thực trạng chăm sóc dinh dưỡng một số bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu tự thân tại khoa huyết học truyền máu bệnh viện bạch mai năm 2012 - 2013

B ăGIỄOăD CăVÀă ÀOăT O KHOAăKHOAăH CăS CăKH E HÀăV NăSANG Mã sinh viên: B00195 M TăS ăB NHăNHỂNăGHÉPăT ăBÀOăG CăT OăMỄUă T ăTHỂNăT IăKHOAăHUY TăH CăTRUY NăMỄUă B NHăVI NăB CH MAIăN

B ăGIỄOăD CăVÀă ÀOăT O

KHOAăKHOAăH CăS CăKH E

HÀăV NăSANG

Mã sinh viên: B00195

M TăS ăB NHăNHỂNăGHÉPăT ăBÀOăG CăT OăMỄUă

T ăTHỂNăT IăKHOAăHUY TăH CăTRUY NăMỄUă

B NHăVI NăB CH MAIăN Mă2012- 2013

ăTÀIăT TăNGHI PăC ăNHỂNăH ăVLVH

HÀăN Iăậ thángă12ăn mă2013

B ăGIỄOăD CăVÀă ÀOăT O

KHOAăKHOAăH CăS CăKH E

HÀăV NăSANG

Mã sinh viên: B00195

M TăS ăB NHăNHỂNăGHÉPăT ăBÀOăG CăT OăMỄUă

T ăTHỂNăT IăKHOAăHUY TăH CăTRUY NăMỄUă

B NHăVI NăB CHăMAIăN Mă2012- 2013

ăTÀIăT TăNGHI PăC ăNHỂNăH ăVLVH

Ng i h ng d n khoa h c:

TS.ăNGUY NăTU NăTỐNG

HÀăN I ậ thángă12ăn mă2013

L IăC Mă N

L i đ u tiên, tôi xin đ c th hi n lòng bi t n trân tr ng nh t t i GS.TS

Ph m Quang Vinh, Tr ng khoa Huy t H c Truy n Máu, B nh Vi n B ch Mai,

ng i th y t n tâm, đư truy n đ t cho tôi c ki n th c, kinh nghi m và v n s ng trong nh ng b c đi đ u tiên đ n v i chuyên ngành Huy t h c- Truy n máu và công tác nghiên c u khoa h c

Tôi xin trân tr ng c m n B môn i u D ng, Tr ng đ i h c Th ng Long,

đ c bi t là ch nhi m b môn GS.TS Ph m Th Minh c, đư d y cho tôi ki n th c

c n thi t cùng đam mê cháy b ng đ i v i công vi c c a ng i đi u d ng v n còn nhi u khó kh n

Tôi xin g i l i c m n sâu s c nh t t i Ti n s Nguy n Tu n Tùng, Tr ng phòng lâm sàng 3, khoa Huy t H c Truy n Máu, B nh Vi n B ch Mai, v a là

ng i anh, v a là ng i th y đư tr c ti p h ng d n, t n tâm đ ng viên tôi trong su t

quá trình làm vi c, h c t p và hoàn thành khóa lu n

Tôi xin g i l i c m n t i Th c s V Th Thanh, Tr ng phòng dinh d ng

đi u tr , Trung tâm dinh d ng lâm sàng, B nh vi n B ch mai, ng i đư h ng d n, giúp đ tôi t n tình trong su t quá trình làm vi c, h c t p và hoàn thành khóa lu n Tôi xin trân tr ng c m n các anh ch bác s , đi u d ng t i khoa Huy t H c Truy n Máu đư h ng d n, giúp đ và t o đi u ki n cho tôi đ c h c t p c ng nh làm nghiên c u trong ba n m qua

Tôi xin c m n các ng i b nh ghép t bào g c t o máu đư tham gia nghiên

c u vì nh có s h p tác c a h mà tôi có th th c hi n công trình nghiên c u này

L i cu i cùng, tôi xin g i l i bi t n t i m và gia đình thân yêu đư luôn theo sát chia s khó kh n, t o m i đi u ki n thu n l i nh t và là ngu n đ ng viên vô cùng quý giá giúp tôi v t qua m i gian khó y!

Tôi xin cam đoan t t c s li u nghiên c u trong đ tài này đ u đ c thu th p, phân tích m t cách trung th c, khách quan và ch a t ng đ c công b trong b t k

m t nghiên c u nào tr c đây

T t c thông tin c a b nh nhân trong nghiên c u đ u đ c gi đ m b o bí m t theo đúng quy đ nh c a ngành và B Y t

Tá căgi

HƠăV năSang

THU TăNG ăVI TăT T

BMI Body Mass Index (Ch s kh i c th )

M CăL C

TăV Nă 1

Ch ngă1: T NGăQUANăTÀIăLI U 3

1.1 M t s khái ni m v ghép t bào g c t o máu 3

1.1.1 nh ngh a 3

1.1.2 L ch s ngành ghép t bào g c t o máu 3

1.1.3 Phân lo i ghép TBGTM 4

1.1.4 Bi n ch ng c a ghép TBGTM 4

1.1.5 Các y u t nh h ng đ n k t qu đi u tr ghép TBGTM 8

1.2 V n đ dinh d ng b nh nhân ghép TBGTM 9

1.2.1 Nhu c u dinh d ng cho b nh nhân ghép TBGTM 9

1.2.2 ng nuôi d ng 9

1.3 M t s nghiên c u v ghép TBGTM trên th gi i và Vi t Nam 12

Ch ngă2: IăT NG,ăPH NGăPHỄPăNGHIểN C U 14

2.1 i t ng nghiên c u 14

2.1.1 i t ng 14

2.1.2 Tiêu chu n l a ch n b nh nhân đa u t y x ng 14

2.1.3 Tiêu chu n dinh d ng 14

2.2 Ph ng pháp nghiên c u 14

2.2.1 Thi t k , đ a đi m và th i gian nghiên c u 14

2.2.2 Ph ng pháp ch n m u 14

2.2.3 Các bi n s nghiên c u 15

2.2.4 M t s tiêu chu n áp d ng trong nghiên c u 16

2.3 Ph ng pháp thu th p s li u và c m u 18

2.3.1 Ngu n s li u 18

2.3.2 Các k thu t thu th p s li u 18

2.3.3 C m u 19

2.4 Ph ng pháp phân tích s li u 19

2.5 o đ c trong nghiên c u 19

Ch ngă3: K TăQU ăNGHIểNăC U 20

3.1 Thông tin chung v đ i t ng nghiên c u 20

3.2 M t s đ c đi m ch m sóc dinh d ng b nh nhân ghép t bào g c 22

3.2.1 Ch s kh i c th và cân n ng 22

3.2.2 Di n bi n n ng l ng th c t ng i b nh n đ c b ng đ ng tiêu hóa trong quá trình ghép 23

3.2.3 Cách ch bi n th c ph m hàng ngày c a b nh nhân ghép TBGTM 24

3.2.4 S l n trung bình cung c p dinh d ng đ ng tiêu hóa/ 24h trong quá trình ghép 25

3.2.5 ng nuôi d ng ng i b nh trong quá trình ghép 25

3.2.6 Th i gian nuôi d ng đ ng t nh m ch m t s b nh nhân có k t h p dinh d ng t nh m ch 26

3.3 M t s nh n xét v y u t liên quan đ n ch m sóc dinh d ng 26

Ch ngă4: BÀNăLU N 28

4.1 Thông tin chung v đ i t ng nghiên c u 28

4.1.1 c đi m v tu i và gi i 28

4.1.2 B nh lí đi kèm tr c ghép 28

4.1.3 M t s bi n ch ng trong quá trình ghép 28

4.1.4 Di n bi n s l ng b ch c u và b ch c u đo n trung tính trong quá trình ghép 29

4.2 M t s đ c đi m ch m sóc dinh d ng BN ghép TBGTM 30

4.2.1 c đi m v ch s kh i c th và cân n ng 30

4.2.2 Di n bi n n ng l ng th c t ng i b nh n đ c qua đ ng tiêu hóa trong quá trình ghép 30

4.2.3 Cách ch bi n th c ph m hàng ngày c a BN ghép TBGTM 31

4.2.4 S l n trung bình cung c p dinh d ng đ ng tiêu hóa/ 24h trong quá trình ghép 32

4.2.5 ng nuôi d ng ng i b nh trong quá trình ghép 32

4.3 M t s r i lo n v tiêu hóa trên 5 BN đ c ghép TBGTM t thân 33

4.4 H n ch và u đi m c a nghiên c u 34

K TăLU N 35

KHUY NăNGH 36 TÀIăLI UăTHAMăKH O

PH ăL C

DANHăM CăB NG

B ng 2.1 Phân lo i tình tr ng dinh d ng theo ch s BMI 16

B ng 2.2 c tính trên h tiêu hóa 17

B ng 3.1 Thông tin v tu i, gi i c a đ i t ng nghiên c u 20

B ng 3.2 B nh lý đi kèm tr c ghép 20

B ng 3.3 M t s r i lo n tiêu hóa trong quá trình ghép 21

B ng 3.4 Ch s kh i c th b nh nhân tr c ghép 22

B ng 3.5 Di n bi n cân n ng trong quá trình ghép 22

B ng 3.6 S l n trung bình cung c p dinh d ng đ ng tiêu hóa/24h trong quá trình ghép 25

B ng 3.7 ng nuôi d ng ng i b nh trong quá trình ghép 25

B ng 3.8 S ngày nuôi d ng đ ng t nh m ch ng i b nh ghép 26

B ng 3.9 Nh n xét y u t liên quan đ n cung c p dinh d ng đ ng t nh m ch 26 B ng 3.10 Nh n xét y u t liên quan đ n cung c p dinh d ng tiêu hóa th c n m m 26 B ng 3.11 So sánh chi phí dinh d ng các b nh nhân ghép 27

DANHăM CăBI Uă

Bi u đ 3.1 Di n bi n s l ng b ch c u và b ch c u trung tính trong quá trình ghép 21

Bi u đ 3.2 Di n bi n cân n ng c a ng i b nh trong quá trình ghép 23

Bi u đ 3.3 Di n bi n n ng l ng cung c p qua đ ng mi ng theo th i gian 23

Bi u đ 3.4 Cách ch bi n th c ph m hàng ngày c a b nh nhân ghép TBGTM 24

DANHăM CăHỊNH

Hình 1: i u d ng h tr b nh nhân n u ng 10

Hình 2: i u d ng ch m sóc dinh d ng t nh m ch 11

Hình 3: Ghép TBGTM t i B nh Vi n B ch Mai 13

Hình 4: Dung dich nuôi d ng t nh m ch 17

Hình 5: i u d ng ghi l i kh u ph n n c a ng i b nh 19

1

TăV Nă

Ghép t bào g c t o máu (TBGTM) t lâu đ c s d ng r ng rưi trong y h c

nh là m t ph ng pháp đi u tr b nh lý huy t h c và ung th K t khi l n đ u tiên xuât hi n n m 1939, ph ng pháp này đư phát tri n m nh và đ c ng d ng

r ng rưi trên th gi i [4] Ngày nay, tính riêng n c M có kho ng 200 trung tâm ghép TBGTM, trên toàn th gi i có 450 trung tâm v i kho ng 40.000 ca c y ghép

m i n m [24]

Ghép TBGTM g m 2 lo i chính: ghép t thân và ghép d thân, Ghép t thân

(autologous transplant) là ph ng pháp ghép trong đó ngu n g c t bào đ c l y t chính b nh nhân Ghép d thân (allogeneic transplant) là ph ng pháp ghép trong đó ngu n t bào g c không ph i c a b nh nhân mà do ng i khác cho, có th là ng i cùng huy t th ng ho c không cùng huy t th ng [1] Trong hai ph ng pháp trên, ghép TBGTM t thân đ c cho là ít bi n ch ng h n và t l thành công cao h n so

v i ghép d thân [24] N m 2005 t i Australia có 1160 ca ghép TBGTM trong đó có

t i 77% là các ca ghép t thân [23] Trong nghiên c u c a Gratwohl A và c ng s

n m 2006 t i 77 qu c gia thì trên th gi i có 50417 ca ghép TBGTM, h n m t n a (57%) s ca là ghép t thân Nghiên c u c ng ch ra r ng ghép TBGTM đ c th c

hi n nhi u h n các n c phát tri n, n c có thu nh p bình quân đ u ng i cao và

có n n y t phát tri n [18]

Vi t Nam, ghép TBGTM đang d n tr nên ph bi n T ca đ u tiên đ c

th c hi n n m 1995 đ n nay t i n c ta đư th c hi n kho ng 212 ca b nh, trong đó

g n đây nh t là b nh nhân nam 21 tu i đ c ghép thành công TBGTM n a thu n

h p trong tháng 5/2013 [8] B nh vi n B ch Mai b t đ u tri n khai ghép TBGTM

t i khoa Huy t h c truy n máu t tháng 12 n m 2012 B nh nhân ghép TBGTM

th ng có nhu c u dinh d ng cao h n 130 – 150% so v i nhu c u dinh d ng c

b n, c tính vào kho ng 30 – 35 kcal/kg cân n ng [4] Sau ghép TBG, b nh nhân

th ng xu t hi n các bi n ch ng nh viêm niêm m c, ch y máu, nhi m trùng, bi n

ch ng ph i, thuyên t c t nh m ch, bi n ch ng đ ng tiêu hóa… [1] C ng do các

bi n ch ng này mà vi c ch m sóc dinh d ng cho b nh nhân tr nên khó kh n h n:

đau h ng ho c b ng, loét h ng – th c qu n khi n b nh nhân khó nhai nu t, gi m

c m giác ngon mi ng, bu n nôn/nôn ho c ph i nuôi d ng qua đ ng t nh m ch Chính vì v y, tình tr ng dinh d ng c a các b nh nhân ghép TBGTM nh th nào,

đư phù h p v i nhu c u c a ng i b nh ch a thì v n còn là v n đ ít đ c nghiên

c u t i Vi t Nam Do đó, chúng tôi th c hi n đ tài “Th c tr ng ch m sóc dinh

d ng m t s b nh nhân ghép t bào g c t o máu t thân t i khoa Huy t H c Truy n Máu, B nh vi n B ch Mai t tháng 12 n m 2012 đ n tháng 10 n m 2013” v i hai m c tiêu sau:

 Mô t th c tr ng ch m sóc dinh d ng m t s b nh nhân ghép TBGTM

t thân t i khoa Huy t h c – Truy n máu, B nh vi n B ch Mai;

 Mô t m t s r i lo n tiêu hóa trên 5 b nh nhân đ c ghép TBGTM t

thân t i khoa Huy t h c – Truy n máu, B nh vi n B ch Mai

Ghép t bào g c t o máu hay th ng đ c g i ng n g n là ghép t y là m t

ph ng pháp đi u tr b nh đ c ng d ng nhi u trong ngành huy t h c và ung th

h c Ph ng pháp này th c hi n quá trình c y ghép t bào g c t o máu l y t t y

x ng ho c t máu ghép vào c th ng i b nh đ ch a các b nh lý huy t h c,

này, ngành ghép TBGTM b t đ u đ c nghiên c u nhi u vì xu t hi n nh ng b nh nhân b các b nh lý máu ác tính do ph i nhi m phóng x Ion hóa [4]

M t s m c quan tr ng c a ngành ghép TBGTM:

- Ca ghép TBGTM đ u tiên đ c ghi nh n n m 1939, th c hi n trên m t

b nh nhân b x t y do kim lo i n ng, t y ghép l y t ng i anh ru t c a b nh nhân Ca ghép này không thành công, b nh nhân ch t sau 5 ngày

- Ca ghép TBGTM đ c ghi nh n thành công đ u tiên là n m 1965, khi m t

b nh nhân B ch c u lymphô c p lo i nguyên bào lymphô đ c đi u tr b ng hóa tr và

x tr , sau đó đ c truy n t bào t y x ng t 6 ng i hi n t y khác nhau nh ng có

liên h huy t th ng B nh nhân này t vong sau 20 tháng vì b nh tái phát

- T n m 1977 đ n 1980, thành công trong nghiên c u ghép TBGTM d thân C ng t n m 1978, ghép TBGTM trong b nh lympho b t đ u có nh ng thành công nh t đ nh

- N m 1990, bác s E.D Thomas đư đ c trao gi i th ng Nobel y h c cho

nh ng nghiên c u v ghép TBGTM

- n n m 2000, thì đư có h n 500.000 tr ng h p ghép TBGTM th c hi n trên toàn th gi i Cho đ n bây gi ghép TBGTM đư đ c th nghi m nghiên c u trong nhi u b nh lý, c ác tính l n không ác tính, đáng k là ghép TBGTM khá hi u

qu trong đi u tr các b nh lý thi u máu b t s n, khi t y hi n có HLA phù h p

+ D ghép t s n ph m t y toàn ph n, t s n ph m t bào g c c a t y hay

c a máu ngo i vi ho c t s n ph m t bào g c c a máu cu ng r n

S m: trong vòng 100 ngày sau ghép TBGTM

V i vi c s d ng ngu n t bào g c t t bào máu ngo i vi, thu ng n th i gian

h i ph c t bào t y, t bào máu, vì th làm gi m đáng k các bi n ch ng s m Th i gian h i ph c thu ng n làm gi m s d ng kháng sinh, gi m nuôi n b ng đ ng truy n

5

t nh m ch, gi m truy n máu và gi m th i gian n m vi n Các thu c t ng tr ng t bào

nh G-CSF th ng đ c dùng trong ghép TBGTM t thân có v làm gia t ng quá trình

h i ph c c a dòng b ch c u trung tính m t cách v a ph i

Sau ghép TBGTM d thân g p nhi u khó kh n h n nhi u trung tâm, t bào g c t máu ngo i vi th ng đ c dùng khi ng i hi n t y là ch em ru t c a

b nh nhân

- Viêm niêm m c và dinh d ng: viêm niêm m c đ ng tiêu hóa g p h u h t

nh ng b nh nhân ghép TBGTM, đ c bi t nh ng b nh nhân đ c x tr toàn thân

ho c đ c đi u tr methotrexate phòng ng a b nh lý m nh ghép ch ng ch i u tr

ch y u là súc mi ng, k t h p dùng kháng sinh phòng ng a Gi m đau ch y u là

t i ch , đôi khi ph i dùng gi m đau đ ng tiêm truy n

- Ch y máu: nh ng b nh nhân ghép TBGTM có nguy c cao b ch y máu, tuy nhiên đa ph n xu t huy t nh ng b nh nhân ghép TBGTM không th ng nh xu t huy t d ng ch m, ch y máu m i, n ng h n có th xu t huy t d dày, xu t huy t

đ ng sinh d c ti t ni u Tuy nhiên nh ng xu t huy t này có th ki m soát đ c

b ng truy n ti u c u

- Nhi m trùng: do t n th ng hàng rào b o v là da niêm m c và gi m b ch

c u gi m bi n ch ng này, nhi u trung tâm đư th c hi n vi c truy n globulin

mi n d ch cho b nh nhân sau ghép TBGTM

- Nhi m vi trùng r t th ng g p trong th i gian đ u sau ghép TBGTM và tác nhân ch y u là gram (+), m c dù gram (-) c ng có th g p C th là nhóm

staphylococcus, streptococuss viridans, tr c khu n gram (-) C ng có th nhi m Haemophilus Influenza, nh ng th ng g p mu n h n, kho ng tháng th 2-3 sau

ghép TBGTM, và g p b nh nhân b b nh m nh ghép ch ng ch c p Theo nhi u tác gi , nguy c gia t ng không ph i do tình tr ng gi m b ch c u mà ngu n b nh

xu t phát t các đ ng tiêm truy n mà ch y u là catheter t nh m ch và do t n

th ng hàng rào da niêm x y ra trong quá trình chu n b tr c ghép TBGTM

- Nhi m n m: th c s nguy hi m cho b nh nhân sau ghép TBGTM, đ c bi t nhi m Aspergilus xâm l n Candida và Aspergilus là hai tác nhân th ng g p, tuy nhiên còn nhi u tác nhân khác

- Nhi m virus: trong giai đo n s m sau ghép TBGTM thì virus th ng g p là Herpes Simplex Virus, virus á cúm Nhóm Cytomegalo Virus c ng th ng g p,

th ng kho ng tháng th 2-3 sau ghép TBGTM

- B nh m nh ghép ch ng ch c p: v n còn là bi n ch ng nghiêm tr ng và là thách th c cho ghép TBGTM Nguyên nhân là s xung đ t mi n d ch gi a t bào lymphô T c a t y ng i hi n v i mô c a c th ng i nh n, trong đi u ki n h

mi n d ch c a ng i nh n t y ghép b c ch đ m nh đ không x y ra ph n ng

ng c l i gi a t bào mi n d ch ng i nh n v i m nh t y đ c ghép Theo đ nh ngh a ph n ng này x y ra trong 100 ngày sau ghép TBGTM, bi u hi n đ u tiên

da, đ ng tiêu hóa và gan Phòng ng a b ng cách dùng thu c c ch mi n d ch Thu c th ng dùng là cyclosporine và methotrexate Tacrolimus (FK506) c ng

đ c s d ng đ phòng ng a ph n ng này M t cách khác đ phòng ng a ph n

ng này là lo i b t bào lymphô T trong t y ng i hi n tr c khi ghép cho ng i

nh n Tuy nhiên, ng c l i, vi c lo i b t bào lympho T thì làm t ng nguy c th i ghép và nguy c tái phát cho b nh nhân B nh nhân nh n t y ghép đư lo i b t bào

T c ng gia t ng nguy c b các nhi m trùng c h i Quan ni m g n đây là ch lo i

b lympho T m t m c đ nào đó thôi i u tr đ u tiên cho b nh m nh ghép

ch ng ch là corticoid th ng dùng là glucocoticoid

- Thuyên t c t nh m ch: thuyên t c t nh m ch gan là m t bi n ch ng nguy

hi m d gây t vong, th ng xu t hi n trong 1 tháng sau ghép TBGTM, g p c

trong ghép TBGTM t thân và ghép TBGTM d thân Tri u ch ng đi n hình là t ng cân không rõ nguyên nhân, vàng da, gan to, đau b ng và báng b ng Khi di n ti n

n ng, có th nh h ng lên nưo, suy th n, t n th ng ph i và suy đa c quan

Nh ng b nh nhân có ti n c n viêm gan siêu vi B ho c C là nh ng ng i có nguy c cao b bi n ch ng này Nh ng b nh nhân b m c đ nh và trung bình có th h i

ph c l i ch c n ng gan và hi n khi đ l i nh ng di ch ng mưn tính lên gan i u tr

bi n ch ng này còn ch a th ng nh t M t s nghiên c u cho th y dùng heparin và

rTPA (recombinant Tissue-plasminogen activator) c i thi n m t s b nh nhân

nh ng ng c l i làm t ng nguy c xu t huy t

- Bi n ch ng lên ph i: là m t bi n ch ng th ng g p c trong ghép TBGTM

t thân và ghép TBGTM d thân Nguyên nhân có th do nhi m trùng, do hóa tr ,

7

ch y máu, ho c đôi khi nguyên nhân không rõ Viêm ph i mô k g p kho ng 15% b nh nhân Nguy c cao b nh nhân l n tu i và b nh nhân có x tr vào ph i

10-tr c đó Viêm ph i k vô c n có th đi u 10-tr b ng corticoid và có đáp ng khá t t

Bi n ch ng này th ng g p ngày th 20-60 sau ghép TBGTM [1]

Mu n sau 100 ngày:

- B nh m nh ghép ch ng ch mưn

+ Bi u hi n b nh lý da, mi ng, nhưn c u, ru t, gan và mô ph i Nhi u

b nh nhân bi u hi n v i nh ng t n th ng n ng n da, x c ng mô d i da, d nhi m trùng B nh lý này di n ra v i nhi u bi u hi n c a hi n t ng t mi n

+ Mưn khi nh ng bi u hi n c a b nh x y ra sau t ngày th 100 tr đi

Bi u hi n c a b nh th ng r ng, toàn thân g m các bi u hi n da, đ ng tiêu hóa, gan, hô h p

+ Bi u hi n da có th t ng t nh nh ng r i lo n t mi n nh x c ng bì, viêm da c , da x c ng, tróc v y, teo da, teo đét móng tay móng chân, r ng tóc

đ ng tiêu hóa, loét niêm m c mi ng, th c qu n, r i lo n h p thu gan thì t ng men gan, ngh n m t trong gan, x gan Khô các tuy n ngo i ti t, nhi m trùng ph i

t ng đ t, viêm t c ph qu n

+ B nh nhân có th có nguy c t vong n u b nh bi u hi n n ng, nh t là

nh ng b nh nhân gi m ti u c u < 100 000/mm3 ho c gi m đ m trong máu

- Nhi m trùng: giai đo n này b nh nhân v n có nguy c cao b nhi m trùng nguyên nhân đ c gi i thích là do khi m khuy t ch c n ng lympho T, và do b nh lý

m nh ghép ch ng ch mưn Th ng g p là viêm ph i do pneumocystic carinii, nhi m vi trùng có v b c, nhi m Cytomegalo virus

- Bi n ch ng liên quan đ n sinh s n

+ Do s d ng các phác đ hóa ch t li u cao nh m m c đích di t t y tr c

ghép TBGTM, đ c bi t liên quan đ n nh ng b nh nhân n trong đ tu i sinh s n

V i nam gi i, l u gi tinh trùng trong ngân hàng là m t gi i pháp đang đ c ch p

nh n M t s th nghi m v i tr l nh phôi, nh t là phôi đư đ c th tinh tr c đi u

tr cho k t qu th thai thành công nhi u tr ng h p

+ Bi n ch ng v sinh d c th ng g p nh t là: viêm teo âm đ o, và nh ng

v n đ liên quan đ n m t ch c n ng bu ng tr ng

- Bi n ch ng liên quan đ n phát tri n c th :

+ G p tr em, nh t là khi tr đ c x tr toàn thân di t t y tr c ghép

TBGTM Suy tuy n giáp c ng đôi khi g p, nh ng có th đi u ch nh b ng hormone thay th

TBGTM Vì th nhóm b nh nhân l n tu i, đi u tr không di t t y tr c ghép

TBGTM là thích h p h n Riêng ghép TBGTM t thân thì bi n ch ng sau ghép

9

1.2ăV năđ ădinhăd ngă ăb nhănhơnăghépăTBGTMă

B nh nhân đ c ch đ nh ghép TBGTM có th đ c nuôi n b ng đ ng tiêu hóa hoàn toàn, nuôi d ng đ ng tiêu hóa k t h p đ ng t nh m ch ho c nuôi d ng

đ ng t nh m ch hoàn toàn nh m đ t đ nhu c u dinh d ng cho b nh nhân [7]

1.2.1 Nhu c u dinh d ng cho b nh nhân ghép TBGTM

- N ng l ng: 30 – 35 kcal/cân n ng/ngày

- Protein: 1.4 – 1.5 g/kg

- Lipid: 18 – 25% t ng n ng l ng (Trong đó 1/3 acid béo no, 1/3 acid béo không no m t n i đôi, 1/3 acid béo không no nhi u n i đôi)

- B sung vitamin hàng ngày

- Có th b sung thêm k m n u tình tr ng tiêu ch y n ng

L a ch n đ ng nuôi d ng u tiên theo trình t sau:

- Dinh d ng qua đ ng tiêu hóa

- M t ph n dinh d ng qua đ ng tiêu hóa + 1 ph n dinh d ng t nh m ch

- Dinh d ng t nh m ch hoàn toàn [7]

Nuôi d ng qua đ ng tiêu hóa:

 H tiêu hóa b t n th ng nghiêm tr ng

 Huy t đ ng không n đ nh Huy t áp trung bình < 70 mmHg

Nuôi d ng đ ng tiêu hóa k t h p đ ng t nh m ch

Khi nuôi d ng đ ng tiêu hóa ch đ t đ c 50% so v i nhu c u thì nuôi

d ng thêm b ng đ ng t nh m ch:

+ H p d dày, th c qu n, ung th vòm h ng, ung th th c qu n

+ Loét đ ng tiêu hóa sau x tr

+ Shock

+ Nuôi n b ng đ ng tiêu hóa không đ nhu c u

+ Nuôi đ ng t nh m ch ngo i biên (ALTT < 900 mOsm/l): nuôi n đ ng tiêu hóa không đ

+ Nuôi đ ng t nh m ch trung ng (ALTT > 900 mOsm/l): không nuôi

+ 50 ml/kg cân n ng cho 10 kg ti p theo

+ Sau đó 20 ml/kg/cân n ng sau đó

- Bi n ch ng nuôi t nh m ch

+ Do catheter: nhi m trùng catheter; tràn khí, tràn máu màng ph i; dò đ ng,

t nh m ch; T n th ng ng ng c

+ Do chuy n hóa: t ng glucose máu

+ R i lo n n c, đi n gi i

+ Thi u vi ch t [7]

1.3ăM tăs ănghiênăc uăv ăghépăTBGTMătrênăth ăgi iăvƠăVi tăNam

Trên th gi i đư có nhi u nghiên c u v dinh d ng cho ng i b nh ghép t bào g c t o máu

N m 1984, Weisdorf và c ng s đư c tính nhu c u n ng l ng trung bình

mà ng i b nh sau ghép TBGTM c n là 130 – 150% so v i bình th ng [27] n nghiên c u c a Szeluga DJ và c ng s thì nhu c u đó đ c c th hóa, h cho r ng

m i ngày ng i b nh c n t i thi u 30 kcal/kg [25]

Nghiên c u c a M Hadjibabaie t i b nh vi n Shariati, Iran n m 2006 trên 50

b nh nhân ghép TBGTM t thân và đ ng lo i v vi c s d ng BMI hay ch s cân

b ng Nito đ đánh giá tình tr ng dinh d ng c a ng i b nh K t qu có 14% b nh nhân có cân n ng d i m c trung bình (BMI<18,5) và 40% b thi u cân b ng Nito;

b nh nhân gi m cân th p nh t ngày th 10 sau ghép và xu t hi n nhi u bi n

ch ng nh viêm loét mi ng h ng, suy gi m ch c n ng tiêu hóa [19]

Patricia M Sheean n m đư nghiên c u v các bi n pháp b sung dinh d ng cho ng i b nh ghép TBGTM Bà khuy n khích s d ng ph ng pháp nuôi n qua

đ ng t nh m ch hoàn toàn khi ng i b nh có nhi u bi n ch ng v đ ng tiêu hóa

ho c b nh nhân v n m c nh cân khi nuôi n b ng đ ng tiêu hóa [24]

T i Vi t Nam, hi n nay đư có 7 c s th c hi n thành công ghép t bào

g c t o máu: Vi n Huy t H c – Truy n Máu Trung ng, B nh vi n Truy n Máu Huy t H c Thành Ph H Chí Minh, B nh vi n Trung ng quân đ i

108, B nh vi n Trung ng Hu , B nh vi n Nhi Trung ng, B nh vi n 198

và B nh vi n B ch Mai

13

Hình 3: Ghép TBGTM t i B nh Vi n B ch Mai

T bào g c đ c l y t nhi u ngu n khác nhau: t y x ng, máu ngo i vi, máu cu ng r n Trong đó, t bào g c t máu ngo i vi ngày càng đ c s d ng

r ng rưi, chi m t i 80% trong ghép đ ng lo i [15] Nghiên c u c a Tr n Ng c

Qu nghiên c u vi c s d ng Granulocyte Colony-Stimulating Factor huy đ ng t bào g c cho hi u qu cao: s l ng t bào CD34+ máu ngo i vi tr c g n là 100 TB/µL, s l ng t bào CD34+/ kg cân n ng b nh nhân là 12,5 x 106 [10] Theo

nghiên c u c a Võ Th Thanh Bình, ghép t bào g c t o máu đ ng lo i t máu ngo i vi có hi u qu cao, t l ghép thành công là 76% [2] Theo nghiên c u c a

tác gi Nguy n T n B nh và c ng s , khi nghiên c u ghép cho 42 b nh nhân LXM

c p dòng t y cho th y có s khác bi t có ý ngh a th ng kê v th i gian s ng thêm không b nh gi a hai nhóm b nh nhân ghép đ ng lo i và ghép t thân (3,6 n m so

v i 3,4 n m), t l tái phát c a nhóm ghép đ ng lo i c ng th p h n nhóm ghép t thân (21% so v i 26%) [3] Trong nh ng n m qua ho t đ ng nghiên c u khoa h c

v t bào g c (TBG) đang tri n khai r t sôi n i ư có vài ch c bài báo cáo khoa

h c, 5-6 đ tài c p B , 03 đ tài c p Nhà n c v TBG c a Vi n Huy t H c – Truy n Máu Trung ng, B nh vi n Trung ng quân đ i 108, B nh vi n Nhi Trung ng…[12] Tuy nhiên trong s các nghiên c u v ghép TBGTM trong

n c, ch a có nghiên c u nào đi sâu tìm hi u v n đ ch m sóc dinh d ng cho

ng i b nh ghép TBGTM ó c ng là ti n đ cho nghiên c u c a chúng tôi

Ch ngă2

2.1ă iăt ngănghiênăc u

2.1.1 i t ng

- T t c 05 BN đ c ch n đoán a u t y x ng đ đi u ki n ghép TBGTM t thân v i các tiêu chu n sau

2.1.2 Tiêu chu n l a ch n b nh nhân đa u t y x ng

- B nh nhân d i 65 tu i, ch s Karnofsky trên 70%

- c ch n đoán đa u t y x ng và hoàn t t đi u tr t n công v i Bortezomib

và Dexamethasone

- ệt nh t đ t đ c đáp ng m t ph n sau đi u tr t n công (theo IMWG)

- Không m c các b nh lý m n tính nh h ng đ n quá trình ghép [9], [13]

2.1.3 Tiêu chu n dinh d ng

- Tiêu chu n dinh d ng là 30- 35 kcalo/kg cân n ng/ ngày

- Su t n đ m b o vô khu n theo tiêu chu n c a Trung tâm dinh d ng lâm

sàng, BVBM

2.2ăPh ngăphápănghiênăc u

2.2.1 Thi t k , đ a đi m và th i gian nghiên c u

- Nghiên c u ti n c u mô t các b nh nhân đ c ghép t bào g c t o máu t i

khoa Huy t H c Truy n Máu, BVBM t 12/2012 đ n 10/2013

2.2.2 Ph ng pháp ch n m u

- Ch n có ch đích các b nh nhân đa u t y x ng đ ti u chu n ch n đoán

đ c đi u tr b ng ph ng pháp ghép TBGTM t i khoa Huy t h c truy n máu,

B nh vi n B ch Mai

- BMI: cân n ng, chi u cao

- Theo dõi cân n ng

2.2.4 M t s tiêu chu n áp d ng trong nghiên c u

Ch s kh i c th (BMI)

- Cách tính BMI

Trong đó:

o W là tr ng l ng c a ng i b nh, tính b ng kg (kilogram)

o H là chi u cao c a ng i đó, tính b ng m (met)

Phân lo i BMI theo tiêu chu n c a T ch c Y t th gi i (WHO)

B ngă2.1ăăPhơnălo iătìnhătr ngădinhăd ngătheoăch ăs ăBMI

Tình t r ngădinhăd ng WHOăă(n mă1998)

- Tác d ng ph c a hóa ch t dùng trong đi u ki n hóa tr c ghép: Theo tiêu

chu n c a Vi n Ung th Qu c gia Hoa K (NCI – National Cancer Institution) n m

1990, đánh giá m c đ tác d ng ph c a thu c th ng g p trên m t s c quan

17

B ngă2.2 cătínhătrênăh ătiêuăhóa

N i ban phù n

ho c loét

N i ban phù n , không n đ c

Nuôi d ng đ ng

t nh m ch

- Tiêu chu n dinh d ng t nh m ch: Khi nuôi d ng đ ng tiêu hóa ch đ t đ c 50%

so v i nhu c u thì nuôi d ng thêm b ng đ ng t nh m ch: Kabiven x 1 túi (1440 ml):

truy n máy truy n d ch qua catheter t nh m ch trung tâm 60 ml/h (XXX gi t/phút) [7]

Hình 4: Dung dich nuôi d ng t nh m ch