hiện trạng và nhu cầu chăm sóc y học gia đình tại nhà khảo sát tại tỉnh kiên giang

Đây là cơ sở y tế công lập tuyến đầu có nhiệm vụ cungcấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, phát hiện sớm và phòng chống dịch bệnh, đỡ đẻ thông thường, cung ứng thuốc thiết yếu, vận

BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN KHOA HỌC

HIỆN TRẠNG VÀ NHU CẦU CHĂM SÓC Y HỌC GIA ĐÌNH TẠI NHÀ

KHẢO SÁT TẠI TỈNH KIấN GIANG

HỌC VIÊN CK 1 – YHGĐ: NGUYỄN TUẤN QUANG

HÀ NỘI, 7 – 2009

BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN KHOA HỌC

HIỆN TRẠNG VÀ NHU CẦU CHĂM SÓC Y HỌC GIA ĐÌNH TẠI NHÀ

KHẢO SÁT TẠI TỈNH KIấN GIANG

HỌC VIÊN CK 1 – YHGĐ: NGUYỄN TUẤN QUANG

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN PHƯƠNG HOA

HÀ NỘI, 7 - 2009

LỜI CẢM ƠN

Là một Bác sỹ cụng tác tại tuyến y tế cơ sở Có nhiệm vụ chăm súc sức khỏe ban đầu cho nhân dân Tôi thấy mụ hỡnh Bác sỹ gia đình là rất quan trọng và cần thiết

để nõng cao sức khỏe cộng đồng một cách toàn diện liờn tục và bền vững

Thật vinh dự và may mắn tôi được theo học lớp chuyên khoa I chuyờn ngành y học gia đỡnh khoá V tại trường Đại học y Hà Nội Trong hai năm học tôi đã được trang

bị rất nhiều kiến thức để phục vụ cụng tác chăm súc sức khỏe ban đầu cho nhõn dõn

Và đến nay khi chuẩn bị thi tốt nghiệp lại được tham gia một phần nhỏ trong đề tài cấp

Bộ với các thầy, cô trường Đại học y Hà Nội “Đỏnh giá thực trạng và nhu cầu chăm súc sức khỏe tại gia đình, đề xuất giải phỏp phỏt triển mạng lưới y học gia đình” Sử dụng số liệu của đề tài để viết luận văn

Tôi xin cám ơn TS Nguyễn Phương Hoa là thầy hướng dẫn của tôi, cảm ơn PGS TS Phạm Nhật An là chủ nhiệm đề tài, các thầy cô tham gia Đề tài và các thầy

cô thuộc bộ môn Y học gia đình đã tận tỡnh giỳp đỡ cho tôi trong quỏ trỡnh học tập và hoàn thành luận văn này

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BHYT : Bảo hiểm y tế

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN 3

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT 4

I ĐẶT VẤN ĐỀ 7

II TỔNG QUAN TÀI LIỆU 10

2.1 Kinh tế - xã hội ở Kiên Giang 10

2.2 Khái niệm và nguyên tắc Y học gia đình 11

2.3 ý nghĩa và tầm quan trọng của Y học gia đình 15

2.4 Phát triển của Y học gia đình ở quốc tế 17

2.5 Phát triển của Y học gia đình ở Việt Nam 19

2.6 Chăm sóc Y học gia đình tại nhà 23

2.7 Kỹ năng cần thiết cho chăm sóc Y học gia đình tại nhà 26

2.7.1 Khắc phục nỗi e ngại đi thǎm khám tại nhà 26

2.7.2 Khởi đầu việc thǎm khám tại nhà 27

2.7.3 Những kỹ nǎng cụ thể để thǎm khám tại nhà 28

2.7.4 Quan tâm đến người chǎm sóc 31

III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đối tượng nghiên cứu, địa điểm và thời gian nghiên cứu 31

3.2 Phương pháp nghiên cứu 32

3.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

3.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu và phương pháp thu thập số liệu 32

3.2.3 Xử lý và phân tích số liệu 37

3.2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 37

IV KẾT QUẢ 38

4.1 Phân bổ hộ gia đình theo xã điều tra và giới tính người trả lời phỏng vấn 38

4.2 Tuổi trung bình của đối tượng được phỏng vấn ở hộ gia đình 38

4.3 Trình độ học vấn của đối tượng được phỏng vấn ở hộ gia đình 39

4.4 Nghề nghiệp của đối tượng được phỏng vấn ở hộ gia đình 39

4.5 Bình quân số phụ nữ mang thai mỗi hộ gia đình phân bổ theo các xã điều tra 40

4.6 Thu nhập bình quân đầu người hàng tháng ở hộ gia đình được điều tra 40

4.7 Khoảng cách từ nhà đến các cơ sở y tế theo địa lý và thời gian tiếp cận 41

4.8 Kiến thức về chính sách y tế 41

4.9 Kiến thức về vệ sinh 42

4.10 Phòng một số bệnh hay gặp, phát hiện sớm, xử lý sớm tại nhà 43

4.11 Kiến thức phụ nữ sắp có thai, đang mang thai hay đang nuôi con nhỏ < 1 tuổi 45

4.12 Môi trường trong và ngoài nhà 45

4.13 Nguồn nước ăn hiện nay của gia đình 46

4.14 Chất lượng nước sinh hoạt tại chum, vại, bể chứa, giếng 46

4.15 Vệ sinh, nuôi dưỡng trẻ 47

4.16 Thông tin về dự phòng bệnh 47

4.17 Thực trạng sức khỏe và nhu cầu KCB 48

4.17.1 Cơ sở khám chữa bệnh 48

4.17.2 Lí do đến các cơ sở khám chữa bệnh 49

4.18 Đánh giá chất lượng dịch vụ trạm y tế xã 49

4.19 Chăm sóc phụ nữ có thai 50

4.20 Chăm sóc trẻ nhỏ 51

4.20 Chăm sóc người bệnh mãn tính 52

V BÀN LUẬN 54

5.1 Kiến thức của người dân về sức khỏe và chăm sóc sức khỏe 54

5.2 Thực hành chăm sóc sức khỏe của người dân 59

5.2 Chăm sóc sức khỏe tại nhà 60

VI KẾT LUẬN 61

VII KHUYẾN NGHỊ 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO 64

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Chăm sóc sức khỏe ban đầu tại trạm y tế xã là công tác tuyến đầu tiếp xúc với người bệnh cho thấy nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân ngày càng được tăng cao Người nghèo, vựng sõu, vựng xa, khó khăn, ít được tiếp xúc với dịch vụ y tế Do

đó người dân cần được chắm sóc sức khỏe theo hướng tốt hơn là làm cho dịch vụ phải được phổ biến, gần, sát người dân, tới tận ngừ xúm, gia đình, tận mỗi cá nhân Y học gia đình là một chuyên ngành hướng tới mục tiêu này

Hình thành từ khi hòa bình lập lại, trải qua thời kỳ chiến tranh và đến thời baocấp, hệ thống Trạm y tế xã (TYT) Việt Nam luôn được Quốc tế đánh giá cao và tronghội nghị Alma Ata năm 1978 còn được khuyến cáo là một mô hình chăm sóc sức khỏeban đầu thành công đi trước nhiều thập kỷ Tuy nhiên, từ năm 1986, khi Việt Nam bắtđầu cải cách kinh tế, hệ thống trạm y tế xã chịu tác động mạnh mẽ bởi quá trình chuyểnđổi từ nền kinh tế tập trung sang nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa

Do thiếu cơ chế khuyến khích về chuyên môn và tài chính, rất nhiều trạm y tế xã/phường xuống cấp Người bệnh không tin tưởng vào chất lượng dịch vụ y tế tuyến banđầu, tìm đến các cơ sở y tế tuyến trên và gây quá tải ở đây Điều này không những làmột vấn đề lớn của ngành y tế mà còn là một bức xúc chung của toàn xã hội Kiện toànmạng lưới cơ sở, do vậy, được đưa vào Luật Bảo vệ sức khỏe Nhân dân và luôn đượcđặc biệt quan tâm trong các văn kiện, chiến lược, chính sách của Đảng và Nhà nước

Chức năng, nhiệm vụ của các trạm y tế xã được qui định trong Quyết định58/TTg, Quyết định 131/TTg Đây là cơ sở y tế công lập tuyến đầu có nhiệm vụ cungcấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, phát hiện sớm và phòng chống dịch bệnh,

đỡ đẻ thông thường, cung ứng thuốc thiết yếu, vận động nhân dân thực hiện các biệnpháp kế hoạch hóa gia đình và tăng cường sức khỏe Các dịch vụ kỹ thuật liên quan

đến KCB được phép thực hiện tại TYT theo quy định về phân tuyến kỹ thuật do Bộ Y

tế ban hành (Quyết định số 23/2005/QĐ-BYT ngày 30-8-2005)

Quán triệt nghị quyết 46/NQ-TW ngày 23-02-2005 của Bộ Chính trị về công tácbảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân trong tình hình mới, Bộ Y tế định hướng đẩymạnh công tác khám chữa bệnh tại các trạm y tế xã để nâng cao tính công bằng, hiệuquả và phát triển trong chăm sóc sức khỏe nhân dân trong lộ trình tiến tới BHYT toàndân Định hướng phát triển các trạm y tế xã cần dựa trên các bằng chứng được phântích kỹ, có chú ý đến nguyên tắc cung cầu và điều tiết của thị trường KCB có hiệu quảtại các trạm y tế xã thông qua BHYT giúp giảm tải các tuyến trên, tiết kiệm chi phí chongười bệnh nói riêng và toàn hệ thống nói chung

Khi nhiều vấn đề còn cần tìm phương hướng đề giải quyết thì công tác chăm sócsức khỏe tại hộ gia đình trong mô hình y học gia đình cần được mô tả rõ hơn như được

sơ đồ hóa phần nào ở hình sau:

Hình 1: Sơ đồ lý thuyết nghiên cứu

Cán bộ y tế:

- Tuyến cơ sở

- Y tế tư nhân

Các câu hỏi được đặt ra là:

o Nhu cầu chăm sóc sức khỏe tại nhà ở Kiên Giang?

o Đề xuất phát triển y học gia đình trong đó chú trọng phát triển chăm sóc tại nhà

ở Kiên Giang?

Dựa trên các câu hỏi nghiên cứu, nghiờn cứu khảo sát đặt ra 2 mục tiêu chính là:1- Mô tả nhu cầu chăm sóc sức khỏe (CSSK) tại nhà ở Kiờn Giang năm 2008.2- Đề xuất giải pháp phát triển mạng lưới y học gia đình (YHGĐ) phục vụ choCSSK tại nhà ở Kiờn Giang

-Thực trạng CSSK Hộ gia đình

- Nhu cầu CSSK Hộ Giađình

- Giải pháp phát triển mạng lưới YHGĐ

- Công trình nghiên cứu khoa học liên quan

- Cán Bộ Đào tạo về YHGĐ tuyến tỉnh

và TW

- Cán bộ họach định chính sách, quản lý liên quan tới CSSK hộ gia đình/YHGĐ tuyến tỉnh và TW

II TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1 Kinh tế - xã hội ở Kiờn Giang:

Kiên Giang có vị thế giáp biển, trông ra Vịnh Thái Lan, là tỉnh rất giàu tiềm năng vềthủy sản, khoáng sản, lâm sản và du lịch…

Vị trí địa lý và phân bố dân cư

Kiên Giang là vùng đất tận cùng ở phía Tây Nam của Tổ quốc Phía Đông vàĐông Nam giáp với tỉnh An Giang và Cần Thơ, phía Nam giáp tỉnh Cà Mau và BạcLiêu, phía Tây Nam giáp vịnh Thái Lan, phía Bắc giáp Cam-pu-chia

Kiên Giang có diện tích tự nhiên 6.269 km2, dân số gần 1,7 triệu người Trong đódân tộc Kinh: 84,41%; Khmer: 12,23%; Hoa: 2,97% Dân số của tỉnh phân bố khôngđều, thường tập trung ở ven trục lộ giao thông, kênh rạch, sông ngòi và một số đảo.Theo kế hoạch dân số, phấn đấu hạ tỷ lệ sinh hàng năm từ 0,5-0,6‰ giai đoạn 2001-

2005 và giảm 0,4‰ giai đoạn 2006-2010 thì qui mô dân số toàn tỉnh đến 2005 là1.689.745 người và đến năm 2010 hơn 1.834.000 người

Kiên Giang là tỉnh có nhiều thế mạnh về nông nghiệp, thủy sản, công nghiệp vậtliệu xây dựng và du lịch

Thành tựu phát triển kinh tế - xã hội

Đảng bộ và nhân dân tỉnh Kiên Giang đã có nhiều cố gắng thực hiện thắng lợi cácmục tiêu kinh tế xã hội theo yêu cầu nhiệm vụ mà Nghị quyết Đại hội VII và Kế hoạch

5 năm 2001-2005 đề ra Nền kinh tế của tỉnh thời gian qua vẫn duy trì được khả năngtăng trưởng cao, bình quân 5 năm đạt 11%, cơ bản đạt mục tiêu đề ra của Đại hội VIIĐảng bộ tỉnh Trong hoàn cảnh còn nhiều khó khăn thách thức, tăng trưởng kinh tếhàng năm của tỉnh đều tăng và bình quân 5 năm (2001-2005) tăng cao hơn 3% so với

kế hoạch 5 năm trước là một thành tựu to lớn Nền kinh tế phát triển đúng hướng, chấtlượng tăng trưởng và sức cạnh tranh từng bước được cải thiện Quy mô tổng sản phẩmnền kinh tế của tỉnh năm 2005 đạt 10.835 tỷ đồng gấp 1,7 lần năm 2000, GDP bình

quân đầu người 9,7 triệu đồng tương đương 592 USD Cơ cấu kinh tế chuyển dịch theohướng tăng tỷ trọng công nghiệp và dịch vụ Đi đôi với việc phát triển kinh tế, quantâm giải quyết có hiệu quả các vấn đề văn húa-xó hội quan trọng, xã hội hoá đạt đượckết quả bước đầu trên một số lĩnh vực.

Có thể nói, những năm qua thành tựu mà tỉnh Kiên Giang đạt được là cơ bản, to lớn vàkhá toàn diện Kinh tế - xã hội có tiến bộ vượt bậc sau hơn 20 năm đổi mới, đời sốngnhân dân được nâng lên đáng kể, tạo niềm tin phấn khởi và tạo đà quan trọng cho sựphát triển sắp tới Song, tốc độ tăng trưởng kinh tế của tỉnh tuy khá nhanh nhưng chưa

ổn định và thiếu tính vững chắc, nhiều tiềm năng, lợi thế chưa được phát huy tốt, cơ sở

hạ tầng kỹ thuật còn yếu và chưa đồng bộ, trình độ dân trí nhìn chung còn thấp, nguồnnhân lực còn thiếu và yếu trên nhiều mặt

2.2 Khái niệm và nguyên tắc Y học gia đình

Chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) là chăm sóc thiết yếu cho mỗi cá nhân,mỗi thành viên trong xã hội Thực hiện tốt CSSKBĐ ngay tại gia đình và cộng đồng có

ý nghĩa to lớn về nhân văn, kinh tế, văn hóa và xã hội (Tuyên ngôn Hội nghị Alma

Ata-1978 tại Nước Cộng hòa Cazacxtan) CSSKBĐ cũng là nội dung cơ bản của Y học gia

đình

Y học gia đình (YHGĐ) được coi là một dịch vụ cung cấp kỹ thuật chăm sócsức khỏe đầy đủ, toàn diện, liên tục và bền vững cho cá nhân và gia đình, không phânbiệt tuổi, giới, hay bệnh tật, trong sự lồng ghép giữa sinh học, y học lâm sàng và các

khoa học hành vi (Định nghĩa của AAFP) Y học gia đình làm giảm tối đa tỉ lệ mắc,

chết các bệnh, tai nạn, thương tích, tăng cường sức khỏe cho cá nhân và gia đình

YHGĐ không đơn thuần là bệnh viện hay phòng khám ngồi chờ người dân tới

để phục vụ YHGĐ chủ động mang dịch vụ CSSK tới tận gia đình, từng cá nhân vớichất lượng cao và giá thành hợp lý Thầy thuốc YHGĐ là thầy thuốc của mọi nhà, cóthể được coi như một đối tác rất tin cậy và đồng cảm sâu sắc, cung cấp cả dịch vụ y tế

và dịch vụ phi y tế (Theo Department of Public Health- Public Health Initiatives,

State of Connecticut, Children & Youth with Special Health Care Needs and Connecticut's Regional Medical Home Support Center System of Care – Improved Quality of Care vía the Medical Home).

Với cách hiểu và cách tiếp cận như trên, YHGĐ đòi hỏi Sáu nguyên tắc quantrọng là:

- Chăm sóc toàn diện: Con người là một thực thể của xã hội, sinh trưởng và phát triểntrong một môi trường đa dạng, có nhiều mối quan hệ Chính vì vậy con người cần sựchăm sóc toàn diện không những về y tế (như khám chữa bệnh, phòng bệnh) mà còn

đòi hỏi về chăm sóc ngoài y tế nữa (tâm lý, mối quan hệ…) Như vậy người thầy thuốc

gia đình xem xét tổng thể cỏc cỏc cá nhân trong khuôn khổ các nhu cầu tổng thể của họ(của người bệnh) Người thầy thuốc gia đình xem xét tất cả các yếu tố này khi lập kế

hoạch chẩn đoán hoặc điều trị (Theo Edward J Canady) Y học gia đình không xuất

phát đơn thuần từ việc chẩn đoán bệnh và chữa bệnh mà xuất phát từ việc chẩn đoántrường hợp bệnh và xử trí trường hợp bệnh Người bác sĩ gia đình tập trung hơn vàocon người bệnh, không chỉ đơn thuần phát hiện ra bệnh chính và chữa bệnh chính củabệnh nhân, khi bệnh nhân khỏi là hết trách nhiệm mà còn tìm hiểu vấn đề của bệnhnhân và cùng với bệnh nhân xử trí vấn đề của họ Người bệnh được xem xét không chỉdưới góc độ sinh học mà còn cả về mặt tâm lý và xã hội Nhu cầu tổng thể của cá nhânđược đặt vào kế hoạch chẩn đoán và điều trị

- Chăm sóc liên tục: Bình thường thì mỗi đợt ốm là một bệnh và khi chăm sóc chỉ tậptrung vào bệnh đó, phương pháp chăm sóc truyền thống là như vậy - song đó khôngphải là hoạt động của YHGĐ vì không chăm sóc liên tục và lâu dài Chăm sóc liên tục

là nguyên tắc quan trọng nhất của YHGĐ Các thầy thuốc YHGD được giao nhiệm vụchăm sóc bệnh nhân toàn diện cùng gia đình họ một cách liên tục, lâu dài Thời gianchăm sóc dài là công cụ hữu hiệu của YHGĐ Đó là điểm khác cơ bản giữa YHGĐ và

chăm sóc truyền thống, vốn thấy của hệ thống y tế hiện nay (Theo Edward J.

Shahady) Liên tục ở đây là liên tục về thời gian và về qui trình từ phát hiện bệnh, chẩn

đoán, điều trị đến phục hồi chức năng Người bác sĩ gia đình có thể biết người mìnhchăm sóc sức khỏe từ lúc sinh đến lúc chết Người bác sĩ gia đình phát hiện bệnh,chuyển người bệnh lên tuyến trên cho chẩn đoán và điều trị một phần ở bệnh viện vàsau khi ra viện lại trở lại điều trị với anh ta một cách liên tục

- Chăm sóc phối hợp: “Người thầy thuốc gia đình giống như một nhạc trưởng trong

việc chǎm sóc cho từng bệnh nhân Người thầy thuốc gia đình còn xác định những người cung ứng và các nguồn chǎm súc sức khỏe khác cần thiết để hỗ trợ cho việc chǎm sóc chung cho bệnh nhân Những nguồn này bao gồm các chuyên gia bên ngoài cũng như những cán bộ chuyên môn y tế khác bên trong phụng khoản của thầy thuốc gia đình Hướng dẫn bệnh nhân tiếp cận với hệ thống chǎm sóc sức khỏe là trách nhiệm của thầy thuốc gia đình” (Theo Edward J Shahady) Cũng theo tác giả này,

người thầy thuốc gia đình phải am hiểu sâu sắc gia đình người bệnh về mọi khía cạnh

Tổ chức cho gia đình người bệnh phối hợp tốt trong chăm sóc và điều trị người bệnh.Người thầy thuốc gia đình còn phải vẽ được sơ đồ gia đình và bản đồ gien của ngườibệnh Vì vậy, các nghiên cứu về YHGĐ giống như các nghiên cứu chăm sóc sức khỏethông thường song cần nghiên cứu thêm về các yếu tố gia đình như kinh tế, văn hóa,mối quan hệ huyết thống, lịch sử bệnh tật…

- Quan tâm tới phòng bệnh: Phòng bệnh chủ động và tích cực như vệ sinh môi trường,

vệ sinh cá nhân, vệ sinh thực phẩm, xử lý chất thải, tiêm chủng, phòng chống các tácnhân, nguy cơ gây bệnh và các tai nạn, thương tớch…nõng cao sức khỏe…Bỏc sĩ giađình không những chỉ chữa bệnh mà còn phải giúp bệnh nhân của mình phòng chốngcác nguy cơ bệnh tật Phòng bệnh bao gồm yếu tố nguy cơ mắc bệnh, làm chậm lại cáchậu quả của bệnh tật, khuyến khích lối sống lành mạnh, dự đoán các vấn đề sẽ ảnh h-ưởng đến sức khỏe nội tâm của bệnh nhân và gia đình Phòng bệnh không chỉ giới hạn

vào việc bảo mọi người không hút thuốc lá, phải tập thể dục và ăn uống đúng cách màcòn là việc nhận ra các yếu tố nguy cơ đối với việc mắc bệnh và sử dụng các phươngtiện sàng lọc để phát hiện bệnh ngay từ các giai đoạn đầu.

- Hướng cộng đồng: “Nghệ nghiệp, vǎn hóa và môi trường là những khía cạnh của

cộng đồng tác động đến việc chǎm sóc bệnh nhân Sự hiểu biết về những bệnh nào hoặc những vấn đề sức khỏe nào có tỷ lệ mắc cao nhất trong cộng đồng sẽ ảnh hưởng đến những chẩn đoán của các bác sĩ gia đình và giúp họ đưa ra những quyết định về việc giáo dục cộng đồng và cung ứng dịch vụ Ngoài vai trò là cụng cụ chẩn đoán, cộng đồng còng là tác nhân trị liệu Trong cộng đồng có nhiều nguồn mà bác sĩ gia đình có thể sử dụng để cung ứng chǎm sóc tối ưu cho bệnh nhõn” (Theo Edward J Shahady) Nghề nghiệp, văn hóa và môi trường là những khía cạnh của cộng đồng tác

động đến sức khỏe và chăm sóc sức khỏe bệnh nhân Những hiểu biết về nguyên nhângây bệnh và cơ chế ảnh hưởng đến cộng đồng sẽ giúp thầy thuốc gia đình trong côngtác giáo dục cộng đồng và cung cấp dịch vụ y tế

- Hướng gia đình: “Cỏc bác sĩ gia đình coi bệnh nhân như những thành viên chưa có hệ

thống gia đình và thừa nhận ảnh hưởng của bệnh tật đến gia đình cũng như ảnh hưởngcủa gia đình đến bệnh tật Chúng ta được đào tạo để làm việc với các gia đình vỡ họcần thích ứng với những giai đoạn chuyển tiếp có thể dự đoán trước của cuộc sống vàvới các bệnh tật bất ngờ Các bác sĩ gia đình hiểu sự khác nhau giữa gia đình hoạt độngbình thường và không bình thường và sử dụng sự hiểu biết này trong cả hai việc chẩnđoán và điều trị bệnh nhân Chúng ta đang nói về một hệ thống hỗ trợ bệnh nhân khiđịnh nghĩa các gia đình Bệnh nhân không cần là một bộ phận của một gia đình truyềnthống mà thường là cũn cú sự hỗ trợ nào đó, dù hôn nhân có tồn tại hay không Một giađình được định nghĩa rộng rãi như là những cá nhân mà bệnh nhân trông mong ở họ sự

hỗ trợ với nhận thức rằng sự hỗ trợ này có cả quá khứ và tương lai” (Theo Edward J.Shahady, Các nguyên tắc chăm sóc bệnh nhân trong chăm sóc sức khỏe gia đình)

Người bác sĩ gia đình coi bệnh nhân là một thành viên của gia đình họ, thừa nhận ảnhhưởng của bệnh tật đến gia đình và ngược lại Họ nắm bắt được những yếu tố của giađình để phục vụ cho phát hiện bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng Mộtgia đình được định nghĩa rộng rãi là nơi mà người bệnh có thể trông mong hỗ trợ ở quákhứ, hiện tại và tương lai

2.3 í nghĩa và tầm quan trọng của Y học gia đình

YHGD mang dịch vụ CSSK tới từng cá nhân và từng gia đình cho nên mang ýnghĩa rất lớn về y học cũng như xã hội

Về y học, YHGĐ cung cấp dịch vụ CSSK gần dân nhất nên rất sát với nhu cầu

về CSSK của từng người dân và gia đình Trước hết YHGD cung cấp các dịch vụ vềtruyền thông- giáo dục sức khỏe (TT-GDSK) như cung cấp các kiến thức về chính sách

y tế của nhà nước/ địa phương, kiến thức về vệ sinh cá nhân và cộng đồng, kiến thức về

dự phòng các bệnh hay gặp tại cộng đồng, kiến thức về phòng chống các bệnh, dịch, tainạn thương tích YHGĐ còn cung cấp cho người dân kiến thức về phát hịện sớm cácbệnh, tật, xử lý sớm và ban đầu các bệnh, tật hay các cấp cứu tại nhà và cộng đồng.Chính vì vậy mọi người dân và gia đình luôn đạt được tình trạng sức khỏe tốt nhất cóthể có, giảm được nhiều số lượng cũng như tỉ lệ mắc, chết của bệnh, tật hay tai nạn,thương tích ngay tại gia đình và cộng đồng YHGĐ giúp người dân tự bảo vệ và chăm

sóc sức khỏe cho bản thân và gia đình (Theo American Acdemy of Family Physicians

– Clinical care & Research, ngày 8-11-2006).

Người cung cấp dịch vụ YHGD (như bác sĩ, hộ sinh, điều dưỡng ) phát hiệnsớm các nguy cơ có hại cho sức khỏe của người dân tại gia đình và cộng đồng (nhưnước chưa hợp vệ sinh, thực phẩm có hại cho sức khỏe, thói quen, hành vi không tốtcho sức khỏe ) rồi bàn bạc với từng gia đình và cộng đồng giải quyết, loại trừ các yếu

tố nguy cơ Người cung cấp dịch vụ YHGĐ còn trực tiếp thực hiện khám phát hiệnsớm bệnh, tật cũng như trực tiếp điều trị sớm các bệnh, tật, các cấp cứu tại gia đình và

cộng đồng (trong khả năng cho phép) Do vậy giảm được nhiều số lượng cũng như tỉ lệ

các bệnh tật và cấp cứu không phải nhập viện hay chuyển tuyến trên (Theo American

Family Physician - A peer reviewed journal of the American Academy of Family Physicians, ngày 8-11-2006).

Bác sĩ chuyên khoa YHGĐ tham gia hay trực tiếp quản lý sức khỏe cho mọi cánhân, hộ gia đình và toàn cộng đồng, do vậy cần có kiến thức và kĩ năng lồng ghép, xãhội hóa hoạt động YHGĐ Trước hết biết cùng người dân xác định vấn đề sức khỏe ưutiên của cộng đồng, tìm giải pháp và nguồn lực hợp lý giải quyết các vấn đề ưu tiên đó

và thực hiện quản lý được sức khỏe của mọi người dân trong phạm vi phụ trách

(Introduction to AAFP Summary of Recommendations for Clinical Preventive Services,

American Academy of Family Physicians – Clinical care & Research, ngày 2006).

8-11-Về mặt xã hội, Y học gia đình giúp tiết kiệm được nhiều công sức và tiền củacủa cá nhân và gia đình và xã hội vì được dự phòng tại ngay hộ gia đình nên nhiềubệnh tật không phát sinh Việc phát hiện sớm và điều trị sớm là giảm gánh nặng chi phí

so với bệnh ở giai đoạn muộn Ngoài ra, hình thức chăm sóc giúp mang lại hạnh phúc

và nguồn vui lớn cho cá nhân, gia đình và cộng đồng vì có sức khỏe tốt hơn và giảmchi phí lớn Bên cạnh đó, chuyên ngành mang ý nghĩa nhân văn lớn, đảm bảo cho phát

triển kinh tế và xã hội bền vững (Luật Bảo vệ sức khỏe nhân dân 1989).

2.4 Phát triển của Y học gia đình ở quốc tế

Y học gia đình phát triển từ rất sớm Chuyên ngành có bề dày về lý luận và kinhnghiệm thực tiễn quý giá, đặc biệt ở các nước đang phát triển Tổ chức hiệp hội nghềnghiệp có Hội Y học gia đình thế giới, Hội khu vực và Hội của từng quốc gia

Có nhiều công trình nghiên cứu khoa học về nhu cầu YHGĐ của người dân TạiHoa kỳ, cứ 1000 người thỡ cú 800 người được báo cáo là có triệu chứng của bệnh, tuynhiên chỉ có 217 người là đi thăm khám ở các cơ sở y tế (chiếm 27,1%), 21 người đi

khám ở phòng khám ngoại trú thuộc các bệnh viện (2,6%) Dịch vụ y học gia đình chỉ

phục vụ có 14 người (1,75%) (Theo N Engl J Med, Vol 344, No 26 • June 28, 2001).

Số liệu này cho thấy tại Hoa kỳ, một đất nước công nghiệp phát triển mạnh nhưng nhucầu khám chữa bệnh (KCB) của người dân rất lớn YHGĐ đã phát triển từ lâu nhưngmới đáp ứng được phần nhỏ nhu cầu này Tỉ lệ 72,9% có biểu hiện triệu chứng lâmsàng chưa đi khám ở bất kì nơi nào là một nhu cầu rất lớn mà YHGĐ chưa tiếp cậnđược Theo một tác giả khác - Ken White nghiên cứu tại Anh và Hoa Kỳ, cho thấytrong tổng số 250 người bệnh đến thầy thuốc thỡ cú 94% số này được chăm sóc ngaytại nơi làm việc của họ bởi thầy thuốc chăm sóc sức khỏe ban đầu tức thầy thuốc giađình Số ít còn lại mới phải vào bệnh viện hay các phòng khám của trung tâm y tế Rõràng nhu cầu về chăm sóc sức khỏe của người dân là rất lớn, vấn đề là cần xác địnhđược nhu cầu đó và tổ chức các dịch vụ YHGĐ đáp ứng với nhu cầu này

Cũng tại Hoa kỳ, trong một khám sàng lọc đã phát hiện ra 14,1% người lớn đó

cú ít nhất một giai đoạn uống rượu (một giai đoạn được xác định là uống trên 5 lần liêntục) trong 30 ngày gần đây, 7,5% được chẩn đoán bị các biến chứng của uống rượutrong thời gian qua và đã được điều trị Một can thiệp bằng biện pháp của CSSKBĐ chỉ

phục vụ được 40% số có biểu hiện rối loạn về rượu (nhóm chứng chỉ có 20%) (Theo

American Academy of Family Physicians – Clinical care & Research, ngay

8-11-2006, Public Health Issues: Brief Alcohol Screening and Intervention in Family Medicine) Cho thấy còn một tỉ lệ lớn (60% ở nhóm can thiệp và 80% ở nhóm chứng)

là chưa được chăm sóc y tế Đây là nhu cầu rất lớn, phải chăng có sự thiếu hụt về dịch

vụ YHGĐ Một nghiên cứu khác cũng tại Hoa kỳ cho thấy có tới 6- 9 triệu trẻ em và

vị thành niên cú cỏc biểu hiện của rối loạn tâm thần, đó là một nhu cầu không nhỏ, tuy

nhiên đa số các trẻ em này không nhận được chăm sóc y tế (Theo Ingenda Connect,

ngày 9-11-2006, Geller, Jeffrey 1 ; Biebel, Kathleen, The Premature Demise of Public Child and Adolescent Inpatient Psychiatric Beds: Part I: Overview and Current Conditions, Psychiatric Quarterly , Volume 77, Number 3, September 2006, pp 251-

271(21)) Trong một nghiên cứu khác cho thấy có tới 20% trẻ em và vị thành niên tại

Mỹ có biểu hiện rối loạn hành vi và rối loạn tâm lý 2/3 số trẻ này không nhận được

chăm sóc y tế YHGĐ có nhiệm vụ mang dịch vụ cho những trẻ em này (Theo Evans,

Mary E, Integrating Nursing Care into Systems of Care for Children with Emotional and Behavioral Disorders, Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing , Volume 19, Number 2, May 2006, pp 62-68(7) Một nghiên cứu khỏc thỏng 9 năm

2005 cho thấy khoảng 6000 những người di cư Hurricane Katrina tới bang Colorado,Hoa kỳ Các quan chức y tế bang Colorado quyết định cung cấp dịch vụ y tế cho nhữngngười này thông qua xây dựng một phòng khám Số liệu thống kê tại phòng khám nàycho thấy vô số người mang bệnh do độ cao gây ra, các bệnh về hệ thống tiờu hoỏ, viêmphổi, bệnh ngoài da, đồng thời cũng phát hiện ra một nhu cầu tư vấn và giáo dục sứckhỏe, vệ sinh phòng bệnh rất lớn cho số người di cư này 28,4% bị các bệnh mãn tínhgồm cả cao huyết áp, 23,2% bị các bệnh suy nhược hay rối loạn tâm thần, 21,1% bị cácbệnh phổi và hen suyễn, 17,9% bị các bệnh tim-mạch Trong một điều tra tại hộ giađình cho thấy 60,2% số hộ gia đình có ít nhất một người cần được kê đơn điều trị bệnhtrong đó 38,8 % không được điều trị gì Đặc biệt trong cơn bão Catrina, có tới 42,7%

số người có nhu cầu nhưng không được điều trị và chăm sóc y tế (Theo L Dippold,

MPH, JL Patnaik, MHS, RL Vogt, MD, Tri-County Health Department, Greenwood Village; K Gershman, MD, S Burnite, Colorado Dept of Public Health and Environment T Ghosh, MD, W Bamberg, MD, EIS officers, CDC, Illness Surveillance and Rapid Needs Assessment Among Hurricane Katrina Evacuees- Colorado, September 1 23, 2005).

2.5 Phát triển của Y học gia đình ở Việt Nam

Danh từ Y học gia đình mới du nhập vào nước ta khoảng 10 năm trở lại đây.Danh từ thì còn mới nhưng về thực hành thỡ khụng mới Trên thực tế, từ ngàn năm naynhân dân ta vẫn có một mạng lưới y tế phục vụ CSSK một cách tự phát và hoàn toàn

do nhu cầu CSSK của người dân quyết định sự tồn tại và phát triển của nó Các ông

lang, bà mế, bà đỡ, cỏc phũng chẩn trị y học cổ truyền, thầy thuốc tư…đó tạo ra mạnglưới chăm sóc sức khỏe sát với người dân và cộng đồng nhất và hoàn toàn tự phát.

Đã có nhiều công trình nghiên cứu, báo cáo thống kê về nhu cầu CSSKBĐ tạiViệt Nam còng như sự thiếu hụt của nhu cầu đó do chưa được hệ thống y tế đáp ứng:

45,0% Báo cáo kết quả

điều tra y tế quốcgia 2001-2002,trang 140

Người chưa được tuyên truyền về HIV/

AIDS trong 6 tháng qua 21,0% trang 138ntNgười mẹ có con < 5 tuổi không liệt kê

được 6 bệnh phải tiêm chủng

trang 122Người từ 15 tuổi trở lên không tập thể

dục hay tập không thường xuyên 5buổi/tuần

trang 94

Môi trường

Hộ gia đình ở nông thôn sử dụng hố xí

Dân sử dụng nước gíêng khơi để ăn,

Dân sử dụng nước giếng khơi ăn, uống

Hộ gia đình có người hút thuốc lá 63,0% nt

< 5 tuổi 25,2% Niên giám thống kêy tế, Bộ Y tế, 2005Người độ tuổi lao động ốm, đau, tai nạn

các loại 37,1% Báo cáo kết quảđiều tra y tế quốc

gia 2001-2002,trang 28

Tỉ lệ nhiễm HIV/AIDS/ 100 000 dân 1,2525 Niên giám thống kê

y tế, Bộ Y tế, 2005

Theo bảng trên ta thấy nhu cầu của người dân là rất lớn Gần một nửa số hộ giađình không được nghe tuyên truyền về sử dụng an toàn hóa chất bảo vệ thực vật, 1/5

số người chưa được tuyền truyền về HIV/AIDS trong 6 tháng qua, hơn 3/4 số bà mẹ

có con < 5 tuổi không liệt kê được 6 bệnh phải tiêm chủng- đây là một tỉ lệ tồn tại rấtlớn, hơn 3/4 người từ 15 tuổi trở lên không tập thể dục hay tập không thường xuyên 5buổi/tuần cho thấy sức khỏe của người dõn là không đảm bảo là có cơ sở khoa học vìđại đa số không rèn luyện sức khỏe hay rèn luyện không thường xuyên Về môi trườngcũng có nhiều vấn đề nổi cộm: Hơn nửa số hộ gia đình dùng nước chưa hợp vệ sinh,gần 3/4 số hộ gia đình có người hút thuốc lá Phải chăng đây là sự thiếu hụt đáp ứnglớn của hệ thống y tế mà trong đó sự thiếu hụt đáp ứng của dịch vụ YHGĐ là chủ yếu.Với những hành vi và yếu tố tác động trên làm cho sức khỏe của người dân bị tác độnglớn như mô tả tỉ lệ mắc của một số bệnh tại bảng trên Kết quả của Điều tra y tế quốcgia trên đây rất có giá trị, tuy nhiên đã 5 năm về trước Hiện nay nhu cầu của người dân

về CSSK đã thay đổi nhiều do tác động của nhiều yếu tố:

- Công nghiệp và du lịch phát triển, nhiều ngành nghề mới ra đời nên mô hình bệnh tậtthay đổi

- Sự giao lưu trong nước và quốc tế lớn, nhiều bệnh được du nhập vào nước ta (SARS,cúm H5N1, H1N1 )

- Nhiều loại hóa chất ra đời gây nhiều bệnh mới và thúc đẩy tăng mạnh các bệnhkhông nhiễm trùng như ung thư, suy tủy, rối loạn miễn dịch

Vì vậy việc nghiên cứu nhu cầu CSSK cho người dân là việc làm có tính chấtcấp thiết, đặc biệt nhu cầu CSSK mức cá nhân và gia đình (tức mức tối thiểu, ban đầu)thì còn thiếu nhiều các công trình nghiên cứu ở nước ta Việc nghiên cứu lại nhu cầuCSSK của người dân nước ta là rất cần thiết, nhất là nhu cầu mức cá nhân, gia đình vàcộng đồng theo quan niệm của YHGĐ

Một số công trình nghiên cứu khoa học khác cho thấy từ khi Nhà nước có chủtrương phát triển y tế tư nhân, chăm sóc sức khỏe tại nhà đã góp phần to lớn giảiquyết nhiều vấn đề sức khỏe cho nhân dân Người dân có điều kiện tiếp cận dịch vụ y

tế nhiều hơn kể cả phòng bệnh- giáo dục sức khỏe và phát hiện bệnh sớm cũng nhưđiều trị sớm, có hiệu quả đồng thời giảm chi phí cho người dân Số liệu minh chứng cụthể là một người dân trung bình có 1,8 lần/năm sử dụng dịch vụ y tế tư nhân, với y tếtuyến xã là 1,2 và y tế công tại bệnh viện chỉ có 0,8 Tuy nhiên, màng lưới và nhân lực

y tế hiện nay chưa đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân, nhất làvùng núi, vựng sõu, vựng có nhiều người nghèo hay đồng bào dân tộc thiểu số Rấtnhiều lý do khiến người dân chưa tiếp cận được với dịch vụ y tế cơ bản như:

- Quá nghèo, không có tiền chi phí cho ăn, ở, đi lại và người nhà đi theo phục vụ (hayxảy ra trên vùng núi, dân nghèo)

- Đường đi tới cơ sở y tế quá xa xôi, khó đi, thiếu phương tiện giao thông (hay xảy ra

ta đó cú khoảng hơn 70% số trạm y tế xó cú bác sĩ về công tác Đây là một dấu hiệu tốtlành cho dịch vụ YHGĐ phát triển Tuy nhiên nhiều cuộc khảo sát cho thấy tại tuyến

xã, người có chuyên môn cao nhất về KCB là BS Nhưng người BS này thường làmtrưởng trạm (theo chủ trương của hầu hết các địa phương), do vậy rất nặng công tácquản lý và sự vụ hành chính (70% - 80% thời gian dành cho đi họp, tập huấn, làm sổsách, tiếp khỏch…) và thời gian làm chuyên môn thực sự còn khoảng 20- 30% Đócũng là lý do quan trọng làm cho y tế xó khụng đáp ứng được với nhu cầu KCB của

nhân dân Những lỗ hổng lớn về việc đáp ứng của y tế cơ sở cho thấy cần thiết phảiphát triển YHGĐ Vì chỉ nhờ các dịch vụ YHGĐ, người dân mới có điều kiện tiếp cậnnhiều hơn với dịch vụ CSSK với giá thành chấp nhận được Đặc biệt khi YHGĐ thựchiện tốt 6 nguyên tắc của nó, người dân mới được CSSK đầy đủ, liên tục, toàn diện vàđảm bảo chất lượng

Y học gia đình mới thực hiện ở Việt Nam trong khoảng 5-6 năm mang tính chấtthực hành là chính, thiếu nhiều cơ sở lý luận và thiếu cả các cơ sở khoa học dựa trênnhu cầu thực tế của người dân

- Chưa có các công trình nghiên cứu khoa học chuyờn sõu về YHGĐ tại ViệtNam: Về nhu cầu, nội dung, phương pháp

- Công tác đào tạo chưa dựa trên nhu cầu thực tiễn do chưa có các công trình nghiên cứu

hỗ trợ

2.6 Chăm sóc Y học gia đình tại nhà

Chǎm sóc tại nhà ngày nay đã trở thành đồng nghĩa với các dịch vụ của các cơquan chǎm sóc sức khỏe tại nhà và không phải là các dịch vụ thầy thuốc chǎm sócngười bệnh ở tại nhà Chǎm sóc sức khỏe tại nhà là phần tǎng trưởng nhanh nhất củalĩnh vực sức khỏe trong những nǎm gần đây Các dịch vụ tại nhà chuyên nghiệp nàybao gồm chǎm sóc điều dưỡng, trị liệu vật lý, chữa bệnh nghề nghiệp, trị liệu ngôn ngữ

và hoạt động xã hội Những dịch vụ khác là trợ giúp sức khỏe tại nhà, thợ giúp việcvặt, những bữa ǎn trên xe lǎn, vận tải, và các loại nhân viên tình nguyện cộng đồng (thí

dụ những người làm việc sửa chữa tại nhà) Sự lớn mạnh ghê gớm mới đây của chǎmsóc tại nhà đã chiếm chỗ phổ biến mà không có sự tham gia của thầy thuốc, ngoài yêucầu gửi khám ban đầu Khi bệnh nhân cần gặp thầy thuốc, thông thường họ đượcchuyển bằng xe cứu thương tới một trung tâm y học để được gặp một bác sĩ chuyênkhoa Thầy thuốc này ít khi có thời giờ, trình độ hoặc quan tâm điều trị thỏa đáng mộtcách toàn diện cho bệnh nhân

Thực tế, những cuộc thǎm tại nhà của thầy thuốc đã bị giảm sút, trong khi đócác khía cạnh khác của chǎm sóc tại nhà thì lại tǎng lên rất nhiều Chẳng có gì phảingạc nhiên Các thầy thuốc gia đình và những nhân viên thực hành đa khoa thường cótần suất thǎm tại nhà cao nhất, ngay cả trong trường hợp chỉ là những cuộc viếng thǎmkhông thường xuyên như qui định Các bác sĩ mới tốt nghiệp thường ít đến thǎm tạinhà hơn là các bác sĩ lớn tuổi Mở phòng mạch chi phí cao, đi thǎm bệnh nhân tại nhàthì hiệu xuất thấp, được trả giá thấp và những ý nghĩ là chất lượng bị tổn hại thườngđược kể là những trở ngại cho các thầy thuốc thǎm tại nhà.

Tuy vậy, những người bệnh biết giá trị của chǎm sóc tại nhà bao gồm cả thǎmkhám bệnh tại nhà của các thầy thuốc Những người già cả muốn được chǎm sóc tạinhà riêng của họ hơn là phải đến các cơ sở, chưa tính đến những khó khǎn vô vàn để điđến được nơi đó Hơn nữa, những người bệnh trẻ hơn thường coi mỗi cuộc thǎm viếngtại nhà như là một sự kiện tạo sự ràng buộc của họ với một thầy thuốc, những thầythuốc đã đến thǎm khám chữa bệnh tại nhà thường hiểu biết người bệnh sâu hơn Trongtương lai, khi số người già tǎng lên, việc chǎm sóc tại nhà của thầy thuốc có thể sẽ lạiphát triển Gần đây Medicare trả thù lao chǎm sóc y tế cho các dịch vụ thầy thuốc tạinhà tǎng lên có lẽ sẽ tạo thuận lợi cho sự phát triển theo chiều hướng này

Có ba loại thǎm khám bệnh của thầy thuốc cho bệnh nhân ở tại nhà: thǎm khám

để đánh giá, thǎm khám để tiếp tục chǎm sóc và thǎm khám bệnh cấp tính Các cuộc

thǎm khám để đánh giá nói chung diễn ra một lần và có thể thường bao gồm một số

nhân viên của đội chǎm sóc sức khỏe Các bệnh nhân già đặc biệt thích hợp với những

cuộc thǎm khám đánh giá ở tại nhà Thǎm khám để tiếp tục chǎm sóc có nghĩa là một

thầy thuốc đến nhà đều đặn để chǎm sóc bệnh nhân Nói chung, loại hợp đồng chǎmsóc tại nhà này được thực hiện cho những người bệnh phải nằm tại giường, thường là ở

giai đoạn cuối của một bệnh mãn tính Thǎm khám bệnh cấp tính thường xảy ra nhiều

hơn vì loại thǎm khám này thuận tiện hơn đối với người thầy thuốc đến thǎm ở gia

đình Một ví dụ điển hình là 1 bệnh nhân bị sốt ở gần thầy thuốc và người đó lại không

có phương tiện giao thông

Trong số các loại bệnh nhân mà bạn có thể xem như các đối tượng cho thǎm khám tại nhà có:

- Các cặp vợ chồng mới sinh con: Nói chung, một đôi vợ chồng vừa sinh thêm một

đứa con sẽ thường bị mệt mỏi và cǎng thẳng trong những tuần lễ đầu tiên sau khi sinh

nở Nếu họ là những người lần đầu làm cha mẹ thì họ thường có một loạt câu hỏi chongười thầy thuốc Đến thǎm gia đình (tốt nhất là khoảng 2 tuần lễ sau khi đẻ) sẽ chophép bạn quan sát một cách cẩn thận hơn tác động của đứa trẻ mới sinh đối với giađình Thǎm khám tại nhà cũng tạo ra một bầu không khí thuận tiện để nói về việc làmcha làm mẹ Vì vậy, thǎm khám trẻ mới đẻ có thể được tiến hành rất thành công tạinhà

- Các bệnh nhân đau lưng cấp tính: Một người bệnh đau lưng cấp tính mà phải đi

đến bệnh viện hoặc phòng khám của thầy thuốc thì thực là vô cùng bất tiện Vì nghỉngơi và thuốc men thường làm cho bệnh đỡ nhanh nên thǎm khám, chữa tại nhà là cáchtốt nhất để bắt đầu điều trị những bệnh nhân được lựa chọn

- Các bệnh nhân khó hiểu hoặc có vấn đề tâm lý xã hội: Một điều hiển nhiên phổ

biến trong y học gia đình là khi một bệnh nhân đang thất vọng thì người thầy thuốcphải tìm hiểu hoàn cảnh gia đình của bệnh nhân đó Đến thǎm tại nhà thường là cáchtốt nhất để thu thập thông tin này

- Những người bị tàn tật vĩnh viễn, đặc biệt là những người phải nằm tại giường:

Hầu hết các thầy thuốc gia đình chǎm sóc cho những người họ đến thǎm ở nhà là do rấtkhó đưa những người này vào bệnh viện Các bệnh nhân bị đột quỵ nặng, sơ cứng rảirác tiến triển, các bệnh thoái hóa như loạn dưỡng cơ đều cần phải chǎm sóc lâu dài tạigiường Những người sǎn sóc trong gia đình thường không tiếc gì để giữ người thâncủa họ ở nhà sẽ rất cảm kích khi một thầy thuốc đến thǎm nhà mình

- Những bệnh nhân mới cao tuổi bị mắc nhiều bệnh tật: Các cuộc thǎm khám ở tại

nhà cho người già gúp thờm một tầm cỡ quyết định đối với việc đánh giá bệnh Nhìnvào tủ thuốc và bàn để cạnh giường thường là cách tốt nhất để biết được người bệnhđang uống thuốc gì Nói chuyện với những người sǎn sóc bệnh nhân và các thân nhântrong gia đình có thể phát hiện những vấn đề và những điều hữu ích bất ngờ Cuốicùng, một cuộc thǎm hỏi tại nhà là cách duy nhất tìm ra những nguy cơ có thể làm cho

dễ ngã

- Những bệnh nhân bị sa sút trí tuệ: Nhiều bệnh nhân mắc bệnh Alzheimer và bệnh

nhân sa sút trí tuệ từ chối đến bác sĩ khám bệnh hoặc trở nên kích động ở môi trườngbệnh viện không quen thuộc Những cuộc thǎm khám tại nhà ít ồn ào hơn cho phép bạnquan sát người bệnh ở môi trường sống của họ, cho bạn một cơ may tuyệt vời để gặp

gỡ với gia đình

- Nghi ngờ có lạm dụng: Lạm dụng trẻ em và người già đều không phải là hiếm Hiện

nay ở hầu hết các bang đều có luật khuyến khích hoặc bắt buộc phải báo cáo nhữngtrường hợp nghi ngờ lạm dụng hoặc bị bỏ rơi Thầy thuốc cần am hiểu khả nǎng có lạmdụng hoặc bỏ rơi và biết những thủ tục yêu cầu cơ quan chức nǎng tham gia điều tra.Thường có một nhân viên công tác xã hội cùng đến thǎm để cùng đánh giá sự lạmdụng

- Trên đây là một số tình huống mà việc đến thǎm khám tại nhà thường có kết quả nhất

Để cho việc chǎm sóc tại nhà là một phần hành nghề của mình, bạn cần phải phát triểnnhững kỹ nǎng để thực hiện những cuộc thǎm khám tại nhà có hiệu quả

2.7 Kỹ năng cần thiết cho chăm sóc Y học gia đình tại nhà

2.7.1 Khắc phục nỗi e ngại đi thǎm khám tại nhà

Các sinh viên y khoa thường được phân công phụ trách một bệnh nhân ở giađình để thǎm khám tại nhà trong nǎm học đầu tiên Các cuộc thǎm khám này cókhuynh hướng xã hội và dễ thực hiện Tuy nhiên, do việc đào tạo sinh viên ngày càngtiến triển nên sinh viên và thầy thuốc thường trú thường ngại các cú điện thoại mời đến

nhà Điều này có thể hiểu được Việc có sẵn nhân viên điều dưỡng, khoa điện quang,phòng xét nghiệm và các khoa phòng hỗ trợ làm cho môi trường bệnh viện trở thành antoàn hơn đối với những người được đào tạo thành thầy thuốc ở tại bệnh viện việc kiểmsoát được dễ dàng hơn, khác với khi đến thǎm khám tại nhà, bệnh nhân được ở ngaytrên mảnh đất riêng của họ.

Các sinh viên và người bác sĩ thường trú bǎn khoǎn về việc cần đem thiết bị gìđến nhà bệnh nhân khi có điện thoại gọi Có bảng danh sách những thứ cần có của túi

đi khám bệnh tại nhà đã được xuất bản nhưng số lượng trang bị thực sự cần thiết đemtheo lại tuỳ thuộc vào loại thǎm khám tại nhà Đến thǎm để đánh giá nói chung chẳngcần gì nhiều hơn là đôi mắt, đôi tai của thầy thuốc và có lẽ 1 cái ống nghe bệnh Đếnthǎm để điều trị đòi hỏi phải có thuốc men, đơn thuốc để kê đơn, hoặc một trang thiết

bị gì đó (ví dụ, một bộ ống thông cho bệnh nhân có ống thông Foley cần thay thế)

Cách tốt nhất để khắc phục nỗi e ngại đi thǎm khám bệnh nhân tại nhà là cứ làmrồi quen Bạn bắt đầu cảm thấy dễ chịu sau khi bạn thực hiện được 24 lần tới thǎmkhám tại nhà cho những bệnh nhân khác nhau Như vậy, tự bạn được cổ vũ tìm kiếm vàtranh thủ các mặt ưu việt của những cơ hội đến thǎm khám tại nhà Những cơ hội đóngày càng tǎng lờn vỡ bạn được gặp gỡ bệnh nhân Đồng thời, những khía cạnh tế nhịcủa thǎm khám tại nhà cần nhiều nǎm mới hoàn thiện được, do đó bạn được khuyếnkhích tìm kiếm cơ hội để có những cuộc thǎm khám kết hợp với một thầy thuốc cộngđồng giàu kinh nghiệm, một người cùng khoa hoặc một người cung ứng chǎm sóc sứckhỏe tại nhà

2.7.2 Khởi đầu việc thǎm khám tại nhà

Bệnh nhân rất ít khi từ chối một thầy thuốc đến thǎm khỏm mỡnh ngay ở nhà.Khi biết trước khi nào người thầy thuốc có kế hoạch đến thǎm, họ thường rất cảm kích.Nếu bạn đến chậm bạn phải gọi điện thoại và cho bệnh nhân biết giờ nào bạn sẽ đến

Lịch thǎm khám tại nhà chính xác sẽ cho phép các thành viên trong gia đình sắp xếpcông việc riêng để có mặt khi bạn ở nhà họ.

Bất kỳ một cuộc thǎm khám nào cũng đều bắt đầu bằng những lời chào hỏi vàthường thường là những câu chuyện về xã hội ở gia đình việc này có thể phải mất vàiphút Gia chủ có thể mời bạn thǎm ngôi nhà của họ hoặc mời bạn ǎn uống cái gì đó.Những hoạt động xã hội này giúp bệnh nhân và gia đình cảm thấy thoải mái hơn trongviệc tiếp xúc với thầy thuốc Phần lâm sàng của cuộc thǎm hỏi nhiều khi lại kết hợp vớicác động tác xã giao Ví dụ, khi bạn đến thǎm khám sức khỏe cho một chỏu bộ 2 tuầntuổi, bạn có thể ngắm nghía và chơi với bé trong khi bạn bắt đầu công việc khám xétchuyên môn của bạn Cũng như vậy, một lần dạo thǎm ngôi nhà có thể tạo cơ hội đểbạn sơ bộ biết được những thứ có trong tủ thuốc đặt ở buồng tắm

Thực hiện một cuộc thǎm khám tại nhà hơi mất thời giờ hơn thǎm khám ở bệnhviện Tuy nhiên, nhờ sự gần gũi với người bệnh và với gia đình làm những cuộc thǎmkhám của bạn có hiệu quả hơn Đồng thời, nếu bạn định hình trước được ý tưởng rõràng cho mục tiêu cuộc thǎm khám của bạn, bạn có thể làm cho cuộc đi thǎm khám tạinhà của mình có chủ định và bạn sẽ biết khi nào thì bạn kết thúc

2.7.3 Những kỹ nǎng cụ thể để thǎm khám tại nhà

Để bổ xung công dụng của một cuộc thǎm khám tại nhà, người thầy thuốc cầnphải có kiến thức và những kỹ nǎng cụ thể thích hợp với việc chǎm sóc cho một ngườitại nhà Những kiến thức và kỹ nǎng này bao gồm:

- Đánh giá các hoạt động trong cuộc sống hàng ngày (ADLs - Activities of daily living)

và các hoạt động có dụng cụ trong sống hàng ngày (IADLs - Instrumental activities of daily living)

- Đánh giá môi trường tự nhiên

- Đánh giá về mặt xã hội

- Hiểu biết về các dịch vụ chǎm sóc tại nhà đã có sẵn ở cộng đồng

- Nǎng lực xây dựng một kế hoạch điều trị toàn diện.

- Một số hiểu biết về lợi ích của Medicare và những dịch vụ gì được Medicare cung ứng tại nhà

Các hoạt động trong cuộc sống hàng ngày (ADLs) bao gồm ǎn uống, mặc quần

áo, đi vệ sinh, khả nǎng chuyển từ giường nằm hoặc ghế sang tư thế đứng và khả nǎng

đi dạo quanh nhà ở gia đình bệnh nhân, người thầy thuốc có thể quan sát được mộthoặc một số hoạt động của người bệnh để đánh giá nǎng lực cá nhân thực hiện chứcnǎng một cách độc lập

Các hoạt động có dụng cụ trong cuộc sống hàng ngày (IADLs) bao gồm đi chợ

và cửa hàng, nấu bếp, lau nhà cứa, gọi điện thoại, trả tiền các biên lai và lái xe hơi.Người thầy thuốc nhặt ra những đầu mối các vấn đề về IADLs bằng cách quan sát thưkhông mở, báo chí còn rải rác ở sân trước hoặc nhà không có người trông nom

Đánh giá môi trường cần phải có con mắt quan sát Tình trạng sạch sẽ và trangtrí cho thấy những tâm tính và thói quen của gia đình Đối với những người có con cáinhỏ ở nhà, ta có thể quan sát những điều liên quan đến an toàn như có những bảo vệ ởlối ra vào, đặt các chất độc hại ở trên giá cao Phải tìm ra được chuông báo động khói

và lửa Bình cứu hoả phải có ở trong hoặc gần bếp Đối với những người già cả té ngã

là một vấn đề nghiêm trọng và phải đánh giá đầy đủ các yếu tố nguy cơ ở trong nhà.Tấm thảm xộc xệch hoặc không phẳng, sàn nhà trơn bóng và chǎn mền lung tung cóthể gây ra tai nạn trượt ngã Chiếu sáng thiếu hoặc không đồng đều, đặc biệt là ở cáclối cầu thang và hành lang, là điều tai hại vì sức nhìn khi ánh sáng yếu của người già bịgiảm sút nhiều Chiếu sáng ban đêm ở hành lang và dọc đường tới phòng tắm là hữuích Những tấm thảm không trơn ở bồn tắm hoặc vòi tắm thường có lợi Những taynắm gần tường ở buồng tắm, ở khu bồn tắm, vòi tắm và ở gần toilet (nhà vệ sinh)thường có ích Một ghế toilet nâng cao có thể giúp cho người bệnh khắc phục được trởngại từ tư thế ngồi đứng thẳng dậy

Đánh giá xã hội tại gia đình tốt hơn ở bệnh viện nhiều Việc gặp gỡ các thànhviên gia đình sống cùng nhà với người bệnh sẽ cho phép ta nâng cao sự hiểu biết ít nhất

là một phần những hỗ trợ xã hội cho bệnh nhân Thường các bức ảnh gia đình đem lạicho thầy thuốc một cơ hội để hỏi han và làm quen với các thân nhân khác của ngườibệnh

Nhiều loại dịch vụ sức khỏe tại nhà có sẵn ở hầu hết các cộng đồng Các thầythuốc phải hiểu biết càng nhiều càng tốt Một y tá bệnh viện hoặc nhân viên xã hội cóthể coi là một nguồn nhân lực của dịch vụ chǎm sóc tại nhà Nhiều công ty điện thoại

có số điện thoại riêng cho dịch vụ cộng đồng ở trong danh bạ điện thoại Các danh mục

số điện thoại loại này có thể mang những tên "Tuổi già" (Aging), "Công dân cao tuổi"(SeniorCitizens), hoặc "Dịch vụ cho người cao tuổi" (Elderly Services) Các hội đồngngười cao tuổi, các khoa người cao tuổi và các trung tâm về lão khoa luôn luôn có sẵncác hướng dẫn của các dịch vụ có ở cộng đồng

Các kế hoạch điều trị không giống nhau tùy thuộc vào bệnh trạng Một kế hoạchchǎm sóc tại nhà tốt thường nhằm vào những nhu cầu y tế trong môi trường gia đình vàhoàn cảnh xã hội Đối với những bệnh nhân phải quản lý tại nhà, cả người chǎm sóc vàbệnh nhân cần phải được quan tâm

Nhiều thầy thuốc gia đình là thành viên của đội đa khoa không chính thức củacộng đồng, thông qua sự sát nhập với một cơ quan y tế tư nhân hoặc công cộng Cácthành viên chủ yếu của đội nói chung gồm một thầy thuốc, một nhân viên xã hội vàmột y tá gia đình Các thành viên bổ sung của đội có thể bao gồm một nhà vật lý trịliệu, nghề nghiệp trị liệu và các chuyên gia y tế khác Thường thường họ cùng với thầythuốc thực hiện một kế hoạch chǎm sóc chung, nhưng khi có sự tham gia của một cơquan chǎm sóc sức khỏe tại nhà thì "Người quản lý ca bệnh" sẽ vạch ra một kế hoạchtrước hết để một thầy thuốc duyệt rồi mới thực hiện Các thành viên của đội thườngliên lạc với nhau bằng điện thoại Tuy nhiên, khi công việc chǎm sóc tại nhà tǎng quá

nhiều, người ta gặp nhau hàng tuần, thường vào lúc ǎn sáng để xem xét lại các bệnhnhân cùng với nhân viên của cơ quan chǎm sóc tại nhà

Các thầy thuốc thường thấy những nhân viên xã hội, những người quản lý cabệnh và những người hành nghề y tế khác là những người hiểu biết về môi trường và

hệ thống hỗ trợ người bệnh Họ quan tâm lãng nghe điều thầy thuốc nói Họ sẵn sànggiúp người bệnh làm theo lời khuyên về y tế Họ có thể thông báo những biến đổi thểchất và tâm lý trong cuộc sống của người bệnh Thái độ của các thầy thuốc khi nóichuyện với những người hành nghề chuyên môn này sẽ là một yếu tố quan trọng trongviệc chia sẻ và sử dụng thông tin như thế nào Tôn trọng sự am hiểu của những ngườinày là một cách để thu được tin tức có ích về bệnh nhân và giúp cho việc thực hiện kếhoạch điều trị

2.7.4 Quan tâm đến người chǎm sóc

Đối với những bệnh nhân phải nằm ở nhà do bệnh mạn tính người chǎm sócthường là lý do chính để bệnh nhân không phải đến nhà điều dưỡng Bất kỳ một kếhoạch chǎm sóc người bệnh nào được vạch ra để giữ bệnh nhân ở nhà cũng phải chú ýđến những nhu cầu của người phục vụ chǎm sóc Lắng nghe một cách thông cảm làquan trọng nhưng đôi khi cũng cần giúp đỡ nhiều hơn Các dịch vụ khiến cho cuộcsống dễ chịu đựng hơn đối với những người chǎm sóc vất vả gồm có dịch vụ chǎm sócban ngày, dịch vụ chǎm sóc giải trí khuây khoả, dịch vụ giúp đỡ y tế tại nhà, các trungtâm người cao tuổi, các chương trình "bữa ǎn trên xe lǎn", những người tư vấn, nhữngnhóm hỗ trợ Các dịch vụ này thường được ghi trong danh bạ điện thoại hoặc có thể hỏiđịa chỉ nhờ tiếp xúc với cơ sở người cao tuổi tại địa phương hoặc cơ sở dịch vụ xã hội

III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1 Đối tượng nghiên cứu, địa điểm và thời gian nghiên cứu

Đối tượng: Cán bộ y tế các cấp và người dân ở cộng đồng ở Yờn Bỏi

- Người dân: Nghiên cứu thực trạng và nhu cầu về YHGĐ: Kiến thức phòng bệnh,phát hiện và điều trị ban đầu, nâng cao sức khỏe của cá nhân và gia đình; Nhu cầu vềthực hành phòng bệnh, phát hiện và điều trị ban đầu, nâng cao sức khỏe của cá nhân

và gia đình; Mô hình bệnh tật ; Tình hình kinh tế- xã hội; Một số giải pháp phát triểnYHGĐ

- Cán bộ y tế, bác sĩ CKI YHGĐ: Mô tả thực trạng về YHGĐ, khả năng đáp ứngcủa y tế cơ sở với nhu cầu CSSK của dân tại HGĐ cũng như các giải pháp nhằm pháttriển mạng lưới YHGĐ

Địa điểm: 2 huyện là Trấn Yên và Văn Chấn, 4 xã là Nga Quan, Việt Thanh, ĐụngKhờ và Phự Nhõm

Thời gian nghiên cứu: Tháng 10/2008

3.2 Phương pháp nghiên cứu

3.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang Sử dụng công cụ định lượng và định tính

3.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu và phương pháp thu thập số liệu

a) Người dõn/HGĐ: Đối tượng thứ nhất là người dân và HGĐ của người dân đó MỗiHGĐ chỉ phỏng vấn 01 người để thu thập các thông tin về bản thân người đó và vềHGĐ của họ, đồng thời dùng bảng kiểm quan sát một số thực trạng về HGĐ Tiêuchuẩn chọn: Phỏng vấn người chịu trách nhiệm chăm sóc sức khỏe cho tũan HGĐ(thường là mẹ/bố, có thể là ụng/bà tuy gia đình), không bị các bệnh gây thiểu năng trítuệ, có đủ tư cách dân sự và đủ sức khỏe phục vụ cho nghiên cứu; có mặt tại thời điểmđiều tra

- Cỡ mẫu dùng cho nghiên cứu ngang để ước lượng tỉ lệ trong quần thể:

[Z (1 -  / 2)]2 p [ 1-p] (p ε)2

Trong đó:

n =

 là ngưỡng ý nghĩa, chọn  bằng 0,05  Z (1 -  / 2) = 1,96.

P là tỉ lệ người dân mô tả đúng thực trạng và nhu cầu về CSSK HGĐ Vì chưa

có nghiên cứu nào về tỉ lệ này nên chọn p = 50% (tức 0,5)

ε là hệ số điều chỉnh cho khoảng sai lệch mong muốn giữa p trong mẫu và tỉ lệnày thật trong quần thể của người dân trong toàn quốc ( lấy giá trị 0,4)

Điền các giá trị vào công thức chọn mẫu, tính được n = 240 người dân Để loại

bỏ các phiếu không hợp lệ hay bị sai, lấy thêm 10% (tức 25) đối tượng này cho điềutra Vậy tổng số dân được điều tra là 240 + 25 = 265 (lấy tròn 270)

Dự kiến thông tin cần thu thập khi phỏng vấn người dân:

- Thông tin cá nhân: Họ, tên, tuổi, giới, nghề nghịờp, học vấn…

- Thông tin về sức khỏe, bệnh tật cá nhân

- Kiến thức, thực hành về phòng bệnh, phát hiện, xử lý một số bệnh thôngthường

- Kiến thức về chính sách y tế phổ cập

- Nhu cầu về CSSK ban đầu tại HGĐ

- Thực trạng về dịch vụ CSSK tại HGĐ theo quan điểm của YHGĐ

- Giải pháp phát triển CSSK tại HGĐ (nếu có thể)

Thông tin cần thu thập khi dùng bảng kiểm để đánh giá thực hành về CSSK của ngườidân tại HGĐ:

- Vệ sinh HGĐ, môi trường

- Vệ sinh cơ thể/ cá nhân

- Sức khỏe, bệnh (thông qua y bạ và các giấy tờ liên quan)…

b) Y tế thôn, bản, đường phố: Tất cả nhân viên Y tế thôn, bản, đường phố (trừ người đivắng tại thời điểm điều tra) của cỏc xó, phường, thị trấn được chọn tại mẫu cấp III.Uớc tính mỗi xó/phường/thị trấn có khoảng 8 nhân viên y tế thôn bản, nên tổng sốkhoảng 16 nhân viên y tế thôn bản được điều tra Phương pháp điều tra: Thảo luậnnhóm (TLN) thông qua hướng dẫn TLN hoặc phỏng vấn sâu Dự kiến thông tin cần thuthập: Thực trạng về dịch vụ CSSK tại HGĐ theo quan điểm của YHGĐ; Nhu cầuCSSK tại HGĐ: Phòng bệnh, khám phát hiện, điều trị, sơ cứu, tư vấn- truyền thông-giáo dục sức khỏe…; Một số yếu tố tác động tới CSSK- HGĐ; Các giải pháp phát triểnCSSK- HGĐ…

c) Trưởng thôn, trưởng bản, tổ trưởng tổ dân phố: Người có trách nhiệm liên quan nhưchỉ đạo, tham gia vào các hoạt động y học gia đình, CSSK tại HGĐ, thụn, xúm Sốlượng: Mỗi xã ước tính: 8 người tạo thành nhóm Tổng số: 8 x 2 xã = 16 Phương phápđiều tra: Thảo luận nhóm Dự kiến thông tin cần thu thập: Thực trạng về dịch vụ CSSKtại HGĐ theo quan điểm của YHGĐ; Nhu cầu CSSK tại HGĐ: Phòng bệnh, khám pháthiện, điều trị, sơ cứu, tư vấn- truyền thông- giáo dục sức khỏe…; Một số yếu tố tácđộng tới CSSK- HGĐ; Các giải pháp phát triển CSSK- HGĐ…

c) Cán bộ TYTX: Thảo luận nhóm tất cả nhân viên của trạm theo mẫu/nội dung hướngdẫn, ghi biên bản hay ghi âm Tổng số 2 TYTX, phường, thị trấn được nghiên cứu vớikhoảng 10 cán bộ y tế tại TYTX tham gia thảo luận nhóm Dự kiến thông tin cần thuthập: Thực trạng về dịch vụ CSSK tại HGĐ theo quan điểm của YHGĐ; Sự đáp ứng vềCSSK- HGĐ hiện nay của hệ thống y tế xó/phường; Nhu cầu CSSK tại HGĐ: Phòngbệnh, khám phát hiện, điều trị, sơ cứu, tư vấn- truyền thông- giáo dục sức khỏe…; Một

số yếu tố tác động tới CSSK- HGĐ; Các giải pháp phát triển CSSK- HGĐ…

d) Cán bộ UBND xó, cỏc đoàn thể: Người có trách nhiệm liên quan như chỉ đạo, thamgia vào các hoạt động y học gia đình, CSSK tại HGĐ, thụn,xúm Số lượng: Mỗi xã ướctính: 5 người tạo thành nhóm Tổng số: 5 x 2 xã = 10 Phương pháp điều tra: Thảo