Nghiên cứu thay đổi áp lực thẩm thấu và khoảng trống Anion trên bệnh nhân ngộ độc rượu cấp tại trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai

ĐẶT VẤN ĐỀ Ngộ độc rượu là mét vấn nạn y tế của xã hội. Ngộ độc rượu cÊp ngày càng gia tăng, là một cấp cøu hµng ngµy. Theo thèng kª của tổ chức y tế thế giới tõ n¨m 2008 trªn thÕ giíi cã 1.8 triÖu ng−êi tö vong liên quan đến r−îu và 58.3 triệu người sống tàn phế cũng liên quan tới rượu.Tỷ lệ này cao hơn và ngày càng tăng ở các quốc gia đang phát triển. T¹i ViÖt Nam , tû lÖ tö vong do r−îu chiÕm 41% sè bÖnh nh©n tö vong v× ngé ®éc thùc phÈm (Cục vệ sinh an toàn thực phẩm năm 2000 ). Tổng kết tại Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai năm 2007 bệnh nhân vào viện vì ngộ độc rượu chiế m 2/3 tổng số bệnh nhân nhập viện vì các chất gây nghiện, tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2008 có 11 bệnh nhân tử vong do ngộ độc rượu và khi kiểm nghiệm máu bệnh nhân thấy nồng độ methanol cao gấp 100 lần bình thường . ChÈn ®o¸n ngé ®éc r−îu cÊp chñ yÕu dùa vµo hái bÖnh vµ héi chøng l©m sµng : trước nhập viện có sử dụng rượu, hơi thở có mùi rượu, và các triệu chứng lâm sàng đặc trưng khác...[12] C¸c xÐt nghiÖm đặc hiệu th−êng không lµm hoÆc nếu làm được cho kÕt qu¶ muén. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh ngé ®éc r−îu cÊp loại gì ph¶i dùa m¸y xÐt nghiÖm s¾c ký khÝ, ngay cả TTC§ bÖnh viªn B¹ch Mai hiÖn còng ch−a cã m¸y nµy [6]. C¸c lo¹i r−îu l−u hµnh trong ®êi sèng rÊt ®a d¹ng, kh«ng ®−îc kiÓm so¸t c¶ vÒ chñng lo¹i lÉn chÊt l−îng. V× vËy , khi bệnh nhân ngộ độc vào cấp cứu, chẩn đoán xác định, ®¸nh gi¸ møc ®é nÆng ngé ®éc r−îu cÊp nhiÒu khi rÊt khã kh¨n, hoÆc kh«ng kÞp thêi ¶nh h−ëng ®Õn hiÖu qu¶ cÊp cøu, ®iÒu trÞ người bệnh. Bởi lẽ nếu ngộ độc bia, rượu uống mà chỉ có ethanol việc cấp cứu và điều trị dễ dàng và thuận tiện, ít biến chứng, ít tử vong trừ khi người bệnh có hạ đường huyết nặng kéo dài; nhưng trong ngộ độc rượu mà trong rượu đó co methanol, ethylen glycol (cồn công nghiệp...) thì rất độc và nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao, nhiều biến chứng nặng như mù mắt, toan chuyển hóa nặng, suy hô hấp, suy đa tạng. Tuy nhiên, nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới cho Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu thay đổi áp lực thẩm thấu và khoảng trống anion trên bệnh nhân ngộ độc r−îu cÊp tại Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu sau: 1/ Nhận xét sự thay đổi áp lực thẩm thấu và khoảng trống anion trên bệnh nhân ngé ®éc r−îu cÊp tại Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai. 2/ NhËn xÐt møc ®é nÆng cña ngé ®éc r−îu th«ng qua sù thay ®æi ALTT vµ AG.

Trường đại học y Hμ Nội

[ \

NGUYỄN ĐèNH DŨNG

NGHIÊN CứU THAY ĐổI áP LựC THẩM THấU Vμ KHOảNG TRốNG ANION TRÊN BệNH NHÂN NGộ ĐộC RƯợU CấP TạI TRUNG TÂM

CHốNG ĐộC BệNH VIệN BạCH MAI

luận văn THạC Sỹ Y HọC

Hμ Nội – 2009

Trường đại học y Hμ Nội

[ \

NGUYỄN ĐèNH DŨNG

NGHIÊN CứU THAY ĐổI

áP LựC THẩM THấU Vμ KHOảNG TRốNG ANION

TRÊN BệNH NHÂN NGộ ĐộC RƯợU CấP

Chuyên ngμnh : hồi sức cấp cứu M∙ số : 60.72.31

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành bản luận văn này tôi xin trân trọng cảm ơn:

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá

trình học tập và nghiên cứu tại Trường và Bộ môn

Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viên Bạch Mai, Lãnh đạo khoa Cấp cứu, khoa Điều trị tích cực, Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại Bệnh viện

Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Bộ môn Gây mê - Hồi sức Trường Kỹ thuật Y tế Hải Dương, Khoa Hồi sức Cấp cứu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương đã tạo điều kiện cho tôi được hoc tập và bồi dưỡng chuyên môn sau đại học

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

GS.TS Nguyễn Thị Dụ Là người thầy tận tâm dạy tôi những kiến thức và kinh nghiệm trong chuyên ngành Hồi sức cấp cứu Giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu, hướng dẫn cách thức tiến hành và góp phần quan trọng để tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:

GS Vũ Văn Đính, Chủ tịch Hội đồng chấm luận văn, PGS.TS Nguyễn Đạt Anh, PGS.TS Bế Hồng Thu, TS Nguyễn Kim Sơn, PGS.TS Phạm Thiện Ngọc, TS Phạm Duệ đã dành nhiều thời gian để đọc và đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để nâng cao chất lượng luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Các thầy cô giáo trong Bộ môn Hồi sức cấp cứu

Các bác sỹ và tập thể cán bộ nhân viên khoa Cấp cứu, Khoa Hồi sức tích cực, Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt thời gian học tập và đóng góp những ý kiến bổ ích trong quá trình làm luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp đã luôn sát cánh, động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Đặc biệt tôi vô cùng biết ơn Bố Mẹ đã sinh dưỡng và dạy dỗ tôi trưởng thành Cám ơn anh em và những người thân, là nguồn cổ vũ, là chỗ dựa vững chắc về vật chất và tinh thần cho tôi vượt qua những khó khăn trong thời gian học tập và nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay

Hà Nội, ngày 12 tháng 1 năm 2010

Nguyễn Đình Dũng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là do tôi thực hiện Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất

kỳ công trình nào

Tác giả

Nguyễn Đình Dũng

môC LôC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về rượu 3

1.1.1 Định nghĩa rượu 3

1.1.2 Các loại rượu thường gặp trong đời sống 3

1.1.3 Hấp thu, chuyÓn hãa và thải trừ r−îu trong c¬ thÓ 4

1.2 Ngộ độc rượu cấp 6

1.2.1 Định nghĩa ngộ độc rượu cấp 6

1.2.2 Sinh lí bệnh ngộ độc rượu cấp 7

1.2.3 TriÖu chøng l©m sµng vµ cËn l©m sµng 10

1.2.4 ChÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ 15

1.3 Áp lực thẩm thấu và khoảng trống áp lực thẩm thấu 17

1.3.1 Áp lực thẩm thấu 17

1.3.2 Khoảng trống áp lực thẩm thấu 18

1.3.3 Cân bằng thẩm thấu và các cơ chế điều hòa thẩm thấu 19

1.3.4 Nguyên nhân thường gặp gây thay đổi áp lực thẩm thấu, khoảng trống áp lực thẩm thấu 20

1.3.5 Thay đổi áp lực thẩm thấu - khoảng trống áp lực thẩm thấu trong ngộ độc rượu và ý nghĩa 21

1.4 Khoảng trống anion 22

1.4.1 Các chất điện giải trong cơ thể 22

1.4.2 Khoảng trống anion: 22

1.4.3 Thăng bằng acide – base 23

1.4.4 Nguyên nhân thường gặp gây biến đổi thăng bằng acide – base, khoảng trống anion 24

1.4.5 Thay đổi trong ngộ độc rượu và ý nghĩa lâm sàng 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 29

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 29

2.2.4 Quy trình nghiên cứu 31

2.3 Phương tiện nghiên cứu 31

2.4 Xử lý số liệu 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32

3.1.1 Giíi 32

3.1.2 Tuổi 33

3.1.3 Nghề nghiệp 33

3.1.4 Tiền sử bệnh 34

3.1.5 Loại rượu uống 34

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 35

3.2.1 Thời gian tới viện 35

3.2.2 Thời gian xuất hiện triệu chứng 35

3.2.3 TÇn suÊt xuÊt hiÖn triÖu chøng 36

3.2.4 Các triệu chứng thường xuất hiện đầu tiên 36

3.2.5 Các thông số huyết động, hô hấp, thân nhiệt 37

3.2.6 Các biến chứng thường gặp 37

3.2.7 Các thông số huyết học 38

3.2.8 Các thông số sinh hoá máu, điện giải 39

3.2.9 Các thông số khí máu 40

3.2.10 Điểm ngộ độc PSS 40

3.2.11 Các biện pháp điều trị - can thiệp và kết quả điều trị 41

3.2.12 Thay đổi ALTT, OG 41

3.2.13 Liên quan OG và thời gian tới viện 42

3.2.14 Liên quan OG và tri giác 43

3.2.15 Liên quan OG và điểm PSS 43

3.2.16 Thay đổi khoảng trống anion 44

3.2.17 Liên quan AG và thời gian tới viện 44

3.2.18 Liên quan AG và co giật 45

3.2.19 Liờn quan AG và suy hụ hấp 45

3.2.20 Liờn quan AG với điểm PSS 46

3.2.21 Phõn bố bệnh nhõn theo nhúm thay đổi AG và OG 46

3.2.22 Liờn quan nhúm BN với loại rượu uống 47

3.2.23 Liờn quan nhúm BN với thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiờn 47

3.2.24 Thay đổi pH mỏu ở nhúm bệnh nhõn 48

3.2.25 Tần suất xuất hiện biến chứng ở cỏc nhúm bệnh nhõn 48

3.2.26 Cỏc biện phỏp can thiệp điều trị đặc biệt theo nhúm bệnh nhõn 49

3.2.27 Thời gian điều trị 49

3.2.28 Một số đặc điểm bệnh nhõn nhúm nghiờn cứu 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 51

4.2 Đặc điểm lâm sàng 52

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 56

4.4 Cỏc biện phỏp điều trị và can thiệp đặc biệt 57

4.5 Thay đổi và liên quan của áp lực thẩm thấu, khoảng trống áp lực thẩm thấu, khoảng trống anion 57

KẾT LUẬN 65

KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo khoảng thời gian tới viện 35

Bảng 3.2 Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên 35

Bảng 3.3 Tần suất xuất hiện triệu chứng 36

Bảng 3.4 Các triệu chứng xuất hiện đầu tiên 36

Bảng 3.5 Thay đổi thông số huyết động, hô hấp 37

Bảng 3.6 Thay đổi các thông số huyết học 38

Bảng 3.7 Các thông số hoá sinh - điện giải 39

Bảng 3.8 Các thông số khí máu 40

Bảng 3.9 Liên quan OG và thời gian tới viện 42

Bảng 3.10 Liên quan OG và tri giác 43

Bảng 3.11 Liên quan OG và điểm PSS 43

Bảng 3.12 Liên quan AG và thời gian tới viện 44

Bảng 3.13 Liên quan AG và co giật 45

Bảng 3.14 Liên quan AG và suy hô hấp 45

Bảng 3.15 Liên quan AG và điểm PSS 46

Bảng 3.16 Liên quan loại rượu uống với nhóm BN thay đổi AG và OG 47

Bảng 3.17 Liên quan thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên với nhóm BN thay đổi AG và OG 47

Bảng 3.18 Thời gian điều trị của các nhóm bệnh nhân 49

Bảng 3.19 Một số đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 50

Bảng 3.20 Một số đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 50

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 32

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ phân bố theo tuổi 33

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp 33

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ nhóm tiền sử bệnh 34

Biểu đồ 3.5 Phân bố BN theo loại rượu uống 34

Biểu đồ 3.6 Các biến chứng thường gặp 37

Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh nhân theo điểm PSS 40

Biểu đồ 3.8 Phân bố bệnh nhân theo sự thay đổi ALTT và OG 41

Biểu đồ 3.9 Phân bố bệnh nhân theo sự thay đổi AG 44

Biểu đồ 3.10 Phân bố bệnh nhân theo nhóm BN thay đổi AG và OG 46

Biểu đồ 3.11 Phân bố pH máu ở mỗi nhóm bệnh nhân 48

Biểu đổ 3.12 Tần suất xuất hiện biến chứng ở các nhóm bệnh nhân 48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngộ độc rượu là một vấn nạn y tế của xó hội Ngộ độc rượu cấp ngày càng gia tăng, là một cấp cứu hàng ngày Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới từ năm 2008 trên thế giới có 1.8 triệu người tử vong liờn quan đến rượu và 58.3 triệu người sống tàn phế cũng liờn quan tới rượu.Tỷ lệ này cao hơn và ngày càng tăng

ở cỏc quốc gia đang phỏt triển Tại Việt Nam, tỷ lệ tử vong do rượu chiếm 41%

số bệnh nhân tử vong vì ngộ độc thực phẩm (Cục vệ sinh an toàn thực phẩm năm 2000) Tổng kết tại Trung tõm chống độc Bệnh viện Bạch Mai năm 2007 bệnh nhõn vào viện vỡ ngộ độc rượu chiếm 2/3 tổng số bệnh nhõn nhập viện vỡ cỏc chất gõy nghiện, tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2008 cú 11 bệnh nhõn tử vong do ngộ độc rượu và khi kiểm nghiệm mỏu bệnh nhõn thấy nồng độ methanol cao gấp 100 lần bỡnh thường

Chẩn đoán ngộ độc rượu cấp chủ yếu dựa vào hỏi bệnh và hội chứng lâm sàng: trước nhập viện cú sử dụng rượu, hơi thở cú mựi rượu, và cỏc triệu chứng lõm sàng đặc trưng khỏc [12] Các xét nghiệm đặc hiệu thường khụng làm hoặc nếu làm được cho kết quả muộn Chẩn đoán xác định ngộ độc rượu cấp loại gỡ phải dựa máy xét nghiệm sắc ký khí, ngay cả TTCĐ bệnh viên Bạch Mai hiện cũng chưa có máy này [6] Các loại rượu lưu hành trong đời sống rất đa dạng, không được kiểm soát cả về chủng loại lẫn chất lượng Vì vậy, khi bệnh nhõn ngộ độc vào cấp cứu, chẩn đoỏn xỏc định, đánh giá mức độ nặng ngộ độc rượu cấp nhiều khi rất khó khăn, hoặc không kịp thời ảnh hưởng đến hiệu quả cấp cứu,

điều trị người bệnh Bởi lẽ nếu ngộ độc bia, rượu uống mà chỉ cú ethanol việc cấp cứu và điều trị dễ dàng và thuận tiện, ớt biến chứng, ớt tử vong trừ khi người bệnh cú hạ đường huyết nặng kộo dài; nhưng trong ngộ độc rượu mà trong rượu

đú co methanol, ethylen glycol (cồn cụng nghiệp ) thỡ rất độc và nguy hiểm, tỷ

lệ tử vong cao, nhiều biến chứng nặng như mự mắt, toan chuyển húa nặng, suy

hụ hấp, suy đa tạng Tuy nhiờn, nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu trờn thế giới cho

Xuất phỏt từ thực tế đú, chỳng tụi tiến hành đề tài “Nghiờn cứu thay đổi

ỏp lực thẩm thấu và khoảng trống anion trờn bệnh nhõn ngộ độc r−ợu cấp

tại Trung tõm chống độc Bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiờu sau:

1/ Nhận xột sự thay đổi ỏp lực thẩm thấu và khoảng trống anion trờn bệnh nhõn ngộ độc r−ợu cấp tại Trung tõm chống độc Bệnh viện Bạch Mai

2/ Nhận xét mức độ nặng của ngộ độc r−ợu thông qua sự thay đổi ALTT

và AG

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ RƯỢU

1.1.1 Định nghĩa rượu

§Þnh nghÜa r−îu: R−îu hay Alcohol lµ nh÷ng hîp chÊt h÷u c¬, cã mét

hay nhiÒu nhãm chøc hydroxyl (OH) liªn kÕt víi nh÷ng nguyªn tö cacbon no cña gèc hydrocacbon trong nguyªn tö [52], [56]

1.1.2 Các loại rượu thường gặp trong đời sống.[52]

1.1.2.1 Ethanol: công thức phân tử: C2H5OH Là loại rượu được sử dụng nhiều

nhất trong cuộc sống dưới dạng đồ uống như rượu tự nấu, rượu vodka, rượu vang, bia; dễ sản xuất (điều chế công nghiệp và tự chưng cất trong nhân dân) và dược phẩm như dung môi, cồn sát khuẩn ; là nguyên nhân gây ngộ độc nhiều nhất trong các loại rượu, tuy nhiên độc tính cấp tính thường không nặng nề, gây

tử vong trực tiếp chủ yếu do uống một lượng rượu quá nhiều hoặc do các biến chứng

1.1.2.2 Methanol: công thức phân tử: CH3OH Chủ yếu được điều chế công

nghiệp hoặc do quá trình sản xuất ethanol không đảm bảo Được sử dụng nhiều trong bảo quản đông lạnh, dung môi pha sơn, dung môi dùng lau kính xe, dung dịch mực in photocophy…Ngộ độc dễ gây tử vong hoặc gây mù

1.1.2.3 Ethylenglycol: công thức phân tử: C2H4(OH)2 Điều chế công nghiệp; gặp

trong chất bảo quản đông lạnh, bột giặt hoặc các chất đánh bóng…Ngộ độc gây nhiều biến chứng, tử vong

Hấp thu, chuyển hóa và thải trừ rượu trong cơ thể

1.1.3

Methanol Ethanol

Ethylenglycol Alcohol

dehydrogenase

Mức độ hấp thu tuỳ thuộc vào nồng độ rượu, lượng thức ăn đi kèm khi uống, thể trạng người uống, bệnh tiêu hoá đi kèm, tâm trạng khi uống Trong điều kiện

lý tưởng 80% - 90% được hấp thu trong vòng 30 – 60 phút

Sau khi uống vài phút đã có rượu trong máu Phân phối đều trong cơ thể, qua nhanh hàng rào mạch máu não, qua được rau thai

Chuyển hoỏ và đào thải chủ yếu tai gan, 90% ethanol được khử bởi enzym oxy hoá, chỉ 5 – 10% thải qua thận,phổi, mồ hôi ở nguyên dạng

ở người lớn trung bình, cơ thể chuyển hoá khoảng 7 – 10 gam rượu/giờ hoặc

12 – 15mg/Dl/giờ, trẻ em 30mg/DL/giờ[19] 18 giờ sau khi uống thì rượu được thải trừ hết.[18] Liều chết 3 -5 g/kg, nồng độ trong mỏu gõy chết là 350 – 500mg/dl

Sau khi uống cùng một lượng rượu thì nồng độ ethanol trong máu của phụ nữ cao hơn nam, bởi vì cơ thể phụ nữ nhỏ hơn và nhiều mỡ hơn nam làm giảm tổng thể tích nước trong cơ thể nên giảm thể tích phân bố của rượu

Thải trừ Ethanol qua phổi tuân theo quy luật Henry: tỷ lệ giữa nồng độ rượu trong khí thở ra để tính chính xác nồng độ trong máu Trong y học người ta dùng thử nghiệm Breathalyer phân tích hơi thở để đo lượng rượu ethanol trong khí phế nang và trong máu là hằng định (1:2100) Đây là cơ sở kiểm tra trong máu mặc

dù rượu đào thải theo đường thở chỉ chiếm 10% lượng rượu uống

Chuyển hoá của Ethanol: Chủ yếu xảy ra ở gan, quá trình này được chia

làm 3 giai đoạn:

Giai đoạn 1: Chuyển hoá ethanol thành acetaldehyd, giai đoạn này có 3 con

đường chuyển hoá :

- Alcohol dehydrogenase: Là con đường chuyển hoá chính trên 80%

Ethanol Tỷ lệ NAD+/NADH thay đổi cho thấy khả năng oxy hoá khử của tế bào Lượng NADH tăng dẫn tới tỷ lệ NADH/NAD+ tăng, ức chế các phản ức phụ thuộc NAD+ ví dụ như phản ứng tạo glucose

- Hệ thống oxy hoá ethanol ở microsom gan (MEOS) có ở lưới nguyên sinh chất

- Hệ thống peroxidase – catalase: Tham gia ít trong chuyển hoá ethanol

Giai đoạn 2: Giai đoạn này chuyển acetaldehyd thành acetat nhờ enzym ALDH (Acetaldehyd dehydrogenase)

Giai đoạn 3: Là giai đoạn đưa Acetat vào chu trình Krebs chuyển hoá thành

CO2 và H2O Khả năng chuyển acetyl CoA vào chu trình Krebs phụ thuộc bởi lượng thiamin

1.1.3.2 Methanol [50], [56], [61]

Methanol được hấp thu qua đường tiêu hoá, lượng nhỏ và mạn tớnh qua da

và đường hô hấp Thể tích phân bố 0,7L/kg, liều gõy mự 0.1ml/kg, liều gõy chết 1- 2ml/kg, nồng độ trong mỏu gõy chết 80mg/dl Phần lớn được chuyển hoá qua gan nhưng chậm hơn so với ethanol và ethylen glycol, giải thích cho hiện tượng nhiễm độc xuất hiện chậm Phần nhỏ được đào thai qua thận và phổi ở dạng nguyên vẹn Đào thải theo trình tự thứ nhất khi nồng độ thấp (T/2 = 3 giờ) và bệnh nhân được lọc máu (T/2 = 2,5 giờ), ở nồng độ cao methanol được đào thải theo trình tự 0

Acid formic tớch tụ là nguyờn nhõn gõy toan chuyển hoỏ Acid formic cũn

ức chế hụ hấp tế bào dẫn đến toan chuyển hoỏ lactic Tổn thương mắt gõy ra bởi methanol cú thể do tổn thương vừng mạc, do hậu quả của chuyển hoỏ methanol trong vừng mạc và sự tớch tụ của acid formic

1.1.3.3 Ethylen glycol [28], [50]

Hấp thu chủ yếu theo đường tiờu hoỏ

Ngoài tác dụng gây độc tương tự ethanol, ethylen glycol chỉ gây độc thật sự khi được chuyển hoá ở gan thành các chất chuyển hoá có độc tính ở gan, chất

mẹ được chuyển hoá thành axit oxalic, đây là chất chuyển hoá độc nhất Các chất chuyển hoá trung gian trong quỏ trỡnh chuyển hoỏ gây toan chuyển hoá có khoảng trống anion

Ethylene glycol được hấp thu nhanh chóng sau uống, phân bố nhanh vào cơ thể T/2 của ethylene glycol ở khi không áp dụng liệu pháp ethanol là 2,5-4,5 giờ, suy thận làm kéo dài thêm

Các tác dụng gây độc trên TKTW, thận, phổi, tim, gan, cơ và võng mạc Liều gây chết tối thiểu với người đã được thông báo là 1,6g/kg

1.2 NGỘ ĐỘC RƯỢU CẤP

1.2.1 Định nghĩa ngộ độc rượu cấp

Ngộ độc rượu cấp là tỡnh trạng rối loạn ý thức, nhận thức, tri giỏc, hành vi, chức năng, cỏc đỏp ứng tõm sinh lớ và cỏc biến chứng kốm theo khỏc khi sử dụng

(thường là uống) một lượng rượu quỏ nhiều gõy tỡnh trạng xuất hiện lượng rượu

nhiều trong mỏu

1.2.2 Sinh lớ bệnh ngộ độc rượu cấp

Trong cơ thể rượu gây tác động lên rất nhiều cơ quan, chủ yếu theo 2 cơ chế chính: qua hệ thống TK và gây các rối loạn chuyển hoá

1.2.2.1 Độc tính đối với thần kinh

Rượu không phải là một chất kích thích mà là một chất làm suy giảm cả 2 quá trình hưng phấn và ức chế của thần kinh trung ương Rượu gây ức chế TK thông qua ức chế các đường dẫn truyền [4], [30]

Cơ chế dẫn truyền TK thông qua hệ cholinergic

Có 2 hiệu quả tác động chính của Acetylcholin:

Trong hệ thống phó giao cảm, tim và những tuyến nội tiết (tác động

muscarinique): nhịp tim chậm, tăng tiết dịch, co thắt thanh quản, co đồng tử

Trong hệ thống giao cảm và thần kinh cơ (tác động nicotinique): yếu cơ, giật

thớ cơ, và rối loạn nhịp tim

ở người ngộ độc rượu có sự giảm tổng lượng Acetylcholin

Dẫn truyền TK thông qua hệ GABA

GABA là chất trung gian dẫn truyền thần kinh chính (cũng là chất trung gian của chuyển hoá năng lượng), tác dụng ức chế hệ thống não, có thể thấy mọi nơi trong não Theo Ashok Jain nó còn là chất dẫn truyền TK cho tất cả các tế bào ức chế của tiểu não

Dẫn truyền TK thông qua hệ NMDA

Có 2 acid amin kích thích trong hệ thống TK trung ương được biết chính là aspartat và glutamat Chúng giữ vai trò tái tạo synap, quá trình nhớ và phát triển

của não Glutamat giống như một mục tiêu chính của rượu, trong đó một receptor quan trọng là NMDA

1.2.2.2 Độc tớnh do các rối loạn chuyển hoá do rượu.[4], [12], [20], [56]

Các rối loạn chính gồm: Toan chuyển hoá do lactic hay ceton, hạ đường huyết, hạ kali huyết, hạ magiê huyết, và tăng amylase huyết tương Những rối loạn luôn tồn tại với mức độ khác nhau, mức độ nhẹ thường gặp ở những bệnh nhân nghiện rượu và mức độ nặng thường gặp ở những bệnh nhân ngộ độc rượu cấp không nghiện rượu

- Toan chuyển hoá do rượu:

Có thể gặp toan lactic, toan ceton hoặc cả hai loại phối hợp Xuất hiện trên người NĐRC do nôn, mất nước nhiều, dinh dưỡng kém trong thời gian dài

Toan lactic: Giảm tiết insulin và tăng tiết glucagon do đói Tăng tỷ lệ

NADH/ NAD+ Thiếu dịch do nôn, suy dinh dưỡng kéo dài

Toan ceton: Do thiếu năng lượng và tăng tích trữ glycogen làm thúc đẩy

giảm tiết Insulin và tăng tiết glucagon Tăng chuyển acid béo tự do vào trong tế bào gan do vậy thúc đẩy oxy hoá acid béo tạo Acetyl CoA rồi thành acetoacetat

gây toan aceton

Toan hỗn hợp: Acid lactic có thể cùng tham gia kết hợp với toan ceton do

hiện tượng mất dịch Giảm tưới máu thận Tuy vậy, pH máu có thể bình thường do

có sự bù trừ kiềm hoá của phổi và kiềm chuyển hoá ban đầu do nôn

Toan chuyển hoỏ kốm tăng khoảng trống anion gặp trong ngộ độc methanol

và ethylenglycol

- Hạ glucose huyết

Rượu ngăn cản trực tiếp bước đầu tiên trong quá trình tạo glucose bằng cách giảm giải phóng cortisol và giảm bài tiết GH do làm rối loạn chức năng hạ đồi yên

Rượu có thể làm tăng bài tiết insulin gây hạ đường huyết

Tình trạng dinh dưỡng kém Đặc biệt khi người bệnh uống rượu mà không

Ethylen glycol: gõy suy thận do lắng đọng tinh thể oxalat ở ống thận

Một số đặc điểm gây độc của rượu

Loại rượu

Trọng lượng ph.tử

Thời gian

Nhiễm toan

Nhiễm ceton

Ưc chế TKTƯ

Suy thận, Ca ++

, Lắng đọng tinh thể

++ - +

phế quản C.máu

- + ++

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.2.3.1 Triệu chứng lâm sàng [4], [12], [52],[56], [61]

Ngộ độc rượu cấp là tình trạng nhiễm độc gây ra nhiều rối loạn thực thể và tâm thần Tình trạng ngộ độc cấp thường do uống quá nhiều Liều gây độc thay

đổi tuỳ theo người, liều này rất cao ở người nghiện rượu

* Nếu uống dần có thể thấy các dấu hiệu xuất hiện lần lượt:

Giãn mạch ngoại vi

Hôn mê: Nếu uống lượng rượu quá nhiều

Nguyên nhân gây tử vong lớn nhất ở bệnh nhân hôn mê là suy hô hấp, suy hô hấp có thể xảy ra đột ngột Hít phải dịch dạ dày cũng có thể xảy ra, đặc biệt ở những bệnh nhân hôn mê sâu hoặc co giật Thiếu oxy, giảm thông khí có thể gây hoặc thúc đẩy loạn nhịp tim và co giật Bởi vậy, việc đảm bảo đường thở và thông khí hộ trợ là biện pháp quan trọng nhất cho bất cứ bệnh nhân ngộ độc nào

Hạ thân nhiệt hay xảy ra cùng với hôn mê do rượu và các thuốc an thần gây ngủ Bệnh nhân hạ thân nhiệt có thể có mạch nhỏ, HA tụt và thường là tử vong Hạ thân nhiệt có thể gây hoặc làm trầm trọng hơn tụt HA không hồi phục

Hạ đường huyết, co giật là nguyên nhân thường gặp ở trẻ em đặc biệt là trẻ

em dưới 10 tuổi

Tình trạng giảm thông khí phế nang do ức chế trung tâm hô hấp, do tăng tiết phế quản, có ứ đọng đờm dãi dẫn đến thiếu oxy tổ chức Cuối cùng là toan chuyển hoá Viêm tuỵ cấp ở người ăn uống no say

* Nếu uống ngay một lúc liều cao với mục đích tự tử, các dấu hiệu hô hấp

sẽ xuất hiện sớm hơn phù phổi cấp sẽ xuất hiện đầu tiên

* Tai biến, biến chứng nặng của ngộ độc rượu cấp:

Hụn mờ sõu: Do uống lượu rượu quỏ nhiều, ức chế TKTW

Co giật: Do tỏc động hệ TKTW của rượu, do hạ đường huyết, toan mỏu nặng…

Suy hụ hấp: Do ức chế TKTW, do sặc hớt…

Hạ đường huyết: RL chuyển hoỏ, giảm ăn uống…

Xuất huyết tiờu hoỏ: Kớch thớch niờm mạc, nụn…

Chấn thương: Mất khả năng tự kiểm soỏt, kớch thớch…

* Đặc điểm lâm sàng đặc trưng của một số loại rượu

- Có thể đau lưng, thân mình, cứng gáy, cứng cơ, da có thể lạnh, vã mồ hôi,

cú thể gặp đau bụng cấp viờm tuỵ ở một số trường hợp

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch nhanh, thở nhanh kiểu Kussmaul, huyết áp bình thường cho đến tử vong

Ethyleglycol: Hụn mờ, co giật, xoắn vặn, thở nhanh, tớm, thở kiểu

Kusmauls, viờm cơ tim, suy thận, suy đa tạng

1.2.3.2 Cận lâm sàng [4], [49], [50]

* Định lượng nồng độ rượu trong cơ thể

Nhiều phưong pháp được phát triển qua nhiều năm, nhằm phát hiện sự có mặt của rượu và định lượng nồng độ của nó trong máu

- Nồng độ rượu trong máu được tiến hành phân tích bằng phương pháp sắc

kí khí, đây là một phương pháp được khuyến cỏo sử dụng trong y học Mặc dù chính xác nhưng các phương pháp này thường cho kết quả chậm Sự chậm trễ này thường làm ảnh hưởng đến việc quyết định chẩn đoán và điều trị trong các trường hợp cấp cứu

- Xác định nồng độ rượu qua hơi thở bằng một dụng cụ vi xử lý và bộ phận phân tích quang phổ hồng ngoại, được sử dụng rộng rãi và phổ biến trong ngành pháp luật đối với việc xác định để xác định nồng độ rượu trong cơ thể ở các khoa cấp cứu, dụng cụ này có thể ước đoán chính xác nồng độ rượu trong máu Mặc dù vậy, ở những bệnh nhân hôn mê hoặc không hợp tác (có thể dòng khí thở ra không thích hợp) Bình thường tỷ lệ rượu trong máu, trong hơi thở cũng rất khác nhau giữa các cơ thể và cùng cơ thể ở những thời điểm khác nhau Hiện nay, tại Trung tõm chống độc bệnh viện Bạch Mai chưa cú phương tiện xỏc định nồng độ rượu trong mỏu

Liều ngộ độc của Ethanol đã được định nghĩa bởi hội nghị National Safety là

100mg/Dl (nồng độ rượu trong máu) [20]

Trên lâm sàng có thể ước tính nồng độ rượu trong máu, sử dụng mối quan

hệ giữa thể tích phân bố (Vd), với ethanol:

) / 6 , 0 (

) / 8 , 0 (

%

kg l Vd

ml g SG x EtOH x

* áp lực thẩm thấu máu, OG, acetone,

Rượu và urê là hai chất có thể qua được màng tế bào và làm tăng cường độ thẩm thấu Do bản chất dễ thấm, nên urê ít gây chuyển dịch nước qua màng tế bào Rượu làm cân bằng nhanh chóng nước hai phía màng tế bào: Cứ 1000mg/l rượu sẽ làm tăng thêm ALTT 22 mosm/l và kộo theo là sự tăng OG Sự tăng độ thẩm thấu máu này thường không gây biểu hiện lõm sàng Tuy nhiên ở những bệnh nhân đờ đẫn hoặc hôn mê mà cú OG tăng cần nghĩ đến ngộ độc rượu Các loại rượu độc như methanol hoặc ethanolglycol khi uống cũng gây tình trạng tăng khoảng trống thẩm thấu nêu trên và có đặc điểm gây toan chuyển hoá có khoảng trống anion.[8]

Rượu

Trọng lượng phõn tử

Đúng gúp

OG (mosmol/l)

AG tăng

Tăng Acotone

Tinh thể oxalat

-T đổi cận lõm sàng[51]

* Khí máu, khoảng trống anion

á thành acid hữu cơ có độc dẫn tới toan chuy

ũng gặp trong nhiễm toan ceton

do đái tháo iễm toan ceton do

rọng lượng phõn tử và một số thay

Tình trạng nhiễm toan thường không xuất hiện trong giai đoạn sớm, mà

thường sau vài giờ khi rượu chuyển ho

ển hoá có khoảng trống anion cao

Toan chuyển hoá làm tăng AG thường do tích luỹ acid lactic hoặc các acid

khác Bất kỳ bệnh nhân ngộ độc nào cũng nên kiểm tra khoảng trống anion Tăng

khoảng trống anion kết hợp với tăng khoảng trống thẩm thấu gợi ý ngộ độc do

methanol hoặc ethyen glycol, mặc dù điều này c

Chẩn đoỏn phõn biệt nguyờn nhõn tăng OG (>25mosmol/l) và/hoặc tăng AG

ư Hạ đường huyết phản ứng sau uống rượu

(>20mmol)

* Đường huyết

ư Hạ đường huyết lúc đói sau uống rượu

* Mất nước và các rối loạn điện giải

ư Thường có tình trạng mất nước do nôn, run, co giật, Các tác giả đều khuyên

bù càng sớm càng tốt kèm theo việc theo dõi chặt chẽ lâm sàng và các xét nghiệm điện giải đồ, hematocrit

ư Giảm kali và magiê huyết do nôn, mồ hôi, ỉa chảy và tình trạng suy dinh dưỡng chung của toàn cơ thể

1.2.4 Chẩn đoán và điều trị

1.2.4.1 Chẩn đoán [4], [6], [30], [56]

* Chẩn đoán xác định

Việc chẩn đoán ngộ độc rượu thường dễ, chủ yếu dựa vào:

Tiền sử ăn uống có sử dụng rượu hoặc các chế phẩm có thành phần là rượu

Bối cảnh xẩy ra và tiền sử trước khi ngộ độc đã sử dụng rượu hoặc các chế phẩm có rượu

Mùi đặc trưng của rượu qua hơi thở hoặc mùi thối của acetaldehyd và sản phẩm chuyển hoá khác

Sự xuất hiện của các triệu chứng:

- Rối loạn tiờu húa: buồn nụn, nụn

- Rối loạn tâm thần ở các mức độ khác nhau (hưng phấn hoặc ức chế)

- Rối loạn vận động phối hợp, thất điều

- Cơ lực giảm, giảm phản xạ gân xương

- Giãn mạch ngoại vi

Xét nghiệm:

- Khoảng trống ALTT tăng trờn 25mosmol/l

- Định lượng nồng độ rượu trong máu, qua hơi thở

Chẩn đoỏn loại rượu ngộ độc đũi hỏi xột nghiệm sắc ký khớ, kết quả trả lời muộn

* Chẩn đoán phân biệt

- Do chuyển hoá: Hôn mê đái tháo đường, hôn mê hạ đường huyết, hạ Natri máu, bệnh lý não do gan, thiếu oxy

- Ngộ độc: Hôn mê do ngộ độc thuốc an thần gây ngủ, các chất ma tuý,

thuốc chống trầm cảm vòng, monoxit carbon

- Hội chứng cai rượu

- Chấn thương sọ não, nhiễm trùng, thần kinh

Rửa dạ dày và gõy nụn khụng cần thiết vỡ bệnh nhõn đó tự nụn và rượu hấp thu rất nhanh qua dạ dày, rửa dạ dày cú thể làm tăng nguy cơ sặc

Than hoạt cơ thể được áp dụng nhưng không đặc hiệu Trừ khi có ngộ độc cả chất khác đi kèm

Cân nhắc việc điều trị các bệnh lý phối hợp gây ra do rượu hoặc các độc chất khác kèm theo

- Các dạng ngộ độc khác hoặc quá liều thuốc (cho ngay Naloxone) đối với những bệnh nhân hôn mê yên tĩnh và tiến hành xét nghiệm độc chất

- Tụ máu dưới màng cứng hoặc chấn thương đầu nghiêm trọng khác, nhiễm trùng, hạ đường máu, rối loạn cân bằng nước điện giải, viêm gan, xơ gan, viêm tuỵ cấp, chảy máu dạ dày – ruột, tiêu cơ vân

Điều trị đặc hiệu và can thiệp đặc biệt:

Ethanol: Lọc mỏu nếu uống quỏ nhiều gõy toan mỏu nặng

Methanol: Ethanol 10% (tranh chấp đối khỏng) pha trong Glucose 5%, liều tấn

cụng 7.5ml/kg, sau đú 1.4ml/kg nhỏ giọt tĩnh mạch Fomepizol (trung hoà đặc hiệu) 15mg/kg liều đầu, 10mg/kg trong 4 liều tiếp theo Folat tăng chuyển hoỏ a.formic, lọc mỏu

Ethylen glycol: Điều trị đặc hiệu bằng ethanol, fomepizol, vitaminB1, B6, lọc

*Áp lực thẩm thấu huyết tương

ALTT huyết tương cũn được gọi là ỏp lực thẩm thấu hữu hiệu được thể hiện trờn một kg nước tinh khiết (930 ml đối với huyết tương khi cú 70g protein trong huyết tương) ALTT huyết tương sẽ là 290/0,93 = 310mOsmol/kg nước Trong dịch cơ thể, nồng độ chất tan khụng đỏng kể, sự chờnh lệch trờn là cú thể chấp

nhận được Vì vậy, trong thực tế lâm sàng, người ta dùng khái niệm ALTT trên một lít huyết tương [15], [41]

ALTT huyết tương có thể được tính toán bằng 2 phương pháp sau:

Đo trực tiếp áp lực thẩm thấu huyết tương:

Đo ALTT huyết tương bằng cách độ đông lạnh (cryoscopie) theo nguyên lý

đo độ giảm băng điểm (congelation) ∆t của một mẫu huyết tương là phương pháp đo được khuyến cáo sử dụng trong y học Một Osmol/kg nước tương ứng với ∆t = -1°86 ∆t của huyết tương bình thường là -0°56 tương đương vào khoảng 300 mOsmol/kg nước

Ước tính dựa trên nồng độ của natri, urê, glucose huyết tương:

Các ion Na+, Cl-, K+, HCO3- chiếm 95% ALTT huyết tương Ngoài ra, với

BN suy thận, đái tháo đường, tác động của urê và glucose lên áp lực thẩm thấu huyết tương là đáng kể Người ta sử dụng công thức sau để ước tính ALTT:

ALTT huyết tương = 2 x Na + huyết tương + Glucose máu + Urê máu

- ALTTHT được đo bằng mOsmol/kg H2O

- Na+, urê, glucose được tính bằng mmol/lít

ALTT huyết tương ở người bình thường ước tính là 275-290 mOsmol/kg

ỏp lực thẩm thấu huyết tương khi đo trực tiếp sẽ lớn hơn khi ước tớnh.[15], [31], [38], [45], [47]

* Cỏch tớnh toỏn

OG = ALTT đo trực tiếp – ALTT ước tớnh

(Đơn vị: mOsmol/kg nước) [15], [38], [41], [47]

- Giỏ trị bỡnh thường của OG là 5±14 mOsmol/kg nước. [21], giỏ trị này cũn phụ thuộc mỏy đo ALTT và mỏy xột nghiệm điện giải.

OG tăng khi ALTT đo trực tiếp tăng và hoặc ALTT −ớc tính giảm

OG tăng chủ yếu do rối loạn chuyển hoá tế bào làm cơ thể sản sinh nhiều hoá chất chuyển hoá nh− acid lactic, acid pyruvic , hoặc do sự xâm nhập của các hoá chất gây độc vào cơ thể như ethanol, methanol

OG giảm khi ALTT đo trực tiếp giảm và hoặc ALTT −ớc tính tăng

Giảm OG rất ít gặp trên thực tế lâm sàng

1.3.3 Cõn bằng thẩm thấu và cỏc cơ chế điều hũa thẩm thấu

ALTT huyết tương cú giới hạn sinh lý: 275 - 290 mOsmol/kg nước và được giữ ở phạm vi hẹp bởi những cơ chế cú khả năng cảm nhận được thay đổi trương lực từ 1 - 2% Để duy trỡ tỡnh trạng ổn định, lượng nước đưa vào cơ thể phải bằng với lượng nước bài tiết [2], [14] Rối loạn cõn bằng nước sẽ dẫn đến sự thay đổi của ỏp lực thẩm thấu huyết tương

Khi ỏp lực thẩm thấu huyết tương tăng hơn 1%, thụng qua cỏc thụ thể thẩm thấu ở vựng dưới đồi, cơ thể khởi động hai cơ chế điều hoà thẩm thấu chớnh bao gồm [2], [14]:

- Cơ chế nội tiết: Phản ứng giải phúng ADH, Aldosteron

- Cơ chế thần kinh: Cảm giỏc khỏt

1.3.4 Nguyên nhân thường gặp gây thay đổi áp lực thẩm thấu, khoảng trống áp lực thẩm thấu

1.3.4.1 Tăng áp lực thẩm thấu

Tăng áp lực thẩm thấu chỉ ra rằng có một sự thiếu hụt nước liên quan đến dịch ngoài tế bào Mặc dù lượng muối trong cơ thể tăng cũng có thể là dẫn đến tăng natri máu và tăng áp lực thẩm thấu nhưng phần lớn các trường hợp nằm trong hai nguyên nhân chính là giảm lượng nước cung cấp cho cơ thể hoặc tăng bài tiết nước [42] Tăng ALTT thường kéo theo là tăng OG

Các nguyên nhân tăng áp lực thẩm thấu [3], [42]:

*Giảm lượng dịch cơ thể

- Cung cấp nước cho cơ thể không đủ :sự giảm khát, thiếu hụt thần kinh, không sử dụng được nước

- Mất dịch nhược trương:

Mất dịch tại thận: đái tháo nhạt trung ương, đái tháo nhạt do thận

Mất dịch tại thận do nguyên nhân khác: bài niệu thẩm thấu, thuốc lợi tiểu, phẫu thuật giải phóng tắc nghẽn đường niệu, giai đoạn đái nhiều của hoại tử ống thận cấp

Mất dịch ngoài thận: mất qua đường tiêu hóa, mất qua phổi, thẩm tách màng bụng

*Tăng lượng dịch cơ thể

Do muối: Đuối nước mặn, Truyền dịch natriclorua ưu trương, natribicarbonat

Do nguyên nhân khác

* Do ngộ độc

- Khoảng trống ALTT tăng là bằng chứng của sự hiện diện cỏc chất khỏc ngoàinatri, glucose, urờtrong dịch ngoài tế bào Khi cú sự hiện diện của một số cỏc độc chất như: ethanol, methanol, ethylen glycol hoặc những chất độc khụng xỏc định tớch lũy lại trong suy thận trong dịch ngoài tế bào

- Tăng ALTT trong ngộ độc rượu hay cụ thể là tăng OG

- Tăng OG trong ngộ độc rượu xảy ra rừ ràng hơn trong giai đoạn đầu khi rượu chưa được chuyển hoỏ Ở giai đoạn muộn khi rượu đó chuyển hoỏ OG giảm dần trở về bỡnh thường Thời gian này liờn quan chặt chẽ với chu kỳ chuyển hoỏ rượu trong cơ thể và khỏc nhau ở mỗi loại rượu cũng như sự can thiệp điều trị Như vậy tăng OG có giá trị trong chẩn đoán ngộ độc rượu, tăng OG như một test kiểm tra sự hiện diện của rượu trong huyết tương [Purssell LA ]

- Schellin JK (1991) nghiên cứu 52BN có toan chuyển hoá trong đó có 19BN toan do ngộ độc rượu nhận thấy OG tăng cao có ý nghĩa thống kê ở nhóm

BN ngộ độc rượu

- Aabakken L (1994) nghiên cứu 177BN vào khoa cấp cứu nhận thấy tăng

OG là bằng chứng của sự xuất hiện rượu và các acid hữu cơ trong máu

- Hovda KE (2003) nghiên cứu 24BN ngộ độc methanol: OG có mối tương quan tuyến tính chặt với nồng độ rượu (y = 1.03, 12, 71, r = 0.94) Sự tăng

OG có kết hợp tăng AG có giá trị chẩn đoán và phân loại ngộ độc methanol

- Larry D Lynd (2008) nghiên cứu trên 131 BN: OG có giá trị trong chẩn

đoán, theo dõi và tiên lượng ngộ độc rượu

Tuy nhiên việc sử dụng OG trong ngộ độc rượu cũng có những hạn chế Tính toán OG đôi khi còn chưa chính xác (việc đo trực tiếp ALTT huyết tương, công thức ước tính ALTT) Giá trị của OG trong các quần thể còn chưa thống nhất Như trong ngộ độc một số rượu có trọng lượng phân tử lớn hay khi ngộ độc nhiều rượu, chất độc khác kèm theo…[55]

1.4 KhoẢng trỐng anion

1.4.1 Cỏc chất điện giải trong cơ thể

Cỏc điện giải trong cơ thể bao gồm:

- Cỏc Cation như: Na+, Ca++, K+, Mg++, Fe++, H+,…

- Cỏc anion như: Cl-, HCO3-, HPO4 , SO4 ,…

Tổng lượng cation = tổng lượng anion Sự hấp thu và thải trừ cỏc chất điện giải cũng cõn bằng nhau, sự rối loạn thiếu hay ứ trệ cỏc chất điện giải cũng như nước đều gõy tỡnh trạng bệnh lớ [1], [14]

Sự phõn bố cỏc chất điện giải trong cơ thể khỏc nhau giữa cỏc khu vực, giữa trong và ngoài tế bào: bỡnh thường Na + , Cl - chủ yếu ở ngoài tế bào, K + , cỏc a.hữu cơ chủ yếu ở trong tế bào… [32]

1.4.2 Khoảng trống anion:

* Khỏi niệm:

- Khoảng trống anion là hiệu số của cỏc cation và anion đo được trong huyết tương Chủ yếu là cỏc anion vụ định, khụng đo được trong huyết tương

- Các protein mang điện tích âm chiếm khoảng 10% anion huyết tương, là thành phần chủ yếu của các anion không đo được trong huyết tương.[27], [36], [44]

* Công thức tính khoảng trống anion:

- Khoảng trống anion = [Na+ + K+] - [Cl- + HCO3 ¯] mmol/l,

bình thường AG = 12 ± 8 mmol/L [15], [44], [46]

* Thay đổi khoảng trống anion

- Khoảng trống anion phụ thuộc sự thay đổi các ion trong cơ thể, chủ yếu là các acid hữu cơ, các hoá chất trung gian trong quá trình chuyển hoá cơ thể (Protein mang điện tích âm), các chất độc xâm nhập cơ thể và khả năng đo được các ion Na+, K+, Cl-, HCO3- của các máy xét nghiệm tại cơ sở y tế

- Khoảng trống anion có thể tăng, bình thường hoặc cá biệt có thể giảm

AG tăng là dấu hiệu, là bằng chứng của tình trạng toan chuyển hoá Tăng AG là bằng chứng của sự hiện diện các acid hữu cơ, tình trạng tăng đường huyết, tăng ure huyết hay sự xuất hiện các chất độc như methanol… Thay đổi AG cho phép phân tích, xác định nguyên nhân toan chuyển hoá Giảm khoảng trống anion thường do tăng các ion nhóm halogen, mà chủ yếu gặp trong ngộ độc hoặc giảm nặng albumin

Thay đổi AG liên quan chặt chẽ với cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm toan của cơ thể.[18], [44]

1.4.3 Thăng bằng acide – base

Cỏc phản ứng chuyển hoỏ thường xuyờn xảy ra trong tế bào của cơ thể, để cỏc phản ứng xảy ra bỡnh thường chỳng đũi hỏi một mụi trường tương đối hằng

định về điện giải và thăng bằng acid – base, (một mụi trường pH tương đối hằng

định và ổn định) Sự thăng bằng acid – base lại là một quỏ trỡnh “rất động”, bởi

sự thăng bằng này luụn cú xu hướng bị phỏ vỡ bởi cỏc sản phẩm chuyển hoỏ chủ yếu cú tớnh chất acid như H2SO4, H3PO4, H2CO3,…một số acid hữu cơ như

], [14]

* Điều hoà thăng bằng acide – base

ở người bình thường, pH máu gần như hằng định ở mức 7,4 ± 0,05 đơn vị nhờ có 3 cơ chế điều hoà: Hệ thống đệm, hệ hô hấp và thận

1.4.4 Nguyờn nhõn thường gặp gõy biến đổi thăng bằng acide – base, khoảng trống anion [14], [18], [44], [46]

1.4.4.1 Tăng khoảng trống anion

* Toan lactic: Thiếu oxy tổ chức (sốc, tắc mạch mạc treo, thiếu oxy máu ),

đái tháo đường, suy tế bào gan

* Toan xêtôn: Đái tháo đường, do đói, nghiện rượu

* Ngộ độc: monoxyt carbon, ethanol, methanol, isoniazid, phenformin,

salicylat, ethylene-glycol, paraldehyde

* Suy thận: Suy thận cấp, suy thận mãn (giai đoạn cuối)

* Kiềm máu : Dùng liều cao carbenicillin hoặc penicillin, sử dụng các muối

hữu cơ, RL dạ dày-ruột như : Nôn, hút dịch dạ dày

1.4.4.2 Giảm khoảng trống anion

Khác với tăng khoảng trống anion, giảm khoảng trống anion rất ít gặp

Nguyên nhân thường gặp nhất là do giảm nặng Albumin (loại protein chiếm xấp

xỉ 80% số các ion âm không đo được trong phòng xét nghiệm) Hoặc do tăng các

chất vô cơ đặc biệt là nhóm halogen như trong ngộ độc: chloride, bromide, iodine, polymyxin B…Giảm khoảng trống anion cũng gặp trong đa u tuỷ do tăng quá mức các immunoglobulin có tính gắn cao với các cation

Toan chuyển hoỏ

Manitol; Aceton –

ĐTĐ; Ethanol,

ICU

Ngộ độc methanol, ethylenglycol

Lactate; Ketoacid; Toan ceton ĐTĐ; Ure mỏu; Ngộ độc:

Salicylat Paracetamol A.hữu

AG tăng

OG tăng

Cỏc nguyờn nhõn gõy toan chuyển hoỏ cú tăng AG và OG

4.5 Thay đổi trong ngộ độc rượu và ý nghĩa lõm sàng.

[56], [57]

Ngộ độc rượu thường gặp nhất là ethanol, tuy nhiờn ngộ độc methol, ethylen glycol cú thể sảy ra vỡ tai nạn (rượu lậu, rượu tự pha chế, ), vỡ tự tử, uống nhầm Khi vào cơ thể rượu chuyển hoá tạo các acid hữu cơ như: acid lactic, acid formic, acid folinic, acid oxalic, acid glyconic…Sự xuất hiện của các acid này trong huyết tương gây tình trạng toan chuyển hoá có tăng khoảng trống anion

Tăng AG phụ thuộc vào loại rượu ngộ độc, lượng rượu vào cơ thể và thời gian rượu đã ở trong cơ thể ở giai đoạn đầu của ngộ độc AG có thể chưa tăng bởi khi đó rượu chưa được chuyển hoá, tăng AG thường gặp ở giai đoạn muộn trong ngộ độc rượu

Mark B Mycyk (2003) phân tích các trường hợp ngộ độc rượu ở Mỹ năm

2000, đưa ra biểu đồ liên quan AG và OG giúp phân tích nhận định chẩn đoán ngộ độc rượu

Hovda KE (2003): AG có mối tương quan chặt với nồng độ methanol và có giá trị trong chẩn đoán xác định ngộ độc methanol

Tuy nhiên cũng như OG, sử dụng AG cũng có những mặt hạn chế Giá trị

AG phụ thuộc 4 ion do đó có thể có nhiều sai số Khoảng tham chiếu còn chua thống nhất và phụ thuộc khả năng đo được các ion trong xét nghiệm điện giải

AG không giúp chẩn đoán phân biệt ngộ độc methanol và ethylenglycol…

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

2.1 Đối tượng nghiờn cứu

Những bệnh nhõn được chẩn đoán ngộ độc rượu cấp và điều trị tại trung tõm chống độc từ thỏng 01/2008 đến thỏng 9/2009 bệnh viện Bạch Mai

2.2.1 Tiờu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được lựa chọn nghiên cứu khi có đủ 2 điều kiện sau:

* Được chẩn đoán ngộ độc rượu cấp

Tiêu chuẩn chẩn đoán ngộ độc rượu cấp:

Bối cảnh xẩy ra và tiền sử trước khi ngộ độc đã sử dụng rượu hoặc các chế phẩm có rượu

Mùi đặc trưng của rượu qua hơi thở hoặc mùi thối của acetaldehyd và sản phẩm chuyển hoá khác

Sự xuất hiện của các triệu chứng:

- Nụn, buồn nụn, đau đầu…

- Rối loạn tâm thần ở các mức độ khác nhau (hưng phấn hoặc ức chế)

- Rối loạn vận động phối hợp, thất điều

- Cơ lực giảm, giảm phản xạ gân xương

- Giãn mạch ngoại vi…

* Được chỉ định các xét nghiệm: sinh hoá máu, điện giải đồ, khí máu động mạch,

ALTT máu

Thời điểm làm xét nghiệm: lúc bệnh nhân vào viện

* Chẩn đoán độ nặng ngộ độc rượu cấp: dựa vào bảng điểm PSS

- Không ngộ độc (độ 0): không có triệu chứng của ngộ độc

- Nhẹ (độ 1): nhẹ, thoáng qua , các triệu chứng có thể tự hồi phục

- Trung bình (độ 2): triệu chứng rõ hoặc kéo dài

- Nặng (độ 3): triệu chứng nặng, đe doạ đến tính mạng

- Tử vong (độ 4): nguy kịch, tử vong

(Đánh giá độ nặng từng cơ quan: lựa chọn cơ quan có tổn thương nặng nhất)

2.2.2 Tiờu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân ngộ độc rượu có kèm theo tác nhân gây độc khác

- BN ngộ độc rượu không được làm đầy đủ các xét nghiệm

- Bệnh nhõn ngộ độc rượu kốm chấn thương sọ nóo

2.2 Phương phỏp nghiờn cứu

2.2.1 Thiết kế nghiờn cứu

Nghiờn cứu mụ tả hồi cứu: Lựa chọn cỏc hồ sơ bệnh ỏn của những bệnh nhõn được chẩn đoỏn ngộ độc rượu cấp và điều trị tại Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai, trong thời gian thỏng 1/2008 - thỏng 9/2009, chỳng tụi tiến hành chia bệnh nhân thành nhóm tăng AG và không tăng AG; tăng OG và không tăng OG Sau đú chỳng tụi tiến hành phõn nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu:

Nhóm 1: BN có OA và AG bình thường

Nhóm 2: BN có OG tăng và AG bình thường

Nhóm 3: BN có OG bình thường và AG tăng

Nhóm 4: BN tăng OG và tăng AG

Mụ tả, phân tích cỏc đặc trưng lâm sàng, cận lâm sàng và cỏc thụng tin cú liờn quan, chia độ nặng theo PSS ; tính toán ALTT ước tớnh, AG và OG của cỏc bệnh nhõn

Cụng thức tớnh OG = ALTT đo trực tiếp – ALTT ước tớnh,

AG = (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-)

2.2.2 Cỡ mẫu nghiờn cứu

Thuận tiện khụng xỏc suất

2.2.3 Phương phỏp thu thập số liệu

Cỏc thụng tin của nghiờn cứu này được khai thỏc từ những bệnh ỏn, xột nghiệm thu được ở những bệnh nhõn đỏp ứng đủ tiờu chuẩn nghiờn cứu, cỏc phiếu xột nghiệm theo mẫu hiện cú tại bệnh viện Bạch Mai

Cỏc thụng tin cần thu thập bao gồm:

- Thụng tin chung: tuổi, giới…

- Tiền sử bệnh mạn tớnh

Bệnh cảnh lõm sàng:

- Thời gian xuất hiện triệu chứng

- Thời gian tới viện

- Triệu chứng xuất hiện đầu tiên

- Các triệu chứng: Nôn, buồn nôn, kích thích, nói nhảm, thất điều, đau đầu,

đau bụng, hôn mê, co giật, xuất huyết tiêu hoá, suy hô hấp, viêm phổi, hạ đường huyết, mạch, nhiệt độ, huyết áp, tần số thở, …

Cận lõm sàng:

- Huyết học: hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, bạch cầu, tiểu cầu

- Thay đổi ALTT:

ALTT bình thường trong khoảng 290 – 310mosmol/l

ALTT tăng là khi ALTT > 310mosmol/l

ALTT giảm khi ALTT < 290mosmol/l

- Thay đổi Osmol gap:

Bình thường OG = 5 ± 14 mosmol/l

OG tăng khi OG ≥ 20mosmol/l

Trên bệnh nhân ngộ độc rượu OG > 25mosmol/l có giá trị chẩn đoán xác định

- Thay đổi Anion gap:

Bình thường AG = 12 ± 8 mmol/l

AG tăng khi AG > 20 mmol/l

AG giảm khi AG < 4 mmol/l