Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u vùng bóng Vater

ĐẶT VẤN ĐỀ U vùng bóng Vater thường xuất phát từ biểu mô của bóng Vater, đoạn thấp ống mật chủ, ống tụy đoạn ngã ba đường mật và biểu mô tá tràng quanh bóng Vater, có đến 98% là u ác tính, 2% là u nhú và u lành tính [29], [13], [52]. Do giải phẫu của bóng Vater liên quan đến đường mật nên biểu hiện lâm sàng của u bóng Vater thường tắc mật sớm, bệnh nhân đến viện vì vàng da vàng mắt, ngoài ra còn thấy các dấu hiệu như đau tức hạ sườn phải, ngứ a, kém ăn,…[15], [18], [30]. Có nhiều phương pháp điều trị u vùng bóng Vater như phẫu thuật triệt căn, nối mật ruột, dẫn lưu mật qua da, dẫn lưu mật qua nội soi, trong đó phẫu thuật triệt căn là phương pháp điều trị triệt để nhất, kéo dài khả năng sống [54]. Phương pháp điều trị còn phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh, do đó việ c chẩn đoán sớm các khối u có kích thước nhỏ ngày càng cần thiết và có ý nghĩa trong điều trị và tiên lượng bệnh [15]. Trong vài thập niên gần đây có nhiều phương tiện chẩn đoán u vùng bóng Vater như: các chất đánh dấu chỉ điểm khối u, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp X quang quy ước, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch máu, nội soi dạ dày tá tràng, ch ụp mật tụy ngược dòng qua nội soi, siêu âm nội soi…đã góp phần phát hiện sớm u vùng bóng Vater. Siêu âm là phương pháp thông dụng, đơn giản, dễ tiến hành nhưng đối với các khối u vùng bóng Vater thì chẩn đoán có nhiều hạn chế do vướng hơi của các quai ruột, khó khăn thăm khám các khối u nhỏ còn khu trú trong vùng bóng [29] [63]. Chụp cắt lớp vi tính ngày càng được áp dụng phổ biến và rộng rãi trong chẩn đoán bệnh lý u vùng bóng Vater. Chụp cắt lớp vi tính vớ i máy cắt lớp xoắn ốc, đa dãy đầu dò đã khắc phục một số nhược điểm của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, có khả năng chẩn đoán các khối u

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2010

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

XY ZW

LÊ HỒNG KỲ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN U VÙNG BÓNG VATER

ĐẶT VẤN ĐỀ

U vùng bóng Vater thường xuất phát từ biểu mô của bóng Vater, đoạn thấp ống mật chủ, ống tụy đoạn ngã ba đường mật và biểu mô tá tràng quanh bóng Vater, có đến 98% là u ác tính, 2% là u nhú và u lành tính [29], [13], [52]

Do giải phẫu của bóng Vater liên quan đến đường mật nên biểu hiện lâm sàng của u bóng Vater thường tắc mật sớm, bệnh nhân đến viện vì vàng

da vàng mắt, ngoài ra còn thấy các dấu hiệu như đau tức hạ sườn phải, ngứa, kém ăn,…[15], [18], [30] Có nhiều phương pháp điều trị u vùng bóng Vater như phẫu thuật triệt căn, nối mật ruột, dẫn lưu mật qua da, dẫn lưu mật qua nội soi, trong đó phẫu thuật triệt căn là phương pháp điều trị triệt để nhất, kéo dài khả năng sống [54] Phương pháp điều trị còn phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh, do đó việc chẩn đoán sớm các khối u có kích thước nhỏ ngày càng cần thiết và có ý nghĩa trong điều trị và tiên lượng bệnh [15]

Trong vài thập niên gần đây có nhiều phương tiện chẩn đoán u vùng bóng Vater như: các chất đánh dấu chỉ điểm khối u, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp X quang quy ước, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch máu, nội soi dạ dày tá tràng, chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi, siêu âm nội soi…đã góp phần phát hiện sớm u vùng bóng Vater Siêu âm là phương pháp thông dụng, đơn giản, dễ tiến hành nhưng đối với các khối u vùng bóng Vater thì chẩn đoán có nhiều hạn chế do vướng hơi của các quai ruột, khó khăn thăm khám các khối u nhỏ còn khu trú trong vùng bóng [29] [63] Chụp cắt lớp vi tính ngày càng được áp dụng phổ biến và rộng rãi trong chẩn đoán bệnh lý u vùng bóng Vater Chụp cắt lớp vi tính với máy cắt lớp xoắn ốc, đa dãy đầu dò đã khắc phục một số nhược điểm của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, có khả năng chẩn đoán các khối u

nhỏ, kích thước dưới 2 cm [43], có độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 50%, giá trị dự đoán dương tính 82% cho các khối u lành hay ác tính [43], ngoài khả năng chẩn đoán vị trí, kích thước khối u còn đánh giá tình trạng xâm lấn hạch, mạch máu, di căn gan, đầu tụy, phúc mạc, phân loại giai đoạn bệnh, dự kiến phương pháp điều trị [43]

Cho đến nay, ở Việt Nam chưa có đề tài nghiên cứu nào đánh giá một cách đầy đủ về đặc điểm hình ảnh và giá trị của CLVT trong chẩn đoán u vùng bóng Vater Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán

u vùng bóng Vater” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u vùng bóng Vater

2 Đánh giá giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u vùng bóng Vater

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH:

Năm 1971, Hounsfield và Ambrose (Anh) cho ra đời chiếc máy chụp cắt lớp vi tính sọ não đầu tiên

Năm 1974, Ledley (Mỹ) hoàn thành chiếc máy chụp cắt lớp vi tính toàn thân đầu tiên

Năm 1977, loại máy chụp cắt lớp vi tính thế hệ 1 ra đời Từ đó đến nay các thế hệ mới của chụp CLVT liên tiếp ra đời, thế hệ sau được cải tiến hơn thế hệ trước và đặc biệt hiện nay với thế hệ máy đa dãy đầu dò (từ 4 – 320 dãy) đã đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán

Ở Việt Nam, năm 1991 chiếc máy chụp CLVT đầu tiên bắt đầu hoạt động tại Bệnh viện Việt – Xô (nay là bệnh viện Hữu Nghị), ngày nay máy

chụp CLVT đã trở nên phổ biến, được trang bị ngay ở ở các tuyến cơ sở [9]

1.2 DỊCH TỄ HỌC:

Ung thư vùng bóng Vater có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây, ít gặp hơn ung thư tụy nhưng nhiều gấp 2-3 lần ung thư tá tràng [28] Ở Pháp: năm 1973 tại bệnh viện Saint Antoine trong 10 năm có 52 trường hợp u bóng Vater, ở bệnh viện Lille trong 17 năm có 26 trường hợp mắc bệnh, đến năm 1979 có 736 trường hợp mắc u vùng bóng Vater Tỷ lệ mắc tương tự tại Anh và Mỹ, gặp 75% bệnh nhân trên 60 tuổi [15]

Tại Việt Nam, trước đây u bóng Vater ít được nghiên cứu, chỉ có thông báo ca lâm sàng, năm 1978 Nguyễn Đức Ninh đã báo cáo 5 trường hợp u bóng Vater [13], năm 1993 Đỗ Kim Sơn thông báo 2 trường hợp cắt khối tá tụy, 2 trường hợp mở tá tràng lấy u bóng Vater [19] Gần đây, từ năm 1997 –

2001 tại bệnh viện Việt Đức, theo Đỗ Trường Sơn trong 73 trường hợp mổ

cắt khối tá tụy điều trị ung thư tụy ngoại tiết có 56 trường hợp được xác nhận trên vi thể là Adenocarcinoma của bóng Vater [20], tuổi mắc bệnh tại Việt Nam hay gặp từ 50-60 tuổi [5], [10] Có các bệnh hay phối hợp với ung thư bóng Vater là sỏi mật, u lành tính ở bóng Vater, hội chứng Gardner và hội chứng Peutz – Jeghers [15], [31]

Gần đây có nhiều tác giả đã nghiên cứu kỹ về mối liên quan của ung thư bóng Vater với tuổi, giới tính, màu da, tôn giáo, nơi sống, tập quán ăn uống, uống rượu, hút thuốc, tiền sử bệnh, môi trường và nghề nghiệp Tất cả đều nhấn mạnh giả thiết là: các yếu tố có nguy cơ gây ung thư sẽ được bài tiết qua đường mật, đọng lại ở đoạn thấp ống mật chủ trước khi đổ vào tá tràng, làm tăng nguy cơ mắc bệnh [25]

- Thể xâm nhiễm làm cho thành bóng Vater dày, u phát triển trên niêm mạc thường đội niêm mạc lên trên, hay có loét ở đỉnh [15]

Về vi thể: ung thư biểu mô tuyến chiếm 98,1% trong các tổn thương ác tính, gồm các thể [45]:

- Ung thư biểu mô tuyến nhú (Papillary adenocarcinoma)

- Ung thư biểu mô tuyến nhầy ( Mucinous adenocarcinoma)

- Ung thư biểu mô tuyến bè (Trabecular adenocarcinoma)

- Ung thư biểu mô tuyến ống (Tubular adenocarcinoma)

- Ung thư biểu mô tuyến – nhung mao (Villous adenocarcinoma)

Hình 1.1: niêm mạc bình thường của bóng Vater (1.1.A)

Adenocarcinoma của bóng Vater (1.1 C, D) [42]

1.3.2 U đoạn thấp ống mật chủ

Các khối u lành tính ở đoạn thấp OMC có tỷ lệ thấp thường có dạng u tuyến (Adenoma), u tuyến nang (Cystadenoma) [8], [49]; thường gặp ung thư đoạn thấp ống mật chủ, chiếm 32,5% các ung thư đường mật nói chung [17]

Về lâm sàng, ung thư ống mật chủ có liên quan mật thiết đến tình trạng tắc mật vô khuẩn hoặc nhiễm khuẩn có mủ, phối hợp với bệnh cảnh sỏi đường

mật gặp 1/3 trường hợp [17]

Hình ảnh đại thể: đặc trưng của các u đoạn thấp OMC là xâm lấn thành đường mật làm cho thành đường mật dày, hẹp và cứng U phát triển trong lòng đường mật lên cao, xuống thấp hoặc xâm lấn ra ngoài thành đường mật

Hình ảnh vi thể: ung thư biểu mô tuyến chiếm 95% trong các khối u ác tính đoạn thấp OMC, đó là những ung thư phát triển từ biểu mô tuyến đường mật Mô u được cấu tạo bởi các tế bào biểu mô cấu trúc tuyến, của đệm u xơ, gợi lại ít nhiều hình ảnh ống, nhú hoặc các tế bào dị sản ( ung thư tế bào vảy,

tế bào hạt…) Cần thận trọng khi đưa ra chẩn đoán trong các trường hợp viêm, đặc biệt là loạn sản, quá sản biểu mô đường mật [24]

1.3.3 U tá tràng quanh bóng Vater

U lành tính tá tràng thường gặp, trong đó u tuyến là thể phổ biến nhất trong các khối u lành tính, tổn thương có cuống hoặc không Trong hội chứng polyp, tổn thương thường nhiều, điển hình là polyp tá tràng, polyp thể nhú là loại có nguy cơ ung thư hóa cao Các u lành tính khác có thể gặp là u cơ trơn,

u mỡ dưới niêm mạc, các u này thường được phát hiện tình cờ hoặc loét gây chảy máu tiêu hóa, biểu hiện triệu chứng xuất huyết tiêu hóa trên lâm sàng

[22], [23], [35]

Ung thư tá tràng rất hiếm gặp, là loại ung thư tiên phát và không bao giờ xuất phát từ một ổ loét Nếu nó ở trên bóng Vater và ở phần môn vị thì rất

có thể chỉ là sự lan tràn của ung thư môn vị xuống tá tràng [22]

Hình ảnh vi thể: ung thư biểu mô tuyến là loại u ác tính tiên phát phổ biến nhất, các kết quả nghiên cứu cho thấy thường có sự phối hợp giữa ung thư biểu mô tá tràng quanh bóng với bệnh polyp mang tính chất gia đình, đặc biệt trong hội chứng Gardner Ngoài ra còn các u các tính khác không phải biểu mô như: u hạch ác tính, u cơ trơn ác tính và u carcinoid U tế bào đảo tuỵ lạc chỗ trong thành tá tràng thường gây ra các vết loét Các u ác tính thứ phát

ở tá tràng thường do hậu quả của sự xâm lấn trực tiếp từ các cơ quan lân cận

như: u đại tràng, ung thư túi mật, ung thư tuỵ và thận phải [6], [25]

Phân loại (TMN) u vùng bóng Vater theo hiệp hội ung thư Hoa Kỳ [15],[29], [34]

TX: U nguyên phát không phát hiện được

T0: không có bằng chứng của u

Tis: u phát triển tại chỗ

T1: khi là u sùi còn giới hạn nội bóng Vater, trong đoạn thấp ống mật chủ hay trong tá tràng, chưa xâm lấn xuống lớp sâu (hình 1.2.a)

T2: u xâm lấn thành bóng Vater, xâm lấn thành ống mật chủ, xâm lấn lớp dưới niêm mạc thành tá tràng (hình 1.2 b)

T3: u xâm lấn ra lớp thanh mạc, xâm lấn nhu mô đầu tụy dưới 2 cm (hình 1.2.c)

T4: u xâm lấn nhu mô đầu tụy trên 2 cm hoặc xâm lấn ra cơ quan lân cận (hình 1.2.d)

Hình 1.2: hình ảnh minh họa xâm lấn của u vùng bóng Vater

Phân chia giai đoạn bệnh

M0 M1

1.4 CÁC BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU ỐNG MẬT CHỦ, ỐNG TỤY CHÍNH:

Sự phát triển của tụy trong thời kỳ bào thai cho thấy: khi hai nụ tụy bụng và nụ tụy lưng hoà nhập với nhau thành một khối chung thì sự biến đổi về giải phẫu của hệ thống ống tụy cũng xảy ra rất đa dạng

Theo P Kamina [11], [60] có đến 8 kiểu biến đổi giải phẫu của ống tụy

chính và ống tụy phụ:

A Hai ống tụy phụ (Satorini)

B Tiếp nối giữa ống tụy chính và phụ

H Không có ống tụy phụ hoặc ống tụy phụ không tận hết ở tá tràng

Hình 1.3: các biến đổi giải phẫu ống tụy chính và ống tụy phụ

- Các thay đổi đường đi của ống mật chủ đoạn trong tụy

Nghiên cứu đường đi của ống mật chủ đoạn trong tụy để nhập với

ống tụy chính đổ vào bóng Vater, Flati và Chunpon Wilasrusmee [59]

chia ra làm 3 loại:

- Loại A: mặt trước ống mật chủ nằm hoàn toàn trong nhu mô tụy, mặt sau chỉ được nhu mô tụy che lấp một phần Loại này chiếm tới 87,38%

- Loại B: ống mật chủ nằm sâu trong nhu mô tụy, chiếm khoảng 8,74%

- Loại C: ống mật chủ nằm hoàn toàn phía sau tụy, chiếm 3,88%

Hình1.4: Phân loại đường đi ống mật chủ đoạn trong đầu tụy

Đối với đoạn trong bóng Vater, các tác giả thấy ống mật chủ và ống tụy chính có 3 loại [50]: loại 1: Tồn tại ống mật tụy chung, ống dẫn chung không nhất thiết phình to (86%)

Loại 2: Ống mật chủ và ống tụy chính đổ vào trá tràng trong cùng nhú tá lớn, nhưng bằng hai đường riêng biệt (5%)

Loại 3: Ống tụy chính và ống mật chủ đổ vào tá tràng ở 2 vị trí riêng biệt

Hình 1.5: các kiểu giải phẫu của ống mật chủ và ống tụy chính

đổ vào bóng Vater [50]

- Nghiên cứu về ống tụy phụ: người ta cho rằng ống tụy phụ chỉ

đóng vai trò quan trọng khi ống tụy chính bị tắc do sỏi, u, viêm phù nề…nó trở thành một van an toàn làm giảm áp lực trong hệ thống ống tụy Năm 2004, Naoyuki Takehara và cộng sự [53], thấy ống tụy phụ có

4 hình thái:kiểu hình que 44% (hình 1.6.a), kiểu hình thoi 25% (hình1.6.b), kiểu hình nang 9% (hình1.6.c), kiểu hình cành cây 22% (hình1.6.d)

Hình 1.6: phân loại giải phẫu ống tụy phụ trên chụp nội soi ngược dòng

1.5 GIẢI PHẪU CLVT VÙNG BÓNG VATER

Các lớp cắt ngang

Hình 1.7: lớp cắt ngang qua túi mật và đoạn thấp OMC [57]

Hình 1.8: ống tụy chính đoạn thân tụy kích thước 1-3 mm [57]

Hình: 1.9: hình ảnh cắt ngang đầu tụy

Ống mật chủ thường thấy ở sau đầu tụy, cấu trúc ống, ngay sát đoạn II tá tràng, đường kính không quá 8mm (hoặc 10 mm ở các bệnh nhân có tiền sử cắt túi mật hoặc người nhiều tuổi)

- Kích thước đầu tụy 35 mm, thân tụy 25 mm, đuôi tụy 25 mm

- Tỷ trọng nhu mô tụy không tiêm thuốc cản quang 40± 10 HU

- Đường kính ống tụy chính không quá 3mm, ở người già có thể tới 5mm

- Túi mật kích thước bình thường: chiều dọc 8-10cm, đường kính ngang 3-4cm, thành túi mật dày 1- 3mm Kích thước túi mật có thể thay đổi: sau khi

bệnh nhân ăn hoặc truyền dịch thì túi mật teo nhỏ, thành túi mật dày do bụng

có dịch cổ chướng và trong viêm gan, sốt xuất huyết

- Lớp mỡ xung quanh vùng đầu tụy, trên CLVT hình ảnh là viền giảm tỷ trọng đồng nhất (tỷ trọng từ -50 đến -100 HU) [57]

1.6 CHẨN ĐOÁN U VÙNG BÓNG VATER

1.6.1 Chẩn đoán lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng gồm 3 trịêu chứng chính: vàng da, đau và gầy sút Vàng da tiến triển mỗi lúc một tăng dần, kèm theo vàng mắt, nước tiểu vàng sẫm, có tới 85,4 % bệnh nhân u bóng Vater vàng da vàng mắt Đau bụng vùng

hạ sườn phải, đau âm ỉ hoặc dữ dội, đau tăng lên sau khi ăn đôi khi chỉ cảm giác tức dưới sườn phải, đau xuyên lên vai, lan ra sau lưng [15] Bệnh nhân kém ăn, sút cân nhanh từ 4 -5 kg/tháng trở lên Ba dấu hiệu vàng da vàng mắt, đau vùng trên rốn và sút cân thường phối hợp nhau, đau có thể xuất hiện sớm hay muộn, cùng với vàng da tăng dần có thể nắn thấy gan to, túi mật to, giai đoạn muộn có thể sờ thấy khối u [6], [17], [18]

Đối với các tổn thương u lành tính ở tá tràng thì đau bụng và xuất huyết tiêu hoá là các triệu chứng thường gặp, nhưng các dấu hiệu này không đặc hiệu Ung thư tá tràng rất khó phát hiện sớm, bệnh nhân thường tới khám với triệu chứng giống hẹp môn vị [15], [22]

1.6.2 Xét nghiệm

1.6.2.1 Các xét nghiệm thường qui

- Xét nghiệm máu:

+ Bilirubin tăng gặp ở đa số các bệnh nhân u vùng bóng Vater

+ Cholesterol toàn phần tăng

+ Lipaza máu thường tăng

+ Bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng trong trường hợp có nhiễm trùng

- Xét nghiệm nước tiểu, phân:

+ Nước tiểu có sắc tố mật và muối mật

+ Thử phân có máu, mỡ không tiêu còn các thớ thịt [15]

1.6.2.2 Các xét nghiệm sinh hoá - miễn dịch

* Định lượng miễn dịch với các chất đánh dấu u:

- Các kháng nguyên ung thư đường tiêu hoá Ca 19-9 (Carbonhydrate Antigen 19-9) có giá trị chẩn đoán và theo dõi trong bệnh lý ung thư vùng bóng Vater Theo Trần Bảo Long và cs thì chỉ có 67,7% số bệnh nhân có CA 19-9 tăng cao trên 37 UI/ml, nếu kết quả xét nghiệm trong khoảng 37-500 UI/ml thì nghi ngờ, nếu >500 UI/ml thì chẩn đoán ung thư gần như chắc chắn [10]

1.6.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

1.6.3.1 X quang qui ước

Chụp khung tá tràng có uống thuốc barít: thấy khung tá tràng giãn rộng,

có thể thấy khuyết ở bờ trong đoạn II do u sùi mặt trong hay sau tá tràng, cũng có khi u làm hẹp lòng tá tràng và bờ tá tràng nham nhở

Các phương pháp chụp đường mật có cản quang có thể thấy hình ống mật chủ bị chít hẹp và kéo dài, hình cắt cụt do u; hẹp nham nhở và dấu hiệu gián tiếp là giãn đường mật Ngoài ra có thể chụp ống tuỵ qua mở tá tràng Các khám nghiệm trên chỉ có giá trị giới hạn trong chẩn đoán và cung cấp những hình ảnh gián tiếp [6], [15]

Hình: 1.10: hình ảnh XQ tá tràng đoạn DII:1-hành tá tràng; 2 - môn vị;

3 - hang vị; 4 - tá tràng DII; 5- bóng Vater [58]

1.6.3.2 Chụp mạch máu

Có thể chụp động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên để xác định rõ sự xâm lấn của u, ngoài ra người ta còn chụp tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch lách, chụp hệ bạch mạch khi có nghi ngờ xâm lấn Hiện nay với siêu âm màu, chụp CLVT, cộng hưởng từ đã hạn chế chỉ định chụp động mạch để chẩn đoán xâm lấn mạch máu của u vùng bóng Vater [14]

Hình 1.11: động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên

trên phim chụp mạch máu [47]

1.6.3.3 Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ (CHT) tuỵ mật là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại, ưu điểm của kỹ thuật này là có thể thực hiện nhiều lớp cắt ở mọi mặt phẳng không gian [5], [12] Thăm khám được thực hiện bằng các chuỗi xung cổ điển (thời gian thư duỗi T1, T2), các chuỗi xung nhanh và cực nhanh, chụp trước và sau tiêm đối quang từ tĩnh mạch (Gadolinium) làm tăng khả năng cung cấp thông tin của CHT Theo Hall – Crags, Smelka và cộng sự: chụp cộng hưởng từ tuỵ mật là phương tiện hình ảnh rất có giá trị trong việc xác định những bất thường về hình thái của đường mật và ống tuỵ và xâm lấn của khối u [48] Kỹ thuật này cho phép phát hiện các tổn thương khi còn rất nhỏ, cho phép khẳng định giãn đường mật trong 100% các trường hợp, xác định được vị trí tắc nghẽn trong 93% các trường hợp [51], [62] Đây là phương

pháp chẩn đoán tốt nhưng giá thành cao, trang ở bị ở các trung tâm lớn

1.6.3.4 Chụp tụy mật ngược dòng qua nội soi

Chụp mật tụy ngược dòng rất có lợi cho chẩn đoán, hình ảnh chèn ép ống tụy chính và đường mật chính, hẹp hoặc dừng đột ngột đường thuốc cản quang; khi tồn tại u ở vị trí bóngVater làm giãn ống tụy chính và ống mật chủ tạo nên hình súng hai nòng

Nội soi cho phép quan sát tổn thương trong và quanh nhú tá tràng, cho phép sinh thiết, chải rửa tế bào để làm mô bệnh học, độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán dương tính khoảng 90 - 95 % [44] Phương pháp nội soi còn kết hợp với điều trị như cắt cơ thắt Oddi, nong đường mật, đặt ống nhân tạo đường mật, dẫn lưu đường mật [1], [2]

Hình 1.12: hình ảnh nội soi tá tràng u

bóng Vater lồi vào lòng tá tràng [44]

Hình 1.13: hình ảnh chụp ống mật chủ (mũi tên nhỏ), đường mật ngoài gan, ống tụy chính (mũi tên lớn) bình

thường [62]

1.6.3.5 Siêu âm nội soi

Siêu âm nội soi sử dụng một đầu dò siêu âm gắn vào đầu máy nội soi

dạ dày-tá tràng, đây là loại có đầu dò tần số cao thường từ 7.5- 10 MHz, khắc phục được những trở ngại mà siêu âm qua thành bụng không thăm khám được Siêu âm nội soi cho phép phân tích được tổn thương bóng Vater, cơ thắt Oddi, các lớp của thành tá tràng, thành ống mật chủ, đầu tụy, tĩnh mạch

cửa, mạch mạc treo tràng trên; thăm khám được các biến đổi giải phẫu đoạn

đổ vào tá tràng của ống tụy, ống mật chủ [33], [62] Đây là thăm khám có độ nhạy và đặc hiệu cao trong đánh giá bilan trước mổ các khối u vùng bóng

Vater, góp phần giảm những mở bụng thăm dò không cần thiết [46], có độ

nhạy và đặc hiệu cao hơn CLVT trong đánh giá giai đoạn T và N; ngoài ra siêu âm nội soi là dùng để theo dõi tái phát tại chỗ [56], [62], [46] Hiện nay siêu âm nội soi còn chưa được sử dụng rộng rãi bởi giá thành cao đòi hỏi phải

có chuyên gia giàu kinh nghiệm, phụ thuộc nhiều vào người làm siêu âm

Hình 1.14: hình ảnh siêu âm nội và CLVT u vùng bóng Vater,

tổn thương có vôi hóa trong khối [62]

1.6.3.6 Soi ổ bụng, siêu âm trong mổ

Mặc dù các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại ngày càng phát triển, nhưng việc phát hiện các tổn thương khó thấy như di căn gan và phúc mạc nhiều lúc gặp khó khăn Khi đó soi ổ bụng là phương tiện rất hữu hiệu để phát hiện các tổn thương này, làm giảm các trường hợp mở ổ bụng không cần thiết [41]

Trong những trường hợp soi ổ bụng còn nghi ngờ, siêu âm qua soi ổ bụng sẽ cho phép xác định chính xác kích thước, mức độ xâm lấn và cấu trúc mạch máu xung quanh [39] Tuy nhiên đây là kỹ thuật cao, đòi hỏi trang thiết

bị và đội ngũ nhân lực có trình độ cao

1.6.3.7 Siêu âm ổ bụng

Siêu âm là phương tiện chẩn đoán đơn giản, rẻ tiền, không độc hại có thể tiến hành ở các tuyến cơ sở, có giá trị sàng lọc với hình ảnh giãn đường mật Nhưng rất khó đánh giá chính xác vị trí tổn thương, thường thất bại đối với bệnh nhân quá béo, bụng chướng hơi, phụ thuộc nhiều vào chất lượng máy siêu âm và kinh nghiệm của thầy thuốc Hạn chế của siêu âm là không thấy được đoạn thấp của ống mật chủ trong 50% các trường hợp, rất khó khăn phân biệt với ung thư đầu tụy và khó quan sát thấy u trong tá tràng [5]

Siêu âm thường là thăm khám đầu tiên trước bệnh cảnh lâm sàng tắc mật Nó cho phép đánh giá tình trạng giãn đường mật trong gan và ngoài gan Siêu âm thấy tắc nghẽn đoạn xa của ống mật chủ thông qua nhìn thấy giãn ống mật chủ cho tới chỗ kết thúc, phối hợp với giãn ống Wirsung Có thể thấy

u trong 30-69% các trường hợp: u có tổ chức mô ngay cạnh tá tràng không có bóng cản, thấy được hình rỗng âm của ống mật chủ giãn Có thể phát hiện thấy khối giảm âm dạng polyp đôi khi được mô tả như hình oméga, hình u trong lòng đường mật đôi khi cũng nhìn thấy U quá lớn thì rất khó phân biệt với tổn thương tụy [5]

Ngoài ra siêu âm còn góp phần đánh giá tình trạng các tạng xung quanh, phát hiện di căn hạch, di căn gan, di căn phúc mạc, dịch tự do trong ổ bụng [4], [5], [8] Siêu âm còn cho phép đánh giá xâm lấn mạch máu nhờ sử dụng siêu âm Doppler: lan tràn của khối u sang tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ, xâm lấn bó mạch mạc treo tràng trên Nó còn giá trị cao trong hướng dẫn chọc

dò và sinh thiết các trường hợp nghi ngờ, kỹ thuật có giá trị dự báo dương tính rất cao (98%) [5]

Hình 1.15: hình ảnh siêu âm giãn đường mật trong gan [27]

Hình 1.16: hình ảnh giãn ống mật chủ (1.16 a), giãn ống tụy chính

(h1.16.b) [29]

Hình 1.17: hình ảnh siêu âm khối u bóng Vater [36]

1.6.3.8 Chụp cắt lớp vi tính

* Kỹ thuật thăm khám cắt lớp vi tính vùng bóng Vater: chụp cắt

lớp vi tính trước và sau tiêm thuốc cản quang theo chương trình xoắn ốc

- Chuẩn bị bệnh nhân: kỹ thuật được tiến hành lúc bệnh nhân nhịn đói (ít nhất là trước 6 giờ), trước khi chụp 20 phút cần cho bệnh nhân uống 400 - 500ml thuốc cản quang tan trong nước nồng độ 2%, ngay trước khi chụp cho bệnh nhân uống thêm 500 ml cản quang nói trên [4] Trong trường hợp nghi ngờ bệnh nhân có kèm theo sỏi phần thấp OMC hoặc sỏi tụy thì không cho uống thuốc cản quang mà thay bằng nước với liều lượng và cách uống tương

tự, xu hướng hiện nay người ta cho uống nước trong chụp CLVT u vùng bóng Vater [44] Đặt bệnh nhân nằm ngửa, hai tay giơ cao đặt cạnh đầu, bệnh nhân nín thở trong thời gian thực hiện các lớp cắt

- Vùng cắt thông thường từ đốt sống L1 đến L2, nhưng do mối liên quan bệnh lý của vùng bóng Vater nên thường phải khám xét từ vòm hoành đến chỗ phân đôi của động mạch chủ bụng

- Tiến hành các lớp cắt đầu tiên không tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch với độ dày lớp 8-10mm liên tiếp

- Các lớp cắt sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch với độ dày 5mm, liên tục Nếu thấy hình ảnh CLVT nghi ngờ thì có thể cắt mỏng 2mm

3 Tiêm thuốc cản quang: thực hiện tiêm tĩnh mạch nhanh, thuốc cản quang iốt thuộc loại không ion hóa, nồng độ 300mg/ml, liều lượng 1,5-2ml/kg trọng lượng cơ thể, với lưu lượng 5 - 10 ml/s Bắt đầu chụp vào khoảng giây thứ 30 đến 60 tính từ lúc tiêm thuốc cản quang

- Có thể chụp thì muộn trong trường hợp cần thiết như tình trạng khối u lan rộng, xâm lấn nhiều ra xung quanh

- Xử lý hình ảnh trên máy vi tính, thực hiện các tái tạo theo mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang và tái tạo các lớp cắt mỏng hơn trong những trường hợp cần thiết [4]

* Chẩn đoán CLVT của các khối u vùng bóng Vater

- Chẩn đoán u:

Chẩn đoán cắt lớp vi tính các khối u vùng bóng Vater dựa vào các dấu hiệu trực tiếp đó là các hình ảnh khối u đoạn thấp OMC, u bóng Vater, u tá tràng quanh bóng Vater Đồng thời việc chẩn đoán cũng dựa vào dấu hiệu gián tiếp đó là giãn đường mật, giãn ống tụy chính Ngoài ra CLVT còn cho phép đánh giá mức độ lan rộng của khối u sang các tổ chức lân cận Điều này rất có ý nghĩa trong việc tiên lượng và dự kiến chiến lược điều trị

Dấu hiệu trực tiếp:

Dấu hiệu trực tiếp đó là hình ảnh của các khối u bao gồm: u đoạn thấp OMC, u bóng Vater và u tá tràng quanh bóng Vater

Đánh giá tỷ trọng khối u trên cắt lớp vi tính bằng cách đo tỷ trọng khối

u và đo tỷ trọng nhu mô tụy lành (40 ±10 HU), nếu cao hơn thì đánh giá tăng

tỷ trọng, thấp hơn thì đánh giá là giảm tỷ trọng, nếu bằng thì đánh giá là đồng

tỷ trọng, vừa có chỗ tăng vừa có chỗ giảm thì đánh giá là tỷ trọng hỗn hợp Đánh giá sự gia tăng tỷ trọng của khối u trước và sau tiêm thuốc cản quang bằng cách đo tỷ trọng khối u sau tiêm so với tỷ trọng khối u trước tiêm

+ U đoạn thấp OMC: đối với các u đoạn thấp OMC ở giai đoạn sớm khi kích thước u còn nhỏ thì dấu hiệu trực tiếp có thể thấy là hình ảnh khối u

có cấu trúc giảm tỷ trọng, nằm trong lòng đường mật, thành đường mật còn liên tục và phân biệt rõ với tổ chức xung quanh; giai đoạn này cần phân biệt với sỏi đoạn thấp OMC, đó là hình ảnh tăng tỷ trọng dạng vôi hóa, không ngấm thuốc cản quang sau tiêm và bao quanh bởi dịch mật Trái lại ở giai đoạn muộn khi khối u có kích thước lớn, lan rộng thì cấu trúc giảm tỷ trọng thường không còn nằm trong lòng đường mật nữa, mà xâm lấn ra xung quanh, làm mất sự liên tục và thâm nhiễm thành đường mật Sau tiêm thuốc cản quang, có thể thấy trung tâm khối u ngấm thuốc nhiều và tăng tỷ trọng ở thì tĩnh mạch cửa, do đó cần thực hiện các lớp cắt ở thì tĩnh mạch cửa để quan sát

khối u bắt thuốc thì muộn

Các hình ảnh trực tiếp của khối u không phải lúc nào cũng quan sát thấy, mà có khi chỉ thấy các dấu hiệu gián tiếp như là: giãn đường mật phía thượng lưu, ống mật chủ bị cắt cụt hoặc dừng lại đột ngột trước vị trí khối u,

có thể thấy hạch ở rốn gan, mạc nối nhỏ [5]

+ U bóng Vater: trên CLVT không tiêm cản quang dấu hiệu trực tiếp là hình ảnh khối u giảm tỷ trọng nằm sau hợp lưu của ống mật chủ và ống tụy chính, khối tiếp xúc với bờ trong đoạn DII tá tràng, có thể thấy khối tròn như hình oméga ấn lõm vào trong lòng tá tràng, giới hạn rõ, bao quanh bởi niêm mạc tá tràng giảm tỷ trọng khi khối u chưa xâm lấn, khối ngấm thuốc sau tiêm thuốc cản quang, khối lớn có thể gây hẹp lòng tá tràng [5] Các dấu hiệu trực tiếp này khó phát hiện trên CLVT nên nhiều khi chẩn đoán xác định phải dựa vào các dấu hiệu gián tiếp như: ống mật chủ giãn thấp tới đoạn sau đầu tụy

mà không tìm thấy nguyên nhân cản trở, ống tụy chính giãn, hình thái đầu tụy không thay đổi

Hình 1.18: khối u bóng Vater lồi vào lòng tá tràng trước tiêm thuốc cản quang (1.18 a) và sau tiêm thuốc cản quang (1.18 b) [44]

+ U tá tràng vùng quanh bóng Vater: u ác tính của tá tràng hiếm gặp, chiếm 1-1,6% các u đường tiêu hóa, trong đó có 30 -52 % ở đoạn DII tá tràng

[61], hình ảnh CLVT rất đa dạng biểu hiện hình ảnh một tổ chức mô mềm, đồng tâm hoặc lệch tâm; tổn thương lớn, đôi khi có hình vòng, đơn độc hoặc nhiều có thể làm hẹp hoặc phì đại lòng tá tràng Thành tá tràng dày trên 2cm,

tỷ trọng đồng đều là một dấu hiệu đặc trưng CLVT có độ nhạy 94%, nhưng

độ đặc hiệu 50 %, giá trị dự báo dương tính 82 % cho tổn thương lành tính hay ác tính [64]

Dấu hiệu gián tiếp:

+ Giãn đường mật trong và ngoài gan: khi đường mật trong gan vùng rốn gan kích thước lớn hơn 3mm, ống gan chung lớn hơn 6 mm và hoặc ống

mật chủ lớn hơn 8 mm Đường mật trong gan giãn kín đáo, giãn ống mật chủ

trên cao, ống mật chủ đoạn thấp vẫn giãn cho tới chỗ đổ vào tá tràng và bị dừng đột ngột bởi khối có tỷ trọng tổ chức nằm ở bóng Vater [5] Hẹp đều thuôn nhỏ dần thì nghĩ đến các nguyên nhân lành tính nhưng không phải là dấu hiệu chắc chắn Giai đoạn đầu giãn OMC thường chỉ kéo theo giãn đường mật trong gan, nhưng giai đoạn sau có thể gây giãn cả túi mật

+ Giãn túi mật khi chiều dọc lớn hơn 10cm, đường kính ngang túi mật

lớn hơn 4cm, gặp trong 82,9% các trường hợp [5]

Giãn đường mật trong và ngoài gan, giãn là dấu hiệu gián tiếp quan trọng, khi có dấu hiệu này mà các phương pháp thăm khám như SA, CLVT không thấy sỏi mật, u đầu tụy thì phải nghi ngờ u vùng bóng Vater

+ Giãn ống tụy chính: bình thường ống tụy chính không quan sát thấy, khi quan sát thấy thì ống tụy giãn hoặc đường kính ống lớn hơn 5mm ở đầu

tụy và lớn hơn 3mm ở thân và đuôi tụy [4]

Giãn ống tụy là dấu hiệu hay gặp, tuy nhiên theo Trần Công Hoan, Bùi Văn Lệnh có 22,9 % trường hợp u bóng Vater không gây giãn ống tụy, đó là những trường hợp tổn thương ở đường mật chính không thâm nhiễm vào ống tụy hoặc các biến đổi giải phẫu của ống tụy chính đổ trực tiếp vào tá tràng [5]

Hình1.19: giãn ống mật chủ và ống tụy chính do u bóng Vater [65]

- Chẩn đoán mức độ lan rộng của khối u:

Cắt lớp vi tính là phương tiện cần thiết để đánh giá sự lan rộng của u vùng bóng Vater Đặc biệt cắt lớp vi tính xoắn ốc với các lát cắt mỏng, có nhiều giá trị trong việc phát hiện di căn xa và xâm lấn mạch máu, dự kiến phương pháp điều trị [5], [65]

+ Xâm lấn lớp mỡ xung quanh tụy: biểu hiện lớp mỡ quanh tụy không đồng nhất Ngoài ra có thể thâm nhiễm ra trước tới rễ mạc treo, thâm nhiễm tổ chức mỡ sau phúc mạc, xâm lấn khoang phúc mạc hai bên hướng tới mạc Gerota và đường bài tiết nước tiểu nhưng hiếm gặp

+ Xâm lấn các tạng lân cận: các tạng lân cận có thể bị thâm nhiễm như tụy, dạ dày, đại tràng, thận… dấu hiệu đầu tiên là mất lớp mỡ ngăn cách các

cơ quan này, sau đó có thể thấy dày thành dạ dày, tá tràng hoặc có khối lồi trong lòng các cơ quan đó

+ Xâm lấn mạch máu: chẩn đoán nhờ vào tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch nhanh trên cắt lớp vi tính Các mạch máu hay tổn thương là: tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, động mạch-tĩnh mạch mạc treo tràng trên, động mạch thân tạng Các dấu hiệu có thể gặp là: mất viền mỡ xung quanh mạch, hình ảnh khối u ôm vòng quanh mạch máu, huyết khối trong lòng mạch hoặc tổ chức u xâm lấn trực tiếp vào thành mạch gây biến dạng, hẹp hoặc làm tắc

mạch Tắc nghẽn tĩnh mạch do huyết khối hay do chèn ép đều có thể dẫn đến tuần hoàn bàng hệ, tắc nghẽn tĩnh mạch lách dẫn đến giãn các tĩnh mạch sau phúc mạc vùng sau tụy hoặc rốn lách và lách to Hiện nay có 2 phân loại xâm lấn mạch máu thường dùng :

Phân loại dựa vào chiều dài các đoạn máu tiếp xúc với khối u, chu vi của mạch tổn thương, khi một đoạn mạch máu tiếp xúc với tổn thương với chiều dài lớn hơn 2cm hoặc chu vi tổn thương trên 180o thì chống chỉ định cắt khối tá tụy

Phân loại xâm lấn tĩnh mạch theo Nakao: loại A tĩnh mạch bình thường Loại B một bờ tĩnh mạch không đều Loại C hai bờ tĩnh mạch không đều hoặc tĩnh mạch bị hẹp 2/3 khẩu kính Loại D hình ảnh cắt cụt hoặc tổn thương như loại C kèm theo có tuần hoàn phụ [26]

Chụp cắt vi tính đặc biệt chụp CLVT xoắn ốc với thuốc cản quang tĩnh mạch chính xác hơn chụp mạch trong chẩn đoán xâm lấn mạch máu [40]

Hình 1.20: hình ảnh CLVT xâm lấn hợp lưu tĩnh mạch cửa [65]

+ Xâm lấn hạch: có thể gặp tổn thương hạch tại các vùng thay đổi theo

tỷ lệ giảm dần theo thứ tự: hạch tá tụy sau, nhóm hạch trên đầu tụy, hạch dưới

và trên thân tụy, nhóm hạch tá tụy trước và nhóm dưới thân tụy Kích thước bất thường được ghi nhận là hạch có đường kính trên 10mm, nhưng không thể dựa vào kích thước để chẩn đoán phân biệt một hạch viêm với một hạch di

căn Các hạch hình tròn hoặc bầu dục, hình nhiều thùy, múi, có cùng tỷ trọng với khối u rất gợi ý tới hạch di căn [4]

- Chẩn đoán di căn xa:

+ Di căn gan: tổn thương biều hiện bằng các nốt giảm tỷ trọng (20-40 HU) giới hạn rõ, trung tâm có thể tỷ trọng dịch trong trường hợp hoại tử từng phần, đôi khi tạo nên hình ảnh nang Khối di căn dạng nang thường có thành dày không đều, có vách ngăn Di căn có thể thấy dạng tăng tỷ trọng tự nhiên

do chảy máu trong khối hoặc trên nền gan nhiễm mỡ Sau khi tiêm thuốc cản quang, hình ảnh hay gặp là vùng trung tâm giảm tỷ trọng, vùng ngoại vi tăng

tỷ trọng kéo dài từ thì động mạch sang thì tĩnh mạch cửa; đôi khi khối ngấm thuốc đồng nhất hoặc không bắt thuốc; có một thể di căn ngấm thuốc dạng như u máu đó là ngấm thuốc dạng chấm nốt thì động mạch và đầy dần thuốc vào trung tâm ở thì tĩnh mạch cửa [7]

+ Di căn phúc mạc được phát hiện trên cắt lớp vi tính khi kích thước khối u trên 5mm trên bề mặt gan và trên 15mm ở giữa các quai ruột, ngấm thuốc rõ sau tiêm thuốc cản quang, dấu hiệu gián tiếp của di căn phúc mạc là dịch ổ bụng [4]

1.7 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ U VÙNG BÓNG VATER 1.7.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

Năm 1994 Griffanti, Bartoli và cộng sự qua nghiên cứu 112 trường hợp được chẩn đoán u vùng đầu tụy và vùng bóng Vater thấy rằng: với những u bóng Vater thì nội soi mật tụy ngược dòng có độ chính xác cao hơn CLVT và siêu âm (có ý nghĩa với p = 0,033), nhưng với u đầu tụy và u đoạn thấp ống mật chủ thì CLVT có giá trị cao hơn siêu âm và nội soi mật tụy ngược dòng [38] Allen O.Whipple là người đầu tiên mô tả và thực hiện thành công phẫu thuật cắt khối tá tràng – đầu tụy để điều trị ung thư biểu mô bóng Vater vào năm 1935 Kể từ đó phẫu thuật này được áp dụng cho cả u đoạn thấp ống mật chủ, u tá tràng và u đầu tụy [37]

1.7.2 Một số nghiên cứu trong nước

Từ năm 2001 đến 2005, Trần Bảo Long và cộng sự nghiên cứu 60 trường hợp ung thư bóng Vater, thấy tuổi thường gặp từ 50 – 60 tuổi, các bệnh nhân đến viện vì đau bụng trên rốn, vàng da, vàng mắt tăng dần và gầy sút cân, thường đến viện ở giai đoạn muộn, tiên lượng xấu vì chỉ có 25,5 % số bệnh nhân có khối u khu trú ở bóng Vater, số còn lại đều đã xâm lấn ra xung quanh [10]

Trần Công Hoan, Bùi Văn Lệnh trong nghiên cứu đặc điểm CHT của ung thư bóng Vater thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 61,7 %, hình ảnh giãn đường mật trong và ngoài gan là 100%, hình ảnh ống mật chủ bị cắt cụt

là 45,7 % [5]

Để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị u vùng bóng Vater, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh ngày càng được cải tiến và có nhiều đổi mới, nhằm đánh giá sự lan tràn trong bệnh lý u vùng này, dự đoán khả năng phẫu thuật giúp các nhà ngoại khoa lựa chọn phương pháp điều trị triệt để Những

ưu việt của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u vùng bóng Vater được hầu hết các tác giả trên thế giới thừa nhận, theo chúng tôi nó cũng phù hợp với Việt Nam trong giai đoạn hiện nay Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài này với hy vọng đóng góp phần nào trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý

u vùng bóng Vater

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU:

- Nghiên cứu được tiến hành tại khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa phẫu thuật tiêu hóa, phẫu thuật gan mật, phẫu thuật cấp cứu bụng và khoa điều trị theo yêu cầu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/2009 đến tháng 6/2010

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Có đầy đủ hồ sơ, bệnh án

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân không được chụp CLVT hoặc phim chụp không đảm đúng

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Phương pháp mô tả cắt ngang có so sánh gồm hai phần:

Phần 1: mô tả các dấu hiệu tổn thương trên CLVT

Phần 2: so sánh kết quả với kết quả phẫu thuật-giải phẫu bệnh

- Cỡ mẫu nghiên cứu: chọn tất cả các bệnh nhân được mổ u vùng bóng Vater tại bệnh viện Việt Đức thời gian từ tháng 1/2009 đến tháng 6/2010, kết

quả thu nhận được 38 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn

2.3.2 Nội dung nghiên cứu:

- Tuổi: tính theo năm dương lịch

o Nội soi u vùng bóng Vater: u vùng nhú tá tràng, có thể loét sùi, chảy máu

o Kết quả giải phẫu bệnh: ung thư biểu mô bóng Vater

Tiêu chuẩn: theo vị trí giải phẫu

- Kích thước khối u: đo theo chiều dài nhất của khối u, đơn vị (cm)

- Cấu trúc khối u trước tiêm: so sánh với tỷ trọng nhu mô đầu tụy

o Ngấm thuốc ít: tỷ trọng tăng dưới 10 HU

o Ngấm thuốc vừa: tỷ trọng tăng từ 10-20 HU

o Ngấm thuốc nhiều: tỷ trọng tăng trên 20 HU

Trong nghiên cứu của chúng tôi có một số bệnh nhân không được

đo tỷ trọng của khối u trên phim, do đó chúng tôi đánh giá cấu trúc khối u sau tiêm bằng so sánh giữa phim có đo tỷ trọng và phim không đo tỷ trọng Do vậy biến số nghiên cứu sau tiêm thuốc cản quang là:

o Không ngấm thuốc

o Có ngấm thuốc

- Bờ khối u:

o Bờ rõ: còn ranh giới giữa khối u và tổ chức xung quanh

o Bờ không rõ: mất ranh giới giữa khối u và tổ chức xung quanh

- Thời điểm ngấm thuốc:

o Ngấm thuốc ở thì động mạch: tỷ trọng khối u cao nhất ở thì động mạch

o Ngấm thuốc ở thì tĩnh mạch cửa: tỷ trong khối u cao nhất ở thì tĩnh mạch cửa

- Tình trạng xâm lấn của khối u:

o Xâm lấn lớp mỡ vùng đầu tụy: tăng tỷ trọng lớp mỡ vùng đầu tụy (bình thường từ -50 đến -100HU)

o Xâm lấn mạch máu:

- Phân loại dựa vào chiều dài các đoạn máu tiếp xúc với khối u, chu vi của mạch tổn thương, khi một đoạn mạch máu tiếp xúc với tổn thương với chiều dài lớn hơn 2cm hoặc chu vi tổn thương trên 1800 thì chống chỉ định cắt khối tá tụy

- Phân loại xâm lấn tĩnh mạch theo Nakao: loại A tĩnh mạch

bình thường Loại B một bờ tĩnh mạch không đều Loại C hai

bờ tĩnh mạch không đều hoặc tĩnh mạch bị hẹp 2/3 khẩu kính Loại D hình ảnh cắt cụt hoặc tổn thương như loại C kèm theo

có tuần hoàn phụ

o Di căn gan: tổn thương biều hiện bằng các nốt giảm tỷ trọng

(20-40 HU) giới hạn rõ, trung tâm có thể tỷ trọng dịch trong trường hợp hoại tử từng phần, đôi khi tạo nên hình ảnh nang có vách ngăn Di căn có thể thấy dạng tăng tỷ trọng tự nhiên do chảy máu trong khối hoặc trên nền gan nhiễm mỡ Sau khi tiêm thuốc cản quang, vùng trung tâm giảm tỷ trọng, vùng ngoại vi tăng tỷ trọng kéo dài từ thì động mạch sang thì tĩnh mạch cửa; đôi khi khối ngấm thuốc đồng nhất hoặc không bắt thuốc; có một thể di căn ngấm thuốc dạng như u máu đó là ngấm thuốc dạng chấm nốt thì động mạch và đầy dần thuốc vào trung tâm ở thì tĩnh mạch cửa

o Di căn phúc mạc được phát hiện trên cắt lớp vi tính khi kích thước khối u trên 5mm trên bề mặt gan và trên 15mm ở giữa các quai ruột, ngấm thuốc rõ sau tiêm thuốc cản quang, dấu hiệu gián tiếp của di căn phúc mạc là dịch ổ bụng

- Tình trạng đường mật, ống tụy chính:

o Giãn ống mật chủ: kích thước ống mật chủ trên 8mm

o Giãn đường mật trong gan: kích thước đường mật rốn gan trên 3mm

o Giãn túi mật: đường kính ngang túi mật trên 4 cm

o Giãn ống tụy chính: đường kính ống tụy chính trên 3 mm hoặc quan sát thấy ống tụy trên phim CLVT

* Đánh giá giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u vùng bóng Vater:

- Có u trên CLVT và PT-GPB: tính độ nhạy, độ chính xác

- Phù hợp chẩn đoán vị trí, kích thước giữa CLVT và PT- GPB: tính chỉ

- Dự kiến phương pháp điều trị: DPC, nối mật ruột

2.4 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU:

- Máy chụp cắt lớp vi tính Somatom Emotion 2 dãy đầu dò của hãng Siemens, được đặt tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức hoặc bệnh nhân được chụp CLVT ổ bụng tại các cơ sở khác với điều kiện chụp đúng kỹ thuật, có thể phân tích hình ảnh tổn thương trên phim

2.5 KỸ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU: thu thập theo bệnh án mẫu:

- Người thu thập số liệu: học viên được tập huấn, thống nhất cách thức ghi chép, phương pháp đọc kết quả, được ghi chép đầy đủ vào hồ sơ bệnh án mẫu của từng trường hợp theo ngày vào viện và số thứ tự Cụ thể :

+ Các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm huyết học sinh hóa được khai thác từ hồ sơ bệnh án

+ Các dấu hiệu hình ảnh đọc từ phim CLVT

- Giám sát viên: thầy hướng dẫn trực tiếp giám sát về chuyên môn, giám sát ghi số liệu hàng ngày

- Phân tích số liệu: bao gồm việc tính toán, ước lượng, so sánh các chỉ số

của CLVT với kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh, kiểm định sự khác biệt có

ý nghĩa hay không, xác định mức độ của sự phù hợp giữa chẩn đoán CLVT và

kết quả phẫu thuật, giải phẫu bệnh Giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn

đoán u vùng bóng Vater bao gồm: chẩn đoán có u, chẩn đoán vị trí u, chẩn

đoán mức độ xâm lấn, dự đoán phương pháp điều trị Các giá trị là độ nhạy, độ

đặc hiệu, giá trị dự báo âm tính, giá trị dự báo dương tính độ chính xác

Công thức tính được trình bày bằng bảng 2x2:

Giá trị dự báo dương tính (PPV) = a/(a+b)

Giá trị dự báo âm tính (NPV) = d/(d+c)

- Giá trị c: không thấy tổn thương trên CLVT, nhưng kết quả phẫu thuật

và giải phẫu bệnh có tổn thương u vùng bóng Vater

- Giá trị d: không thấy tổn thương trên CLVT và phẫu thuật, giải phẫu bệnh

- Tính chỉ số Kappa (K) để đánh giá khả năng phù hợp trong chẩn đoán:

Tỷ lệ phù hợp thực tại

K =

Tỷ lệ phù hợp tiềm ẩn Trong đó: Phù hợp thực tại = Phù hợp quan sát - Phù hợp ngẫu nhiên

Phù hợp tiềm ẩn = Phù hợp hoàn toàn - Phù hợp ngẫu nhiên

Biểu đồ 2.1: khả năng phù hợp chẩn đoán

Phù hợp hoàn toàn (100%)

Phù hợp quan sát

OA - EA

Phù hợp tiềm ẩn

- Sai số hệ thống: là sai số do ghi chép số liệu từ hồ sơ bệnh án

- Sai số chẩn đoán: do đánh giá tổn thương của người đọc kết quả

- Cách khắc phục:

+ Có phiếu thu thập số liệu chi tiết, rõ ràng, mẫu phiếu thiết kế phù hợp, đượctham khảo ý kiến của các chuyên gia chuyên ngành và thầy hướng dẫn trước khi đưa vào thực hiện

+ Loại bỏ các hồ sơ bệnh án không ghi chép đầy đủ rõ ràng, không có phim chụp CLVT hoặc ẩm mốc không đảm bảo chẩn đoán

+ Đọc phim ít nhất 2 lần, đọc cùng với thầy hướng dẫn

2.8 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU:

- Đề cương nghiên cứu được thông qua hội đồng xét duyệt đề cương luận văn thạc sĩ, trường Đại học Y Hà Nội

- Đảm bảo các số liệu trong nghiên cứu là trung thực

- Các thông tin về bệnh nhân được mã hoá, nhập vào máy tính và được giữ bí mật

- Các hồ sơ nghiên cứu được giữ gìn cẩn thận, không thất lạc

- Nghiên cứu không ảnh hưởng đến tiến độ và kết quả điều trị của bệnh nhân

2.9 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU:

- Do nghiên cứu chủ yếu trên hồ sơ bệnh án nên khai thác và hỏi tiền sử lâm sàng, đánh giá tổn thương bị hạn chế

- Do phải loại bỏ các hồ sơ bệnh án không có phim chụp CLVT hoặc phim chụp không đủ tiêu chuẩn đọc, không có kết quả giải phẫu bệnh, hồ sơ bệnh án ghi chép không rõ nên cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 38 bệnh nhân

- Do cách lấy mẫu nghiên cứu chỉ có những bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư bóng Vater bằng kết quả giải phẫu bệnh nên nghiên cứu này không tính được độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính trong chẩn đoán khối u

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN U VÙNG BÓNG VATER

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: - Trong nghiên cứu này, tỷ lệ có 21 bệnh nhân nam chiếm 55 % và

17 bệnh nhân nữ chiếm 45%

- Tỷ lệ: Nam/Nữ = 1,2

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.2: phân bố tuổi của bệnh nhân

Nhận xét: - Nhóm tuổi hay gặp là từ 50-70 tuổi, chiếm 57,9 %, ít gặp nhóm

dưới 50 tuổi (10,5%) và trên 70 tuổi (31,6%)

- Thấp tuổi nhất là 38 tuổi

- Cao tuổi nhất là 94 tuổi

- Độ tuổi trung bình 63,87±12,29

3.1.3 Các triệu chứng lâm sàng

Biểu đồ 3.3: các triệu chứng lâm sàng thường gặp

0 10