Nghiên cứu tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân có hẹp động mạch vành (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim thiếu máu cục bộ hay bệnh động mạch vành (ĐMV) đang là vấn đề thời sự của các nước phát triển cũng như đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Bệnh ĐMV chiếm tới một phần ba hoặc một nửa các bệnh tim m ạch ở các nước phát triển và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Trên th ế giới mỗi năm có 17 triệu người tử vong do bệnh tim mạch thì trong đó tử vong do bệnh ĐMV là 7,2 triệu, cao nhất trong số các bệnh tim mạch [46], [74]. T ại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh ĐMV và tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV cũng gia tăng một cách nh anh chóng trong những năm gần đây. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ở Việt Nam hàng năm có khoảng 66.179 người tử vong do bệnh ĐMV. Cùng với đà phát triển kinh tế đã ảnh hưởng nhiều đến lối sống của người dân, thì dự báo đến năm 2010, con số này sẽ là 100.000 (kho ảng 300 người tử vong do bệnh này mỗi ngày) [12]. Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính, đang trở thành đại dịch, là gánh n ặng cho xã hội, gia đình và bản thân người bệnh. ĐTĐ và bệnh ĐMV có liên quan mật thiết với nhau. ĐTĐ là yếu tố nguy cơ rõ ràng nhất trong các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV. Bệnh ĐMV là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người ĐTĐ. Người bị ĐTĐ có nguy cơ bệnh ĐMV tăng 2- 3 lần so với người không bị ĐTĐ [71]. Tuy nhiên, có khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 trong h ầu hết các nghiên cứu trên thế giới không được chẩn đoán vì không có bi ểu hiện triệu chứng lâm sàng [48], [76]. R ối loạn dung nạp glucose (RLDNG) một trạng thái tiền ĐTĐ, nhiều nghiên cứu cho thấy trạng thái này là yếu nguy cơ của bệnh ĐMV, độc lập với tử vong và sống còn sau nhồi máu cơ tim, độc lập với quá trình tiến triển c ủa trạng thái này thành ĐTĐ thực sự [28], [43], [69]. Mức độ phổ biến và tốc độ gia tăng của các trạng thái n ày, thậm chí, còn lớn hơn cả bệnh ĐTĐ. Theo báo cáo của Hiệp hội Đái tháo đường to àn cầu (WDF) năm 2003, ước tính trên toàn thế giới có 194 triệu người bị ĐTĐ thì có khoảng 314 triệu người bị RLDNG, khoảng 50% người mắc ĐTĐ týp 2 không được chẩn đoán ; dự báo năm 2025, có khoảng 333 triệu người ĐTĐ thì có t ới 427 triệu người bị RLDNG và có tới khoảng 62% người ĐTĐ không được chẩn đoán [49], [50]. Năm 2001, một điều tra dịch tễ đầu tiên về đái tháo đường của Việt Nam được tiến h ành theo các qui chuẩn quốc tế tại 4 thành phố lớn: Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả đã thực sự là tiếng chuông cảnh báo về tình trạng bệnh ĐTĐ ở Việt nam: tỷ lệ ĐTĐ là 4 %, tỷ lệ RLDNG là 5,1 %, có tới 64,9 % số người mắc bệnh ĐTĐ không được chẩn đoán và hướng dẫn điều trị [1]. Năm 2002 - 2003, một điều tra trên phạm vi toàn quốc cho thấy tỷ lệ ĐTĐ tại Việt Nam là 2,9% và tỷ lệ RLDNG là 7,3% [2]. Nhi ều nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước đã chứng minh tổn thương mạch máu, nhất l à mạch máu lớn đã xuất hiện ở giai đoạn tiền đái tháo đường (RLDNG) [5 7], [59], [62]. Mặc dù vậy, có một số lượng lớn bệnh nhân bị bệnh ĐMV trong nhiều nghiên cứu không được biết có tình trạng bất thường chuyển hoá đường . Nghiên cứu đa trung tâm ở châu Âu (Euro Heart Survey) cho th ấy tỷ lệ RLDNG ở bệnh nhân có bệnh ĐMV là 32% và tỷ lệ ĐTĐ mới phát hiện nhờ nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDNG) là 17 %, tỷ lệ ĐTĐ lúc nhập viện 30,7% [51]. Một nghiên cứu đa trung tâm tại Trung Quốc trên bệnh nhân có bệnh ĐMV (China Heart Survey) cũng cho thấy tỷ lệ RLDNG là 24,02% và tỷ lệ ĐTĐ mới phát hiện là 17,34% [27]. T ại Việt Nam, có một số điều tra dịch tễ về ĐTĐ và RLDNG trên phạm vi toàn quốc hoặc tại các thành phố lớn [1], [2]. Sự liên quan giữa bệnh ĐMV và RLDNG cũng đang bắt đầu được quan tâm nhiều hơn. Nguyễn Thanh Huy ền đã nghiên cứu về đặc điểm tổn thương ĐMV ở bệnh nhân có RLDNG [5]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về tình trạng RLDNG trên bệnh nhân có bệnh ĐMV. Vi ệc phát hiện sớm RLDNG trước khi xảy ra bệnh ĐTĐ ở những bệnh nhân có bệnh ĐMV có ý nghĩa quan trọng về mặt dự phòng cũng như rất có giá tr ị về chăm sóc y tế, kinh tế và xã hội. Chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề t ài "Nghiên cứu tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân có hẹp động mạch vành" với mục tiêu: 1. Nghiên cứu tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân có hẹp ≥ 50% động mạch vành. 2. Tìm hi ểu mối liên quan giữa rối loạn dung nạp glucose với một số yếu tố nguy cơ tim mạch khác.

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN QUANG TUẤN

HÀ NỘI 2009

Trong suốt quá trình học tập và trong quá trình thực hiện luận văn này, ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của các thầy

cô, của cơ quan, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp.

Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới:

Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội và phòng Đào tạo sau đại học Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai

Ban lãnh đạo Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam

Ban lãnh đạo Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp.

Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

- TS Nguyễn Quang Tuấn, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận văn này Thầy luôn nhiệt tình và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập cũng như trong cuộc sống.

- GS TS Nguyễn Lân Việt, Chủ nhiệm bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội, Viện trưởng Viện Tim mạch Quốc Gia.

- PGS TS Đỗ Doãn Lợi, PGS TS Đỗ Trung Quân, TS Nguyễn Thị Bạch Yến, TS Đinh Thu Hương, TS Trương Thanh Hương, TS Phạm Mạnh Hùng, cùng các thầy cô trong bộ môn tim mạch đã dạy dỗ tôi trong suốt thời gian học tập tại Viện, đã cho tôi những ý kiến quí báu để hoàn thành luận văn này.

- BS CKII Nguyễn Bằng Phong, PGS.TS Nguyễn Thị Dung, BS Trần Xuân Lan và các đồng nghiệp khoa Tim mạch, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp

đã tạo điều kiện, tương trợ tôi trong thời gian công tác tại khoa cũng như trong học tập, nghiên cứu.

trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin cảm ơn các bệnh nhân và thân nhân của họ, đã tham gia, hợp tác cùng tôi trong thời gian thực hiện luận văn này.

Tôi xin gửi những tình cảm thương yêu nhất tới chồng, bố mẹ và các

em cùng những người thân trong gia đình, bạn bè, những người đã khích lệ tôi, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, ngày 12- 10 - 2009 Nguyễn Thị Ngọc Diệp

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là do bản thân tôi thực hiện Những số liệu trong luận văn này là trung thực Những kết quả trong nghiên cứu này chưa từng được công bố.

Tác giả Nguyễn Thị Ngọc Diệp

BMI: Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

CASS: Coronary Artery Surgery Study

(Nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành)CK: Creatine kinase

ĐTNKÔĐ: Đau thắt ngực không ổn định

HDL: High density lipoprotein

IDF: International diabetes Foundation

(Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế)JNC VII: The seventh report of the Joint National Committee on

prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure (Báo cáo số 7 của Liên uỷ ban Quốc gia vềphòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp)LAD: Động mạch vành trái

LM: Thân chung động mạch vành trái

NCEP III: Third report of National Cholesterol Education program

(Báo cáo số 3 của chương trình giáo dục quốc gia Mỹ vềCholesterol)

NMCT: Nhồi máu cơ tim

NPDNG: Nghiệm pháp dung nạp glucose

RCA: Động mạch vành phải

RLDNG: Rối loạn dung nạp glucose

THA: Tăng huyết áp

Tn: Troponin

VLDL: Very low density lipoprotein

WDF: World Diabetes Foundation

(Hiệp hội Đái tháo đường toàn cầu)WHO: World Health Organisation (Tổ chức y tế thế giới)

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Tình hình mắc bệnh ĐMV trên thế giới và Việt Nam 4

1.1.1 Trên thế giới 4

1.1.2 Tại Việt Nam 4

1.2 Đặc điểm giải phẫu chức năng hệ động mạch vành 5

1.2.1 Động mạch vành trái 6

1.2.2 Động mạch vành phải 6

1.2.3 Sự ưu thế của động mạch vành 7

1.2.4 Cách gọi tên theo và phân chia động mạch vành theo nghiên cứu phẫu thuật ĐMV 7

1.3 Phân loại và chẩn đoán bệnh động mạch vành 8

1.3.1 Phân loại bệnh động mạch vành 8

1.3.2 Đau thắt ngực ổn định 9

1.3.3 Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên 13

1.3.4 NMCT có ST chênh lên 16

1.4 Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành 18

1.4.1 Các yếu tố nguy cơ chính không thay đổi được 18

1.4.2 Các yếu tố nguy cơ chủ yếu có thể thay đổi được 19

1.4.3 Một số yếu tố nguy cơ khác 22

1.5 Đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose 23

1.5.1 Đại cương 23

1.5.2 Dịch tễ đái tháo đường týp 2 và rối loạn dung nạp glucose 24

1.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường týp 2 và rối loạn dung nạp glucose 26

1.6 Vữa xơ động mạch với rối loạn dung nạp glucose và một số yếu tố khác 28

1.6.1 Sinh bệnh học vữa xơ động mạch ở bệnh nhân đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.1.3 Chúng tôi không làm nghiệm pháp dung nạp glucose ở các bệnh nhân 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 35

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.2.2 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu 35

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 35

2.2.4 Phân loại và chẩn đoán bệnh ĐMV 36

2.2.5 Phương pháp làm nghiệm pháp dung nạp glucose 36

2.2.6 Phương pháp đánh giá tổn thương ĐMV qua 37

2.2.7 Phương pháp đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch 39

2.3 Xử lý số liệu: 40

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm chung của các bệnh nhân 42

3.1.1 Đặc điểm về giới và tuổi 42

3.1.2 Phân bố bệnh ĐMV của các đối tượng nghiên cứu 44

3.1.3 Đặc điểm về các chỉ số sinh học 44

3.2 Nhận xét về tình trạng RLDNG ở bệnh nhân có hẹp ≥ 50% ĐMV 45

3.2.1 Nhận xét về tỷ lệ RLDNG ở bệnh nhân có hẹp ≥ 50% ĐMV 45

3.2.2 Nhận xét về tổn thương ĐMV ở bệnh nhân có RLDNG 46

3.3 Nhận xét về các yếu tố nguy cơ của 4 nhóm bệnh nhân nghiên cứu 49

3.3.1 Về tuổi 49

3.3.2 Về giới 50

3.3.3 Về hút thuốc lá 50

3.3.4 Về tiền sử gia đình 51

3.3.5 Về tăng huyết áp 52

3.3.8 Biến cố mạch máu lớn 56

3.3.9 Về mối liên quan giữa một số YTNC tim mạch với RLDNG 57

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm chung của các bệnh nhân 61

4.1.1 Tuổi và giới 61

4.1.2 Phân bố bệnh ĐMV của các đối tượng nghiên cứu 61

4.1.3 Đặc điểm các chỉ số sinh học 62

4.2 Tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân có hẹp ≥ 50% ĐMV 62

4.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh ĐMV có rối loạn dung nạp glucose 62

4.2.2 Đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân có RLDNG 64

4.3 Bàn luận về các yếu tố nguy cơ tim mạch, và mối liên quan giữa các yếu tố này với RLDNG 66

4.3.1 Về tuổi 66

4.3.2 Về giới 66

4.3.3 Về hút thuốc lá 67

4.3.4 Về tiền sử gia đình 68

4.3.5 Về tăng huyết áp 69

4.3.6 Về chỉ số BMI và chu vi vòng bụng 70

4.3.7 Về rối loạn lipid máu 71

4.3.8 Về các biến cố mạch máu lớn 73

4.3.9 Mối liên quan giữa rối loạn dung nạp glucose và các YTNC khác 74

KẾT LUẬN 79

KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.2 Phân độ đau thắt ngực theo CCS 10

Bảng 1.3 Những dữ liệu giúp dự đoán nguy cơ cao bị bệnh ĐMV trên điện tâm đồ gắng sức 12

Bảng 1.4 Các khả năng có biểu hiện của hội chứng ĐMV cấp 15

Bảng 1.5 Các dấu ấn sinh học của tim 17

Bảng 1.6 Độ nhạy, độ đặc hiệu của các dấu ấn sinh học của tim 17

Bảng 1.7 Tóm tắt các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và RLDNG 26

Bảng 2.1 Đánh giá nghiệm pháp rối loạn dung nạp glucose 37

Bảng 2.2 Phân loại béo phì theo tình trạng phân bố mỡ trên cơ thể dành cho người châu Á 40

Bảng 3.1 Các chỉ số sinh học 44

Bảng 3.2 Tỷ lệ các nhóm bệnh nhân nghiên cứu 45

Bảng 3.3 Tỷ lệ số mạch bị tổn thương ở 4 nhóm bệnh nhân 46

Bảng 3.4 Số ĐMV bị tổn thương theo vị trí của 4 nhóm bệnh nhân 48

Bảng 3.5 Giá trị trung bình các chỉ số lipid máu của 4 nhóm bệnh nhân 53

Bảng 3.6 Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở 4 nhóm nghiên cứu 54

Bảng 3.7 Giá trị trung bình của BMI và chu vi vòng bụng của 55

Bảng 3.8 Phân tích hồi qui đơn biến 58

Bảng 3.9 Phân tích hồi qui logistic đa biến 59

Bảng 4.1 Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong các nghiên cứu 61

Bảng 4.2 Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành trong một số các nghiên cứu 63

Bảng 4.3 Tỷ lệ hút thuốc lá trong các nghiên cứu 68

Biểu đồ 1.1 Động học của các dấu ấn sinh học của tim 17

Biểu đồ 3.1 Phân bố các bệnh nhân theo giới 42

Biểu đồ 3.2: Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 43

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh ĐMV của các đối tượng nghiên cứu 44

Biểu đồ 3.4 Số ĐMV tổn thương trung bình của các 4 nhóm bệnh nhân 47

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ tổn thương ở các động mạch vành 48

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân ≥ 70 tuổi ở 4 nhóm nghiên cứu 49

Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh nhân theo giới ở 4 nhóm nghiên cứu 50

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ hút thuốc lá ở 4 nhóm nghiên cứu 50

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân có TS gia đình mạch vành sớm ở 4 nhóm 51

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ tăng huyết áp ở 4 nhóm nghiên cứu 52

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở 4 nhóm nghiên cứu 53

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ rối loạn lipid máu của 4 nhóm nghiên cứu 54

Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ quá cân và tăng chu vi vòng bụng ở 4 nhóm đối tượng 56 Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ các biến cố mạch máu lớn ở 4 nhóm nghiên cứu 57

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành 6

Hình 1.2 Giải phẫu động mạch vành phải 7

Hình 1.3 Giải phẫu động mạch vành trái 8

Hình 1.4 Quá trình hình thành mảng xơ vữa 30

Hình 2.1 Sơ đồ minh hoạ cách đo mức độ % hẹp theo đường kính của ĐMV 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim thiếu máu cục bộ hay bệnh động mạch vành (ĐMV) đang là vấn đề thời sự của các nước phát triển cũng như đang phát triển, trong đó có Việt Nam Bệnh ĐMV chiếm tới một phần ba hoặc một nửa các bệnh tim mạch ở các nước phát triển và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu.Trên thế giới mỗi năm có 17 triệu người tử vong do bệnh tim mạch thì trong

đó tử vong do bệnh ĐMV là 7,2 triệu, cao nhất trong số các bệnh tim mạch[46], [74]

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh ĐMV và tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV cũng gia tăng một cách nhanh chóng trong những năm gần đây Theo báo cáo của

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ở Việt Nam hàng năm có khoảng 66.179 người

tử vong do bệnh ĐMV Cùng với đà phát triển kinh tế đã ảnh hưởng nhiều đến lối sống của người dân, thì dự báo đến năm 2010, con số này sẽ là 100.000(khoảng 300 người tử vong do bệnh này mỗi ngày) [12]

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính, đang trở thành đại dịch, là gánh nặng cho xã hội, gia đình và bản thân người bệnh ĐTĐ và bệnh ĐMV

có liên quan mật thiết với nhau ĐTĐ là yếu tố nguy cơ rõ ràng nhất trong các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV Bệnh ĐMV là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người ĐTĐ Người bị ĐTĐ có nguy cơ bệnh ĐMV tăng 2- 3 lần so với người không bị ĐTĐ [71] Tuy nhiên, có khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 trong hầu hết các nghiên cứu trên thế giới không được chẩn đoán vì không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng [48], [76]

Rối loạn dung nạp glucose (RLDNG) một trạng thái tiền ĐTĐ, nhiều nghiên cứu cho thấy trạng thái này là yếu nguy cơ của bệnh ĐMV, độc lập với tử vong và sống còn sau nhồi máu cơ tim, độc lập với quá trình tiến triển

của trạng thái này thành ĐTĐ thực sự [28], [43], [69] Mức độ phổ biến và tốc

độ gia tăng của các trạng thái này, thậm chí, còn lớn hơn cả bệnh ĐTĐ

Theo báo cáo của Hiệp hội Đái tháo đường toàn cầu (WDF) năm

2003, ước tính trên toàn thế giới có 194 triệu người bị ĐTĐ thì có khoảng

314 triệu người bị RLDNG, khoảng 50% người mắc ĐTĐ týp 2 không được chẩn đoán; dự báo năm 2025, có khoảng 333 triệu người ĐTĐ thì có tới 427 triệu người bị RLDNG và có tới khoảng 62% người ĐTĐ không được chẩn đoán [49], [50]

Năm 2001, một điều tra dịch tễ đầu tiên về đái tháo đường của Việt Nam được tiến hành theo các qui chuẩn quốc tế tại 4 thành phố lớn: Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh Kết quả đã thực sự là tiếng chuông cảnh báo về tình trạng bệnh ĐTĐ ở Việt nam: tỷ lệ ĐTĐ là 4 %, tỷ lệ RLDNG là 5,1 %, có tới 64,9 % số người mắc bệnh ĐTĐ không được chẩn đoán và hướng dẫn điều trị [1] Năm 2002 - 2003, một điều tra trên phạm vi toàn quốc cho thấy tỷ lệ ĐTĐ tại Việt Nam là 2,9% và tỷ lệ RLDNG là 7,3% [2] Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước đã chứng minh tổn thương mạch máu, nhất là mạch máu lớn đã xuất hiện ở giai đoạn tiền đái tháo đường (RLDNG) [57], [59], [62] Mặc dù vậy, có một số lượng lớn bệnh nhân bị bệnh ĐMV trong nhiều nghiên cứu không được biết có tình trạng bất thường chuyển hoá đường Nghiên cứu đa trung tâm ở châu Âu (Euro Heart Survey) cho thấy tỷ lệ RLDNG ở bệnh nhân có bệnh ĐMV là 32% và tỷ lệ ĐTĐ mới phát hiện nhờ nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDNG) là 17 %, tỷ

lệ ĐTĐ lúc nhập viện 30,7% [51] Một nghiên cứu đa trung tâm tại Trung Quốc trên bệnh nhân có bệnh ĐMV (China Heart Survey) cũng cho thấy tỷ lệ RLDNG là 24,02% và tỷ lệ ĐTĐ mới phát hiện là 17,34% [27]

Tại Việt Nam, có một số điều tra dịch tễ về ĐTĐ và RLDNG trên phạm

vi toàn quốc hoặc tại các thành phố lớn [1], [2] Sự liên quan giữa bệnh ĐMV

và RLDNG cũng đang bắt đầu được quan tâm nhiều hơn Nguyễn Thanh

Huyền đã nghiên cứu về đặc điểm tổn thương ĐMV ở bệnh nhân có RLDNG[5] Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về tình trạng RLDNG trên bệnh nhân

có bệnh ĐMV

Việc phát hiện sớm RLDNG trước khi xảy ra bệnh ĐTĐ ở những bệnhnhân có bệnh ĐMV có ý nghĩa quan trọng về mặt dự phòng cũng như rất có giá trị về chăm sóc y tế, kinh tế và xã hội Chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu

đề tài "Nghiên cứu tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân có

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình mắc bệnh ĐMV trên thế giới và Việt Nam

1.1.2 Tại Việt Nam

Trước năm 1960 bệnh ĐMV ở nước ta còn ít gặp Lần đầu tiên có 2 trường hợp được chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim (NMCT) vào trước năm 1960 [18]

Gần đây, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội và sự thay đổi lối sống ít nhiều bị ảnh hưởng của phương tây đã làm cho bệnh ĐMV ở nước ta có xu hướng tăng lên đáng kể

Theo Phạm Gia Khải và cộng sự, tỷ lệ mắc bệnh ĐMV so với tổng số bệnh nhân điều trị tại viện là [6]:

Như vậy bệnh ĐMV ngày càng có xu hướng gia tăng và trở thành vấn

đề thời sự ở Việt Nam

1.2 Đặc điểm giải phẫu chức năng hệ động mạch vành [20]

Động mạch vành là hệ thống mạch máu xuất phát từ gốc động mạch chủ (ĐMC) qua trung gian là những xoang Valsalva và chia thành những mạch máu nhỏ, chạy trên bề mặt của tim (ở giữa cơ tim và ngoại tâm mạc), cung cấp máu, oxy và các chất dinh dưỡng nuôi cơ tim Những xoang valsalva có vai trò như một bình chứa làm dễ dàng duy trì được một cung lượng vành khá ổn định

Ở người bình thường có hai động mạch vành: động mạch vành trái và động mạch vành phải

Th©n chung

§MV tr¸i

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành

1.2.1 Động mạch vành trái (ĐMV trái - LAD)

Sinh ra trong xoang valsalva trước trái, sau khi chạy một đoạn ngắn, giữa động mạch phổi và nhĩ trái nó chia thành 2 nhánh là động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và động mạch mũ (ĐM mũ - LCX) Đoạn ngắn đó được gọi

là thân chung động mạch vành trái

- Động mạch liên thất trước (LAD): chạy dọc theo vách liên thất về phía mỏm tim, trên đường đi có chia thành nhánh vách và nhánh chéo

 Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất, có số lượng và kích thước rất thay đổi

 Những nhánh chéo chạy ở thành trước, có từ 1 đến 3 nhánh chéo

và có thể phát triển nhiều hay ít

- Động mạch mũ (LCX): chạy trong rãnh nhĩ - thất và cho 2 - 3 nhánh

bờ cung cấp máu cho thành bên thất trái

1.2.2 Động mạch vành phải (ĐMV P - RCA):

Sinh ra trong xoang valsalva trước phải, chạy trong rãnh nhĩ - thất phải,

ở đoạn gần, nó cho nhánh vào nhĩ (động mạch nút xoang) và thất phải (động mạch bờ phải) rồi vòng ra bờ phải cho tới chữ thập của tim, chia làm 2 nhánh động mạch liên thất sau (PDA) và những nhánh quặt ngược thất

Hình 1.2 Giải phẫu động mạch vành phải

* ĐMV phải (RCA) chia làm 3 đoạn:

- Đoạn gần (I): đoạn đầu tiên giữa lỗ động mạch và nhánh bờ phải

- Đoạn giữa (II): giữa đoạn gần và đoạn xa

- Đoạn xa (III): từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau

Hình 1.3 Giải phẫu động mạch vành trái

* ĐMV trái gồm:

- Thân chung (LM) từ lỗ tới chỗ chia thành động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ (LCx)

- Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn:

+ Đoạn gần (I): từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên

+ Đoạn giữa (II): từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo thứ 2.+ Đoạn xa (III): từ sau nhánh chéo thứ 2

- Động mạch mũ chia làm 2 đoạn:

+ Đoạn gần (I): từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1

+ Đoạn giữa (II): từ sau nhánh bờ 1 chạy trong rãnh nhĩ thất trái

1.3 Phân loại và chẩn đoán bệnh động mạch vành

1.3.1 Phân loại bệnh động mạch vành

Phân loại và chẩn đoán bệnh ĐMV dựa theo khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa [9], [10], [11]

Bệnh ĐMV bao gồm hội chứng ĐMV cấp và đau thắt ngực ổn định.

Từ khi có sự ra đời của các biện pháp tái tưới máu ở giai đoạn cấp của NMCT (thuốc tiêu sợi huyết hoặc chụp ĐMV can thiệp thì đầu), và đặc biệt

từ khi có khả năng định lượng được dấu ấn sinh học đặc hiệu của hoại tử cơ tim (troponin I và T), đã dẫn đến một định nghĩa mới về hội chứng ĐMV cấp bao gồm:

+ Hội chứng ĐMV cấp có ST chênh lên liên tục hay NMCT cấp có ST chênh lên

+ Hội chứng ĐMV cấp không có ST chênh lên: bao gồm NMCT không

ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định

- Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn ĐTN như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi

- Thời gian: cơn đau thường kéo dài vài phút, có thể dài hơn nhưng không quá 20 phút Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là

do gắng sức Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì tìm những nguyên nhân khác ngoài tim

- Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố: (1) đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình; (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc khi xúc cảm; (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrats

- Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên

- Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên

Phân mức độ đau thắt ngực theo CCS (Canadian Cardiovascular Society - Hiệp hội Tim mạch Canada) (Bảng 1.2)

Bảng 1.2 Phân độ đau thắt ngực theo CCS

Độ Đặc điểm Chú thích

I Những hoạt động thể lực bình

thường không gây ĐTN

ĐTN chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh

II Hạn chế hoạt động thể lực bình

thường

ĐTN xuất hiện khi leo cao > 1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà

thường đều gây ĐTN

ĐTN khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ

- Điện tâm đồ còn giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thấttrái, bloc nhánh, hội chứng tiền kích thích

- Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST chênh xuống, sóng T âm) Tuy nhiên, nếu điện tâm đồ bình thường cũng không thể loại trừ được chẩn đoán bệnh ĐMV

Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner):

- Có giá trị trong chẩn đoán mức độ vôi hoá của ĐMV

- Đặc biệt, các thế hệ máy chụp nhiều lớp cắt (multiple slice) có thể dựng hình và cho chẩn đoán khá chính xác mức độ tổn thương hẹp cũng như vôi hoá ĐMV

Nghiệm pháp gắng sức với điện tâm đồ (NPGS):

- Cách làm: dùng gắng sức thể lực cho bệnh nhân đạp xe hoặc chạy trên thảm chạy có điều chỉnh tốc độ

- NPGS là một thăm dò rất quan trọng giúp chẩn đoán xác định, tiên lượng cũng như điều trị ĐTNÔĐ NPGS còn giúp dự đoán mức độ hoạt động thể lực an toàn cho bệnh nhân ĐTNÔĐ, nhất là sau NMCT

- NPGS giúp đánh giá được những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh ĐMV

Bảng 1.3 Những dữ liệu giúp dự đoán nguy cơ cao bị bệnh ĐMV

trên điện tâm đồ gắng sức

- Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce

- Nghiệm pháp dương tính sớm (< 3 phút)

- Kết quả dương tính mạnh (ST chênh xuống > 2 mm)

- ST vẫn chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức

- ST chênh xuống kiểu dốc xuống (Down - Sloping)

- Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tương đối thấp (< 120 ck/phút)

- Huyết áp không tăng hoặc tụt đi

- Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim < 120 ck/phút

Siêu âm tim:

Giúp đánh giá rối loạn vận động vùng các thành thất trái, chức năng tim, bệnh kèm theo (van tim, màng ngoài tim, cơ tim )

Siêu âm tim gắng sức:

Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí ĐMV tương ứng bị tổn thương Siêu âm tim gắng sức có thể làm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc dùng thuốc (Dobutamin) Tuy nhiên, kết quả của thăm dò này còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm tim và đôi khi khó khăn do hình ảnh mờ (do bệnh nhân béo, hay có bệnh phổi )

Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim gắng sức:

Dùng chất phóng xạ đặc hiệu (Thalium 201 hoặc Technectium 99m) gắn với cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặc SPECT Vùng tưới máu cơ tim và đặc biệt là khi gắng sức (bằng thể lực hoặc thuốc) có giá trị chẩn đoán và định khu ĐMV bị tổn thương Độ nhạy và độ

đặc hiệu của phương pháp này là 89% và 76%, giảm ở những bệnh nhân béo phì, hẹp cả 3 nhánh ĐMV, bloc nhánh trái, nữ giới

Các thăm dò không chảy máu trên có những hạn chế nhất định, khảnăng chẩn đoán chưa cao (độ nhạy và độ dặc hiệu chưa cao) hoặc không đánh giá được chính xác vị trí và mức độ tổn thương cụ thể của ĐMV

 Chụp động mạch vành qua da

- Chụp ĐMV qua da là phương pháp giúp chẩn đoán xác định hẹp ĐMV, chẩn đoán về mức độ cũng như vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV Chụp ĐMV ở bệnh nhân có BTTMCB là nhằm mục đích can thiệp nếu có thể

- Chụp ĐMV được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tổn thương ĐMV

- Ở hầu hết các trường hợp bệnh ĐMV, nguyên nhân là do mảng xơ vữa gây hẹp lòng ĐMV Nếu mảng xơ vữa gây hẹp < 50% khẩu kính lòng ĐMV thì hệ thống ĐMV có cơ chế điều chỉnh, vẫn đáp ứng đủ nhu cầu oxy cho tế bào cơ tim lúc gắng sức hay stress Nhưng nếu mảng xơ vữa gây hẹp ≥ 50% khẩu kính ĐMV, khi gắng sức hay stress, dòng chảy ĐMV không cung ứng đủ nhu cầu chuyển hoá tế bào cơ tim, gây ra thiếu máu cơ tim, trên lâm sàng biểu hiện cơn ĐTN [33]

1.3.3 Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên

ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh lên được xếp chung vào một nhóm vì vì có thái độ xử trí như nhau Chúng cũng có mức độ nguy hiểm không kém gì NMCT cấp có ST chênh lên, nếu không được phát hiện và có thái độ xử trí đúng cách thì tiên lượng rất xấu, phần lớn sẽ tiến tới NMCT cấp,

có thể xảy ra đột tử

Tính chất cơn đau ngực của ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh lên tương tự nhau Hội chứng ĐMV cấp được coi là NMCT không ST chênh lên nếu có tăng troponin, được coi là ĐTNKÔĐ nếu troponin không định lượng thấy

 Biểu hiện của đau thắt ngực không ổn định

ĐTNKÔĐ có 3 biểu hiện chính, bao gồm:

- ĐTN khi nghỉ: ĐTN xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút

- ĐTN mới xuất hiện: ĐTN mới xuất hiện và nặng từ nhóm III theo phân độ CCS trở lên

- ĐTN gia tăng: ở các bệnh nhân được chẩn đoán ĐTN trước đó, mà đau với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây đau ngực (nghĩa là tăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và từ mức III trở lên)

Tuy nhiên ở người già, đặc biệt là phụ nữ có tuổi có hội chứng ĐMV cấp có thể biểu hiện bằng đau ngực không điển hình

 Đánh giá mức nguy cơ hội chứng ĐMV cấp

Đánh giá khả năng bị bệnh ĐMV là công việc đầu tiên để xác định, tiên lượng bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý hội chứng ĐMV cấp Các yếu tốdùng để đánh giá, tiên lượng tình trạng lâm sàng hiện tại của bệnh nhân, tình trạng này sẽ liên quan đến nguy cơ ngắn hạn của các biến cố tim trong tương lai, chủ yếu là NMCT cấp, và khả năng sống sót của bệnh nhân nếu NMCT

cấp đó xảy ra (bảng 1.4).

Bảng 1.4 Các khả năng có biểu hiện của hội chứng ĐMV cấp

Đặc điểm Khả năng cao

Nếu có bất kỳ dấu hiệu

nào dưới đây

Khả năng trung bình

Không có các đặc điểm khả năng cao nhưng có bất kỳ dấu hiệu nào dưới đây

Khả năng thấp

Không có các đặc điểm khả năng cao hoặc trung bình nhưng có bất kỳ dấu hiệu nào dưới đây.

Bệnh sử

và tiền sử

Có đau hoặc khó chịu ở

ngực hoặc cánh tay trái

Nam giới Tiểu đường

Đã có triệu chứng thiếu máu cơ tim cục bộ mà không có đặc điểm như nhóm trung bình Mới dùng cocain gần đây

Cảm giác khó chịu ở ngực như hồi hộp, trống ngực

Điện tâm

đồ

Thay đổi đoạn ST

thoáng qua, mới (≥

Sóng T đảo chiều ở chuyển đạo có sóng R cao

Điện tâm đồ bình thường

 Các xét nghiệm cận lâm sàng để phân tầng nguy cơ

Điện tâm đồ:

- Là xét nghiệm cơ bản giúp chẩn đoán cũng như tiên lượng bệnh

- Thay đổi ST thoáng qua trong cơn ĐTN và mất đi khi hết đau ngực rất có giá trị gợi ý thiếu máu cơ tim cấp

- Có nhiều trường hợp ĐTNKÔĐ mà không có thay đổi điện tâm đồ Do vậy, khi điện tâm đồ không có thay đổi ST cũng không loại trừ được chẩn đoán

Các dấu ấn sinh học của tim:

Các men tim thường được định lượng: CK-MB, Troponin của tim (TnI,

TnT) và Myoglobin (xem bảng 1.5; 1.6 và biểu đồ 1.1).

1.3.4 NMCT có ST chênh lên

Chẩn đoán NMCT cấp dựa vào đặc điểm cơn ĐTN, điện tâm đồ và kết quả định lượng các dấu ấn sinh học của tim Chẩn đoán xác định NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

(1) Đau ngực điển hình, kéo dài ≥ 30 phút, dùng các thuốc giãn động mạch vánh không đỡ

(2) Điện tâm đồ có các biến đổi đặc hiệu: ST chênh lên ≥ 1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi, hoặc ≥ 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp

(3) Men tim tăng cao: CK-MB tăng lên ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên của bình thường

Tuy nhiên, điện tâm đồ ban đầu bình thường cũng chưa loại trừ NMCT cấp, cần theo dõi sự thay đổi ST theo thời gian nếu bệnh nhân có cơn ĐTN gợi ý NMCT

Cần kết hợp bệnh sử, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh điện tâm đồ với kết quả định lượng các men tim để có được nhận định đúng nhất Do có sựgiải phóng chồng chéo các men tim nên cần kết hợp giữa thời điểm bắt đầu triệu chứng của bệnh nhân và kết quả định lượng men tim

Bảng 1.5 Các dấu ấn sinh học của tim [80]

Dấu ấn Thời điểm bắt

đầu tăng (h) Đỉnh (h)

Thời gian về bình thường (ngày)

Myoglobin 2 - 3 6 - 9 1

CK - MB 3 - 8 10 - 24 2 - 3

Troponin T 4 - 6 10 - 24 10 -15

Troponin I 4 - 6 10 - 24 10 - 15

Bảng 1.6 Độ nhạy, độ đặc hiệu của các dấu ấn sinh học của tim [80]

160 U/l

5 µg/l

82593654

551006677

Biểu đồ 1.1 Động học của các dấu ấn sinh học của tim

1.4 Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành

Nghiên cứu Framingham Heart Study theo dõi 7.733 người, tuổi từ 40 đến 94 khoẻ mạnh, để đánh giá nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong cả đời [79] Đối với người 40 tuổi, nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong phần đời còn lại là 49% ở nam và 32% ở nữ Ngay cả với những người không có biểu hiện bệnh tim mạch ở tuổi 70 thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong phần đời còn lại vẫn

là 35% với nam và 24% với nữ Những nguy cơ này biến động rất nhiều, phụ thuộc nhiều vào các yếu tố nguy cơ tim mạch

1.4.1 Các yếu tố nguy cơ chính không thay đổi được [7]

1.4.1.1 Tuổi (Lớn tuổi)

Bệnh ĐMV và RLDNG có liên quan trực tiếp đến tuổi Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV tăng lên theo tuổi Khoảng 83% người tử vong vì bệnh ĐMV là từ 65 trở lên Nam ≥ 45 tuổi, nữ ≥ 55 tuổi được coi là nguy cơ mắc tim mạch Tuổi ≥ 45 cũng là nguy cơ của bệnh đái tháo đường

1.4.1.2 Giới tính (nam)

Nam giới có nguy cơ bị bệnh ĐMV cao hơn và sớm hơn nữ giới Ngay

cả sau giai đoạn mãn kinh, khi tỉ lệ tử vong do bệnh tim ở nữ giới tăng lên thì cũng không bằng nam giới

1.4.1.3 Yếu tố di truyền (kể cả chủng tộc)

Con của cha mẹ có bệnh ĐMV thì dễ bị mắc bệnh này Người Mỹ gốc Phi bị tăng huyết áp (THA) nặng hơn người gốc châu Âu và có nguy cơ mắc bệnh ĐMV lớn hơn Nguy cơ mắc bệnh ĐMV cũng cao hơn trong số các sắc dân người Mỹ gốc Mexico, người Mỹ gốc Da đỏ, người Hawai bản địa và một số người Mỹ gốc Á Điều này có liên quan một phần do tần suất béo phì

và ĐTĐ cao hơn Phần lớn những người có tiền sử gia đình rõ rệt là có người

bị bệnh tim mạch có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ khác nữa

Vì chúng ta không thể kiểm soát tuổi tác, giới tính hay sắc tộc, cũng như không thể kiểm soát tiền sử sức khỏe gia đình nên điều trị và kiểm soát tốt bất cứ yếu tố nguy cơ nào ta có là điều quan trọng hơn cả.

1.4.2 Các yếu tố nguy cơ chủ yếu có thể thay đổi được[7]

1.4.2.1 Hút thuốc lá

Tất cả các bằng chứng nghiên cứu đều cho thấy hút thuốc lá làm tăng tỷ

lệ mới mắc và tử vong do các bệnh tim mạch [30], [32], [54], [55], [56], [65].Tổng kết năm 1990 qua 10 nghiên cứu thuần tập theo dõi 20 triệu lượt người -năm, cho thấy nguy cơ mắc bệnh ĐMV ở người hút thuốc lá cao hơn rõ rệt so với người không hút, nguy cơ tương đối tử vong do bệnh ĐMV cao gấp 1,7 lần [65] Tất cả những người hút thuốc lá phải được tư vấn và khuyến khích

để ngừng hút thuốc vĩnh viễn Ngừng hút thuốc ở bất kỳ lứa tuổi nào cũng đem lại lợi ích cho sức khỏe ngay tức thì và về lâu dài Nguy cơ nhồi máu cơ tim (NMCT) đã giảm xuống ngay trong ngày bỏ hút thuốc Nguy cơ tim mạch

do hút thuốc lá sẽ giảm xuống một nửa sau khi ngừng thuốc được một năm và trở về mức tương đương người bình thường không hút thuốc sau khi ngừng thuốc 5 năm, cho dù đó là NMCT, tử vong do bệnh ĐMV hay do đột quỵ[44], [65] Với những bệnh nhân tim mạch, ngừng hút thuốc làm giảm một nửa nguy cơ NMCT tái diễn và tử vong

Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ rõ ràng của bệnh ĐMV và đột quỵnhưng chưa có nhiều tài liệu nói về nguy cơ của hút thuốc lá với rối loạn chuyển hoá đường mặc dù đái tháo đường và bệnh mạch vành có rất nhiều yếu tố nguy cơ chung

1.4.2.2 Tăng huyết áp (THA)

Theo JNC VII, THA được chẩn đoán khi HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/ hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg hoặc khi bệnh nhân đang được điều trị thuốc hạ áp [26]

THA là yếu tố nguy cơ đã được chứng minh rõ ràng của các biến cố tim mạch như bệnh ĐMV, tử vong do bệnh ĐMV, đột quỵ, suy tim xung huyết, đột tử [23], [26], [53] Trong nghiên cứu INTERHEART, THA đóng góp tới

18 % nguy cơ quy thuộc quần thể của nhồi máu cơ tim (lần đầu tiên) [79] Số

đo huyết áp tâm thu cũng như tâm trương đều là những yếu tố dự báo mạnh các biến cố mạch vành, đặc biệt ở người cao tuổi THA tâm thu đơn độc giờ đây đã được chứng minh như một tác nhân có hại đối với đột quỵ và bệnh ĐMV [77] Nhiều bằng chứng khác cho thấy chênh lệch số đo huyết áp tâm thu - tâm trương, vốn chủ yếu thể hiện tình trạng cứng của các mạch máu lớn, cũng như một yếu tố dự báo nguy cơ trên

THA và đái tháo đường có thể là hai bệnh độc lập, nhưng cũng có thể

có mối liên quan Nhiều nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ THA ở người ĐTĐ cao gấp hai lần so với người bình thường [2]

1.4.2.3 Rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu khi có tăng cholesterol máu và/ hoặc tăng triglycerid máu và/ hoặc giảm HDL-C và/ hoặc giảm LDL-C, đặc biệt là LDL-C nhỏ, đậm đặc Rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV, cũng là yếu tố nguy cơ của đái tháo đường

Rối loạn lipid máu liên quan chặt chẽ với quá trình xơ vữa mạch máu LDL - C có thể coi là yếu tố "chỉ điểm" để dự báo các biến cố bệnh lý tim mạch, cứ tăng 10% LDL - C thì nguy cơ tim mạch tăng 20% Người ta cũng thừa nhận triglycerid cao luôn kết hợp với tăng nguy cơ tim mạch HDL - Cvốn được xem là "yếu tố bảo vệ" chống lại việc hình thành các mảng xơ vữa

và bệnh lý mạch vành Tỷ lệ thấp của HDL - C là điều kiện thuận lợi cho quá trình xơ vữa và hình thành các bệnh lý tim mạch, đặc biệt bệnh ĐMV Hầu như các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn dùng thuốc hạ lipid máu statin ở những người không có bằng chứng lâm sàng của bệnh ĐMV đều cho thấy các tác dụng có lợi của thuốc đối với các biến cố tim mạch

Ở những bệnh nhân có bệnh ĐMV hoặc ĐTĐ týp 2, các chỉ số lipid máu cần được can thiệp ở mức thấp hơn bình thường, theo đề xuất mục tiêu điều trị và ngưỡng của LDL-C để chỉ định thay đổi lối sống và sử dụng thuốc trên cơ sở phân tầng nguy cơ mắc bệnh ĐMV [38], [70] Đối với người có nguy cơ cao (Bệnh ĐMV hoặc tương đương bệnh ĐMV), mục tiêu LDL-C tối

ưu cần can thiệp bằng thuốc hoặc thay đổi lối sống là ≤ 70 mg% (1,8 mmol/l), mục tiêu HDL-C là ≥ 40 mg% (1,03 mmo/l)

1.4.2.4 Quá cân, béo phì

Béo phì là tình trạng thừa mỡ của cơ thể, là một bệnh thường gặp, nhất

là ở các nước phát triển, và tỷ lệ béo phì cũng đang tăng lên ở các nước đang phát triển Người có lượng mỡ trong cơ thể quá mức dễ bị bệnh ĐMV và đột quỵ ngay cả khi không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào khác

Béo phì liên quan đến một loạt các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch bao gồm THA, đề kháng insulin, RLDNG, tăng cholesterol, tăng triglycerid, giảm HDL-C và tăng fibrinogen trong huyết tương Hơn nữa, kết quả từ các nghiên cứu Framingham Heart Study, Nurse' Health Study và một số nghiên cứu khác cho thấy có mối liên quan thuận giữa trọng lượng cơ thể và bệnh ĐMV [29], [42] Phân bố mỡ trong cơ thể cũng là một yếu tố quan trọng, những người béo bụng (béo trung tâm) có nguy cơ cao

bị bệnh ĐMV cũng như ĐTĐ

Năm 2000, WHO giới thiệu một phân loại dành riêng cho khu vực châu

Á, phân loại này không chỉ phản ánh tình trạng béo phì mà còn phản ánh tình trạng phân bố mỡ của cơ thể [78] Béo phì được định nghĩa khi BMI ≥ 25 kg/m2, nhưng ở mức BMI ≥ 23 kg/m2 đã được coi là nguy cơ cao và cần can thiệp Tiêu chuẩn này thấp hơn tiêu chuẩn cho người Châu Âu

1.4.2.5 Hoạt động thể lực

Lối sống ít vận động là một yếu tố nguy cơ mắc bệnh ĐMV Hoạt động thể lực thường xuyên với cường độ vận động từ vừa đến nặng giúp phòng ngừa bệnh tim mạch Tác động này theo xu hướng tăng dần, mức độ hoạt động thể lực càng nhiều, nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch càng thấp

Để dự phòng tiên phát, mức độ hoạt động thể lực phù hợp trong suốt đời là đi

bộ nhanh tối thiểu 20 phút/ ngày và từ 4- 6 ngày/ tuần Vận động với cường

độ vừa phải đã là đủ để có những lợi ích về tim mạch (ví dụ giảm huyết áp, tăng HDL - C trong máu ) chứ không phải với cường độ cao (vốn cần để duy trì thể hình hoặc giảm cân) [39], [47]

1.4.2.6 Đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose (xin xem mục 1.5).

1.4.3 Một số yếu tố nguy cơ khác

- Căng thẳng: Phản ứng của cá nhân đối với căng thẳng là một tác nhân

gây hại Nhiều nhà khoa học đã lưu tâm đến mối liên hệ giữa nguy cơ bệnh ĐMV và căng thẳng trong cuộc sống, hành vi về sức khỏe và trạng thái kinh

tế xã hội Căng thẳng có thể có tác động tạo nên các yếu tố nguy cơ Ví dụ, người bị căng thẳng có thể ăn quá nhiều, bắt đầu hút thuốc và hút nhiều hơn bình thường

- Rượu: Uống rượu quá nhiều có thể làm tăng huyết áp gây ra suy tim và

dẫn đến đột quỵ Nó có thể góp phần làm rối loạn lipid máu, rối loạn nhịp tim, ung thư và các bệnh khác Nó đóng góp vào chứng béo phì, nghiện rượu, tự tử

và các tai nạn Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy những người uống một lượng nhỏ mỗi ngày sẽ có nguy cơ tim mạch thấp hơn, bao gồm cả giảm tỷ lệ

tử vong do nguyên nhân tim mạch [34], [60], [61 Nguy cơ bệnh tim ở người uống một lượng rượu vừa phải (trung bình 1 ly đối với phụ nữ và 2 ly đối với nam giới mỗi ngày) thấp hơn người không uống 1 ly được xác định khoảng 1-1/2 ouxơ chất lỏng (fl oz.) rượu 80 độ cồn (như bourbon, Scotch, vodka, gin v.v ) 1 fl oz rượu 100 độ cồn, 4 fl oz rượu vang hay 12 fl oz bia

- Chế độ ăn: nhiều bằng chứng thực tế cho thấy chế độ ăn dùng chất

béo chưa bão hòa, ngũ cốc nguyên hạt, nhiều rau và hoa quả, thêm acid béo omega - 3 (từ cá, dầu cá hoặc dầu thực vật) có thể phòng ngừa hiệu quả bệnh ĐMV và đột quỵ [39], [41]

1.5 Đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose

1.5.1 Đại cương

ĐTĐ là một rối loạn của hệ thống nội tiết, bệnh có thuộc tính là tăng glucose máu Mức độ tăng glucose máu phụ thuộc vào sự mất hoàn toàn hay một phần khả năng bài tiết hoặc khả năng hoạt động của insulin hoặc cả hai Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ đưa ra định nghĩa: Đái tháo đường là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: tăng glucose máu kết hợp với những bất thường về chuyển hoá carbonhydrat, lipid và protein; bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác [31], [43]

Thuật ngữ “Rối loạn dung nạp glucose” được giới thiệu chính thức năm

1979, được đổi thành “Đái tháo đường tiềm tàng”, “Đái tháo đường ranh giới”….Định nghĩa này được đặt ra dựa trên bằng chứng cho thấy rằng các đối tượng RLDNG không làm tăng nguy cơ bệnh vi mạch nhưng có nguy cơ cao tiến triển thành đái tháo đường týp 2 thực thụ và có liên quan đến tử vong

do nguyên nhân tim mạch, điển hình là tổn thương mạch máu lớn [52]

Trong gần 30 năm qua, một số nghiên cứu đã cho thấy bệnh tim mạch cũng như tử vong do bệnh tim mạch cao hơn ở những đối tượng RLDNG so với những người dung nạp glucose bình thường Hiện nay, đã có sự quan tâm nhiều hơn đến mối liên quan giữa mức glucose máu cao nhưng chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán ĐTĐ với nguy cơ bệnh tim mạch Những trường hợp này có đường huyết lúc đói hoàn toàn bình thường, chỉ được phát hiện khi tiến hành nghiệm

pháp dung nạp glucose Mức glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp có giá trị tiên lượng bệnh lý tim mạch và tử vong, tin cậy hơn chỉ số glucose lúc đói RLDNG sẽ làm phát triển tình trạng kháng insulin tiến tới ĐTĐ týp 2

Một số yếu tố nguy cơ cao dễ có khả năng phát triển thành bệnh ĐTĐ týp 2 là [62] :

 Tuổi ≥ 45

 Người có BMI ≥ 23, vòng eo ≥ 90 cm với nam và ≥ 80 với nữ

 Có người thân thuộc thế hệ cận kề đã mắc bệnh ĐTĐ

 Phụ nữ có tiền sử sản khoa đặc biệt: thai chết lưu, xảy thai, đái tháo đường thai kỳ, sinh con to (lớn hơn 4000g), tiền sử cân nặng khi sinh thấp dưới 2500g

 Tăng huyết áp vô căn

 Người có tiền sử RLDNG hoặc suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói

 Người có bệnh ĐMV hoặc đột quỵ

1.5.2 Dịch tễ đái tháo đường týp 2 và rối loạn dung nạp glucose

 Trên Thế giới

Vào những năm cuối của thế kỷ 20 và những năm đầu của thế kỷ 21, ĐTĐ là bệnh không lây có tốc độ phát triển nhanh nhất Bệnh ĐTĐ là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 4- 5 ở các nước phát triển, bệnh cũng được xem

là “đại dịch” ở các nước đang phát triển Sự bùng nổ ĐTĐ týp 2 và những biến chứng của bệnh đang là thách thức lớn với cộng đồng [2]

Theo thông báo của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (IDF), số người

bị đái tháo đường trên toàn thế giới là [2]:

- Năm 1994: 110 triệu

- Năm 1995: 135 triệu

- Năm 2000: 151 triệu

- Năm 2006: 246 triệu

Theo WHO, năm 2025 sẽ có 300 – 330 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 5,4 % dân số thế giới Trong đó các nước phát triển tăng 42 %, các nước đang phát triển tăng 170 %.

Cùng với sự gia tăng của bệnh ĐTĐ, RLDNG, trạng thái trung gian giữa dung nạp glucose bình thường và đái tháo đường týp 2 thực thụ, cũng gia tăng nhanh chóng Theo thống kê của Hội đái tháo đường toàn cầu WDF, năm

2003 có 194 triệu người mắc ĐTĐ thì có khoảng 314 triệu người bị RLDNG;

và dự báo đến năm 2025 sẽ có tới 427 triệu người có tình trạng này trên thế giới, có 60% RLDNG ở thời điểm hiện tại phát triển thành ĐTĐ [49]

 Tại Việt Nam

Năm 2001, một điều tra dịch tễ đầu tiên về đái tháo đường của Việt Nam được tiến hành theo các qui chuẩn quốc tế tại 4 thành phố lớn: Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh Kết quả đã thực sự là tiếng chuông cảnh báo về tình trạng bệnh ĐTĐ ở Việt nam: tỷ lệ ĐTĐ là 4 %, tỷ lệ RLDNG là 5,1 %, có tới 64,9 % số người mắc bệnh ĐTĐ không được chẩn đoán và hướng dẫn điều trị [1]

Năm 2002 – 2003, điều tra quốc gia về tình hình bệnh đái tháo đường

và các yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước cho kết quả là [2]: tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 2,7% Đặc biệt tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nhóm đối tượng có yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ cao 10,5 % Tỷ lệ RLDNG trên cả nước là 7,3 % Nghiên cứu cũng cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc ĐTĐ theo giới Nhưng tỷ lệ RLDNG ở nữ cao hẳn so với nam (8,9 % so với 5,9 %)

Theo phân loại của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế và tổ chức Y tế thế giới, tỷ lệ mắc ĐTĐ của Việt nam nằm trong khu vực hai (tỷ lệ 2 – 4,99

%) giống các nước trong khu vực (Trung quốc, Thái lan, Indonesia) và thấp hơn các nước thuộc khu vực ba (5 – 7,99 %)

1.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường týp 2 và rối loạn dung nạp glucose

1.5.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán [71]

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường được Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ kiến nghị năm 1997 và được nhóm các chuyên gia về bệnh đái tháo đường của WHO công nhận vào năm 1998, tuyên bố áp dụng vào năm

1999, gồm 3 tiêu chí:

1 Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl)

2 Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7mmol/l (≥ 126 mg/dl)

3 Mức glucose huyết tương ở ≥ 11,1 mmol/l ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose

Bảng 1.7 Tóm tắt các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và RLDNG

Nồng độ glucose [mmol/l (mg/dl)]

Máu toàn phầnTĩnh mạch Mao mạch

Huyết tươngtĩnh mạchLúc đói ≥ 6,1 (110) ≥ 6,1 (110) ≥ 7,0 (126)Đái tháo

đường 2 giờ sau

NPDNG ≥ 10 (180) ≥ 11,1 (200) ≥ 11,1 (200)Rối loạn

dung nạp

glucose

Lúc đóivà

2 giờ sau NPDNG

< 6,1 (110)và

≥ 6,7 (120)

< 6,1 (110)và

≥ 7,8 (140)

< 7,0 (126)và

≥ 7,8 (140)

Lúc đói

≥ 5,6 (100)và

< 6,1 (110)

≥ 5,6 (100)và

< 6,1 (110)

≥ 5,6 (100)và

1.5.3.2 Nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDNG)

 Đối tượng [62]

1 Nghiệm pháp nên được xem xét với tất cả những người trưởng thành thừa cân (BMI > 23) và có thêm các yếu tố nguy cơ khác:

- Ít hoạt động thể lực

- Thuộc nhóm người có nguy cơ cao

- Phụ nữ có tiền sử sinh con nặng trên 4000g hoặc được chẩn đoán đái tháo đường thai nghén

- Tăng huyết áp

- HDL – C < 0,9 mmol/l và/ hoặc LDL – C > 2,82 mmol/l

- Phụ nữ có hội chứng đa nang buồng trứng

- Có các tình trạng khác liên quan đến đề kháng insulin

- Có bệnh động mạch vành hoặc đột quỵ

- Có rối loạn dung nạp glucose lúc đói

2 Trong trường hợp không có các tiêu chuẩn trên thì nghiệm pháp nên được bắt đầu từ 45 tuổi

3 Nếu nghiệm pháp bình thường thì nên được làm lại sau 3 năm hay ít hơn, tuỳ thuộc vào tình trạng

 Quy trình [2]

- Bệnh nhân dừng tất cả các loại thuốc có ảnh hưởng nhiều đến chuyển hoá glucose

- Nhịn đói qua đêm ít nhất 12 giờ (ví dụ: từ 20 giờ hôm trước không

ăn gì để làm nghiệm pháp vào 8 giờ sáng hôm sau)

- Xét nghiệm glucose máu lúc đói trước khi làm nghiệm pháp

- Cho bệnh nhân uống 75g glucose khan hoặc 82,5g glucose loại monohydrat pha trong 250ml nước để nguội, uống trong vòng 5 phút

- Sau 2 giờ làm lại xét nghiệm glucose máu