Nghiên cứu chỉ số Manning để đánh giá sức khoẻ thai ở thai phụ bị tiền sản giật nặng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ Đánh giá sức khoẻ thai (ĐGSKT) có tầm quan trọng hàng đầu trong chăm sóc tiền sản vì có ảnh hưởng đến kết quả của thai kỳ cũng như sự phát triển tâm sinh lý của trẻ trong tương lai. Theo hiệp hội sản phụ khoa (SPK) Hoa kỳ 1999, mục tiêu của chăm sóc trước sinh là ngăn ngừa chết thai [20]. Một nghiên cứu hồi cứu lớn trên 38000 các trường hợp sinh từ 1977-1985 tại bệnh viện đ a khoa Leeds, Vương Quốc Anh cho thấy khoảng 1/3 các trường hợp thai chết trước sinh có thể được ngăn chặn bằng các phương tiện mới trong việc đánh giá sức khoẻ thai đối với các thai nghén nguy cơ cao [36]. Trong các trường hợp tử vong chu sinh, khoảng 85,9% các trường hợp các bà mẹ không được hưởng các chế độ chăm sóc trước sinh hợp lý [35]. Thật vậy, sự khó khăn về kinh tế vào cuối năm 1984 ở Nigeria đã gây áp lự c về chi phí y tế khiến số lượng các thai phụ đến khám và sinh tại bệnh viện giảm đáng kể. Chính vì vậy, tỷ lệ tử vong sơ sinh năm 1984 là 38,7/1000 đã tăng lên và đạt đỉnh cao là 110,5/1000 vào năm 1987 tại bệnh viện Wesley Guild, Nigeria [70]. Tại Canada, tỉ lệ tử vong chu sinh năm 2001 là 7,7/1000 sinh sống, là tỉ lệ thấp nhất trên thế giới [53]; mặc dù vậy, các tác giả vẫn khẳng định rằng một phần trong t ỉ lệ tử vong vẫn có thể ngăn chặn được nếu có chế độ chăm sóc tiền sản hợp lý. Điều này khẳng định vai trò của đơn vị chăm sóc trước sinh. Hiện nay với tiến bộ của khoa học kỹ thuật đã xuất hiện nhiều phương pháp ĐGSKT có ý nghĩa như thử nghiệm không kích thích, thử nghiệm có kích thích, chỉ số Manning, thăm dò Doppler động m ạch rốn và động mạch não giữa của thai nhi, Doppler động mạch tử cung người mẹ… mỗi phương pháp điều có ưu nhược điểm của nó. Việc tìm ra một phương pháp có giá trị dự đoán được chết thai rất cần thiết cho các nhà sản khoa lâm sàng song nó cũng cần phải phù hợp với điều kiện cơ sở vật chất và con người. Manning và cộng sự năm 1980 đã đưa ra chỉ số Manning là kết hợp năm thông số để đánh giá sức khoẻ thai, trong đó bốn thông số là sử dụng siêu âm 2D để quan sát cử động thai, đo lượng nước ối và một thông số là sử dụng Mornitoring sản khoa theo dõi nhịp tim thai trong 30 phút. Việc kết hợp năm thông số này đã được khẳng định là chính xác hơn bất kỳ một phương tiện dùng riêng rẽ và làm giảm cả tỷ lệ dương tính giả và âm tính giả. Chỉ số Manning được coi là phương pháp đánh giá sức khoẻ thai hàng đầu nó được áp dụng trong theo dõi thai nguy cơ cao như: thai quá ngày sinh, đái tháo đườ ng và thai nghén, tiền sản giật... nó là phương pháp được ưa dùng tại Bắc Mỹ và một số nước Châu Âu. Tuy nhiên nhược điểm lớn nhất của chỉ số Manning là đánh giá nhiều chỉ số và thời gian áp dụng lại dài. Tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu ứng dụng nào về chỉ số Manning trong đánh giá sức khoẻ thai. Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành: "Nghiên cứu chỉ số Manning để đánh giá sức khoẻ thai ở thai phụ bị tiền sản giật nặng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương" nhằm mục tiêu sau: 1. Xác định giá trị chỉ số Manning trong tiên lượng thai ở thai phụ bị tiền sản giật nặng. 2. So sánh giá trị tiên lượng của chỉ số Manning cải tiến với chỉ số Manning.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-*** -

VƯƠNG VĂN KHOA

nghiên cứu CHỉ Số MANNING để đánh giá sức khoẻ thai ở thai phụ bị tiền sản giật nặng

TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-*** -

VƯƠNG VĂN KHOA

nghiên cứu CHỉ Số MANNING để đánh giá sức khoẻ thai ở thai phụ bị tiền sản giật nặng

TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2010

Trong quá trình học tập và nghiên cứu hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy, cô giáo, bạn bè đồng nghiệp:

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội

- Bộ môn phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội

- Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội

- Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương

- Phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Nghiên cứu khoa học, khoa Sản I

Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Với tất cả lòng kính trọng tôi xin được cảm ơn TS Trần Danh Cường là người hướng dẫn, mặc dù rất bận rộn nhưng đã dành nhiều thời gian tận tình chỉ bảo, cung cấp cho tôi phương pháp luận quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các Giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Sở Y tế tỉnh Bắc Ninh, Đảng uỷ, Ban giám

đốc, khoa Phụ sản Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, bạn bè và đồng nghiệp

đã luôn ủng hộ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Cha, Mẹ, anh em ruột thịt và gia đình nhỏ bé của tôi

Tôi xin ghi nhận những tình cảm quý báu và công lao to lớn đó

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2010

Vương Văn Khoa

Tôi xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu chỉ số Manning để đánh giá sức

khoẻ thai ở thai phụ bị tiền sản giật nặng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”

là đề tài do tôi tự thực hiện

Các số liệu trong bản luận văn này là hoàn toàn trung thực, chưa từng

được công bố ở bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Vương Văn Khoa

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Chỉ định đánh giá sức khoẻ thai 3

1.1.1 Thai nghén nguy cơ thấp 3

1.1.2 Thai nghén nguy cơ cao 3

1.2 Các phương pháp thăm dò đánh giá tình trạng sức khoẻ thai 4

1.2.1 Đếm cử động thai 4

1.2.2 Nghe tim thai 6

1.2.3 Thử nghiệm không kích thích 6

1.2.4 Thử nghiệm có kích thích 9

1.2.5 Chỉ số Manning 12

1.2.6 Chỉ số Manning cải tiến 16

1.2.7 Siêu âm Doppler trong thai nghén nguy cơ cao 17

1.2.8 Độ trưởng thành rau 21

1.2.9 Phương pháp soi ối 22

1.2.10 Đo thể tích nước ối 22

1.3 Định nghĩa tiền sản giật 23

1.4 Phân loại tiền sản giật 24

1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật nặng 25

1.6 Ảnh hưởng của tiền sản giật 25

1.6.1 Biến chứng với mẹ 25

1.6.2 Biến chứng với con 27

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Đối tượng 29

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 29

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 30

2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu 31

2.2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin 32

2.2.5 Biến số nghiên cứu 33

2.2.6 Xử lý thông tin 34

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 36

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 37

3.1.1 Đặc điểm của thai phụ 37

3.1.2 Đặc điểm của trẻ sơ sinh 39

3.1.3 Cách đẻ 42

3.2 Giá trị của chỉ số Manning trong tiên lượng thai 42

3.2.1 Chỉ số Manning 42

3.2.2 Giá trị của chỉ số Manning trong chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung 43

3.2.3 So sánh chỉ số Manning cải tiến với chỉ số Manning chuẩn trong chẩn đoán thai suy 51

Chương 4: BÀN LUẬN 52

4.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cưu 52

4.1.1 Đối tượng nghiên cứu 52

4.1.2 Phương pháp nghiên cứu 55

4.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 55

4.2.1 Đặc điểm của thai phụ 55

4.2.2 Đặc điểm của trẻ sơ sinh khi đẻ 57

4.3 Giá trị của chỉ số Manning trong tiên lượng thai 59

4.3.1 Chỉ số Manning 59

4.3.2 Giá trị của chỉ số Manning cải tiến trong chẩn đoán suy thai 62

4.3.3 So sánh chỉ số Manning cải tiến với chỉ số Manning trong chẩn đoán thai suy 63

KẾT LUẬN 65

KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CHỮ VIẾT TẮT

BC : Biến chứng BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ương CĐT : Cử động thai

CPTTTC : Chậm phát triển trong tử cung ĐĐH : Độ đặc hiệu

ĐGSKT : Đánh giá sức khoẻ thai ĐMR : Động mạch rốn

SPK : Sản phụ khoa TSG : Tiền sản giật

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Chỉ số Manning 13

Bảng 1.2 Các hình thái lâm sàng của tiền sản giật 24

Bảng 2.1 Cách tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính và âm tính của nghiệm pháp chẩn đoán 35

Bảng 3.1: Phân bố tuổi của thai phụ 37

Bảng 3.2: Số lần đẻ của thai phụ 38

Bảng 3.3 Tình trạng bệnh lý tiền sản giật nặng 38

Bảng 3.4 Tuổi thai lúc đẻ 39

Bảng 3.5 Tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung 39

Bảng 3.6 Chỉ số Apgar theo tuổi thai 41

Bảng 3.7 Chỉ số Apgar theo cân nặng thai 41

Bảng 3.8 Cách đẻ 42

Bảng 3.9 Chỉ số Manning theo tuổi thai 42

Bảng 3.10: Chỉ số Manning tương ứng với thai chậm phát triển trong tử cung 43

Bảng 3.11: Giá trị chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung tại điểm 6 của chỉ số Manning 45

Bảng 3.12: Giá trị chỉ số Manning tương ứng với suy thai 46

Bảng 3.13: Giá trị chẩn đoán thai suy tại điểm 6 của chỉ số Manning 48

Bảng 3.14 Giá trị của chỉ số Manning cải tiến trong chẩn đoán suy thai 49

Bảng 3.15: So sánh chỉ số Manning cải tiến với chỉ số Manning chuẩn trong chẩn đoán thai suy 51

Bảng 4.1 Các phương pháp đánh giá sức khoẻ thai trước sinh và kết quả thai sau sinh 53

Bảng 4.2 Bảng chỉ số Apgar 54

Bảng 4.3 So sánh kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác về chỉ số Apgar của trẻ ở phút thứ nhất 58

Bảng 4.4 So sánh kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác về cách thức đẻ 59 Bảng 4.5 Tỷ lệ chết trước sinh trong vòng một tuần theo điểm số Manning 61

Bảng 4.6 Điểm số Manning với kết quả thai 62

Bảng 4.7 So sánh chỉ số Manning cải tiến và chỉ số Manning của Omid Masshrabi 64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Chỉ số Apgar 36 Biểu đồ 3.2 Đường cong ROC của chỉ số Manning trong tiên đoán thai

CPTTTC 44 Biểu đồ 3.3 Đường cong ROC của chỉ số Manning trong tiên đoán suy thai

47 Biểu đồ 3.4 Đường cong ROC của chỉ số Manning cải tiến trong tiên đoán

suy thai 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đánh giá sức khoẻ thai (ĐGSKT) có tầm quan trọng hàng đầu trong chăm sóc tiền sản vì có ảnh hưởng đến kết quả của thai kỳ cũng như sự phát triển tâm sinh lý của trẻ trong tương lai Theo hiệp hội sản phụ khoa (SPK) Hoa kỳ 1999, mục tiêu của chăm sóc trước sinh là ngăn ngừa chết thai [20] Một nghiên cứu hồi cứu lớn trên 38000 các trường hợp sinh từ 1977-1985 tại bệnh viện đa khoa Leeds, Vương Quốc Anh cho thấy khoảng 1/3 các trường hợp thai chết trước sinh có thể được ngăn chặn bằng các phương tiện mới trong việc đánh giá sức khoẻ thai đối với các thai nghén nguy cơ cao [36] Trong các trường hợp tử vong chu sinh, khoảng 85,9% các trường hợp các bà

mẹ không được hưởng các chế độ chăm sóc trước sinh hợp lý [35] Thật vậy,

sự khó khăn về kinh tế vào cuối năm 1984 ở Nigeria đã gây áp lực về chi phí

y tế khiến số lượng các thai phụ đến khám và sinh tại bệnh viện giảm đáng kể Chính vì vậy, tỷ lệ tử vong sơ sinh năm 1984 là 38,7/1000 đã tăng lên và đạt đỉnh cao là 110,5/1000 vào năm 1987 tại bệnh viện Wesley Guild, Nigeria [70] Tại Canada, tỉ lệ tử vong chu sinh năm 2001 là 7,7/1000 sinh sống, là tỉ lệ thấp nhất trên thế giới [53]; mặc dù vậy, các tác giả vẫn khẳng định rằng một phần trong tỉ lệ tử vong vẫn có thể ngăn chặn được nếu có chế độ chăm sóc tiền sản hợp lý Điều này khẳng định vai trò của đơn vị chăm sóc trước sinh

Hiện nay với tiến bộ của khoa học kỹ thuật đã xuất hiện nhiều phương pháp ĐGSKT có ý nghĩa như thử nghiệm không kích thích, thử nghiệm có kích thích, chỉ số Manning, thăm dò Doppler động mạch rốn và động mạch não giữa của thai nhi, Doppler động mạch tử cung người mẹ… mỗi phương pháp điều có ưu nhược điểm của nó

Việc tìm ra một phương pháp có giá trị dự đoán được chết thai rất cần thiết cho các nhà sản khoa lâm sàng song nó cũng cần phải phù hợp với điều kiện cơ sở vật chất và con người

Manning và cộng sự năm 1980 đã đưa ra chỉ số Manning là kết hợp năm thông số để đánh giá sức khoẻ thai, trong đó bốn thông số là sử dụng siêu

âm 2D để quan sát cử động thai, đo lượng nước ối và một thông số là sử dụng Mornitoring sản khoa theo dõi nhịp tim thai trong 30 phút

Việc kết hợp năm thông số này đã được khẳng định là chính xác hơn bất kỳ một phương tiện dùng riêng rẽ và làm giảm cả tỷ lệ dương tính giả và

âm tính giả Chỉ số Manning được coi là phương pháp đánh giá sức khoẻ thai hàng đầu nó được áp dụng trong theo dõi thai nguy cơ cao như: thai quá ngày sinh, đái tháo đường và thai nghén, tiền sản giật nó là phương pháp được ưa dùng tại Bắc Mỹ và một số nước Châu Âu Tuy nhiên nhược điểm lớn nhất của chỉ số Manning là đánh giá nhiều chỉ số và thời gian áp dụng lại dài

Tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu ứng dụng nào về chỉ số Manning trong đánh giá sức khoẻ thai

Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành: "Nghiên cứu chỉ số

Manning để đánh giá sức khoẻ thai ở thai phụ bị tiền sản giật nặng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương" nhằm mục tiêu sau:

1 Xác định giá trị chỉ số Manning trong tiên lượng thai ở thai phụ bị tiền sản giật nặng

2 So sánh giá trị tiên lượng của chỉ số Manning cải tiến với chỉ số Manning

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Chỉ định đánh giá sức khoẻ thai

Câu hỏi lâm sàng trong công tác thực hành luôn được đặt ra là hiện sức khoẻ thai có đang bị đe doạ và sử dụng biện pháp đánh giá sức khoẻ thai nào

để đạt tính hợp lý và hiệu quả nhất Tuỳ nhóm thai nghén nguy cơ cao hay thấp mà có những cách đánh giá riêng

1.1.1 Thai nghén nguy cơ thấp

Được quy vào nhóm này khi không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào từ phía mẹ cũng như từ phía thai hay xuất hiện trong quá trình có thai Các phương pháp quy ước và thông dụng nhất để đánh giá sức khoẻ thai đối với nhóm thai nghén nguy cơ thấp bao gồm [76], [85]

- Theo dõi cử động thai

- Đo chiều cao tử cung

- Nghe tim thai

1.1.2 Thai nghén nguy cơ cao

Khi có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào sau đây [23]:

- Bệnh lý của thai:

+ Thai chậm phát triển trong tử cung

+ Bất thường nhiễm sắc thể (Trisomy 13, 18, 21…)

+ Nhiễm trùng (toxoplasma, rubeol, HIV, giang mai, …) + Đa thai

+ Ra máu âm đạo bất thường

+ Thai quá ngày sinh

+ Dọa đẻ non

+ Rỉ ối

Nhóm thai nghén nguy cơ cao tuỳ thuộc vào tuổi thai, bệnh lý kèm theo…

sẽ sử dụng có lựa chọn các phương pháp đánh giá sức khoẻ thai khác nhau

1.2 Các phương pháp thăm dò đánh giá tình trạng sức khoẻ thai

1.2.1 Đếm cử động thai

Một trong những cách ĐGSKT đơn giản nhất là đếm CĐT Cử động thai (thai máy hay thai đạp) là một dấu hiệu chủ quan nên mỗi người mẹ sẽ cảm nhận không giống nhau Điều quan trọng là mỗi người mẹ phải tự biết được mức độ hoạt động của thai nhi và biết được số lần thai máy trung bình

để từ đó một thay đổi về tần số thai máy có thể là yếu tố báo trước có bất thường về sức khoẻ thai nhi Trước thập niên 90, khi mà các phương tiện

ĐGSKT còn nghèo nàn, việc đếm CĐT được xem như là một phương pháp sàng lọc có hiệu quả, các nghiên cứu báo cáo tỉ lệ tử vong chu sinh giảm từ 8,7/1.000 xuống còn 2,1/1.000 ca sinh sống bằng cách đếm CĐT [35] [70] Tuy nhiên, năm 2000 tại trường đại học Oxford, một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên 68.000 thai phụ nhận thấy việc đếm CĐT thường qui trong tháng cuối không làm giảm tỉ lệ tử vong chu sinh, mà còn làm tăng sự sử dụng các biện pháp can thiệp khác, tăng nhu cầu nhập viện

và vì thế làm tăng chi phí Việc theo dõi CĐT áp dụng trên 1.250 thai phụ chỉ

để ngăn một trường hợp chết thai trước sinh [49] Theo dõi CĐT cũng chỉ giúp xác định thai hiện còn sống mà không tiên đoán được tương lại của thai Một nghiên cứu qua 292 thai phụ than phiền CĐT giảm tại bệnh viện Weiler, trường đại học Yeshiva, Bronx, New York năm 1991 để xác định tỉ lệ kết quả xấu cũng như định ra nhu cầu cần những thử nghiệm tiếp theo Các thai phụ khai CĐT giảm sẽ được chỉ định thực hiện hai loại thử nghiệm ban đầu gồm thử nghiệm không kích thích và siêu âm Kết quả nghiên cứu cho thấy có 1,7% trường hợp thai chết qua 2 thử nghiệm ban đầu này; 4,4% cần mổ đẻ ngay; 5,8% có kết quả bất thường cần được theo dõi thêm; 52% trường hợp

có kết quả bình thường Nhóm có kết quả thử nghiệm ban đầu bình thường này tiếp tục được đánh giá bằng các thử nghiệm kế tiếp Kết quả nghiên cứu cho thấy các thử nghiệm bổ sung kế tiếp là hoàn toàn không cần thiết nếu thử nghiệm ban đầu (thử nghiệm không kích thích và siêu âm) bình thường và nếu thai phụ hoàn toàn không than phiền việc thai máy giảm thêm hơn [85] Tuy nhiên, cho đến hiện tại, nghiên cứu vẫn chưa xác định được phương pháp theo dõi thai tiếp sau nào hữu hiệu nhất khi thai phụ khai CĐT giảm Vì thai phụ là người tiếp cận thai nhi của mình thường xuyên hơn hẳn bất kỳ nhân viên y tế nào nên mặc dù giá trị của việc theo dõi CĐT còn chưa rõ, các thai phụ vẫn được khuyến khích tự theo dõi CĐT và báo với nhân viên y tế trong mỗi lần

khám thai Kết luận “giảm cử động thai” chỉ có sau khi chắc chắn thai phụ thông suốt việc theo dõi CĐT đúng qui cách

1.2.2 Nghe tim thai

Việc nghe tim thai chỉ cho biết thông tin rằng thai còn sống, hoàn toàn không có bằng chứng cho thấy xác định thai có đang bị đe dọa hay không hay việc nghe tim thai sẽ góp phần cải thiện kết quả thai Mặc dù vậy, trong thực hành lâm sàng, việc nghe tim thai vẫn còn được khuyến cáo nên làm một cách thường quy

1.2.3 Thử nghiệm không kích thích

Thử nghiệm không kích thích là thử nghiệm dựa trên giả thuyết rằng nhịp tim của thai nhi trong trường hợp không có nhiễm toan do thiếu oxy mô hay bị ức chế thần kinh sẽ nhất thời tăng lên đáp ứng với cử động thai Thử nghiệm không kích thích đã được giới thiệu đầu tiên bởi Freeman, Lee và cộng sự vào năm 1975 Vào cuối thập niên 70, thử nghiệm không kích thích

đã trở thành phương pháp ĐGSKT hàng đầu

Đã có nhiều định nghĩa khác nhau về một thử nghiệm không kích thích được xem là có đáp ứng Các định nghĩa khác nhau về số lượng, biên độ và thời gian của nhịp tăng, cũng như về thời gian thực hiện thử nghiệm Định nghĩa được khuyến cáo bởi Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa kỳ 1999: thử nghiệm không kích thích được xem là có đáp ứng khi có ít nhất là 2 nhịp tăng với đỉnh nhịp tăng ≥ 15 nhịp so với nhịp cơ bản, mỗi nhịp tăng kéo dài ít nhất 15 giây, và tất cả đều phải xảy ra trong 20 phút đầu của thử nghiệm và biểu đồ ghi nhịp tim thai phải thực hiện ít nhất là 40 phút trước khi kết luận rằng thử nghiệm không kích thích không đáp ứng

Miller và cộng sự (1996) đã nghiên cứu kết quả của thai nhi sau khi mà thử nghiệm không kích thích được cho là không đáp ứng và chỉ có duy nhất một lần tăng nhịp tim thai Họ đã kết luận rằng một nhịp tim thai tăng cũng

đáng tin cậy trong việc dự đoán tình trạng thai nhi khỏe mạnh như khi có hai nhịp tăng [63], [72]

Mặc dù số lượng và biên độ bình thường của nhịp tăng phản ảnh tình trạng sức khỏe thai, nhưng một “nhịp tăng không hoàn toàn” không phải lúc nào cũng dự đoán được tình trạng suy thai Thực vậy, một vài nhà nghiên cứu

đã đưa ra những tỉ lệ thử nghiệm không kích thích dương tính giả vượt quá 90% khi mà nhịp tăng được cho là không đầy đủ [38], [39]

Thai mạnh khỏe có lẽ không cử động liên tục trong vòng 75 phút, chính

vì vậy, Brown và Patrick (1981) đã nhận xét rằng thời gian thực hiện thử nghiệm kéo dài có lẽ sẽ làm tăng giá trị tiên đoán dương tính của thử nghiệm không kích thích được cho là không đáp ứng [29] Devoe và cộng sự (1985)

đã kết luận rằng, thử nghiệm không kích thích không đáp ứng trong vòng 90 phút thì 93% trường hợp có kết hợp với bệnh lý chu sinh một cách có ý nghĩa [40] Do vậy, thiếu nhịp tăng, trong trường không do mẹ dùng thuốc an thần,

là một bằng chứng đáng ngại

Nghiên cứu của Phelan từ 07/1977 đến 10/1979 với 3.000 thử nghiệm không kích thích được thực hiện trên 1.452 thai nghén nguy cơ cao, trong đó

số thử nghiệm không kích thích có đáp ứng là 85,4%, không đáp ứng là 14%

và không thỏa đáng là 0,6% Trong khi ở nhóm thai kỳ có thử nghiệm không kích thích có đáp ứng hầu hết có kết quả chu sinh thuận lợi, nhóm có thử nghiệm không kích thích không đáp ứng cho thấy làm tăng tỉ lệ mổ lấy thai vì suy thai và tăng tỉ lệ tử vong Và kết luận của tác giả đưa ra là thử nghiệm không kích thích vẫn là biện pháp ĐGSKT có giá trị đối với thai phụ nguy cơ cao [73] Cho đến nay thử nghiệm không kích thích vẫn được xem như là phương pháp đầu tay hiệu quả trong việc ĐGSKT [52]

Tuổi thai cũng ảnh hưởng đến sự đáp ứng của tim thai Pillai và James (1990) đã nghiên cứu về vấn đề này trong thai nghén bình thường và cho kết quả: tỷ lệ của các cử động thai kèm theo tăng nhịp tim thai và cường độ của

những nhịp tăng này đều tăng lên cùng với tuổi thai [74] Guinn và cộng sự (1998) đã nghiên cứu các kết quả thử nghiệm không kích thích từ tuổi thai 25–28 tuần ở 188 thai phụ có kết quả bình thường sau đó Chỉ 70 % trong số những thai nhi bình thường này chứng tỏ là có nhịp tim thai tăng ít nhất 15 nhịp/phút Mức độ tăng ít hơn của nhịp tim thai (10 nhịp/phút) xảy ra ở 90% các trường hợp được thử nghiệm [50] Hội nghị về monitoring đánh giá thai nhi của Viện quốc gia về sức khỏe trẻ em và phát triển con người (NICHHD) năm 1997 đã định nghĩa về nhịp tim thai tăng dựa trên tuổi thai như sau: đỉnh của nhịp tăng phải lớn hơn hoặc bằng 15 nhịp/phút so với nhịp cơ bản, và nhịp tăng phải kéo dài ít nhất là 15 giây nhưng không quá 2 phút ở tuổi thai từ

32 tuần trở đi Trước 32 tuần, nhịp tim thai tăng được xác định là lớn hơn hoặc bằng 10 nhịp so với nhịp cơ bản và kéo dài ít nhất 10 giây Đối với thai non tháng, 50% trường hợp thai 24-28 tuần bình thường có thử nghiệm không kích thích không đáp ứng do sự non yếu của hệ giao cảm

Ngoài ra, không có nhịp tăng kết hợp với mất dao động nội tại của nhịp tim thai có lẽ mang ý nghĩa bệnh lý của tình trạng thai Tuy nhiên, theo Oncken và cộng sự 2002, sự không đáp ứng của nhịp tim thai cũng có thể do kết hợp với chu kỳ thức ngủ, hoặc là do dùng thuốc ức chế thần kinh hay do người mẹ có hút thuốc lá [69] Thử nghiệm không kích thích không đáp ứng hay mất những dao động nội tại tự nó không cho phép thực hiện một chẩn đoán nhưng đây là một dấu hiệu báo động Giá trị tiên đoán thử nghiệm không kích thích trong việc phát hiện tình trạng toan chuyển hóa khi sinh, khoảng 44% Tuy nhiên, không được phép lơ là với thử nghiệm không kích thích không đáp ứng mà cần phải làm các bước thăm dò kế tiếp Theo Hiệp hội Sản phụ khoa Canada 2000: thử nghiệm không kích thích không đáp ứng

sẽ được đánh giá tiếp theo bằng thử nghiệm có kích thích hay dùng chỉ số Manning

Do sự nhận định về kết quả thử nghiệm không kích thích rất khác nhau như đã bàn luận trên nên Hage và cộng sự 1985 đã phân các biểu đồ thử nghiệm không kích thích cho 5 nhóm bác sĩ để kiểm định về sự thống nhất cách diễn giải về nhịp tim thai cơ bản, nhận thấy các kết quả đọc nhịp tim thai

cơ bản hoàn toàn không tương đồng nhau [28], [37], [43], [51] Đồng thời, nhóm nghiên cứu lập trình phần mềm cho việc phân tích nhịp tim thai cơ bản của thử nghiệm không kích thích bằng máy tính, kết quả tỏ ra chính xác hơn các nhà lâm sàng về khả năng dự báo tình trạng nhiễm toan của thai cũng như chỉ số Apgar theo Hiệp hội SPK Vương Quốc Anh 2001

1.2.4 Thử nghiệm có kích thích

Thử nghiệm có kích thích là thử nghiệm được thực hiện dựa trên sự đáp ứng của nhịp tim thai khi có cơn co tử cung Người ta luôn tin rằng sự cung cấp oxy cho thai nhi sẽ tạm thời bị giảm đi khi có cơn co tử cung Chính vì vậy, thử nghiệm có kích thích là thử nghiệm đánh giá chức năng

tử cung - rau, trong khi thử nghiệm không kích thích là thử nghiệm chủ yếu

về tình trạng thai

Với định nghĩa này, thử nghiệm có kích thích có vai trò là một thử nghiệm nhằm lượng giá khả năng chịu đựng của thai khi chuyển dạ, nghĩa là giá trị của thử nghiệm có kích thích là nhằm quyết định cách đẻ của thai nghén hoặc đẻ đường âm đạo hoặc mổ lấy thai Điều này có nghĩa rằng chỉ thực hiện thử nghiệm có kích thích khi đã có chỉ định chấm dứt thai kỳ Tuy nhiên, điều này không hoàn toàn như vậy! Vẫn có rất nhiều phác đồ và các nghiên cứu ở một số khu vực trên thế giới sử dụng thử nghiệm có kích thích sau một thử nghiệm không kích thích nghi ngờ, bất kể tuổi thai Điều này dường như khó chấp nhận theo tính logic học Thật vậy, thử nghiệm có kích thích cũng như bất kỳ một thử nghiệm nào đều có những tác dụng phụ không mong đợi, cụ thể là thử nghiệm có kích thích có thể gây ra hội chứng quá kích

cơn co tử cung cũng như khả năng có thể đưa đến một cuộc chuyển dạ đẻ non nếu thực hiện trên một thai kỳ chưa đủ tháng; và kết quả là một trẻ non tháng

ra đời với đầy những yếu tố rủi ro nếu trường hợp đó chỉ đơn thuần cần ĐGSKT mà chưa có chỉ định chấm dứt thai kỳ Mặc dù tỉ lệ này không nhiều nhưng không phải hoàn toàn không có, và như thế có thể vi phạm y đức về mặt nghiên cứu học Hơn thế nữa, thử nghiệm có kích thích nhằm ĐGSKT ở trạng thái động, một trạng thái “kích thích” tạo bởi các cơn co chuyển dạ, trong khi đó, thử nghiệm không kích thích, chỉ số Manning, Doppler là những thử nghiệm để khảo sát sức khỏe thai ở trạng thái tĩnh, giai đoạn có thể kéo dài thêm tuổi thai nếu được Chính vì vậy, bất kỳ một sự so sánh nào về hai nhóm thử nghiệm này là khó đánh giá vì nó không thuần nhất

Một vấn đề khác rằng giá trị của thử nghiệm có kích thích có thật sự hữu ích trong việc tiên đoán tương lai thai? Có rất nhiều nghiên cứu khảo sát mối tương quan giữa thử nghiệm không kích thích, thử nghiệm có kích thích, chỉ số Manning, Doppler nhằm phục vụ cho các quyết định đối với thai nghén Sau đây là kết quả các nghiên cứu rất khác nhau:

- Nghiên cứu của MW Keane và cộng sự 1981 thực hiện trong vòng 18 tháng, 1.328 thử nghiệm không kích thích và tiếp sau là thử nghiệm có kích thích đã được thực hiện trên 566 thai phụ Thử nghiệm cuối cùng thực hiện trong vòng 1 tuần trước sinh được so sánh với kết quả thai nhi chu sinh Có tổng cộng 1.118 (84,2%) thử nghiệm không kích thích có đáp ứng và 210 (15,8%) không đáp ứng Về kết quả thử nghiệm có kích thích, có 1.249 (94,1%) trường hợp âm tính, 52 (3,9%) dương tính, 16 (1,2%) nghi ngờ, và 11(0,8%) không thỏa mãn Mối tương quan giữa thử nghiệm không kích thích

có đáp ứng và thử nghiệm có kích thích âm tính là rất lớn (99,4%), trong khi giữa thử nghiệm không kích thích không đáp ứng và thử nghiệm có kích thích dương tính là rất nghèo nàn (24,8%) [55] Mặc dù thử nghiệm có kích thích

được chứng tỏ là yếu tố dự báo bệnh lý tốt hơn thử nghiệm không kích thích, nhưng cả hai thử nghiệm đều là những thử nghiệm tiên đoán có ý nghĩa thống

kê cao (p<0,001) Những thai nhi có thử nghiệm không kích thích không đáp ứng và thử nghiệm có kích thích âm tính thì nguy cơ bệnh lý không tăng lên Nghiên cứu này đã kết luận rằng chỉ cần thử nghiệm không kích thích được diễn giải chính xác sẽ là công cụ sàng lọc đủ để lượng giá tình trạng sức khỏe thai ở thai nghén nguy cơ cao Chính vì vậy, thử nghiệm có kích thích luôn được bắt đầu bằng việc thực hiện một thử nghiệm không kích thích, nhiều khi cho phép loại trừ việc thực hiện một thử nghiệm có kích thích không còn cần thiết thậm chí đã trở thành nguy hiểm cho bào thai Một thử nghiệm không kích thích có đáp ứng đủ để loại bỏ việc thực hiện thử nghiệm có kích thích

Một nghiên cứu khác so sánh thử nghiệm có kích thích và thử nghiệm không kích thích của Quaas L, Đức 1985, qua 247 thai kỳ có nguy cơ cao về chức năng tuần hoàn tử cung rau, nhận thấy: 20% thử nghiệm không kích thích không đáp ứng, 19% thử nghiệm có kích thích có nhịp chậm muộn đơn thuần, khi kết hợp tiêu chuẩn nhịp chậm muộn và mất dao động nhịp tim thai

cơ bản, tỉ lệ thử nghiệm có kích thích bệnh lý là 29% Nếu chỉ dựa vào nhịp giảm chậm, thử nghiệm có kích thích không nổi trội hơn so với thử nghiệm không kích thích Chỉ khi nhịp giảm muộn kết hợp với mất nhịp tăng thì mới tăng giá trị tiên đoán của thử nghiệm có kích thích so với thử nghiệm không kích thích Hơn nữa, nhịp chậm muộn mà vẫn có nhịp tăng thì giá trị tiên đoán không hơn so với mất dao động nội tại [75]

Theo Shalev (1993), khi so sánh giá trị của thử nghiệm không kích thích, thử nghiệm có kích thích, S/D Doppler, chỉ số Manning trong việc tiên đoán tình trạng toan hóa thai nhi (pH tĩnh mạch rốn ở những thai chậm tăng trưởng), ghi nhận kết quả: thử nghiệm không kích thích, thử nghiệm

có kích thích, chỉ số Manning có cùng giá trị GTTĐ(+): 57,1%, GTTĐ(+)

S/D ĐMR rất thấp: 14,3% Chỉ duy nhất sự phối hợp của thử nghiệm không kích thích và thử nghiệm có kích thích mới làm tăng giá trị tiên đoán: 66,7% [78] Tuy nhiên, sự kết hợp này làm tăng tỉ lệ mổ đẻ nên đây lại là vấn đề cần cân nhắc thêm

Một nghiên cứu khác của Figueras, bệnh viện Barcelona, Tây Ban Nha

2003 khi so sánh giá trị Doppler ống tĩnh mạch (ductus venosus) và thử nghiệm có kích thích qua 68 thai phụ nhóm thai chậm phát triển > 26 tuần sau khi có thử nghiệm không kích thích không đáp ứng và hiện tượng tái phân bố huyết động học Kết quả cho thấy giá trị tiên đoán của thử nghiệm có kích thích về tỉ lệ sơ sinh cần nhập đơn vị săn sóc sơ sinh tích cực là 45%, tỷ lệ bệnh sơ sinh là 13%, cần đặt nội khí quản là 26%, pH động mạch rốn <7,10 là 29% Trong khi đó giá trị tiên đoán của dạng phổ Doppler bất thường ống tĩnh mạch (abnormal ductus venosus waveform) tuần tự là 81,5%, 26%, 48% và 55% Kết luận được rút ra rằng khi không đáp ứng và kèm hiện tượng tái phân bố huyết động học ở thai chậm tăng trưởng, Doppler ống tĩnh mạch tỏ ra hơn hẳn thử nghiệm có kích thích trong việc ĐGSKT [40]

1.2.5 Chỉ số Manning

Manning và cộng sự năm 1980 đã đề nghị việc sử dụng kết hợp 5 thông

số sinh vật lý như là phương tiện ĐGSKT chính xác hơn bất kỳ một phương tiện dùng riêng rẽ nào Họ đã đưa ra giả thuyết rằng việc xem xét chung cả 5 thông số có thể làm giảm cả tỉ lệ dương tính giả và âm tính giả

Bảng 1.1 Chỉ số Manning [59]

Các thông số Bình thường

(2 điểm)

Bất thường (0 điểm)

Cử động thở của thai

Có ít nhất 1 chuyển động thở của thai kéo dài 30 giây trong 30 phút

Không có hoặc nhịp thở không kéo dài 30 giây trong 30 phút

Cử động thai Có 3 cử động cơ thể/ chi

Gấp duỗi chi chậm hoặc chi duỗi thẳng không thấy

< 2 nhịp tăng

(From Manning FA, Dynamic ultrasound - based fetal assesment: The fetal

biophysical score (Clin Obstet Gyneco))

Manning và cộng sự năm 1993 đã mô tả một nghiên cứu trên 493 thai nhi, trong đó điểm số Manning được làm ngay trước khi đo giá trị pH máu tĩnh mạch rốn qua chọc dò cuống rốn Khoảng 20% các thai nhi được thử nghiệm có chậm phát triển, và số còn lại có thiếu máu tán huyết dị miễn dịch [60] Theo Manning, điểm số Manning bằng 0 luôn luôn kết hợp với tình trạng toan hoá máu của thai nhi, trong khi điểm số bình thường từ 8-10 điểm thường kết hợp với giá trị pH bình thường Chính vì vậy, Manning đã sử dụng chỉ số Manning trong tiên lượng bại não [60] Một kết quả nghi ngờ 6 điểm là một yếu tố dự báo kết quả bất thường thấp Nếu có hiện tượng giảm điểm số

từ 2-4 điểm xuống 0 điểm thì lại chính xác hơn trong việc tiên đoán tình trạng bất thường ở thai nhi

Salvesen và cộng sự năm 1993 đã so sánh mối tương quan giữa bảng điểm Manning với pH máu tĩnh mạch rốn ở 41 trường hợp đái tháo đường thai nghén [77] Họ cũng nhận thấy rằng giá trị pH bất thường kết hợp một cách có ý nghĩa với điểm số Manning bất thường Tuy nhiên, họ kết luận rằng điểm số Manning vẫn còn bị hạn chế trong việc dự đoán pH thai nhi, bởi vì có

9 trường hợp thai nhi có toan máu nhẹ mà có các thử nghiệm trước sinh bình thường Weiner và cộng sự năm 1996 đã đánh giá ý nghĩa của các thử nghiệm

về sức khỏe thai ở 135 trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung và cũng

đã đi đến kết luận tương tự Họ thấy rằng tỷ lệ bị bệnh và tử vong ở thai chậm phát triển nặng được xác định trước tiên bởi tuổi thai và cân nặng lúc sinh chứ không phải bởi các thử nghiệm đánh giá thai nhi bất thường [84]

Hệ thống điểm số Manning cho phép đạt được một tỉ lệ âm tính giả có điều chỉnh là 0,7%, nghĩa là có một độ nhạy rất cao Hệ thống điểm số này đã trở thành một biện pháp lượng giá sức khỏe thai nhi đáng tin cậy Nhược điểm của chỉ số Manning là tính chi tiết và đòi hỏi rất nhiều thời gian để thực hiện Giống như với các biện pháp khảo sát sức khỏe thai nhi khác đã nêu, cần chú

ý loại trừ những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của khảo sát như tuổi thai, các dược chất được sử dụng cũng như các tình trạng bất thường của bào thai Thật vậy, thực hiện chỉ số Manning ở các trường hợp thai non tháng < 34 tuần sẽ xuất hiện vấn đề cử động thai giảm do tình trạng non tháng, do đó điểm số Manning không còn chính xác Đây là vấn đề cần cân nhắc khi thực hiện chỉ

số Manning ở thai non tháng [59]

Tuy vậy, vẫn chưa có sự nhất trí về hiệu quả của chỉ số Manning trong đánh giá sức khỏe thai Một nghiên cứu thuần tập lớn ở Canada năm 2000 cho thấy việc sử dụng chỉ số Manning làm giảm tỉ lệ bại não đáng kể một cách

khả quan: từ 4,74/1.000 ở nhóm không thực hiện chỉ số Manning thuộc thai

kỳ nguy cơ thấp xuống còn 1,33/1.000 ở nhóm thực hiện chỉ số Manning thuộc thai kỳ nguy cơ cao [60] Ngược lại, trong nghiên cứu của Cochrane

2000, Alfirevic và Neilson kết luận rằng chưa đủ dữ liệu để đánh giá giá trị của chỉ số Manning đối với thai kỳ nguy cơ cao [21]

1.2.6 Chỉ số Manning cải tiến

Trong khoảng cuối quý II và quý III, lượng nước ối phản ảnh sự sản sinh ra nước tiểu của thai nhi Rối loạn chức năng rau thai có lẽ sẽ gây ra tình trạng giảm lượng dịch qua thận thai nhi, điều này dẫn đến hiện tượng thiểu ối

Do vậy, việc đánh giá thể tích lượng nước ối rất hữu ích để lượng giá chức năng tử cung - rau [56] Điều này đưa đến việc hình thành nên chỉ số Manning cải tiến (Modified biophysical Profile MBPP)

Chỉ số Manning cải tiến kết hợp 2 thông số là thử nghiệm không kích thích (chỉ điểm tình trạng thai trong thời gian ngắn) và chỉ số ối (chỉ điểm chức năng nhau thai trong thời gian dài)

Chỉ số Manning cải tiến ngày càng được sử dụng phổ biến hơn trên thế giới bởi tính dễ dàng và đơn giản hơn so với chỉ số Manning đầy đủ, nhưng vẫn không mất đi vai trò quan trọng nhất của mình: đánh giá tình trạng sức khỏe của thai nhi Khi nghiên cứu về kết quả của thai nhi ở thai kỳ nguy cơ cao khi được làm chỉ số Manning cải tiến, Bệnh Viện Bà Mẹ tại Long Beach,

CA ,USA (1995) đã thử nghiệm trên 2.774 thai phụ đái tháo đường thai kỳ, và 17.429 thử nghiệm chỉ số Manning cải tiến được thực hiện Những thai phụ

có kết quả chỉ số Manning cải tiến có kết quả bất thường (thử nghiệm không kích thích không đáp ứng hoặc chỉ số ối ≤ 5cm), thường được tiếp tục làm thử nghiệm có kích thích và chỉ số Manning Kết quả, tỉ lệ tử vong chu sinh chưa hiệu chỉnh là 2,9/1.000 Tỷ lệ chung cho những kết quả bất lợi (chết thai, mổ sinh và suy thai trong 2 giờ đầu chuyển dạ, Apgar 5 phút < 7, xuất huyết thần

kinh trung ương độ III-IV) là 7% [66] Khi so sánh với những bệnh nhân có kết quả chỉ số Manning cải tiến luôn bình thường thì những bệnh nhân phải làm thêm thử nghiệm hỗ trợ có tỉ lệ kết quả chu sinh bất lợi cao hơn có ý nghĩa (9,3% so với 4,9%, p <0,001), và tỉ lệ trẻ non tháng cũng cao hơn (5,2%

so với 2,4%, p < 0,001) Kết luận do nhóm nghiên cứu đưa ra là chỉ số Manning cải tiến thật sự là một phương pháp theo dõi thai rất tốt và có thể định ra được nhóm bệnh nhân nguy cơ cao có kết quả chu sinh bất lợi và đẻ thai non tháng

Bản thân riêng thể tích lượng ối cũng có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng tương lai của thai [22] Sử dụng MEDLINE, truy cập tất cả các nghiên cứu về chỉ số ối và kết quả thai từ 1987 đến 1997, 18 bài báo cáo gồm 10.551 thai phụ Chỉ số ối < 5cm trước sinh gây tăng nguy cơ mổ lấy thai vì suy thai (RR: 2,2; 95%CI: 1,5-3,4), tăng tỉ lệ Apgar 5 phút <7 (RR: 5,2; 95%CI: 2,4- 1,3) Cũng vậy, chỉ số ối < 5cm trong chuyển dạ gây tăng nguy cơ mổ lấy thai

vì suy thai (RR: 1,7; 95%CI: 1,1-2,6), tăng tỉ lệ Apgar 5 phút < 7 (RR: 1,8; 95%CI: 1,2-2,7) [32] Bên cạnh đó, một số trung tâm tiến hành nghiên cứu so sánh giá trị của chỉ số thể tích ối so với thử nghiệm không kích thích trong ĐGSKT trước sinh, nhận thấy đo khoang ối có giá trị hơn thử nghiệm không kích thích đơn thuần [41], [81]

Ngoài ra, đã có một thử nghiệm lâm sàng so sánh kỹ thuật đo một khoang ối so với chỉ số ối trong chỉ số Manning, nhận thấy đo một khoang giảm tỉ lệ chẩn đoán thiểu ối mà không ảnh hưởng kết quả xấu hơn [31]

1.2.7 Siêu âm Doppler trong thai nghén nguy cơ cao

Siêu âm (SA) Doppler được sử dụng ở các trung tâm để đánh giá để đánh giá trở kháng mạch máu, đánh giá lưu lượng máu trong những bệnh lý có

sự thay đổi hệ thống động học (dynamic system) Trước khi có mặt Doppler,

phương pháp duy nhất để đánh giá hệ thống tuần hoàn là mạch máu đồ (angiography), một phương pháp xâm lấn Năm 1983, Campbell đánh giá tuần hoàn tử cung - rau, ghi nhận dạng sóng tăng kháng lực ở trường hợp tiền sản giật Năm 1997, Fitzgerald là người đầu tiên đã khảo sát động mạch rốn (ĐMR) Sau đó, SA Doppler được sử dụng tại nhiều trung tâm trong việc tiên đoán những thai phụ có nguy cơ tiền sản giật, thai CPTTTC [26], [30]

* Doppler động mạch rốn

Có nhiều mạch máu khác nhau của mẹ và thai nhi được lượng giá qua phân tích hình dạng sóng siêu âm Doppler để đánh giá về nguy cơ có kết quả chu sinh bất lợi hay không Kết quả nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng của Alfirevic Z, Neilson năm 2000 cho thấy ĐMR có giá trị tiên đoán tình trạng thai tốt nhất cho nhóm thai kỳ nguy cơ cao [42], [67]

Tỷ lệ bị bệnh và tỷ lệ tử vong chu sinh gia tăng cùng với những bất thường của dạng sóng ĐMR [83] Karsdorp và cộng sự ước tính tỉ số chênh

OR của tỷ lệ tử vong đối với mất sóng tâm trương là 4 và đảo ngược sóng tâm trương là 11 Mặc dù hầu hết các nghiên cứu bị nghi ngờ có hiện tượng nghịch lý trong điều trị, nhưng trong các nghiên cứu này, kết quả Doppler được giấu kín các nhà lâm sàng

Siêu âm Doppler ĐMR tốt hơn các biện pháp ĐGSKT khác (thử nghiệm không kích thích, chỉ số Manning) trong việc phân biệt trường hợp thai nhỏ bình thường hay thai nhỏ bệnh lý (Harman 2003, Soothil 1993) Những can thiệp dựa vào dạng sóng bất thường của ĐMR làm giảm tỉ lệ tử vong chu sinh khoảng 38% ở thai kỳ nguy cơ cao (95%CI: 15-55%) theo Hiệp hội SPK Canada năm 2000

Cũng vậy, một nghiên cứu 146 thai phụ từ 11/1987-12/1988 tại Đại học Alabam so sánh giá trị của Doppler ĐMR so với các biện pháp ĐGSKT khác trong việc tiên lượng kết quả thai Kết quả ghi nhận nếu S/D ĐMR ≥ 4 và thử

nghiệm không kích thích/ thử nghiệm có kích thích bất thường thì có mối liên

hệ mật thiết với các kết quả xấu của thai như: 47% thai chậm phát triển trong

tử cung, 67% suy thai cần mổ lấy thai, 86% cần nhập săn sóc sơ sinh tích cực Tuy nhiên, nếu kết quả thử nghiệm không kích thích/thử nghiệm có kích thích bình thường thì Doppler ĐMR bất thường cũng không quyết định một chẩn đoán và hướng xử trí tiếp theo nào cả [57]

Ngược lại, theo Jensen OH, Guimaraes MS., Bệnh viện Đại học Aker, Oslo, Norway 1991 qua nghiên cứu thai chậm tăng trưởng: độ nhạy của S/D ĐMR là 71%, giá trị tiên đoán là 57%, độ đặc hiệu là 77% Trong khi đó thử nghiệm không kích thích, có các giá trị tương ứng là 39%, 65% và 90% Kết luận rằng Doppler nhạy hơn thử nghiệm không kích thích trong đánh giá thai chậm tăng trưởng Điều quan trọng là khi phối hợp giữa Doppler và nhận thấy làm tăng độ nhạy lên 79% Những trường hợp Doppler bình thường, chỉ cần theo dõi thường qui bằng thử nghiệm không kích thích [44]

Trong khi đó, một nghiên cứu của L A Bracero, R Figueroa, D W Byrne and H J Han, Trung tâm Y khoa Maimonides, Brooklyn, NY, USA, qua 207 thai phụ đái tháo đường thai kỳ so sánh giá trị của thử nghịêm không kích thích, chỉ số Manning, S/D ĐMR của thai 28-35 tuần, đồng thời nhằm mục đích tìm thời điểm thích hợp để chấm dứt thai kỳ Nghiên cứu rút ra rằng [57]:

- Với S/D ĐMR >3,0, RR về kết quả thai xấu 2,6 (95% CI: 1,9-3,5,

sánh giá trị tiên đoán của thử nghiệm không kích thích và Doppler trên 1360 thai phụ qua 36 tháng đối với những thai nghén nguy cơ cao ≥ 32 tuần thai Tỉ

lệ mổ sinh và suy thai thấp đáng kể trong nhóm Doppler so với nhóm thử nghiệm không kích thích (30 [4,6%] so với 60 [8,7%]; p <0,006) Kết luận của nghiên cứu rằng thăm dò Doppler ĐMR có vai trò hơn thử nghiệm không kích thích trong ĐGSKT ở thai nghén nguy cơ cao, làm giảm tỉ lệ mổ sinh không cần thiết mà không làm tăng tỷ lệ bị bệnh sơ sinh [86]

Các khuyến cáo của Hiệp hội SPK Hoa Kỳ 1999 đã kết luận rằng “Sau khi cân nhắc kỹ, các bằng chứng hiện hữu đề nghị rằng biện pháp hàng đầu theo dõi trước sinh những trường hợp nghi ngờ thai chậm phát triển trong tử cung bằng Doppler động mạch rốn có thể đạt được, ít nhất là tương đương (và

có thể tốt hơn) về kết quả thai nhi và sơ sinh như đối với việc theo dõi bằng thử nghiệm không kích thích Hơn nữa, tần suất sử dụng biện pháp theo dõi trước sinh và các khía cạnh can thiệp về sản khoa đều giảm hơn khi sử dụng Doppler” [20] Hiệp hội SPK Hoa Kỳ cũng phát biểu rằng “ Nếu như Doppler động mạch rốn được sử dụng, các quyết định liên quan đến thời gian sinh nên kết hợp thông tin từ siêu âm Doppler và những thử nghiệm ĐGSKT khác, như đánh giá lượng ối, thử nghiệm không kích thích, thử nghiệm có kích thích và chỉ số Manning” [20]

Cũng theo khuyến cáo của Hiệp hội SPK Hoa Kỳ, “Ngoài ích lợi đối với thai chậm tăng trưởng trong tử cung thì Doppler ĐMR không có ích lợi gì khác được chứng tỏ, như đối với thai quá ngày sinh, đái tháo đường, lupus ban đỏ hay hội chứng anti-hospholipid Siêu âm Doppler đã không được chứng minh

là có giá trị như là thử nghiệm sàng lọc tình trạng suy thai nói chung và do đó việc sử dụng nó cho mục đích này không được khuyến cáo” [20]

Tuy nhiên, một nghiên cứu thuần tập được xuất bản gần đây của 20 thử nghiệm lâm sàng có đối chứng về siêu âm Doppler thường cho rằng, có đủ bằng chứng thuyết phục về những kết quả của siêu âm Doppler đã cải thiện

được dự đoán kết quả chu sinh ở thai nghén nguy cơ cao, giảm được tỉ lệ phải nhập viện, tỉ lệ khởi phát chuyển dạ và mổ lấy thai vì suy thai và giảm được tỉ

lệ tử vong chu sinh tới 36% [46], [47], [48] Đồng thời, Goffinet năm 1997 đã tổng quan về những thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về Doppler động mạch rốn ở thai nghén nguy cơ thấp, và kết luận rằng “Không có bằng chứng nào cho rằng việc sử dụng thường quy Doppler động mạch rốn trong dân số chung hoặc nguy cơ thấp dẫn đến cải thiện sức khỏe của mẹ và trẻ Doppler động mạch rốn không được khuyến cáo như là một thử nghiệm thường quy ở thai nghén nguy cơ thấp” [46]

Nghiên cứu thuần tập cho thấy vai trò SA Doppler ĐMR khi so sánh với các phương pháp khác đã làm giảm 29% tỉ lệ tử vong chu sinh (95%CI: 0 - 50%) [45]

* Doppler động mạch não giữa, động mạch tử cung

Các nghiên cứu chưa tìm thấy sự khác biệt về những rối loạn thần kinh vận động ở trẻ 2 tuổi khi có bất thường về dạng sóng động mạch não giữa Tuy nhiên, khi trẻ 5 tuổi, sự khác biệt biểu hiện rõ nét Hiện nay, chưa có nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng về lưu lượng máu động mạch não giữa để cho tính thuyết phục cao hơn Đối với động mạch tử cung, bất thường sóng ở tuần lễ 11-14 và 23 dự báo khả năng thai kỳ bị tiền sản giật nặng hoặc thai chậm tăng trưởng [82] Điều này cho phép liệu pháp

dự phòng với Aspirin liều thấp hoặc bổ sung vitamin Sau 34 tuần, các bất thường sóng động mạch tử cung làm tăng nguy cơ kết quả thai xấu gấp 4 lần

1.2.8 Độ trưởng thành rau

Sự xuất hiện hình ảnh bánh rau trên siêu âm thay đổi theo tuổi thai Chỉ duy nhất một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng về việc đánh giá độ trưởng thành rau thường qui ở nhóm thai nghén nguy cơ thấp Nghiên cứu cho thấy nhóm được theo dõi thường qui có kết quả thai tốt hơn Tuy nhiên, nghiên cứu chưa được đánh giá cao vì cỡ mẫu nhỏ nên chưa cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Cần nhiều nghiên cứu hơn nữa cho

cả nhóm nguy cơ cao và nhóm nguy cơ thấp Thực tế hiện nay chưa sử dụng

độ trưởng thành nhau trong thực hành lâm sàng

1.2.9 Phương pháp soi ối

Là phương pháp quan sát màu sắc của nước ối qua màng ối cồn nguyên vẹn để phát hiện suy thai trong tử cung thông qua sự thay đổi của màu sắc của nước ối (màu xanh là nước ối có lẫn phân su, có nghĩa là có suy thai) Phương pháp này chỉ được chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ có suy thai hay quá ngày sinh Đây là phương pháp dễ sử dụng ít tai biến, có thể làm nhắc lại

mà không ảnh hưởng đến mẹ và thai Có thể ứng dụng rộng rãi đến tận tuyến

cơ sở Ngày nay nó vẫn còn ứng dụng rộng rãi để theo dõi thai trong thời kỳ

thai nghén và trong chuyển dạ Tuy nhiên nó không cho phép dánh giá của thời gian suy thai

1.2.10 Đo thể tích nước ối

Quá trình thai nghén có thể gặp trường hợp có quá ít nước ối, được gọi

là thiểu ối (oligohydramnios) hay trường hợp có quá nhiều nước ối, được gọi

là đa ối (polyhydramnios) Trong trường hợp thể tích nước ối bất thường hay kèm theo tỷ lệ tử vong chu sinh tăng cao Chamberlain đo thể tích nước ối ở

7582 trường hợp và tìm thấy:

- Nước ối bình thường: tỷ lệ tử vong chu sinh là 0,085%

- Độ sâu tối đa từ 1 đến 2 cm: tỷ lệ tử vong chu sinh là 2,52%

- Độ sâu tối đa dưới 1cm: tỷ lệ tử vong chu sinh là 9,375%

- Độ sâu tối đa dưới 1cm: tỷ lệ tử vong chu sinh là 9,375%

Kết quả này không tính đến tuổi thai

Crowley theo dõi 336 trường hợp thai già tháng bằng cách đo nước ối, chỉ định gây chuyển dạ khi độ sâu tối đa của nước ối dưới 30 mm Sản phụ có

thể tích nước ối ít hơn bình thường thì tỷ lệ nước ối có lẫn phân su, thai chậm phát triển trong tử cung và tỷ lệ mổ lấy thai vì suy thai cao hơn nhóm chứng một cách có ý nghĩa

Các tác giả khác như Monaghan, Bochner cũng khẳng định các quan sát này và nhất trí đưa ra kết luận: khi chiều sâu tối đa của nước ối dưới 3 cm là dấu hiệu báo động Thể tích nước ối giảm đi là một dấu hiệu còn nhạy cảm hơn cả dấu hiệu nhịp tim thai bất thường Theo dõi thể tích nước ối và nhịp tim thai là hai phương tiện đơn giản, hiệu quả để theo dõi thai già tháng Rất nhiều nhà siêu âm theo dõi thể tích nước ối như là một dấu hiệu đánh giá sức sống của thai ở quanh thời điểm đủ tháng [10]

1.3 Định nghĩa tiền sản giật (TSG)

Tiền sản giật là sự phát triển của tăng huyết áp và protein niệu do thai nghén Tiền sản giật thường xảy ra từ tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và chấm dứt sau đẻ 6 tuần [3]

Tiền sản giật là hội chứng bệnh lý hết sức phức tạp của nhiều cơ quan của cơ thể, đặc trưng trong thời kỳ thai nghén xảy ra sau 20 tuần tuổi thai Bệnh có tỉ lệ mắc cao và gây ra nhiều biến chứng nặng cho mẹ và thai nhi Tại Hoa Kỳ theo số liệu của Sibai năm 1995 tỉ lệ mắc TSG là 5-6% [79], tại Pháp theo kết quả nghiên cứu của Uzan năm 1995 là 5% [6], tại Việt Nam trong một công trình điều tra có quy mô rộng lớn, toàn diện với sự hợp tác của Tổ chức y tế thế giới đã cho thấy tỷ lệ này vào khoảng 3 - 5% sản phụ nếu lấy tiêu chuẩn huyết áp là 140/90 mmHg và tỷ lệ này vào khoảng 10% đến 11% nếu lấy tiêu chuẩn huyết áp là 135/85 mmHg [6] Biến chứng TSG gây

ra cho mẹ có thể là chảy máu do rối loạn đông máu, phù phổi cấp, sản giật, hôn mê và cho thai nhi như thai chết lưu, tử vong chu sinh, thai kém phát triển trong tử cung

1.4 Phân loại tiền sản giật (TSG)

Có nhiều cách phân loại TSG [6]

- Phân loại theo mức độ trầm trọng của triệu chứng bệnh gồm thể nhẹ, trung bình và thể nặng

- Phân loại theo triệu chứng kết hợp gồm loại có một triệu chứng đơn thuần và loại hợp hai triệu chứng tăng huyết áp, protein niệu và phù

- Phân loại theo bệnh lý phát sinh gồm rối loạn tăng huyết áp do thai, cao huyết áp mạn tính (có trước khi có thai) và cao huyết áp mạn tính (trầm trọng lên trong khi có thai)

- Hiện nay theo chuẩn quốc gia phân loại tiền sản giật có 2 loại là tiền sản giật nặng và tiền sản giật nhẹ

Bảng 1.2 Các hình thái lâm sàng của tiền sản giật [3]

Triệu chứng Tiền sản giật nhẹ Tiền sản giật nặng

1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật nặng

* Lâm sàng

Có 1 trong các triệu chứng

- Huyết áp tâm trương: ≥ 160mmHg và tối thiểu ≥ 110mmHg

- Rối loạn thị giác

- Đau đầu mà không đáp ứng với các thuốc thông thường

- Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải

- Phù phổi hoặc xanh tím

- Thiểu niệu (< 400ml/24 giờ)

* Cận lâm sàng:

- Protein niệu ≥ 3g/l trong 24 giờ hoặc + + +

- Tiểu cầu giảm dưới 150.000/mm3

- Bất thường các men gan (tăng SGOT, SGPT) [3], [16]

1.6 Ảnh hưởng của tiền sản giật (TSG)

1.6.1 Biến chứng với mẹ

* Tử vong mẹ:

Theo thống kê của tổ chức Y tế Thế giới tỷ lệ tử vong mẹ do TSG ở các nước đang phát triển là 150/100.000 thai phụ, còn ở các nước phát triển chỉ có 4/100.000 thai phụ [54]

Tại Việt Nam theo Lê Điềm tỷ lệ tử vong mẹ là 2,48% trong số sản phụ bị TSG [7], theo báo cáo của Lê Thị Mai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2003 trong số các sản phụ bị TSG có 2 trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 0,4% [13]

* Sản giật

Sản giật là biến chứng (BC) nguy hiểm của TSG, thường là do phù não, mạch máu bị co thắt gây THA, dấu hiệu quan trọng nhất của sản phụ trước khi lên cơn giật là đau đầu dữ dội Tỷ lệ xuất hiện SG thay đổi theo từng nghiên cứu của từng tác giả Theo Murphy tỷ lệ TSG là 1,5% trong tổng số 71 thai phụ bị TSG [65] Tại Việt Nam theo báo cáo của Ngô Tiến An và Lê Thị Tình (1983) tại BVPSTƯ trong 5 năm, sản giật chiếm tỉ lệ 16% trong tổng số NĐTN và 0,56% trong tổng số đẻ [1] Theo Ngô Văn Tài với kết quả phân tích đa biến hồi quy logistic cho thấy nếu một thai phụ con so có HATT ≥ 160mmHg lết hợp với HATTr ≥ 90 mmHg và phù nặng thì nguy cơ xảy ra SG

là 40,9% [15]

* Rau bong non

Không phải tất cả các trường hợp rau bong non đều do TSG Theo Steven thì biến chứng rau bong non chiếm 4,2% trong tổng số sản phụ NĐTN [80] Theo Bouaggard A năm 1995 tỷ lệ rau bong non chiếm 4% trong tổng

số thai phụ bị NĐTN [25] Nghiên cứu của Ngô Văn Tài cho thấy tỷ lệ này là 4% [15] và của Lê Thị Mai là 3,1% [13] Trong một nghiên cứu hồi cứu về rau bong non từ năm 1992 đến 1996 tại BVPSTƯ, Nguyễn Thị Ngọc Khanh

và Tạ Thị Xuân Lan cho thấy chỉ 54,5% thai phụ có rau bong non bị TSG [11] Như vậy rau bong non có thể gặp ở cả những thai phụ không bị TSG

* Suy tim và phù phổi cấp

Các thai phụ bị TSG thường kèm rối loạn chức năng thất trái và biến chứng phù phổi cấp do tăng hậu gánh Phù phổi cấp cũng có thể phát sinh do giảm áp lực keo trong lòng mạch Theo báo cáo của Lê Thanh Minh và cộng

sự tại khoa sản Bệnh viện đa khoa Gia Lai từ năm 1991 đến 1997 có 3 trường hợp được chẩn đoán phù phổi cấp do TSG thì 2 trường hợp tử vong còn

trường hợp thứ 3 được cứu sống (bệnh nhân này phù nặng, HA dao động từ 150/100 đến 120/90 mmHg, protein niệu > 5g/l) [14]

* Suy thận

Biểu hiện lâm sàng là thiểu niệu, vô niệu, nước tiểu < 400ml/24h Biểu hiện cận lâm sàng bằng các chỉ số urê hụyết thanh tăng, creatinin huyết thanh tăng, axit uric huyết thanh tăng, có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu trong nước tiểu

Theo nghiên cứư của Matchaba R và Moodley M (2004) tổn thương thận trong hội chứng HELLP chiếm tỷ lệ tương đối cao74,5% [62] Theo Ngô Văn Tài (2001) nghiên cứu tại BVPSTƯ thì tỷ lệ suy thận trong TSG là 4,4% [15], còn theo Lê Thị Mai năm 2003 tỷ lệ này là 11,1% [13]

* Suy giảm chức năng gan và rối loạn đông máu

Sự suy giảm chức năng gan thường hay gặp ở thai phụ TSG đặc biệt là hội chứng HELLP Biểu hiện lâm sàng thường là đau vùng gan, buồn nôn, đôi khi có thể nhầm với các rối loạn tiêu hoá

Biểu hiện cận lâm sàng: các enzym gan tăng cao (AST và ALT ≥ 70 mg/l), billirubin toàn phần tăng cao, lượng tiểu cầu giảm xuống dưới 100.000/mm3 máu [6], nặng hơn có thể chảy máu trong gan và vỡ khối máu tụ dưới gan gây bệnh cảnh chảy máu trong ổ bụng

Tại BVPSTƯ, theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài năm 2001 tỷ lệ suy gan ở thai phụ TSG là 1,9%; tỷ lệ chảy máu là 3,1% [15]; theo Lê Thị Mai (2004) tỷ lệ suy gan là 3,1% và tỷ lệ chảy máu là 3,9% [13]

1.6.2 Biến chứng với con

* Tử vong sơ sinh ngay sau đẻ

Tại Việt Nam theo Phan Trường Duyệt và Ngô Văn Tài (1999) tỷ lệ tử vong sơ sinh ngay sau đẻ ở sản phụ TSG là 13,8% [7]; theo Hoàng Trí Long (1997) tại Khoa sản Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên là 25,3% [12] và của Lê Thị Mai (2004) là 6,4% [13]

* Nhẹ cân, chậm phát triển trong tử cung

Trẻ sơ sinh chậm phát triển trong tử cung là những trẻ sinh ra có trọng lượng dưới đường bách phân vị thứ 10 ở cùng tuổi thai tương ứng (xin xem phụ lục: bảng mốc cân nặng tương ứng của đường bách phân vị thứ 10) [7], [20], [24]

* Thai non tháng

Đẻ non là hiện tượng gián đoạn thai nghén khi thai có thể sống được (hiện nay theo chuẩn quốc gia là tuổi thai từ 22 đến 37 tuần) [5]

Nghiên cứu của Murphy D.J và Stirrat G.M (1997) [65] cho thấy tỷ lệ

đẻ non ở các thai phụ bị TSG là 42%, chủ yếu là tuổi thai dưới 30 tuần và trong số này có tới 80% các trường hợp đình chỉ thai nghén bằng mổ lấy thai

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phan Trường Duyệt và Ngô Văn Tài cho thấy tỷ lệ sơ sinh nhẹ cân dưới 2500g chiếm vào khoảng 52% và sơ sinh non tháng chiếm khoảng 24% các trường hợp thai phụ TSG [7] Nghiên cứu của Ngô Văn Tài ở 320 thai phụ TSG từ năm 1997 - 2000 thì thấy tỷ lệ đẻ non là 36,3% và sơ sinh cân nặng dưới 2500g là 51,5% [15]

* Thai chết lưu trong tử cung

Đây là một biến chứng nặng nề của TSG gây nên cho trẻ sơ sinh Theo nghiên cứu của Sibai B.M và cộng sự những thai phụ có hội chứng HELLP thì

tỷ lệ thai chết trong tử cung là 19,3%; tỷ lệ này tăng lên 41,2% nếu như tuổi thai nhỏ hơn 30 tuần [79] Trong nghiên cứu của Murphy D.J và Stirrat G.M tỷ lệ thai chết lưu là 16% ở những thai phụ có tuổi thai dưới 30 tuần [65]

Tại Việt Nam kết quả nghiên cứu của Ngô Văn Tài năm 2001 cho thấy

tỷ lệ thai chết lưu ở những thai phụ bị TSG là 5,3% [15], theo Hoàng Trí Long tỷ lệ này là 21,3% [12] và Lê Thị Mai là 7,3% [13]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Thai phụ được chẩn đoán và điều trị TSG nặng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 2/2010 đến tháng 8/2010

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tuổi thai từ 32 tuần trở lên (tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng với người có chu kỳ kinh nguyệt đều, từ 28-30 ngày, nhớ chính xác ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng) Hoặc có siêu âm tính tuổi thai ở tuổi thai ≤ 12 tuần

- Một thai, thai sống

- Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG

+ Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg

+ Huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg

+ Protein niệu ≥ 0,5 g/l ở mẫu nước tiểu ngẫu nhiên hoặc 0,3 g/l ở mẫu nước tiểu trong 24 giờ

+ Có thể kèm theo phù

- Được chẩn đoán là tiền sản giật nặng theo tiêu chuẩn [3], [16]

+ Là tiền sản giật và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau

ƒ HATT ≥ 160 mmHg hoặc và HATTr ≥ 110 mmHg

ƒ Rối loạn thị giác đau đầu và không đáp ứng với các thuốc thông thường, đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải

ƒ Phù phổi hoặc xanh tím

ƒ Thiểu niệu (< 400 ml/24 giờ)

ƒ Protein tiết niệu ≥ 3g/l

ƒ Tiểu cầu dưới ≤ 150.000/mm3

ƒ Bất thường của các men gan (tăng SGOT, SGPT)

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu mô tả, tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được dựa theo công thức tính tỷ lệ phần trăm một nhóm mô tả như sau: