâm sàng c ă ă ơ ăs ă ăs ă ƣ ă ă MNMP

1.4.1

Viêm màng não là m t hi ng viêm c a màng não v i s a b ch

c ch não tu , do các lo i vi khu n sinh m xâm nh p vào màng não t y n màng nh n và màng nuôi và t ch c não [10]

1.4 c đ n hình)

Th i k b nh: Kéo dài t 2 - 7 ngày Trên lâm sàng không bi u hi c bi t

Th i k kh i phát: T t ng t s t cao 39-40o

C, nh u nhi u, nôn ( ng nôn v t), v ng kèm theo H i ch ã õ

i b nh có bi u hi n: s ánh sáng, n thích h ch

nh ( cò súng) tr em càng nh , d u hi u kích thích màng não càng ít, làm cho ch á ó

lo n th n kinh giao c m (m á m dai, vã m hôi Li t các dây

th n kinh s á t dây III và VI Tinh th : ô t [10]

11

2 1 ă ă ng nghiên c u

- Nghiên c 54 ã u tr

ã

C H N

2.1.1 Tiêu chu n ch i b nh T ã 2

- ã ã 6

- N ô ó á t

2.1.2 Tiêu chu n lo i tr - Có nhi m khu ã

- é : xá ó màng ã ó n gây nhi m khu ô ã 6

2 2 ăP gă á ă g ă u 2.2.1 Thi t k nghiên c u: ô

C á ã m b o tính b o m t trong nghiên c u, do v á á vào nghiên c ã ó : u tr C n b nh nhân á C

H N ô

ác c u ã x

ăs ă : T ó

á ( ó

ăs ă ơ ăsƠ g

- V và ng d : ( ô ) C sóc ng thông d t m /ngày

13

Hình 2: K thu t l y máu mao m ch

- Có hay không có bi u hi n nhi m khu n t i ch : Vùng m , v t m

ó - 1,5kg cân n , è ô é

da vùng t è b nh nhân ô ã

C ăsó ă é : G < 8 b nh nhân ô ó á ô

mê, m b 5 ó 2 , g y sút nhi u ng, thân th v sinh ó è é ó

b nh nhân ã nhi u

2 3 ăC gă ă ă p s li u

Thu th p thông tin t h s ă nh án: T ô

ó b nh nhân ã ã T t c s

li c ghi chép vào b õ u thi t k ã (

c tôn tr ng và không b é

2.6 Th i gian nghiên c u: T 01/1/2013 n 25/10/2013

Nh n xét: M c dù tu i c a b nh nhân m s não phân b không theo hàm

phân b chu ó th (35 7 ó nh nhân

t p trung ó i l n tr ( ó 28-49) , nhóm trên 65 tu i chi m t l

á ( 7,54%)

Nh n xét: Nhi m trùng sau m (V N P ó kéo dài th i gian

u tr c a b nh nhân thêm kho 3 ó N ô

VMNPMP sau m Không VMNPMP

Bi ăđ 3.1: T l viêm màng não m c ph ă ă Năs ă ăs ă ƣ

Nh n xét: 1 ã oàn b nghiên c u chúng tôi ch phát hi n

7 ng h p VMN m c ph 4 5

3.4 Các lo i vi khu n gây VMNMP b nh nhân sau m s não

B ng 3.8 Các lo i vi khu n gây VMNMP b nh nhân sau m s não

Lo i Vi khu n Nhi m khu n m c ph i (n=7)

19

3.5 Các y u t ă ng đ ă ă ă c ph i sau m

3.5.1 có chu n b , m không chu n b v N P

B ng 3.9 Liên quan m có chu n b , không chu n b v i P s u m

ăs ă g ă ă ơ ăs ă s não (n = 154 )

MNMPăs ă găN MPăs ă

Không b VMNMP (n = 147) p H ă ă2ă

gi a t n su t v sinh cá nhân và nhi m khu n sau m

3.5.5 Liên quan gi a s l n CS ng thông d , t m /ngày v i VMNMP

B ng 3.13 Liên quan gi a s l n CS ng d n u, v t m /ngày v i VMNMP

sau m

0.0009 9.5 Không VMNMP 129(83,77%) 18(11,69%)

Nh n xét: 3.14 y b nh nhân nhi m khu n

ó ó t ngày th 3 kéo dài n khi ra viên chi m t l nhóm ch ngày th 2 sau m lên t i 9,5 l n v i m ng kê p < 0.01

ó á

T t Trung bình

Bi u đ 3.2 ă ă ă ăsó ă g ă ăs ă ăs ă ƣ

CH NGă4ă

BÀN LU N

4.1 ăđ m chung c ă á ăđ ă ng nghiên c u

V gi i, nghiên c u c a này nói lên r ng t l nam gi (64 24

khu n sau m c a b nh nhân ph i m s não nên chúng tôi ch c nh i

ng trong nhóm tu i l n t i b nh vi n chuyên v ngo i khoa t i Hà N V : Cá nh nhân t i Hà N n l n

t các vùng nông thôn cho th y s quá t i c a b nh vi n t i Hà N i Chính vì s quá

t i này, vi ó nh nhân, vi i nhà vào h tr ó cùng b i m trùng b nh vi n 3 4 (46 75

ô (35 7 á á ( 7 54 u này có th gi i thích r ô

ng ngày ph c, do v y t n su t tham gia giao thông nhi u trên

ro b tai n u khó tránh và chính vì l ó á ng này m s não v i t l cao K t qu nghiên c u c ô

h p v N H (2 2) v i d ng t ph thông trung h c tr xu ng chi m t i 60% [10] Chính vì l ó ó

ã ã ã ó è (54 55 ó ã (45 45

Ph n l n b nh nhân vào vi m do ch ( não ho c

ó nh ng b nh nhân m u não Vi c ti n hành cu c

m có chu n b ho c không chu n b ô n vi c nhi m trùng sau m