Nghiên cứu thực trạng rối loạn đông cầm máu gặp tại Viện huyết học truyền máu trung ương

Đặt vấn đề Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương trước tháng 3/2004 nằm trong bệnh viện Bạch Mai, là một bệnh viện đa khoa tiếp nhận và điều trị tất cả các bệnh nhân của nhiều chuyên khoa khác nhau. Đối tượng bệnh nhân rất đa dạng nhưng là mô hình bệnh của viện đa khoa, việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý huyết học chưa được tập trung, chưa có đầu tư chuyên sâu và số lượng bệnh nhân của chuyên khoa huyết học cũng chưa nhiều. Sau khi Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương tách ra khỏi bệnh viện Bạch Mai, số lượng bệnh nhân điều trị bệnh máu tại các tuyến được tập trung gửi về Viện để chẩn đoán và điều trị tăng lên nhiều. Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương thực sự trở thành Viện đầu ngành Huyết học – Truyền máu. Số lượng bệnh nhân được khám và điều trị tăng cao, các loại bệnh lý huyết học được chẩn đoán, điều trị tại Viện ngày càng tăng, Viện đI chẩn đoán được nhiều bệnh lý huyết học khó và hiếm mà trước đây ít gặp như lơxêmi kinh dòng lympho, các bệnh lý rối loạn các yếu tố đông - cầm máu, bệnh lý chức năng tiểu cầu, bệnh Wandenstrom, bệnh Von-Willebrand. Hiện nay các phương tiện kỹ thuật được trang bị đầy đủ hơn, hiện đại hơn nên việc chẩn đoán bệnh chính xác hơn. Mô hình bệnh tật tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương ngày càng đa dạng, các bệnh lý gặp tại Viện có thể phân loại như: nhóm bệnh lý giảm sinh tuỷ (suy tuỷ, giảm sinh tuỷ), nhóm rối loạn sinh tuỷ (theo FAB 1982 có 5 thể, theo WHO 2001 có 8 thể), nhóm tăng sinh tuỷ ác tính (có 5 thể), nhóm tăng sinh lympho ác tính, nhóm lơxêmi cấp, nhóm u hạch ác tính, nhóm thiếu máu, nhóm hemophilia, nhóm bệnh lý tiểu cầu, nhóm rối loạn các yếu tố đông máu ngoài hemophilia, và các bệnh lý khác. Các loại rối loạn đông cầm máu được thể hiện bởi các triệu chứng sau: - Lâm sàng: xuất huyết, tắc mạch. - Xét nghiệm: số lượng tiểu cầu giảm, PT , APTT, TT kéo dài, thiếu hoặc giảm các yếu tố đông máu II, V, VII, VIII, IX, X, XI, Von - Willebrand... Các triệu chứng này có thể gặp ở rất nhiều bệnh, với nhiều chuyên khoa khác nhau như nội, ngoại, sản, nhi, răng hàm mặt... và nhất là trong các bệnh lý huyết học, đây là vấn đề rất đáng quan tâm, nghiên cứu. Đặc điểm chung của các nhóm bệnh lý huyết học là sự thay đổi các thành phần của máu như: tăng sinh, giảm sinh tế bào máu, thiếu hụt hoặc mất các thành phần của máu (như huyết tương, các yếu tố đông cầm máu…) kết hợp với việc các bệnh máu ác tính thường phải điều trị hoá chất, thuốc ức chế sinh tuỷ, dẫn đến tình trạng xảy ra rất nhiều các rối loạn đông cầm máu và tỷ lệ gặp các loại bệnh lý rối loạn đông cầm máu cũng cao hơn so với các chuyên khoa khác. Một trong các bệnh lý rối loạn đông cầm máu nguy hiểm là đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) ngày càng gặp nhiều hơn, việc có được phác đồ chẩn đoán thích hợp, chính xác các bệnh lý rối loạn đông cầm máu như DIC là rất quan trọng và cần phải nghiên cứu. Trên thế giới cũng như khu vực Châu á có rất ít bệnh viện nào tập trung số lượng Bệnh nhân mắc các bệnh lý Huyết học nhiều như tại Viện Huyết học – Truyền máu trung ương. Các bệnh lý cũng rất đa dạng, gần như đầy đủ các nhóm bệnh lý về Huyết học. Từ khi tách thành Viện đầu ngành đến nay, chưa có nghiên cứu tổng thể nào về rối loạn đông cầm máu trong các bệnh lý huyết học tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: Đánh giá đặc điểm rối loạn đông cầm máu về lâm sàng và xét nghiệm ở các bệnh nhân điều trị tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương từ tháng 8/2007 đến tháng 7/2008

bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

trường đại học y hà nội

nguyễn kiều giang

nghiên cứu thực trạng rối loạn

đông cầm máu gặp tại viện huyết học truyền máu

trung ương từ 8/2007 đến 7/2008

luận văn thạc sỹ y học

hà nội - 2008

bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

trường đại học y hà nội

nguyễn kiều giang

nghiên cứu thực trạng rối loạn

đông cầm máu gặp tại viện huyết học truyền máu

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, ñầu tiên tôi xin chân thành cảm

ơn tới Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng ñào tạo Sau ñại học, Bộ môn Huyết

học - Truyền máu trường Đại học Y Hà Nội ñã tạo ñiều kiện cho tôi ñược học tập khóa này Xin cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, bộ môn Sinh lý học Trường Đại học y khoa Thái Nguyên, ñã tạo ñiều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành khóa học

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, BGĐ Viện Huyết học - Truyền máu trung ương cùng các khoa, phòng ban ñã tạo ñiều kiện, giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập

Với tình cảm chân thành nhất, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn ñến tập thể cán bộ, nhân viên phòng ñông máu, phòng kế hoạch tổng hợp, ñã giành nhiều tình cảm cũng như tạo ñiệu kiện tốt nhất cho tôi ñược học tập và hoàn thành luận văn này

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin ñược cám ơn PGS.TS Nguyễn Anh Trí, người thầy ñã tận tình giúp ñỡ tôi hoàn thành luận văn này Hơn tất cả, Thầy ñã dạy cho tôi về phương pháp nghiên cứu khoa học, ñó là tài sản quý giá mà tôi ñã có ñược và sẽ giúp ích rất nhiều cho tôi cũng như các bạn ñồng nghiệp của tôi trong chặng ñường tiếp theo

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Quang Vinh - Trưởng Bộ môn Huyết học - Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội ñã tạo ñiều kiện và giúp

ñỡ tôi rất nhiều ñể có thể hoàn thành ñược luận văn này

Tôi xin cảm ơn Ts Nguyễn Thị Nữ, Th.s Phạm Thị La, Th.s Vũ Thị Bích Vân ñã chỉ bảo cho tôi những ý kiến quý báu ñể luận văn ñược hoàn thiện hơn Cho tôi ñược bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố Mẹ, người ñã sinh ra, nuôi tôi khôn lớn, dạy dç tôi, cho tôi tr−ëng thµnh ñược nh− ngày hôm nay Cám ơn vợ con là nguồn ñộng viên, và là ñộng lực của mọi sự nỗ lực của tôi Cám ơn gia ñình Nội, Ngoại - các Anh, Chị, Em của tôi, những bạn bè,

ñồng nghiệp ñã luôn ở bên tôi, giúp ñỡ tôi về tinh thần, vật chất, ñể tôi hoàn

thành ñược khóa học này

Tôi xin chân thành cám ơn!

Học viên

Nguyễn Kiều Giang

mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 3

1.1 Sinh lý đông - cầm máu 3

1.1.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu 4

1.1.2 Đông máu huyết tương 8

1.1.3 Tiêu fibrin 11

1.2 Các nhóm bệnh lý huyết học thường gặp tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương 13

1.2.1 Nhóm giảm sinh tủy xương 13

1.2.2 Hội chứng rối loạn sinh tủy 13

1.2.3 Nhóm tăng sinh tủy ác tính 13

1.2.4 Nhóm tăng sinh lympho ác tính 14

1.2.5 Nhóm lơ xê mi cấp 14

1.2.6 Nhóm u hạch ác tính 14

1.2.7 Nhóm thiếu máu 14

1.2.8 Nhóm bệnh lý tiểu cầu 15

1.2.9 Nhóm Hemophilia 16

1.2.10 Các bệnh lý rối loạn yếu tố đông máu khác 16

1.2.11 Các bệnh lý khác: bệnh gan, sau điều trị ung thư, các bệnh lý nội khoa 17

1.3 Bệnh lý rối loạn đông cầm máu hay gặp kèm theo các bệnh lý huyết học 17

1.3.1 Suy tế bào gan 17

1.3.2 Thiếu vitamin K 17

1.3.3 Thiếu các yếu tố đông máu do tăng tiêu thụ 18

1.3.4 Thiếu các yếu tố đông máu do kháng đông lưu hành 20

1.3.5 Rối loạn đông máu do truyền máu ồ ạt 20

1.3.6 Tăng đông và huyết khối 20

1.4 Tình hình nghiên cứu rối loạn đông - cầm máu 22

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 25

2.1 Địa điểm nghiên cứu 25

2.2 Đối tượng nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.3.2 Các xét nghiệm thăm dò 25

2.3.3 Phương tiện và vật liệu nghiên cứu 31

2.3.4 Phương tiện và vật liệu nghiên cứu 32

2.3.5 Xử lý số liệu 31

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 32

3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 32

3.1.1 Phân loại bệnh lý điều trị tại Viện 32

3.1.2 Đặc điểm về tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu 34

3.2 Các rối loạn đông cầm máu biểu hiện trên lâm sàng 36

3.2.1 Tổng hợp các rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng 36

3.2.2 Các rối loạn đông cầm máu về lâm sàng theo nhóm bệnh 37

3.2.3 Một số nhóm bệnh lý huyết học đặc biệt với các biểu hiện rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng 41

3.3 Các rối loạn đông cầm máu thể hiện trên xét nghiệm 43

3.3.1 Rối loạn các xét nghiệm vòng đầu 43

3.3.2 Liên quan giữa các rối loạn xét nghiệm đông máu và xuất huyết 49 3.3.3 Đông máu rải rác trong lòng mạch 50

3.3.4 Một số nhóm bệnh lý có các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm điển hình 51

Chương 4: Bàn luận 57

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 57

4.1.1 Đặc điểm bệnh lý của đối tượng nghiên cứu 57

4.1.2 Đặc điểm về tuổi, giới của nhóm nghiên cứu 59

4.2 Các rối loạn đông cầm máu thể hiện trên lâm sàng 60

4.2.1 Biểu hiện rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng của các nhóm bệnh lý60 4.2.2 So sánh biểu hiện rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng của một số nhóm bệnh 63

4.3 Các rối loạn đông cầm máu thể hiện trên xét nghiệm 65

4.3.1 Rối loạn chung của các xét nghiệm vòng đầu 66

4.3.2 Rối loạn xét nghiệm vòng đầu theo từng nhóm bệnh lý 67

4.4 Liên quan giữa kết quả xét nghiệm và lâm sàng 70

4.4.1 Số l−ợng tiểu cầu và xuất huyết 70

4.4.2 Xét nghiệm vòng đầu và xuất huyết 71

4.5 DIC 71

Kết luận 74

Kiến nghị 76 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

c¸c ch÷ viÕt t¾t

ADP Adenosin Di Phosphat

ADPase Adenosin Di Phosphatase

APTT Activated Partial Thromboplastin Time ATP Adenosin Tri Phosphat

HHTM HuyÕt häc truyÒn m¸u

HHTMTW HuyÕt häc - TruyÒn m¸u Trung −¬ng HMWK Hight Molecular Weigh Kininogen

XHDD XuÊt huyÕt d−íi da

XHNM XuÊt huyÕt niªm m¹c

XHNT XuÊt huyÕt néi t¹ng

danh mục bảng

Bảng 3.1 Phân loại bệnh lý vào viện theo số lượt bệnh nhân 32

Bảng 3.2 Phân loại bệnh lý vào viện theo số bệnh nhân 32

Bảng 3.3 Phân loại nhóm bệnh lý huyết học 33

Bảng 3.4 Đặc điểm về tuổi 34

Bảng 3.5 Tỷ lệ giới theo từng nhóm bệnh 34

Bảng 3.6 Các rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng 36

Bảng 3.7 Tỷ lệ xuất huyết dưới da 37

Bảng 3.8 Tỷ lệ xuất huyết niêm mạc 38

Bảng 3.9 Tỷ lệ xuất huyết nội tạng 39

Bảng 3.10 Tỷ lệ xuất huyết khớp 40

Bảng 3.11 Tỷ lệ tắc mạch 40

Bảng 3.12 Triệu chứng xuất huyết của nhóm Hemophilia 41

Bảng 3.13 Triệu chứng rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng của nhóm lơxêmi cấp 41

Bảng 3.14 Biểu hiện lâm sàng của nhóm bệnh lý tiểu cầu 42

Bảng 3.15 Biểu hiện lâm sàng của nhóm giảm sinh tuỷ 43

Bảng 3.16 Tỷ lệ rối loạn đơn độc của các xét nghiệm vòng đầu 43

Bảng 3.17 Tỷ lệ rối loạn tổng thể của các xét nghiệm vòng đầu 44

Bảng 3.18 Giảm số lượng tiểu cầu trong các nhóm bệnh lý 45

Bảng 3.20 APTT kéo dài trong các nhóm bệnh lý 47

Bảng 3.21 TT kéo dài trong các nhóm bệnh lý 48

Bảng 3.22 Liên quan giữa các xét nghiệm vòng đầu và xuất huyết dưới da 49 Bảng 3.23 Liên quan giữa số lượng tiểu cầu và xuất huyết 49

Bảng 3.24 DIC trong các nhóm bệnh lý 50

Bảng 3.25 Đặc điểm xuất huyết của nhóm lơxêmi cấp 51

Bảng 3.26 Đặc điểm xét nghiệm của nhóm lơxêmi cấp 52

Bảng 3.27 Tỷ lệ DIC trong nhóm lơxêmi cấp 53

Bảng 3.28 Rối loạn xét nghiệm đông cầm máu trong nhóm bệnh lý tiểu cầu 54

Bảng 3.29 Liên quan giữa số lượng tiểu cầu và xuất huyết dưới da 55

Bảng 3.30 Đặc điểm xuất huyết của nhóm hemophilia 55

Bảng 3.31 Đặc điểm xét nghiệm của nhóm Hemophilia 56

Bảng 4.1 So sánh số bệnh nhân với tác giả Trần Thị Minh Hương 58

Bảng 4.2 So sánh nhóm tuổi 59

Bảng 4.3 So sánh về giới 60

Bảng 4.4 So sánh tỷ lệ xuất huyết trong một số bệnh máu ác tính 62

Bảng 4.5 So sánh tỷ lệ xuất huyết trong lơxêmi cấp 63

Bảng 4.6 So sánh tỷ lệ xuất huyết dưới da trong xuất huyết giảm tiểu cầu 64 Bảng 4.7 So sánh một số rối loạn xét nghiệm 69

Đặt vấn đề

Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương trước tháng 3/2004 nằm trong bệnh viện Bạch Mai, là một bệnh viện đa khoa tiếp nhận và điều trị tất cả các bệnh nhân của nhiều chuyên khoa khác nhau Đối tượng bệnh nhân rất đa dạng nhưng là mô hình bệnh của viện đa khoa, việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý huyết học chưa được tập trung, chưa có đầu tư chuyên sâu và số lượng bệnh nhân của chuyên khoa huyết học cũng chưa nhiều

Sau khi Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương tách ra khỏi bệnh viện Bạch Mai, số lượng bệnh nhân điều trị bệnh máu tại các tuyến được tập trung gửi về Viện để chẩn đoán và điều trị tăng lên nhiều Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương thực sự trở thành Viện đầu ngành Huyết học – Truyền máu Số lượng bệnh nhân được khám và điều trị tăng cao, các loại bệnh lý huyết học được chẩn đoán, điều trị tại Viện ngày càng tăng, Viện đI chẩn đoán được nhiều bệnh lý huyết học khó và hiếm mà trước đây ít gặp như lơxêmi kinh dòng lympho, các bệnh lý rối loạn các yếu tố đông - cầm máu, bệnh lý chức năng tiểu cầu, bệnh Wandenstrom, bệnh Von-Willebrand

Hiện nay các phương tiện kỹ thuật được trang bị đầy đủ hơn, hiện đại hơn nên việc chẩn đoán bệnh chính xác hơn Mô hình bệnh tật tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương ngày càng đa dạng, các bệnh lý gặp tại Viện có thể phân loại như: nhóm bệnh lý giảm sinh tuỷ (suy tuỷ, giảm sinh tuỷ), nhóm rối loạn sinh tuỷ (theo FAB 1982 có 5 thể, theo WHO 2001

có 8 thể), nhóm tăng sinh tuỷ ác tính (có 5 thể), nhóm tăng sinh lympho ác tính, nhóm lơxêmi cấp, nhóm u hạch ác tính, nhóm thiếu máu, nhóm hemophilia, nhóm bệnh lý tiểu cầu, nhóm rối loạn các yếu tố đông máu ngoài hemophilia, và các bệnh lý khác

Các loại rối loạn đông cầm máu được thể hiện bởi các triệu chứng sau:

- Lâm sàng: xuất huyết, tắc mạch

- Xét nghiệm: số lượng tiểu cầu giảm, PT , APTT, TT kéo dài, thiếu hoặc giảm các yếu tố đông máu II, V, VII, VIII, IX, X, XI, Von - Willebrand

Các triệu chứng này có thể gặp ở rất nhiều bệnh, với nhiều chuyên khoa khác nhau như nội, ngoại, sản, nhi, răng hàm mặt và nhất là trong các bệnh

lý huyết học, đây là vấn đề rất đáng quan tâm, nghiên cứu

Đặc điểm chung của các nhóm bệnh lý huyết học là sự thay đổi các thành phần của máu như: tăng sinh, giảm sinh tế bào máu, thiếu hụt hoặc mất các thành phần của máu (như huyết tương, các yếu tố đông cầm máu…) kết hợp với việc các bệnh máu ác tính thường phải điều trị hoá chất, thuốc ức chế sinh tuỷ, dẫn đến tình trạng xảy ra rất nhiều các rối loạn đông cầm máu và tỷ

lệ gặp các loại bệnh lý rối loạn đông cầm máu cũng cao hơn so với các chuyên khoa khác Một trong các bệnh lý rối loạn đông cầm máu nguy hiểm là đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) ngày càng gặp nhiều hơn, việc có được phác đồ chẩn đoán thích hợp, chính xác các bệnh lý rối loạn đông cầm máu như DIC là rất quan trọng và cần phải nghiên cứu

Trên thế giới cũng như khu vực Châu á có rất ít bệnh viện nào tập trung

số lượng Bệnh nhân mắc các bệnh lý Huyết học nhiều như tại Viện Huyết học – Truyền máu trung ương Các bệnh lý cũng rất đa dạng, gần như đầy đủ các nhóm bệnh lý về Huyết học

Từ khi tách thành Viện đầu ngành đến nay, chưa có nghiên cứu tổng thể nào về rối loạn đông cầm máu trong các bệnh lý huyết học tại Viện Huyết học

- Truyền máu Trung ương Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:

Đánh giá đặc điểm rối loạn đông cầm máu về lâm sàng và xét nghiệm

ở các bệnh nhân điều trị tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương từ tháng 8/2007 đến tháng 7/2008

Chương 1 Tổng quan

1.1 Sinh lý đông - cầm máu

Đông - cầm máu là quá trình thay đổi tình trạng vật lý của máu do sự biến chuyển của một protein hoà tan thành một gen rắn (sợi huyết) Sự biến chuyển này nhằm mục đích cuối cùng là hạn chế sự mất máu ở nơi có tổn thương thành mạch Quá trình đônh cầm máu còn tham gia giữ toàn vẹn của mạch máu và tình trạng lỏng của máu [5], [29]

Từ thế kỷ XVII đI có nhiều công trình nghiên cứu về quá trình đông cầm máu, trong đó đáng chú ý là thuyết của một số tác giả sau: Hammerster (1877) phát hiện ra vai trò của thrombin, Schmidt (1895) đề xuất học thuyết enzym về quá trình đông máu Ngày nay, các nhà khoa học quan niệm rằng, tham gia vào quá trình cầm máu có 3 loại yếu tố: yếu tố ngoại mạch, yếu tố mạch và yếu tố nội mạch [5], [7]

Những yếu tố ngoại mạch gồm tác dụng của các yếu tố lý hóa của mô

kế cận, tác dụng hóa sinh của mô tổn thương làm hoạt hóa các quá trình diễn

Theo quan niệm hiện nay đông - cầm máu là quá trình hết sức phức tạp

được tham gia bởi rất nhiều yếu tố: thành mạch, TC và các yếu tố đông máu

Về cơ bản quá trình đông - cầm máu được chia làm 3 giai đoạn: cầm máu ban

đầu, đông máu huyết tương và tiêu fibrin [5], [7]

Giai đoạn cầm máu ban đầu

Khi thành mạch bị tổn thương, ngay lập tức xảy ra quá trình cầm máu ban đầu Đó là một quá trình rất phức tạp (sơ đồ 1.1) bao gồm các yếu tố sau:

- Yếu tố co mạch:

+ Co mạch do cơ chế thần kinh

+ Co mạch theo cơ chế thể dịch

- yếu tố thành mạch:

+ Trên bề mặt các tế bào nội mạc có phủ một lớp glucocalyx, mà trong

đó có chứa Heparin sulphat có vai trò quan trọng trong việc chống sinh huyết khối và các chất glycosaminoglycan có khả năng hoạt hóa antithrombin III là một chất ức chế rất mạnh các enzyme đông máu

+ Dưới lớp glucocalyx còn có một màng lipid kép chứa ADPase- đây

là một enzyme thúc đẩy cho sự thoái giáng ADP (chống được dính và ngưng tập TC)

+ Tế bào nội mạc còn có khả năng chuyển hóa và bất hoạt các peptid hoạt mạch, nhờ vậy mà tham gia vào quá trình điều hòa vận mạch

+ Tế bào nội mạc còn chứa enzym prostacyclin synthetase, chuyển acid arachidonic thành prostacyclin (PGI2)- có tác dụng ức chế ngưng tập TC rất mạnh thông qua việc tác dụng lên enzym adenylate- cyclase để tạo ra một lượng lớn AMP vòng [7], [12], [43], [29]

+ Tế bào nội mạc còn là nơi tổng hợp được yếu tố von- Willebrand, cần thiết cho quá trình dính của TC với collagen ở lớp dưới nội mạc

- yếu tố TC: màng TC có nhiều nếp lõm sâu làm tăng diện tiếp xúc

Ngoài màng có một lớp rất mỏng giàu glycoprotein chứa các yếu tố V, VIII, XIII Trong bào tương chứa nhiều sợi actomyosin, ATP, ADP, thromboxan A2

và các phospholipit đặc biệt tham gia vào cơ chế đông máu Hiện nay, người

ta đI biết một số yếu tố TC sau [5], [23]

+ Yếu tố 1: là yếu tố có thể thay thế cho AC- globulin để hoạt hóa prothrombin thành thrombin

+ Yếu tố 2: có tác dụng rút ngắn thời gian đông của fibrinogen dưới tác dụng của thrombin

+ Yếu tố 3: bản chất là một lipoprotein được tổng hợp bởi TC Yếu tố này rất cần thiết để hình thành thromboplastin nội sinh bằng cách tương tác với các yếu tố chống hemophilia và để xúc tác cho quá trình chuyển prothrombin thành thrombin

+ Yếu tố 4: bản chất là glycoprotein, có hoạt tính của antiheparin

+ Yếu tố 5: có khả năng làm đông máu, có lẽ tác dụng tương tự fibrinogen + Yếu tố 6: còn gọi là yếu tố chống tiêu sợi huyết

+ Yếu tố 7: là đồng yếu tố với thromboplastin vì nó có khả năng chuyển prothrombin thành thrombin khi có một nồng độ thấp thromboplastin tổ chức, ion calci hay yếu tố 5

+ Yếu tố 8: là yếu tố chống thromboplastin của TC, trong đó có hoạt tính chống đông có liên quan với phosphatidincerin

+ Yếu tố 9: là yếu tố co rút giống thrombosthenin, tạo điều kiện cho co cục máu được tốt hơn

+ Yếu tố 10: là serotonin không phải do TC tạo ra mà do TC hấp thu

được từ đường tiêu hóa

+ Yếu tố 11: là thromboplastin của TC

+ Yếu tố 12: chính là yếu tố XIII của huyết tương- yếu tố ổn định sợi huyết, do chính TC hấp thụ lên bề mặt của nó

+ Yếu tố 13: là ADP

Tiểu cầu có vai trò chính trong quá trình cầm máu ban đầu

1.1.1.1 Các giai đoạn của cầm máu ban đầu

Cầm máu ban đầu là một quá trình rất phức tạp, bao gồm các hiện tượng sau [7], [23]

- Các hoạt động xảy ra ở thời kỳ đầu tiên của quá trình cầm máu:

+ Hiện tượng co mạch: ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, những kích thích đau từ nơi tổn thương làm co cơ trơn của thành mạch, làm giảm lượng máu thoát ra ngoài Co mạch còn do tác dụng của cơ chế thể dịch: tế bào nội mạc giải phóng ra chất angiotensin II, TC được hoạt hóa và giải phóng

ra serotonin, thromboxan A2… là những chất gây co mạch [7], [23]

Kết quả là mạch máu co lại, khẩu kính của mạch máu được thu nhỏ làm cho dòng chảy của máu được giảm xuống, giảm bớt lượng máu chảy ra khỏi lòng mạch Đồng thời tạo điều kiện để hình thành nút tiểu cầu và cục máu đông [23]

+ Tiểu cầu dính vào các thành phần dưới nội mạc: khi thành mạch bị tổn thương, lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ làm bộc lộ các sợi collagen, màng nền, vi sợi, chất chun… là điều kiện cơ bản cho hiện tượng dính và ngưng tập xảy ra, trong đó tiểu cầu có điện tích âm dính vào collagen có điện tích dương

là hiện tượng nổi bật nhất, nhờ hai cơ chế [23]:

+ Do lực hút tĩnh điện: tiểu cầu có điện tích âm vì có nhiều acid Sialic ở màng đI dính vào nhóm amin của collagen có điện tích dương

+ Do yếu tố Von-Willbrand đóng vai trò như “chất keo sinh học” gắn kết các phân tử GPIb và GPIIa/IIIa của tiểu cầu với collagen qua các vị trí dính Khi lớp tiểu cầu đầu tiên dính vào collagen, tiểu cầu được hoạt hóa, chúng giải phóng ra tất cả các thành phần chứa trong tiểu cầu đó là những chất có tác dụng gây ngưng tập tiểu cầu, các tiểu cầu kết tụ tại nơi tổn thương thành mạch

1.1.1.2 Hoàn chỉnh nút cầm máu ban đầu

Nút cầm máu đI được tạo ra, nhưng còn nhỏ và chưa bền vững, về sau

do hiện tượng ngưng tập TC càng tăng lên nên nút TC to lên, đồng thời nhờ có hiện tượng co cục máu nên nút TC mới trở nên chắc và ổn định hơn

Các yếu tố tham gia vào hiện tượng co cục máu là TC và huyết tương (cung cấp nhiều thành phần tham gia vào sự co cục máu)

Kết quả của những quá trình trên là tạo ra nút TC hay “nút trắng” Đối với vết thương nhỏ, nhờ nút TC máu có thể ngừng chảy Đối với các vết thương lớn hơn, nút TC tạm thời bịt kín chỗ tổn thương, sự cầm máu được thực hiện nhờ quá trình tiếp theo - quá trình đông máu [7], [23], [29]

Sơ đồ 1.1 Cơ chế cầm máu [25]

Tổn thương thành mạch

Bộc lộ các thành phần dưới nội mạc (collagen, WWF…)

Giải phóng Thromboplastin

tổ chức

Phản xạ

Thần kinh

Dính, ngưng tập TC (khởi đầu)

Hoạt hóa XII

Tế bào

nội mạc

Phóng thích các yếu tố tiểu cầu

Angiotensin

II

Thromboxan A2, ADP…

Fibrin; XIIIa

1.1.2 Đông máu huyết tương

1.1.2.1 Các yếu tố đông máu

Trước đây, người ta cho rằng có 12 protein trong huyết tương tham gia vào quá trình đông máu và được Uỷ ban danh pháp quốc tế (1954) đặt tên bằng các chữ số La mI Nhưng về sau đI có sự thay đổi, một số yếu tố đI bị

bỏ đi (như các yếu tố III, IV, VI) vì không tương ứng với một protein riêng biệt nào, nhưng lại có một số yếu tố khác được phát hiện thêm (như prekallikrein, HMWK) Dưới đây là bảng các yếu tố đông máu với các đặc

Điện di Chức năng

Thời gian bán huỷ

Nơi sản xuất

Phụ thuộc VTM

K Yếu tố I

(fibrinogen) 150-400 β globulin đông máu Cơ chất 90 giờ Gan Không Yếu tố II

phân tử cao (HMWK**) 2,5 α globulin Đồng yếu tố ngày 6,5 Gan Có

*: PTA (plasma- thromboplastin antecedent) tiền chất thromboplastin huyết tương

**: HMWK (hight molecular weigh kininogen): kininogen phân tử lượng cao

1.1.2.2 Những giai đoạn qua các con đường đông máu

- Con đường đông máu nội sinh:

+ Giai đoạn tiếp xúc: đây là bước khởi đầu của con đường đông máu nội sinh Thác đông máu thực sự được hoạt hóa khi có sự cố định của các yếu

tố XII, XI, kallikrein, HMWK vào bề mặt tích điện âm

Phản ứng đầu tiên trong hệ thống nội sinh là sự tiêu protein của yếu tố XII, tiếp đó XIIa sẽ xúc tác sự tiêu protein để chuyển prekallikrein thành kallikrein nhờ vai trò trung gian của HMWK Kallikrein tạo ra lại xúc tác để chuyển XII thành XIIa nhiều hơn [23] (sơ đồ 1.2)

Đồng thời XIIa lại xúc tác chuyển yếu tố XI thành XIa Dưới tác dụng của XIa và sự có mặt của ion calci, yếu tố IX sẽ được chuyển thành IXa Yếu tố IXa lại cùng với đồng yếu tố VIII hoạt hóa với sự có mặt của ion calci và phospholipid (yếu tố 3 TC) sẽ xúc tác cho sự chuyển yếu tố X thành Xa Đến giai đoạn này, còn có sự tham gia hợp lực của con đường

đông máu ngoại sinh nữa

+ Giai đoạn hoạt hóa prothrombin:

Sự hoạt hóa prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (IIa) được thực hiện nhờ phức hợp prothrombinase (gồm Xa, Va, ion calci và phospholipids) Thrombin có vai trò quan trọng thúc đẩy hoạt động diễn tiến mở rộng của quá trình đông máu: tác động lên việc chuyển XI thành XIa, VIII thành VIIIa và V thành Va

- Con đường đông máu ngoại sinh: hoạt động khi máu tiếp xúc với yếu tố

tổ chức (tissue factor= TF)

+ Phức hợp yếu tố tổ chức - yếu tố VIIa: do TF có ái tính cao với yếu tố VII, nên khi có tổn thương thành mạch, với sự có mặt của ion calci thì TF và VII kết hợp với nhau, nhờ đó mà yếu tố VII được hoạt hóa thành VIIa

+ Hoạt hóa yếu tố X và IX: phức hợp TF- VIIa có thể xúc tác để hoạt hóa được cả yếu tố X và yếu tố IX

(kh«ng hßa tan)

Con ®−êng n

Con ®−êng ngo¹i go¹i go¹i s s siiiinh nh nh

TF + VII

đông hình thành, bít chỗ thành mạch tổn thương, hoàn thành một chức năng của quá trình cầm máu (sơ đồ 1.3)[41]

Sơ đồ 1.3 Sự tạo thành fibrin

1.1.3 Tiêu fibrin

1.1.3.1 Hoạt hóa plasminogen thành plasmin

Khi fibrin của cục đông xuất hiện lập tức xảy ra hiện tượng kích hoạt plasminogen Tất cả các chất t- PA, urokinase, streptokinase… đều thực hiện

Fibrinnogen

Fibrin polymer (hòa tan)

Fibrin monomer

Fibrinopeptid A/B IIa

XIII XIIIa

Fibrin không hòa tan

viÖc ho¹t hãa theo mét c¬ chÕ lµ c¾t cÊu tróc ph©n tö cña plasminogen qua mèi liªn kÕt víi arginin vµ valin Trong c¸c chÊt ho¹t hãa plasminogen th× t- PA cã vai trß quan träng, ph¸t huy t¸c dông sím nhÊt vµ m¹nh nhÊt, hiÖu lùc ho¹t hãa t¨ng lªn rÊt nhiÒu khi cã mÆt cña fibrin

1.1.3.2 T¸c dông cña plasmin lªn qu¸ tr×nh tiªu fibrin

Qu¸ tr×nh nµy x¶y ra do t¸c dông cña plasmin lµm ph©n hñy fibrin kh«ng hßa tan vµ t¹o ra c¸c s¶n phÈm tho¸i hãa cã träng l−îng ph©n tö thÊp, hßa tan Sù tho¸i gi¸ng do t¸c dông cña plasmin x¶y ra nhiÒu giai ®o¹n: giai

®o¹n sím t¹o ra c¸c s¶n phÈm X vµ Y ; giai ®o¹n muén t¹o ra c¸c s¶n phÈm D

1.2 Các nhóm bệnh lý huyết học thường gặp tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương

Có nhiều cách phân loại bệnh lý huyết học, tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi áp dụng cách phân loại theo nhóm bệnh lý có đặc điểm tương

đồng về các rối loạn trong đông cầm máu

1.2.1 Nhóm giảm sinh tủy xương (suy tủy, giảm sinh tủy)

- Suy tủy đơn dòng: dòng tiểu cầu, dòng hồng cầu, dòng bạch cầu hạt trung tính

- Suy tủy đa dòng (suy tủy toàn bộ): tế bào nguồn giảm sinh hoặc không sinh sản do đó cũng không biệt hoá

- Suy tủy bẩm sinh: Fanconi, hội chứng Schwachman, dyskeratosis

- Suy tủy mắc phải: không rõ nguyên nhân chiếm >65%, ngoài ra có thể

do hoá chất, tia xạ, virus, thai nghén

1.2.2 Hội chứng rối loạn sinh tủy (Myelodysplastic syndrome = MDS)

- Theo FAB (1982) phân ra 5 thể: RA (Refractory anemia), RARS (RA + ring sideroblasts), RAEB (RA+excess blast), RAEBt (RA+excess blast in tranformation), CMML (Chromic myelomonocytic leukemia)

- Theo WHO (2001) phân ra 8 thể: RA (Refractory anemia), RARS (Refractory anemia with ringed sideroblasts), RCMD (Refractory cytopenia with multilineage dysplastic), RCMD - RS (Refractory cytopenia with multilineage dysplastic and ringed sideroblasts), RAEB - 1(Refractory anemia with exccess blasts1), RAEB – 2 (Refractory anemia with excces blasts2), MDS - U (Myelodysplastic syndrom unclassified), MDS associated with isolatsed del (5q)

1.2.3 Nhóm tăng sinh tủy ác tính

- Đa hồng cầu (Polycythemia)

- Lách to sinh tủy (Myelofibroblasttic)

- Tăng tiểu cầu tiên phát (Primary thrombocythemia)

- Lơ xê mi kinh dòng tủy chung (Chromic myeloid leukemia = CML)

- L¬ xª mi kinh dßng b¹ch cÇu h¹t (Chromic granulocyte leukemia=CGL)

1.2.4 Nhãm t¨ng sinh lympho ¸c tÝnh

- L¬ xª mi kinh dßng lympho (Chromic lymphocytic leukemia = CLL)

- L¬ xª mi tÕ bµo tãc (Hairy cell - leukemia)

- ALL (Acute Lymphoid Leukemia): gåm 3 thÓ L1, L2, L3 (theo FAB),

tÕ bµo T, B, NK (theo ph−¬ng ph¸p miÔn dÞch)

- L¬ xª mi cÊp tÕ bµo lai: lai tñy + NK, lai tñy T hoÆc B lympho

- L¬ xª mi cÊp tÕ bµo ch−a biÖt hãa

1.2.7.1 ThiÕu m¸u do gi¶m s¶n xuÊt t¹i tuû x−¬ng

- ThiÕu tÕ bµo nguån sinh m¸u:

+ Néi t¹i: suy tuû

+ Ngo¹i lai: ho¸ chÊt, tia x¹, thuèc, virus

- Do m«i tr−êng tuû cã chÊt øc chÕ hoÆc thiÕu chÊt kÝch thÝch

- BÖnh m¸u ¸c tÝnh (l¬xªmi)

- ThiÕu dinh d−ìng

1.2.7.2 Do mất máu ngoại vi

- Do tan máu

- Do chảy máu

1.2.8 Nhóm bệnh lý tiểu cầu

* Giảm số lượng tiểu cầu:

- Giảm tiểu cầu do giảm sản xuất:

+ Do tiểu cầu bị ức chế sinh sản gặp trong điều trị hoá chất, thuốc, virus + Do giảm sinh tủy: do thuc gây độc tế bào, tia xạ, suy tủy, lơ xê mi, rối loạn sinh tủy, xơ tủy, thâm nhiễm tủy (lymphoma, carcinoma), đa u tủy xương, nhiễm HIV

- Giảm tiểu cầu do tăng phá huỷ ở ngoại vi:

+ Do miễn dịch, do thuốc, hoá chất, bệnh hệ thống, lymphoma, lơ xê mi kinh dòng lympho, virus, sốt rét, sau truyền máu, xuất huyết giảm tiểu cầu thai nhi

+ Do rối loạn đông máu nội mạch (DIC = Disseminated intracvascular coagulation)

+ Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối

+ Do tăng gama globulin

+ Hội chứng tăng sinh tủy

+ Tăng urê máu

1.2.9 Nhóm Hemophilia

Bệnh hemophilia: có tần số cao nhất trong các bệnh đông máu di truyền

- Hemophilia A: chiếm tỷ lệ khoảng 85% [27], nguyên nhân do thiếu yếu tố VIII

- Hemophilia B: chiếm khoảng 15%, nguyên nhân do thiếu yếu tố IX

1.2.10 Các bệnh lý rối loạn yếu tố đông máu khác

Thiếu các yếu tố đông máu huyết tương di truyền (ngoài bệnh hemophilia)

- Bệnh giai đoạn tạo fibrin:

+ Thiếu fibrinogen: ít thấy không có fibrinogen mà thường là giảm fibrinogen do phân tử fibrinogen có cấu tạo bất thường ảnh hưởng lên tạo fibrin

+ Thiếu yếu tố XIII: yếu tố XIII là một men transaminase có tác dụng làm bền vững fibrin thành hình thái không bị các enzyme tiêu đạm ảnh hưởng, bệnh chỉ gây chảy máu trên người đồng hợp tử

- Thiếu yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K

+ Thiếu yếu tố VII: ít thấy

+ Thiếu yếu tố X: ít thấy

- Thiếu yếu tố V: bệnh ít thấy, chảy máu trầm trọng nhất là sau phẫu thuật, có thể kết hợp với hemophilia A

- Thiếu yếu tố XII: không gây chảy máu mà trái lại có thể gây huyết khối

- Thiếu yếu tố XI: (bệnh Rosenthal): di truyền không liên kết giới tính nên gặp ở cả nam và nữ, lâm sàng giống bệnh hemophilia

- Thiếu các yếu tố ức chế:

+ Thiếu AT III (Anti thrombin III): thiếu số lượng hay chất lượng, là nguồn gốc gây huyết khối, đây là yếu tố phụ đầu tiên của heparin có hoạt tính anti IIa và anti Xa, cũng có khả năng ức chế XIIa, XIa, IXa

+ Thiếu protein C và protein S: đây là các yếu tố phụ thuộc vitamin K, thiếu hụt gây huyết khối

1.2.11 Các bệnh lý khác: bệnh gan, sau điều trị ung thư, các bệnh lý nội

Cơ chế các rối loạn mắc phải gồm có:

1.3.1 Suy tế bào gan (giảm tổng hợp):

- Gan tổng hợp nhiều yếu tố đông máu huyết tương: fibrinogen, yếu tố

V, yếu tố XIII, các yếu tố phụ thuộc vitamin K(II, VII, IX, X)

- Gan cũng tổng hợp các chất ức chế sinh lý đông máu: AT III, protein

C, protein S (cũng phụ thuộc vitamin K) và một vài thành phần của hệ tiêu sợi huyết như plasminogen, anpha antiplasmin

- Các bệnh lý tại gan có thể gây rối loạn đông máu:

+ Xơ gan

+ Viêm gan cấp do huỷ hoại tế bào, do nhiễm độc (hoá chất, thuốc) + Viêm gan mIn, gan ứ sắt, bệnh wilson

1.3.2 Thiếu vitamin K

- Các yếu tố II, VII, IX, X và hai chất ức chế sinh lý là protein C và protein S thuộc về gia đình các yếu tố phụ thuộc vitamin K, chúng được tổng hợp tại gan dưới dạng tiền chất và chỉ khi có mặt vitamin K thì sự tổng hợp của chúng mới thực sự trọn vẹn

- Trong trường hợp thiếu vitamin K, gan chỉ tổng hợp ra các tiền chất của các yếu tố nói trên, các tiền chất này có đặc điểm sau:

+ Mang đặc tính kháng nguyên của chính các yếu tố đông máu tương ứng + Có hoạt tính sinh học đông máu rất thấp

+ Thậm chí chúng còn có hoạt tính ức chế đông máu nữa

Những chất này được gọi là: các protein được tạo ra do thiếu vitamin K hoặc do chất đối kháng với vitamin K (protein induced by vitamin K absence

or antagonists = PIVKA)

- Thiếu vitamin K có thể do:

+ Kém hấp thu: chế độ ăn uống kém hay không thích hợp, cắt ruột, vàng da tắc mật

+ Ngộ độc thuốc chống vitamin K: do cố ý hay uống nhầm liều

1.3.3 Thiếu các yếu tố đông máu do tăng tiêu thụ

* Đông máu rải rác nội mạch (Disseminated intracvascular coagulation

= DIC):

- DIC Là thuật ngữ để chỉ hội chứng lâm sàng bệnh lý thường là rất nghiêm trọng, gây ra do nhiều nguyên nhân khác nhau được đặc trưng bởi tăng quá mức sự hoạt hoá protease, dẫn đến:

+ Tạo ra các fibrin hoà tan, làm xuất hiện các cục huyết khối nhỏ, rải rác trong lòng mạch

+ Đồng thời cũng hoạt hoá một quá trình tiêu fibrin siêu tốc

Cả hai quá trình này dẫn đến sự tiêu thụ quá nhiều các yếu tố đông máu

- Nguyên nhân của DIC:

+ Nhiễm trùng: vi khuẩn gram âm, gram dương, vi khuẩn kỵ khí, lao, viêm màng nIo do vi khuẩn, shock nhiễm khuẫn, nhiễm khuẩn sau cắt lách, hội chứng shock nhiễm độc, nhiễm nấm, nhiễm virus, sốt rét

+ Bệnh lý tân tạo: các u đặc (adernocarcinoma, lymphoma), lơxêmi (lơxêmi thể tiền tủy bào, lơxêmi cấp, lơxêmi kinh dòng tủy, lơxêmi cấp dòng lympho)

+ Bệnh lý về mạch: phồng động mạch chủ, u mạch máu lớn (hội chứng Kassaback-Merritt), u mạch, giIn nhiều mao mạch, nhồi máu cơ tim cấp, khối

u trong tim và nghẽn mạch, bơm bóng động mạch chủ, viêm mạch

+ Bệnh gan: suy gan bùng phát, xơ gan, hội chứng Reye, tắc mật

+ Biến chứng sản khoa: nghẽn mạch do dịch ối, bong rau non, sảy thai muộn (3 tháng cuối), sảy thai nhiễm khuẩn, vỡ tử cung, thai chết lưu, nhiễm

+ Chấn thương và tổn thương mô: tổn thương nIo, đột quỵ, tổn thương

do vùi lấp, bỏng, sốt cao, giảm thân nhiệt, ngạt, thiéu ô xy, thiếu máu cục bộ, nghẽn mạch do mỡ

+ Shock

+ Các hội chứng tổn thương, suy hô hấp nguy kịch

+ Các bệnh lý di truyền: thiếu antithrombin gia đình, thiếu protein C

đồng hợp tử, tăng lipoprotein máu typ II, IV

+ Do thuốc và các tác nhân điều trị: tác nhân tiêu fibrin, giảm tiểu cầu

do sử dụng heparin, ancrod (chất chiết từ nọc rắn Angkistrodon rhodostome), warfarin (trong hội chứng Trousseau, thiếu hụt protein C), các thuốc dạng nhũ tương lipid, chất cô đặc yếu tố đông máu (yếu tố IX, IX hoạt hoá), phản ứng miễn dịch với thuốc

+ Một số bệnh khác: thoái hoá tinh bột, bệnh viêm nhiễm đường ruột, các bệnh lý về tế bào, mô, phản vệ, viêm tuỵ

* Tiêu sợi huyết: (tăng tiêu huỷ fibrin: hyperfibrinolysis)

- Là hiện tượng tiêu fibrin quá mạnh, dẫn đến làm tốn thương hệ thống

đông máu và hậu quả là có thể gây ra chảy máu trầm trọng

- Trạng thái tiêu huỷ fibrin có thể xảy ra toàn thân hoặc tại chỗ, có thể thứ phát hoặc tiên phát

- Tiêu fibrin thứ phát chủ yếu gặp trong DIC

- Tiêu fibrin nguyên phát chủ yếu gặp trong một số bệnh lý gan, ung thư,

có những trường hợp không rõ nguyên nhân, ngoài ra có thể thấy tiêu fibrin

điển hình khi sử dụng các tác nhân tiêu fibrin (streptokinase, urokinase, t-PA )

1.3.4 Thiếu các yếu tố đông máu do kháng đông lưu hành

Giảm riêng lẻ một yếu tố do có một chất kháng đông lưu hành chống yếu tố đó

- Kháng thể trong bệnh lupus kết hợp với tiêu thụ yếu tố II

- Thiếu riêng lẻ yếu tố X

- Thiếu AT III trong điều trị bằng oestrogen (ung thư tuyến tiền liệt, uống thuốc ngừa thai), trong hội chứng thận hư (do yếu tố thoát ra khỏi cầu thận)

1.3.5 Rối loạn đông máu do truyền máu ồ ạt

1.3.6 Tăng đông và huyết khối

* Tăng đông di truyền:

- Thiếu AT III di truyền

- Thiếu protein C di truyền

- Giảm protein S di truyền

- Thiếu yếu tố heparin II

- Rối loạn phân tử fibrinogen

- Bệnh phối hợp thiếu hụt nhiều yếu tố

- Rối loạn hệ thống tiêu sợi huyết: thiếu plasminogen, giảm yếu tố XII, tăng PAI-1, giảm t-PA, phối hợp tăng PAI-1 và giảm t-PA

- Giảm plasminogen

- Thiếu yếu tố XII

- Tăng lipoprotein (A) thường kết hợp với huyết khối, do cạnh tranh với

vị điểm plasminogen trên tế bào

- Thay đổi glycoprotein giàu histidin: là một glycoprotein có hiệu lực ức chế tiêu sợi huyết bằng cách tạo phức hệ với plasminogen

* Tăng đông mắc phải:

- Sinh lý: thai kỳ, tuổi cao, mất nước, hút thuốc lá

- Bệnh lý:

+ Phẫu thuật

+ Béo phì hay tiểu đường

+ Do thuốc (thuốc ngừa thai, thuốc chống tiêu sợi huyết, corticoid ) + Ung thư: phổi, tuỵ

+ Bất động, suy tim (trì trệ tuần hoàn)

+ Chấn thương

+ Kháng viêm thể chống phospholipid

+ Viêm động mạch

+ Xơ vữa động mạch

+ Tăng độ quánh máu (đa hồng cầu, bệnh chuỗi nặng globulin, hồng cầu hình liềm )

đến tử vong

1.4 Tình hình nghiên cứu rối loạn đông - cầm máu

ĐI có rất nhiều các nghiên cứu về rối loạn đông cầm máu như:

- Một số nhận xét về rối loạn đông máu trong các vết thương chiến tranh của Trần Văn Bé (1968)

- Rối loạn đông máu trong viêm gan siêu vi trùng của Bùi thị Xuân (1971)

- Sơ bộ tìm hiểu thay đổi của một số yếu tố đông máu trong lưu trữ của

- Nguyễn Đức Minh đI giới thiệu thái độ xử trí bệnh Hemophilia trong phẫu thuật

- Bệnh viện Việt Xô có các nghiên cứu của Lê Quế và cộng sự: Kỹ thuật

đếm tiểu cầu trong oxalat amoni, xác định độ dính tiểu cầu, kỹ thuật xét nghiệm AT III, một số nhận xét về đông máu trong nhồi máu cơ tim

- Ngành Nhi khoa có Nguyễn Văn Thành, Nguyễn Công Khanh, Dương Bá Trực và cộng sự nghiên cứu tổng kết một số bệnh lý về máu và cơ quan tạo máu trong đó có rối loạn cầm máu đông máu

- Nghiên cứu của BSCK cấp II Lê Duy Đàm về tình hình bệnh máu và

tử vong tại viện bệnh viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em trong đó có các rối loạn cầm máu đông máu

- Nguyễn Ngọc Minh, Đặng Thị Ngàn, Nguyễn Đình ái và cộng sự: tìm hiểu nguyên nhân xuất huyết ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

- Trần Văn Bé, Trần Văn Bình và cộng sự: Nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật, vấn đề sử dụng xét nghiệm đông máu tiền phẫu, tình hình bệnh hemophilia tại thành phố Hồ Chí Minh, nghiên cứu về sốt xuất huyết

- Nghiên cứu của Trần Thị Minh Hương về mô hình bệnh máu tại Viện Huyết học - Truyền máu bệnh viện Bạch Mai 1997-1999

- Đỗ Thị Minh Cầm (2004), “Nghiên cứu rối loạn cầm máu đông máu

ở trẻ em bị nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Nhi trung ương”, luận văn tiến

- Nghiên cứu của Trần Thị Kiều My (2000) một số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và nhận xét ban đầu về điều trị trong lơxêmi cấp thể M3

- Nghiên cứu của Dương DoIn Thiện (2005), Nghiên cứu một số rối loạn

đông - cầm máu ở bệnh nhân lơxêmi cấp dòng tủy trước và sau điều trị tấn công

- Nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Tùng, Phạm Quang Vinh và Đỗ Tiến Dũng (2007) một số rối loạn đông máu cấp tính gặp tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 đến tháng 12-2007

- Nghiên cứu tình trạng rối loạn cầm máu - đông máu ở bệnh nhân xơ gan mất bù của Nguyễn Thị Hồng Hạnh BVĐKTƯ Huế

- Đông máu rải rác trong lòng mạch ở bệnh nhân xơ gan đang xuất huyết

Lê Thị Vân Anh, Nguyễn Khánh Trạch, Nguyễn Anh Trí, khoa tiêu hoá BV Bạch Mai, Viện HHTMTW

Tất cả các nghiên cứu trên đều là nghiên cứu trên mô hình bệnh viện đa khoa, từ trước đến nay chưa có một nghiên cứu nào nghiên cứu tổng thể về rối loạn đông cầm máu trong các bệnh lý huyết học được tiến hành tại Viện Huyết học – Truyền máu trung ương Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu rối loạn

đông cầm máu, nhưng các nghiên cứu này thường đi sâu vào từng nhóm bệnh nhất định, chưa có nghiên cứu nào cho tất cả các bệnh lý huyết học Đó chính là

lý do để chúng tôi tiến hành nghiên cứu này

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại các khoa lâm sàng, các labo xét nghiệm

đông máu, tế bào, phòng Kế hoạch tổng hợp Viện Huyết học - Truyền máu trung ương

2.2 đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được điều trị tại Viện Huyết học - Truyền máu trung ương từ tháng 8/2007 đến tháng 7/2008 theo các nhóm bệnh

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang: từ 8/2007-7/2008

2.3.2 Khai thác các triệu chứng lâm sàng về rối loạn đông cầm máu

- Xuất huyết dưới da

- Xuất huyết niêm mạc: gồm có xuất huyết niêm mạc miệng, chảy máu chân răng, chảy máu mũi, xuất huyết củng mạc mắt

- Xuất huyết nội tạng: xuất huyết tiêu hoá, xuất huyết nIo, xuất huyết cơ, xuất huyết các cơ quan khác

- Xuất huyết khớp

- Tắc mạch: tắc mạch chi, tắc mạch nIo

2.3.3 Các xét nghiệm thăm dò

2.3.3.1 Các xét nghiệm vòng đầu [43]

Đếm số lượng tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu ủược ủếm bằng mỏy ủếm tế

bào XT 2000 (Sysmex- Nhật Bản) Đỏnh giỏ kết quả: [23], [39]

- Số lượng tiểu cầu tăng: > 400 G/l

- Số lượng tiểu cầu bình thường: 150- 400 G/l

- Số lượng tiểu cầu giảm: < 150 G/l

Thời gian prothrombin (prothrombin time: PT):

- Nguyên lý: PT là thời gian ñông của huyết tương ñã ñược chống ñông bằng Natri citrate sau khi cho vào một lượng thromboplastin tổ chức và một nồng ñộ canxi tối ưu Xét nghiệm này ñánh giá toàn bộ các yếu tố của quá trình ñông máu ngoại sinh

Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (APTT: activated partial thromboplastin time):

nhất hoạt ñộ của sự tiếp xúc máu với các bề mặt (ống nghiệm, thủy tinh), nhờ ñó mà hoạt hóa ñược huyết tương trong khi thực hiện phép

ño Đây là một xét nghiệm rất tốt ñể ñánh giá các yếu tố ñông máu theo

con ñường nội sinh

+ APTT kéo dài gặp trong trường hợp rối loạn ñường ñông máu nội sinh

do thiếu hụt một hoặc nhiều yếu tố VIII, IX, XI, XII, có chống ñông lưu hành, ñiều trị thuốc chống ñông dạng heparin, DIC…

2.3.3.2 Các xét nghiệm thăm dò vòng hai: tùy theo kết quả các xét nghiệm

vòng đầu mà ta có hướng làm xét nghiệm thăm dò khác nhau để đánh giá.[43]

Nghiệm pháp dây thắt

Thời gian máu chảy

Nghiệm pháp co cục máu đông: Co cục máu đông được xác định theo

phương pháp Budtz- Olsen

Đo độ ngưng tập tiểu cầu

Nghiệm phỏp ethanol (nghiệm phỏp rượu):

- Nguyờn lý: cỏc monomer của fibrin là những sản phẩm trung gian giữa fibrinogen và fibrin, nú là kết quả tỏc ủộng phõn hủy của thrombin Khi lượng thrombin thấp thỡ cỏc monomer khụng ủủ ủể trựng hợp tạo nờn cục fibrin Cỏc fibrinmonomer, fibrinogen và cỏc sản phẩm thoỏi giỏng tạo thành phức hợp hũa tan, những phức hợp này sẽ ủược phỏt hiện do bị gen húa dưới tỏc dụng của rượu ethanol trong ủiều kiện lạnh (40C)

Thời gian tiờu euglobulin (nghiệm phỏp von- kaulla):

- Nguyờn lý: huyết tương ủược pha loóng và acid húa nhằm tỏch euglobulin (là thành phần cú chứa cỏc hoạt húa plasminogen mà chủ yếu là t- PA- plasminogen, fibrinogen), ủồng thời loại bỏ tất cả cỏc thành phần ức chế quỏ trỡnh tiờu cục ủụng Rồi sau ủú cho euglobulin ủụng trở lại, nhờ ủú cú thể theo dừi sự tiờu của euglobulin dễ dàng hơn Đõy là một xột nghiệm rất tốt ủể thăm dũ tỡnh trạng tiờu sợi huyết

- Đỏnh giỏ kết quả:

Bỡnh thường thời gian tiờu euglobulin: > 1giờ Biểu hiện tiờu fibrin khi thời gian tiờu euglobulin xẩy ra trong vũng 1 giờ ủầu Tựy mức ủộ:

+ Tiờu fibrin tiềm tàng: thời gian tiờu euglobulin 45- 60 phỳt

+ Tiờu fibrin vừa: thời gian tiờu euglobulin 30- 45 phỳt

+ Tiờu fibrin bỏn cấp: thời gian tiờu euglobulin 15- 30 phỳt

+ Tiờu fibrin cấp: thời gian tiờu euglobulin < 15 phỳt

+ Tiờu fibrin tối cấp: vừa ủụng xong là tan ngay

Định lượng D- Dimer trong huyết tương:

- Nguyờn lý: D- Dimer là một loại sản phẩm trung gian ủược tạo ra do sự phõn hủy fibrin polymer bởi plasmim

Định lượng các yếu tố đông máu: yếu tố II, V, VII, VIII, IX, X, XIII,

VIIIc, Von-Willebrand

* Chẩn đoán các bệnh lý dựa vào lâm sàng và xét nghiệm theo phác

đồ chẩn đoán hiện đang áp dụng tại Viện HHTMTW

2.3.3.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn đông máu:

- Xuất huyết dưới da

- Xuất huyết niêm mạc: gồm có xuất huyết niêm mạc miệng, chảy máu chân răng, chảy máu mũi, xuất huyết củng mạc mắt

- Xuất huyết nội tạng: xuất huyết tiêu hoá, xuất huyết nIo, xuất huyết cơ, xuất huyết các cơ quan khác

- Xuất huyết khớp

- Tắc mạch: tắc mạch chi, tắc mạch nIo Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm Doppler hoặc chụp mạch vi tính angioscaner, MRI

- Số lượng tiểu cầu: giảm tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu dưới 150 G/l

- Thời gian Prothrombin kéo dài hơn so với chứng 2 giây hoặc có tỷ lệ prothrombin <70%

- Tỷ lệ APTT bệnh/chứng >1,25

- Tỷ lệ TT bệnh/chứng >1,2

- Fibrinogen: giảm khi <2g/l

* Chẩn đoán đông máu nội mạch rải rác: dựa vào các tiêu chuẩn [17], [23], [35], [37], [38], [42]

- Giảm số lượng tiểu cầu có tính động học [35]

- Và có ít nhất 3 trong số các rối loạn sau:

+ Có triệu chứng xuất huyết: xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc, xuất huyết nội tạng

+ Thời gian Prothrombin: kéo dài

+ Thời gian APTT: kéo dài

- Số lượng tiểu cầu: bình thường

- Thời gian tiêu euglobulin (nghiệm pháp Von- Kaulla): rút ngắn

- Lấy 3 ml máu tĩnh mạch vào 2 ống nghiệm thủy tinh không chống đông

được tráng dung dịch NaCl 0,9% để đánh giá co cục máu đông

- Lấy 1 ml máu tĩnh mạch vào ống nghiệm nhựa có sẵn chất chống đông EDTA khô (1 mg/ml) để đếm số lượng TC

* Máy đếm tế bào máu tự động: XT 2000 (Sysmex- Nhật Bản)

* Máy đông máu tự động: ACL 7000 (Italia)

2.3.5 Xử lý số liệu

Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học trên chương trình SPSS 13.0 của Tổ chức Y tế thế giới