báo báo thực tập tại bệnh viện nguyễn tri phương

Bộ môn xét nghiệm- Hiện nay, bệnh viện Nguyễn Tri Phương có đầy đủ các khoa lâm sàng và đã trang bị được các máy móc hiện đại, các trang thiết bị chuẩn đoán đồng bộ như: Siêu âm, nội soi

Bộ môn xét nghiệm

PHẦN I:

GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

1.1 Giới thiệu về bệnh viện:

- Bệnh viện Nguyễn Tri Phương tọa lạc số 468, Nguyễn Trãi, Phường 8, Quận

5, Thành phố Hồ Chí Minh với tổng diện tích mặt bằng là 24.073 m2 Là một bệnh viện công lập đa khoa trực thuộc Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh

- Bệnh viện được xây dựng và khánh thành vào tháng 3 năm 1907 với tên gọi

“Dưỡng đường miễn phí”

- Năm 1919, bệnh viện được xây thêm một số phòng và đổi tên thành “Bệnh viện Quảng Đông”

- Năm 1965, bệnh viện được xây kiên cố và hiện đại

Bộ môn xét nghiệm

- Hiện nay, bệnh viện Nguyễn Tri Phương có đầy đủ các khoa lâm sàng và đã trang bị được các máy móc hiện đại, các trang thiết bị chuẩn đoán đồng bộ như: Siêu âm, nội soi các loại, máy LED, CT Scan, MRI 1.5 Tesla, video điện não, hệ thống định vị phẫu thuật thần kinh, vi sinh - sinh học phân tử,…, đã góp phần nâng cao chất lượng khám và chữa bệnh, tạo được niềm tin yêu trong xã hội Đây là bệnh viện hạng nhất đang được xây dựng mở rộng và nâng cấp

- Bệnh viện được phong tặng Huân chương lao động hạng 2 (2004), ISO 9001:2000 (2005)

- Là bệnh viện đầu tiên có Khoa Nội tiết của thành phố Hồ Chí Minh, phụ trách chương trình phòng chống Đái tháo đường của thành phố

1.2 Đặc điểm tổ chức - hoạt động sự nghiệp của Bệnh viện

1.2.1 Chức năng - Nhiệm vụ của bệnh viện đa khoa hạng nhất

a) Cấp cứu – Khám bệnh – Chữa bệnh

- Bệnh viện tiếp nhận mọi người bệnh đến cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh nội trú và ngoại trú theo chế độ chính sách Nhà nước quy định

- Tổ chức khám sức khỏe và chứng nhận sức khỏe theo quy định của Nhà nước

- Có trách nhiệm giải quyết toàn bộ bệnh tật từ các nơi chuyển đến cũng như tại địa phương Tổ chức khám giám định sức khỏe khi hội đồng giám định y khoa trung ương hoặc tỉnh, thành phố trưng cầu; khám giám định pháp y khi

cơ quan bảo vệ pháp luật trưng cầu

b) Đào tạo cán bộ

- Bệnh viện là cơ sở thực hành để đào tạo cán bộ Y tế ở bậc trên đại học, đại học và trung học Các thành viên trong bệnh viện phải mẫu mực trong thực hiện quy chế bệnh viện và quy định kỹ thuật bệnh viện

c) Nghiên cứu khoa học

Bộ môn xét nghiệm

- Bệnh viện là nơi thực hiện các đề tài nghiên cứu khoa học, ứng dụng những tiến bộ khoa học kỹ thuật vào việc khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc người bệnh

- Kết hợp các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành để phát triển kỹ thuật của bệnh viện

d) Chỉ đạo tuyến

- Lập kế hoạch và tổ chức thực hiện việc chỉ đạo bệnh viện tuyến dưới phát triển khoa học kỹ thuật chuyên môn, nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị

- Kết hợp bệnh viện tuyến dưới thực hiện chương trình và kế hoạch chăm sóc sức khỏe ban đầu trong khu vực

e) Phòng bệnh

- Tuyên truyền, giáo dục sức khỏe cho cộng đồng

- Phối hợp với các cơ sở Y tế dự phòng thực hiện thường xuyên nhiệm vụ phòng bệnh, phòng dịch

Bộ môn xét nghiệm

1.2.2 Các phòng ban của bệnh viện

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương hiện có các phòng ban như sau:

10 Khoa Nội cơ xương khớp

11 Khoa Nội thận – Tiết niệu

12 Khoa Nội thần kinh

26 Khoa Chống nhiễm khuẩn

27 Khoa Giải phẩu bệnh lý

30 Khoa Chẩn đoán hình ảnh

1.2.3 Sơ đồ tổ chức bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Bộ môn xét nghiệm

Bộ môn xét nghiệm

1.2.4 Khoa xét nghiệm của bệnh viện

- Có các phòng : VI SINH, SINH HÓA VÀ HUYẾT HỌC

- Phòng vi sinh ở khoa xét nghiệm là nơi nhận mẫu và trả kết quả đa khoa Tất

cả mẫu sẽ được chuyển sang phòng vi sinh khác đối diện bệnh viện ( ĐƠN VỊ XÉT NGHIỆM VI SINH KỸ THUẬT CAO)

- Ngoài ra còn có phòng xét nghiệm nước tiểu, phòng ngoại chẩn ( Nơi lấy máu, trả kết quả đa khoa, nhận bệnh phẩm của trại, trả kết quả cho trại)

- Trưởng khoa xét nghiệm là Bác sĩ Nguyễn Thị Thùy Ninh.

- Nhân viên của Khoa làm việc theo lịch được sắp xếp sẵn của cô Lê Thị Thu Thủy.

- Được rèn luyện kỹ năng lấy máu.

- Biết được các loại ống máu dùng cho các xét nghiệm

o Ống nắp xanh dương:

 Chất chống đông EDTA

 Dùng làm xét nghiệm: Huyết đồ, tuyến giáp, HbA1C, test nhanh HIV, HBsAg, VDRL, NH3,…

o Ống nắp xanh lá:

 Chất chống đông CITRATE

Bộ môn xét nghiệm

 Dùng làm xét nghiệm: TQ, TCK, Fibrinogen, D-Dimer

o Ống nắp đỏ:

 Không có chất chống đông có các hạt nhựa

 Dùng làm xét nghiệm: Sinh hóa – Miễn dịch

o Ống nắp xám:

 Chất chống đông Sodium Flouride

 Dùng làm xét nghiệm: Đường, Lactat

o Ống nắp đen, thể tích 2ml:

 Chất chống đông CITRATE

 Dùng làm xét nghiệm: Máu lắng

- Thứ tự ưu tiên khi bơm máu vào ống

Ống nắp đen → ống nắp xanh lá → ống nắp xám → ống nắp xanh dương → ống nắp đỏ

- Sau khi nhận phiếu chỉ định, phiếu xét nghiệm từ bệnh nhân, các việc phải làm:

o Gọi bệnh nhân vào

o Tùy theo xét nghiệm lấy ống thích hợp

o Đối với xét nghiệm đường, mỡ phải hỏi kỹ bệnh nhân đã ăn gì chưa, nếu chưa ăn thì mới lấy máu, đối với bệnh nhân ăn rồi phải hẹn lại vào ngày khác

o Lấy máu bệnh nhân

o Khi bơm máu vào ống, phải kiểm tra lại tên, tuổi bệnh nhân, bơm máu vào thành ống để tránh máu bị tiêu huyết, đối với ống máu lắng, ống nắp xanh lá phải bơm máu đúng thể tích

o Viết giấy hẹn cho bệnh nhân

o Đem mẫu máu vào trong

Bộ môn xét nghiệm

o Nhận lại giấy hẹn và trả kết quả xét nghiệm

2.2 Vi sinh ( Thời gian từ 21/3/2011 đến 1/4/2011)

- Thành thạo trong việc làm phết nhuộm, nhuộm Gram, nhuộm kháng acid

- Thực hiện kỹ thuật định danh vi khuẩn:

o Cấy

o Biết thêm về cách phân tích mẫu

o Làm TNSH, đặt kháng sinh đồ

o Định danh vi khuẩn, đọc kết quả kháng sinh đồ

- Ngoải những kiến thức đã học còn được cung cấp thêm nhiều kiến thức mới

Bộ môn xét nghiệm

2.2.1 Mẫu đàm

Cấy trên các loại môi trường:

• BA: Sheep Blood Agar: Môi trường dinh dưỡng tất cả vi khuẩn đều mọc

• CAHI:

• MC: Maconkey Agar: Môi trường chuyên biệt chỉ có trực khuẩn Gram âm mọc (Acinetobacter / Pseudomonas)

- Nấm: Trên môi trường BA, CAHI: Khô, đục

- Moraxella: Là cầu khuẩn Gram (-), trên BA: Vàng, bở như khoai tây

Bộ môn xét nghiệm

2.2.3 Mẫu máu

- Môi trường cấy máu: BHI, TSB

- Theo dõi cấy máu

o Chai cấy máu được đặt trong tủ ấm 35oC hay 37oC và theo dõi trong

5-7 ngày Với chai cấy máu 2 pha, mỗi ngày phải quan sát mặt thạch của pha đặc có vi khuẩn mọc hay không Nếu không có thì tráng pha lỏng lên pha đặc Có một số vi khuẩn rất dễ bị ly giải sau khi mọc trên môi trường lỏng như Streptococcus pneumoniae hay khó mọc thành nhóm trên pha đặc như Streptococci, vì vậy phải cấy mù lên mặt thạch (Thạch máu hay thạch nâu) → ủ tủ ấm (CO2 hay bình nến), sau khi ủ chai cấy máu qua đêm hoặc 24 giờ

Bộ môn xét nghiệm

o Bất kì lúc nào phát hiện có dấu hiệu vi khuẩn mọc ( Trên pha đặc có khúm vi khuẩn mọc) hay nghi ngờ vi khuẩn mọc tiến hành cấy phân lập ngay, tốt nhất là thạch nâu có bổ sung XV( CAXV = Chocolate Agar Isovitex) nếu không cấy trong BA, CA và làm phết nhuộm Gram khảo sát trực tiếp Nếu kết quả có vi khuẩn thì làm kháng sinh đồ từ chai máu, pha đặc có vi khuẩn mọc → định danh + kháng sinh đồ

o Sau mỗi ngày phải cấy mù để chắc chắn không có vi khuẩn mọc trong chai cấy máu trước khi trả lời kết quả cấy máu âm tính

Bộ môn xét nghiệm

2.2.4 Mẫu nước tiểu

- Cấy trên môi trường Uri select 4

- VK ≥ 105 CFU/ ml → Nhiễm trùng tiểu

- 105 > VK > 104 CFU/ ml → Nghi ngờ nhiễm trùng tiểu / Nhiễm trùng tiểu kinh niên

- VK < 104 CFU/ ml → Không có nhiễm trùng tiểu

Bộ môn xét nghiệm

2.2.5 Mẫu phân

Bộ môn xét nghiệm

2.2.6 Mẫu huyết trắng

- Làm tiêu bản khảo sát trực tiếp

- Nhuộm Gram

2.2.7 IDS 14 GNR: Hệ thống định danh trực khuẩn Gram âm, dễ mọc.

- Là hệ thống gồm 14 thử nghiệm sinh hóa bao gồm:

1 Đĩa giấy Oxidase: Thực hiện thử nghiệm Oxidase

2 Bản nhựa 10 giếng chứa 10 loại đĩa giấy thực hiện 11 thử nghiệm sinh hóa

Bộ môn xét nghiệm

3 Môi trường Lysin Decarboxylase (LDC) thực hiện thử nghiệm LDC

4 Môi trường Motility (MOB) thực hiện thử nghiệm di động

5 Thuốc thử sinh hóa ( Tìm Nitrite, FeCl3, Kovac, KOH, α - Napthtol) thực hiện thử nghiệm NIT, PAD, IND, VP

- Qui trình thực hiện định danh bằng IDS 14

- Đọc kết quả:

o Thử nghiệm sinh hóa trong bảng nhựa

Giếng số Kí hiệu Thuốc thử thêm Kết quả thử nghiệm

o Thử nghiệm trong môi trường LDC.

 Môi trường có Vi khuẩn mọc và có màu tím: (+)

 Môi trường có màu vàng hoặc có màu vàng tím: (-)

o Thử nghiệm trong môi trường di động (MOB)

 Vi khuẩn mọc có màu đỏ lan rộng ra khỏi đường cấy: (+)

 Vi khuẩn mọc theo 1 đường thẳng đứng, có màu đỏ theo đường cấy: (-)

Kết quả đọc được sẽ được ghi vào phiếu.

Bộ môn xét nghiệm

Bộ môn xét nghiệm

2.3 Phát máu ( Lần 1 từ 4/4/2011 đến 15/4/2011

Lần 2 từ 16/5/2011 đến 27/5/2011)

2.3.1 Xác định nhóm máu hệ ABO, Rhesus bằng kỹ thuật dùng anti và kỹ thuật Gel

- Kỹ thuật dùng anti như đã được học

Bộ môn xét nghiệm

- Kỹ thuật Gel

o Yêu cầu về thiết bị.

1 ID _ Dispenser: Hệ thống pha loãng

2 Pipette

3 Đầu cone sử dụng cho pipette

4 Các ống nghiệm dùng để pha loãng

5 ID _ Working table

6 ID _ Centrifuge 24s

o Yêu cầu về thuốc thử

- ID _ Diluent: Dùng cho test LISS để huyền phù tế bào hồng cầu

- Chuẩn bị mẫu máu: Chuẩn bị một dịch pha loãng hồng cầu 5% trong

ID _ Diluent 2 như sau:

1 Cho vào ống nghiệm 500 µl dung dịch ID _ Diluent 2

2 Thêm 10 µl dịch pha loãng tế bào hồng cầu 5%.

3 Ly tâm ID - Card trong 10 phút

4 Đọc và báo cáo kết quả

- Khi xác định nhóm máu thực hiện kỹ thuật Gel trước vì nó mất thời gian hơn, trong lúc ly tâm Gel Card ta dùng kỹ thuật anti

- Sau đó vô sổ kết quả dùng anti, chờ Gel Card kiểm tra lại kết quả Phải luôn kiểm tra tên trên ống máu và Gel Card để tránh sự nhầm lẫn

2.3.2 Test nhanh HIV, HBsAg, VDRL

Bộ môn xét nghiệm

- Ba xét nghiệm thường được thực hiện đối với thai phụ

- Quay ly tâm ống máu( Có thể cho máu toàn phần vào test nhưng để dễ đọc kết quả nên ta dùng huyết thanh)

- Viết tên bệnh nhân lên test

- Hút 50 µl huyết thanh cho vào test ( Kiểm tra tên bệnh nhân trên ống máu và trên test)

Bộ môn xét nghiệm

- Thứ tự cho huyết thanh vào test

VDRL → HIV → HbsAg

- Đợi khoảng 10- 15 phút và đọc kết quả

- Kết quả phải được vô sổ và test được kiểm tra mỗi ngày

2 Mẫu thử: 2ml máu kháng đông EDTA

3 Kỹ thuật: Tiến hành trên 3 phần: Phần chính (M), phần phụ (m) và phần tự chứng của chai máu và bệnh nhân

- Pha huyền dịch hồng cầu 2- 4% của máu bệnh nhân và chai máu

- Trên 3 ống nghiệm được kí hiệu M, m, Tc rồi tiến hành như sau:

Chai máu Hồng cầu 1 giọt

Huyết tương

2 giọt

 Lắc đều, quay ly tâm 1000 vòng trong 1 phút

 Đọc kết quả nếu không ngưng kết thì qua giai đoạn sau

o Giai đoạn môi trường antiglobulin

 Rửa Hồng cầu các ống M, m, Tc 3 lần với dung dịch NaCl 0,9% rồi nhỏ vào các ống nghiệm 1 giọt huyết thanh

 Antiglobulin quay ly tâm 1000 vòng trong 1 phút, đọc kết quả

- Kỹ thuật phản ứng hòa hợp máu

(Dành cho tiểu cầu đậm đặc, huyết tương tươi đông lạnh)

o 10 µl hồng cầu bệnh nhân pha loãng với 190 µl NaCl 0,9% ( Pha loãng 5%)

o Lấy 100 µl tiểu cầu đậm đặc ( hoặc huyết tương tươi đông lạnh) pha với 50 µl hồng cầu bệnh nhân đã pha loãng 5% ở trên

o Quay ly tâm hỗn hợp này 15 giây

o Đọc kết quả:

 Không ngưng kết: Phản ứng hòa hợp

Bộ môn xét nghiệm

 Ngưng kết: Phản ứng không hòa hợp

- Quy trình thực hiện truyền máu

1 Định nhóm máu hệ ABO mẫu máu của người nhận và từng đơn vị máu, thành phần máu sẽ truyền bằng phản ứng huyết thanh mẫu và hồng cầu mẫu (anti)

2 Định nhóm máu hệ Rhesus mẫu máu của người nhận

3 Thực hiện xét nghiệm hòa hợp

3.1 Truyền máu toàn phần, khối hồng cầu (hồng cầu lắng), khối bạch cầu, làm xét

nghiệm hòa hợp trong ống nghiệm ở môi trường nước muối sinh lý, nhiệt độ phòng, bao gồm:

- Ống 1: Giữa hồng cầu của đơn vị máu, thành phần máu với huyết thanh người nhận

- Ống 2: Giữa huyết tương của đơn vị máu, thành phần máu với hồng cầu người nhận

3.2 Truyền thành phần tiểu cầu, huyết tương

- Làm xét nghiệm hòa hợp giữa huyết tương của đơn vị máu, thành phần máu với hồng cầu người nhận trong ống nghiệm ở môi trường nước muối sinh lý, nhiệt độ phòng

4 Kiểm tra túi máu trước khi phát máu

- Kiểm tra túi máu, thành phần máu: Phát hiện các dấu hiệu sau: Tan máu, có cục máu đông, vẩn, vật lạ, túi máu bị rách, thủng, hiện tượng đổi màu sắc lạ

- Kiểm tra đối chiếu các thông tin về người cho và người nhận, kết quả nhóm máu ABO, Rh, kết quả phản ứng chéo trên phiếu dự trù máu, nhãn túi máu, số kết quả phản ứng chéo, phiếu truyền máu

5 Hồ sơ cấp phát máu

- Phiếu truyền máu gửi khoa điều trị

- Hồ sơ ghi kết quả định nhóm máu, phản ứng hòa hợp lưu tại khoa xét nghiệm

Bộ môn xét nghiệm

2.4 Đông máu ( Thời gian từ 18/4/2011 đến 29/4/2011)

- Được hướng dẫn cách sử dụng máy đông máu, máy đo tốc độ lắng máu và thực hành trên máy

2.4.1 Máy đông máu STA COMPACT

- Thực hiện các xét nghiệm TQ, TCK, Fibrinogen, D- Dimer

Bộ môn xét nghiệm

• Fibrinogen:

- Là một Protein huyết tương được tổng hợp ở gan, bị phân cắt bởi Thrombin thành những sợi Fibrin cần cho sự tạo thành cục máu đông Thiếu hụt Fibrinogen gây ra chảy máu

- Fibrinogen chủ yếu do gan tạo ra Nồng độ Fibrinogen huyết tương thấp có thể do sự đông máu nội mạch rải rác do chấn thương nặng hoặc biến chứng sản khoa

- Bình thương: 2,0 – 4,0 g/ l

- Tăng: Nhiểm trùng, tăng bạch cẩu, thấp khớp cấp

- Giảm: Bệnh gan nặng( Xơ gan, ngộ độc phospho), lao phổi, đông máu nội mạch rải rác

• INR ( International Normalized Ratio: Tỉ số bình thường hóa quốc tế)

- Ý nghĩa: Đánh giá hiệu quả sử dụng của Warfarin và sử dụng các thuốc kháng đông uống (Sintrom)

- Tùy theo bệnh, mục tiêu INR khác nhau: Van động mạch chủ cơ học cần INR

từ 2 - 3 trong khi van 2 lá cơ học cần INR từ 2,5 - 3,5

- Nếu INR không đạt tới ngưỡng mục tiêu sẽ dễ bị cục máu đông làm kẹt van, nếu cao quá mục tiêu thì dễ bị chảy máu( Nặng nhất là chảy máu não)

• D- Dimer

- Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu

- Có thể được làm cùng xét nghiệm khác để chẩn đoán đông máu lan tỏa nội mạch

- D- Dimer được làm khi bệnh nhân có triệu chứng của bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu như đau chân, đau đớn, sưng, đổi màu da, các triệu chứng của nghẽn mạch phổi, khó thở, ho, đau ngực do phổi

- Chỉ số bình thường: 0,00- 0,50µg/ ml

- Là phương pháp chính xác và hiệu quả trong chẩn đoán loại trừ huyết khối

Bộ môn xét nghiệm

 QUY TRÌNH VẬN HÀNH MÁY STA COMPACT

1 Chuẩn bị máy

- Bật nút ON / OFF ở cuối hông ở bên trái của máy, đèn khởi động sẽ bật sáng

trên máy in, monitor và bên trong máy STA COMPACT

- Màn hình hiển thị “ GLOBAL VERIFICATION DONE ” với con trỏ tô đậm ở dòng chữ “ CONTINUE ”, nhấn “ ENTER ”.

- Phục hồi các lọ thuốc thử bằng

cách trộn lọ dung môi sang lọ bột khô đối với thuốc thử STA NEO PLASTINE CI5, STA CK PREST

5 hoặc bằng cách bổ sung nước cất 2 lần theo đúng thể tích ghi chú sẵn trên lọ thuốc thử đối với các thuốc thử FIBRI PREST 5, STA COAG CONTROL N + P lắc nhẹ lọ thuốc để yên trong phòng 10- 15 phút

Bộ môn xét nghiệm

- Quét BARCODE của lọ thuốc STA NEO PLASTINE CI5, nhấn ENTER để

di chuyển con trỏ chuột đến cột POSITION đặt lọ thuốc STA NEO

PLASTINE CI5 vào vị trí có kí hiệu khuấy từ ( ví dụ: vị trí 23)

- Thực hiện tương tự với các lọ thuốc khác

Lưu ý: Các lọ thuốc STA NEO PLASTINE CI 5 và STA CK PREST phải để

vào vị trí có kí hiệu khuấy từ

- Nhấn ESC rồi nhấn ENTER để đóng khay chứa thuốc.

3 Chuẩn bị mẫu đo

- Để mở khay chứa mẫu thử từ màn hình TEST PANEL nhấn F1 hoặc dùng phím mũi tên di chuyển đến LOADING chọn “ Sample ” nhấn ENTER.

- Gõ tên bệnh nhân và nhấn ENTER để di chuyển con trỏ đến cột POSITION đặt tube plasma của bệnh nhân đó vào vị trí bất kì, nhấn ENTER và nhấn

F10, lặp lại thao tác tương tự đối với các mẫu đo còn lại.

- Sau cùng nhấn ESC rồi nhấn ENTER đóng khay chứa mẫu.

- Máy sẽ hiện thông báo với con trỏ ở dòng QUIT nhấn Y đến lệnh bắt đầu đo

mẫu và kết quả sẽ tự động in ra máy in

• In lại kết quả hoặc đo lại kết quả của một mẫu

- Từ màn hình TEST PANEL dùng phím mũi tên để dời con trỏ đến file bệnh

nhân cần tìm rồi nhấn ENTER và F6 để in lại kết quả hoặc nhấn ENTER và

F3 để ra lệnh đo lại kết quả.

- Nhấn ESC để trở về màn hình TEST PANEL.

Lưu ý: Trong quá trình đo mẫu nếu hết thuốc thử thì máy sẽ kêu “ BÍP ” và

hiển thị thông báo Nhấn ESC để máy hoàn tất đo các xét nghiệm khác Sau

đó thao tác theo V.2 để lấy lọ thuốc đã cạn và thao tác theo II để đặt lại lọ

thuốc mới Máy sẽ tự động thực hiên tiếp tục các test còn lại hoặc có thể ra lệnh đo lại theo hướng đẫn ở trên

4 Tắt máy