Nghiên cứu tình trạng dung nạp glucose ở bệnh nhân basedow mới được chẩn đoán tại bệnh viện đại học y Hà Nội

ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1835, bác sĩ người Mỹ là Robert Jame Graves đã mô tả một loại bệnh bao gồm các triệu chứng tăng chuyển hóa, bướu giáp lan tỏa và lồi mắt. Năm 1840, Karl Aldoph Von Basedow đã nghiên cứu một cách đầy đủ căn bệnh này và kể từ đó bệnh được mang tên ông. Như vậy, bệnh Basedow đã được biết đến từ rất lâu và ngày càng được hiểu biết một cách đầy đủ và cặn kẽ. Basedow là một bệnh gặp khá phổ biến trong các bệnh nội khoa nói chung và các bệnh nội tiết nói riêng. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, song phần lớn là trong độ tuổi lao động, do đó ảnh hưởng rất nhiều đến sức khỏe và năng suất lao động của bệnh nhân [20], [17]. Ở các nước phương Tây như Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh từ khoảng 0,02 - 0,04% dân số, còn ở các vùng miền Bắc nước Anh, tỷ lệ này lên tới 1%. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Mai Thế Trạch tỷ lệ bệnh chiếm tới 10 - 39% ở những bệnh nhân có bướu giáp tới khám. Đặc biệt trong số những bệnh nhân bị Basedow thì số bệnh nhân nữ chiếm tới 80% và chủ yếu ở độ tuổi 21 - 40 tuổi [11], [17]. Điều này rất có ý nghĩa trong việc lựa chọn phương pháp điều trị. Basedow không còn là một bệnh nan y. Việc tiến bộ của nền y học đã mang lại nhiều phương pháp hơn cho sự lựa chọn điều trị. Vấn đề chẩn đoán sớm, xác định chính xác mức độ bệnh cũng như tiên lượng đúng đắn đã giú p cho nhiều bệnh nhân khắc phục được bệnh tật, vượt qua được các bất thường do các rối loạn chuyển hóa trong bệnh gây ra. Basedow ảnh hưởng mạnh mẽ lên chuyển hóa. Rối loạn dung nạp glucose là một trong những biến đổi gặp khá thường xuyên và biểu hiện tùy mức độ ở từng bệnh nhân [47]. Đánh giá tình trạng dung nạp glucose sẽ giúp cho tiên lượng bệnh cũng như việc đặt ra các giải pháp điều trị sao cho có hiệu quả hơn. Trên thế giới hiện nay đã có một số công trình nghiên cứu đánh giá về tình trạng dung nạp glucose ở bệnh nhân Basedow. Tuy nhiên ở Việt Nam, các nghiên cứu về vấn đề này vẫn còn khá ít và chưa được chú ý nhiều. Vì vậy, việc nghiên cứu tình trạng dung nạp glucose và tìm hiểu mối liên quan với các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng khác là cần thiết, để từ đó có một cái nhìn đúng đắn hơn trong điều trị và tiên lượng bệnh nhân. Ở Việt Nam, bệnh Basedow thường gặp đứng thứ 2 trong các bệnh nội tiết đái tháo đường. Nhiều tác giả nghiên cứu về dịch tễ, chẩn đoán, điều trị, biến chứng mắt, biến chứng tim mạch… Nhưng nghiên cứu về tình trạng dung nạp Glucose ở bệnh nhân Basedow ít được đề cập đến. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài "Nghiên cứu tình trạng dung nạp glucose ở bệnh nhân Basedow mới được chẩn đoán tại bệnh viện đại học Y Hà Nội " với mục tiêu nghiên cứu là: 1. Xác định tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân Basedow mới được chẩn đoán tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội . 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa tình trạng dung nạp glucose với một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THÚY NỀN

đánh giá tình trạng dung nạp glucose

ở bệnh nhân baSedow mới đ-ợc chẩn đoán

tại bệnh viện đại học y hà nội

HÀ NỘI - 2011

NGUYỄN THỊ THÚY NỀN

đánh giá tình trạng dung nạp glucose

ở bệnh nhân baSedow mới đ-ợc chẩn đoán

tại bệnh viện đại học y hà nội

Chuyờn ngành : Nội khoa

Với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp thạc sĩ, cho phép tôi đ-ợc bày tỏ lời cảm ơn tới: -Ban giám hiệu, khoa sau đại học, bộ môn Nội tổng hợp tr-ờng

đại học Y khoa Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

-Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Ban giám đốc bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai, khoa nội bệnh viện

Đại Học Y Hà Nội, phòng khám nội tiết bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, khoa hoá sinh bệnh viện Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

-Xin trân trọng cảm ơn TS Vũ Bích Nga, viện phó viện đái tháo

đ-ờng và các bệnh chuyển hóa, phó chủ nhiệm khoa nội bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, ng-ời đã trực tiếp h-ớng dẫn tôi, tận tình chỉ bảo, ân cần động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn

-Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Ngô Quý Châu, Tr-ởng Bộ môn nội Tr-ờng Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn

-Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân tr-ởng khoa nội tiết đái tháo đ-ờng bệnh viện Bạch Mai, tr-ởng phân môn nội tiết tr-ờng Đại Học Y Hà Nội, đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn

-Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Đỗ Trung Quân, tr-ởng khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn

công trình nghiên cứu của tôi một cách công minh Các ý kiến góp ý của quý Thầy, Cô sẽ là bài học cho tôi trên con đ-ờng nghiên cứu khoa học

và công tác sau này.

-Xin bày tỏ lòng biết ơn tới:

-Lãnh đạo và các bạn đồng nghiệp Ban Bảo Vệ Chăm Sóc Sức Khoẻ Cán Bộ tỉnh Bắc Ninh, đã đồng ý và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn

-Gia đình tôi, bố mẹ hai bên nội ngoại, chồng và hai con tôi đã tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

-Các đồng nghiệp, bạn bè đã động viên, khích lệ, luôn ủng hộ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

- Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã nhiệt tình,

tự nguyện tham gia vào nghiên cứu để tôi đ-ợc học tập và hoàn thành luận văn

Hà Nội ngày 21 tháng 11 năm 2011

Nguyễn Thị Thuý Nền

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi

Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Nguyễn Thị Thuý Nền

ĐẶT VẤN ĐỀ

Năm 1835, bác sĩ người Mỹ là Robert Jame Graves đã mô tả một loại

bệnh bao gồm các triệu chứng tăng chuyển hóa, bướu giáp lan tỏa và lồi mắt Năm 1840, Karl Aldoph Von Basedow đã nghiên cứu một cách đầy đủ căn bệnh

này và kể từ đó bệnh được mang tên ông Như vậy, bệnh Basedow đã được biết

đến từ rất lâu và ngày càng được hiểu biết một cách đầy đủ và cặn kẽ

Basedow là một bệnh gặp khá phổ biến trong các bệnh nội khoa nói

chung và các bệnh nội tiết nói riêng Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, song phần lớn là

trong độ tuổi lao động, do đó ảnh hưởng rất nhiều đến sức khỏe và năng suất lao

động của bệnh nhân [20], [17]

Ở các nước phương Tây như Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh từ khoảng 0,02 - 0,04%

dân số, còn ở các vùng miền Bắc nước Anh, tỷ lệ này lên tới 1%

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Mai Thế Trạch tỷ lệ bệnh

chiếm tới 10 - 39% ở những bệnh nhân có bướu giáp tới khám Đặc biệt trong số

những bệnh nhân bị Basedow thì số bệnh nhân nữ chiếm tới 80% và chủ yếu ở

độ tuổi 21 - 40 tuổi [11], [17] Điều này rất có ý nghĩa trong việc lựa chọn

phương pháp điều trị

Basedow không còn là một bệnh nan y Việc tiến bộ của nền y học đã

mang lại nhiều phương pháp hơn cho sự lựa chọn điều trị Vấn đề chẩn đoán

sớm, xác định chính xác mức độ bệnh cũng như tiên lượng đúng đắn đã giúp

cho nhiều bệnh nhân khắc phục được bệnh tật, vượt qua được các bất thường

do các rối loạn chuyển hóa trong bệnh gây ra

Basedow ảnh hưởng mạnh mẽ lên chuyển hóa Rối loạn dung nạp

glucose là một trong những biến đổi gặp khá thường xuyên và biểu hiện tùy

mức độ ở từng bệnh nhân [47] Đánh giá tình trạng dung nạp glucose sẽ giúp cho tiên lượng bệnh cũng như việc đặt ra các giải pháp điều trị sao cho có hiệu quả hơn

Trên thế giới hiện nay đã có một số công trình nghiên cứu đánh giá về tình trạng dung nạp glucose ở bệnh nhân Basedow Tuy nhiên ở Việt Nam, các nghiên cứu về vấn đề này vẫn còn khá ít và chưa được chú ý nhiều Vì vậy, việc nghiên cứu tình trạng dung nạp glucose và tìm hiểu mối liên quan với các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng khác là cần thiết, để từ đó có một cái nhìn đúng đắn hơn trong điều trị và tiên lượng bệnh nhân

Ở Việt Nam, bệnh Basedow thường gặp đứng thứ 2 trong các bệnh nội tiết đái tháo đường Nhiều tác giả nghiên cứu về dịch tễ, chẩn đoán, điều trị, biến chứng mắt, biến chứng tim mạch… Nhưng nghiên cứu về tình trạng dung nạp Glucose ở bệnh nhân Basedow ít được đề cập đến

Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài "Nghiên cứu tình trạng

dung nạp glucose ở bệnh nhân Basedow mới được chẩn đoán tại bệnh viện đại học Y Hà Nội " với mục tiêu nghiên cứu là:

1 Xác định tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân Basedow mới

được chẩn đoán tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa tình trạng dung nạp glucose với một

số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow

kháng trực tiếp receptor tiếp nhận TSH [23]

Bệnh có nhiều tên gọi khác nhau:

- Bệnh Graves (Grave‟s disease)

- Bệnh bướu giáp có lồi mắt (Exophthalmic goiter)

- Bệnh Basedow (Basedow‟s disease)

- Bệnh Parry (Parry‟s disease)

- Bệnh cường chức năng tuyến giáp do miễn dịch (Immunogenic hyperthyroidism)

1.1.2 Dịch tễ học bệnh Basedow

- Trên thế giới trong số những người bị cường giáp, bệnh Basedow cũng phổ biến nhất chiếm 60 - 90% các trường hợp cường giáp Nghiên cứu Wickham ở Anh, báo cáo rằng tỉ lệ mắc bệnh là 100-200 ca/100.000 người dân/1 năm [37]

- Ở các nước phương Tây như Mỹ, tỷ lệ người mắc bệnh chiếm từ 0,02 - 0,4% dân số, còn các vùng miền Bắc nước Anh tỷ lệ này lên đến 1%

- Tại Việt Nam, tỷ lệ người mắc bệnh cũng khá cao, chiếm từ 10- 39% những người có bướu giáp đến khám tại bệnh viện [23]

1.1.3 Giải phẫu chức năng tuyến giáp

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết đơn, nằm ở giữa về phía trước - dưới

cổ Tuyến giáp gồm hai thùy bên nối với nhau bằng eo tuyến giáp Eo này rộng 1cm và cao 1,5 cm, nằm phía trước các vòng sụn khí quản thứ 2,3,4 Hai thùy bên cao 6 cm, rộng 3cm, dày 2cm, nằm ép vào mặt bên thanh khí quản

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến giáp

Ở người lớn tuyến giáp nặng 20 - 30gr, di động được khi ta nuốt Tuyến giáp có liên hệ mật thiết tới các mạch máu, dây thần kinh quặt ngược và các tuyến cận giáp [23]

1.1.4 Chức năng bài tiết hormon của tuyến giáp

1.1.4.1 Sinh lý học [24], [8]

Hormon giáp là những acid amin có nhiều iod, tức là các iodothyronin (ITH), thyroxin (T4), và tri- iodothyronin (T3) do các nang giáp tiết ra, ngoài ra còn có calcitonin, hay thy - rocalcitonin được tiết từ các tế bào C cận nang Tuyến giáp tạo các ITHN từ nguồn iod ngoại lai (thức ăn) và tái sử dụng iod nội sinh, mặt khác bằng cách tổng hợp Thyroglobulin (TG) là một protein phức tạp

Các nhóm Tyrosyl của TG khi kết hợp với iod sẽ hình thành các ITHN hay hormon giáp

1.1.4.2 Chuyển hóa của T4 và T3

Tuyến giáp mỗi ngày tiết ra khoảng 80mcg T4 và khoảng 25mcg T3, trong đó 1/3 T3 do tuyến giáp tiết ra trực tiếp, phần T3 còn lại là do sự khử iod của T4 ở các tế bào ngoại biên Chu kỳ bán hủy của T4 là 6- 8 ngày, và T3 khoảng 1 ngày

1.1.4.3 Hormon giáp lưu hành trong máu

Hormon giáp tồn tại trong máu dưới hai dạng: gắn với protein huyết tương và tự do Dạng hormon tự do chỉ chiếm một phần rất nhỏ 0,03% của T4

và 0,5% của T3 Chỉ có dạng hormon tự do là có tác dụng hoạt động ngay tức thì Nồng độ các hormon lưu hành trong máu định lượng được bằng các

phương pháp miễn dịch phóng xạ là:

+ FT4 ( bình thường 11- 23 pmol/l)

1.1.5 Tác dụng sinh lý của hormon tuyến giáp

1.1.5.1 Tác dụng lên sự phát triển

- Trong thời kỳ bào thai, tuyến giáp và hệ thống thùy trước tuyến yên liên quan TSH bắt đầu hoạt động từ tuần lễ thứ 11 Trước thời kỳ này hormon

tự do từ máu mẹ sẽ tác động lên sự phát triển sơ bộ não trẻ Tuy nhiên sau 11

tuần, thai phát triển phụ thuộc vào hormon giáp của thai nhi [14], [17]

- Hormon giáp làm tăng tốc độ phát triển cơ thể trong thời kỳ đang lớn của trẻ

- Ở những trẻ bị ưu năng tuyến giáp, xương phát triển nhanh hơn nên trẻ cao sớm hơn so với tuổi, đồng thời xương trưởng thành sớm hơn, cốt hóa sớm hơn làm cho thời kỳ trưởng thành của đứa trẻ ngắn lại và đứa trẻ có chiều cao của người trưởng thành sớm hơn

1.1.5.2 Tác dụng lên chuyển hóa tế bào

- Hormon giáp làm tăng hoạt động chuyển hóa của hầu hết các mô trong cơ thể Nếu hormon giáp được bài tiết nhiều, mức chuyển hóa cơ sở có thể tăng từ 60- 100% trên mức bình thường

- Tăng tốc độ các phản ứng hóa học, tăng tiêu thụ và giáng hóa protid, lipid, glucid để cung cấp năng lượng

- Tăng vận chuyển ion qua màng tế bào

- Hormon tuyến giáp có tác dụng hoạt hóa men ATPase của bơm natri- kali, do đó làm tăng vận chuyển cả ion Na+

, K+ qua màng tế bào của một số

mô Vì quá trình này cần sử dụng năng lượng và tăng sinh nhiệt nên người ta cho rằng đây chính kà một trong những cơ chế làm tăng mức chuyển hóa cơ

thể của hormon giáp

1.1.5.3 Tác dụng lên chuyển hóa Glucid

* Ở người bình thường:

Dưới tác dụng của hormon tuyến giáp, glucose sẽ được tăng cường hấp thu ở ruột non Bên cạnh đó nó sẽ làm tăng tạo glucose ở gan và tăng ly giải glycogen (Tác dụng này đối kháng với insulin)

Hormon tuyến giáp cũng làm tăng chức năng của tế bào β, tác dụng này làm tăng cường giải phóng insulin Nó cũng làm tăng sử dụng glucose ở ngoại

vi (Tác dụng hiệp đồng với insulin thông qua vai trò của tế bào Glut 4)

Cả hai quá trình trên giúp đường máu giữ ổn định

Tăng sử dụng G ngoại biên

T3,T4

T3,T4

Tăng Glut 4

Hình 1.2 Sơ đồ chuyển hoá Glucose ở người chức năng tuyến giáp BT

1.1.5.4 Tác dụng lên chuyển hóa lipid

- Tất cả các giai đoạn của chuyển hóa lipid đều tăng dưới tác dụng của hormon tuyến giáp

- Tăng thoái hóa lipid ở các mô mỡ dự trữ do đó làm tăng nồng độ acid béo tự do trong máu

- Tăng oxy hóa acid béo tự do ở mô

- Giảm lượng cholesterol, phospholipid, triglycerid ở huyết tương do vậy người bị nhược năng tuyến giáp kéo dài có thể có tình trạng xơ vữa mạch

- Một trong những cơ chế làm giảm nồng độ cholesterol trong máu của hormon tuyến giáp đó là do chúng làm tăng tốc độ bài xuất cholesterol qua mật rồi thải ra ngoài theo phân

- Một cơ chế khác nữa đó là hormon tuyến giáp làm tăng số lượng các receptor gắn đặc hiệu với lipoprotein tỷ trọng thấp trên tế bào gan, do đó làm tăng quá trình lấy cholesterol ra khỏi máu

1.1.5.5 Tác dụng lên chuyển hóa protein

- Hormon tuyến giáp vừa làm tăng tổng hợp protein vừa làm tăng thoái hóa protein Trong thời kỳ đang phát triển, tác dụng tăng tổng hợp protein mạnh hơn nên có tác dụng thúc đẩy làm tăng sự phát triển Ngược lại khi hormon tuyến giáp được bài tiết quá nhiều, các kho protein dự trữ bị huy động

và giải phóng acid amin vào máu

1.1.5.6 Tác dụng lên chuyển hóa Vitamin

- Do hormon tuyến giáp làm tăng nồng độ và hoạt động của nh iều men,

mà vitamin là thành phần cơ bản để cấu tạo enzym hoặc coenzym nên khi nồng độ hormon giáp tăng sẽ làm tăng nhu cầu tiêu thụ vitamin Nếu cung cấp

không đủ sẽ gây tình trạng thiếu vitamin

1.1.5.7 Tác dụng lên hệ thống tim mạch

- Tác dụng lên mạch máu: giãn mạch ở hầu hết các mô trong cơ thể, do vậy làm tăng lượng máu, đặc biệt lượng máu dưới da bởi vì cơ thể có nhu cầu tăng thải nhiệt

- Tác dụng lên nhịp tim: Hormon tuyến giáp có tác dụng tăng nhịp tim

rõ hơn là tăng lưu lượng tim

- Tác dụng lên huyết áp: Dưới tác dụng của hormon tuyến giáp thì huyết áp trung bình không thay đổi Tuy nhiên huyết áp tâm thu có thể tăng từ

10 - 15mmHg, ngược lại huyết áp tâm trương lại giảm do giãn mạch ở những người bị ưu năng tuyến giáp

1.1.5.8 Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ

- Tác dụng lên hệ thần kinh trung ương: Nhìn chung hormon tuyến giáp

có tác dụng thúc đẩy sự phát triển cả về kích thước, cả về chức năng của não

- Tác dụng lên chức năng cơ: Một trong nhữnh dấu hiệu của ưu năng tuyến giáp là run cơ Đây không phải là run cơ biên độ lớn như run cơ của Parkinson hay run cơ do rét mà là loại run cơ nhanh nhưng nhẹ với tần số 10- 15 lần trong một phút

- Tác dụng lên giấc ngủ: Do hormon tuyến giáp có tác dụng hoạt hóa synap nên những người bị ưu năng tuyến giáp thường rất mệt nhưng lại luôn ở

tình trạng bị hưng phấn nên rất khó ngủ

1.1.5.9 Tác dụng lên cơ quan sinh dục

- Hormon giáp đảm bảo sự phát triển và hoạt động bình thường của cơ quan sinh dục

1.1.5.10 Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác

- Hormon tuyến giáp tăng mức bài tiết và tăng nhu cầu sử dụng của hầu hết các hormon nội tiết khác

1.1.6 Cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow [16]

Có nhiều giả thuyết khác nhau về cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow:

- Rối loạn trục điều hoà dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp

- Thuyết di truyền

- Cơ chế tự miễn dịch

Đến nay, có rất nhiều bằng chứng ủng hộ cho thuyết tự miễn dịch với đặc điểm có kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb), kháng thể này kích thích tuyến giáp như sự kích thích đặc hiệu của TSH, được gọi là kháng thể kích thích tuyến giáp (Thyroid Stimulating Antibody)

Năm 1956, Adams và Purves đã phát hiện một chất được gọi là chất kích thích tuyến giáp hoạt động kéo dài (Long- acting thyroid stimulator- LATS).Về bản chất đó là một loại IgG có tác dụng ức chế gắn TSH vào thụ thể tương ứng trên màng tế bào tuyến giáp

Năm 1967 Adam và Kendi, Pirmik và Munso (1975) đã tìm thấy chất bảo vệ LATS của tuyến giáp gọi là LATS Protector (LATS- P), chất này tìm thấy ở 90% bệnh nhân Basedow [49]

Hiện nay người ta có thể phát hiện các loại kháng thể trên bằng phương pháp kích thích tuyến giáp in vivo, in vitro và kỹ thuật điều biến thụ thể Nếu dùng kỹ thuật kích thích tuyến giáp in vivo hoặc in vitro kháng thể thường được gọi là kháng thể kích thích tuyến giáp (Thyroid Stimulating Antibody: TSAb) Nếu dùng kỹ thuật điều biến thụ thể thì kháng thể phát hiện được có tên là kháng thể ức chế gắn TSH (TSH binding inhibition antibody: TBIAb) Tên chung cho cả hai loại kháng thể này là kháng thể kháng receptor TSH (TSH receptor antibodies - TRAb) [30] Mặt khác, ở bệnh nhân Basedow còn thấy sự xuất hiện của kháng nguyên bề mặt tế bào tuyến giáp (HLA_DR) và

tế bào tuyến giáp trở thành tế bào có kháng nguyên thứ cấp, kích thích lympho B sản xuất kháng thể TRAb [35]

Các kháng thể kích thích tuyến giáp vừa có thể phát hiện bằng các kỹ thuật kích thích tuyến giáp vừa có thể phát hiện bằng các kỹ thuật điều biến thụ thể (các kháng thể này khi gắn với thụ thể của TSH thì vừa ức chế gắn TSH vào thụ thể vừa bắt chước hoạt động của TSH và gây kích thích tuyến giáp) [41]

Người ta đã chứng minh được rằng cường chức năng tuyến giáp trong bệnh Basedow thực sự là do TSAb Sau khi gắn với receptor của TSH thì kháng thể này tác động như một chủ vận TSH (TSH - agonist) kích thích hoạt động của adenyl cyclase và tạo nên AMP vòng có tác dụng kéo dài, làm tế bào tuyến giáp tăng tổng hợp và giải phóng hormon giáp T3, T4

Bệnh nhân Basedow có TSAb kéo dài trong huyết thanh trong suốt thời gian điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp, nếu ngừng điều trị chắc

chắn bệnh sẽ tái phát trở lại [45]

1.1.7 Triệu chứng lâm sàng

1.1.7.1 Hội chứng cường giáp

- Tim nhanh, đều, liên tục, nhịp xoang, tăng khi gắng sức, nghỉ vẫn còn nhanh Sút cân là dấu hiệu thứ hai của nhiễm độc giáp, ăn ngon miệng, khẩu

vị tốt nhưng vẫn gầy, có khi gầy sút nhanh

- Huyết áp tâm thu tăng, T1 có thể đập mạnh

- Run tay, ra nhiều mồ hôi, sợ nóng, nóng, bàn tay ẩm

1.1.7.2 Bướu giáp trạng

- Phì đại lan tỏa tuyến thường ở thùy phải to hơn Thể tích vừa phải, mật độ hơi căng, ít khi có nhân Phần lớn là bướu mạch: sờ có rung mưu, nghe có tiếng thổi liên tục hoặc thổi tâm thu

1.1.7.3 Bệnh mắt

- Mắt lồi cả hai bên, nhưng thường lồi nhiều cùng bên với bướu to hơn bên kia Có thể đo độ lồi bằng thước đo độ lồi mắt Bình thường với thước Hertel, độ lồi mắt khoảng 13

± 1,85 mm, 12 ± 1,75 mm [12]

- Thể lồi mắt nặng có khi không khép được mi

1.1.7.3 Phù niêm trước xương chày

 Phù khu trú, rất đặc hiệu cho bệnh Basedow, nhưng hiếm gặp

 Đó là vùng da có thâm nhiễm chất glucosaminoglycans, màu vàng hoặc tím đỏ, với các chân lông giãn tạo nên dạng da cam, hay gặp ở 1/3 dưới cẳng chân phía trước xương chày

 Khám: vuốt dọc xương chày từ trên xuống, thấy có 1 vùng gồ lên, sần

sùi giống vỏ cam sành, thay đổi màu sắc da, ấn không đau

1.1.7.4 Các triệu chứng khác

- Rối loạn sinh dục: Rối loạn kinh nguyệt ở nữ, suy sinh dục ở nam

1.1.8 Cận lâm sàng [20]

+ FT4 tăng (bình thường 11 - 23 pmol/l)

+ TSH giảm (bình thường: 0,35 - 5,5 u/ml)

+ TRAb (TSH receptor Antibodes) tăng (TRAb >1,75 UI/l)

+ Kali máu có thể giảm ( K≤3,5mmol/l)

1.1.9 Chẩn đoán xác định- theo Khuyến cáo của Hội nội tiết đái tháo đường Việt Nam [17]

Dựa trên các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm sau:

- Lâm sàng:

+ Hội chứng cường giáp

+ Có ít nhất 1 trong 3 triệu chứng đặc hiệu của bệnh Basedow: Bướu mạch, lồi mắt, phù niêm trước xương chày

- Xét nghiệm:

+ FT4 tăng (FT4 > 23 pmol/l)

+ TSH giảm < 0,35 µU/ml

+ TRAb (TSH receptor Antibodes) tăng (TRAb >1,75 UI/l)

1.1.10 Phân loại mức độ nhiễm độc giáp [17] :

+ Mức độ nhẹ: Nhịp tim < 110 lần/phút, sút cân < 10% trọng lượng cơ thể + Mức độ trung bình: Nhịp tim từ 110 – 120 lần/phút, sút cân < 20% trọng lượng cơ thể, có thể có suy tim

+ Mức độ nặng: Nhịp tim lớn hơn 120 lần/phút có thể suy tim nặng

+ Bệnh nhân có thể điều trị lâu dài, dưới sự theo dõi thường xuyên

+ Điều trị trước phẫu thuật, hay điều trị bổ trợ trước và trong khi điều trị phóng xạ

+ Bệnh nhân không có điều kiện phẫu thuật, điều trị Iốt phóng xạ hoặc điều trị phẫu thuật, Iốt phóng xạ thất bại

+ Có thể chỉ định với phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú, trẻ em

- Chống chỉ định

+ Dị ứng thuốc, giảm bạch cầu hạt (< 1500TB/mm3)

+ Các bệnh về máu (suy tuỷ, giảm bạch cầu), suy gan nặng

Các thuốc:

- Chống lại sự tổng hợp của hormon tuyến giáp:

+ Iode vô cơ: cơ chế nồng độ iode cao trong máu làm tăng iode ion hoá trong lòng tuyến giáp kết quả giảm T3 và T4 lưu hành

Iode được dùng dưới dạng lugol liều bắt đầu dùng là 5 mg/ngày

Chỉ định: cơn cường giáp cấp (tạm thời), có bệnh gan nặng, điều trị trước mổ

+ Dẫn xuất của Thionamide gồm 2 phân nhóm

+ Nhóm Thiioracil hay dùng nhất là PTU (Propyl Thioracil ), basdene ít dùng vì tác dụng kém

+ Nhóm Imidazol hay dùng nhất là Thyrozol, carbimazole liều khởi đầu

+ Độ tập trung I131 tại tuyến phải đủ cao (>30%)

+ Có bệnh tim mạch, tâm thần, bệnh phổi nặng, không thể điều trị kéo dài bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp hoặc phẫu thuật

- Chống chỉ định:

+ Thể bướu nhân, bướu lạc chỗ

+ Bướu giáp quá to, có dấu hiệu chèn ép rõ, cần phải phẫu thuật

+ Phụ nữ có thai và cho con bú (chống chỉ định tương đối)

+ Có bệnh mắt nặng (lồi mắt), tình trạng cường giáp nặng

+ Tuyến giáp hấp thu Iốt quá thấp

+ Bạch cầu máu quá thấp hoặc quá cao (< 3G/l hoặc > 9G/l)

1.1.10.3 Phẫu thuật [20]

- Chỉ định:

+ Bệnh nhân có bướu giáp nhân, nghi ngờ ung thư

+ Bướu giáp to gây mất thẩm mỹ hoặc chèn ép cơ quan lân cận

+ Điều trị nội khoa thất bại

+ Tai biến khi điều trị nội, giảm bạch cầu

+ Người bệnh không có điều kiện điều trị nội khoa

- Chống chỉ định:

+ Bệnh nặng, có những biến chứng đặc biệt trong hệ tim mạch

+ Chống chỉ định của ngoại khoa nói chung: bệnh nhiễm trùng cấp tính,

bệnh máu…

- Phương pháp: cắt tuyến giáp bán phần hoặc gần toàn bộ

+ Ưu điểm: tỉ lệ khỏi cường giáp cao

+ Nhược điểm: các tai biến phẫu thuật, biến chứng: Suy chức năng tuyến giáp, cơn nhiễm độc giáp kịch phát, liệt thần kinh quặt ngược, cắt phải tuyến cận giáp…v.v

- Việc lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

+ Thể trạng bệnh nhân, tuổi, điều kiện kinh tế

+ Tình trạng bướu giáp

+ Kinh nghiệm bác sỹ

Tình trạng bệnh nhân là quan trọng nhất: mức độ cường giáp nặng hay nhẹ, bướu giáp to hay nhỏ, có biến chứng hay bệnh đi kèm hay không

1.2 Đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose

1.2.1 Đái tháo đường

Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới (WHO), (1994) bệnh đái tháo đường biểu hiện bằng sự tăng đường huyết cùng với các rối loạn về chuyển hoá nội tiết như: glucid, lipid, protid, chất khoáng kết hợp với sự giảm tuyệt đối hay tương đối về tác dụng bài tiết insulin [1]

1.2.2 Rối loạn dung nạp glucose

Thuật ngữ “Rối loạn dung nạp glucose” được giới thiệu chính thức năm

1979, được đổi thành “đái tháo đường tiềm tàng”, “đái tháo đường ranh giới”

Là tình trạng đường glucose trong máu tăng cao hơn bình thường nhưng thấp hơn mức người bị bệnh đái tháo đường và có nguy cơ cao tiến triển thành đái tháo đường [2]

Hiện nay đã có sự quan tâm nhiều hơn đến mối liên quan giữa mức

glucose máu cao nhưng chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán đái tháo đường Những trường hợp này có đường huyết lúc đói hoàn toàn bình thường, chỉ

được phát hiện khi tiến hành nghiệm pháp dung nạp glucose

Mức đường máu thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp tăng đường máu

đường uống từ 7,8 mmol/l đến 11,1 mmol/l [2], [35] có giá trị tiên lượng và

tin cậy hơn chỉ số glucose lúc đói

Rối loạn dung nạp Glucose sẽ làm phát triển tình trạng kháng insulin dẫn tới đái tháo đường týp 2, sự tăng lượng đường trong máu sau khi hấp thụ glucose

sẽ cao hơn bình thường, dù không cao như người bị đái tháo đường type 2 Dạng rối loạn này có nguy cơ cao tiến triển thành bệnh đái tháo đường type 2 và được coi là dạng tiền đái tháo đường Khoảng 40 - 50% bệnh nhân bị rối loạn dung nạp glucose sẽ phát triển thành bệnh đái tháo đường type 2 kèm với nguy cơ cao

bị biến chứng tim mạch và mạch máu nhỏ trong vòng 10 năm

Tuy nhiên, quá trình diển tiến thành đái tháo đường type 2 không phải

là không tránh được, và khoảng 30% bệnh nhân bị rối loạn sẽ dung nạp glucose bình thường trở lại Người bị bệnh này hiếm khi được chữa trị do không được chẩn đoán Có thể ngăn ngừa bệnh bằng cách tăng cường vận động, duy trì cân nặng hợp lí, và tuân thủ chế độ ăn cân bằng, giảm cân và năng vận động có thể giảm tình trạng đề kháng insulin

Như vậy, quá trình tạo insulin nhằm kiểm soát lượng đường glucose trong máu một cách hiệu quả hơn Mục đích nêu ra mối quan hệ giữa bệnh đái tháo đường type 2 và chứng rối loạn dung nạp glucose máu là nhằm khuyến cáo người bị rối loạn dạng này sớm kiểm tra đều đặn xem có mắc bệnh đái tháo đường hay không [2]

1.3 Liên quan giữa tình trạng rối loạn dung nạp glucose và cường giáp

Cường giáp có thể làm gia tăng tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose Vậy cơ chế nào gây tăng glucose máu ở bệnh nhân cường giáp? Tìm hiểu cơ chế bệnh

sinh sẽ giúp hiểu rõ hơn về vấn đề này

1.3.1 Cơ chế tăng glucose ở bệnh nhân cường giáp

Ở bệnh nhân cường giáp, người ta thấy rõ hai hiện tượng nổi trội làm tăng glucose máu, đó là:

- Hormon tuyến giáp, đặc biệt T3 làm tăng mạnh mẽ quá trình tái hấp thu glucose tại ruột

- Hormon tuyến giáp cũng làm tăng sản xuất glucose nội sinh thông qua

2 con đường: tăng quá trình tân tạo glucose và tăng ly giải glycogen Qua thực nghiệm trên chuột bị cường giáp, người ta nhận thấy hàm lượng glycogen tại gan giảm rõ rệt do hiện tượng tăng ly giải glycogen Trên thực nghiệm, người

ta cũng nhận thấy hormon T3 làm tăng và thúc đẩy nhanh quá trình tân tạo glucose Tác dụng này không liên quan đến quá trình tổng hợp protein mà tác động trực tiếp qua các receptor ở nhân tế bào Tác dụng chính của T3 làm tăng tân tạo glucose tại gan là do làm tăng bắt giữ glucogen và kích hoạt các enzyme chìa khóa như là phosphoenolpyruvate carboxykinase, pyruvate carboxylase, glucose-6-phosphatase Chính các enzyme này tham gia vào quá trình sinh tổng hợp tạo ra đường đơn

Ngoài ra ở người cường giáp còn thấy có hiện tượng giảm nhậy cảm với insulin ở ngoại vi và tác dụng hiệp đồng với insulin thông qua yếu tố vận chuyển glucose làm tăng đường máu [46]

Như vậy nhiễm độc giáp làm tăng mạnh đường máu

Tăng glucose máu

Tăng hấp thu

Glycogen

Tăng tạo glucose tại gan Sản xuất Insulin

không đủ

giảm nhạy cảm với

insulin ngoại vi

Hình 1.3 Sơ đồ cơ chế tăng Glucose ở bệnh nhân cường giáp

- Hormon tuyến giáp tác dụng lên hầu như tất cả các giai đoạn của quá trình chuyển hóa glucid bao gồm:

+ Tăng phân giải glycogen

+ Tăng tạo đường mới

+ Tăng hấp thu glucose ở ruột

+ Sản xuất insulin không đủ đáp ứng với tình trạng tăng đường máu + Giảm nhạy cảm với insulin ngoại vi

1.3.2 Nghiên cứu về tình trạng dung nạp glucose ở bệnh nhân cường giáp

Trên thế giới có nhiều các công trình nghiên cứu cơ bản Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 khi bị cường giáp thường tăng nguy cơ mất bù cấp tính dễ dẫn đến tăng áp lực, đôi khi tăng tình trạng nhiễm toan ceton [30] Ngoài ra nhiễm độc giáp bị che lấp bởi tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây biến chứng tử vong cho bệnh nhân

Vào năm 2000, Patrica Wu và cộng sự đã có công trình nghiên cứu về cường giáp và đái tháo đường Qua quá trình theo dõi và đánh giá trên các bệnh nhân, tác giả đã có những nhận xét rất có ý nghĩa Tác giả thấy rằng cường giáp có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới việc kiểm soát đường huyết và làm nặng thêm mức độ của bệnh Bên cạnh đó, rối loạn chức năng tuyến giáp lại gặp thường xuyên ở những bệnh nhân đái tháo đường và vì vậy

dễ dẫn tới những rối loạn chuyển hoá nghiêm trọng Điều đó chứng tỏ giữa

đái tháo đường và rối loạn chức năng tuyến giáp, đặc biệt là cường giáp trạng

có những mối liên quan nhất định làm ảnh hưởng tới quá trình chuyển hoá của bệnh nhân Những nhận định đã được đăng tải trên tạp chí Clinical diabetes với nội dung: rối loạn glucose máu thường gặp ở bệnh nhân cường giáp và ở những bệnh nhân khi mắc cả hai bệnh này có thể gây rối loạn chuyển hoá

nghiêm trọng [44]

Các công trình nghiên cứu của các tác giả trên thế giới đối với bệnh Basedow ngày càng sâu sắc và mang các giá trị thiết thực giúp ích cho người

bệnh Và vào năm 2006, một nhóm nghiên cứu người Thái Lan bao gồm:

Roubsanthisuk W, Watanakejorn P, Tunlakit M, Sriussadaporn S đã tiến

hành nghiên cứu trên 38 bệnh nhân mắc cường giáp và 26 tình nguyện viên khoẻ mạnh về tác động của cường giáp đối với dung nạp glucose, ảnh hưởng đến sự tiết insulin và mức độ nhạy cảm của insulin Nghiên cứu được thực hiện với việc cho các bệnh nhân làm một số xét nghiệm về sự dung nạp glucose sau khi uống Các tác giả đã đánh giá và thấy rằng có sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân nghiên cứu và các tình nguyện viên khoẻ mạnh Kết quả nghiên cứu đã phản ánh một sự chênh lệch về mức độ dung nạp glucose giữa hai nhóm bệnh nhân Trong đó, ở nhóm bệnh nhân có cường giáp, tỉ lệ

rối loạn glucose máu đói là 39,4%, giảm dung nạp glucose máu chiếm tỉ lệ

31,5% và đái tháo đường chiếm tỉ lệ 7,9% [46] Và tỉ lệ này cao hơn đáng kể

so với 30,7% (giảm dung nạp đói 19,2% và đái tháo đường 11,5%), trong các tình nguyện viên khoẻ mạnh (p= 0,05)

Ở Việt Nam, trong những năm gần đây, bệnh Basedow đã được quan tâm nhiều hơn và ngày càng có nhiều tác giả trong nước có những công trình nghiên cứu sâu hơn về bệnh Sự rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân Basedow cũng được các tác giả chú ý tới Trong đó, có thể nhắc tới tác giả Trương Thị Thuý Lan, khoa hoá sinh bệnh viện An Giang và cộng sự đã nghiên cứu trên một số bệnh nhân cường giáp tại Trung Tâm Y Khoa MEDIC

- Hoà Hảo từ tháng 9/2003 đến 3/2004 Qua phân tích các số liệu thu được, tác giả đã nhận thấy có sự rối loạn về dung nạp glucose ở một số bệnh nhân

Cụ thể là: trong nhóm nghiên cứu tỉ lệ có rối loạn glucose máu trong lúc đói ở các bệnh nhân cường giáp là 30,7% và tỷ lệ đái tháo đường là 8%

Ở lô nghiên cứu, trong 44 bệnh nhân bị cường giáp có kèm đái tháo đường, tác giả thấy rằng 37 bệnh nhân (84,1%) cần phải điều trị bằng thuốc

và tất cả các bệnh nhân đều đáp ứng với viên hạ đường huyết Tác giả cũng nhận thấy rằng, bệnh đái tháo đường ở các bệnh nhân cường giáp có một mối liên quan nhất định đối với tình trạng béo phì, tuổi và tiền căn gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường Như vậy, ở các bệnh nhân cường giáp, khi

có một số yếu tố nguy cơ thì dễ mắc rối loạn dung nạp glucose hơn so với các bệnh nhân khác [10]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán Basedow đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 8 - 2010 đến tháng 8 - 2011

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định Basedow dựa vào (Theo khuyến cáo của Hội nội Tiết đái tháo đường Việt Nam)

- Lâm sàng:

+ Hội chứng cường giáp trạng

+ Có thể có triệu chứng đặc hiệu của bệnh Basedow: Bướu mạch, lồi mắt, phù niêm trước xương chày

- Xét nghiệm:

+ FT4 tăng (FT4 ≥ 23 pmol/l)

+ TSH giảm < 0,01 µUI/ml

+ TRAb (TSH receptor Antibodes) tăng (TRAb > 1,5 UI/l)

+Có thể có Kali máu giảm

2.1.1.1 Mức độ bệnh Basedow

-Chúng tôi áp dụng theo cách chia của VG Baranov (1997), Potemkin (1986) [17]

Mức độ nhẹ: Nhịp tim nhanh vừa phải 100 lần/phút, không có triệu chứng suy tim, sút cân 10% cơ thể

Mức độ trung bình: Tim nhanh tới 120 lần/phút, có thể có suy tim giai đoạn II, III, sút cân tới 20%

Mức độ nặng: Lâm sang rầm rộ, tim nhanh > 120 lần/phút, loạn nhịp tim và suy tim, sút cân tới 20%

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường trước đó

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị Basedow trước đó

- Không đưa vào nghiên cứu các bệnh nhân đã được điều trị ổn định tình trạng cường giáp

- Bệnh nhân đang dùng thuốc ảnh hưởng đến chuyển hoá: corticoid, salbutamol…v.v

- Bệnh nhân mắc các bệnh có ảnh hưởng đến chuyển hoá đường: xơ gan, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não…v.v

-Bệnh nhân đang có thai

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 8 - 2010 đến tháng 8 - 2011

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Phòng khám nội tiết đái tháo đường và khoa Nội Bệnh viện Đại học Y

Hà Nội

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, cắt ngang

2.3.1 Tiến hành nghiên cứu

Sau khi bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, chúng tôi tiến hành thu thập số liệu theo mẫu hồ sơ thống nhất

+Tiền sử gia đình về các bệnh nội tiết

+Bệnh nhân: Có đái đường trước đó hay không, loại trừ các bệnh lý khác kèm theo: xơ gan, bệnh mạch vành…

- Khám

Các triệu chứng đặc hiệu bệnh Basedow

+ Bướu cổ: Phân loại bướu cổ theo tổ chức thế giới năm 1979 [37]

Độ 0: Không có bướu giáp

Độ I : Bướu sờ thấy được:

IA : Mỗi thùy tuyến giáp to hơn đốt một ngón cái của người được khám

(bệnh nhân), sờ nắn được

IB : Khi ngửa đầu tối đa ra sau thấy tuyến giáp to

Độ II : Bướu to nhìn thấy được Tuyến giáp to nhìn thấy bướu ở tư thế

bình thường

Độ III : Bướu to làm biến dạng cổ, bướu nhìn thấy khi đứng từ xa 10 mét.

- Lồi mắt ( phù nề mô sau hốc mắt và giảm sản cơ ngoài ổ mắt 

đẩy nhãn cầu ra phía trước):

+ Lồi mắt cả hai bên nhưng thường lồi nhiều cùng bên với bên bướu giáp to

Tiêu chuẩn lồi mắt : (Theo hiệp hội tuyến giáp học Mỹ năm 1977) [12] 0: Không có

a: Lồi không quá 3 - 4 mm so với giới hạn cao của bình thường b: Lồi quá 5 - 7 mm

c: Lồi quá 8 mm

Trong đó a: nhẹ, b: trung bình, c: nặng Nghiên cứu của chúng tôi chỉ phân chia theo 2 nhóm có lồi mắt (gồm a,b,c) và không lồi mắt

- Phù niêm trước xương chày

- Phù khu trú, rất đặc hiệu cho bệnh Basedow, nhưng hiếm gặp

- Đó là vùng da có thâm nhiễm chất glucosaminoglycans, màu vàng hoặc tím đỏ, với các chân lông giãn tạo nên dạng da cam, hay gặp ở 1/3 dưới cẳng chân phía trước xương chày

- Khám: vuốt dọc xương chày từ trên xuống, thấy có 1 vùng gồ lên, sần

sùi giống vỏ cam sành, thay đổi màu sắc da, ấn không đau

- Các dấu hiệu cường giáp:

- Gầy sút cân: đo chiều cao, cân nặng để tính chỉ số khối cơ thể (BMI)

- Nhịp tim nhanh

- Run tay

- Rối loạn tiêu hoá

Các triệu chứng khác: hồi hộp, trống ngực, ra mồ hôi…v.v

2.3.1.2 Cận lâm sàng

- Tiến hành các xét nghiệm đo nồng độ hormon tuyến giáp Các xét nghiệm này được tiến hành khi bệnh nhân khám xong (theo giá trị xét nghiệm của khoa sinh hóa Bệnh viện Đại học Y Hà Nội)

+ Định lượng hormon tuyến giáp FT4 bằng phương pháp điện hoá phát quang

Giới hạn bình thường: FT4: 11- 23pmol/L

+ Xét nghiệm TSH, TRAb:

+ Định lượng hormon kích thích tuyến giáp TSH theo phương pháp miễn dịch phóng xạ không cạnh tranh (IRMA)

Giới hạn bình thường 0,35 - 5,5µU/L

TRAb (TSH receptor Antibodes) tăng (TRAb >1,75 UI/l)

Xét nghiêm Kali máu

Glucose máu lúc đói

Glucose máu 2 giờ sau nghiêm páp dung nạp

Siêu âm tuyến giáp: đánh giá kích thước, tình trạng tăng sinh mạch,

mật độ nhu mô tuyến, phát hiện nhân tuyến giáp

2.3.1.3 Phương pháp làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu

- Tất cả các bệnh nhân làm xét nghiệm glucose máu đói < 7,0 mmol/l đều được tiến hành làm nghiệm pháp dung nạp tại khoa Nội bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân được thông báo trước, nhịn ăn qua đêm từ 8 - 12 giờ, không vận động mạnh trước khi làm nghiệm pháp

+ Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch đói lúc 8 giờ sáng Sau đó máu được gửi tới khoa sinh hóa bệnh viện Đại học Y làm xét nghiệm trong vòng 2 giờ

+ Bệnh nhân uống 75 g Glucose khan pha với 250 ml nước, uống trong vòng 05 phút, dặn bệnh nhân nghỉ ngơi

+ Xét nghiệm Glucose máu sau 2 giờ và đánh giá kết quả như sau:

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán RLDN glucose theo ADA 2003 [29]

Giá trị Đánh giá

Glucose đói (mmol/l)

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2003 [29]

1 Glucose đói (nhịn ăn tối thiểu 8 giờ) ≥ 7 mmol/l được làm ít nhất 2 lần vào 2 ngày khác nhau

2 Hoặc Glucose bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l làm ít nhất 2 lần kèm các triệu chứng lâm sàng…

3 Hoặc Glucose 2 giờ ≥ 11,1 mmol/l trong NPDN Glucose (theo khuyến cáo của WHO, BN uống 75 g glucose với 250 ml nước)

Đối tượng nghiên cứu được đánh giá qua các chỉ số sau:

* Chỉ số khối cơ thể (BMI):

- Tính BMI theo công thức

BMI (kg/(m)2) =

Cân nặng (kg) Chiều cao2

(m)2Theo tiêu chuẩn dành cho người châu Á - Thái Bình Dương tháng 2/2000 BMI của đối tượng nghiên cứu được chia thành 3 nhóm sau:

+ Gầy: BMI < 18,5 kg/(m)2

+ Cân nặng bình thường: 18,5 ≤ BMI ≤22,9 kg/(m)2

+ Quá cân - béo phì: BMI ≥ 23 kg/(m)2

Đánh giá rối loạn Glucose:

- Glucose đói: đánh giá glucose máu đói theo tiêu chuẩn của ADA 2003: [29] + Bình thường: Glucose đói < 5,6 mmol/l

+ Rối loạn Glucose đói: 5,6 ≤ Glucose đói < 7 mmol/l

+ ĐTĐ: Glucose đói ≥ 7 mmol/l hoặc Glucose bất kỳ ≥11,1 mmol/l

- Glucose thời điểm 120 phút trong NPDN Glucose theo WHO:

+ Bình thường: Glucose thời điểm 120 phút < 7,8 mmol/l

+ Giảm DN Glucose: 7,8 ≤ Glucose thời điểm 120 phút < 11,1 mmol/l

2.4 Phương pháp xử lý số liệu:

- Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để xử lý số liệu

- Sử dụng các thuật toán:

Thuật toán 2 được dùng để kiểm định tính độc lập của hai đặc tính Sự khác nhau được coi là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Tìm mối liên quan giữa một biến định tính và 1 biến định lượng bằng

so sánh 2 trung bình

Xây dựng phương trình tương quan bậc nhất y = ax + b, tính hệ số tương quan, vẽ đồ thị tương quan để tìm mối tương quan tuyến tính giữa 2 biến định lượng

Đánh giá hệ số tương quan r theo quy ước [7]

3 0

0  r x và y không tương quan tuyến tính

6 0 3

.

0  r  x và y có tương quan tuyến tính

1 6

.

0 r  x và y có tương quan tuyến tính chặt chẽ

2.5 Đạo đức nghiên cứu

- Tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được giải thích về tình trạng bệnh của mình, giải thích về mục đích của nghiên cứu và đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Các phương pháp chẩn đoán và điều trị đều không có hại đối với người tham gia nghiên cứu

Sơ đồ 1.1: Tóm tắt quy trình nghiên cứu

+ ĐTĐ: Glucose đói ≥ 7,0 mmol/l hoặc Glucose sau 2 giờ ≥ 11,1 mmol/l + Bình thường: Glucose đói < 5,6 mmol/l và Glucose sau 2 giờ <7,8 mmol/l + GiảmDN Glucose: 5,6 ≤ Glucose đói < 7,0 mmol/l hoặc 7,8 ≤ Glucose sau 2 giờ < 11,1 mmol/l

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

+ Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 40,21 ± 14,08 (thấp nhất là

17 tuổi, cao nhất là 68 tuổi)

+ Các nhóm tuổi hay gặp là 20 - 40 tuổi (55,7%, n= 39 người) và 40 – 60 tuổi (34,3%, n= 24 người)

+ Các nhóm tuổi ít mắc bệnh hơn là dưới 20 tuổi (4,3%, n= 3 người) và trên 60 tuổi (5,7%, n=4 người)

3.1.1.2 Giới

27,1 72,9

Nam Nữ

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét:

+ Nhóm bệnh nhân nữ là 51 người (72,9%)

+ Nhóm bệnh nhân nam là 19 người (27,1%)

3.1.2 Đặc điểm BN theo chỉ số khối cơ thể

Bảng 3.1: Tỷ lệ BN theo chỉ số khối cơ thể

3.1.3 Đặc điểm LS – CLS về bệnh Basedow của các BN nghiên cứu

Nhận xét:

+ Các triệu chứng điển hình của tình trạng nhiễm độc giáp do cường giáp đều xuất hiện với tỷ lệ cao trong nhóm BN nghiên cứu: hồi hộp (100%), gầy sút (95,71%), nhịp tim nhanh (92,86%), run tay (91,4%), da nóng ẩm (80%)

+ Có 29 BN có triệu chứng lồi mắt ở thời điểm được phát hiện bệnh, chiếm tỷ lệ 41,4%