Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng lệch bên bằng phương pháp mở cửa sổ xương

Đặt vấn đề Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là một bệnh lý thường gặp ở Việt nam cũng như trên thế giới, gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng có hơn 70% trong độ tuổi lao động [19]. Khoảng 80% trường hợp đau dây thần kinh hông to là do TVĐĐ [19]. ở các nước phương tây tỷ lệ 5 - 10/1000 dân hàng năm bị đau cột sống thắt lưng với mức độ đau và diễn biến bệnh khác nhau [81]. ở Pháp có 23,5% số bệnh nhân khám bệnh hàng năm do đau cột sống thắt lưng [88]. ở Mỹ theo thống kê của Tổ chức Y tế Hoa Kỳ có 85% dân số ít nhất có 1 đợt đau lưng trong đời, chi phí điều trị đứng thứ 3 sau bệnh ung thư và tim mạch [81]. TVĐĐ biểu hiện lâm sàng bằng hai hội chứng chính là hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh. Về chẩn đoán cận lâm sàng trước kia có nhiều phương pháp như: chụp đĩa đệm cản quang, chụp tĩnh mạch cột sống, chụp tủy cản quang. Tuy nhiên chụp cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị nhất. Đây là phương pháp không cần can thiệp, an toàn cho bệnh nhân và thầy thuốc. Có nhiều phương pháp điều trị TVĐĐ, điều trị nội khoa được áp dụng rộng rãi như dùng thuốc giảm đau chống viêm, bất động cột sống, kéo giãn cột sống, vật lý trị liệu, phong bế giảm đau, châm cứu bấm huyệt. Khoảng từ 10% - 20% là phải can thiệp phẫu thuật, bao gồm phẫu thuật mở, vi phẫu, phẫu thuật nội soi [19]. Tuy nhiên phẫu thuật mở vẫn được áp dụng nhiều nhất (80-90%), và là một phương pháp chuẩn mực [11, 19, 56]. Trong phẫu thuật mở có nhiều đường mổ khác nhau phụ thuộc vào mối liên hệ của thoát vị với lỗ ghép, tình trạng hẹp và thoái hóa kèm theo [29]. Các yếu tố cân nhắc là trường mổ phải đủ rộng để lấy nhân thoát vị không gây tổn thương thần kinh, tổn thương phần mềm cơ cạnh sống, mức độ mất vững cột sống sau mổ. Phẫu thuật vi phẫu, nội soi là phẫu thuật ít xâm lấn, có hiệu quả nhất định nhng yêu cầu đòi hỏi kỹ thuật cao, phương tiện dụng cụ hiện đại, nên số trung tâm phẫu thuật thần kinh triển khai được không nhiều. Hơn nữa một số nghiên cứu cho thấy khi chỉ định đúng thì kết quả không khác biệt giữa phẫu thuật mở cửa sổ xương, vi phẫu và phẫu thuật nội soi [33, 78, 85]. Phẫu thuật mở cửa sổ xương là một kỹ thuật ít xâm hại, yêu cầu phương tiện dụng cụ đơn giản, dễ áp dụng, phù hợp với điều kiện kinh tế của bệnh nhân còn nghèo, việc đầu tư trang thiết bị của cơ sở y tế còn hạn chế. Xuất phát từ những thực tế đó, để góp phần giải quyết những vấn đề trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng lệch bên bằng phương pháp mở cửa sổ xương" nhằm hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, thắt lưng - cùng lệch bên. 2. Đánh giá bước đầu kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng lệch bên bằng phương pháp mở cửa sổ xương.

Trường đại học y hμ nội

X W

Hμ mạnh cường

nghiên cứu chẩn đoán vμ kết quả điều trị

phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng

Lời cảm ơn

Với tất cả sự kính trọng, Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Ban giám đốc và các khoa, Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Khoa chẩn

đoán hình ảnh, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Xanh pôn Hà nội Khoa Ngoại Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương đã tạo

điều kiện thuận lợi cho Tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

PGS TS Nguyễn Công Tô - Người thầy đã trực tiếp hướng dẫn Tôi từ những bước đi đầu tiên trong học tập, nghiên cứu khoa học và trong suốt quá trình tiến hành nghiên cứu hoàn thành luận văn này Thầy cũng là người luôn

động viên giúp Tôi vượt qua những khó khăn để hoàn thành luận văn

GS Dương Chạm Uyên - Thầy đã dạy dỗ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho Tôi trong quá trình thực hiện luận văn

Bộ môn Ngoại, Phòng Sau đại học Trường Đại học y Hà nội đã tạo điều kiện, giúp đỡ Tôi trong quá trình học tập, hoàn thành luận văn

Hμ mạnh cường

Lêi cam ®oan

T«i xin cam ®oan ®©y lμ c«ng tr×nh nghiªn cøu cña T«i C¸c sè liÖu, kÕt qu¶ thu ®−îc trong luËn v¨n lμ trung thùc vμ ch−a cã ai c«ng bè trong bÊt kú c«ng tr×nh nμo kh¸c

T¸c gi¶ luËn v¨n

Hµ M¹nh C−êng

đặt vấn đề 1 Chương 1: Tổng quan 3

1.2 Giải phẫu cột sống thắt lưng 8

1.4 Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm 14

1.5 Phân loại thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng cùng 16

1.6 Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng 18

1.8 Các phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm Cột sống thắt lưng - cùng 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.2.7 Chăm sóc sau mổ và phục hồi chức năng 41

2.2.8 Tai biến và biến chứng phẫu thuật 42

3.1.1 Độ tuổi 44

4.4.2 Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm bằng phương pháp mở cửa sổ xương 79

4.4.3 Tổn thương đại thể phát hiện trong mổ 82

4.4.4 Một số tai biến và biến chứng do phẫu thuật 83

Tμi liệu tham khảo

Phụ Lục

Bảng Tên bảng Trang

3.3: Phân bố tầng thoát vị theo nghề nghiệp 45

3.4: Thời gian từ khi khởi phát tới khi vào viện 46

3.5: Dấu hiệu của hội chứng cột sống thắt lưng 46 3.6: Đánh giá hạn chế tầm vận động cột sống qua chỉ số Schửberg 47

3.12: Dấu hiệu bệnh lý trên phim X quang CSTL 50

3.16: Mức độ lồi đĩa đệm trên CHT và phẫu thuật 54

3.17: Mức độ đĩa đệm xuyên vòng sợi trên CHT và phẫu thuật 54

3.18: Mức độ thoát vị đĩa đệm có mảnh rời trên CHT và phẫu thuật 55

3.19: Hình ảnh dầy dây chằng vàng trên CHT và phẫu thuật 55

3.20: Phương pháp vô cảm mổ thoát vị đĩa đệm 56

3.24: Kết quả phục hồi các dấu hiệu tổn thương rễ 59

3.25: Kết quả phẫu thuật sau 3 tháng theo phân loại của Macnab 60

4.1: So sánh tỷ lệ vị trí thoát vị đĩa đệm 73

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1: Phân loại giai đoạn bệnh theo Arseni C 50

3.2: Phân bố tầng thoát vị dĩa đệm trên cộng hưởng từ 51

TVĐĐ biểu hiện lâm sàng bằng hai hội chứng chính là hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh Về chẩn đoán cận lâm sàng trước kia có nhiều phương pháp như: chụp đĩa đệm cản quang, chụp tĩnh mạch cột sống, chụp tủy cản quang Tuy nhiên chụp cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh

có giá trị nhất Đây là phương pháp không cần can thiệp, an toàn cho bệnh nhân và thầy thuốc

Có nhiều phương pháp điều trị TVĐĐ, điều trị nội khoa được áp dụng rộng rãi như dùng thuốc giảm đau chống viêm, bất động cột sống, kéo giãn cột sống, vật lý trị liệu, phong bế giảm đau, châm cứu bấm huyệt Khoảng từ 10% - 20% là phải can thiệp phẫu thuật, bao gồm phẫu thuật mở, vi phẫu, phẫu thuật nội soi [19] Tuy nhiên phẫu thuật mở vẫn được áp dụng nhiều nhất (80-90%), và là một phương pháp chuẩn mực [11, 19, 56] Trong phẫu thuật

mở có nhiều đường mổ khác nhau phụ thuộc vào mối liên hệ của thoát vị với

lỗ ghép, tình trạng hẹp và thoái hóa kèm theo [29] Các yếu tố cân nhắc là trường mổ phải đủ rộng để lấy nhân thoát vị không gây tổn thương thần kinh, tổn thương phần mềm cơ cạnh sống, mức độ mất vững cột sống sau mổ

Phẫu thuật vi phẫu, nội soi là phẫu thuật ít xâm lấn, có hiệu quả nhất

định nhưng yêu cầu đòi hỏi kỹ thuật cao, phương tiện dụng cụ hiện đại, nên số trung tâm phẫu thuật thần kinh triển khai được không nhiều Hơn nữa một số

nghiên cứu cho thấy khi chỉ định đúng thì kết quả không khác biệt giữa phẫu thuật mở cửa sổ xương, vi phẫu và phẫu thuật nội soi [33, 78, 85] Phẫu thuật

mở cửa sổ xương là một kỹ thuật ít xâm hại, yêu cầu phương tiện dụng cụ đơn giản, dễ áp dụng, phù hợp với điều kiện kinh tế của bệnh nhân còn nghèo, việc

đầu tư trang thiết bị của cơ sở y tế còn hạn chế

Xuất phát từ những thực tế đó, để góp phần giải quyết những vấn đề

trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng lệch bên bằng phương pháp mở cửa sổ xương" nhằm hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học của thoát vị đĩa

đệm cột sống thắt lưng, thắt lưng - cùng lệch bên

2 Đánh giá bước đầu kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng lệch bên bằng phương pháp mở cửa sổ xương

chương 1 Tổng quan

1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh

1.1.1 Trên thế giới

1.1.1.1 Về chẩn đoán bệnh lý thoát vị đĩa đệm

Danh từ "Sciatica" có nghĩa là "Đau thần kinh tọa" được biết đến từ thời Hippocrates (460 - 377 trước công nguyên), nhưng mãi về sau này người ta mới hiểu được nguyên nhân của đau thần kinh tọa chủ yếu là do căn nguyên

đĩa đệm Tới thế kỷ thứ V, A.D Aurelianus đã mô tả rõ ràng các triệu chứng của bệnh đau cột sống thắt lưng Ông ghi nhận rằng bệnh xảy ra bởi một số nguyên nhân kín đáo hay nguyên nhân có thể thấy được, như: ngã từ trên cao xuống, va đập mạnh Thế kỷ XVIII, Cotunnius đã thấy đau thắt lưng lan xuống chân dọc theo đường đi của dây thần kinh tọa Dần dần, do y học phát triển, các nghiệm pháp chẩn đoán đặc hiệu được phát hiện nhiều hơn Nghiệm pháp quan trọng nhất, đó là nghiệm pháp Lasègue, còn gọi là nghiệm pháp

"nâng chân duỗi thẳng", được Forst mô tả năm 1881, nhưng mang tên người thầy là Lasègue Nghiệm pháp này dùng để phân biệt giữa đau dây thần kinh tọa với bệnh của khớp háng

Tuy vậy, người ta ít biết đến giải phẫu bệnh của bệnh đau dây thần kinh tọa, vì nó rất hiếm khi gây tử vong để có thể mổ tử thi Virchow (1857), Kocher (1896), Middleton và Teacher (1911) đã mô tả các thương tổn vỡ đĩa

đệm trong mổ xác nạn nhân chết do chấn thương Nhưng sự liên quan giữa vỡ

đĩa đệm và bệnh đau dây thần kinh tọa không được các tác giả này ghi nhận

Goldthwait, năm 1911 đã cho rằng bệnh đau cột sống thắt lưng là do sự

di lệch ra phía sau của đĩa đệm Oppenheim và Krause, năm 1919, lần đầu tiên

đã mổ thành công một trường hợp TVĐĐ; nhưng rất tiếc lại không nhận ra rằng chính tổ chức được lấy ra là nhân nhầy (nucléus pulposus) mà lại cho rằng đó là "u sụn"

Năm 1922, kỹ thuật chụp ống tuỷ có cản quang tình cờ được phát hiện ra: trong khi người ta tiêm chất dầu của hạt cây anh túc có iode để điều trị bệnh đau dây thần kinh tọa, vô tình chọc qua màng cứng và thấy thuốc chảy vào trong ống tuỷ rất dễ dàng

Trong những năm tiếp theo đó, chụp ống tuỷ có cản quang để xác định TVĐĐ bị phản đối do độc tính của các hoá chất sử dụng

Năm 1929, Dandy và Alajouanine báo cáo mổ lấy "u đĩa đệm" hay "u sụn" cho bệnh nhân đau dây thần kinh tọa Lúc bấy giờ, người ta đều cho rằng TVĐĐ là một khối ung thư

Mãi đến 1932, Barr, phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình, mới phát hiện nguyên nhân của đau dây thần kinh tọa là do TVĐĐ thắt lưng Mixter, phẫu thuật viên thần kinh, cùng Barr trong báo cáo khoa học năm 1934 khẳng

định lại nguyên nhân đau dây thần kinh tọa chính là do TVĐĐ Hai ông khuyên nên điều trị bằng phẫu thuật

Về sau, kỹ thuật chụp ống tuỷ có cản quang trở nên tinh vi hơn nhờ các chất cản quang không ion hoá; việc chẩn đoán xác định nguyên nhân gây chèn

ép rễ thần kinh tọa bởi đĩa đệm thoát vị không còn là điều bí ẩn nữa

Cuối thập kỷ 80 phương pháp chụp cắt lớp vi tính; rồi cuối thập kỷ 90 phương pháp chụp cộng hưởng từ (MRI) đã được sử dụng trong chẩn đoán TVĐĐ Việc kết hợp giữa chụp cắt lớp vi tính với tiêm thuốc tĩnh mạch; với chụp ống tuỷ có cản quang (Scanomyelography); với chụp đĩa đệm có tiêm thuốc cản quang (Scanodiscography) đã cho những hình ảnh chẩn đoán chính xác cao độ, giúp cho việc phân loại giải phẫu bệnh TVĐĐ trở nên chi tiết hơn [47, 56, 63] Albeck, Danneskiold (1995), Komori và cộng sự (1998), Taira và cộng sự (1998) đã khẳng định cộng hưởng từ là phương pháp tốt nhất để chẩn

đoán và tiên lượng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng [23, 51, 76]

Bên cạnh đó còn có các phương pháp hỗ trợ chẩn đoán, như: đo áp lực nội đĩa đệm, điện cơ đồ vùng tầng sinh môn, đo hoạt động của bàng quang - nước tiểu, đo điện thế kích thích thân - cảm nhằm tìm hiểu sâu hơn về các rối loạn của rễ thần kinh đuôi ngựa [47, 60, 77]

1.1.1.2 Về điều trị TVĐĐ

Lúc đầu TVĐĐ chỉ được điều trị bằng nội khoa bảo tồn kết hợp kéo dãn cột sống, vật lý trị liệu, châm cứu và tập phục hồi chức năng Song có trường hợp điều trị nội khoa kéo dài mà bệnh vẫn không khỏi, thậm chí nặng thêm Khi các phương pháp chẩn đoán đã cho phép xác định nguyên nhân chính gây

đau, gây liệt dẫn đến tàn phế là do nhân nhầy đĩa đệm thoát vị lồi ra chèn ép

rễ thần kinh thì phương pháp phẫu thuật mới được chỉ định rộng rãi hơn

Năm 1934, tại Boston (Massachusettes - Mỹ), Mixter và Barr đã đưa ra phương pháp mổ lấy đĩa đệm qua đường phía sau cột sống Thời đó là cắt toàn

bộ cung sau và đi qua màng cứng (màng tuỷ) để vào tới đĩa đệm

Năm 1939, Semmes trình bày một phương pháp mới: mổ qua đường cắt bán phần cung sau (hémilaminectomie, semi-laminectomy) và vén bao màng tuỷ để bộc lộ và lấy đĩa đệm bị thoát vị dưới gây tê tại chỗ Cùng năm đó, Love mô tả một cách độc lập với Semmes, phương pháp giống hệt như vậy

Năm 1948, Moore và năm 1950, Henry Crock sử dụng đường mổ phía trước cột sống để cắt đĩa đệm và hàn xương

Sau một thời gian dài áp dụng phương pháp phẫu thuật, dần dần các phẫu thuật viên nhận thấy một biến chứng sau mổ hay gặp và rất nan giải: đó

là dính màng cứng - bao rễ sau mổ, làm các triệu chứng nặng thêm lên mà

không có giải pháp nào hữu hiệu Tình trạng bi quan này trải dài suốt 40 năm, cho tới đầu thập kỷ 70, phẫu thuật cột sống không có bước tiến nào mới

Phải nhờ tới sự phát triển của công nghệ chế tạo các máy chẩn đoán hình ảnh, màn tăng sáng, dụng cụ mổ mới, máy nội soi, kính vi phẫu v.v vào

giữa thập kỷ 70, các phương pháp "phẫu thuật cải tiến, ít xâm hại" mới được

nghiên cứu và phát triển, giúp phòng chống dính sau mổ hiệu quả hơn Một trong các phương pháp đó là phương pháp mở cửa sổ xương Vấn đề chính là phải có các dụng cụ thích hợp cho trường mổ hẹp để vừa có thể kiểm soát chính xác các thương tổn của đĩa đệm vừa bảo vệ được rễ thần kinh, tuỷ gai [47, 77]

Tiếp theo đó là các phương pháp lấy đĩa đệm mới với đường mổ tối thiểu 1- 2 cm, lần lượt ra đời: phương pháp cắt đĩa đệm qua da dùng máy cắt

điều khiển bằng tay (Hijikata, 1975) [36] hay bằng máy hút tự động (Onick, 1985) [61, 63]; cắt đĩa đệm dưới kính vi phẫu (Yarsagil, 1977) [83] hoặc cắt vi phẫu dưới hướng dẫn của dụng cụ định vị [52] Chủ yếu các tác giả dùng

đường vào phía sau cột sống Chỉ có rất ít tác giả dùng đường trước - bên [53]

Bên cạnh các phương pháp trên, còn có các phương pháp "nội khoa có can thiệp":

- Phương pháp giảm áp đĩa đệm bằng laser (Choy, 1986) [25, 72]

- Phương pháp tiêm chất tiêu nhân Chymopapain: ý tưởng của Hirsch, 1959; do L Smith thực nghiệm và áp dụng trên bệnh nhân đầu tiên năm 1963, chủ yếu được sử dụng ở châu Âu; đến 1982 mới phổ biến ở bắc Mỹ [87]

- Phương pháp đốt nhiệt trong đĩa đệm bằng catheter điện (IDETCath: intradiscal electrothermal catheter) cũng đã được thử nghiệm trên người trong năm 2000 [69]

Hai phương pháp hiện đại nhất hiện đang được nghiên cứu áp dụng đó

là thay đĩa đệm bị hỏng bằng đĩa đệm nhân tạo hoặc ghép đĩa đệm đồng loại

Nhìn chung, đa số bệnh nhân có TVĐĐ được điều trị khỏi bằng các phương pháp nội khoa, chỉ có 5 - 10% là phải phẫu thuật [21, 72]

1.1.2 Trong nước

Năm 1958 Nguyễn Thường Xuân, Phạm Gia Triệu, Trần Quang Vĩ là những người đầu tiên ở Việt Nam đã báo cáo kết quả mổ 20 trường hợp TVĐĐ thắt lưng [21]

Năm 1980 Trần Mạnh Chí, Phan Chúc Lâm, Vũ Hùng Liên thông báo

mổ 47 ca TVĐĐ thắt lưng cùng tại bệnh viện 103

Năm 1981 Nguyễn Văn Tiến, Nguyễn Phương Chi thông báo mổ 12 ca TVĐĐ thắt lưng cùng tại bệnh viện 108

Năm 1986 Vũ Hùng Liên, Trần Mạnh Chí "nhận xét kết quả xa trong

điều trị ngoại khoa 158 trường hợp TVĐĐ" thấy có kết quả tốt và cải thiện các triệu chứng rõ 86,5% [9]

Năm 1995 Vũ Hùng Liên và Trần Mạnh Chí cho biết kết quả điều trị ngoại khoa bệnh TVĐĐ cột sống thắt lưng liên quan chặt chẽ với các yếu tố: Chỉ định đúng, kỹ thuật hợp lý, dụng cụ chuyên dùng, công tác chuẩn bị phẫu thuật và săn sóc hậu phẫu [10]

Do trước đây, nước ta không có các loại thuốc cản quang ít gây phản ứng phụ như Omnipaque, Iopamiron, Dimer-x, Amipaque nên việc chụp bao

rễ để chẩn đoán TVĐĐ gặp nhiều khó khăn Trong những năm gần đây, việc chụp bao rễ thần kinh có cản quang đã được phát triển rộng rãi hơn Từ năm

1998 chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ cũng bắt đầu được áp dụng

để chẩn đoán TVĐĐ [18] Chính vì vậy việc chỉ định mổ các trường hợp điều trị nội khoa thất bại được đặt ra sớm và rộng rãi hơn, biểu hiện bằng sự tăng số bệnh nhân mổ hàng năm của các cơ sở ngoại khoa trong nước Hầu hết cơ sở phẫu thuật thần kinh của ta chỉ mổ TVĐĐ theo phương pháp kinh điển [10]

Từ vài năm gần đây việc áp dụng "phương pháp mổ ít xâm hại" tức mở tối thiểu mới được nghiên cứu áp dụng, hiện còn nhiều ý kiến tranh luận [10]

Võ Văn Thành và cộng sự (2001) thuộc Trung tâm Chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh, với sự giúp đỡ của nước ngoài đã thực hiện ca

mổ vi phẫu TVĐĐ đầu tiên Phương pháp này cần nhiều thiết bị hiện đại và một đội ngũ phẫu thuật được đào tạo đầy đủ Việc đánh giá kết quả lâu dài cần phải có thời gian [16]

Nguyễn Công Tô, Nguyễn Đắc Nghĩa, Nguyễn Đình Hưng (2001) tại Bệnh viện Đa khoa Xanh pôn đã nghiên cứu cải tiến kỹ thuật mổ thoát vị đĩa

đệm thắt lưng bằng đường mổ giữa hai mảnh sống cho thấy ưu điểm của

đường mổ này [13]

Nguyễn Hùng Minh và cộng sự (2008) ở Bệnh viện 103, nghiên cứu tiến cứu 286 bệnh nhân TVĐĐ lệch bên cột sống thắt lưng cùng trong 1 năm

từ tháng 4 năm 2007 đến tháng 4 năm 2008 Trong đó có 10,14% cắt cung sau, 89,57% mở cửa sổ xương Kết quả theo phân loại của Macnab đạt 28,67% rất tốt, 68,18% tốt, 2,8% trung bình, 0,35% xấu [12]

Từ đó đến nay có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh TVĐĐ CSTL …

Lỗ gian đốt

Lỗ đốt sống Thân đốt sống

Đĩa gian đốt

Đĩa đệm

a Thân đốt (corpus vertebrae):

Hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vành chung quanh

Thân đốt có kích thước tăng dần từ đốt trên tới đốt dưới, phù hợp với sự tăng dần của trọng lượng từng phần cơ thể và lực tác dụng lên các đốt phía dưới

b Cung đốt sống (arcus vertebralis):

Cung đốt sống gồm hai phần: phần trước dính với thân đốt sống gọi là cuống, phần sau gọi là mảnh

- Cuống cung đốt sống (pediculus arcus vertebrae) là hai cột xương, ở

bên phải và trái Bờ trên và bờ dưới của cuống lõm vào gọi là khuyết đốt sống Khuyết dưới của một đốt sống hợp cùng với khuyết trên của đốt sống ở ngay dưới thành một lỗ gọi là lỗ gian đốt, nơi đi qua của các dây thần kinh sống và các mạch máu

- Mảnh cung đốt sống (lamina arcus vertebrae) là hai mảnh xương nối

từ hai cuống đến mỏm gai tạo nên thành sau của lỗ đốt sống Mảnh hình dẹt bốn cạnh, có hai mặt, trước và sau; hai bờ, trên và dưới ở mặt trước mảnh có một chỗ gồ ghề là nơi bám của dây chằng vàng Mặt sau mảnh liên quan với khối cơ chung

c Các mỏm đốt sống: đi từ cung đốt sống ra, mỗi cung đốt sống có:

- Hai mỏm ngang chạy ngang sang hai bên

- Bốn mỏm có diện khớp gọi là mỏm khớp: Hai mỏm khớp trên mang các mặt khớp trên và hai mỏm khớp dưới mang các mặt khớp dưới

- Một mỏm ở phía sau gọi là mỏm gai

d Lỗ đốt sống ( foramen vertebrale):

Nằm ở giữa thân đốt sống ở phía trước và cung sống ở phía sau

Các lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống

1.2.2 Đĩa đệm thắt lưng - đĩa gian đốt sống (discus intervertebralis)

Đĩa đệm hình thấu kính lồi hai mặt, gồm 3 phần: Nhân nhầy, vòng sợi

và hai tấm sụn

Hình 1.3: Cấu trúc đĩa đệm (Đĩa gian đốt)

a Nhân nhầy (nucléus pulposus)

- Nhân nhầy có hình thấu kính hai mặt lồi nằm trong vòng sợi Nó

không nằm chính giữa trung tâm thân đốt sống mà nằm hơi ở sau; đó là lí do

làm cho phần vòng sơ sau nhân tuỷ mỏng hơn ở phía trước Có tác giả cho đây

là yếu tố thuận lợi để TVĐĐ hay xảy ra ở phía sau

- Thành phần chính của nhân nhầy là một chất dạng nhầy trong đó vùi

các sợi lưới và collagen; nhân nhầy chứa chừng 70 tới 88% nước, tỷ lệ này

giảm dần theo tuổi Do vậy khi về già chiều cao đĩa đệm giảm đi và người ta

thấp hơn so với thời còn trẻ 5-7cm Với tỷ lệ nước cao như vậy, nhân nhầy là

thành phần không thể nén ép được Tuy nhiên, hình dạng của nó có thể thay

đổi được và cùng với khả năng chịu nén và giãn của vòng sợi, điều này cho

phép hình dạng của toàn bộ đĩa thay đổi, giúp đốt sống này chuyển động trên

đốt sống kia

- Mô của đĩa đệm không tái tạo, hơn nữa lại luôn luôn chịu một trọng

tải lớn và nhiều tác động khác như chấn thương cột sống, lao động chân tay

nên chóng hư và thoái hóa

b Vòng sợi (anulus fibrosus):

Vòng sợi tạo một khoang chứa nhân nhầy bên trong; cấu trúc bởi các lớp sợi đồng tâm, khép kín và đàn hồi; lớp nọ đan chéo vào lớp kia như các lớp

áo của một củ hành Các lớp dày hơn về phía trước và hai bên, mỏng hơn về phía sau Mỗi lớp được tạo nên bởi mô liên kết, có nhiều sợi collagene, rất dai, chắc Toàn thể vòng sợi và đĩa sụn tạo nên một khối sợi-sụn Vòng sợi bám rất chắc vào mặt trên và dưới các đốt sống kế cận bởi các dải sợi (sợi Sharpey) móc chặt vào riềm xương ở vùng trung tâm, vòng sợi bám lên mâm sụn bao

bọc bề mặt đốt sống

c Tấm sụn (Cartilage plates)

Có hai tấm sụn: Một tấm dính sát mặt dưới của đốt sống trên và một tấm dính sát vào mặt trên của đốt sống dưới Hai tấm sụn ôm chắc lấy nhân nhầy

ở mép của tấm sụn, xương đốt sống nhô lên tạo thành một đường gờ gọi là vùng viền, có tác dụng giữ cho tấm sụn chắc chắn hơn

Tác dụng của tấm sụn là bảo vệ phần xương xốp của thân đốt sống khỏi

bị nhân nhầy ép lõm vào và bảo vệ cho đĩa đệm khỏi bị nhiễm trùng từ xương xốp của thân đốt sống đưa tới Khi nhân nhầy chui qua tấm sụn vào phần xốp của thân đốt sống gọi là thoát vị Schmorl

- Dây chằng dọc trước:

Chạy dọc mặt trước các thân đốt sống, dính chắc vào mép trước và mép bên của thân đốt sống với nhau

Dây chằng dọc trước rất chắc và khỏe hơn dây chằng dọc sau nên rất ít khi thoát vị đĩa đệm về phía trước cột sống

- Dây chằng vàng:

Phủ phần sau ống sống và bám vào lỗ gian đốt, trải căng từ cung đốt sống này đến cung đốt sống khác Dây chằng vàng, dây chằng liên mảnh và dây chằng liên gai cùng phối hợp gia cố cho phần sau của cột sống Khi mổ TVĐĐ qua đường giữa hai mảnh, phải cắt dây chằng liên mảnh và dây chằng vàng để vào khoang ngoài màng cứng

1.2.4 Mạch máu và thần kinh của đĩa đệm

Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm rất nghèo nàn Lúc nhỏ đĩa đệm được nuôi dưỡng nhờ các huyết quản từ thân đốt sống đi xuyên qua tấm sụn, khi trưởng thành các huyết quản này dần teo đi nên sự nuôi dưỡng chủ yếu bằng con đường khuyếch tán, và thẩm thấu từ các huyết quản thân đốt sống Việc nuôi dưỡng đĩa đệm kém nên xuất hiện thoái hóa đĩa đệm sớm là dĩ nhiên

Đĩa đệm không có sợi thần kinh mà chỉ có những nhánh tận cùng nằm ở lớp ngoài cùng của vòng sợi, đó là những nhánh tận cùng của dây thần kinh tủy sống đi từ hạch sống được gọi là nhánh màng tủy

1.2.5 Liên quan giữa đĩa đệm với rễ thần kinh trong ống sống

đĩa đệm chui vào ngách bên, đi ra ống ghép, nơi mà nó có thể bị chèn ép không chỉ do đĩa đệm mà còn có thể do sự phì đại của dây chằng vàng, khối khớp Khi ống sống bị hẹp, chỉ cần một thay đổi nhỏ như lồi đĩa đệm nhẹ cũng

có thể dẫn đến chèn ép rễ thần kinh

1.3 Dây thần kinh tọa

Dây thần kinh tọa (dây TK ngồi hay dây TK hông to) là dây TK hỗn hợp, xuất phát từ đám rối cùng do những sợi của rễ L4, L5, S1, S2, S3 tạo nên Theo De Sèze, rễ L5 và S1 rất to, lại chạy dọc trong ống sống, ngay sát phía sau các đĩa đệm L4 - L5, L5 - S1 và các dây chằng nên có nhiều nguy cơ bị chèn ép hơn các rễ khác (Hình 1.5)

ở trong chậu hông, dây thần kinh hông to đi qua khuyết hông to của

xương chậu để vào mông ở mông dây thần kinh nằm giữa ụ ngồi và mấu

chuyển to ở sau đùi nó ở chính giữa đùi, chạy theo một đường vạch từ một

điểm cách đều ụ ngồi và mấu chuyển lớn, tới giữa nếp khoeo ở đỉnh khoeo

dây thần kinh hông to chia làm hai nhánh cùng: dây thần kinh hông khoeo ngoài (dây thần kinh mác chung), dây thần kinh hông khoeo trong (dây thần kinh chày) Có khi dây thần kinh tọa phân chia ngay ở đùi, có khi ở mông

Dây thần kinh tọa vận động tất cả các cơ ở đùi sau (và một phần cơ khép lớn) bởi các nhánh bên Vận động và cảm giác ở cẳng chân và bàn chân bởi các nhánh tận của nó Dựa vào định khu chi phối vận động và cảm giác của các rễ thần kinh tạo nên dây thần kinh tọa, khi có thương tổn do chèn ép,

ta có thể chẩn đoán được vị trí khối thoát vị đĩa đệm [14]

Hình 1.5: Tương quan của các rễ thần kinh hông to với ống sống, đĩa đệm

1.4 Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm

Cho đến nay người ta cho rằng TVĐĐ là kết quả của bệnh thoái hóa xương - sụn cột sống Nhân nhầy đĩa đệm là tổ chức bị thoái hóa đầu tiên sau

đó đến vòng sợi của đĩa đệm, các dây chằng cột sống và cuối cùng là thân đốt sống kề liền nhau

Các yếu tố chấn thương, thoái hoá cột sống cũng tạo điều kiện thuận lợi sinh ra TVĐĐ Các vi chấn thương có thể làm nứt, rách bao sợi; sự thoái hoá làm giảm khả năng chịu lực của đĩa đệm, nên chỉ một sang chấn nhẹ hay một tư thế không cân đối cũng đủ gây ra TVĐĐ Có thể khái quát rằng: thoái hoá

đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản, tác động cơ học là nguyên nhân khởi phát và

sự phối hợp của hai yếu tố đó là nguồn gốc phát sinh TVĐĐ

1.4.1 Thoái hóa sinh lý

Là quá trình thoái hóa đĩa đệm diễn ra một cách tự nhiên và rất sớm Do

đĩa đệm luôn chịu tải trọng tĩnh và tải trọng động của cơ thể nên theo thời gian nhân nhầy đĩa đệm dần dần bị thoái hóa Quá trình thoái hóa sinh lý xảy ra trước hết ở nhân nhầy đĩa đệm

1.4.2 Thoái hóa bệnh lý

Khi cột sống phải chịu những tác động thường xuyên liên tục ở những tư thế gò bó trong nhiều giờ như những người làm công việc nặng nhọc, lái xe hoặc cả những người làm công việc hành chính nhưng phải ngồi lâu Ngoài ra khi cột sống bị sang chấn cũng làm đĩa đệm bị tổn thương Tất cả các yếu tố

đó đều làm cho quá trình thoái hóa đĩa đệm diễn ra sớm hơn, đó là quá trình thoái hóa bệnh lý

Cả hai quá trình thoái hóa trên, đầu tiên nhân nhầy mất nước và khô lại Tính đàn hồi và khả năng căng phồng của đĩa đệm dần dần bị mất, trở nên giòn và dễ bị gẫy Vòng sợi mất đàn hồi, mềm nhão ra, xuất hiện kẽ nứt rạn và tạo nên các khe hở ở các hướng khác nhau Lúc đầu sự rạn nứt mới xảy ra ở lớp trong vòng sợi Khi mảnh nhân nhầy vỡ, dưới trọng lượng của cơ thể đè lên đĩa đệm bị thoái hóa làm cho mảnh vỡ của nhân nhầy lách vào khe rạn nứt của vòng sợi ở phía sau đốt sống rồi thúc ép vào dây chằng dọc sau làm cho dây chằng dọc sau suy yếu không có khả năng giữa nổi nhân nhầy đĩa đệm và dẫn tới nhân nhầy đĩa đệm lồi vào ống sống

Khi gặp điều kiện thuận lợi như: Gấp người về phía trước một cách đột ngột, gắng sức bê hoặc kéo một vật nặng … thì áp lực nội đĩa đệm tăng cao

đột ngột, nhân nhầy bị ép và thúc mạnh vào dây chằng dọc sau gây nên TVĐĐ Một số trường hợp dây chằng dọc sau đứt và nhân nhầy đĩa đệm thoát hoàn toàn vào trong ống sống gây nên TVĐĐ cấp tính

Do vậy, Sicard và Leca (1956); Schmorl và Junghanns (1957); Kosinskaya (1961) và Giuliani khẳng định rằng TVĐĐ chỉ là hậu quả của bệnh thoái hóa xương sụn cột sống mà thôi

Sơ đồ thoái hoá đĩa đệm [19]

1.5 Phân loại thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng cùng

Có nhiều cách phân loại TVĐĐ CSTL cùng khác nhau tùy theo từng tác giả Nhưng nhìn chung có một số cách phân loại TVĐĐ như sau:

1.5.1 Phân loại theo vị trí đĩa đệm so với dây chằng dọc sau

* Thoát vị còn chứa nhân nhầy đĩa đệm: Dây chằng dọc sau còn nguyên vẹn nhưng nhân nhầy đĩa đệm lồi vào ống sống, còn gọi là lồi đĩa đệm (disc protrusion) Còn được chia ra:

- Thoát vị mềm: Chỉ có nhân nhầy đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh

- Thoát vị cứng: Không những do nhân nhầy đĩa đệm mà còn do gai xương, sụn cốt hóa và phì đại dây chằng vàng chèn ép rễ thần kinh

* Thoát vị không còn chứa nhân nhầy đĩa đệm: Nhân nhầy đĩa đệm đã làm rách dây chằng dọc sau, chia ra làm các loại sau:

- Bong đĩa đệm hay TVĐĐ xuyên qua vòng sợi (extrusion): Là một phần khối thoái vị phá vỡ các bó sợi phía sau và xuyên qua dây chằng dọc sau nhưng khối thoát vị vẫn còn liên tục với đĩa đệm

- Mảnh thoát vị tự do hay di trú (free fragment): Là phần thoát vị hoàn toàn tách ra khỏi tổ chức đĩa đệm nằm tự do trong ống sống Có thể xuyên qua màng cứng nằm giữa các rễ thần kinh cách xa vị trí đĩa đệm ban đầu

Cách phân loại này được áp dụng rộng rãi vì rất có ý nghĩa để lựa chọn phương pháp điều trị Đối với thoát vị mềm, còn chứa đĩa đệm thì điều trị giảm áp đĩa đệm bằng laser cho kết quả cao Đối với thoát vị cứng, thoát vị không còn chứa đĩa đệm thì mổ mới cho hiệu quả cao

1.5.2 Phân loại theo hướng phát triển của nhân nhầy đĩa đệm

* Thoát vị đĩa đệm ra trước: Nhân nhầy đĩa đệm phát triển ra trước thân

đốt sống Thể này ít gặp và thường không có biểu hiện đau rễ thần kinh

* Thoát vị đĩa đệm ra sau: Nhần nhầy thoát ra sau về phía ống sống, đè

ép vào màng cứng và rễ thần kinh TVĐĐ ra sau còn được chia ra:

- Thoát vị đường giữa (medial disc herniation): Nhân nhầy đĩa đệm chèn ép vào chính giữa mặt trước bao cùng

- Thoát vị bên (lateral disc herniation): Nhân nhầy đĩa đệm thoát vị ra sau bên, còn được chia ra:

Hình 1.6: Phân loại thoát vị đĩa đệm ra sau [42]

C: Thoát vị đường giữa S: Cạnh lỗ ghép

F: Thoát bị lỗ ghép E: Thoát vị ngoài lỗ ghép

1.5.3 Phân loại theo tiến triển thoát vị đĩa đệm của Arseni C (1974)

- Giai đoạn 1 (Giai đoạn đau cột sống - Lumbago)

Lượng nước trong nhân nhầy đĩa đệm giảm đi, bắt đầu xuất hiện rạn nứt ở nhân nhầy và vòng sợi Biểu hiện lâm sàng chỉ đau khu trú ở cột sống

- Giai đoạn 2 (Giai đoạn tắc nghẽn cột sống - Lumbalgie)

Nhân nhầy xuất hiện khe rạn nứt rõ, mảnh đĩa đệm đã làm rách vòng sợi, dịch chuyển ra sau thúc ép vào màng cứng và rễ thần kinh Lâm sàng biểu hiện đau buốt cột sống lan xuống mông và xuống chân

- Giai đoạn 3 (Giai đoạn thần kinh):

Bệnh nhân đau như giai đoạn 2 và kéo dài có khi vài tháng hoặc vài năm nhưng triệu chứng ngày một đau tăng lên, nặng lên, co cứng cơ, lệch vẹo cột sống Bắt đầu có biểu hiện teo chân hoặc bại yếu sức cơ bàn chân và các ngón chân Giai đoạn này chia ra làm 3 mức độ:

+ Giai đoạn 3a: Mất một phần dẫn truyền thần kinh, biểu hiện bằng hội chứng kích thích rễ

+ Giai đoạn 3b: Hội chứng chèn ép rễ thần kinh rõ, đau lan xuống mông và chân cố định, thường xuyên hơn

+ Giai đoạn 3c: Đau thường xuyên liên tục, cột sống lệch vẹo, teo cơ nặng hơn, có trường hợp biểu hiện liệt một vài nhóm cơ

- Giai đoạn 4 (Giai đoạn hư xương sụn cột sống):

Bệnh tiến triển có tính chất mãn tính, đau tái đi tái lại nhiều lần, teo cơ, liệt nhóm cơ Nặng hơn có biểu hiện hội chứng đuôi ngựa

1.6 Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng

1.6.1 Chụp X quang quy ước cột sống thắt lưng

- Hình ảnh gián tiếp điển hình của TVĐĐ là tam chứng Barr gồm:

+ Giảm chiều cao khoang gian đốt sống

+ Cong vẹo cột sống

+ Mất đường cong sinh lý

- Hình ảnh của thoát vị vào trong thân đốt (thoát vị Schmorl)

- Hình ảnh bất thường bẩm sinh của cột sống: Dị dạng cột sống, gai đôi, trượt đốt sống do hở eo …

Hình 1.7: Hình ảnh gián tiếp của TVĐĐ trên phim XQ quy ước

1.6.2 Chụp bao rễ cản quang vùng thắt lưng (Radiculosacculographic)

Hiện nay dùng thuốc cản quang iod tan trong nước không ion hóa như: Amipaque hoặc Omnipaque (Pháp); Iopamiron (Mỹ); Pamiray300 (Đức)

Trên phim chụp thẳng, nghiêng hoặc chếch 3/4 ta có thể thấy được hình lẹm cột thuốc; hình khuyết cột thuốc dạng đồng hồ cát; hình ảnh cụt rễ; hình

ảnh tắc nghẽn cột thuốc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn

Cho đến nay chụp bao rễ cản quang vẫn còn được áp dụng ở một số nơi chưa có điều kiện chụp cộng hưởng từ hoặc các trường hợp đã có triệu chứng lâm sàng rõ, nhưng hình ảnh cộng hưởng từ chưa phù hợp thì ta có thể chụp bao rễ cản quang để đối chiếu

Hình1.8: Hình ảnh chụp bao rễ có cản quang

1.6.3 Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography Scanner)

- Hình ảnh gián tiếp khi khối thoát vị đè vào ống sống làm thay đổi

đường viền phía sau và sau bên của đĩa đệm

- Hình ảnh cấu trúc xương, đĩa đệm thấy rõ trên nền tổ chức mỡ ngoài màng cứng màu tối vì có tỉ trọng thấp nên có thể nhìn thấy TVĐĐ theo các dạng thay đổi sau:

+ Các bất thường thấy rõ: khối thoát vị đè đẩy vào vòng sợi làm biến dạng màng cứng, xóa hình ảnh mô ngoài màng cứng

+ Những dấu hiệu gián tiếp: có 3 thay đổi gây nhiễu ảnh do phần đĩa

đệm gây nên là hình ảnh vôi hóa, vỡ đĩa sụn và hình khí ở mảnh rời thoát vị

Hình1.9: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính thoát vị đĩa đệm

1.6.4 Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging - MRI)

Máy cộng hưởng từ được Lautenbur Paul.C phát minh và đưa vào sử dụng trong lâm sàng năm 1983, nhận giải thưởng Nobel năm 2003

Đây là phương pháp rất tốt để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm và cho hình

ảnh trực tiếp của đĩa đệm cũng như rễ thần kinh trong ống sống và ở ngoại vi Phương pháp này cho phép chẩn đoán chính xác TVĐĐ cột sống thắt lưng từ

95 - 100% [49, 76]

Khối thoát vị

1.6.4.1 Nguyên lý của chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ là phương pháp tạo ảnh bằng cách khai thác từ tính của các hạt nhân nguyên tử trong cơ thể người Khi cơ thể người được đặt trong một từ trường mạnh đồng nhất và được phát ra một xung radio phù hợp

sẽ tạo ra hiện tượng cộng hưởng từ Nhờ hiện tượng cộng hưởng từ sẽ tạo ra các tín hiệu, thông qua hệ thống máy tính phân tích và ứng dụng thuật toán

Fourrier các tín hiệu này sẽ được xử lý và tạo ra ảnh cộng hưởng từ [1, 22]

- Người bệnh mang máy tạo nhịp

- Người có mảnh kim khí ở cột sống do vết thương cũ hoặc sau mổ tủy sống còn để lại clip cầm máu, còn phương tiện nẹp vít kim loại ở cột sống

- Bệnh nhân loạn thần phản ứng, kích thích sợ hãi (Nếu chụp phải cho bệnh nhân ngủ sâu)

- Bệnh nhân được thay chỏm xương đùi, thay khớp gối bằng kim loại vẫn có thể chụp CHT sọ não, cột sống cổ, ngực, thắt lưng cao

1.6.4.3 Ưu điểm của chụp cộng hưởng từ

Là phương tiện chẩn đoán an toàn, không phải dùng các thủ thuật can thiệp, không gây nhiễm xạ cho người bệnh và thầy thuốc

Có thể khảo sát các lớp cắt theo mặt phẳng đứng dọc, mặt phẳng nằm ngang, mặt phẳng đứng ngang

1.6.4.4 Hình ảnh trên phim cộng hưởng từ

a Hình ảnh bình thường của cột sống, tủy sống trên ảnh cộng hưởng từ

- Tủy sống, thân đốt sống, rễ thần kinh và cơ cạnh cột sống có cùng cường đột tín hiệu trên ảnh T1W và T2W

- Dịch não tủy: Có cường độ tín hiệu thấp hơn so với tủy sống do vậy trên ảnh T1W cho hình tối nhưng lại cho cường độ tín hiệu cao trên ảnh T2W

* Tình trạng đĩa đệm thoát vị: Còn hay không còn nhân nhầy đĩa đệm

* Hướng đĩa đệm thoát vị: Ra trước, sau hay thoát vị vào phần xốp của thân

đốt sống - thoát vị Schmorl

* Vị trí và các tầng thoát vị: 1 tầng hay đa tầng

* Mối liên quan giữa nhân nhầy đĩa đệm với dây chằng dọc sau: Thoát vị dưới dây chằng hay thoát vị đã xuyên rách dây chằng dọc sau

* Hình ảnh hẹp ống sống: Hẹp nhẹ (Hẹp < 1/3 đường kính), hẹp vừa (Hẹp từ 1/3 - 2/3), hẹp nặng (Hẹp > 2/3) [42]

* Tủy sống có bị phù và tăng tín hiệu tủy trên T2W không?

* Đốt sống có bị trượt không? Trượt do thoái hóa hay trượt có hở eo

* Hình ảnh phì đại và cốt hóa dây chằng vàng gây chèn ép tủy

* Hình ảnh thoái hóa cột sống tạo thành các gai xương thân đốt sống

* Nang túi cùng hoặc nang rễ TK (nang Tarlov) ở đoạn thắt lưng cùng

1.7 Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm

1.7.1 Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm dựa vào:

a Lâm sàng:

Theo Hồ Hữu Lương [11], có thể dùng "tam chứng lâm sàng":

- Có yếu tố chấn thương hoặc đau có tính cơ học

- Chỉ số Schửberg dưới 14/10 cm

- Có dấu hiệu Lasègue

b Cận lâm sàng:

- XQ cột sống thắt lưng quy ước: Tam chứng Barr

+ Giảm chiều cao khoang gian đốt sống

+ Cong vẹo cột sống

+ Mất đường cong sinh lý

- Phim cộng hưởng từ: Đĩa đệm thoát vị với các mức độ

1.7.2 Chẩn đoán phân biệt thoát vị đĩa đệm

Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau của cột sống và thần kinh:

- Thoái hoá cột sống thắt lưng

- Viêm cột sống: viêm cột sống dính khớp, viêm đĩa đệm, viêm khớp cùng chậu, lao cột sống

- Dị dạng bẩm sinh cột sống: nứt đốt sống, cùng hoá thắt lưng L5 - S1, trượt đốt sống

1.8 Các phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - cùng

1.8.1 Điều trị nội khoa

- Bất động: tối thiểu 2 ngày (hoàn toàn bất động tại giường)

- Nẹp thắt lưng: tỳ lên mào chậu, mấu chuyển lớn, bờ dưới sườn; để hở vùng thượng vị, hai nếp bẹn và nếp lằn mông

- Thuốc chống viêm không steroide: Felden (Piroxicam) 20mg x 1 ống, tiêm bắp ngày 1 ống hoặc Voltaren (Diclofenac) 75mg x 1 ống tiêm bắp hoặc Profenid 100mg x 1 lọ, tiêm bắp ngày 1 ống

- Corticoit liệu pháp: toàn thân hay tại chỗ = 20-30mg Prednisolone/ ngày/7-8 ngày

- Kéo dãn cột sống

- Phong bế giảm đau

- Vật lý trị liệu: Dùng sức nhiệt như chườm nóng, chiếu đèn hồng ngoại, sóng ngắn, điện xung …

- Châm cứu, xoa bóp, bấm huyệt

1.8.2 Các phương pháp điều trị can thiệp tối thiểu

1.8.2.1 Phương pháp sử dụng hóa chất

* Phương pháp hóa tiêu nhân

Các chất được tiêm vào đĩa đệm có tác dụng tiêu Protein hoặc làm giảm

áp lực căng phồng của đĩa đệm do biến đổi tổ chức tế bào trong đĩa đệm

Chất thường được dùng là men Chymopapain, được Jansen và Balls phát hiện và chiết xuất từ nhựa giống cây đu đủ Carica papaya vào năm 1941

Nordby và Javid được coi là người có kinh nghiệm nhất tại Mỹ về lĩnh vực này đã báo cáo nghiên cứu trong vòng 14 năm trên 3000 ca cho thấy tỷ lệ thành công là 82-87,2% [38] Phương pháp này có các biến chứng như: viêm

đĩa đệm, tổn thương mạch máu thần kinh, hoại tử tổ chức xung quanh, viêm tủy ngang, đặc biệt có thể gây sốc phản vệ

* Tiêm ozon oxygen vào đĩa đệm:

Caesa Verga một bác sỹ chấn thương chỉnh hình Italia là người đầu tiên

đã áp dụng ozon trong điều trị thoát vị đĩa đệm từ năm 1983 Alexandre A, Salgado H, Munga M, Albanneal A (Sevilla, Spain), Giocoli H (Argentina) và nhiều trung tâm khác nhau của nhiều nước trên thế giới trong thời gian từ năm

1994 đến năm 2000 đã tiêm hỗn hợp ozon oxygen vào nhân nhầy đĩa đệm vùng thắt lưng cho 6665 trường hợp mà trước đó đã điều trị nội khoa và vật lý trị liệu không đỡ đều cho kết quả khả quan

Các nhà nghiên cứu cho rằng ozon có tính oxy hóa mạnh gây ức chế vượt mức các enzym chống oxy hóa, kích hoạt hệ thống miễn dịch, có tác dụng giảm đau và chống viêm Sau khi tiêm vào trong đĩa đệm ozon thúc đẩy quá trình giáng hóa các proteoblycans ở trong nhân nhầy đĩa đệm bị thoái hóa làm chúng bị hấp thu và giảm thể tích thoát vị, nhờ đó rễ thần kinh không bị chèn ép

Ozon không có hại đối với mô tổ chức xung quanh nên đối với mảnh rời của đĩa đệm di trú là có tác dụng tốt vì mảnh đĩa đệm đã tách khỏi mô bình thường Đối với trường hợp thoát vị nhưng còn chứa nhân nhầy, tức là đĩa đệm còn chứa một lượng nước lớn, áp lực nội đĩa đệm còn khá cao sẽ không đủ chỗ cho hỗn hợp khí tiêm vào Lượng khí vào nhỏ thì tác dụng sẽ ít, do vậy đối với những phình đĩa đệm người ta thích dùng phương pháp giảm áp đĩa đệm bằng sóng cao tần hơn

1.8.2.2 Phương pháp sử dụng nhiệt

* Điều trị đốt nhiệt nội đĩa đệm

Đốt nhiệt nội đĩa đệm là phương pháp nhằm tạo ra nhiệt độ ở phía ngoài vòng sợi đủ để gây chết các tận cùng thần kinh cảm giác, đốt điện phần mô hạt tạo ra tác dụng giảm đau làm co các sợi collagen typ I làm các sợi collagen dày hơn, khe nứt của vòng sợi nhỏ lại làm tăng độ vững chắc của đĩa đệm,

đồng thời tránh cho các mạch máu tân tạo, các tận cùng thần kinh tiếp tục phát triển vào sâu thêm, kích thích phản ứng liền các vòng sợi ở phía ngoài Phương pháp này chỉ làm giảm đau do căn nguyên đĩa đệm bằng cách cắt đứt các tận cùng thần kinh chứ không có tác dụng làm giảm áp lực nội đĩa đệm Người ta sử dụng đốt nhiệt theo một kim dẫn đường cỡ 17 gauge vào phía ngoài vòng sợi ở những chỗ đứt rách đã được xác định trên phim chụp đĩa

đệm Sau đó tạo nhiệt độ có kiểm soát từ 65oC đến 90oC kéo dài khoảng 12,5 phút và duy trì ở 90oC trong vòng 4 phút

Phương pháp này gặp một số khó khăn như: khó luồn đầu đốt nhiệt vào

đĩa đệm trong khi kim dẫn đường đã ở đúng vị trí trong khoang gian đốt, điều này xảy ra do chọc vào đĩa sụn hoặc đĩa đệm thoái hóa nặng, nếu cố chọc có thể gây tai biến gẫy đầu đốt nhiệt hoặc tổn thương rễ thần kinh

Chỉ định của phương pháp là đau thắt lưng mãn tính quá mức, điều trị nội khoa trên 6 tháng thất bại Không có phẫu thuật đĩa đệm trước đó, cột sống không bị hẹp, không mất vững

* Điều trị giảm áp đĩa đệm bằng Laser qua da

Laser (Light amplification by stimulated emission of radiation) - ánh sáng được khuyếch đại bức xạ có cường độ mạnh và có khả năng điều khiển tập trung cao Laser có hai tác dụng chính: cầm máu và làm bốc hơi tổ chức

Peter Ascher và Daniel Choy (1986) là người đầu tiên ứng dụng điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại Bệnh viện Graz (Australia) Ông đã sử dụng máy laser neodymium: Yttrium aluminium garnet (Nd: YAG) có bước sóng 1064nm, qua một dây dẫn có đường kính 400nm

Hiện nay có 3 loại Laser được sử dụng phổ biến nhất làm giảm áp đĩa

đệm cột sống là: laser CO2; laser argon và laser Nd-YAG Việc lựa chọn loại laser nào là phụ thuộc vào khả năng truyền tải qua sợi quang dẫn phụ thuộc vào tính chất hấp thu của mô và vào lượng nhiệt được sinh ra và lan tỏa

Nguyên lý của phương pháp này là dùng năng lượng của tia laser để đốt cháy và làm bốc hơi một phần nhân nhầy đĩa đệm Nhờ vậy áp lực nội đĩa đệm

và thể tích đĩa đệm giảm đi, rễ thần kinh được giải phóng khỏi sự chèn ép

Thời gian thực hiện kéo dài, phương tiện cồng kềnh, có thể gây tổn thương các tạng trong ổ bụng Henllinger đã báo cáo có biến chứng hoại tử ruột và đã phải cắt bỏ ruột do làm thủng thành trước của vòng sơ Hoặc gây tổn thương rễ thần kinh, mạch máu do yếu tố cơ học và do nhiệt nếu việc tưới rửa trong phẫu thuật không thực hiện tốt [32] Với những hạn chế như trên phương pháp này không thể áp dụng rộng rãi được

ở Việt nam tại Phân viện vật lý - y sinh Thành phố Hồ Chí Minh đã áp dụng giảm áp đĩa đệm bằng Laser qua da từ năm 1999 Theo Trần Công Duyệt (2004) từ tháng 6/1999 đến tháng 12/2003 đã điều trị cho 499 bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tuổi từ 16 đến 77 tuổi đạt kết quả tốt và rất tốt là 80%, trung bình là 18%, kém là 2,8% [3] Ngày nay nhiều hãng đã chế tạo ra các máy laser sử dụng trong cắt đĩa đệm qua da nhưng các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên vẫn chưa chứng minh được tính hơn hẳn của kỹ thuật này

so với các kỹ thuật mổ hữu hiệu khác [40]

* Điều trị thoát vị đĩa đệm bằng sóng radio

Đây là phương pháp can thiệp qua da điều trị đau thắt lưng do căn nguyên đĩa đệm hoặc thoát vị còn chứa nhân nhầy gây chèn ép rễ Người ta

đưa một đầu dò gồm nhiều điện cực nhỏ qua một kim dẫn đường vào đĩa đệm rồi phát năng lượng dưới dạng sóng radio lưỡng cực tạo ra một vùng plasma gồm nhiều phân tử được ion hóa rất mạnh ở xung quanh điện cực, tạo ra nhiệt

độ đủ làm đứt các liên kết phân tử của nhân nhầy đĩa đệm Từ đó một phần nhân nhầy bị đốt và bong ra kết quả tạo ra các phân tử cơ bản và khí có trọng lượng phân tử thấp được hút ra ngoài Nhiệt độ đạt được từ 40oC đến 70oC và thời gian thực hiện trong vòng 20 đến 30 phút không làm ảnh hưởng đến mô xung quanh Quá trình này sẽ tạo ra các đường hầm ở trong đĩa đệm, tùy vào thể tích đĩa đệm cần giảm mà số đường hầm khác nhau Đây được gọi là kỹ thuật Coblation tức là kết hợp đốt điện và cắt trở về vị trí trung tâm

Năm 2001 Shingh là người đầu tiên báo cáo ứng dụng kỹ thuật này trên

80 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm còn chứa nhân nhầy, kết quả là 75% giảm biến chứng đau [73] Đây là kỹ thuật mới được FDA (Hiệp hội thuốc và thực phẩm Hoa kỳ) công nhận vào năm 2001 và chưa có nhiều nghiên cứu thử nghiệm kiểm chứng song không có bằng chứng là phương pháp này có hại cho bệnh nhân về mặt sinh cơ học cũng như lâm sàng Yakovlev A (2007) và cộng sự [82] nghiên cứu hồi cứu hiệu quả của kỹ thuật này ở 22 bệnh nhân tuổi từ 22 -

51 thấy rằng tỷ lệ giảm đau sau 1, 3, 6, 12 tháng lần lượt là 54,5%; 72,7%; 72,7%; 72,7% cải thiện về chức năng lần lượt là 54,5%; 68,2%; 72,7% và 81,8% tỷ lệ không phải dùng thuốc giảm đau lần lượt là 50%; 45,5%; 55,5%

và 53,6%

Hiện nay đa số các nghiên cứu cho thấy phương pháp này có tác dụng làm giảm áp lực nội đĩa đệm ở những đĩa đệm thoái hóa nhẹ hoặc đĩa đệm bình thường chưa thoái hóa, còn với trường hợp thoái hóa nặng thì hiệu quả không cao Hơn nữa các nghiên cứu còn mang tính chủ quan của người nghiên cứu trong việc lựa chọn bệnh nhân và đánh giá kết quả

1.8.3 Điều trị bằng phẫu thuật

a Mở cung sau (Laminectomy): Hiện nay ít áp dụng

* Chỉ định: Thoát vị lớn, thoát vị trung tâm gây đau cả 2 chân

* Ưu điểm:

- Trường mổ rộng, ít gây chấn thương mạch máu và thần kinh

- Dễ làm, lấy được đĩa đệm triệt để, giải phóng chèn ép tốt

b Mở nửa cung sau (Hemilaminectomie)

Còn một số hạn chế như: Đau sau mổ, dễ hình thành sẹo dính ở ổ khuyết xương, vôi hóa dây chằng vàng

+ Trường mổ đủ rộng, cần thiết cho việc lấy khối thoát vị

+ Cắt cơ, dây chằng và xương ít nên không làm thay đổi độ vững của cột sống Bệnh nhân có thể ngồi dậy sớm và không cần phải đeo nẹp đỡ lưng sau mổ

d Mở dây chằng vàng (flavotomy)

* Chỉ định: Thoát vị lệch bên

* Chỉ cắt bỏ dây chằng vàng mà không hề cắt xương cung sau

* Kỹ thuật này khó thực hiện vì trường mổ hẹp và dễ gây tổn thương rễ thần kinh khi lấy đĩa đệm

1.8.3.2 Phẫu thuật vi phẫu

Năm 1967 Gazi Yasargil đã áp dụng mổ lấy đĩa đệm có sử dụng kính vi phẫu và đưa ra khái niệm về vi phẫu lấy đĩa đệm [32]

Kỹ thuật: Bệnh nhân đặt ở tư thế nằm sấp Rạch da dài 1,5-2 cm như đối với mổ mở ở phía bên mỏm gai đốt sống Sau đó tách cơ cạnh sống để bộc lộ

được khe liên cung sau, đặt panh tự động rồi sử dụng kính hiển vi mở cửa sổ xương hoặc mở dây chằng vàng và lấy nhân nhầy đĩa đệm

Ưu điểm: Đường rạch nhỏ, khối cơ cạnh sống thắt lưng ít bị tổn thương, các cấu trúc ở sâu được nhìn thấy rõ, khi tiến hành lấy đĩa đệm không gây tổn thương rễ thần kinh và màng cứng, giảm sự tạo sẹo lên màng cứng Thời gian

mổ trung bình ngắn từ 30-60 phút, có tới 95% các trường hợp sau mổ đứng dậy và tập đi ngay lập tức, thường xuất viện sau 24 giờ Có tới 90% thấy giảm

đau ở mức tốt và rất tốt, tỷ lệ tái phát cùng một vị trí phẫu thuật dưới 5%

Hiện nay, phẫu thuật vi phẫu đối với đĩa đệm CSTL đã được làm thường xuyên và cho kết quả tốt như mổ mở cắt đĩa đệm chuẩn Song không phải cơ

sở nào cũng có thể triển khai được vì phương tiện, cơ sở vật chất còn thiếu Theo McCulloch JA (1998) [54] thì tiêu chuẩn vàng đối với cắt bỏ đĩa đệm CSTL vẫn là mổ mở Nếu mổ mở có sự hỗ trợ của vi phẫu là điều tuyệt vời

1.8.3.3 Phẫu thuật vi phẫu nội soi

Kevin Foley và Maurice Smith (1997) đã giới thiệu phương pháp cắt bỏ

đĩa đệm nội soi vi phẫu (micro endoscopic discectomy - MED)

Kỹ thuật này gọi là lấy đĩa đệm có nội soi khớp bao gồm đường mổ vi phẫu kết hợp với dụng cụ nội soi khớp, cho phép thấy rõ vòng sợi, rễ thần kinh

và lỗ ghép Các trường hợp thoát vị còn chứa nhân nhầy dưới dây chằng và ngoài dây chằng đều có thể tiếp cận được Tuy nhiên kỹ thuật này không cho phép lấy triệt để thoát vị có mảnh rời hoặc di trú

Kỹ thuật nội soi có thể được thực hiện đơn thuần hoặc kết hợp với kính

vi phẫu làm tăng khả năng quan sát và tăng khả năng lấy đĩa đệm

Kỹ thuật này được tiến hành nhờ các phương tiện dụng cụ sau:

- Bao gồm hệ thống ống banh để tách cơ, nong dần cho trường mổ đủ rộng để có thể tiến hành phẫu thuật được

- ống nội soi có gắn nguồn ánh sáng lạnh được đặt vào trong lòng ống nong cuối cùng

- Màn huỳnh quang (C-arm) để xác định vị trí đĩa đệm

Đây là tiến bộ trong mổ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng được nhiều trung tâm trên thế giới áp dụng cho hiệu quả cao với ưu điểm: Đường rạch ngắn đảm bảo thẩm mỹ, không gây tàn phá cơ cạnh sống, thời gian nằm viện ngắn chỉ 1-3 ngày Theo Kambin tỷ lệ thành công là 87%, chỉ gặp rất ít các biến chứng như viêm đĩa đệm hoặc tụ máu cơ thắt lưng chậu [38]

Tại Việt nam từ tháng 4 năm 2001 Bệnh viện chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh đã áp dụng kỹ thuật này bước đầu có thông báo kết quả điều trị trên 56 bệnh nhân với tỷ lệ rất tốt 78,6%, tốt 10,7%, khá 8,9%, xấu 1,8% thời gian phẫu thuật từ 45 - 180 phút [2] Tại Bệnh viện Việt Đức khoa phẫu thuật cột sống đã triển khai kỹ thuật mổ nội soi từ năm 2008 bước

đầu đã cho kết quả tốt