Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị chấn thương cột sống cổ thấp tại Bệnh viện Việt Đức

ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống là loại tổn thương phổ biến ở các nước đang và đã phát triển. Tại Bắc Mỹ năm 2008 có 300.000 trường hợp chấn thương CSC và tỷ lệ chấn thương mới mỗi năm là 20.000 trường hợp. Số tiền mà nước Mỹ phải chi trả khoảng 9.7 tỷ USD hàng năm.[ 71]. Châu Âu, hàng năm cũng có khoảng trên 40.000 ca tử vong do chấn thương CSC liên quan đến tai nạn giao thông.[ 56]. Tỷ lệ chấn thương CSC tại Nga khoảng 49.0% trong chấn thương cột sống nói chung và đều liên quan đến tai nạn xe máy[ 64] Ở nước ta, cùng với sự phát triển của nền kinh tế công nghiệp hóa, hiện đại hóa, tốc độ xây dựng và việc gia tăng các phương tiện có tốc độ cao ngày càng nhiều, tuy nhiên cơ sở hạ tầng còn chưa phát triển theo kịp, ý thức sử dụng các phương tiện bảo hộ cũng như sự tuân thủ luật lệ giao thông còn chưa cao…là một trong nhiều nguyên nhân gây nên tai nạn lao động và tai nạn giao thông ngày càng tăng. Chấn thương CSC là một trong những chấn thương rất nặng của bệnh lý chấn thương nói chung và cột sống nói riêng, là một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn tới tử vong hoặc di chứng tàn tật để lại gánh nặng cho gia đình và xã hội. Tại Việt Nam, chấn thương CSC nói chung chiếm từ 2- 5% của bệnh lý chấn thương đầu mặt cổ, trong đó có khoảng 10% BN bị chấn thương tủy cổ mà trên phim Xquang thường qui không phát hiện ra tổn thương xương. Tỷ lệ tổn thương thần kinh do chấn thương CSC còn cao (60- 70%) [ 24] [14], trong đó tổn thương tủy hoàn toàn không tiến triển sau điều trị khoảng 50% [ 28]. Theo Đoàn Hoài Linh (2004) nguyên nhân gây tổn thương tủy sống chủ yếu là tai nạn lao động và tai nạn giao thông chiếm tới 85.9%, trong đó nguyên nhân do tai nạn giao thông là 53,6% . Chấn thương CSC thấp là tổn thương từ C 3 - C chiếm phần lớn (86,6%) [ 24]. Đây cũng chính là những tổn thương gây nên tổn thương tủy nhiều nhất và để lại hậu quả nặng nề nhất, vì vậy trách nhiệm của người thầy thuốc lâm sàng là làm giảm thiểu mức lan rộng của tổn thương tủy tạo điều kiện tối ưu cho tủy phục hồi. 7 Việt Nam, trước những năm 1990, đa số các trường hợp chấn thương CSC được điều trị bảo tồn: bất động bằng bột Minerve hoặc phương pháp kéo liên tục Cruhfield, phần lớn BN tàn tật vĩnh viễn hoặc tử vong. Sau năm 1991, một loạt các phương tiện hiện đại: chụp cắt lớp vi tính, chụp CHT được đưa vào sử dụng và khai thác nên việc chẩn đoán chấn thương CSC chính xác hơn, cùng với phát triển vượt bậc của ngành gây mê hồi sức nên việc điều trị bằng phẫu thuật đã có hiệu quả rất lớn làm giảm thiểu thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị, thuận lợi cho sự phục hồi và tái hòa nhập trở lại cộng đồng, đặc biệt tỷ lệ tử vong của chấn thương CSC giảm từ 33% xuống 9,1% [ 25]. Vấn đề đặt ra cho các bác sĩ lâm sàng trong lĩnh vực điều trị chấn thương CSC là: Mổ hay không mổ, mổ khi nào và mổ như thế nào để giải quyết cùng một lúc 2 mục tiêu: hạn chế tối đa sự lan rộng của tổn thương tủy và làm vững cột sống. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương CSC thấp. 2. Đáng giá kết quả điều trị chấn thương CSC thấp bằng phẫu thuật.

đặng việt sơn

nghiên cứu chẩn đoán vμ kết quả điều trị

chấn thương cột sống cổ thấp

tại bệnh viện việt đức

Chuyờn ngành : Ngoại Khoa

Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, phòng Đào Tạo Sau đại học

Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện Việt Đức, phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện

Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp

Tôi xin trân trọng biết ơn sâu sắc tới T.s Hà Kim Trung, Phó chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Thần Kinh, thầy đã dành nhiều thời gian giúp đỡ, dầy công rèn luyện cho tôi ngày càng trưởng thành hơn trong học tập cũng như trong cuộc sống Hơn tất cả thầy đã dạy cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học,

đó là tài sản quý giá mà tôi có được và sẽ giúp ích cho tôi trong những chặng đường tiếp theo

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến : Gs Dương Chạm Uyên, người đã dành cho tôi những ý kiến vô cùng quý báu để tôi tiến bộ hơn trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cám ơn các GS,PGS, TS trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, các thầy đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu và đầy kinh nghiệm giúp tôi hoàn thiện luận văn này

Tôi cũng xin chân thành cám ơn các thầy cô trong Bộ môn ngoại trường Đại học Y Hà Nội, tập thể y bác sỹ khoa Phẫu thuật Thần Kinh, phòng

mổ Thần Kinh- bệnh viện Việt Đức, Tập thể khoa phẫu thuật Thần Kinh bệnh Viện Hữu Nghị Việt Tiệp- Hải Phòng đã tạo điều kiện cho tôi trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới người thân trong gia đình Cám ơn vợ và con trai Đặng Hiếu Anh đã chịu nhiều vất vả, luôn cổ vũ, động viên tôi trong suốt thời gian qua

Hà nội, ngày 02 tháng 10 năm 2009

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu 3

1.2 Cơ sở giải phẫu 4

1.2.1 Cấu trúc cột sống cổ 5

1.2.2 Thần kinh 8

1.3 Các thương tổn giải phẫu của chấn thương cột sống cổ 10

1.3.1 Thương tổn ép - gập 13

1.3.2 Thương tổn ép theo trục đứng 14

1.3.3 Thương tổn gập bên 14

1.3.4 Thương tổn giãn - gập cột sống 15

1.3.5 Thương tổn ép - ưỡn 15

1.3.6 Thương tổn dãn - ưỡn 15

1.3.7 Tổn thương ưỡn- xoay 15

1.4 Sinh bệnh học của chấn thương tủy cổ 16

1.4.1 Cơ chế tiên phát của chấn thương tủy 16

1.4.2 Cơ chế thứ phát 16

1.4.3 Các thương tổn bệnh học của chấn thương tủy 18

1.5 Chẩn đoán chấn thương tủy cổ 20

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng của chấn thương tủy cổ 20

1.6 Phân loại lâm sàng thần kinh chấn thương tủy cổ 22

1.7 Chẩn đoán lâm sàng 25

1.7.1 Hỏi bệnh 25

1.7.2 Khám lâm sàng thần kinh 25

1.8 Hình ảnh cận lâm sàng 26

1.8.1 XQ qui ước 26

1.8.2 Chụp cắt lớp vi tính 29

1.8.3 Chụp CHT 30

1.9 Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp 31

1.9.1 Sơ cứu ban đầu 31

1.9.2 Điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ 32

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Đối tượng nghiên cứu 40

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN 40

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40

2.2 Phương pháp nghiên cứu 41

Phương pháp thu thập số liệu 41

2.3 Nội dung nghiên cứu 41

2.3.1 Đánh giá chung: 41

2.3.2 Chẩn đoán chấn thương CSC thấp 41

2.3.3 Điều trị phẫu thuật 45

2.3.4 Đánh giá kết quả 47

2.4 Xử lý số liệu 48

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1 phân bố theo tuổi và giới 49

3.1.1 Phân bố theo tuổi BN 49

3.1.2 Phân bố theo giới 49

3.1.3 Phân bố theo đối tượng chấn thương 50

3.1.4 Phân bố theo địa dư 50

3.2 Nghiên cứu lâm sàng 51

3.2.1 Nguyên nhân chấn thương 51

3.2.2 Phân bố theo cơ chế chấn thương Error! Bookmark not defined

3.2.4 Sơ cứu ban đầu và bất động trước khi chuyển 51

3.2.5.Thương tổn phối hợp 52

3.2.6 Phân loại lâm sàng 52

3.2.7 Liên quan giữa thương tổn thần kinh và thương tổn giải phẫu 56 3.3 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng 56

3.3.1 Kết quả chụp XQ qui ước 57

3.3.2 Chụp cắt lớp vi tính 57

3.3.3 Chụp cộng hưởng từ 58

3.4 Điều trị phẫu thuật 58

3.5 Thời gian trước mổ 59

3.5 Đánh giá kết quả 60

3.5.1 Kết quả lâm sàng ngay sau phẫu thuật 60

3.5.2 Kết quả khám lại 63

3.6 Điều trị phục hồi chức năng sau phẫu thuật 67

Chương 4: BÀN LUẬN 70

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 70

4.2 đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật 72

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng 72

4.2.2 Đặc điểm về lâm sàng thần kinh 73

4.2.3 Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh 75

4.3 Chỉ định mổ 76

4.3 Kết quả điều trị 79

4.4 Điều trị phục hồi chức năng sau mổ 82

4.5 Biến chứng sau phẫu thuật 82

KẾT LUẬN 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Chữ viết tắt trong luận văn

ASIA : Hiệp hội chấn thương tủy Mỹ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương cột sống là loại tổn thương phổ biến ở các nước đang và

đã phát triển Tại Bắc Mỹ năm 2008 có 300.000 trường hợp chấn thương CSC

và tỷ lệ chấn thương mới mỗi năm là 20.000 trường hợp Số tiền mà nước Mỹ phải chi trả khoảng 9.7 tỷ USD hàng năm.[71] Châu Âu, hàng năm cũng có khoảng trên 40.000 ca tử vong do chấn thương CSC liên quan đến tai nạn giao thông.[56] Tỷ lệ chấn thương CSC tại Nga khoảng 49.0% trong chấn thương cột sống nói chung và đều liên quan đến tai nạn xe máy[ 64]

Ở nước ta, cùng với sự phát triển của nền kinh tế công nghiệp hóa, hiện đại hóa, tốc độ xây dựng và việc gia tăng các phương tiện có tốc độ cao ngày càng nhiều, tuy nhiên cơ sở hạ tầng còn chưa phát triển theo kịp, ý thức sử dụng các phương tiện bảo hộ cũng như sự tuân thủ luật lệ giao thông còn chưa cao…là một trong nhiều nguyên nhân gây nên tai nạn lao động và tai nạn giao thông ngày càng tăng

Chấn thương CSC là một trong những chấn thương rất nặng của bệnh

lý chấn thương nói chung và cột sống nói riêng, là một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn tới tử vong hoặc di chứng tàn tật để lại gánh nặng cho gia đình và xã hội Tại Việt Nam, chấn thương CSC nói chung chiếm từ 2- 5% của bệnh lý chấn thương đầu mặt cổ, trong đó có khoảng 10% BN bị chấn thương tủy cổ mà trên phim Xquang thường qui không phát hiện ra tổn thương xương Tỷ lệ tổn thương thần kinh do chấn thương CSC còn cao (60- 70%) [24] [14], trong đó tổn thương tủy hoàn toàn không tiến triển sau điều trị khoảng 50% [28] Theo Đoàn Hoài Linh (2004) nguyên nhân gây tổn thương tủy sống chủ yếu là tai nạn lao động và tai nạn giao thông chiếm tới 85.9%, trong đó nguyên nhân do tai nạn giao thông là 53,6%

Chấn thương CSC thấp là tổn thương từ C3- C7 chiếm phần lớn (86,6%) [24] Đây cũng chính là những tổn thương gây nên tổn thương tủy nhiều nhất và để lại hậu quả nặng nề nhất, vì vậy trách nhiệm của người thầy thuốc lâm sàng là làm giảm thiểu mức lan rộng của tổn thương tủy tạo điều kiện tối ưu cho tủy phục hồi

Việt Nam, trước những năm 1990, đa số các trường hợp chấn thương CSC được điều trị bảo tồn: bất động bằng bột Minerve hoặc phương pháp kéo liên tục Cruhfield, phần lớn BN tàn tật vĩnh viễn hoặc tử vong Sau năm 1991, một loạt các phương tiện hiện đại: chụp cắt lớp vi tính, chụp CHT được đưa vào sử dụng và khai thác nên việc chẩn đoán chấn thương CSC chính xác hơn, cùng với phát triển vượt bậc của ngành gây mê hồi sức nên việc điều trị bằng phẫu thuật đã có hiệu quả rất lớn làm giảm thiểu thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị, thuận lợi cho sự phục hồi và tái hòa nhập trở lại cộng đồng, đặc biệt

tỷ lệ tử vong của chấn thương CSC giảm từ 33% xuống 9,1% [25]

Vấn đề đặt ra cho các bác sĩ lâm sàng trong lĩnh vực điều trị chấn thương CSC là: Mổ hay không mổ, mổ khi nào và mổ như thế nào để giải quyết cùng một lúc 2 mục tiêu: hạn chế tối đa sự lan rộng của tổn thương tủy và làm vững cột sống Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương CSC thấp

2 Đáng giá kết quả điều trị chấn thương CSC thấp bằng phẫu thuật

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu

Nghiên cứu về chấn thương cột sống đã có lịch sử rất lâu đời, từ năm

2800 trước công nguyên trong cuốn sách bằng giấy cói cổ Edwin- smith đã

mổ tả về chấn thương đầu- cổ- vai, trong đó có đề cập đến 6 trường hợp chấn thương cột sống và tác giả đã mô tả dấu hiệu liệt tay, chân và rối loạn tiểu tiện Hypocrate (460- 377 trước công nguyên) cũng đã bàn luận về tính chất của tổn thương cột sống và liên quan của nó với tình trạng liệt, nhưng chưa đề cập tới vai trò của tủy Sau công nguyên, Galas đã báo cáo thực nghiệm của ông trên động vật và mô tả về dấu hiệu mất cảm giác và vận động dưới tủy bị tổn thương dẫn đến ngừng thở ở những tầng tủy cổ cao, còn Charles- Edouard Brown- Sequard mô tả những phát hiện của mình khi làm thực nghiệm cắt bán phần tủy(1850- 1851) Trong suốt thế kỷ 19, từ sau thực nghiệm của Walker chứng minh tổn thương tủy kéo theo tình trạng liệt và mất cảm giác thì

có rất ít các nghiên cứu về chức năng tủy liên quan đến chấn thương cột sống

Từ thế kỷ XVII đã có những phương pháp điều trị chấn thương cột sống chủ yếu là nắn chỉnh bằng những thao tác thô sơ và cố định bằng bột Tuy nhiên trong giai đoạn này cũng có 1 số lý luận về điều trị phẫu thuật đối với chấn thương cột sống nhưng hiếm khi được áp dụng do kết quả xấu Paul D'Egine là người đầu tiên cắt bỏ đốt sống vỡ trong chấn thương, còn Magnus trong nhiều công trình nghiên cứu của mình đã phủ nhận việc phẫu thuật lấy

bỏ mảnh sống, ông cho rằng liệt tủy do gẫy cột sống có 2 lý do: chảy máu tủy sống thì liệt sẽ tự khỏi hoặc do tủy sống bị đứt thì phẫu thuật cũng sẽ vô ích Đầu thế kỷ 19, người ta cũng đã tranh luật nhiều về các quan điểm mổ hay

không mổ chấn thương tủy, khi đó phương pháp duy nhất trong phẫu thuật là

mở cung sau giải tỏa chèn ép để điều trị các tổn thương tủy

1.2 Cơ sở giải phẫu

Cột sống là trụ cột của bộ xương người, chịu sức nặng của đầu và trọng lượng toàn thân, nó là điểm tỳ của tứ chi qua xương chậu và xương bả vai Cột sống vừa mềm dẻo vừa vũng chắc, bao bọc và bảo vệ tủy sống nằm trong

ống sống

Hiểu biết về giải phẫu là bắt buộc đối với phẫu thuật viên cũng như các kiến thức cơ bản về thương tổn bệnh lý, sinh lý bệnh của chấn thương tủy giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp, cũng như việc bộc lộ tổn thương, chọn đường vào tốt nhất, ít biến chứng là cần thiết Các tác giả đầu tiên mô tả đại cương về giải phẫu cột sống đều cố gắng mô tả một cách chính xác cấu trúc xương cũng như các thành phần cơ bản của tủy như: Gray's, Braus và Rauber- kopsch's hay trong cuốn sách của Fick (1911), Hovelaque (1937), Lop (1954), Schmort (1986)

Cột sống cổ gồm 7 đốt nối từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực 1 Có một số tác giả coi hộp sọ là đốt sống cổ O (C0) Được chia làm 2 đoạn do cấu trúc và

ngang dính vào thân và cuống sống, mỏm gai của C6 và C7 dài hơn và chẽ đôi (đây là mốc nhận biết khi phẫu thuật) Mỏm khớp có diện phẳng nằm ngang, đặc trưng nhất để nhận biết một đốt sống cổ là có lỗ ngang

1.2.1 Cấu trúc cột sống cổ: một đốt sống cổ nói chung gồm những thành

có khuyết sống trên và khuyết sống dưới, khi 2 đốt sống khớp với nhau thì các khuyết đó tạo thành lỗ gian đốt để các dây thần kinh gai sống chui ra

+ Các mỏm, từ cung đốt sống chồi ra các mỏm sau: mỏm gai, mỏm ngang, mỏm khớp

+ Lỗ đốt sống (foramen vertebrae) giới hạn phía trước bởi thân đốt sống, hai bên và phía sau bởi cung đốt sống Khi các đốt sống ghép thành cột sống thì các lỗ đốt sống tạo thành ống sống hay ống tủy Ống sống có kích thước tăng dần từ dưới lên Mỏm gai phía trên đều nhau Riêng C7 mỏm gai lớn và lồi lên

Đường nối tiếp giữa mỏm gai và mảnh sống rất rõ từ C3- C6 Ở C7 thường không rõ, đây là mốc quan trọng khi phẫu thuật bắt vít khi xuyên ra trước theo trục mảnh sống khi bắt vít từ phía sau, nếu xác định sai sẽ gây tổn thương tủy

+ Thân đốt sống từ C3 đến C6 có chiều rộng khoảng 15mm, sâu 13mm và chiều cao đo ở mặt sau theo Cột trụgiữa khoảng 11mm Ở C7 rộng 18mm, sâu 15mm Đây là cơ sở cho việc chọn chiều dài của vít khi phẫu thuật bắt nẹp vít

ở mặt trước thân đốt sống thường chọn vít có chiều dài 16mm- 18mm

+ Gai sống gồm hai phần: cuống trước và cuống sau

+ Ống tủy có hình đa giác với các góc uốn tròn, chiều ngang rộng hơn chiều trước sau, đường kính trung bình của tủy cổ 15mm- 16mm rộng nhất ở C2 và hẹp nhất ở C7 Cấu trúc cơ thể học đáng chú ý của vùng CSC thấp là

độ dốc của các mặt của mấu khớp so với mặt phẳng dọc giữa và mặt phẳng trán Cấu trúc này cho phép biên độ trượt của các mặt mấu khớp CSC rộng hơn của cột sống lưng và thắt lưng

Hình 1: Đốt sống cổ điển hình

(Theo Atlas giải phẫu người- Nhà xuất bản y học 2001) + Khớp hoạt dịch: Các ụ khớp gắn với nhau tạo nên diện khớp, diện khớp ở các đốt sống có tổ chức sụn, bao quanh bởi dây chằng và được phủ lên bởi màng hoạt dịch Nhìn từ phía sau, diện khớp tạo thành một đường nằm ngang, hơi chếch xuống dưới Khoảng cách giữa các đường khớp ở hai bên giữa khớp trên và khớp dưới tương đối bằng nhau, thay đổi từ 9mm- 16mm, trung bình là 13mm Từ C3 đến C6 có ranh giới rất rõ giữa mảnh bên và ụ

khớp, đường khớp chếch xuống tạo với đường nằm ngang 45o, đây là cơ sở cho phẫu thuật bắt nẹp vít từ phía sau Riêng ụ bên của C7 dài hơn theo chiều trên- dưới và mỏng hơn theo chiều trước sau

+ Khớp sụn: hay chính là đĩa đệm (disci intervertebrales) nằn giữa các thân đốt sống Đĩa đệm có hình thấu kính 2 mặt lồi, chu vi là vòng sợi sơ sụn rất đàn hồi (anulus fibrous), cấu tạo gồm nhân (nucleus pulposus) ở giữa, nhân có thể di chuyển trong vòng sợi tùy theo vị trí của các thân đốt sống, ngoài cùng đĩa sụn dính liền với bề mặt thân đốt sống Đĩa đệm đàn hồi có tác dụng hấp thu bớt các lực dồn ép lên cột sống, trong khi đó lớp vỏ xơ cùng hệ thống dây chằng và khớp tạo nên sự vững chắc cho cột sống Tùy theo lứa tuổi, chiều cao đĩa đệm thay đổi từ 7mm- 17mm Đĩa đệm dầy ở phía trước so với sau tạo nên độ ưỡn của cổ

+ Khớp sợi: giữ cho đĩa đệm nằm giữa thân đốt sống là dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau Hai dây chằng này cấu tạo sợi rất khỏe, chạy suốt theo chiều dài cột sống và tỏa sang hai bên liên kết với nhau tạo các màng liên kết bao phủ màng cứng và các rễ thần kinh cũng như động mạch đốt sống như một hàng rào bảo vệ

- Dây chằng dọc trước (ligament longitudiale anterius) phủ mặt trước thân đốt sống, bám từ nền xương chẩm đến xương cùng

- Dây chằng dọc sau (ligament longitudiale posterius) bám từ xương chẩm đến xương cụt ở mặt sau thân đốt sống tức thành trước ống sống

- Dây chằng vàng (ligament flavum) là tổ chức sợi mầu vàng, liên kết giữa các mảnh sống trên và dưới của các cung đốt liền kề, trải rộng tới khối bên và có tính đàn hồi cao

- Dây chằng trên gai (ligament supraspinous) đây là dây chằng mỏng chạy qua các đỉnh mỏm gai

- Dây chằng liên gai (ligament interspinos) nối giữa các gai sống theo kiểu bắt chéo

- Dây chằng khớp bao quang các khớp hoạt dịch nhỏ giữa các mỏm khớp

1.2.2 Thần kinh

Cấu trúc thần kinh tủy sống gồm: tủy sống và rễ thần kinh [4][2][3][8]

1.2.2.1 Hình thể ngoài

Tủy sống có hình trụ dẹt dài khoảng 45cm (thay đổi tùy theo chiều cao

cơ thể), rộng trung bình 1cm Nằm trong ống sống và uốn theo hình đường cong của ống sống Phần trên liên tiếp với hành tủy ngang mức lỗ chẩm, phần dưới thu nhỏ lại thành nón tủy ngang mức đốt sống thắt lưng 1- 2 Tủy sống chiếm 35% ống sống tại mức đốt sống đội (C1) và khoảng 50% tại các đốt sống còn lại Tủy cổ rộng ra ở C3, rộng nhất ở C6 với chu vi 38mm, đây là kết quả của sự cung cấp thần kinh tăng dần cho chi trên Tủy sống gồm chất xám, chất trắng, ống trung tâm có thể phân biệt được trên CHT

1.2.2.2 Hình thể trong

∗ Chất xám (substantia grise) gồm các thân tế bào của neuron thần

kinh, nhân của chất xám là nơi tập trung cao của các thân tế bào thần kinh nằm ở trong các sừng Chất xám gồm 3 sừng

¾ Sừng trước (cornu anterius) gồm các neuron vận động

¾ Sừng sau (cornu posterius) là sừng cảm giác hẹp và dài

¾ Sừng bên chi phối cảm giác nội tạng

∗ Chất trắng (substantia alba) tạo nên bởi các bó sợi dẫn truyền vận

động, cảm giác và liên hợp, chứa các sợi thần kinh và chất đệm Có hai rãnh dọc giữa trước và sau, ngoài ra còn rãnh bên trước và rãnh bên sau chia mỗi nửa tủy làm ba cột trước, bên và sau Cột trước chứa bó gai đồi thị trước chi phối cảm giác sờ, cột sau chi phối cảm giác sâu Cột bên gồm các bó vận động và các bó cảm giác bắt chéo chi phối cảm giác đau và nhiệt

∗ Ống trung tâm (canalis centralis) là một ống nhỏ không chứa dịch

não tủy (do quá nhỏ), nằm ở giữa và chạy suốt dọc theo chiều dài tủy sống, đầu trên liên tiếp với não thất IV, đầu dưới phình ra tạo não thất tận nằm trong phần dưới của nón tủy

1.2.2.3 Màng tủy

Giống như não, tủy được bao phủ và bảo vệ, nuôi dưỡng bởi màng não Ngoài cùng là màng não cứng có cấu trúc sợi, dai có chức năng bảo vệ Tiếp đến là màng tủy mềm (màng nhện), hai lá cách nhau bởi một khoang ảo nằm sát mặt trong của màng cứng Lớp trong cùng là màng nuôi dính sát vào tủy

có nhiều mạch máu nuôi tủy, giữa màng nuôi và màng nhện là lớp dịch não tủy Tủy cổ bám vào màng cứng bởi dây chằng răng lược ở hai bên, giữa hai

rễ thần kinh có tác dụng bảo vệ tủy bằng cách giữ tủy nằm giữa lớp dịch não tủy và hạn chế cử động tủy khi cổ vận động

1.2.2.4 Tuần hoàn tủy sống

Tủy sống được cấp máu từ hai nguồn: Động mạch đốt sống (arteria vertebralis) và các động mạch rễ (arteria radiculares) [8][18]

Các động mạch rễ tách ra từ các động mạch cổ sâu tương ứng với từng khu vực tủy sống Các động mạch rễ đi cùng với các thần kinh tủy sống qua

lỗ gian đốt sống phân chia thành các động mạch rễ trước và rễ sau

Động mạch đốt sống là nghành bên của động mạch dưới đòn, chui vào

lỗ của các mỏm ngang đốt sống, hầu hết các trường hợp chui vào từ lỗ mỏm ngang đốt sống cổ 6 (C6)ĐM đốt sống chạy dọc giữa các đốt sống này sau đó

đi vòng ra sau quanh mỏm khớp trên của đốt đội (C1) chui vào trong hộp sọ Mỗi ĐM đốt sống tách ra hai động mạch nhỏ là động mạch tủy sống trước và động mạch tủy sống sau

Hình 2: Các động mạch tủy gai

(Theo Atlas giải phẫu người- Nhà xuất bản y học 2001)

Động mạch tủy sống sau: chạy vòng ra sau xuống dưới, nằm ở mặt sau tủy Khi hai động mạch tủy sống sau đi xuống, chúng được bổ sung thêm bởi các động mạch rễ sau

Động mạch tủy sống trước: Hai nhánh trước của động mạch đốt sống

đi chếch ra trước tháp hành và chập lại tạo thành động mạch tủy sống trước Động mạch tủy sống trước nằm ở rãnh giữa trước của tủy sống

đi tới tận tủy cùng

Ngoài ra tủy còn được cấp máu bởi hệ động mạch dọc và động mạch ngang

Hệ tĩnh mạch: hệ này đi kèm động mạch.Thu máu từ trong tủy, quanh tủy và ngoài tủy để đổ về hệ tĩnh mạch trong ống sống và ngoài ống sống sau

đó về tĩnh mạch Azygos

1.3 Các thương tổn giải phẫu của chấn thương CSC

Cơ chế chấn thương vùng CSC thấp đã được nhiều tác giả đề cập đến Hodsworth là người đầu tiên phân loại thương tổn CSC, theo tác giả chia CSC thành 2 cột trụ: cột trụ trước và cột trụ sau Cột trụ trước gồm dây chằng dọc trước, thân đốt sống, đĩa đệm, dây chằng dọc sau Cột trụ sau gồm chân cuống sống, mảnh sống, gai sau, dây chằng khớp, dây chằng liên gai Tác giả phân

loại chi tiết các thương tổn thành 6 loại tùy theo tổn thương, tuy nhiên cách phân loại này không thể biết được thương tổn mất vững hay không

Allen-Ferguson và cộng sự phân loại thương tổn cột sống theo cơ chế phân tích thương tổn, ưu điểm của cách phân loại này là phân tích được hướng lực và vị trí cổ lúc chấn thương cũng như phân tích chi tiết về mức đĩa đệm, độ nặng nhẹ của thương tổn thần kinh, cũng như tác giả trước đó cách phân loại này hạn chế trong việc tìm ra cách điều trị phù hợp với từng loại

thương tổn, cách chia này như sau: [11] [13] [13] [24][50][85]

Độ 4: có mảnh xương vỡ từ phía trước thân đốt sống, thân đốt bị di lệch

ra sau (< 3mm) gây chèn ép tủy

Độ 5: thân đốt sống di lệch ra sau > 3mm, đứt hoàn toàn tổ hợp dây chằng phía sau (mất vững nặng)

Độ 3: vỡ vụn hơn, có mảnh vụn chèn vào ống sống phía sau, không dãn

tổ hợp dây chằng phía sau

Độ 4: vỡ vụn thân đốt, đứt tổ hợp dây chằng phía sau làm di lệch thân đốt ra sau, mảnh vụn chèn vào thường làm gây tổn thương thần kinh hoàn toàn

Độ 1: gẫy cuống cung và mảnh sống (phim chụp chếch/ nghiêng ¾ )

Độ 2: gẫy mảnh sống 2 bên, thường gẫy nhiều tầng

Độ 3: gẫy cung sau 2 bên, đứt tổ hợp dây chằng phía sau xuyên ra cột trụ giữa và trước dẫn đến trượt thân đốt sống gây thương tổn thần kinh hoàn toàn

+ Thương tổn dãn- ưỡn:

Độ 1: đứt dây chằng dọc trước và bao xơ hoặc gẫy ngang thân đốt

Độ 2: đứt toàn bộ tổ hợp dây chằng, đĩa đệm xuyên qua 3 cột trụ làm trượt thân đốt ra sau Nắn trật dễ dàng bằng động tác giữ đầu trong tư thế gập

cổ Trên phim XQ thường qui có thể bỏ sót thương tổn này

Denis, (1983) mô tả cách chia thương tổn cột sống lưng- thắt lưng theo

3 cột trụ và thấy có thể áp dụng rất tốt cho CSC thấp Tác giả chia cột sống ra làm 3 cột trụ:

• Cột trụ trước: gồm dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống và đĩa đệm

• Cột trụ giữa: gồm 1/3 sau thân đốt sống, dây chằng dọc sau và đĩa đệm

• Cột trụ sau: gồm các cung đốt sống, dây chằng và bao khớp liên qua Theo đó tổn thương Cột trụ giữa được coi là mất vững

về sau nếu không được cố định Thương tổn được chia làm 3 mức độ:

9 Độ 1: trụ trước còn nguyên vẹn, không gây thương tổn dây chằng cột trụ giữa và cột trụ sau Loại này ít gây tổn thương thần kinh nhưng có thể gây biến dạng gập góc về sau nếu không được cố định

9 Độ 2: Vỡ thân đốt sống không di lệch hoặc di lệch dưới 3mm Có thể rách hoàn toàn dây chằng dọc sau Thương tổn thần kinh không phổ biến

9 Độ 3: Thân đốt sống bị di lệch ra sau tổn thương hoàn toàn cả 3 cột trụ, thương tổn thần kinh gần như chắc chắn

Vỡ hình giọt lệ (Tear- Drop) do động tác cúi quá mức đột ngột (hyperflexion) Đây là loại chấn thương nặng do thương tổn phối hợp của đĩa đệm, dây chằng và thân đốt sống, là loại gẫy không vững do tổn thương cả

3 cột trụ của cột sống [5][29][32]

1.3.2 Thương tổn ép theo trục đứng

Lực tác động ép lên đỉnh sọ, ép lên trung tâm cột sống vì vậy tổn thương

có xu hướng làm gắn cột trụ trước và cột trụ giữa cột sống Có 3 mức độ:

9 Độ 1 và 2: Thân đốt sống bị lún hình chêm, dây chằng sau còn nguyên vẹn, ít khi bị biến dạng về sau Tổn thương vững

9 Độ 3: Thân đốt sống bị vỡ vụn và di lệch, dây chằng cột trụ giữa và cột trụ sau bị thương tổn và tủy cũng bị ảnh hưởng Ống tủy hẹp lại do thân đốt sống di lệch ra sau

1.3.4 Thương tổn giãn - gập cột sống

Đây là cơ chế hay gặp nhất, lực kéo giãn ở tư thế gập gây thương tổn dây chằng hoặc xương Đốt sống trên đoạn bị tổn thương di lệch ra trước tùy theo thương tổn cấu trúc sau và được chia làm 4 mức độ:

9 Độ 1: Bán trật khớp

9 Độ 2: Trật khớp một bên

9 Độ 3: Trật khớp hai bên

9 Độ 4: Di lệch toàn bộ thân đốt sống ra trước

Trong tất cả các mức độ có thể phối hợp với vỡ diện khớp

1.3.5 Thương tổn ép - ưỡn

Lực ép xẩy ra khi cổ bị ưỡn làm thương tổn cột trụ sau, tiếp theo là trụ trước Tổn thương xẩy ra ở mọi vị trí CSC, có thể phối hợp với thương tổn CSC cao Loại này được chia làm 3 mức độ:

9 Độ 1 và 2: Rách các thành phần cột trụ sau ở một hay nhiều tầng, nhưng không làm di lệch cột sống

9 Độ 3: Thương tổn làm mất vững cột sống Cấu trúc thần kinh có thể bị tổn thương ở phía trước hoặc phía sau

1.3.6 Thương tổn dãn - ưỡn

Tổn thương do lực kéo dãn xẩy ra khi cổ ở tư thế ưỡn làm kéo dài cả trục trước và cột trụ sau của cột sống Cả xương hoặc dây chằng hai bên cũng bị tổn thương

9 Độ 1: Không di lệch thân đốt sống

9 Độ 2: Di lệch thân đốt sống

1.3.7 Tổn thương ưỡn- xoay

Vỡ ụ khớp một bên

1.4 Sinh bệnh học của chấn thương tủy cổ

Nhờ các tiến bộ vượt bậc của các phương pháp thăm dò cở bản về tiến trình chấn thương, thông qua các thực nghiệm cũng như quan sát trên lâm sàng đã có những hiểu biết về sinh bệnh học của chấn thương tủy Những kiến thức chung và cơ bản về sinh bệnh học này rất có giá trị trong việc lựa chọn phương pháp điều trị cũng như trong cấp cứu chấn thương tủy và đặc biệt là thương tổn tủy cổ Đa số các trường hợp tủy sống bị tổn thương do đụng dập hoặc do chèn ép, một số ít do thương tổn cắt ngang hoàn toàn Chấn thương ở mức độ phân tử mà kết quả là thiếu máu, thiếu oxy tế bào dẫn tới thoái hóa mô thứ phát [24][49][82]

Đối với sinh bệnh học của chấn thương tủy, một trong những điều quan trọng là quan sát trên thực nghiệm cũng như trên thực tế lâm sàng trong vài ngày chấn thương là thương tổn tủy tiên phát và thứ phát Hầu hết các tác giả làm thực nghệm đều cho rằng tiến trình gây chấn thương tủy đều bao gồm cơ chế nguyên phát và thứ phát

1.4.1 Cơ chế tiên phát của chấn thương tủy.[24][50]

Cột sống được coi là linh hoạt về chức năng nhưng lại yếu về cấu trúc đặc, biệt là vùng cổ (bản lề cổ - chẩm và cổ - ngực) Khi xẩy ra chấn thương vùng này dễ bị tổn thương nhất Cơ chế tiên phát là cơ chế phổ biến nhất, sự phối hợp giữa va đập và chèn ép xẩy ra trong nhiều cơ chế chấn thương khác nhau: vỡ vụn thân đốt sống, gẫy trật, vết thương xuyên hay rách vỡ đĩa đệm Các phương pháp thực nghiệm gây chấn thương tủy đã được các tác giả tiến hành với hầu hết các cơ chế chấn thương nêu trên

1.4.2 Cơ chế thứ phát [13][24][32]

Năm 1911 Allen gây chấn thương tủy chó bằng cách làm rơi một vật có trọng lượng và thấy rằng chức năng tủy được cải thiện khi lấy đi máu tụ ở trung tâm tủy Theo ông yếu tố gây độc cho tủy là tổ chức tủy hoại tử chảy

máu, chất này sẽ gây tổn thương thêm Sau này Nemecek gọi là quá trình hoại

tử [24][65] và là nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới nhưng vẫn chưa giải thích được một cách đầy đủ Các tác giả đã khám phá ra nhiều tiến trình sinh bệnh học của chấn thương tủy với các lập luận giống nhau như cách giải thích quá trình thương tổn trong chấn thương sọ não, thiếu máu não, chảy máu màng mềm Ảnh hưởng của thương tổn tủy cấp tính lên các cơ quan trong toàn bộ cơ thể (Sốc do yếu tố thần kinh)

™ Tim mạch: Nhịp tim lúc đầu tăng, sau chậm dần kéo dài

™ Huyết áp: Tăng lúc đầu và sau đó hạ kéo dài

™ Sức cảm ngoại vi: giảm do giảm trương lực mạch

™ Catecholamine: Tăng, sau đó giảm

Chấn thương tủy là một trong những nguyên nhân gây sốc do yếu tố thần kinh, Tổn thương hoàn toàn gây nên những biến loạn có tính chất hệ thống gồm một loạt các cơ quan như nhịp tim chận, huyết áp hạ kéo dài nhiều ngày, nhiều tháng Sốc do yếu tố thần kinh kinh do sự phối hợp giữa rối loạn trương lực giao cảm và các rối loạn thứ phát ở tim

Ảnh hưởng của các thương tổn mạch khu trú với vi tuần hoàn tủy

™ Rách mao mạch và tĩnh mạch

™ Chảy máu đặc biệt ở chất xám

™ Mất vi tuần hoàn: Cơ học, tắc nghẽn, co thắt mạch

™ Mất điều hòa tự động

Trong tất cả các nghiên cứu trên thực nghiệm cũng như trên tổn thương tủy ở người, một trong những tổn thương phổ biến và nặng nề nhất là chảy máu sớm và thường phát triển kéo dài ở trung tâm tủy, đặc biệt là chất xám

Chắc chắn có thương tổn trực tiếp trên mao mạch, tĩnh mạch, tiểu động mạch

do lực cơ học ban đầu, xoắn vặn tổ chức bởi va đập, chèn ép hay kéo dãn hoặc rách Việc giảm đáng kể tuần hoàn ngoại vi gồm mao động mạch, tĩnh mạch không chỉ ở chỗ tổn thương mà còn lan rộng lên trên và xuống dưới đốt

bị tổn thương Hiện tượng thiếu máu tủy cũng thường thấy trên thực nghiệm Ngoài các nguyên nhân cơ học trực tiếp gây co thắt mạch, còn có các yếu tố sinh hóa tiềm tàng như: Ứ các chất dẫn truyền thần kinh (Catecholamine, Noradrenaline, Dopamin), tăng tiết độc tố tế bào (Glutamate), rối loạn điện giải màng tế bào (tăng Natri và Canxi trong tế bào, tăng Kali ngoài tế bào), giảm axit Arachinodic

Phù tủy: Hiển nhiên sau chấn thương tủy bao giờ cũng có phù tủy tiến

triển tùy theo mức độ Người ta không thể phân biệt được phù tủy là tiên phát hay thứ phát sau một cơ chế chấn thương khác như thiếu máu tủy, nhiễm độc

tế bào hay do sự rối loạn hệ thống điện giải màng tế bào Trong thực nghiệm

và lâm sàng người ta thường thấy hiện tượng phù tủy lan rộng ngoài vị trí tổn thương Sự tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh trong chấn thương tủy: trong giai đoạn cấp tính tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh có thể do thay đổi sinh hóa, đặc biệt là rối loạn cân bằng điện giải do hiện tượng khử cực quá mức ở màng tế bào là lý do của sốc tủy Ngoài ra còn có mối liên hệ giữa mức độ của thiếu máu sau chấn thương và sự tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh [24][39]

1.4.3 Các thương tổn bệnh học của chấn thương tủy

∗ Trung tâm tổn thương

Vùng trung tâm tủy ở vị trí thương tổn gồm chất xám và chất trắng liền kề

bị tổn thương nặng nề hơn vùng chất xám ngoại vi là do chất xám mềm và nhiều mạch máu hơn [53] giai đoạn đầu, chấn thương nặng thường gây chảy máu lấm chấm, nhất là ở chất xám, máu thường chảy từ các mao mạch, tiểu tĩnh mạch, tiểu động mạch mà không bao giờ từ động mạch Tại vùng thương

tổn máu tiếp tục chảy trong 2 giờ đầu hiếm khi hình thành máu cục gây choáng chỗ Vùng trung tâm tủy bắt đầu hoại tử trong 12- 24 giờ đầu và mất

đi hình dạng ban đầu, các điểm hoại tử chảy máu nhỏ hợp nhất Ranh giới giữa chất xám và chất trắng bị xóa nhòa đi Gai đoạn 24 giờ đầu được gọi là giai đoạn nhuyễn tủy do thiếu máu, cũng trong giai đoạn này tủy phù nhiều tại

vị trí tổn thương và còn lan rộng về 2 phía tùy theo mức độ nặng của thương tổn tủy [24][46][53]

∗ Mức độ đứt tủy

Bunge đã phân loại thương tổn tủy thành 4 loại:

¾ Dập tủy: Mức độ dập vừa phải, vẫn giữ được sự liên tục của tủy nhưng gây máu tụ khu trú tại trung tâm tủy và sau này tiến triển thành nang

¾ Tủy bị bầm dập trong một khối chèn ép lớn, hầu hết cấu trúc thần kinh

bị phá hủy, màng nuôi bị thủng và mất tổ chức liên kết

¾ Rách tủy do vết thương hở

¾ Tổn thương tủy trong đó hình thái tủy còn nguyên vẹn, không có máu

tụ hay nang nước Thương tổn lan rộng tới tận chất trắng, đặc biệt là phần lưng của các bó tủy vỏ, các sợi trục bị đứt

Dohrmann và cộng sự đã nghiên cứu trên kính hiểm vi điện tử về tổn thương sợi trục và bao myelin, thấy rằng sự thay đổi của thương tổn sợi trục trong vòng 15 phút sau chấn thương và thấy được sự phù tủy, rách tủy trong 24h sau Sự thay đổi bao myelin cũng tiến triển nhanh trong vài giờ đầu như đứt bao myelin hay tách rời bao myelin ra khỏi sợi trục tạo khoảng trống quang sợi trục [35]

Mặc dù có nhiều hiểu biết nhất định về sinh bệnh học của chấn thương tủy, nhưng vẫn còn nhiều vấn đền chưa được giải đáp đầy đủ Bằng chứng chắc chắn là những tác động gây tổn thương đều gây thiếu máu tủy, nhiễm độc tế bào, rối loạn hệ điện giải màng tế bào Hiểu biết được sinh bệnh học trong

các giai đoạn khác nhau của chấn thương tủy giúp người thấy thuốc lâm sàng giải thích được các hiện tượng, triệu chứng thông qua đó chọn cách áp dụng các phương pháp điều trị thích hợp cho từng gia đoạn của chấn thương tủy nói chung và tủy cổ nói riêng

1.5 Chẩn đoán chấn thương tủy cổ

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng của chấn thương tủy cổ [12] [15] [20] [24] [25] [27]

Việc khám lâm sàng thần kinh có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán chấn thương tủy cổ Rối loạn sinh bệnh học của bất cứ loại thương tổn tủy nào đều ảnh hưởng đến chức năng vận động , cảm giác và các chức năng tự động Mức độ rối loạn tùy thuộc vào mức độ chấn thương tủy cũng như tiến triển của

nó Trên lâm sàng các rối loạn này được thể hiện bởi ba hội chứng mà từ trước đến nay trong tất cả các nghiên cứu [24][13][32][80][84] đều đề cập đến là:

• Hội chứng sốc tủy

• Hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn

• Hội chứng tủy cắt ngang

1.5.1.1 Hội chứng sốc tủy.(choáng tủy- spine shock)

Năm 1841 Marshall đưa ra thuật ngữ sốc tủy để mô tả hội chứng mất chức năng tạm thời Sau đó Mc Dowwallk, Koley, Goltz cũng đã đưa ra nhiều cách giải thích khác nhau về cơ chế, thời gian kéo dài của sốc tủy, đa số cho rằng 24- 48giờ Gauvrit thấy rằng 90% trường hợp sốc tủy mất đi sau 24h [84] Sốc tủy phục hồi khi các cung phản xạ thần kinh hoạt động trở lại Các tác giả đều mô tả các dấu hiệu lâm sàng như nhau:

o Tụt huyết áp nhưng phục hồi rất nhanh

o Liệt hoàn toàn vận động, cảm giác

o Phản xạ phục hồi đầu tiên là phản xạ hành hang

1.5.1.2 Hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn [24] [32][43][84]

Biểu hiện triệu chứng đa dạng, phụ thuộc vào tầng tủy bị thương tổn, mức độ lan rộng của tổn thương Năm 1973, Guttmann phân ra hai loại thương tổn chính

¾ Thương tổn lan tỏa ảnh hưởng đến các đường dẫn truyền ly tâm và hướng tâm nhưng không làm mất hoàn toàn chức năng tủy Loại này thường gặp trong cơ chế do tủy bị kéo dãn đột ngột

¾ Thương tổn cục bộ một phần của tủy gây mất chức năng không hoàn toàn Trên lâm sàng thường gặp chủ yếu ba hội chứng sau:

+ Hội chứng tủy trung tâm: Rối loạn cơ tròn Liệt vận động chi trên nhiều hơn chi dưới hoặc xu thế tập trung hai chi trên Sự phục hồi thường diễn ra theo thứ tự như sau: hai chi dưới, bàng quang, hai chi trên

+ Hội chứng tủy bên (hội chứng Brown- Sequard) : Liệt vận động cùng bên, giảm hoặc mất cảm giác nông bên đối diện, nhưng cảm giác sâu vẫn còn Đây là loại phục hồi tốt nhất về cảm giác, vận động và cơ tròn

+ Hội chứng tủy trước: Liệt hoàn toàn vận động Còn cảm giác (cảm giác sâu và cảm giác bản thể) do thương tổn cột sau tủy

+ Hội chứng tủy sau: hiếm gặp gồm mất toàn bộ cảm giác sâu, cảm giác bản thể Các chức năng khác của tủy bình thường

1.5.1.3 Hội chứng tủy cắt ngang [24] [32]

Guttmann đã mô tả hội chứng tủy cắt ngang hoàn toàn trong thương tổn tủy cổ là: Trong giai đoạn sốc tủy, gia đoạn đầu BN giảm hay mất cả hai hệ thống vận động và tự động Mất phản xạ hành hang

Giai đoạn sau:

¾ Xuất hiện tăng phản xạ gân xương

¾ Tụt huyết áp kéo dài

¾ Chướng bụng do liệt ruột cơ năng

¾ Rối loạn cơ tròn (đại tiểu tiện không tự chủ)

¾ Phản xạ hành hang được phục hồi (báo hiệu kết thúc choáng tủy)

¾ Ngoài ra còn có triệu chứng cương cứng dương vật (priapisme)

Một số chấn thương tủy cổ thấp hoàn toàn có thể lan rộng của thương tổn lên cao sẽ gây liệt gần như hoàn toàn các cơ dưới cổ đặc biệt là cơ hô hấp kèm theo liệt ruột cơ năng làm hạn chế hoạt động của cơ hoành dẫn tới tình trạng suy thở và tử vong nếu không được can thiệp đúng lúc

Hình 4: Các thương tổn tủy. 

(Theo ABC of Spinal Cord Injury : Fourth edition)

1.6 Phân loại lâm sàng thần kinh chấn thương tủy cổ

Để xác định tình trạng thương tổn thần kinh, lựa chọn và đánh giá một kết quả điều trị rất cần có hệ thống chia độ để đánh giá lâm sàng một cách phù hợp, có hệ thống và đáng tin cậy, vì vậy việc đánh giá lâm sàng thần kinh và xác định khả năng về chức năng là công việc rất cần, quan trọng trong việc chăm sóc và phục hồi chức năng cũng như tái hòa nhập cuộc sống của những

BN chấn thương tủy Trong y văn đã có rất nhiều hệ thống phân chia khác nhau được ứng dụng đối với BN chấn thương tủy.[1][14][20][24][67]

Frankel và cộng sự lần đầu tiên đưa ra cách xếp loại thương tổn thần kinh trên BN chấn thương tủy vào năm 1969 theo tác giả, hệ thống được chia làm

5 mức độ Xếp loại từ A đến E:

Loại A: Gồm các BN liệt hoàn toàn vận động và cảm giác

Loại B: Gồm các BN chỉ còn chỉ còn chức năng cảm giác dưới thương tổn tủy Loại C: Là những BN còn cảm giác và vận động dưới thương tổn tủy, nhưng chức năng vận động kém

Loại D: Là các BN có cảm giác và vận động tốt nhưng không bình thường

Loại E: BN hoàn toàn bình thường về vận động, cảm giác và cơ tròn

Bảng phân loại này được sử dụng rộng rãi từ thập kỷ 70 và cho đến nay vẫn còn được áp dụng để đánh giá Ưu điểm của hệ thống chia độ này dễ xử dụng, chỉ dựa trên chức năng vận động và cảm giác, tuy nhiên nhược điểm của sự chia độ này là sự không rõ ràng giữa 2 loại C và D do đó đánh giá sự phục hồi chức năng của 2 loại này thường gặp khó khăn

Năm 1978, Braken đã mô tả thang điểm đánh giá mức độ nặng nhẹ của thương tổn tủy Thang điểm này cũng dựa vào các chức năng vận động, cảm giác của một số cơ và vùng cảm giác được lựa chọn trước nhằn phân biệt tổn thương tủy hoàn toàn và không hoàn toàn Theo đó điểm cảm giác được tác giả chia làm 7 điểm, vận động 5 điểm Nhược điểm của hệ thống này là không đánh giá được chức năng của cơ tròn, khó nhớ, khó áp dụng ngay tại gường bệnh Hội chấn thương tủy của Mỹ vào năm 1984 đã tiêu chuẩn hóa việc phân loại BN chấn thương tủy dựa trên chỉ số điểm của 10 nhóm cơ (thang điểm từ

0 đến 5), trắc nghiệm của 28 khoanh da và kết hợp với phân loại của Frankel như một công cụ để đánh giá chức năng Cách phân loại này không chia điểm cảm giác nhưng có ghi lại vị trí cảm giác bình thường Hệ thống này liên tiếp được sửa đổi và bổ xung đến năm 1996, cách cho điểm mới này chia thang

điểm vận động ra 5 điểm (0→ 5 điểm) và cảm giác 2 điểm (0 → 2 điểm) Cách chia điểm này cho thấy độ tin cậy cao và phần lớn các nghiên cứu đều

áp dụng để đánh giá một phương pháp điều trị mới cho chấn thương tủy Cách cho điểm này như sau:

• Không có cảm giác: 0 điểm

• Cảm giác rối loạn (tăng, giảm, dị cảm): 1 điểm

Thang điểm đáng giá cơ lực chi (ASIA 1969)

Điểm Dấu hiệu

0/5 Không co cơ khi cố gắng vận động

1/5 Co cơ nhưng không phát sinh động tác

2/5 Vận động được chi trên mặt phẳng khi không có sức cản của trọng lượng 3/5 Vận động được chi trên mặt phẳng khi có sức cản của trọng lượng 4/5 Vận động được chi trên khi có sức cản ngược chiều

5/5 Vận động bình thường

Đánh giá thương tổn thần kinh theo Franlel (ASIA, 1972)

A Liệt hoàn toàn Mất vận động, cảm giác dưới tổn thương

B Liệt không hoàn toàn Cảm giác còn, mất vận động dưới vùng tổn thương

C Liệt không hoàn toàn Cảm giác còn, vận động giảm (cơ lực chi 2/5- 3/5)

D Liệt không hoàn toàn Cảm giác còn, vận động giảm (cơ lực 4//5)

1.7.2 Khám lâm sàng thần kinh

Tình trạng thân nhiệt, huyết động , hô hấp

Rối loạn cơ tròn: đái khó, bí đái, đái không tự chủ hoặc táo bón, đại tiện không tự chủ, giảm trương lực cơ thắt hậu môn

Rối loạn dinh dưỡng: phù, teo cơ, loét sớm

Rối loạn sinh dục: dương vật cương cứng ở nam giới trong liệt tủy hoàn toàn (priapisme)

Khám vận động: kết quả được cho điểm từ 0- 5 điểm theo từng chi theo thang điểm vận động của hội chấn thương tủy Mỹ

Không vận động: 0 điểm

Nhích: 1 điểm

Vận động không có trọng lực: 2 điểm

Mất cảm giác hoàn toàn: 0 điểm

Giảm cảm giác: 1 điểm

Trong chấn thương CSC, chụp XQ qui ước luôn giữ vai trò quan trọng và

có vai trò tiên lượng của nó [9][16] Theo Stilleman, Galli, Stonver, Hà Kim Trung thì có tới 75- 85% chấn thương CSC được chẩn đoán bằng phim nghiêng và gần 100% được chẩn đoán bằng phối hợp các tư thế: thẳng, nghiêng và tư thế động, chếch 3/4 với điều kiện phim chụp đúng kỹ thuật, đúng qui cách và người đọc có kinh nghiệm Khi phát hiện có mất vững cột sống cần cố định tạm thời trước khi tiến hành các chẩn đoán hình ảnh khác Một nguyên tắc bắt buộc là thăm khám XQ qui ước phải tiến hành trên tất cả

các BN nghi nghờ có chấn thương cột sống và tất cả các BN đa chấn thương

bị hôn mê khó đánh giá lâm sàng Đối với các BN có triệu chứng lâm sàng, nghi ngờ có thương tổn cột sống cổ, mặc dù chưa có dấu hiệu bất thường trên

XQ qui ước cũng cần phải chụp XQ cổ tư thế động hay chếch ¾ (dưới sự giám sát của bác sĩ) để phát hiện các thương tổn dây chằng

Nếu trên phim chụp XQ qui ước thấy nghi ngờ tổn thương xương hay dây chằ

thường qui, cho thấy

ng, đĩa đệm hoặc BN có tổn thương thần kinh không giải thích được trên

XQ thường qui thì sử dụng các phương pháp thăm dò khác

Phân tích hình ảnh: khi xem xét hình thái CSC trên XQ

Đường 1: đi qua điểm giữa của các mỏm gai

2 đường bên đi qua phía trong mắt sống 2 bên

2 đường bên ngoài đi qua các mỏm ngang

Trê p ánh giá được tình trạng gẫy

n him chụp nghiêng [16][24][42]: là tư thế đ

, lún, xẹp thân đốt sống, hẹp khe liên đốt, trượt đốt sống qua các đường

Phần mền trước cột sống

Đường 1: đi qua phía trước các thân đốt sống

Đường 2: đi qua phía sau các thân đốt sống

Đường 3: đường lá- mỏm gai

Đường 4: đi qua đỉnh mỏm gai Nói chung khi nhận định CSC cần tập chung vào các phần sau:

Đường cong sinh lý và liên tục của cột sống

Trạng thái nguyên vẹn của cột sống

khớp Khoảng cách giữa các đốt sống và các

Chiều dày phần mềm trước cột sống

Hình 6: Các đường cần nhận định

(Theo ABC of Spinal Cord Injury : Fourth edition)

hệ máy mới và hiện đại hơn, cũng như độ phân giải cao nên đã góp phần đánh giá một cách đầy đủ đặc điểm hình ảnh của chấn thương cột sống trên cắt lớp

vi tính Tuy nhiên vẫn có không hiếm những trường hợp hình ảnh không đáp ứng yêu cầu của người làm lâm sàng: có tổn thương hay không, vị trí giải phẫu chính xác của tổn thương và tính chất thương tổn? vì vậy khi chụp cần tuân thủ các nguyên tắc như trường khám, độ dầy của các lớp cắt (lớp cắt mỏng 1- 3mm cho phân tích không gian tốt nhưng độ tương phản yếu, với lớp cắt dày 5mm sẽ làm tăng hiệu quả hình ảnh nhưng lại giảm khả năng phân tích không gian), sự tái tạo hình ảnh theo mặt phẳng đứng giúp người làm lâm sàng nhận định rõ hơn về tổn thương cũng như về cơ chế chấn thương từ đó

áp dụng phương cách điều trị thích hợp nhất [7] [16] [21] [45] Vai trò của cắt lớp vi tính trong chấn thương CSC rất lớn Ngoài khả năng mô tả chính xác và tỉ mỉ tổn thương, chụp cắt lớp còn có ưu thế thăm dò ở các vị trí mà chụp XQ thường qui khó hoặc không khảo sát được như bản lề cổ- chẩm hay bản lề cổ- ngực Các lớp cắt mỏng cho phép mô tả:

Ống sống: Hình thái, các mảnh xương và dị vật trong ống sống

Các tổn thương cấu trúc xương: thân đốt sống, ụ khớp bên, chân cuống hay mảnh bên

ng có từ trước khi chấn thương: thoái hóa, hẹp ống sống

vữn

Tình trạng cột số

ột trong các yếu tố quan trọng khi nhận định phim chụp là đánh giá s

g chắc của các tổn thương cột sống, điều này phụ thuộc các thành phần xương và các tổ chức phần mềm kết cấu nên cột sống Tùy theo thương tổn

mà người ta phân ra : Tổn thương mất vững do dây chằng – đĩa đệm Mất vững do thương tổn xương hay mất vững do cơ chế phối hợp Tuy nhiên, chụp cắt lớp vi tính còn có các hạn chế sau như trong việc đánh giá tổn thương bán trật các khớp sau khi thăm khám ở tư thế cột sống trung gian hay chỉ đánh giá thương tổn thần kinh gián tiếp thông qua phân tích tổn thương ống sống và đĩa đệm

a BN Đinh Phú Q bệnh án số 1725/S12 Hình 6: Cắt lớp vi tính vỡ C 6. Củ

1.8.3 Chụp Cộng hưởng từ hạt nhân

thương tổn phần mềm cũng như xác địn

Phương pháp này đánh giá tốt những

h trực tiếp tổn thương thần kinh mà thăm dò bằng cắt lớp vi tính không khảo sát được [10][24][31][48][75] Phần lớn phẫu thuật viên thần kinh mong

muốn chụp cộng hường từ cho tất cả các BN chấn thương CSC có thương tổn thần kinh[67][78], trước hết nhằm xác định các nguyên nhân gây chèn ép tủy như máu tụ ngoài màng cứng tủy hay thoát vị đĩa đệm ngoài ra chụp CHT cho phép xác định các thương tổn trong tủy (máu tụ, đụng dập tủy), các tổn thương dây chằng và đĩa đệm Với khả năng nhận diện thương tổn ở nhiều bình diện mà không cần phải thay đổi tư thế BN cho thấy sự vượt trội của phương pháp này[75] Tuy nhiên CHT cũng có các mặt hạn chế cần phải phối hợp với chụp cắt lớp vi tính như: phân tích thương tổn xương kém và không tiến hành khỏa sát được trên BN có dị vật kim loại trong cở thể Thời gian chụp kéo dài nên hạn chế áp dụng trong cấp cứu

Xác định tình trạng mất vững của cột sống dựa vào thuyết 3 trục của Dennis: Cột trụ trước: dây chằng dọc trước, 1/3 trước thân đốt sống, đĩa đệm

n Cột trụ giữa: 1/3 sau thân đốt sống, đĩa đệm, dây chằng dọc sau, châcuống cung và cung sau

ang và dây chằng liên gai

c thành phần của Cộ

Cột trụ sau: gai sau, gai ng

Các thương tổn được coi là mất vững khi tổn thương cá

t trụ giữa hoặc thương tổn từ 2 cột trụ trở nên

9 Hồi sức: thở oxy, hô hấp hỗ trợ nếu có liệt cơ hô hấp

trước 12h

1.9.2 Điều t hẫ

CSC thực sự phát triển mạ

20 năm trở lại đây đã có một số tác giả đã đi sâu nghiên cứu

ng CSC hầu như được các tác giả thố

9 Đảm bảo huyết động: truyền dịch, thuốc vận mạch

9 Đặt sonde tiểu, sonde dạ dày

9 Corticoid liều cao nếu BN đến

rị p u thuật chấn thương cột sống cổ

Đầu thế kỷ XX điều trị phẫu thuật chấn thương

nh cùng với sự pháp triển của nghành gây mê hồi sức và những tiến bộ về

vô trùng Ban đầu phẫu thuật chỉ nhằm mục đích điều trị các biến chứng tủy sau chấn thương mà điển hình là phương pháp mở cung sau giải tỏa tủy Về sau các tác giả tập trung nghiên cứu và đưa ra các kỹ thuật mổ khác nhau nhằm điều trị các thương tổn cột sống mất vững với mục tiêu nắn chỉnh, làm vững cột sống và phòng các tổn thương thứ phát của tủy, tạo điều kiện cho sự phục hồi tủy sau này

Ở Việt Nam trong

về bệnh lý chấn thương CSC này và đã có những kết quả rất tốt và đem lại nhiều hy vọng cho các BN chấn thương CSC như: Dương Chạm Uyên, Võ Văn Thành, Hà Kim Trung, Võ văn Sĩ…

Chỉ định điều trị phẫu thuật chấn thươ

đường mổ này được áp dụng cho các tổn thương thoái hóa và dần dần các tác giả sử dụng hầu hết trong phẫu thuật chấn thương CSC

được Roger cải tiến Sau khi

tổn thương, tách màng xương ra hai bên và phẫu tích tới tận ụ khớp hai bên Khoan lỗ xuyên qua nền của 2 đốt sống, lý tưởng nhất là mũi khoan nhỏ 2mm luồn vào chỗ tiếp nối giữa gai sống và mảnh bên, sau đó khoan luồn sang bên đối diện Dùng chỉ thép xuyên qua lỗ khoan Lấy mảnh gép từ mào chậu với kích thước vừa đủ, khoan lỗ để luồn chỉ Sau khi đặt mảnh ghép vào phía sau giữa hai đốt sống bị thương tổn tiến hành buộc chỉ thép ở bên phải và trái lại nhằm ép mảnh ghép vào gai sống [24][33][62]

Kỹ thuật buộc chỉ thép của Bohlman cũng là kỹ thuật cố định CSC từ phía sau được nhiều tác giả áp dụng, tác giả dùng chỉ thép s

vòng quanh gai sau của đốt sống bị thương tổn, sau đó luồn vào vòng quanh gai sau của hai đốt sống trên và dưới gần nhất, như vậy tránh được hiện tượng chỉ cứa đứt xương Việc ghép xương giống như của Roger Sau mổ BN phải mang khung Halo hay mang nẹp cổ bên ngoài (Colier) đến khi có hiện tượng can xương

∗ Kỹ thuật nẹp vít

Roy- Camille Mục

khối khớp bên [17][24][69][77] Theo Magrel điểm bắt đầu khoan cách phía dưới điểm giao nhau của đường khớp với đường cắt ngang giữa ụ khớp