Nghiên cứu sự phát triển thể chất,tinh thần và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ở trẻ suy giáp trạng bẩm sinh tại bệnh viện nhi trung ương

đặt vấn đề Suy giáp trạng là một bệnh nội tiết thường gặp, do tuyến giáp sản xuất hormon không đầy đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hoá và quá trình sinh trưởng của cơ thể [ 3],[84]. Tuy bệnh xuất hiện từ thời kỳ bào thai nhưng không biểu hiện lâm sàng lúc đẻ, nên việc chẩn đoán thường bị muộn và để lại những hậu quả như lùn, đần độn. Tần suất mắc SGTBS mới khoảng 1/3000- 1/4000 trẻ sơ sinh đẻ ra sống trên thế giới [ 33],[54],[55],[64], ở Việt Nam ước tính hàng năm trong tổng số 1.41.5 triệu trẻ ra đời có khoảng 400 trẻ bị SGTBS [ 9]. Theo báo cáo 10 năm 1989-1999 tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Nhi Trung ương của Nguyễn Thu Nhạn tỷ lệ phát hiện và điều trị SGTBS ở nước ta mới chỉ chiếm 8% còn 92% bị bỏ sót ở cộng đồng [ 9]. Trẻ SGTBS không được phát hiện, điều trị và theo dõi sớm sẽ chậm phát triển thể chất, tinh thần vận động làm cho trẻ bị thiểu năng trí tuệ vĩnh viễn, bị đần độn, thấp lùn, vô sinh, trở thành những trẻ tàn phế thực sự, chất lượng cuộc sống giảm, gây gánh nặng cho gia đình và xã hội [ 11],[80]. Trẻ SGTBS sẽ phát triển mọi mặt gần như bình thường nếu như trẻ được điều trị ngay từ thời kỳ sơ sinh [ 4],[9],[47],[81]. Biểu hiện lâm sàng của SGTBS ở trẻ sơ sinh thường không rõ ràng hoặc không có triệu chứng gì rõ rệt, nên việc chẩn đoán sớm còn gặp nhiều khó khăn [ 55]. Xuất phát từ thực tế đó chương trình sàng lọc sơ sinh (CTSLSS) được Robert Guthrie khởi xướng từ thập kỷ 70, nhằm giải quyết triệt để các khó khăn trong chẩn đoán sớm SGTBS. ở Việt Nam, CTSLSS trong những năm gần đây đã được thực hiện ở nhiều tỉnh thành trong cả nước, tỷ lệ trẻ SGTBS được điều trị từ giai đoạn sơ sinh ngày càng tăng, sự phát triển thể chất, tinh thần ở trẻ SGTBS sẽ bước sang một trang mới. Đã có nhiều công trình nghiên cứu về lâm sàng, kết quả điều trị, cũng như các chỉ số sinh học ở trẻ SGTBS, nhưng từ năm 2000 đến nay chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá sự phát triển thể chất, tinh thần và các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển ở trẻ SGTBS trong một quá trình điều trị lâu dài. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu sự phát triển thể chất, tinh thần ở trẻ SGTBS do loạn sản tuyến giáp đang điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương. 2. Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ở trẻ SGTBS do loạn sản tuyến giáp.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Lê Thị Thanh huyền

Nghiên cứu sự phát triển thể chất,tinh thần

vμ một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả

điều trị ở trẻ suy giáp trạng bẩm sinh

tại bệnh Viện nhi trung ương

Chuyờn ngành: Nhi khoa

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi đ nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của quý thầy cô, các anh chị, các bạn đồng nghiệp và các cơ quan liên quan

Với tất cả lòng kính trọng và sự biết ơn chân thành, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới:

Tiến sĩ: Nguyễn Phú Đạt, là người thầy trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

PGS, TS: Nguyễn Thị Hoàn, Trưởng khoa Nội tiết-Chuyển hóa-Di truyền Bệnh viện Nhi Trung ương đ chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Các thầy cô trong hội đồng chấm đề cương và luận văn

Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà nội

Ban chủ nhiện bộ môn nhi, Các thầy cô giáo đ giúp đỡ tôi và tạo

điều kiện để tôi hoàn thành luận văn

Ban chủ nghiệm cùng toàn thể nhân viên Khoa Nội tiết-Chuyển

hóa-Di truyền

Ban giám hiệu Trường Cao Đẳng Y Tế Nghệ An đ quan tâm và tạo

mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp, lớp Cao học

Nhi 16, đ luôn luôn ở bên tôi trong suốt hai năm học

Tôi vô cùng biết ơn Cha mẹ, chồng, con, cùng những người thân

trong gia đình đ giúp đỡ tôi trong những ngày học tập và hoàn thành

luận văn

Trân trọng cảm ơn!

Hà nội, ngày 12 tháng 11 năm 2009

Lê Thị Thanh Huyền

Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng ñược ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả luận văn

Lê Thị Thanh Huyền

mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 3

1.1 Định nghĩa 3

1.2 Lịch sử nghiên cứu SGTBS 3

1.3 Dịch tễ học 4

1.4 Vài nét về phôi thai học, giải phẩu và sinh lí tuyến giáp 6

1.5 Vai trò của HMGT với sự tăng trưởng và phát triển 11

1.6 Bệnh căn và bệnh sinh 13

1.7 Đặc điểm lâm sàng 17

1.8 Xét nghiệm 22

1.9 Điều trị 23

1.10: Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất và tinh thần ở trẻ SGTBS 25

1.11 Tình hình nghiên cứu suy giáp trạng bẩm sinh ở Việt Nam 28

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.3 Xử lý số liệu 38

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 38

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 39

3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 39

3.2 Sự phát triển thể chất trước và sau điều trị 41

3.3 Sự phát triển tinh thần trước và sau điều trị 52

3.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 54

Ch−¬ng 4: Bµn luËn 62

4.1 §Æc ®iÓm cña nhãm nghiªn cøu 62

4.2 Sù Ph¸t triÓn thÓ chÊt - tinh thÇn cña trÎ SGTBS tr−íc ®iÒu trÞ 65

4.3 Ph¸t triÓn thÓ chÊt- tinh thÇn ë trÎ SGTBS sau ®iÒu trÞ 69

KÕt luËn 79

KhuyÕn nghÞ 81 Tµi liÖu tham kh¶o

Phô lôc

Danh môc c¸c ch÷ viÕt t¾t

CTSLSS : Ch−¬ng tr×nh sµng läc s¬ sinh

GH : Growth hormon (hormon t¨ng tr−ëng) HMGT : Hormon gi¸p tr¹ng

IGF 1 : Insulin- like growth factor 1

IGF 2 : Insulin- like growth factor 2

NCHS : Nationl Center for health statistics

(Trung t©m thèng kª søc khoÎ cña Hoa Kú) SGTBS : Suy gi¸p tr¹ng bÈm sinh

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc SGTBS qua CTSLSS ở một số nước 5

Bảng 1.2: Điểm lâm sàng gợi ý có thể mắc suy giáp trạng bẩm sinh 20

Bảng 1.3: Liều lượng Levothyrox 24

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi lúc chẩn đoán và điều trị 39

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân và giới 40

Bảng 3.3: Sự phát triển thể lực của bệnh nhân trước điều trị 41

Bảng 3.4: Cân nặng trung bình theo thời gian điều trị ở các nhóm 42

Bảng 3.5: Chiều cao trung bình theo thời gian điều trị ở các nhóm 43

Bảng 3.6: Tốc độ tăng cân nặng theo thời gian điều trị ở các nhóm 44

Bảng 3.7: Tốc độ tăng chiều cao theo thời gian điều trị ở các nhóm 45

Bảng 3.8: Cân nặng (tính theo SDS) của bệnh nhân theo thời gian điều trị ở các nhóm 46

Bảng 3.9: Chiều cao (tính theo SDS) của bệnh nhân theo thời gian điều trị ở các nhóm 48

Bảng 3.10: Tuổi xương của bệnh nhân trước điều trị 50

Bảng 3.11: Tuổi xương của bệnh nhân sau điều trị < 3 năm 50

Bảng 3.12: Tuổi xương của bệnh nhân sau điều trị từ 3→ ≤ 5 năm 51

Bảng 3.13: Tuổi xương của bệnh nhân sau điều trị từ ≥ 5 năm 51

Bảng 3.14: Sự phát triển dậy thì ở từng nhóm tuổi sau điều trị 52

Bảng 3.15: Chỉ số DQ/ IQ của bệnh nhân trước và sau điều trị 52

Bảng 3.16: Tuổi chẩn đoán và kết quả điều trị 54

Bảng 3.17: Tuổi chẩn đoán v à nguyên nhân 54

B¶ng 3.18: Tuæi chÈn ®o¸n vµ sù ph¸t triÓn thÓ lùc sau ®iÒu trÞ 55

B¶ng 3.19: Nguyªn nh©n vµ sù ph¸t triÓn thÓ lùc sau ®iÒu trÞ 56

B¶ng 3.20: Giíi vµ sù ph¸t triÓn thÓ lùc sau ®iÒu trÞ 57

B¶ng 3.21: Tu©n thñ ®iÒu trÞ vµ sù ph¸t triÓn thÓ lùc sau ®iÒu trÞ 58

B¶ng 3.22: LiÒu thuèc khëi ®Çu vµ sù ph¸t triÓn thÓ lùc sau ®iÒu trÞ 59

B¶ng 3.23: Nguyªn nh©n vµ chØ sè IQ (DQ) trung b×nh 60

B¶ng 3.24: Giíi vµ vµ chØ sè IQ (DQ) trung b×nh 60

B¶ng 3.25: Tu©n thñ ®iÒu trÞ vµ chØ sè IQ (DQ) trung b×nh 61

B¶ng 3.26: LiÒu thuèc khëi ®Çu vµ chØ sè IQ (DQ) trung b×nh 61

B¶ng 4.1: So s¸nh tuæi lóc chÈn ®o¸n víi mét sè t¸c gi¶ kh¸c 63

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới 40

Biểu đồ 3.2: Biểu đồ SDS cân nặng của bệnh nhân trước và sau điều trị 47

Biểu đồ 3.3: Biểu đồ SDS chiều cao của bệnh nhân trước và sau điều trị 49

Biểu đồ 3.4: Biểu đồ chỉ số IQ(DQ) của bệnh nhân trước và sau điều trị 53

Danh mục hình vμ sơ đồ Sơ đồ1.1: Sơ đồ các bước tổng hợp và giải phóng hormon giáp trạng 9

Hình 1.1: Sơ đồ điều hoà bài tiết hormon tuyến giáp 10

Hình 1.2: ảnh trẻ SGTBS do loạn sản tuyến giáp 21

Hình 4.1 Trẻ SGTBS do loạn sản tuyến giáp sau điều trị 75

đặt vấn đề

Suy giáp trạng là một bệnh nội tiết thường gặp, do tuyến giáp sản xuất hormon không đầy đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hoá và quá trình sinh trưởng của cơ thể [3],[84] Tuy bệnh xuất hiện từ thời kỳ bào thai nhưng không biểu hiện lâm sàng lúc đẻ, nên việc chẩn đoán thường bị muộn và để lại những hậu quả như lùn, đần độn

Tần suất mắc SGTBS mới khoảng 1/3000- 1/4000 trẻ sơ sinh đẻ ra sống trên thế giới [33],[54],[55],[64], ở Việt Nam ước tính hàng năm trong tổng số 1.4-1.5 triệu trẻ ra đời có khoảng 400 trẻ bị SGTBS [9] Theo báo cáo 10 năm 1989-1999 tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Nhi Trung ương của Nguyễn Thu Nhạn

tỷ lệ phát hiện và điều trị SGTBS ở nước ta mới chỉ chiếm 8% còn 92% bị bỏ sót ở cộng đồng [9]

Trẻ SGTBS không được phát hiện, điều trị và theo dõi sớm sẽ chậm phát triển thể chất, tinh thần vận động làm cho trẻ bị thiểu năng trí tuệ vĩnh viễn, bị

đần độn, thấp lùn, vô sinh, trở thành những trẻ tàn phế thực sự, chất lượng cuộc sống giảm, gây gánh nặng cho gia đình và xã hội [11],[80] Trẻ SGTBS

sẽ phát triển mọi mặt gần như bình thường nếu như trẻ được điều trị ngay từ thời kỳ sơ sinh [4],[9],[47],[81]

Biểu hiện lâm sàng của SGTBS ở trẻ sơ sinh thường không rõ ràng hoặc không có triệu chứng gì rõ rệt, nên việc chẩn đoán sớm còn gặp nhiều khó khăn [55] Xuất phát từ thực tế đó chương trình sàng lọc sơ sinh (CTSLSS)

được Robert Guthrie khởi xướng từ thập kỷ 70, nhằm giải quyết triệt để các khó khăn trong chẩn đoán sớm SGTBS

ở Việt Nam, CTSLSS trong những năm gần đây đã được thực hiện ở nhiều tỉnh thành trong cả nước, tỷ lệ trẻ SGTBS được điều trị từ giai đoạn sơ

sinh ngày càng tăng, sự phát triển thể chất, tinh thần ở trẻ SGTBS sẽ bước sang một trang mới Đã có nhiều công trình nghiên cứu về lâm sàng, kết quả điều trị, cũng như các chỉ số sinh học ở trẻ SGTBS, nhưng từ năm 2000

đến nay chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá sự phát triển thể chất, tinh thần và các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển ở trẻ SGTBS trong một quá trình điều trị lâu dài Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu sự phát triển thể chất, tinh thần ở trẻ SGTBS do loạn sản tuyến giáp đang điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương

2 Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ở trẻ SGTBS do loạn sản tuyến giáp

Chương 1 Tổng quan

1.1 Định nghĩa

Suy giáp trạng là một tình trạng giảm chức năng tuyến giáp, sản xuất hormon tuyến giáp giảm dưới mức bình thường, làm giảm nồng độ hormon trong máu do đó gây giảm chuyển hoá của cơ thể [19],[20]

1.2 Lịch sử nghiên cứu SGTBS

Bướu cổ và bệnh đần địa phương được biết đến từ hơn 2000 năm nay Từ thế kỷ IV trước Công nguyên, người Anh Điêng đã khắc lên đá hình ảnh những người lùn có bướu cổ Tuy vậy mãi đến năm 1850, SGTBS mới xuất hiện trên y văn khi Curling mô tả hai trẻ gái có những triệu chứng cổ điển của suy giáp trạng tiên phát Khi mổ tử thi ông đã không tìm thấy tuyến giáp, từ

đó ông cho rằng việc thiếu tuyến giáp có thể có liên quan với tổn thương trong phát triển não bộ ở những trẻ này

Năm 1852, Cruveilhier và Verneuil là những người đầu tiên mô tả các trường hợp tuyến giáp lạc chỗ, sau đó 7 năm W.Hunt thông báo chi tiết thêm một trường hợp tuyến giáp lạc chỗ dưới lưỡi

Năm 1891, G.Murray là người đầu tiên tiêm chất chiết xuất từ tuyến giáp của cừu cho một phụ nữ suy giáp trạng

Năm 1898, Williams Osler là người đầu tiên công bố điều trị thành công suy giáp trạng

Năm 1927, Harrington tìm ra công thức tổng hợp của thyroxine để điều trị suy giáp trạng [30]

Từ đó đến nay, đã có rất nhiều công trình nghiên cứu đến sự phát triển thể chất, tâm vận động, tuổi chẩn đoán điều trị ở trẻ SGTBS được điều trị bằng hormon giáp trạng tổng hợp

giữa thập kỷ 70 thế kỷ XX, Robert Guthrie khởi xướng tiến hành CTSLSS ngay sau đẻ CTSLSS cùng một lúc có thể phát hiện được 2- 6 bệnh, trong đó có bệnh SGTBS Kể từ đây việc nghiên cứu và tiên lượng bệnh SGTBS bước sang một trang mới

1.3 Dịch tễ học

1.3.1 Tỷ lệ mắc bệnh

Qua kết quả của CTSLSS ở các nước khác nhau, tỷ lệ mắc mới SGTBS nói chung giao động từ 1/3500-1/4000 trẻ sơ sinh đẻ ra sống trên thế giới [23],[33],[54],[55],[64] Tỷ lệ mắc ở các nước châu Âu cao hơn châu á

Từ năm 1996, một số nước trong khu vực Đông Nam á và châu á như: Philippine, Thái Lan, Trung Quốc đã tiến hành CTSLSS và kết quả SGTBS trong khu vực khoảng 1/2500- 1/3000 (cao hơn so với châu âu là 1/3.500) Dưới đây là tỷ lệ mắc mới SGTBS qua CTSLSS tại một số nước trên thế giới

đoán trước 3 tháng tuổi là 9,2% và chỉ có 3 trẻ được chẩn đoán trong giai đoạn sơ sinh (1.2%) [17]

Nhờ có CTSLSS nên tỷ lệ SGTBS được chẩn đoán từ thời kỳ sơ sinh trên thế giới ngày càng tăng lên rõ rệt

1.3.3 Giới

Trên thế giới SGTBS gặp ở nữ nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/ nam giao động từ 1,5- 3/1 Tại Mexico và Trung Quốc, đều thấy tỷ lệ nữ/nam là 1,5/1 [82] Tại Anh tỷ lệ nữ/nam là 3/1 [65]

ở Việt Nam theo Vũ Thị Bích Nga tỷ lệ nữ/nam là 2,5/1 [7], Theo Nguyễn Thị Hoàn là 1,7/1, Hồ Anh Tuấn là 1,86/1 [17] Lý do nữ gặp nhiều hơn nam chưa được biết rõ

1.4 vμi nét về phôi thai học, giải phẩu vμ sinh lí tuyến giáp

1.4.1 Phôi thai học

Mầm của tuyến giáp xuất hiện vào khoảng tuần thứ 3 của thai kì, dưới dạng một chỗ tăng sinh của tế bào biểu mô nội bì sàn họng dài khoảng 1,4mm Khi thai được khoảng 6mm, tuyến giáp và họng liên quan với nhau ở dạng ống dẫn gọi là ống lưỡi giáp [5], [15],[34]

Thai được 7 tuần, tuyến giáp hình bán nguyệt dài 14-24mm, có một eo nhỏ và dính với hai phần tuyến giáp ở hai bên tạo nên cái đuôi của túi họng thứ tư Khi chiều dài thai đạt 33mm, tuyến giáp bị tách và mất sự liên hệ với họng Đến tuần thứ 9 của thai kỳ, tuyến giáp dài 48mm, chỉ là một đám tế bào dẹt chưa có chất keo, chất keo bắt đầu xuất hiện khi thai được 10 tuần khi đó tuyến giáp dài khoảng 60mm, lúc này tuyến giáp cũng được tổ chức lại tạo thành những nang tuyến Sau khi chất keo xuất hiện thì tuyến giáp mới có khả năng liên kết iod dưới dạng hữu cơ [5],[15],[34],[67]

Phôi thai tuyến giáp phát triển gần như đầy đủ vào tuần thứ 10- 12 của thời kỳ thai ngén, trong thời gian này tuyến giáp bào thai đã có khả năng tập

trung iod, tổng hợp các iodothyronine, cũng ở giai đoạn này tuyến yên bào thai

có thể bài tiết TSH và nhận biết sự ức chế TSH Cùng với sự trưởng thành của vùng dưới đồi có sự phát triển của hệ thống mạch máu

Tuần thứ 30 của thai kỳ có sự trưởng thành về chức năng và truyền đạt thông tin của trục dưới đồi- tuyến yên- tuyến giáp Sự đáp ứng TSH của tuyến yên với TRH xuất hiện sớm vào quý III của thời kỳ thai nghén Sự truởng thành của hệ thống điều khiển ngược âm tính và việc bài tiết TSH của tuyến yên được phát triển, hoàn thiện dần vào nửa cuối của thời kỳ thai nghén cho

đến 2 tháng đầu giai đoạn sau sinh

Sự bài tiết T4 và T3 xuất hiện ngay từ tuần thứ 20 của thời kỳ bào thai, song song với sự bài tiết TSH của tuyến yên, nhưng nồng độ T3 trong máu của bào thai rất thấp nên khó xác định, tới tuần thứ 28-30 của thai kỳ nồng độ T3 mới tăng dần, tuần thứ 40 nồng độ T4 của bào thai bằng người trưởng thành, nhưng lúc này nồng độ T3 còn rất thấp Sau khi ra đời sự bài tiết T3 cũng tăng dần và bằng người trưởng thành [1],[5],[15]

Một số tác giả cho rằng hormon tuyến giáp của mẹ không qua được hàng rào rau thai, vì vậy nếu tổn thương tuyến giáp ở thời kỳ bào thai sẽ gây suy giáp trạng trong bào thai tuỳ theo mức độ [5],[30]

Sự di chuyển phần cấu trúc tuyến giáp đến vị trí cố định trước cổ xảy ra vào ngày thứ 40-50 của thời kì bào thai, trường hợp tuyến giáp lạc chỗ dưới lưỡi là do di chuyển chậm của tuyến giáp hoặc chấn thương giữa ngày thứ 40-

50 của thời kì bào thai, nên tuyến giáp không di chuyển đến được vị trí bình thường [5],[38]

1.4.2 Giải phẩu

Tuyến giáp nằm ngay dưới thanh quản, trước khí quản gồm 2 thuỳ trái

và phải, nối với nhau bởi eo giáp, thuỳ phải thường to hơn thuỳ trái Lưu lượng máu truyền qua tuyến giáp trung bình là 4- 6ml/phút/gam Trọng lượng tuyến

thay đổi theo tuổi: sơ sinh 2,6g, 14 tuổi 10g, 15-20 tuổi 18g, 20- 50 tuổi 20- 25g Thể tích tuyến cũng thay đổi theo tuổi: 6 tuổi 3,5ml, 10 tuổi 6ml, 17 tuổi 16ml Đơn vị tạo tuyến giáp là những nang giáp có đường kính 100- 300μm

Tuyến giáp có liên hệ mật thiết với các mạch máu, dây thần kinh quặt ngược và các tuyến cận giáp Động mạch và tĩnh mạch giáp trên ở cực trên các thuỳ, động mạch giáp dưới đi vào mặt sau các thuỳ Dây thần kinh quặt ngược

đi dọc theo trục khí quản và nằm ở mặt sau của mỗi thuỳ[15]

1.4.3 Sinh tổng hợp hormon tuyến giáp

Các hormon tuyến giáp được tổng hợp qua 4 giai đoạn:

1.4.3.1: Giai đoạn bắt iod

Iod trong thức ăn qua đường tiêu hoá được hấp thu vào máu, đến tập trung

ở tuyến giáp Iod từ máu vào tế bào tuyến giáp nhờ cơ chế "bơm iod", đây là quá trình vận chuyển tích cực

1.4.3.2: Giai đoạn oxy hoá iodua và gắn iod nguyên tử vào tyrosin

Tại đỉnh tế bào tuyến giáp iod được oxy hoá thành iod nguyên tử, sau đó gắn với tyroxin để tạo thành các phân tử MIT và DIT Hai quá trình này xảy ra dưới tác dụng xúc tác của enzim peroxidase

1.4.3.3 Giai đoạn ngưng tụ 2 phân tử MIT và DIT

MIT + DIT → T3

DIT + DIT → T4

Cả T3 và T4 khi hình thành đều gắn với thyroglobulin ở trong lòng nang tuyến giáp T3, T4 chính là 2 hormon của tuyến giáp, MIT và DIT là tiền chất của hormon tuyến giáp

1.4.3.3 Giải phóng hormon vào máu

Trong tế bào nang giáp T3, T4, MIT và DIT được bài tiết vào máu MIT, DIT dưới tác dụng của enzim desiodase, iod được tách ra khỏi hai phân tử MIT, DIT và được sử dụng lại để tổng hợp hormon tuyến giáp

1.4.4 Điều hoà bài tiết HMGT

Thuỳ trước tuyến yên

Hệ thống tuần hoàn Vùng dưới

đồi

Sự bài tiết hormon tuyến giáp được điều hoà bởi cơ chế điều khiển ngược

âm tính của trục vùng dưới đồi- tuyến yên- tuyến giáp: vùng dưới đồi giải phóng hormon TRH, tuyến yên bài tiết TSH dưới sự kích thích của TRH, nồng

độ TSH do tuyến yên bài tiết tác dụng trực tiếp lên tế bào nang giáp, tăng cường sự tổng hợp và bài tiết HMGT (T3 và T4) Sự tăng nồng độ T3 tự do trong máu ức chế sự bài tiết TSH của tuyến yên và TRH của vùng dưới đồi, từ

đó làm giảm sự bài tiết HMGT Sự giảm nồng độ hormon tuyến giáp trong máu có tác dụng kích thích sự bài tiết TSH của tuyến yên và TRH của vùng dưới đồi, từ đó làm tăng sự bài tiết HMGT Chỉ có T3 tự do có tác dụng điều hoà ngược âm tính, còn T4 sau khi được chuyển thành T3 mới tham gia vào sự

điều hoà Thực chất T4 được coi như là một tiền hormon của T3, nhưng T3 là dạng hoạt động chính tại tế bào [1],[11],[19],[20],36]

1.5 Vai trò của HMGT với sự tăng trưởng vμ phát triển

Sự phát triển thể chất, tâm thần vận động của trẻ chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, trong đó HMGT đóng một vai trò rất quan trọng HMGT có tác dụng trực tiếp kích thích sự tăng trưởng, phát triển, tác dụng này hoàn toàn độc lập với tác dụng chuyển hoá và sinh năng lượng [1],[12],[25],[29],[35]

1.5.1 Với sự phát triển bào thai

Nồng độ TSH trong máu tăng cao ở hầu hết các trẻ sơ sinh SGTBS và 40- 50% trẻ này có chậm cốt hoá xương ngay từ lúc mới sinh Các nghiên cứu gần

đây cho thấy các trẻ SGTBS dù được điều trị rất sớm vẫn còn một vài biểu hiện tổn thương tâm thần và vận động nhỏ, phải chăng đó là do thiếu HMGT ngay

từ thời kỳ bào thai Lý do để sự phát triển bào thai ít phụ thuộc HMGT là:

- Lượng hormon giáp trạng do mẹ truyền qua rau thai

- Lượng T3 bào thai thấp

- Số lượng và chức năng của các thụ thể T3

- Sự đáp ứng của các mô, cơ quan với T3 còn chưa trưởng thành

1.5.2 Với sự phát triển thể chất sau khi sinh

Sự phát triển thể chất là một quá trình diễn ra liên tục, chịu sự tác động của nhiều yếu tố: di truyền, nội tiết, môi trường [13]…Trong đó HMGT đóng vai trò rất quan trọng Ngay sau đẻ, sự phát triển thể chất bắt đầu phụ thuộc vào HMGT, hormon tăng trưởng (GH) cũng như các yếu tố tăng trưởng khác (Growth Factor- GH) [1]

1.5.2.1 Tác dụng của HMGT với sự bài tiết GH

Năm 1995 Giustina và cộng sự nghiên cứu ảnh hưởng của hormon tuyến giáp lên sự bài tiết hormon phát triển ở chuột, đã thấy suy giáp gây giảm lượng GH, giảm đáp ứng của tuyến yên với các tác nhân kích thích như : GHRH, hạ đường huyết, arginine, giảm bài tiết cơ bản cũng như bài tiết GH về

đêm [41] Các tác dụng tương tự cũng được tìm thấy ở người, Chernausek đã thấy lượng GH ban đêm ở các bệnh nhân thiểu năng giáp sau điều trị đã tăng gấp hai lần so với trước điều trị [28] Cassio và cộng sự cũng thấy rằng lượng

GH gắn protein (GH binding protein - GHBP) cũng giảm ở nhóm bệnh nhân SGTBS Cơ chế tác dụng do tương tác giữa phức hợp T3- thụ thể với gen điều hoà GH [27]

1.5.2.2 Tác dụng của HMGT với các yếu tố tăng trưởng

Thiếu HMGT gây giảm IGF-I, IGF-II và giảm các phức hợp IGF gắn protein như IGFBP-3 (IGF binding protein-3) Ngoài ra, HMGT cùng với IGF-

I kích thích sự phát triển sụn ở các đầu xương, kích thích gan, ruột bài tiết các somatomedin HMGT còn kích thích bài tiết một số các yếu tố tăng trưởng khác như: yếu tố tăng trưởng thần kinh, tăng trưởng biểu bì và yếu tố sinh hồng cầu [45]

1.5.2.3 Tác dụng HMGT với sự phát triển xương

HMGT phối hợp với GH để làm phát triển cơ thể gồm:

- Kích thích sự biệt hoá, sự trưởng thành của xương

- Làm giảm độ đậm đặc của xương

- Kích thích phát triển sụn ở các đầu xương

- Kích thích xương phát triển theo chiều dài

- HMGT còn gây tăng huỷ xương và kích tái tạo xương mới

Vì vậy thiếu HMGT, đặc biệt trong SGTBS nếu không được bổ sung HMGT tổng hợp sớm, cơ thể trẻ sẽ không phát triển, trẻ sẽ lùn, tuổi xương chậm so với tuổi thực [1],[ 11],[ 19],[ 20]

1.5.3 Tác dụng của HMGT lên hệ thần kinh

HMGT kích thích sự phát triển cả kích thước và chức năng của não Các cấu trúc não chịu ảnh hưởng trực tiếp của thiếu HMGT là: tiểu não, thể vân, hồi hải mã, thể trai, đồi thị và vỏ não [68] SGTBS sẽ gây: giảm phân chia tế bào thần kinh đệm, giảm phân nhánh các đuôi gai của các neuron, giảm myelin hoá, tổn thương dẫn truyền thần kinh , giảm khối lượng não làm cho trẻ chậm phát triển vận động, rối loạn hành vi ứng xử, rối loạn vận ngôn, điếc, giảm trương lực cơ, run giật và gây chậm phát triển tâm thần [35]

1.6 Bệnh căn vμ bệnh sinh

Trẻ SGTBS có thể do rối loạn bẩm sinh về hình thái hoặc rối loạn bẩm sinh tổng hợp HMGT :

1.6.1 Loạn sản tuyến giáp

Đây là nguyên nhân hay gặp nhất, chiếm 80 - 95% trong suy giáp trạng bẩm sinh[18] Theo Piere Rochicciili (1985) qua một số nghiên cứu từ năm 1980- 1982 cho thấy tỷ lệ SGTBS do loạn sản tuyến giáp rất cao: Nhật Bản: 80%, Châu Âu: 97%, Pháp: 75%, Bắc Mỹ: 75% [67]

Loạn sản tuyến giáp gồm:

1.6.1.1 Không có tuyến giáp:

Chiếm 37% trong loạn sản tuyến giáp, do rối loạn phát triển nên không

có tuyến giáp hoàn toàn [18],[38],[67]

1.6.1.2 Lạc chỗ tuyến giáp:

Tuyến giáp ở vị trí bất thường, nhờ phương pháp ghi hình tuyến giáp có thể tìm thấy được các vị trí lạc chỗ của tuyến giáp như: dưới lưỡi, lưỡi, góc hàm hoặc trung thất Có thể tuyến giáp chỉ là mầm nhỏ và lạc chỗ do rối loạn trong quá trình di cư của mô phôi, trên đường đi từ đáy lưỡi đến vùng giáp [18],[38],[67],[84]

Kích thước của tuyến giáp phụ thuộc vào thời gian phát hiện bệnh và mức

độ suy giáp Nếu phát hiện ngay ở sơ sinh thì tuyến rất nhỏ, phát hiện muộn thì rất to và tuyến có thể bài tiết hormon bình thường trong nhiều năm

Theo một số nghiên cứu trước đây tỷ lệ lạc chỗ chiếm 63% trong nguyên nhân loạn sản tuyến giáp

Trẻ SGTBS do loạn sản tuyến giáp tiên lượng tốt hơn trẻ SGTBS do không

có tuyến giáp [38],[67]

1.6.1.3 Thiểu sản tuyến giáp:

Thiểu sản tuyến giáp là do cấu tạo không bình thường của tuyến giáp, có

3 khả năng như:

- Thiếu một thuỳ

- Thiếu eo tuyến giáp

- Thiếu thuỳ đỉnh và tách hoặc mất eo tuyến giáp

Các dị tật này thường liên quan đến tật của túi mang thứ 3 và thứ 4 trong thời kỳ phôi thai Chức năng tuyến giáp lúc này cũng khác nhau, một vài

trường hợp không có sự sút kém về chức năng, nhưng một số trường khác thì biểu hiện suy giáp rất rõ [67]

Nguyên nhân của loạn sản tuyến giáp chưa thật rõ nhưng thấy liên quan tới một số yếu tố sau:

- Mùa, khí hậu: ở Nhật Bản thấy mắc bệnh cao vào cuối mùa xuân và đầu mùa thu ở Austrailia và Quebec vào cuối thu và đông [18] ở Việt Nam, theo

Võ Thị Thu Lan thì tỷ lệ trẻ được sinh cao vào tháng 2 và những tháng vào mùa xuân [6]

- Chủng tộc: ở Hoa Kỳ người da đen mắc bệnh thấp hơn người da trắng

- Giới: Trẻ gái mắc bệnh nhiều hơn trẻ trai [4],[17],[19]

- Tỷ lệ mắc bệnh cao khi có mẹ mắc bệnh tự miễn hoặc mẹ và người trong gia đình mắc bệnh tuyến giáp

- Những người mang gen HLA AW24 thì nguyên cơ bị suy giáp trạng bẩm sinh tăng 6 - 8 lần [19]

1.6.2 Rối loạn tổng hợp hormon tuyến giáp

Chiếm 10 - 15% trong suy giáp trạng bẩm sinh [18] Qua điều tra sàng lọc ở trẻ sơ sinh thấy tỷ lệ mắc bệnh là 1/40.000 Bệnh di truyền lặn gắn trên nhiễm sắc thể thường và có tính chất gia đình, những người trong gia đình có thể mắc bệnh Dựa vào các rối loạn sinh hoá thấy có những loại rối loạn tổng hợp sau:

1.6.2.1: Rối loạn tập trung iodua:

Tuyến giáp không có khả năng tập trung hoàn toàn hay không hoàn toàn các iodua

Bệnh hiếm gặp, cơ chế gây bệnh chưa rõ Trên lâm sàng thấy rõ suy giáp trạng kèm theo bướu cổ Mức độ suy giáp trạng khác nhau tuỳ theo mức độ rối loạn, tuỳ theo kích thước bướu cổ và tuỳ theo sự cung cấp iod [20]

1.6.2.2: Rối loạn hữu cơ hoá iodua:

Đây là một trong các rối loạn hay gặp do thiếu enzim peroxydase hoặc do chính enzim peroxydase không có tác dụng

1.6.2.3: Rối loạn ghép đôi các Iodothyroxin

Rất hiếm gặp, rối loạn này ít được xác định vì chưa biết rõ nguyên nhân, có thể do rối loạn ghép đôi, cũng có thể do cấu trúc của thyroglobulin hoặc do rối loạn hoạt tính của enzim peroxydase và hệ thống sản sinh H2O2

1.6.2.4: Rối loạn thuỷ phân thyroglobulin

Do thiếu hụt các protease như endopeptidase, cathepsin D hoặc enzim exopeptidase, cũng có thể do rối loạn bắt giữ dạng keo và rối loạn sự chuyển

động lysosom kết hợp phagolysosom

1.6.2.5: Rối loạn khử iod:

Là một trong những rối loạn thường gặp, do thiếu hụt hoạt tính desiodase nên đã ảnh hưởng đến việc khử iod của các iod protein thiếu iod

1.6.2.6: Rối loạn tổng hợp thyroglobulin:

Rất hiếm gặp, có thể do thiếu hụt về số lượng ở khu vực gen của thyroglobulin hoặc ở khu vực tổng hợp ARN hoặc do dịch mã Cũng có thể do thiếu hụt về chất lượng, rối loạn ở khu vực tổng hợp protein nên đã xuất hiện một thyroglobulin không bình thường

1.6.3 Nguyên nhân khác

Ngoài những nguyên nhân trên còn có thể do không đáp ứng hormon tuyến giáp, giảm TSH do tổn thương tuyến yên hoặc có thể do mẹ trong khi có thai sử dụng các thuốc kháng giáp trạng, hay iod khi chụp khoang ối…[19],[20]

Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến SGTBS do loạn sản tuyến giáp

1.7 đặc điểm lâm sμng

1.7.1 Biểu hiện ở mạch và thân nhiệt:

- Mạch chậm: do tình trạng thiếu thyroxin làm giảm co bóp cơ tim dẫn

đến mạch chậm Giảm tuần hoàn ngoại vi nên da thường nỗi vân tím Theo Nguyễn Thị Hoàn trung bình mạch của bệnh nhân SGTBS chậm từ 10- 20 nhịp/ phút [4]

- Thân nhiệt: do tình trạng thiếu thyroxin nên giảm chuyển hoá, đặc biệt giảm quá trình tạo nhiệt cung cấp cho cơ thể gây hạ thân nhiệt Theo Nguyễn Thị Hoàn nhiệt độ trung bình của trẻ SGTBS là 36,5º ± 0,3ºc (đo ở nách) [4]

1.7.2 Biểu hiện phù niêm

- Bệnh nhân SGTBS nếu có biểu hiện của phù niêm thì các dấu hiệu khác của SGTBS hầu như đã bộc lỗ rõ và điển hình [4],[18],[19]

Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoàn gặp 93,7% trẻ có bộ mặt phù niêm và 96,8% có tiếng khóc khàn [4]

1.7.3 Biểu hiện ở da- cơ -xương

- Do tình trạng thiếu thyroxin gây giảm nhịp tim, giảm tuần hoàn ngoại

vi, gây thâm nhiễm các tuyến mồ hôi và ứ đọng caroten ngoài da nên da thường nỗi vân tím, khô và có màu xanh của thiếu vitamin A [4],[15],[18]

- Vàng da sinh lý kéo dài là do thiếu men glucoronyl transferase trong gan, nên gan không chuyển hết bilirubin gián tiếp thành trực tiếp vì vậy bilirubin gián tiếp tăng cao trong máu [4],[15],[18] Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoàn tỷ lệ vàng da sinh lý kéo dài trên 1 tháng gặp 76%

- Tóc rậm, thô và khô, lông mày thưa, rậm lông ở lưng và thắt lưng Mặt thâm rõ, khô ở mũi và các cung lông mày [18]

- Giảm trương lực cơ, bụng trướng to, thoát vị rốn, không giữ được đầu Trẻ không khóc ức chế thần kinh nên trẻ ngủ nhiều, ngủ li bì quên ăn [4],[18]

- Thóp rộng, bờ mềm, chậm kín Xương chậm cốt hoá Răng mọc chậm [4],[15],[18]

1.7.4 Biểu hiện táo bón, biếng ăn

- Triệu chứng táo bón xảy ra ở trẻ sgtbs là do thiếu thyroxin nên giảm nhu động ruột, giảm trương lực cơ thành bụng Triệu chứng thường xuất hiện ngay sau đẻ và kéo dài cho đến khi được điều trị [4],[18]

- Trẻ sgtbs có biểu hiện biếng ăn, nuốt khó, nuốt chậm cũng là triệu chứng thường gặp [4],[18]

Theo Hồ Anh Tuấn khi nghiên cứu 240 trẻ SGTBS đều thấy cân nặng của trẻ SGTBS thấp hơn - 2SD so với quần thể trẻ Việt Nam bình thường [17]

1.7.4.2.Chiều cao:

hormon tuyến giáp không chỉ có tác dụng tăng trưởng xương mà còn có tác dụng tăng cường chuyển hoá đạm Vì vậy khi thiếu hormon tuyến giáp cơ

thể trẻ sẽ ngừng phát triển, đặc biệt chiều cao trẻ SGTBS chẩn đoán càng muộn thì chiều cao càng thấp hơn nhiều so với trẻ bình thường [4],[18]

Theo Fias SDS chiều cao trung bình của trẻ SGTBS là - 1,49 [40], còn theo Bucher và cs thì chiều cao trung bình của trẻ SGTBS giao động từ - 3,8 đến - 0,15 [26]

1.7.5 Sự phát triển về tinh thần

HMGT có tác dụng kích thích sự phát triển cả về kích thước và về chức năng của não.Vì vậy nếu thiếu HMGT sẽ gây chậm phát triển tinh thần

Theo Hồ Anh Tuấn chỉ số IQ (DQ) của trẻ SGTBS trước hay sau điều trị phụ thuộc vào tuổi bắt đầu điều trị, điều trị sớm chỉ số IQ (DQ) phát triển bình thường, điều trị càng muộn chỉ số IQ (DQ) càng thấp

Theo Rovet càng điều trị muộn thương số trí tuệ càng giảm nhiều và tất cả

đều thấp hơn so với chỉ số bình thường

Theo Raiti sự phát triển tâm thần tốt nhất ở trẻ SGTBS chỉ khi được điều trị trước 3 tháng tuổi

Nhiều tác giả trên thế giới đã dùng một số test phát triển ( Devolopment Quotient: DQ) để đánh giá sự phát triển của trẻ dưới 6 tuổi, đối với trẻ từ 6 tuổi trở lên sử dụng chỉ số khôn ( intelligence Quoitient: DQ) Mức độ chậm phát triển tâm thần được tính theo công thức :

Tuổi tinh thần

Iq ( dq) =

Tuổi thực

ì 100

Theo phân loại quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi năm

1992, nếu thương số trí tuệ < 70% là chậm phát triển tâm thần

Nói chung đặc điểm lâm sàng phụ thuộc vào thời điểm chẩn đoán, để thuận tiện cho việc chẩn đoán Bệnh viện Nhi Trung −ơng đã đ−a ra bảng cho

điểm lâm sàng gợi ý SGTBS nh− sau:

Bảng 1.2: Điểm lâm sàng gợi ý có thể mắc suy giáp trạng bẩm sinh

Biểu hiện lâm sàng và các yếu tố nguy cơ Điểm

Vàng da sinh lí kéo dài > 30 ngày 1

Khi có trên 4 điểm là gợi ý có thể mắc suy giáp trạng [3]

NguyÔn ThÞ D 12 th¸ng Lª H 12 th¸ng NguyÔn Quang T 12 th¸ng

T¹ §¹i C−êng 2,5 th¸ng

NguyÔn Minh P 11 ngµy

H×nh 1.2: ¶nh trÎ SGTBS do lo¹n s¶n tuyÕn gi¸p

1.8 Xét nghiệm

1.8.1 Xét nghiệm đặc hiệu:

Để chẩn đoán xác định SGTBS, bệnh nhân cần được làm các xét nghiệm

đánh giá chức năng tuyến giáp kết hợp với ghi hình tuyến giáp

- Định lượng nồng độ T4 toàn phần trong máu giảm <50 nmol/l: Rất hiếm giảm về 0, có khi chỉ hơi giảm Sự thay đổi của T4 tuỳ thuộc vào nguyên nhân

TSH máu giảm: Gặp trong suy giáp trạng thứ phát Đôi khi TSH giảm do vùng dưới đồi hoặc do tuyến yên: khi tiêm TRH thấy TSH tăng là do tổn thương vùng dưới đồi, sau khi tiêm TRH không thấy TSH thay đổi chứng tỏ thiếu TSH do tuyến yên

- Xạ hình tuyến giáp: Xạ hình tuyến giáp có thể phát hiện được SGTBS

do vô năng tuyến giáp hoặc lạc chỗ tuyến giáp hoặc suy giáp trạng mà tuyến giáp vẫn còn ở vị trí bình thường [6],[10]

1.8.2 Xét nghiệm không đặc hiệu:

- X quang: Chụp Xquang các xương để đánh giá sự phát triển của xương

Đây là biểu hiện hằng định, đặc trưng và thường gặp trong suy giáp trạng Xét nghiệm này không chỉ có giá trị chẩn đoán mà còn phản ánh mức độ nặng của bệnh và thời gian mắc bệnh

Xương chậm trưởng thành, tổn thương toàn thân, đối xứng và biểu hiện sớm, thương tổn các điểm cốt hoá ở các đầu xương dài, xương cổ tay, xương cổ

chân, loạn sản các đầu xương Điểm cốt hoá xuất hiện muộn, đôi khi chỉ có một điểm đơn độc lỗ chỗ hoặc nhiều điểm nhỏ rải rác

Xương sọ: Chậm liền thóp và các khớp sọ Đậm đặc xương ở đáy sọ và quanh

2 hố mắt tạo "hình kính" Xương bướm chậm phát triển nên đáy sọ ngắn Các thông bào xương chũm, xương đá chậm phát triển, hố yên có thể rộng

- Phản xạ đồ gân gót: Kéo dài hơn bình thường

- Huyết đồ: Thiếu máu đẳng sắc

- Điện tâm đồ: Thay đổi điện tâm đồ ở bệnh nhân rất phong phú, nhịp

xoang chậm, PQ kéo dài, biên độ sóng P thấp và phức hợp QRS giảm, đoạn ST

- Hormon giáp trạng tổng hợp như: Thyroxin, Triiothyronin, Thyreoton Hiện nay thuốc hay được sử dụng là Thyroxin (biệt dược là Belrthyox hoặc Levothyrox)

- Theo dõi trong năm đầu: Khám lâm sàng (Toàn trạng, cân, chiều cao,

DQ, IQ ), xét nghiệm TSH, T4 3tháng/1 lần, đo tuổi xương 6 tháng/ 1 lần

- Từ năm thứ 2: Khám định kỳ lâm sàng và xét nghiệm TSH,T4 và tuổi xương 1năm / 1 lần

- Theo dõi điều trị ngoại trú:

+ Điều trị thích hợp: Các dấu hiệu của suy giáp trạng giảm dần và biến mất, trẻ phát triển bình thường Xét nghiệm TSH trở về bình thường, T4 hơi cao một chút so với tuổi từ 150- 170 nmol/l

+ Quá liều: Gây ngộ độc thuốc, biểu hiện tình trạng ưu năng giáp Liều cao kéo dài dẫn đến xương sọ đóng kín, tuổi xương phát triển nhanh so với tuổi thực và có hiện tượng loãng xương

+ Chưa đủ liều: Thấy TSH tăng cao không thường xuyên, T4 bình thường [3] [19],[20],[30],[84]

1.10: các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất vμ tinh thần ở trẻ SGTBS

Cơ thể trẻ em là một cơ thể đang lớn và trưởng thành Khái niệm lớn chỉ

sự phát triển về thể chất, khái niệm trưởng thành chỉ sự phát triển về tinh thần- vận động [12],[13] Hai quá trình này liên quan chặt chẽ với nhau, phát triển nhịp nhàng hài hoà và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, trong đó HMGT đóng vai trò rất quan trọng HMGT gắn liền với sự phát triển bình thường của xương, não, thần kinh Thiểu năng tuyến giáp ở người, thường dẫn đến những rối loạn phát triển cơ thể, trí tuệ, sinh sản và chuyển hoá Thiếu hụt HMGT ở thời kì trước sinh dẫn đến chứng đần độn, cùng với sự chậm phát triển cả về trí tuệ và thể lực ở trẻ đang phát triển [1],[11],[19],[20] Nhưng nếu trẻ SGTBS

được chẩn đoán và điều trị sớm thì tiên lượng sẽ tốt hơn Để trẻ SGTBS có cơ hội phát triển như những trẻ bình thường khác, phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

1.10.1 Tuổi được chẩn đoán và điều trị

* Sự phát triển thể chất

Nếu trẻ được chẩn đoán và điều trị sớm ngay từ thời kỳ sơ sinh thì sự phát triển về chiều cao và cân nặng hoàn toàn bình thường Cơ thể trẻ phát triển nhanh ở năm đầu tiên khi bắt đầu điều trị Theo Bucher và cộng sự nghiên cứu sự phát triển thể chất của 103 trẻ SGTBS, tác giả thấy các nhóm

điều trị muộn nhưng trước 1 tuổi vẫn cho sự phát triển thể chất như bình thường [26] Chiesa và cộng sự khi nghiên cứu sự phát triển của 100 trẻ SGTBS dọc theo thời gian đến 5 tuổi đã thấy rằng nhóm điều trị muộn nhưng trước 2 tuổi vẫn đạt được chiều cao bình thường lúc 5 tuổi [29]

Sau khi có CTSLSS, việc điều trị được bắt đầu từ thời kỳ sơ sinh, các nghiên cứu của Aronson, Grant cũng như một số nghiên cứu khác đều thấy sự phát triển chiều cao, cân nặng các trẻ SGTBS sau điều trị không có sự khác biệt so với nhóm trẻ bình thường [24],[42] Theo Hồ Anh Tuấn, những trẻ

được chẩn đoán trước 1 tuổi, đặc biệt là trước 3 tháng tuổi thì sự phát triển thể chất hoàn toàn bình thường [17]

* Sự phát triển tinh thần

Sự phát triển tinh thần là chỉ số quan trọng nhất ảnh hưởng trực tiếp tới chất lượng cuộc sống lâu dài của trẻ Chỉ số này đã thu hút rất nhiều các nhà khoa học

Nghiên cứu của Hsiao.PH (1999) ở Đài Loan cho thấy bệnh nhân được

điều trị trước 3 tháng tuổi có chỉ số IQ trung bình cao hơn so với nhóm bệnh nhân điều trị sau 3 tháng tuổi một cách có ý nghĩa với p < 0.01 [47] Tương tự nghiên cứu của Hồ Anh Tuấn nhóm trẻ được chẩn đoán trước 3 tháng đạt chỉ

số IQ 86.6 và không có sự khác biệt so với nhóm trẻ không bị bệnh [17]

1.10.2 Nguyên nhân SGTBS

SGTBS do rối loạn HMGT có tiên lượng tốt hơn SGTBS do loạn sản tuyến giáp Trong loạn sản tuyến giáp thì loại không có tuyến giáp cho tiên lượng xấu hơn loại tuyến giáp lạc chỗ và thiểu sản tuyến giáp [21], [39],[47]

Năm 1972 J.Maenpaa nghiên cứu thấy chỉ có 44% bệnh nhân không có tuyến giáp sau điều trị có IQ trên 85, ở nhóm rối loạn tổng hợp HMGT và tuyến giáp lạc chỗ sau điều trị 44- 78% bệnh nhân có IQ trên 85 [57] Theo nghiên cứu của Hsiao năm 1999 chỉ số IQ sau điều trị của nhóm không có tuyến giáp là 64 ± 18 thấp hơn so với nhóm tuyến giáp lạc chỗ 84 ± 21 và rối loạn tổng hợp HMGT là 85 ± 14 [47]

1.10.3 Tuân thủ chế độ điều trị

HMGT có tác dụng trực tiếp kích thích sự tăng trưởng, phát triển Vì vậy nếu thường xuyên bỏ thuốc thì nồng độ T3, T4 trong máu sẽ thấp gây ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ, những trẻ không bỏ thuốc sẽ cho tiên lượng tốt hơn những trẻ thường xuyên bỏ thuốc

1.10.4 Thời điểm xuất hiện triệu chứng đầu tiên

Thời điểm xuất hiện triệu chứng đầu tiên càng sớm thì tiên lượng càng xấu, năm 1973 Dutau và cộng sự khi nghiên cứu kết quả điều trị của 63 trẻ SGTBS

đã thấy nhóm trẻ xuất hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên trước 3 tháng tuổi có tới 85% số trẻ có DQ dưới 90, trong khi nhóm triệu chứng xuất hiện muộn sau

4 tuổi có 100% DQ trên 90 Theo nhóm tác giả nghiên cứu tại Anh những trẻ xuất hiện triệu chứng ngay trong giai đoạn sơ sinh sẽ rất khó đạt được sự phát triển tâm thần như bình thường dù được điều trị tích cực [60]

Năm 1991 Ilicki khi nghiên cứu sự phát triển của 60 bệnh nhân SGTBS lúc 7 tuổi lại thấy rằng 32% bệnh nhân có TSH còn cao sau ngày thứ 24 dù đã

được dùng liều 10-12μg/kg/ngày Tác giả cho rằng TSH còn tăng cao kéo dài sau điều trị không chỉ do liều L-Thyroxine thấp, mà liều khởi đầu là 8-10μg/kg/ngày là đủ để phát triển tinh thần bình thường cho trẻ SGTBS [48] Nghiên cứu mới nhất của JH Jone, B Gellen và cộng sự (2008), cho rằng với liều L-Thyroxine khởi đầu là 10-14μg/kg/ngày thì chức năng tuyến giáp trở về bình thường sau vài tháng và trẻ sẽ phát triển thể chất bình thường sau 3 tháng dến 3 năm [50] Hiện nay liều khởi đầu L-Thyroxine được hội nhi khoa Hoa

Kỳ khuyến cáo là 10-15μg/kg/ngày [29]

1.11 Tình hình nghiên cứu suy giáp trạng bẩm sinh ở Việt Nam

ở việt nam trước năm 2000 do chưa có điều kiện tiến hành CTSLSS nên các công trình nghiên cứu chỉ xoay quanh triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán và kết quả điều trị bước đầu SGTBS ở trẻ em

Năm 1977, Vũ Bích Nga khi nghiên cứu 25 trường hợp SGTBS, thấy 16% trẻ SGTBS được chẩn đoán trước 1 tuổi [7]

Năm 1990, Nguyễn Thu Nhạn báo cáo 175 trường hợp SGTBS trong 10 năm tại khoa Nội tiết- Viện nhi cho thấy bệnh nhân có tiên lượng tốt hơn nếu nguyên nhân là rối loạn tổng hợp HMGT và điều trị trước 3 tháng tuổi [9] Năm 1992, Nguyễn Thị Hoàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị bước đầu SGTBS ở trẻ em [4]

Năm 1999, Hồ Anh Tuấn nghiên cứu sự thay đổi các chỉ số sinh học ở trẻ SGTBS sau điều trị tại Viện nhi, tác giả cho rằng trẻ SGTBS được chẩn đoán trước 3 tháng cho tiên lượng tốt nhất [17]

Năm 2000, Võ Thu Lan nghiên cứu một số nguyên nhân và các yếu tố

ảnh hưởng đến sgtbs ở trẻ em việt nam, theo tác giả nguyên nhân SGTBS

do lạc chỗ tuyến giáp chiếm 2/3 trong nguyên nhân loạn sản tuyến giáp [6] Năm 2000 Hà Nội được chọn triển khai thí điểm sàng lọc bệnh SGTBS

Từ 2000- 2003, 19.460 trẻ sơ sinh sau đẻ được thực hiện sàng lọc và phát hiện

tỷ lệ SGTBS qua sàng lọc là 1/9.000 trẻ sơ sinh sống sau đẻ [8]

Năm 2003 Nguyễn Thu Nhạn và cs, Đánh giá kết quả sàng lọc suy giáp trạng bẩm sinh ngay sau đẻ tại Hà Nội từ năm 2001- 2003 [8]

Năm 2003, Nguyễn Thị Bánh nghiên cứu tình hình bệnh nội tiết trong 10 năm tại Viện Nhi quốc gia

Suy giáp trạng tiên phát là một bệnh bẩm sinh, tần suất mắc bệnh không nhiều Trẻ SGTBS cần đ−ợc điều trị bằng hormon giáp trạng tổng hợp, theo dõi và tuân thủ chế độ điều trị ngay từ thời kì sơ sinh cho đến suốt đời, nếu nh− không

đ−ợc điều trị sớm, không đ−ợc theo dõi hoặc không tuân thủ chế độ điều trị sẽ để lại những hậu quả nặng nề nh− đần độn, thấp lùn, vô sinh, trở thành những trẻ tàn phế thực sự gây gánh nặng cho cả gia đình và xă hội

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

142 bệnh nhân được chẩn đoán SGTBS do loạn sản tuyến giáp đang điều trị

và theo dõi ngoại trú tại khoa Nội tiết- Chuyển hoá- Di truyền, Bệnh viện Nhi Trung ương từ 6/1999- 6/2009, có thời gian điều trị ít nhất từ 1 năm trở lên

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

• Lâm sàng: trẻ có các triệu chứng điển hình của SGTBS như chậm phát triển thể chất tinh thần, vận động, bộ mặt phù niêm, bụng chướng, chi ngắn da khô, vàng da, táo bón……

• Xét nghiệm đặc hiệu

- Định lượng nồng độ T4 toàn phần trong máu giảm dưới 50nmol/l hoặc T4 tự do giảm dưới 9 pmol/l

- Định lượng nồng độ TSH trong máu tăng trên 20 μUI/ml

- Xạ hình tuyến giáp : không có tuyến giáp, thiểu sản tuyến giáp hoặc tuyến giáp lạc chỗ

• Xét nghiệm không đặc hiệu: chụp Xquang tuổi xương chậm so với tuổi thực

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân suy giáp trạng bẩm sinh do loạn sản tuyến giáp không thu thập

đủ thông tin, không đến khám lại, hoặc có các bệnh bẩm sinh khác kèm theo