Nghiên cứu sự thay đổi khúc xạ của học sinh khối 6 Trường PTCS Cát Linh- Hà Nội năm học 2009-2010

ĐẶT VẤN ĐỀ Tật khúc xạ nói chung, đặc biệt là tật cận thị ở trẻ em tuổi học đường nói riêng đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm nghiên cứu về nhiều mặt như: tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng, những yếu tố liên quan đến sự hình thành và phát triển của TKX (độ cong và lực khuất triết của giác mạc và thể thuỷ tinh, chiều dài trục nhãn cầu, độ rắn chắc củng mạc, yếu tố di truyền và gia đình trong TKX, tình trạng điều tiết quá mức kéo dài, các yếu tố vệ sinh lớp học). Hơn nữa, mắc TKX nặng có nguy cơ biến chứng làm tổn hại thị giác vĩnh viễn như thoái hoá võng mạc, bong võng mạc và vẩn đục dịch kính. Tật khúc xạ lại có xu hướng xảy ra ở giai đoạn sớm của cuộc đời so với các bệnh gây mù loà phổ biến khác như bệnh đục thuỷ tinh thể và bệnh glôcôm…[23]. Trên thế giới đã có rất nhiều NC về tỷ lệ mắc, tỷ lệ mắc mới, tiến triển trung bình của cận thị, tuy nhiên kết quả cũng có sự khác biệt trên mỗi quốc gia. Ở nước ta, TKX đang là một vấn đề sức khỏe thời sự được xã hội đặc biệt quan tâm. Đã có nhiều điều tra, nghiên cứu về tỉ lệ mắc TKX ở các lứa tuổi, các cấp học, các yếu tố liên quan đến phát sinh và phát triển của TKX. Trong những năm gần đây tỉ lệ TKX cũng có chiều hướng gia tăng ở nước ta. Nghiên cứu của Trung tâm Mắt TP Hồ Chí Minh năm 1994 cho thấy tỉ lệ cận thÞ ở học sinh cấp I là 1,57%, cấp II là 4,75%, cấp III là 10,34%. Đến năm 2005 điều tra của Hoàng Thị Lũy và cộng sự [14] cũng tại TP Hồ Chí Minh thì tỉ lệ cận thị đã tăng lên ở cấp I là 4,3%, cấp II là 28,7% đến cấp III là 35,4%. Tỷ lệ cận thị ở học sinh nội thành cao hơn 3 lần so với học sinh ngoại thành và nông thôn. Điều tra của Bệnh viện mắt Hà Nội năm 2008 cho thấy tỷ lệ cận thị ở học sinh nội thành là 23,9%, học sinh ngoại thành là 7,0%. Những năm gần đây, bắt đầu có những nghiên cứu về sự tiến triển của cận thị ở lứa tuổi học sinh. Năm 2009 Nguyễn Hồng Hạnh đã nghiên cứu sự tiến triển của cận thị ở 75 trẻ em ở khắp mọi nơi đến khám tại Bệnh viện Mắt Trung ương cho thấy sự tiến triển trung bình của cận thị ở số trẻ em này là - 0,69D/ năm[4]. Tuy nhiên, chúng ta vẫn chưa có NC nào đánh giá tỷ lệ mắc mới và sự thay đổi của tình trạng khúc xạ của những học sinh cùng một lứa tuổi, cùng chung những yếu tố môi trường tác động đến như thời gian học và sử dụng mắt nhìn gần, các yếu tố vệ sinh trường học...tại cộng đồng. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Nghiên cứu sự thay đổi khúc xạ của học sinh khối 6 Trường PTCS Cát Linh- Hà Nội năm học 2009-2010” với các mục tiêu: 1. Mô tả sự thay đổi tình trạng khúc xạ của học sinh khối 6 trường PTCS Cát Linh, Hà Nội trong một năm học. 2. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi đó.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

*****

NguyÔn ThÞ H¹nh

NGHI£N CøU Sù THAY §æI KHóC X¹

CñA HäC SINH KHèI 6 TR¦êNG THCS C¸T LINH

Hµ NéI N¡M HäC 2009-2010

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2010

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

*****

NguyÔn ThÞ H¹nh

NGHI£N CøU Sù THAY §æI KHóC X¹

CñA HäC SINH KHèI 6 TR¦êNG THCS C¸T LINH

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp, cho phép tôi ñược bầy tỏ lòng biết ơn

chân thành tới: BGH Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng ñào tạo Sau ñại học,

Bộ môn Mắt – Trường Đại Học Y Hà Nội, Ban Giám Đốc Bệnh Viện Mắt Trung ương ñã quan tâm, tạo mọi ñiều kiện giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập

và hoàn thành luận văn này

Đặc biệt tôi xin bầy tỏ lòng kính trọng, sự biết ơn chân thành và sâu sắc

nhất tới TS Nguyễn Chí Dũng Trưởng phòng chỉ ñạo tuyến bệnh viện Mắt

Trung ương Người thầy ñã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm dậy dỗ ñóng góp nhiều ý kiến quí báu cho tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này Tôi xin trân trọng cảm ơn BGH Trường PTCS Cát Linh Hà Nội ñã tạo

ñiều kiện cho tôi ñược thực hiện ñề tài nghiên cứu tại trường, tôi xin trân

trọng cảm ơn phòng y tế học ñường cùng các thầy, cô giáo ñã tạo ñiều kiên giúp ñỡ tôi trong quá trình lấy số liệu ñể hoàn thành tốt luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn GS TS Tôn Kim Thanh Chủ tịch hội ñồng

khoa học cùng các nhà khoa học trong hội ñồng chấm luận văn tốt nghiệp, ñã cho tôi nhiều ý kiến quý báu ñể tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn TS Vũ Bích Thủy Trưởng khoa mắt trẻ em

Bệnh Viện Mắt TW cùng tập thể các anh chị Bác sỹ, cán bộ nhân viên khoa mắt trẻ em ñã tạo ñiều kiện cho tôi trong quá trình học tập tại khoa

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc Sở y tế Phú Thọ, Đảng ủy Ban Giám Đốc BVĐK huyện Thanh Sơn cùng các anh chị em cán bộ khoa ngoại chuyên khoa nơi tôi công tác ñã tạo ñiều kiện ñể tôi yên tâm học tập Cuối cùng tôi vô cùng biết ơn tới những người thân trong gia ñình, bạn

bè ñã cổ vũ, khuyến khích ñộng viên chia sẻ cùng tôi trong cuộc sống, trong công tác cũng như trên con ñường học tập nghiên cứu khoa học

Trân trọng cảm ơn!

Nguyễn Thị Hạnh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số

liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa ñược ai công bố

trong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2010

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Hạnh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 MẮT VỀ PHƯƠNG DIỆN QUANG HỌC 3

1.2 CÁC TÌNH TRẠNG KHÚC XẠ CỦA MẮT 4

1.2.1 Mắt chính thị: 4

1.2.2 Mắt không chính thị 4

1.3 CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH TÌNH TRẠNG KHÚC XẠ CỦA MẮT 7

1.3.1 Các yếu tố giải phẫu 7

1.3.2 Sinh lý thị giác 8

1.3.3 Một số yếu tố liên quan tiến triển TKX 9

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TẬT KHÚC XẠ PHÂN LOẠI TẬT KHÚC XẠ 12

1.4.1 Các phương pháp chủ quan .12

1.4.2 Các phương pháp khách quan .14

1.4.3 Phân loại TKX 16

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ TỶ LỆ MẮC TKX VÀ SỰ THAY ĐỔI CỦA TKX TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 17

1.5.1 Các nghiên cứu về tỷ lệ mắc TKX 17

1.5.2 Các nghiên cứu về tỷ lệ mắc mới và sự tiến triển của TKX trên thế giới 18 1.5.3 Các nghiên cứu về tỷ lệ mắc, tỷ lệ mắc mới và sự tiến triển của TKX tại Việt Nam .20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn ñối tượng nghiên cứu 24

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 25

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ .25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .25

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 25

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 26

2.2.4 Biến số - chỉ số .27

2.2.5 Hạn chế trong nghiên cứu: 27

2.3 QUI TRÌNH KỸ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU 28

2.3.1 Khảo sát một số ñiều kiện vệ sinh trường học .28

2.3.2 Khám khúc xạ 28

2.3.3 Đánh giá khúc xạ .31

2.3.4 Tiêu chuẩn ñánh giá trong nghiên cứu 32

2.3.5 Đạo ñức trong nghiên cứu 32

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 33

3.2 TÌNH TRẠNG THỊ LỰC VÀ TKX TRONG 2 LẦN KHÁM 34

3.2.1 Thị lực không kính của từng mắt ở 2 lần khám 34

3.3 ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI TÌNH TRẠNG KHÚC XẠ SAU 1 NĂM 39

3.3.1 Sự thay ñổi của mắt chính thị 39

3.3.2 Sự thay ñổi của cận thị 40

3.3.3 Sự thay ñổi của viễn thị sau 1 năm theo dõi 44

3.3.4 Sự thay ñổi của loạn thị sau 1 năm theo dõi 44

3.3.5 Mức thay ñổi mắt loạn thị: 45

3.4 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI SỰ THAY ĐỔI TKX Ở HỌC SINH 46

3.4.1 Cường ñộ chiếu sáng lớp học .46

3.4.2.Kết quả ño kích thước bàn/ghế 46

Chương 4: BÀN LUẬN 50

4.1 VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 50

4.2 VỀ THỊ LỰC VÀ TÌNH TRẠNG KHÚC XẠ CỦA HỌC SINH 51

4.3 VỀ SỰ THAY ĐỔI KHÚC XẠ CỦA HỌC SINH 55

4.3.1 Sự thay ñổi của cận thị 55

4.3.2 Sự thay ñổi của viễn thị và loạn thị: 58

4.4 VỀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ THAY ĐỔI KHÚC XẠ CỦA HỌC SINH 58

KẾT LUẬN 61

KHUYẾN CÁO 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Tuổi, giới, loại lớp học của nhóm nghiên cứu: 33

Bảng 3.2: Phân bố thị lực không kính của từng mắt ở 2 lần khám 34

Bảng 3.3: Thị lực của mắt không kính xếp theo loại tật khúc xạ ở 2 lần khám 35

Bảng 3.4: Thị lực từng mắt với kính cũ học sinh ñang ñeo trong 2 lần khám 36

Bảng 3.5: Tình trạng khúc xạ của nhóm học sinh qua 2 lần khám 36

Bảng 3.6: Tình trạng khúc xạ của nhóm học sinh xếp theo giới 37

Bảng 3.7: Tình trạng khúc xạ của nhóm học sinh xếp theo lớp chuyên và không chuyên 37

Bảng 3.8: Tình trạng khúc xạ từng mắt xếp theo loại TKX 38

Bảng 3.9: Mức ñộ lệch khúc xạ 2 mắt ở 2 lần khám 39

Bảng 3.10: Sự thay ñổi của mắt chính thị 39

Bảng 3.11: Mức ñộ cận thị sau liệt ñiều tiết trong 2 lần khám 40

Bảng 3.12: Mức ñộ thay ñổi khúc xạ của mắt cận thị qua 2 lần khám 40

Bảng 3.13: Mức thay ñổi ñộ cận thị trung bình qua 2 lần khám 41

Bảng 3.14: Mức ñộ thay ñổi tình trạng khúc xạ của những mắt ñã ñeo kính sau 1 năm 41

Bảng 3.15: Mức thay ñổi ñộ cận thị sau 1 năm của học sinh lớp không chuyên 42

Bảng 3.16: Độ cận thị trung bình và sự tiến triển cận thị của HS lớp không chuyên sau 1 năm 42

Bảng 3.17: Mức thay ñổi ñộ cận thị sau 1 năm của học sinh lớp chuyên 43

Bảng 3.18: Độ cận thị trung bình và sự tiến triển cận thị của HS lớp chuyên sau 1 năm 43

Bảng 3.19: Phân bố mức ñộ viễn thị trước và sau liệt ñiều tiết ở 2 lần khám 44

Bảng 3.20: Phân bố mức ñộ loạn thị trước và sau liệt ñiều tiết ở 2 lần khám 44

Bảng 3.21: Mức thay ñổi của loạn thị: 45

Bảng 3.22: Mức thay ñổi ñộ loạn thị trung bình sau 1 năm 45

Bảng 3.23: Cường ñộ chiếu sáng các lớp học tại hai thời ñiểm ño 46

Bảng 3.24 Kết quả ño kích thước bàn/ghế 46

Bảng 3.25: Mô hình Logistic ña biến về mối liên quan giữa TKX với các yếu

sự hình thành và phát triển của TKX (ñộ cong và lực khuất triết của giác mạc

và thể thuỷ tinh, chiều dài trục nhãn cầu, ñộ rắn chắc củng mạc, yếu tố di truyền và gia ñình trong TKX, tình trạng ñiều tiết quá mức kéo dài, các yếu tố

vệ sinh lớp học) Hơn nữa, mắc TKX nặng có nguy cơ biến chứng làm tổn hại thị giác vĩnh viễn như thoái hoá võng mạc, bong võng mạc và vẩn ñục dịch

kính Tật khúc xạ lại có xu hướng xảy ra ở giai ñoạn sớm của cuộc ñời so với

các bệnh gây mù loà phổ biến khác như bệnh ñục thuỷ tinh thể và bệnh glôcôm…[23]

Trên thế giới ñã có rất nhiều NC về tỷ lệ mắc, tỷ lệ mắc mới, tiến triển trung bình của cận thị, tuy nhiên kết quả cũng có sự khác biệt trên mỗi quốc gia

Ở nước ta, TKX ñang là một vấn ñề sức khỏe thời sự ñược xã hội ñặc

biệt quan tâm Đã có nhiều ñiều tra, nghiên cứu về tỉ lệ mắc TKX ở các lứa tuổi, các cấp học, các yếu tố liên quan ñến phát sinh và phát triển của TKX Trong những năm gần ñây tỉ lệ TKX cũng có chiều hướng gia tăng ở nước ta Nghiên cứu của Trung tâm Mắt TP Hồ Chí Minh năm 1994 cho thấy tỉ lệ cận

thÞ ở học sinh cấp I là 1,57%, cấp II là 4,75%, cấp III là 10,34% Đến năm

2005 ñiều tra của Hoàng Thị Lũy và cộng sự [14] cũng tại TP Hồ Chí Minh thì tỉ lệ cận thị ñã tăng lên ở cấp I là 4,3%, cấp II là 28,7% ñến cấp III là 35,4% Tỷ lệ cận thị ở học sinh nội thành cao hơn 3 lần so với học sinh ngoại thành và nông thôn Điều tra của Bệnh viện mắt Hà Nội năm 2008 cho thấy tỷ

lệ cận thị ở học sinh nội thành là 23,9%, học sinh ngoại thành là 7,0%

tỷ lệ mắc mới và sự thay ñổi của tình trạng khúc xạ của những học sinh cùng một lứa tuổi, cùng chung những yếu tố môi trường tác ñộng ñến như thời gian học và sử dụng mắt nhìn gần, các yếu tố vệ sinh trường học tại

cộng ñồng Do vậy, chúng tôi tiến hành ñề tài nghiên cứu “Nghiên cứu sự

thay ñổi khúc xạ của học sinh khối 6 Trường PTCS Cát Linh- Hà Nội năm học 2009-2010” với các mục tiêu:

1 Mô tả sự thay ñổi tình trạng khúc xạ của học sinh khối 6 trường PTCS Cát Linh, Hà Nội trong một năm học

2 Khảo sát một số yếu tố liên quan ñến sự thay ñổi ñó

3

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 MẮT VỀ PHƯƠNG DIỆN QUANG HỌC

Mắt của chúng ta nhìn ñược một vật nào ñó là do các tia sáng phản xạ

từ vật ñược chiếu sáng ñi qua không khí và các môi trường trong suốt của mắt

ñể tới và hội tụ tạo ảnh trên võng mạc [6]

Các môi trường trong suốt của mắt bao gồm: Giác mạc, thuỷ dịch, thể thuỷ tinh, dịch kính Các môi trường này có chiết suất khác nhau, bán kính cong của các bề mặt khúc xạ và khoảng cách giữa các bề mặt khúc xạ cũng khác nhau Theo các ñịnh luật khúc xạ ánh sáng, các tia sáng có thể bị khúc

xạ hoặc phản xạ một phần khi ñi qua các môi trường trong suốt này [8]

Đầu tiên tia sáng ñi qua giác mạc là phần ngăn cách giữa không khí với

các môi trường trong suốt của mắt Giác mạc là một màng trong suốt chiếm 1/5 trước nhãn cầu, bán kính cong mặt trước giác mạc là 7,7mm, mặt sau là 6,8mm, chỉ số chiết suất của giác mạc là 1,376 cao hơn của không khí nên công suất khúc xạ của mặt trước là 48,83 diop(D) trong khi ñó mặt sau chỉ có công suất khúc xạ là 5,88D Tổng công suất khúc xạ của giác mạc là 43,05D [1], [6]

Thể thủy tinh là một thấu kính hội tụ trong suốt có cấu trúc không ñồng nhất, phần nhân có chỉ số khúc xạ cao hơn lớp vỏ, các lớp vỏ càng gần nhân thì bán kính cong càng cao, công suất khúc xạ của nhân thể thủy tinh là 5,985D

Độ cong mặt sau thể thủy tinh cao hơn mặt trước với tổng công suất khúc xạ của

hai mặt là 13,33D [1], [6]

Thủy dịch và dịch kính có chỉ số chiết suất thấp 1,336 và gần tương

ñương với chiết suất của giác mạc (1,376) và thể thủy tinh (1,386) nên tia

sáng thay ñổi không ñáng kể khi ñi qua hai môi trường này [6]

1.2.2.1 Cận thị:

Mắt cận thị là mắt có công suất khúc xạ quá cao so với chiều dài trục nhãn cầu nên các tia sáng song song từ vô cực sẽ hội tụ trước võng mạc tạo ra ảnh nhòe trên võng mạc

Mắt cận thị có viễn ñiểm và cận ñiểm gần hơn mắt chính thị nên người cận thị nhìn vật ở gần còn rõ, nhìn xa thì mờ

Mắt viễn thị có viễn ñiểm ở sau nhãn cầu và cận ñiểm cũng xa hơn mắt chính thị nên người viễn thị nhìn vật ở gần cũng như ở xa ñều mờ

Hình 1.3.Hình ảnh mô phỏng mắt viễn thị

1.2.2.3 Loạn thị:

tụ ở trước võng mạc, trong khi các tia sáng khác ñi qua một trục ít cong hơn lại hội tụ ở sau võng mạc Do vậy, ảnh của vật mà mắt ta nhìn thấy sẽ bị méo hình hoặc bị mờ cả khi nhìn xa và nhìn gần

Khi loạn thị, mắt có lực khúc xạ khác nhau ở các kinh tuyến khác nhau của nhãn cầu Hai kinh tuyến luôn luôn vuông góc với nhau trong loạn thị ñúng qui tắc Loại loạn thị này có thể chỉnh ñược bằng kính trụ Giữa 2 tiêu ñiểm là vùng ít bị mờ nhất hoặc gọi là vòng mờ Đây là vị trí cho con mắt loạn thị bị mờ ít nhất

Có một số kiểu loạn thị:

- Loạn thị thuận: Khi kinh tuyến ñứng có lực khúc xạ mạnh hơn là kinh tuyến Trục của kính trụ (-) khi chỉnh kính là khoảng 1800

kinh tuyến ñứng Trục của kính trụ (-) khi chỉnh kính là khoảng 900

• Loạn thị chéo: Khi trục loạn khoảng 450 ± 300 hoặc 1350 ± 300

chia thành 5 nhóm: Loạn cận kép, loạn cận ñơn, loạn hỗn hợp, loạn thị viễn ñơn

và loạn thị viễn kép

- Loạn thị không ñúng qui tắc (loạn thị không ñều): Loạn thị này thường

do các bệnh ở mắt như bệnh giác mạc hình chóp, mộng thịt, các tổn thương choán chỗ trong hốc mắt

1.3.1 Các yếu tố giải phẫu:

1.3.1.1 Giác mạc:

Công suất khúc xạ của giác mạc cao chiếm 2/3 tổng công suất của cả nhãn cầu Do ñó bất kỳ sự thay ñổi nhỏ nào của giác mạc về cấu trúc hay bán kính cong của giác mạc ñều làm thay ñổi khúc xạ của mắt Khi bán kính cong của giác mạc thay ñổi 1mm thì công suất khúc xạ của nó có thể thay ñổi 6D

Ở trẻ em có thể có loạn thị sinh lý với ñộ loạn thị nhỏ hơn 0,5D, ñộ

loạn thị này ñược bù trừ bằng ñộ loạn thị ngược của thể thủy tinh

1.3.1.2 Thể thủy tinh:

Thể thủy tinh là một thấu kính hai mặt lồi với bán kính cong khác nhau Công suất thể thủy tinh tăng dần theo tuổi, ở trẻ sơ sinh thể thủy tinh gần như một quả cầu tròn nên công suất hội tụ rất cao có thể ñến 42D, sau ñó giảm dần cho ñến tuổi trưởng thành còn 16D-20D

Kích thước thể thủy tinh thay ñổi tùy theo tình trạng khúc xạ của mắt

do cơ chế ñiều tiết Khi ñiều tiết tối ña, bề dày thể thủy tinh tăng thêm 0,28mm, bán kính cong mặt trước thể thủy tinh giảm còn 5,33mm, làm cho công suất thể thủy tinh tăng lên khoảng 14D [6]

1.3.1.3 Trục nhãn cầu:

Độ dài trục nhãn cầu trước sau thay ñổi tùy theo từng lứa tuổi, trên thế

giới nhiều nghiên cứu ñã ñưa ra các chỉ số về ñộ dài trung bình của trục nhãn cầu vào khoảng 23,5mm ñến 24,5mm

8

Độ dài trục nhãn cầu ảnh hưởng nhiều ñến tình trạng khúc xạ của mắt,

khi ñộ dài trục nhãn cầu thay ñổi 1mm sẽ làm thay ñổi công suất khúc xạ của mắt khoảng 3D Mắt cận thị thường có trục nhãn cầu dài hơn và mắt viễn thị

có trục nhãn cầu ngắn hơn mắt chính thị

Trẻ sơ sinh có ñộ dài trục nhãn cầu khoảng 16mm, khi trẻ ñược 8 tuổi thì ñộ dài trục nhãn cầu tăng lên khoảng 24mm, tương ñương với người trưởng thành và lúc ñó mắt trở thành chính thị

1.3.1.4 Độ sâu tiền phòng:

Độ sâu tiền phòng không ảnh hưởng nhiều ñến công suất khúc xạ của

mắt như giác mạc, thể thủy tinh và ñộ dài trục nhãn cầu nhưng nó cũng góp phần vào sự ổn ñịnh công suất khúc xạ của nhãn cầu

1.3.2 Sinh lý thị giác:

Vai trò của ñiều tiết:

Bình thường ở mắt chính thị khi nhìn vật ở xa các tia sáng song song sẽ hội tụ trên võng mạc tạo nên một hình ảnh rõ nét Khi ñưa vật lại gần mắt nếu chỉ xét về mặt quang học thì các tia sáng sẽ hội tụ ở sau võng mạc, ảnh thu

ñược sẽ bị nhòe nhưng trên thực tế mắt chúng ta vẫn nhìn rõ thậm chí còn rõ

hơn nhờ có sự ñiều tiết của mắt [1][5][6]

Điều tiết là cơ chế giúp cho mắt tăng công suất khúc xạ bằng cách thay ñổi hình dạng thể thủy tinh ñể ảnh của vật luôn hiện trên võng mạc

Có nhiều thuyết về cơ chế ñiều tiết như thuyết Helmholtz, thuyết hiện

ñại, cơ chế thần kinh nhưng các thuyết ñều thừa nhận khi ñiều tiết có sự

buông giãn lực căng của bao thể thủy tinh ñể gia tăng bề dầy và giảm bớt bán kính cong của thể thủy tinh Theo Gullstrand khi không ñiều tiết bán kính cong mặt trước thể thủy tinh là 10mm khi ñiều tiết giảm xuống còn 5,33mm

do ñó làm tăng công suất khúc xạ của thể thủy tinh từ 19D lên 33D, nâng tổng công suất khúc xạ của mắt từ 58,64D lên 70,57D

9

Có hai yếu tố ảnh hưởng ñến hoạt ñộng ñiều tiết của mắt là sự ñàn hồi, dồn ép của thể thủy tinh và trương lực cơ thể mi Ở người già khi nhân xơ hóa làm giảm sự ñàn hồi và dồn ép của thể thủy tinh nên khi cơ thể mi co cũng không làm thay ñổi bề dầy và bán kính cong của thể thủy tinh Ngược lại khi

cơ thể mi bị liệt (như khi tra thuốc liệt ñiều tiết) thì thể thủy tinh dù còn ñàn hồi và dồn ép tốt cũng không tự thay ñổi bề dày và bán kính cong ñể nâng công suất khúc xạ Do vậy khi ñiều tiết phải có sự phối hợp hài hòa của thể thủy tinh và cơ thể mi

Khả năng ñiều tiết của mắt phụ thuộc vào sự thay ñổi hình dạng của thể thủy tinh, trên lâm sàng ñược thể hiện bằng:

+ Biên ñộ ñiều tiết: Là khả năng ñiều tiết tối ña của mắt ñược tính theo

số diop thay ñổi công suất khúc xạ của thể thủy tinh khi ñiều tiết Biên ñộ

ñiều tiết giảm dần theo tuổi, biên ñộ ñiều tiết trung bình ở tuổi 40 khoảng 6D,

dưới 40 tuổi, cứ 4 năm thì biên ñộ ñiều tiết giảm ñi 1,0D Trên 40 tuổi ñiều tiết giảm nhanh hơn, ñến 48 tuổi thì 4 năm giảm 0,5D

+ Khoảng ñiều tiết: Được tính theo khoảng cách giữa ñiểm xa nhất của mắt và ñiểm gần nhất mà mắt còn có thể nhìn rõ[6]

Biên ñộ ñiều tiết giảm dần không hồi phục theo tuổi (sau khoảng 70 tuổi thì mất hẳn khả năng ñiều tiết) do giảm khả năng ñàn hồi của thể thủy tinh gọi

là hiện tượng lão thị Thường sau khoảng 40 tuổi khả năng ñiều tiết giảm nhanh nên bệnh nhân ñọc sách và nhìn gần thấy mờ nhưng nhìn xa vẫn rõ

1.3.3 Một số yếu tố liên quan tiến triển TKX:

- Tuổi xuất hiện cận thị: cận thị xuất hiện sớm thì tiến triển nhanh hơn so với xuất hiện muộn Cận thị xuất hiện sau tuổi 15-16 thường tiến triển chậm và không có sự thay ñổi về khúc xạ ở các mắt bình thường sau 16 tuổi [75], nếu xuất hiện muộn trên 40 tuổi thì cận thị hầu như không tiến triển [4][21]

10

- Giới: ở nữ tiến triển cận thị nhanh hơn ở nam [20][45]

- Mức ñộ cận thị ban ñầu: khi xuất hiện cận thị có mức ñộ cao sẽ tiến triển nhanh hơn [22][44]

- Tiền sử gia ñình: Trên thế giới có nhiều nghiên cứu chứng minh mối liên quan giữa cha mẹ và trẻ là có ý nghĩa Theo thống kê của một nghiên cứu cắt ngang về hệ gen của Hội nhãn khoa Hà Lan ñã chứng minh có 30- 60% tỷ

lệ cận thị thì có cả bố, mẹ mắc cận thị, ở trẻ có bố hoặc mẹ mắc cận thị có tỷ

lệ cận thị là 23-40%, hầu hết các nghiên cứu cho thấy khi không có bố mẹ mắc cận thị thì chỉ có 6-15% trẻ mắc cận thị [10] Một nghiên cứu của Khaddar Y.S(2006) trên 1777 học sinh THCS từ 12 ñến 17 tuổi ở 8 trường lựa chọn ngẫu nhiên từ 8 vùng ñịa lý khác nhau ở Amman Jordan có mối tương quan rõ giữa tỷ lệ cận thị ở HS và tiền sử TKX của gia ñình Nhóm học sinh không có bố, mẹ mắc TKX chỉ có 8,7% mắc TKX, nhóm có bố hoặc mẹ mắc thì tỷ lệ mắc TKX là 18,1%, nhóm có cả bố và mẹ mắc TKX là 24,2%, nhóm có bố hoặc mẹ và có ít nhất 1 anh chị em mắc TKX thì tỷ lệ mắc TKX

là 25,2% nhóm có cả hai bố, mẹ và ít nhất có 1 người anh, chị, em mắc TKX thì tỷ lệ mắc TKX là 43,2% [10]

- Kính tiếp xúc: Nhiều nghiên cứu cho thấy mang kính tiếp xúc cứng ñể thay ñổi hình dạng giác mạc hay kính 2 tiêu cự (bifocal), kính ña tròng không

có ranh giới (progressive addition lens- PAL) có thể làm chậm sự tiến triển của cận thị nhưng hiệu quả chưa rõ ràng [22], [27], [34], [51]

- Thuốc làm liệt ñiều tiết như Atropin, Tropicamid, Cyclogyl có tác dụng làm giảm sự tiến triển của cận thị và giảm sự phát triển chiều dài trục nhãn cầu nhưng việc sử dụng thuốc còn gây nhiều phiền hà cho bệnh nhân [11], [48], [46]

11

- Lác: Theo nghiên cứu của Goss D.A hay của Press L.J trẻ bị cận thị

có kèm theo lác, ñặc biệt là lác trong thì tiến triển cận thị nhanh hơn so với trẻ không có lác [27], [43]

- Thời gian ñọc sách và sử dụng mắt nhìn gần: một số nghiên cứu cho thấy có sự liên quan ñến tiến triển cận thị với thời gian sử dụng mắt nhìn gần:

tỷ lệ hiện mắc TKX gia tăng ở Hong Kong, Đài Loan, Nhật Bản và Singapore cho thấy mối liên quan giữa sự gia tăng TKX với sự gia tăng về tri thức trong nền giáo dục ở những thập kỷ qua, ñặc biệt ở một số ngành nghề cụ thể, ñòi hỏi thời gian lớn cho công việc nhìn gần như soi kính hiển vi, máy tính, dệt thảm Tỷ lệ mắc mới TKX tăng vào thời ñiểm trẻ bắt ñầu ñi học, tỷ lệ hiện mắc TKX trong những người có bằng ñại học và các trường hợp mắc mới ở các năm học ñại học cao hơn so với những người trưởng thành khác cùng ñộ tuổi tương tự Các bằng chứng này ñã gợi ý rằng công việc nhìn gần ñòi hỏi

sự ñiều tiết cao như ñọc, viết, làm việc trên máy tính, xem vô tuyến gần, có thể là một trong những nguyên nhân phát sinh TKX [42][27][54] Tuy nhiên, cũng có các nghiên cứu khác lại không thấy sự liên quan này [46] Một số nghiên cứu gần ñây chỉ ra rằng chơi thể thao và hoạt ñộng ngoài trời nhiều sẽ làm giảm tỷ lệ mắc và tiến triển của cận thị [22]

- Các yếu tố vệ sinh trường học:

+ Cường ñộ chiếu sáng lớp học: chiếu sáng có một vị trí quan trọng

trong vệ sinh học ñường, chiếu sáng không ñủ sẽ ảnh hưởng rất xấu tới các quá trình sinh học của cơ thể Một số nghiên cứu cho thấy chiếu sáng tồi có khả năng dẫn tới giảm cường ñộ trao ñổi chất Các chức năng thị giác tỷ lệ thuận với cường ñộ chiếu sáng như: thị lực (khả năng phân biệt các vật của mắt), thời gian nhận biết (thời gian nhỏ nhất ñể nhận biết vật), cảm nhận tối

12

sáng (khả năng phân biệt cường độ chiếu sáng (CĐCS) khác nhau) Theo một

số nghiên cứu cho thấy khi làm việc bằng mắt trong thời gian 3giờ với độ chiếu sáng là 30-50lux thì sự ổn định thị giác giảm 37% so với CĐCS từ 200- 300lux chỉ giảm cịn 10-15% [56]

hiện mệt mỏi vì phải học liên tục ở tư thế khơng thoải mái, căng thẳng, mắt phải làm việc nhiều… do đĩ phịng học phải đảm bảo chiếu sáng tốt, bàn ghế phải phù hợp để các em cĩ thể học tập tốt

- Thời gian sử dụng kính cĩ thường xuyên hay khơng thường xuyên: theo Ong E và Grick.K hay Goss D.A yếu tố này khơng liên quan đến tiến triển của cận thị [41], [26]

- Các yếu tố nguy cơ khác như trẻ đẻ non, trọng lượng mới sinh thấp, chiều cao, cá tính và suy dinh dưỡng: cĩ các bằng chứng rõ ràng về mối liên quan giữa trẻ đẻ non, cân nặng thấp với TKX, nhưng chưa cĩ bằng chứng thuyết phục đối với mối liên quan giữa TKX với chiều cao, cá tính hoặc suy dinh dưỡng [55]

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐỐN TẬT KHÚC XẠ PHÂN LOẠI TẬT KHÚC XẠ

1.4.1 Các phương pháp chủ quan [11]

1.4.1.1 Test thử thị lực kèm thử kính lỗ:

- Thử thị lực nhìn xa và thử thị lực nhìn gần: Thị lực nhìn xa là một thơng số quan trọng trong lâm sàng, nĩ khơng những giúp để chẩn đốn mà cịn để theo dõi, tiên lượng bệnh

Tất cả các bệnh nhân đến khám mắt đều được thử thị lực nhìn xa cho từng mắt và hai mắt, thử thị lực khơng kính và thị lực cĩ kính (nếu bệnh nhân

13

ñã ñeo kính) Trên thế giới hiện nay ñang sử dụng nhiều bảng thị như bảng

Logarid, bảng Snellen, bảng Monoyer… nhưng ở Việt Nam thường sử dụng bảng thị lực vòng tròn hở Landolt Đây là một loại bảng dễ sử dụng, chính xác thường ñược sử dụng trên lâm sàng

Khi thị lực nhìn xa không kính của bệnh nhân dưới 7/10 cần phải cho bệnh nhân thử kính lỗ Đường kính của lỗ từ 1- 1,5mm, tốt nhất là 1,2mm Có thể làm 1 hoặc nhiều lỗ trên 1 tấm chắn ñể thử

Thử kính lỗ là cách tốt nhất ñể xác ñịnh con mắt có thị lực kém do tật khúc xạ hay không Nếu thị lực với kính lỗ tăng là do mắc tật khúc xạ, tuy nhiên với các tật khúc xạ cao thì thị lực qua kính lỗ ít tăng Nếu thị lực với kính lỗ không tăng có thể do mắt bị nhược thị hoặc có bệnh lý tại mắt Kính lỗ còn sơ bộ phát hiện ñược mắt cận thị hay viễn thị bằng cách ñưa kính lỗ từ vị trí gần mắt ra xa mắt, nếu thấy vật nhỏ ñi là mắt bị cận thị, ngược lại nếu thấy vật to ra là mắt viễn thị

1.4.1.2 Sử dụng mặt ñồng hồ Parent:

Nếu bệnh nhân thử kính cận hoặc viễn mà không ñạt thị lực tối ña, có thể là do loạn thị Đặt trước mắt bệnh nhân kính cầu (+1D) sao cho thị lực giảm còn 0,2-0,3 sau ñó cho nhìn vào mặt ñồng hồ Parent, nếu bệnh nhân có tật loạn thị sẽ thấy các ñường ñậm nhạt không ñều nhau Đường kinh tuyến

ñậm nhất mà bệnh nhân nhìn thấy vuông góc với ñường kinh tuyến mờ nhất

thì ñó là loạn thị ñều, ñường ñậm nhất, rõ nhất là kinh tuyến chính, còn kinh tuyến vuông góc với nó là trục của loạn thị

1.4.1.3 Sử dụng kính khe:

Sử dụng khe hở của kính ñể xác ñịnh trục chính của loạn thị ñều, khi

ñưa ñúng khe vào trục chính của mắt loạn thị thì ảnh của vật sẽ rõ nhất do

Có thể phát hiện nhanh loạn thị Kính trụ chéo Jackson thường ñược dùng

ñể chỉnh trục và công suất của kính trụ Ngoài ra kính còn ñược sử dụng ñể

chỉnh công suất của kính cầu và trục trụ cho ñến khi tìm ñược thị lực tốt nhất

Các phương pháp chủ quan nói trên ñều ñơn giản, dễ làm, chi phí thấp,

có thể áp dụng mọi lúc mọi nơi Nhược ñiểm lớn nhất của phương pháp này là không loại trừ hết ñiều tiết của mắt, nhất là những trường hợp ñiều tiết quá mức gây giả chính thị hoặc giả cận thị

1.4.1.5 Cân bằng hai mắt và test +1 (Sử dụng trong ño khúc xạ chủ quan với kính cầu tối ưu)

Khâu cuối cùng trong thử kính là cân bằng hai mắt ñể xác ñịnh chắc chắn rằng ñiều tiết của cả hai mắt ñã giãn tương ñương nhau khi thử kính cho

2 mắt, giúp bệnh nhân nhìn dễ chịu nhất Có thể làm mờ mắt bằng kính cộng hoặc sử dụng lăng kính ñể xác ñịnh cân bằng 2 mắt với thị lực sau chỉnh kính phải tương ñương nhau giữa 2 mắt

Test +1 ñược sử dụng ñể kiểm tra lại xem mắt ñã giãn ñiều tiết hết chưa khi thử kính bằng cách thêm kính +1D vào kính nhìn xa tốt nhất Nếu thị lực nhìn xa mờ hơn (giảm trên 2 dòng) tức là mắt ñã giãn hết ñiều tiết, khúc xạ xác ñịnh ñã chính xác

1.4.2 Các phương pháp khách quan [6] [11]

1.4.2.1 Soi bóng ñồng tử:

Soi bóng ñồng tử là phương pháp ra ñời sớm nhất cho phép ñánh giá một cách khách quan tật khúc xạ hình cầu, loạn thị ñều hay không ñều, vẩn ñục

15

của mơi trường quang học Dụng cụ dùng để soi cũng ngày một hồn thiện, ngày nay thường sử dụng máy Retinoscope Trước khi soi phải làm giãn điều tiết bằng kính cộng hoặc bệnh nhân định thị vào một vật tiêu ở xa hoặc liệt

điều tiết bằng thuốc như Atropin 0,5% hoặc Cyclogyl 1% [8]

Soi bĩng đồng tử là phương pháp đo khúc xạ rất chính xác, nhất là đối với trẻ em và người cĩ khuyết tật về ngơn ngữ, thính giác, thần kinh là những đối tượng khĩ hợp tác nếu sử dụng các phương pháp chủ quan hay máy đo khúc xạ tự động Phương pháp soi bĩng đồng tử ngày càng được sử dụng rộng rãi vì đơn giản, dễ đo lại thực hiện được ở nhiều nơi và cĩ giá trị chẩn đốn tốt

1.4.2.2 Máy đo khúc xạ tự động:

Máy đo khúc xạ tự động do sử dụng những tiến bộ mới của điện tử và

vi tính, máy đo khúc xạ theo đường kinh tuyến rồi tự động tìm ra điểm trung hịa Do sử dụng tia hồng ngoại nên bệnh nhân khơng bị chĩi mắt, giảm điều tiết nhưng bản thân máy cũng cĩ thể cho kết quả sai lệch do phối hợp khơng tốt từ bệnh nhân hay đồng tử nhỏ dưới 2mm

Ưu điểm lớn nhất của máy là cho kết quả rất nhanh và thuận tiện, ở trẻ

lớn cĩ thể phối hợp tốt thì kết quả đo khúc xạ tự động sau liệt điều tiết khá chính xác, ngồi ra nĩ cịn xác định được trục loạn thị giúp định hướng trong

16

chỉnh kính cho bệnh nhân [2] Máy ít có tác dụng nếu bệnh nhân ñịnh thị kém, các môi trường trong suốt của mắt bị vẩn ñục

Điều tiết làm tăng công suất khúc xạ của mắt nên lý tưởng nhất là ño

khúc xạ trong ñiều kiện giãn ñiều tiết

Khả năng ñiều tiết của mỗi người thường khác nhau, thậm chí ở một người cũng thay ñổi theo thời gian, tuổi và tình trạng sức khỏe hiện tại của người ñó Người khám không thể ñánh giá ñược sự thay ñổi này, do ñó khi ño khúc xạ biểu hiện (khúc xạ không liệt ñiều tiết) trong khi làm giãn ñiều tiết bằng kính dương hoặc bằng các phương pháp không dùng thuốc nếu kết quả không ñồng nhất giữa các lần ño thì cần phải ño khúc xạ có liệt ñiều tiết ñể

ñiều tiết Người ñược coi là cận thị khi có một mắt hoặc cả 2 mắt cận

sau liệt ñiều tiết (công suất cầu tương ñương = công suất cầu + ½ công suất trụ) vì viễn thị <+ 2,0DS không ảnh hưởng tới thị lực của trẻ em Người ñược coi là viễn thị khi có cả 2 mắt viễn thị, hoặc có một mắt viễn thị còn mắt kia là chính thị

17

≥ 0,75D trở lên sau liệt ñiều tiết

Bảng phân loại về tật khúc xạ của Tổ chức Y tế thế giới [52]:

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ TỶ LỆ MẮC TKX VÀ SỰ THAY

ĐỔI CỦA TKX TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM

1.5.1 Các nghiên cứu về tỷ lệ mắc TKX

Tỷ lệ mắc TKX rất khác nhau ở các nước trên thế giới, nhất là tỷ lệ TKX không ñược chỉnh kính thích hợp dẫn ñến tăng tỷ lệ mù loà Đây là một vấn ñề mà tổ chức Y tế thế giới ñã khuyến cáo cần phải ñặc biệt quan tâm ñến TKX như là một loại mù loà có thể dễ dàng phòng tránh ñược với các biện pháp ñơn giản nhất và rẻ tiền nhất

Châu Á là nơi có tỷ mắc TKX cao nhất thế giới và có xu hướng gia tăng trong những năm gần ñây Đặc biệt, ở các nước có sử dụng chữ viết kiểu tượng hình như Trung Quốc, Đài Loan, Hàn Quốc, Nhật Bản tỷ lệ mắc TKX rất cao, chiếm khoảng 50 – 80% số học sinh Uớc tính riêng ở Trung Quốc có

ñến 300 triệu người có TKX Do thời gian ảnh hưởng rất dài (cận thị thường

bắt ñầu khi 7 tuổi) nên nếu tính theo “số người x năm bệnh” thì TKX gây giảm thị lực và mù loà gấp 2 lần ñục thuỷ tinh thể [19] Tỷ lệ người bị TKX

1.5.2 Các nghiên cứu về tỷ lệ mắc mới và sự tiến triển của TKX trên thế giới

Từ lâu, trên thế giới ñã có những nghiên cứu về tỷ lệ mắc mới và sự tiến triển của tật khúc xạ, ñặc biệt là sự tiến triển của cận thị Khi sinh ra chỉ

có một tỉ lệ rất nhỏ là cận thị, ñến tuổi ñi học khoảng 6 tuổi thì tỉ lệ cận thị bắt

ñầu tăng, chủ yếu là do sự phát triển trục nhãn cầu Thế kỷ thứ 19, người ta ñã

quan sát thấy cận thị có thể tiến triển ở lứa tuổi học sinh, vì vậy cận thị còn có tên gọi là cận thị học ñường xuất hiện từ thời gian này

Năm 1990, tác giả người Nga Avetisov S.E [18] ñã xác ñịnh ñược sự tiến triển cận thị mỗi năm theo công thức:

T

SE SE

Trong ñó: YG : tiến triển cận thị mỗi năm (tính bằng ñiốp)

SE1 : khúc xạ lúc bắt ñầu nghiên cứu (tính bằng ñiốp)

SE2 : khúc xạ lúc kết thúc nghiên cứu (tính bằng ñiốp)

T : thời gian nghiên cứu (tính bằng năm)

Nếu YG ≤ 1D là tiến triển chậm, nếu YG>1D là tiến triển nhanh Theo các tác giả của Hội Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ, ñến tuổi 15-16 cận thị tiến triển chậm lại, khoảng 75% trẻ em ổn ñịnh khúc xạ ở tuổi 15-16, còn một số tiếp tục tiến triển ñến tuổi 20 hoặc 30 [45]

19

Cận thị thường hay khởi phát vào lúc từ 5 ñến 15 tuổi, và là một trong

số các bệnh tật về mắt phổ biến nhất ở tuổi trẻ em [46] Nhiều cuộc ñiều tra ñể phát hiện tỷ lệ mắc cận thị ñã ñược thực hiện trong suốt một vài thập niên vừa qua, nhưng mới chỉ có ít các nghiên cứu theo chiều dọc (NC theo dõi nhiều năm trên cùng một quần thể ñối tượng) Mặc dù ñã có các dữ liệu theo chiều dọc về tật khúc xạ ở người lớn, nhưng ít các NC thuần tập, nhằm ñánh giá tỷ

lệ mới mắc bệnh và tiến triển của cận thị ở trẻ em [23] Theo trung tâm nghiên cứu TKX ở trẻ em (RESC), một NC tiến hành trên các trẻ em từ 5 ñến 15 tuổi thì cho thấy tỷ lệ mắc mới cận thị (kính cầu tương ñương (SE) ít nhất là –0,5 D), ở Ấn Độ là 7,4%, ở Nam Phi là 4,0%, và ở Nepal là < 3% [36]

Một nghiên cứu triển vọng, thực hiện trên 4662 trẻ em từ 5 ñến 12 tuổi ở Shunyi Trung quốc ñã phát hiện tỷ lệ mới mắc bệnh cộng dồn, tính trong suốt một thời kỳ 28,5 tháng, của cận thị (SE ít nhất là – 0,5D) là 14,1%, và tốc ñộ tiến triển trung bình của nó là – 0,42D trong cùng một thời kỳ nói trên [45]

Các nghiên cứu khác về tốc ñộ tiến triển của cận thị ở trẻ em ñều ñược tiến hành trên các ñối tượng tình nguyện trong nhóm ñối chứng của các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, trong ñó các tác giả thực hiện các can thiệp, nhằm làm cho cận thị tiến triển chậm hơn, ví dụ như, thử nghiệm mang tên

“U.S.-based Correction of Myopia Evaluation Trial” (COMT: Thử nghiệm

Đánh giá chỉnh tật cận thị ở Hoa kỳ) thì tiến triển của tật cận thị trung bình

hàng năm là – 0,59D ở các trẻ em từ 6 ñến 9 tuổi [23] Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên khác nhằm ñánh giá tính hiệu quả của kính áp tròng thấm gaz

ở Singapore cũng cho biết tốc ñộ tiến triển của cận thị là – 0,63D/năm ở nhóm

các ñối tượng ñối chứng [36]

Theo NC chiều dọc kéo dài 12 tháng của HongKong năm 2004 [23] về

tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ mắc mới và tiến triển của cận thị trong số 3.149 học sinh không bị cận thị lúc trước bắt ñầu NC, thì có 454 em ñược phát hiện bị cận thị

20

trên 1.000 học sinh tiểu học Tỷ lệ mới mắc cận thị là cao nhất ở các học sinh nam 10 tuổi, và ở các học sinh nữ 11 tuổi, với tỷ lệ mới mắc hàng năm của hai nhóm ñối tượng này lần lượt là 199,5 và 275,6 trên 1.000 em Cũng dựa vào kết quả của các NC trên thì, các học sinh nam có tỷ lệ mới mắc cận thị thấp hơn, so với các học sinh nữ 0,86 95(OR95% CI 0,83-0,88) Tuổi càng tăng thì tương quan tỷ lệ thuận với tỷ lệ mới mắc cận thị, với nguy cơ cao nhất ở các trẻ em 10 tuổi và 11 tuổi (lần lượt tỷ số chênh = 1,93 và 2,27) [45]

ñộng với liệt ñiều tiết là –0,40D/năm (ñộ lệch chuẩn = 3,30D) So sánh giữa

các học sinh bị cận thị và không bị cận thị vào thời ñiểm trước nghiên cứu thì, thay ñổi trung bình hàng năm của kính cầu tương ñương(SE) ở học sinh cận thị (SE ≤ – 0,50D) là –0,63D (ñộ lệch chuẩn = 3,44D), còn ở các học sinh không cận thị là –0,29D (ñộ lệch chuẩn = 2,96D) Khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Cận thị nặng hơn vào thời ñiểm trước NC có liên quan trực tiếp với tiến triển cận thị nhanh hơn (p < 0,001) [45]

Một nghiên cứu tại thành phố của Trung Quốc ñược thực hiện từ tháng

9 năm 2006 ñến tháng 5 năm 2007 về tỷ lệ mắc TKX trên 2256 học sinh ở 5 trường trung học ñược lựa chọn ngẫu nhiên thì kết quả cho thấy cận thị là loại TKX chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm tới 85% [50]

1.5.3 Các nghiên cứu về tỷ lệ mắc, tỷ lệ mắc mới và sự tiến triển của TKX tại Việt Nam

Tại nước ta, từ những năm 1960, ñược sự quan tâm của Đảng và nhà nước ñối với sự nghiệp giáo dục và sức khoẻ của học sinh, nhiều công trình nghiên cứu về các bệnh học ñường nói chung và TKX, trong ñó có tật cận thị nói riêng ñã ñược tiến hành và công bố Theo tác giả Hà Huy Khôi, Ngô Như Hoà ñiều tra năm 1964 cho thấy tỷ lệ cận thị ở học sinh nội thành Hà Nội chỉ dao ñộng khoảng 2- 10% như sau:

21

+ Trường cấp 1: 2,1%; Trường cấp 2: 4,2%; Trường cấp 3: 9,6%

Một nghiên cứu khác của Đoàn Cao Minh ở học sinh Hà Nội năm 1975 cho thấy, tỷ cận thị cũng tăng theo tuổi và cấp học:

+ Trường cấp 1: 0,49%+ Trường cấp 2: 1,61%+ Trường cấp 3: 8,12%

Trong những năm gần ñây, nhu cầu sử dụng thị lực nhìn gần trong học tập và sinh hoạt trong cuộc sống hiện ñại ngày càng cao nên tỷ lệ TKX nói chung, tật cận thị nói riêng ở học sinh nước ta cũng có xu hướng ngày càng tăng cao, ñặc biệt ở các thành phố lớn Theo kết quả ñiều tra của Trung tâm Mắt thành phố Hồ Chí Minh năm 1994 thì tỷ lệ cận thị ở học sinh trung học

cơ sở ở thành phố HCM là 9,7%, ở học sinh phổ thông là 18,4% Nghiên cứu của Trần Phương Thu năm 2003 trên 5112 học sinh tại TP Hồ Chí Minh ñã cho thấy tỷ lệ TKX ở học sinh thành phố này là 25,3%, trong ñó cận thị chiếm tới 17,2% và viễn thị là 8,1% Một nghiên cứu khác năm 2006 của Lê Thị Thanh Xuyên tại TP HCM cho thấy tỷ lệ mắc TKX của học sinh thành phố HCM là 38,8%

Năm 1999 nghiên cứu của Nguyễn Văn Liên [7] trên 1589 học sinh ở 9 trường của TP Nam Định, cho thấy tỷ lệ cận thị ở học sinh là 13,6%, trong ñó

tỷ lệ cận thị ở học sinh nữ là 11%, tỷ lệ này cũng khác nhau ở các vùng: ở nông thôn là 3,9%, thành phố là 13,3%, và ở các trường chuyên cao hơn hẳn

là 24,4% Năm 1999, Trung tâm mắt Hà Nội ñã tiến hành khảo sát trên 3038 học sinh ở 7 trường nội thành thấy tỷ lệ TKX là 21,85%, tăng gần gấp 4 lần so với 5 năm trước, ñặc biệt tăng nhiều ở cấp tiểu học

Theo dõi tỷ lệ TKX ở học sinh trong 7 năm, Vũ Quang Dũng và cộng

sự cho thấy sự thay ñổi của tỷ lệ TKX của HS tại một ñịa phương theo thời gian, theo tuổi và cấp học như sau:

22

Năm 2000 Năm 2007

+ Tiểu học 3,1% + Tiểu học: 3,51% + Trung học cơ sở 7,35% + Trung học cơ sở: 11,57% + Trung học phổ thông: 10,96% + Trung học phổ: 26,10%

Một nghiên cứu mới ñây nhất của bệnh viện Mắt Hà Nội năm 2008 thực hiện ở 4 quận huyện Hà Nội cho thấy tỷ lệ cận thị (sau nhỏ liệt ñiều tiết bằng Cyclogyl 1%) của học sinh tiểu học và PTCS ở thành thị là 27,86%, ở nông thôn là 17,95 %, tỷ lệ viễn thị tương ứng là 4,77% và 5,28%, tỷ lệ loạn thị tương ứng là 15,33% và 9,19%

Tất cả các NC trên ñã cho thấy tình hình mắc TKX ở học sinh dao ñộng rất khác nhau giữa các vùng miền, giữa các thời ñiểm tiến hành NC và ñang ngày càng tăng cao

Tuy nhiên, ở nước ta do có nhiều khó khăn về ñiều kiện tiến hành nên còn có rất ít những công trình NC về tỷ lệ mắc mới tật khúc xạ, ñặc biệt là những nghiên cứu ở cộng ñồng Năm 2009 mới có một NC của Nguyễn Hồng Hạnh và Hà Huy Tài về “Đánh giá sự tiến triển của cận thị ở một số học sinh phổ thông khám tại Bệnh viện Mắt Trung ương” cho thấy sự tiến triển trung bình của cận thị ở 75 trẻ em này là - 0,69D/năm[4]

Một nghiên cứu khác của Đặng Anh Ngọc và cs trong 2 năm

(2002-2004) về “Tật cận thị ở học sinh tiểu học, trung học cơ sở Hải Phòng, yếu tố

ảnh hưởng và giải pháp can thiệp” cho thấy tỷ lệ mắc mới cận thị của học

sinh nội thành cấp tiểu học là 2,77% (p=0,015) và học sinh THCS là 14,64% (p < 0,001) cao hơn so với ở ngoại thành Tỷ lệ cận thị mắc mới tính chung

hành vệ sinh học ñường có thể làm giảm tỷ lệ mắc mới cận thị: nhóm học sinh

23

có ñiểm KAP tốt thì tỷ lệ mắc mới cận giảm ñi rõ (1,6%) so với các nhóm khác(7,58%) Đây là NC ñầu tiên ở nước ta cho biết tỷ lệ mắc mới tự nhiên và sau khi có can thiệp về cận thị ở học sinh Tuy nhiên, phương pháp ñánh giá cận thị của nghiên cứu này còn hạn chế (chưa ñánh giá ñược tình trạng khúc

xạ của mắt sau khi ñã liệt ñiều tiết bằng phương pháp soi bóng ñồng tử và

/hoặc bằng máy ño khúc xạ tự ñộng), nên kết quả về tỷ lệ mắc và mắc mới có

thể chưa hoàn toàn chính xác vì chưa loại trừ ñược cận thị giả do ñiều tiết

24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn ñối tượng nghiên cứu

- Địa ñiểm nghiên cứu: Trường THCS Cát Linh – Hà Nội

- Đối tượng nghiên cứu: Toàn bộ học sinh khối 6 trường THCS Cát Linh

Học sinh khối 6 có tổng số 245 học sinh, trong ñó có 132 nam và 113 nữ, cùng ñộ tuổi là 11, 12 tuổi Các em ñược chia làm 7 lớp, có 2 lớp chọn, 5 lớp thường Sau 1 năm theo dõi, chỉ còn 225 em ñược theo dõi vì số còn lại chuyển trường khác hoặc ñã bỏ học

Nhóm nghiên cứu chọn ñối tượng nghiên cứu là học sinh khối 6 vì các lý

do sau:

- Đây là ñộ tuổi phát triển nhanh về thể chất vì ở ñộ tuổi dậy thì, mặt khác các em phải chuyển cấp học từ cấp một lên cấp hai, số môn học tăng nhiều, số giờ học và bài học cũng tăng nên thời gian sử dụng mắt nhìn gần của các em tăng lên ñáng kể, là nguy cơ cao mắc tật khúc xạ

- Theo khuyến cáo của WHO, nhóm tuổi ñược ưu tiên nhất ñể can thiệp TKX ở cộng ñồng là từ 11-15 tuổi, vì trẻ ñộ tuổi này dễ tiếp xúc và hợp tác tốt khi ñánh giá sẽ cho kết quả NC chính xác hơn, loại bỏ ñược các yếu tố gây nhiễu

- Các em có cùng môi trường học tập, sinh hoạt, trong cùng một thời gian theo dõi của nghiên cứu Do ñó có thể ñồng nhất các yếu tố môi trường

có thể ảnh hưởng ñến tỷ lệ mắc mới và sự tiến triển của TKX ở các ñối tượng nghiên cứu này

25

2.1.2 Thời gian nghiên cứu: Một năm từ tháng 09/2009 ñến tháng 09/2010

Chúng tôi chọn thời ñiểm khám ñầu năm học khi chưa có nhiều áp lực và về

học tập và thi cử nên hạn chế ñược tối ña các trường hợp mỏi ñiều tiết gây cận

thị giả Mặt khác sau 1 thời gian ñược nghỉ hè 2 tháng, tình trạng mỏi ñiều tiết

do sử dụng mắt nhìn gần cũng ñược giảm thiểu tối ña

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có các bệnh mắt khác kèm theo: Bệnh lý giác mạc, thể thủy

tinh, dịch kính, ñáy mắt, thị thần kinh, lác, nhược thị, rung giật nhãn cầu, các

bệnh bẩm sinh di truyền

- Các bệnh nhân không ñủ ñiều kiện theo dõi trong 1 năm học (chuyển

trường, bỏ học)

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu ñược thiết kế theo phương pháp cắt ngang mô tả, kết hợp

theo dõi tiến cứu trong 1 năm

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Theo công thức tính cỡ mẫu ước lượng tỉ lệ trong quần thể

2 2 / 1

) 1 (

d

p p

Z

− α

n: là cỡ mẫu tối thiểu

p = 0,27 (tỉ lệ cận thị dựa vào nghiên cứu ở Hà Nội 2008)

d: Sai số cho phép (d = 0,05)

z = 1,96 (ñộ tin cậy 95%)

Áp dụng công thức trên, tính cỡ mẫu là n = 219 Tuy nhiên khối 6

trường THCS Cát Linh gồm 7 lớp với tổng số 245 em, nên chúng tôi chọn

26

toàn bộ các em vào nhóm nghiên cứu, ñảm bảo ñạo ñức của nghiên cứu và tính khách quan trong nghiên cứu

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

2.2.3.1 Phương tiện thăm khám

+ 02 bảng thị lực ñiện kiểu Landol

+ 02 kính lỗ và bịt mắt theo cùng 1 khuôn mẫu

+ 02 thước dây làm sẵn có ñánh dấu khoảng cách 5 mét

+ 02 hộp thử kính với ñầy ñủ mắt kính và kính lỗ

+ 01 máy khúc xạ kế tự ñộng Tomey sản xuất tại Nhật Bản

+ 02 máy soi ñáy mắt Heine Beta dùng pin ñại

+ 01 máy ño cường ñộ ánh sáng hiệu Light Meter của Nhật Bản

+ 1 tập phiếu ñiều tra, 2 bút chì, gọt bùt chì và tẩy ñể ñiền phiếu

+ Thuốc tra mắt làm liệt ñiều tiết nhanh: Cyclogyl 1%

+ 1 số thuốc kháng sinh tra mắt ñể cấp phát nếu có viêm kết mạc, bông cồn sát khuẩn tay khi khám mắt…

+ Giấy khám bệnh gửi cha mẹ học sinh và giấy chuyển viện ñể phát cho người ñược khám nếu có bệnh mắt khác cần xử lý

2.2.3.2 Phương tiện thu thập và xử lý số liệu

- Bệnh án nghiên cứu và bộ câu hỏi phỏng vấn học sinh

- Số liệu ñược nhập bằng phần mềm Epidata 3.1 (bao gồm cả tập qes, rec và check ñể hạn chế sai số khi nhập liệu) Số liệu sau khi ñược làm sạch,

sẽ ñược xử lý bằng phần mềm Stata 10 Các thống kê mô tả và phân tích sẽ

27

ñược thực hiện Trung bình, trung vị và ñộ lệch chuẩn của các biến sẽ ñược

tính toán Kiểm ñịnh ∑ bình phương sẽ ñược sử dụng ñể so sánh giữa các tỷ lệ

về giới, lớp học Test so sánh Wilcoson ghép cặp ñược dùng ñể so sánh sự

khác nhau giữa 2 biến ñịnh lượng Mô hình hồi quy ña biến logistic cũng ñược sử dụng Mức ý nghĩa thống kê p<0,05 ñược sử dụng trong thống kê

phân tích

2.2.4 Biến số - chỉ số.

- Phần hành chính: họ tên – tuổi – lớp học

- Thị lực không kính – thị lực với kính ñang ñeo – thị lực với kính lỗ

- Khúc xạ trước liệt ñiều tiết – khúc xạ sau liệt ñiều tiết

- Yếu tố gia ñình: bố mẹ có ai bị TKX không, mức ñộ mắc TKX?

- Thời gian sử dụng mắt nhìn gần hàng ngày và thời gian học: Xem ti vi, chơi ñiện tử, máy tính, sử dụng ñiện thoại di ñộng và ñọc truyện, báo (trung bình khoảng mấy giờ /ngày)?

- Có học lớp chuyên hay lớp thường?

- Tư thế ngồi học? (ñánh giá qua quan sát trực tiếp 3 lần)

- Lý do cháu chưa ñeo kính khi ñã có hiện tượng mờ mắt?

- Sự hài lòng với kính ñeo

2.2.5 Hạn chế trong nghiên cứu:

- Do khám khúc xạ trong thời gian học tập của các em nên việc nhỏ thuốc làm liệt ñiều tiết cũng ảnh hưởng không nhỏ tới việc học tập Thời gian khám không ñược kéo dài nên chỉ ño ñược KX máy mà không soi

ñược bóng ñồng tử

28

- Thời gian nghiên cứu và kinh phí hạn hẹp nên chỉ theo dõi ñược sự biến ñổi của TKX trong thời gian 1 năm

2.3 QUI TRÌNH KỸ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU

2.3.1 Khảo sát một số ñiều kiện vệ sinh trường học

2.3.1.1 Cường ñộ chiếu sáng lớp học (CĐCS): Đo cường ñộ chiếu sáng lớp

học ở 3 vị trí khác nhau: ñầu lớp, giữa lớp, cuối lớp và vào 2 thời ñiểm trong

quá trình nghiên cứu: mùa hè thu và mùa ñông

2.3.1.2 Kích thước bàn ghế:

Dựa theo qui ñịnh 1221 về yêu cầu vệ sinh trường học của Việt Nam

(1221/2000/QĐ-BYT)

Cỡ bàn ghế (loại) Các chỉ số

2.3.1.3.Tư thế ngồi học: Quan sát tư thế ngồi học của mỗi học sinh trên lớp

học trong khoảng thời gian một tiết học Mỗi lớp quan sát ngẫu nhiên 3 lần ở các buổi khám

2.3.2 Khám khúc xạ:

Mỗi học sinh ñều ñược khám 2 lần, lần ñầu vào tháng 9/2009 – lần 2 khám vào ñầu năm học tiếp theo (tháng 9/2010) Các em học sinh ñược khám

29

mắt tại hội trường của trường học Phòng khám rộng 120m vuông, ñủ ñể chia làm 3 khu vực: khu phỏng vấn – hỏi ghi, khu ño khúc xạ máy và ngồi nhắm mắt sau khi tra thuốc liệt ñiều tiết, khu thử thị lực, thử kính lỗ và khám ñáy mắt Có góc tối ñể học sinh ngồi chờ dãn ñồng tử Sử dụng 2 bảng thị lực ñiện giống nhau, ñủ sáng theo tiêu chuẩn ñể thử thị lực, có ghế cho các em ngồi chờ khám Hai hộp kính với kính lỗ giống nhau và các gọng kính thử với các loại kích thước khoảng cách ñồng tử Các em ñược khám mắt với các phương pháp ñánh giá tình trạng khúc xạ chủ quan và khách quan hoàn toàn giống với lần khám trước ở ngay tại trường học, ñể xác ñịnh tỷ lệ mới mắc và thay ñổi khúc xạ nói chung, ñặc biệt là cận thị nói riêng

* Quy trình khám như sau:

Hỏi ghi và ñiền vào phiếu khám

Đo khúc xạ tự ñộng, ghim kết quả vào phiếu khám

Thử thị lực hiện tại không kính và với số kính ñang ñeo

Nhỏ Cyclogyl 1% 3 lần vào cả 2 mắt

Đo khúc xạ tự ñộng cả 2 mắt sau liệt ñiều tiết, ghim kết quả vào phiếu khám

Khám ñáy mắt và phát hiện các bệnh mắt kèm theo

Kết luận và ghi ñơn kính gửi cha mẹ học sinh

30

* Các bước tiến hành

+ Thử thị lực:

Phòng thử thị lực ñủ rộng, các em học sinh ñược ngồi nghỉ trong phòng

5 phút trước khi thử thị lực Dùng bảng thị lực ñiện Landolt với khoảng cách

xa 5m cách chỗ học sinh ngồi, bóng chiếu sáng >100 lux treo ngang tầm mắt học sinh ñược thử, thẳng trục thị giác Học sinh ñược thử thị lực không kính từng mắt, mắt phải trước, mắt trái sau, sau ñó thử thị lực với kính lỗ và với kính bệnh nhân ñang ñeo Nếu thị lực với kính ñang ñeo thấp hơn 7/10 thì tiến hành thử kính mới cho các em Ghi kết quả thử vào phiếu khám cho từng mắt

và từng em Dùng miếng nhựa che mắt chuẩn của hãng Alcon sản xuất ñối với tất cả học sinh, tránh ñè ấn mạnh lên nhãn cầu khi thử Mỗi lần thử cho từng nhóm 10 -15 học sinh một ñể các em không gây mất trật tự và nhắc nhau khi thử thị lực

+ Đo khúc xạ bằng máy ño khúc xạ tự ñộng lần 1

Học sinh ñược ño ngồi tỳ cằm sát trán vào giá ñỡ mắt, nhìn vào tiêu

ñiểm của máy Trên màn hình ở vị trí giác mạc có hai vòng tròn ñồng tâm và

một ñiểm ngắm Phải ñiều chỉnh ñiểm ngắm sao cho ñiểm này rõ nét nhất rồi bấm máy Mỗi mắt ño ít nhất ba lần, mỗi lần không quá 3 giây, lấy kết quả trung bình của 3 lần ño

+ Nhỏ thuốc liệt ñiều tiết Cyclogyl 1%:

Tất cả học sinh có thị lực từ 7/10 trở xuống ñều ñược tra thuốc Cyclogyl 1% ñể làm liệt ñiều tiết Nhỏ mỗi mắt 3 lần, mỗi lần 1-2 giọt, cách nhau 10 phút sau khi cho ngồi nhắm mắt ở góc tối

+ Đo khúc xạ bằng máy ño khúc xạ tự ñộng lần 2

Sau 30 phút nhỏ thuốc, kiểm tra thấy ñồng tử ñã giãn hoàn toàn thì tiến hành ño lại khúc xạ bằng máy khúc xạ tự ñộng lần 2 Mỗi mắt ño lại ít nhất ba

ñược khám 2 lần và ñược kiểm tra lại bởi giáo viên hướng dẫn