Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh đục trên mắt đã mổ bong võng mạc có dầu silicon nội nhãn

ĐẶT VẤN ĐỀ Bong võng mạc (BVM) là một bệnh nặng trong nhãn khoa, theo số liệu năm 1987 tỉ lệ bệnh nhân bong võng mạc điều trị tại Bệnh Viện Mắt Trung Ương chiếm từ 1,7% đến 2,1% tổng số bệnh nhân nằm viện. Số ca phẫu thuật BVM chiếm 6,27% số ca đại phẫu. Phẫu thuật bong võng mạc là một phẫu thuật phức tạp, trước đây tỉ lệ thành công còn hạn chế. Từ khi có sự ra đời của phẫu thuật cắt dịch kính (CDK) có sử dụng dầu silicon nội nhãn thì kết quả điều trị bong võng mạc đã được cải thiện rõ rệt. Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây, với sự phát triển của đội ngũ các bác sỹ phẫu thuật, cùng với sự đầu tư nhiều trang thiết bị y tế hiện đại, kỹ thuật mổ cắt dịch kính điều trị bong võng mạc ngày càng hoàn thiện, chỉ định phẫu thuật CDK để điều trị BVM cũng được mở rộng, với số lượng bệnh nhân được phẫu thuật bong võng mạc ngày càng nhiều. Đi kèm theo đó, tỉ lệ bệnh nhân tiến triển đục thể thủy tinh cần được phẫu thuật cũng tăng theo. Theo các tác giả nước ngoài và Việt Nam, sau phẫu thuật bong võng mạc, có khoảng trên 70% các trường hợp bị đục thể thuỷ tinh sau một năm [5], [38], [42]. Khi phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm (phacoemulsification) mới ra đời, nhiều tác giả cho rằng phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh trên mắt đã mổ BVM có dầu silicon nội nhãn là một trong những chống chỉ định tương đối của phương pháp phẫu thuật này do gặp nhiều khó khăn và biến chứng. Ngày nay cùng với sự phát triển rộng rãi của phương pháp phẫu thuật tán nhuyễn TTT, các kỹ thuật phẫu thuật ngày càng hoàn thiện hơn, nhiều cải tiến kỹ thuật nhằm khắc phục những khó khăn gây ra do dây treo TTT yếu , đồng tử giãn kém, tiền phòng không ổn định …đã được áp dụng. Nhờ có phương pháp phẫu thuật tiên tiến này, các phẫu thuật viên đã thu được những kết quả rất thành công trong lĩnh vực phẫu thuật TTT, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo(IOL) [6], [11], [14]. Nhiều tác giả trên thế giới đã tiến hành phẫu thuật phaco trên mắt đã mổ bong võng mạc và cho kết quả khá tốt. Thị lực sau mổ phục hồi nhanh, ổn định, độ loạn thị không đáng kể do vết mổ nhỏ, các biến chứng trong và sau phẫu thuật cũng hạn chế hơn khi thực hiện phẫu thuật lấy TTT ngoài bao.Tuy nhiên, trên mắt đã phẫu thuật CDK có bơm dầu silicon nội nhãn để điều trị BVM có những đặc điểm riêng, mắt không còn dịch kính, cấu trúc giải phẫu bị biến đổi, vì thế phẫu thuật phaco trở nên khó khăn, dễ xảy ra biến chứng [7], [20], [21], [31]. Ngày nay, với những ưu thế lớn của phương pháp mổ tán nhuyễn thể thuỷ tinh bằng siêu âm, các phẫu thuật viên nhãn khoa Việt Nam đã tiến hành phẫu thuật phaco trên mắt đã mổ CDK có dầu silicon nội nhãn để điều trị BVM và mang lại kết quả tốt, phục hồi thị lực, góp phần giải phóng mù loà. Tuy vậy, thực sự chưa có một nghiên cứu nào báo cáo một cách đầy đủ về những khó khăn và kết quả của phẫu thuật này. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài : “Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh đục trên mắt đã mổ bong võng mạc có dầu silicon nội nhãn” Với hai mục tiêu : 1. Đánh giá kết quả của phẫu thuật phaco trên mắt có dầu silicon nội nhãn. 2. Mô tả các đặc điểm về kỹ thuật của phẫu thuật phaco, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo trên mắt có dầu silicon nội nhãn.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN QUANG MINH

NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT TÁN NHUYỄN THỂ THỦY TINH ĐỤC TRÊN MẮT ĐÃ MỔ BONG VÕNG MẠC CÓ DẦU SILICON NỘI NHÃN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2010

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN QUANG MINH

NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT TÁN NHUYỄN THỂ THỦY TINH Đ ỤC TRÊN MẮT ĐÃ MỔ BONG VÕNG MẠC CÓ DẦU SILICON NỘI NHÃN

Phaco………… Tán nhuyễn thể thuỷ tinh bằng siêu âm CDK……… Cắt dịch kính

BVM……… Bong võng mạc

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3 TỔNG QUAN 3

- Đồng tử kém giãn là một trở ngại lớn nhất khi tiến hành xé bao trước thể thuỷ tinh Phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và rất thận trọng khi kiểm soát ñường xé bao ñi sát bờ ñồng tử hoặc thậm chí rộng hơn ñường kính ñồng tử ñể ñạt ñược kích thước vòng xé ñủ lớn Trong những

trường hợp ñường kính ñồng tử < 4mm, các tác giả khuyên nên can thiệp làm giãn ñồng tử bằng các kỹ thuật kéo giãn hoặc cắt cơ vòng ñồng tử ñể tạo ra một diện ñủ rộng cho các thao tác xé bao và tán nhân diễn ra an toàn [], [], [] 17

- Những mắt ñã mổ bong võng mạc, trên nền bệnh cảnh nội nhãn phức tạp trước ñó, có thể có dính bờ ñồng tử, màng xuất tiết diện ñồng tử Ngoài ra bao trước có ñộ ñàn hồi kém, áp lực nội nhãn cao, nếu không thận trọng sẽ bị rách toạc bao ra chu biên 17 18

- Tách nhân, là kỹ thuật làm tách giữa bao thể thuỷ tinh với lớp chất nhân (hydrodissection) và tách lớp thượng nhân với lõi nhân

(hydrodelineation) Fine IH [] và Vasavada [] ñều cho rằng tách giữa lớp thượng nhân với lõi nhân là một kỹ thuật rất cần thiết trong phẫu thuật phaco, nó tạo ra một lớp ñệm là lớp thượng nhân bao quanh lõi nhân và lót mặt trong của túi bao Do vậy có tác dụng bảo vệ túi bao rất an toàn,

ñặc biệt phải tán nhuyễn thể thuỷ tinh khi ñồng tử co nhỏ, sẽ khó quan

sát ñược thao tác của chopper và ñầu tip phaco Lớp thượng nhân còn

giúp làm giảm các sang chấn lên bao và dây treo thể thuỷ tinh khi thực hiện các thao tác xoay nhân trong túi bao 19

- Thao tác tách nhân ñòi hỏi thận trọng vì nếu bơm nước quá mạnh sẽ làm rách bao sau, có thể làm nhân thể thuỷ tinh rơi vào buồng dịch kính

Động tác ấn lên mặt trước thể thuỷ tinh và mép dưới vết mổ phải thật

nhẹ nhàng ñể dễ kiểm soát áp lực nội nhãn trong khi tách nhân Nên tách nước ở nhiều vị trí ñể giảm áp lực vào một vùng, tránh gây tổn thương cho bao thể thuỷ tinh Khi xoay nhân, Fine IH [] cho rằng nên sử dụng hai dụng cụ, làm nhẹ nhàng, kiên trì vì thể thuỷ tinh trên mắt ñã mổ bong võng mạc có thể dầy và dính, ñể làm giảm sang chấn lên bao thể thuỷ tinh Khi lõi nhân xoay dễ dàng trong bao thì kỹ thuật tách nhân bằng nước mới hoàn thành 19

- Với mắt ñã mổ bong võng mạc, chú ý ñến các trường hợp dính bao sau Akinci A [] thống kê có 10% các trường hợp có xơ hóa dính bao sau, vì vậy ñộng tác tách nước và xoay nhân phải hết sức nhẹ nhàng và thận trọng, bởi có thể xảy ra rách bao sau ngay ở thì này 20

- Năm 1960, Kelmann C lần ñầu tiên giới thiệu kỹ thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh trong tiền phòng, cho ñến nay kỹ thuật này ñã ñược nhiều tác giả cải tiến, như các kỹ thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh trong hậu phòng, trong bình diện ñồng tử và gần ñây nhất là sự phát triển của các kỹ thuật phaco trong bao Các kỹ thuật phaco ñược phát triển dựa trên kỹ thuật

xé bao trước kiểu vòng tròn liên tục và xoay nhân tự do trong túi bao nên các thao tác bẻ hoặc chẻ nhân thành từng mảnh nhỏ có thể thực hiện

ñược trong túi bao rồi tán nhuyễn và hút ra ngoài Một số kỹ thuật ñiển

hình của phaco trong bao là kỹ thuật “phaco một tay của Shepperd”, kỹ thuật “divide and conquer”, kỹ thuật “phaco chop”, kỹ thuật “stop and chop”, kỹ thuật “phaco quick chop”…[], [] Mỗi kỹ thuật có ưu ñiểm

riêng ñối với từng ñộ cứng của nhân thể thuỷ tinh, khả năng giãn của

ñồng tử Năm 2000, Vasavada và cộng sự [] ñã tiến hành phẫu thuật tán

nhuyễn thể thuỷ tinh bằng kỹ thuật “phaco chop” trên mắt có ñồng tử nhỏ với ñường kính trung bình trước phẫu thuật khoảng 4 mm khá an toàn Các phẫu thuật viên thường sử dụng những kỹ thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh trên những mắt có ñồng tử nhỏ và thể thuỷ tinh cứng như sau 20 + Kỹ thuật “phaco chop”: 20 21

Đây là kỹ thuật tách phần lõi nhân (nucleofracture) (ñược Nagahara

trình bày ở Seattle 1993 và Hội nghị Nhãn khoa châu Âu 1994) Có thể dùng ñầu tip siêu âm lấy ñi phần cortex nông ñể ñến ñược phần nhân cứng Sau ñó cắm ñầu phaco vào phần trên của nhân cứng gần với ñường rạch tiền phòng Chopper ñược ñặt ở vị trí 6h dưới bao trước xa về phía ngoại vi thể thuỷ tinh Trong khi ñầu típ siêu âm giữ chặt thì chopper chẻ

và xé nhân Khi ñến gần sát ñầu tip siêu âm thì chopper ñược rẽ sang trái trong khi ñầu tip siêu âm rẽ sang phải ñể tách nhân thành 2 mảnh Trong khi chopper cố ñịnh nhân thì ñầu típ siêu âm ñâm xuyên vào trong nhân với xung siêu âm ngắn ñủ ñể tạo sự bít tắc Thao tác chẻ nhân ñược thực hiện ở bất cứ vị trí nào của nhân từ trung tâm ñến cực trên của nhân Sau khi tách nhân thành 2 mảnh, tiến hành xoay nhân 90º ñể tiếp tục chẻ nhỏ nhân và hút, thao tác ñược lặp lại như vậy cho ñến khi hoàn thành thì tán nhuyễn nhân Kỹ thuật này cho phép cố ñịnh nhân tốt, bổ và tán nhuyễn toàn bộ khối nhân trong vùng trung tâm an toàn Vì vậy có thể thực hiện ñược ñối với những trường hợp ñồng tử kém giãn và mống mắt mất trương lực Trong quá trình phẫu thuật, năng lượng siêu âm chỉ truyền ñến lõi nhân, không liên quan ñến thượng nhân và chất nhân, nên

không ñi ñến bao thể thuỷ tinh và dây chằng Zinn nhờ vào việc tách nhân bằng nước trước ñó Các tác giả ñều cho ñây là kỹ thuật khá an toàn [], [], [] 21 + Kỹ thuật chẻ nhân nhanh “phaco quick chop”: 21 22

Kỹ thuật ñược tiến hành sau khi tách lớp giữa lõi nhân và lớp thượng nhân ñể làm giảm kích thước lõi nhân Không cần ñào rãnh, ñầu tip phaco cắm chặt vào trung tâm lõi nhân với áp lực hút cao 200-300 mmHg

ñể ñạt ñược bít tắc, sau ñó nâng lên, dùng chopper bổ vào lõi nhân ở

ngay sát ñầu tip với lực hướng xuống dưới, chẻ nhân ra làm hai, rồi chẻ thành từng mảnh nhỏ thuỷ tinh, tiến hành tán nhuyễn bằng siêu âm Đây

là một kỹ thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh có thể áp dụng cho nhiều ñộ cứng khác nhau của nhân thể, ñặc biệt là nhân cứng ñộ III, IV Việc tán nhuyễn lõi nhân ñược thực hiện trong lòng bao thể thuỷ tinh, ngay vùng trung tâm nên bảo vệ ñược bao thể thuỷ tinh [] 22 Trong cả hai kỹ thuật “Phaco chop”, “phaco quick chop”, lớp thượng nhân giúp giữ lõi nhân ổn ñịnhh, các lực tác ñộng của chopper và ñầu tip phaco ñược khu trú trong khoảng thượng nhân nên bảo vệ ñược túi bao thể thuỷ tinh và giảm những sang chấn lên bao thể thuỷ tinh [], [] 22 Các thông số của máy ñược chỉnh phù hợp với từng phẫu thuật, từng mức ñộ cứng của nhân thể thuỷ tinh và tình trạng của dây treo thể thuỷ tinh, ñộ sâu tiền phòng 22 Fine IH [] thấy rằng việc hút chất nhân là nguy cơ lớn nhất gây ra sự co kéo mạnh vào túi bao thể thuỷ tinh Vì vậy việc tách nước trước khi tán nhân rất quan trọng ñể lớp chất nhân rời khỏi bao và dễ dàng ñược hút

ra Dùng nước ñể tách chất nhân ra khỏi bao thể thuỷ tinh, giúp chất nhân bong ra dễ dàng Các tác giả cho rằng nên hút chất nhân từng

mảnh nhỏ ñể hạn chế những sang chấn lên bao thể thuỷ tinh Khi hút chất nhân với ñầu tip IA nên theo hướng tiếp tuyến hơn là hướng ñầu hút về phía trung tâm vì sẽ tránh ñược sự co kéo trực tiếp lên bao thể thuỷ tinh Khi có hiện tượng rách bao thể thuỷ tinh ở một vùng nào ñó, các tác giả cho rằng nên hút chất nhân theo chiều tiếp tuyến với bao

trước, hướng về vùng bao thể thuỷ tinh còn lành, tránh làm rách thêm bao thể thuỷ tinh theo hiệu ứng mở khóa, chất nhân ở vùng bao bị rách

sẽ ñược hút ra sau cùng (có thể sau khi ñặt thể thuỷ tinh nhân tạo), một

số tác giả khuyên không nên hút chất nhân ở vị trí khó trước khi ñặt thể thuỷ tinh nhân tạo, vì sau khi thể thuỷ tinh nhân tạo ñã ñược ñặt vào trong bao việc hút chất nhân còn lại sẽ dễ dàng và an toàn hơn, ngoài ra thể thuỷ tinh nhân tạo sẽ giúp bảo vệ và cố ñịnh túi bao tốt hơn [], [] 22 1.4.3.1 Giãn ñồng tử bằng thuốc: 23 Năm 1992 Joserh, Wang [] cho rằng phối hợp hai loại thuốc giãn ñồng tử: thuốc liệt thần kinh phó giao cảm (tropicamid 1%, cyclopentholate 1%) và một thuốc cường giao cảm (phenylephrine 10%) tra mắt trước phẫu thuật 3 lần cách nhau 15 phút Nhờ sự hợp lực của hai thành phần này mà ñồng tử ñược giãn tốt nhất Năm 1998 Liou và Yang ñã sử dụng dung dịch tưới rửa có pha Adrenalin với nồng ñộ 1/1.000.000, duy trì

ñược khả năng giãn của ñồng tử trong suốt thời gian phẫu thuật mà

không gây tác dụng phụ toàn thân cũng như không gây ñộc tính cho các

tế bào nội mô giác mạc Tuy nhiên, ở những mắt ñã phẫu thuật cắt dịch kính, do trương lực mống mắt kém, hoặc do dính, màng xuất tiết nên có nhiều trường hợp ñồng tử không thể giãn ñược bằng thuốc ñơn thuần, muốn phẫu thuật Phaco cần thiết phải can thiệp làm giãn ñồng tử bằng các kỹ thuật khác 23 1.4.3.2.Một số phương pháp can thiệp vào ñồng tử: 24

Hầu hết các tác giả ñều thống nhất: Sau khi tra thuốc giãn, ñồng tử có

ñường kính < 4mm thì nên can thiệp bằng các thủ thuật làm giãn Để

giãn ñồng tử có nhiều phương pháp như: Trải rộng mống mắt bằng chất nhầy, kéo giãn ñồng tử, kỹ thuật sử dụng vòng mở rộng ñồng tử, phương pháp tách dính, cắt màng xuất tiết và cắt cơ vòng mống mắt…[], [], [], [], [] 24

- Trải rộng mống mắt bằng chất nhầy: 24 Trong trường hợp ñồng tử kém giãn nhưng không dính và không có xuất tiết diện ñồng tử, sau khi mở tiền phòng bơm thêm một lượng chất nhầy vào tiền phòng có thể ñồng tử sẽ giãn rộng Nếu sau khi bơm nhầy ñồng

tử không giãn thêm, nên dùng thêm các biện pháp khác 24

- Phương pháp tách dính, cắt màng xuất tiết: 24 Trong trường hợp dính bờ ñồng tử cần thiết phải bơm chất nhầy, dùng spatula hoặc kim xé bao ñể tách dính bờ ñồng tử với mặt trước của TTT Sau khi tách dính, ñồng tử sẽ tự giãn Trong trường hợp ñồng tử không

tự giãn ñược, dùng kéo cắt bao ñể cắt màng xuất tiết Đồng thời có thể phối hợp phương pháp kéo giãn ñồng tử 24

- Kỹ thuật kéo giãn ñồng tử bằng hai tay: 24

Được tiến hành với một móc Kuglin và một móc chữ Y ñể kéo giãn ñồng

tử ra hai hướng ngược nhau Các tác giả ñều cho rằng, ñây là phương pháp an toàn, hiệu quả Động tác kéo giãn chỉ làm ñứt một phần cơ vòng

ñồng tử, nên sau phẫu thuật ñồng tử có thể trở lại hình dáng ban ñầu với

tác dụng của thuốc co ñồng tử và phản xạ ñồng tử với ánh sáng vẫn sẽ

ñược phục hồi Tuy nhiên với những mống mắt bị xơ cứng nhiều thì

phương pháp này ít có hiệu quả [], [] 25

- Kỹ thuật cắt cơ vòng mống mắt: 25

Khi không kéo giãn ñược ñồng tử, Fine IH [], Shingleton [] ñã khuyến cáo cắt một phần cơ vòng ñồng tử với 8-10 vị trí cắt làm cho ñồng tử giãn

ra Nếu ñồng tử giãn chưa ñủ rộng, tác giả cho rằng nên cắt sâu, thậm chí cắt hết toàn bộ cơ vòng ở một hoặc hai vị trí trên và dưới, hoặc cắt mống mắt hình lỗ khóa Tuy nhiên, phương pháp này dễ xảy ra phản ứng viêm sau phẫu thuật, ñồng thời hạn chế rất nhiều về thẩm mỹ và chức năng của ñồng tử Khi mống mắt xơ cứng nhiều, dính mống mắt hay có màng xuất tiết diện ñồng tử thì phương pháp này ít, thậm chí không hiệu quả.25

- Kỹ thuật sử dụng vòng căng bao: 25

Phương pháp này ñược rất nhiều tác giả sử dụng cho các mắt có dây treo thể thuỷ tinh yếu Khi ñặt vòng căng bao vào trong túi bao, nó giúp phân tán ñều các lực tác ñộng lên dây treo TTT, giúp cho bao căng ra trong suốt quá trình phẫu thuật làm cho các thao tác trong phẫu thuật diễn ra một cách an toàn Sau phẫu thuật, vòng có tác dụng chống lại sự biến dạng của túi bao do hậu quả của tình trạng xơ hoá vòng bao trước Tuy nhiên khi dây treo thể thuỷ tinh ñứt quá 180º thì nhất thiết phải treo vòng này vào củng mạc rồi mới tiến hành phẫu thuật 25

26

Hình 1.9 Kỹ thuật sử dụng vòng căng bao 26

- Kỹ thuật sử dụng móc mống mắt ñàn hồi kéo giãn ñồng tử: 26 Phương pháp này sử dụng 4 cái móc làm bằng silicon, ñưa qua 4 ñường rạch cạnh rìa ñể kéo bờ ñồng tử ra 4 hướng Sau khi kéo, ñồng tử có hình vuông, kích thước ñồng tử ñược nới rộng ñủ ñể tiến hành phaco Tuy

nhiên, không nên kéo quá giãn, ñề phòng nguy cơ rách cơ co ñồng tử

không ñều, làm méo ñồng tử và ảnh hưởng ñến phản xạ ñồng tử sau này.26

Từ khi phẫu thuật phaco mới ra ñời, các nhà nhãn khoa ñã rất ngần ngại phẫu thuật ñục thể thuỷ tinh trên mắt ñã mổ bong võng mạc có bơm dầu

silicon nội nhãn và coi ñây là một trong số những chống chỉ ñịnh tương

ñối của phương pháp này Ngày nay, với sự phát triển của phương tiện

máy móc, kỹ thuật tiên tiến cùng với ñội ngũ phẫu thuật viên tốt hơn, các

kỹ thuật khắc phục những khó khăn gây ra do dây treo thể thuỷ tinh yếu,

ñồng tử giãn kém… ñã ñược khắc phục Do vậy việc phẫu thuật phaco

trên mắt ñã mổ bong võng mạc có dầu silicon nội nhãn ñã mang lại kết quả khá tốt 26 Phẫu thuật phaco trên mắt ñã mổ BVM ñược khá nhiều các nhà nhãn khoa trên thế giới nghiên cứu và ñánh giá 27 Năm 2004, Igarashi và cộng sự ñã tiến hành nghiên cứu 96 mắt của 90 bệnh nhân phẫu thuật phaco trên mắt ñã phẫu thuật bong võng mạc cũng ñem lại kết quả tốt, 74% thị lực tăng ñáng kể sau phẫu thuật

ñạt(TL > 20/40) Tác giả cũng ghi nhận các biến chứng như phù giác mạc

(1,1%), bỏng giác mạc (2,1%), tăng nhãn áp (2,1%), ñục bao sau (30,2%) [] 27 Cole CJ., Charteris DG (2009) ñã nghiên cứu phẫu thuật 72 mắt ñục thể thuỷ tinh trên mắt ñã phẫu thuật cắt dịch kính ñiều trị bong võng mạc bằng phương pháp phaco với kết quả có 90% số mắt ñạt ñược thị lực tốt sau mổ (thị lực > 6/12) Tác giả cũng nêu ra những khó khăn trong phẫu thuật như: thể thuỷ tinh cứng, tiền phòng không ổn ñịnh, dây zinn yếu và biến chứng trong phẫu thuật như: rách bao, chảy máu tiền phòng, giọt dầu tiền phòng [] 27

Ở Việt Nam, một số phẫu thuật viên ñã thu ñược những thành công

trong phẫu thuật phaco trên mắt ñã cắt dịch kính Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu nào báo cáo cụ thể về phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh bằng siêu âm trên mắt ñã mổ cắt dịch kính ñiều trị bong võng mạc

có dầu silicon nội nhãn 27

Chương 2 28

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.2.3.1 Khám lâm sàng : 29

2.2.3.2 Phương pháp phẫu thuật: 32

* Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật: 32

2.2.3.3 Các khó khăn và kỹ thuật xử lý trong phẫu thuật: 35

2.2.3.4 Theo dõi và chăm sóc hậu phẫu: 37

* Ngày thứ nhất sau phẫu thuật: 37

2.2.3.5 Các chỉ số nghiên cứu: 38

Chương 3 40

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

Biểu ñồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 41

Biểu ñồ 3.2 Tình trạng ñồng tử trước phẫu thuật (sau tra giãn) 44

Biểu ñồ 3.3 Độ cứng của thể thuỷ tinh 45

Thị lực 46

Trước PT 46

Sau phẫu thuật 46

ngày ñầu 46

1tuần 46

1tháng 46

3tháng 46

ST(+) - < ĐNT 1m 46

22 46

(57,9%) 46

15 46

(39,5%) 46

10 46

(26,3%) 46

10 46

(26,3%) 46

10 46

(26,3%) 46

ĐNT1m – < ĐNT3m 46

15 46

(39,5%) 46

18 46

(47,4%) 46

18 46

(47,4%) 46

12 46

(31%) 46

7 46

(18,4%) 46

ĐNT 3m - < 1/10 46

1 46

(2,6%) 46

3 46

(7,9%) 46

6 46

(15,8%) 46

7 46

(18,4%) 46

8 46

(21,1%) 46

1/10 - < 3/10 46

0,0 46

2 46

(5,3%) 46

4 46

(10,5%) 46

9 46

(23,7%) 46

13 46

(34,2%) 46

3/10 - < 5/10 46

0,0 46

0,0 46

0,0 46

0,0 46

0,0 46

≥ 5/10 46

0,0 46

0,0 46

0,0 46

0,0 46

0,0 46

- Trước phẫu thuật: Nhìn chung thị lực trước phẫu thuật rất kém, 22 mắt (chiếm 57,9%) có thị lực ĐNT < 1m Thị lực trước mổ cao nhất là ĐNT4m 1 mắt (chiếm 2,6%) Có 15 mắt (chiếm 39,5%) thị lực từ ĐNT 1m – < ĐNT3m 46

Thị lực sau phẫu thuật (ñã chỉnh kính): 46

- Sau phẫu thuật 1 tuần: 46

+ Có 10 mắt thị lực không tăng, tăng ít(chiếm 26,3%) 47

+ Có 18 mắt thị lực tăng hơn 1 mức ñộ (chiếm 47,4%) 47

+ Có 10 mắt có thị lực tăng hơn 2 mức ñộ (chiếm 26,3%) 47

- Sau phẫu thuật 1 tháng khám lại: không có bệnh nhân nào thị lực giảm so với khám sau mổ 1 tuần, một số trường hợp thị lực có tốt hơn 47

- Sau phẫu thuật 3 tháng khám lại: 47

+ Có 9 mắt thị lực không tăng (chiếm 23,7% ), có 1 trường hợp thị lực giảm hơn trước (chiếm 2,6%) 47

+ Thị lực tăng 1 mức ñộ, 7 mắt (chiếm 18,4%) 47

+ Thị lực tăng trên 2 mức ñộ 21 mắt (55,3%) 47

Theo thống kê ở bảng 3.8, chúng tôi ñánh giá thị lực sau mổ cải thiện tốt là có tăng từ 2 mức ñộ trở lên (Theo bảng phân loại mức ñộ thị lực chi tiết), nhóm này sau 3 tháng có 21mắt chiếm 55,3% 47

Thị lực cải thiện trung bình (có tăng ≥ 1 mức ñộ hoặc không tăng), sau 3 tháng có 16 mắt (chiếm 42,1%) 47

Thị lực kém có 1 mắt (chiếm 2,6%) thị lực sau phẫu thuật giảm hơn so với trước 47

TL trung bình 47

T- test 47

Trước mổ 47

0,01631 ± 0,00267 47

Sau mổ 01 tuần 47

0,03837 ± 0,00496 47

p < 0,001 47

Sau mổ 01 tháng 47

0,05608 ± 0,00868 47

p < 0,001 47

Sau mổ 03 tháng 47

0,07245 ± 0,01115 47

p < 0,001 47

Qua bảng 3.9 cho ta thấy kết quả thị lực trung bình sau phẫu thuật tăng hơn so với thị lực trung bình trước phẫu thuật Sự thay ñổi này là có ý nghĩa thống kê với p< 0,001(T- test) 47

48

Biểu ñồ 3.4 Kết quả thị lực sau phẫu thuật 48

53

Biểu ñồ 3.5 Kết quả chung của phẫu thuật 53

Phương pháp phẫu thuật 54

Số mắt (n) 54

Tỷ lệ (%) 54

Phaco-IOL ñơn thuần 54

29 54

76,3 54

Phaco-IOL kết hợp cắt bè CGM 54

5 54

13,2 54

Phaco-IOL kết hợp tháo dầu silicon 54

4 54

10,5 54

Tổng 54

38 54

100 54

Độ cứng của TTT 54

Năng lượng siêu âm 54

( % ) 54

Áp lực hút 54

(mmHg) 54

Tốc ñộ dòng chảy 54

(cm3/phút) 54

Độ II 54

(n=2) 54

40 – 50 54

200 - 250 54

20 – 25 54

Độ III 54

( n=28) 55

50 – 60 54

200 - 250 54

20 – 25 54

Độ IV 55

(n=8) 55

60 – 80 55

200 - 250 55

20 – 25 55

Chương 4 56

BÀN LUẬN 56

KẾT LUẬN 70 Trên cở sở phân tích những kết quả nghiên cứu ñã thu ñược sau khi phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh ñục bằng siêu âm trên 38 mắt ñã cắt

dịch kính có bơm dầu silicon nội nhãn ñiều trị bong võng mạc, chúng tôi

rút ra ñược một số kết luận sau: 70

KIẾN NGHỊ 72

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về phẫu thuật trên mắt ñã cắt dịch kính ñiều trị bong võng mạc có bơm dầu silicon nội nhãn chỉ là bước ñầu, với số lượng bệnh nhân và thời gian theo dõi hạn chế Chúng tôi thấy cần tiếp tục thực hiện nghiên cứu này với số lượng bệnh nhân lớn hơn và thời gian theo dõi hậu phẫu lâu dài hơn ñể ñánh giá chính xác hơn về kết quả của nghiên cứu 72

Phaco………… Tán nhuyễn thể thuỷ tinh bằng siêu âm 91

CDK……… Cắt dịch kính 91

BVM……… Bong võng mạc 91

TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Sơ ñồ cắt ngang thể thủy tinh và các cấu trúc liên quan 4

Hình 1.2 Cấu trúc thể thủy tinh của người bình thường 4

Hình 1.3 Bong võng mạc có vết rách 8

Hình 1.4 Phẫu thuật CDK qua Pars Plana 8

Hình 1.5 Mắt ñục TTT 16

Hình 1.6 Kỹ thuật xé bao trước thể thuỷ tinh 18

Hình 1.7 Kỹ thuật “phaco chop” 21

Hình 1.8 Kỹ thuật “quick chop” 22

Hình 1.9 Kỹ thuật sử dụng vòng căng bao 26

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu ñồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 41

Biểu ñồ 3.2 Tình trạng ñồng tử trước phẫu thuật (sau tra giãn) 44

Biểu ñồ 3.3 Độ cứng của thể thuỷ tinh 45

Biểu ñồ 3.4 Kết quả thị lực sau phẫu thuật 48

Biểu ñồ 3.5 Kết quả chung của phẫu thuật 53

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 40

Bảng 3.2 Thời gian từ khi phẫu thuật BVM ñến phẫu thuật phaco 41

Bảng 3.3 Tình trạng thị lực trước phẫu thuật 42

Bảng 3.4 Tình trạng nhãn áp trước phẫu thuật 42

Bảng 3.5 Kích thước ñồng tử trước phẫu thuật 43

(sau khi tra thuốc giãn ñồng tử) 43

Bảng 3.6 Độ cứng của thể thuỷ tinh 44

Bảng 3.7 Các chỉ ñịnh của phẫu thuật CDK do BVM trước ñó 45

Bảng 3.8 Kết quả thị lực theo thời gian: 46

Bảng 3.9 So sánh kết quả thị lực trung bình trước phẫu thuật 47

và sau phẫu thuật 47

Bảng 3.10 Nhãn áp trước và sau phẫu thuật 48

Bảng 3.11 Tình trạng thể thuỷ tinh nhân tạo( IOL ) sau phẫu thuật 49

Bảng 3.12 Các biến chứng trong phẫu thuật 49

Bảng 3.13 Các biến chứng sau phẫu thuật 50

Bảng 3.14 Các biến chứng theo thời gian 51

Bảng 3.15 Phương pháp phẫu thuật 54

Bảng 3.16 Các thông số kỹ thuật sử dụng trong phẫu thuật phaco 54

Bảng 3.17 Các khó khăn trong phẫu thuật 55

Bảng 4.1 Tuổi của bệnh nhân trong một số nghiên cứu 57

Bảng 4.2 Khoảng thời gian giữa hai lần phẫu thuật so với các tác giả 58

Bảng 4.3 Thị lực trước phẫu thuật trong một số nghiên cứu 59

Bảng 4.4 Kết quả về thị lực sau phẫu thuật trong một số nghiên cứu 62

Bảng 4.5 Một số khó khăn trong phẫu thuật 64

Bảng 4.6 Một số biến chứng trong và sau phẫu thuật 67

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bong võng mạc (BVM) là một bệnh nặng trong nhãn khoa, theo

số liệu năm 1987 tỉ lệ bệnh nhân bong võng mạc ñiều trị tại Bệnh Viện Mắt Trung Ương chiếm từ 1,7% ñến 2,1% tổng số bệnh nhân nằm viện

Số ca phẫu thuật BVM chiếm 6,27% số ca ñại phẫu Phẫu thuật bong võng mạc là một phẫu thuật phức tạp, trước ñây tỉ lệ thành công còn hạn chế Từ khi có sự ra ñời của phẫu thuật cắt dịch kính (CDK) có sử dụng dầu silicon nội nhãn thì kết quả ñiều trị bong võng mạc ñã ñược cải thiện

rõ rệt Ở Việt Nam, trong thời gian gần ñây, với sự phát triển của ñội ngũ các bác sỹ phẫu thuật, cùng với sự ñầu tư nhiều trang thiết bị y tế hiện ñại, kỹ thuật mổ cắt dịch kính ñiều trị bong võng mạc ngày càng hoàn thiện, chỉ ñịnh phẫu thuật CDK ñể ñiều trị BVM cũng ñược mở rộng, với số lượng bệnh nhân ñược phẫu thuật bong võng mạc ngày càng nhiều Đi kèm theo ñó, tỉ lệ bệnh nhân tiến triển ñục thể thủy tinh cần ñược phẫu thuật cũng tăng theo Theo các tác giả nước ngoài và Việt Nam, sau phẫu thuật bong võng mạc, có khoảng trên 70% các trường hợp bị ñục thể thuỷ tinh sau một năm [5], [38], [42]

Khi phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm (phacoemulsification) mới ra ñời, nhiều tác giả cho rằng phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh trên mắt ñã mổ BVM có dầu silicon nội nhãn là một trong những chống chỉ ñịnh tương ñối của phương pháp phẫu thuật này do gặp nhiều khó khăn và biến chứng Ngày nay cùng với sự phát triển rộng rãi của phương pháp phẫu thuật tán nhuyễn TTT, các kỹ thuật phẫu thuật ngày càng hoàn thiện hơn, nhiều cải tiến kỹ thuật nhằm khắc phục những khó khăn gây ra do dây treo TTT yếu , ñồng tử giãn kém, tiền phòng không ổn ñịnh …ñã ñược áp dụng Nhờ có phương pháp phẫu thuật tiên tiến này, các phẫu thuật

viên ñã thu ñược những kết quả rất thành công trong lĩnh vực phẫu thuật TTT, ñặt thể thuỷ tinh nhân tạo(IOL) [6], [11], [14]

Nhiều tác giả trên thế giới ñã tiến hành phẫu thuật phaco trên mắt

ñã mổ bong võng mạc và cho kết quả khá tốt Thị lực sau mổ phục hồi nhanh, ổn ñịnh, ñộ loạn thị không ñáng kể do vết mổ nhỏ, các biến chứng trong và sau phẫu thuật cũng hạn chế hơn khi thực hiện phẫu thuật lấy TTT ngoài bao.Tuy nhiên, trên mắt ñã phẫu thuật CDK có bơm dầu silicon nội nhãn ñể ñiều trị BVM có những ñặc ñiểm riêng, mắt không còn dịch kính, cấu trúc giải phẫu bị biến ñổi, vì thế phẫu thuật phaco trở nên khó khăn, dễ xảy ra biến chứng [7], [20], [21], [31]

Ngày nay, với những ưu thế lớn của phương pháp mổ tán nhuyễn thể thuỷ tinh bằng siêu âm, các phẫu thuật viên nhãn khoa Việt Nam ñã tiến hành phẫu thuật phaco trên mắt ñã mổ CDK có dầu silicon nội nhãn ñể ñiều trị BVM và mang lại kết quả tốt, phục hồi thị lực, góp phần giải phóng mù loà Tuy vậy, thực sự chưa có một nghiên cứu nào báo cáo một cách ñầy ñủ về những khó khăn và kết quả của phẫu thuật này Do vậy chúng tôi tiến hành ñề tài :

“Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh ñục trên mắt ñã

mổ bong võng mạc có dầu silicon nội nhãn”

Với hai mục tiêu :

1 Đánh giá kết quả của phẫu thuật phaco trên mắt có dầu silicon nội nhãn

2 Mô tả các ñặc ñiểm về kỹ thuật của phẫu thuật phaco, ñặt thể thuỷ tinh nhân tạo trên mắt có dầu silicon nội nhãn

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA THỂ THUỶ TINH, DỊCH KÍNH, VÕNG MẠC

1.1.1.Thể thuỷ tinh

Thể thuỷ tinh (TTT) là một thấu kính hội tụ trong suốt có 2 mặt lồi, ñảm nhiệm khoảng 1/3 (20 diop) tổng công suất khúc xạ của mắt Bình thường thể thuỷ tinh là một cấu trúc không có mạch máu và thần kinh Thể thuỷ tinh nằm ở phía sau của mống mắt và phía trước của màng dịch kính Nó ñược giữ yên ở bên trong nhờ áp lực của thuỷ dịch và thuỷ tinh dịch (dịch kính) và ñặc biệt là hệ thống dây treo thể thuỷ tinh (dây Zinn) xuất phát từ nếp thể mi ñến bám vào xích ñạo, bao trước và bao sau của thể thuỷ tinh Thể thủy tinh phát triển liên tục suốt ñời sống của con người Khi mới sinh ñường kính của thể thuỷ tinh là 6,4mm, chiều dày của thể thuỷ tinh ở trung tâm (ñộ dày từ cực trước ñến cực sau) là 3,5mm và nặng khoảng 90mg Ở người trưởng thành, thể thuỷ tinh có ñường kính là 9mm, chiều dày ở trung tâm là 5mm và nặng khoảng 255mg Độ dày của thể thuỷ tinh tăng theo tuổi, ñồng thời tuổi càng cao ñộ cong của thể thuỷ tinh cũng tăng dần khiến cho công suất khúc xạ cũng tăng lên Thể thuỷ tinh có khả năng ñiều tiết nghĩa là có thể làm thay ñổi tiêu ñiểm từ hình ảnh ở xa ñến hình ảnh ở gần Càng lớn tuổi, dây treo càng mảnh và dễ ñứt Hình dạng thể thuỷ tinh phần lớn biến ñổi ở trung tâm của mặt trước Bao trước ở trung tâm mỏng hơn ngoại vi và các sợi dây treo ở mặt trước gần trục thị giác hơn các dây treo ở mặt sau Nhân và vỏ

thể thủy tinh là các lớp tế bào không mất ñi ở thể thủy tinh, không có ranh giới hình thái rõ rệt cho phép phân biệt nhân và vỏ

1- Thể thủy tinh; 2- Mống mắt; 3- Đồng tử;

4- Thể mi; 5- Dịch kính

Hình 1.1 Sơ ñồ cắt ngang thể thủy

tinh và các cấu trúc liên quan

Hình 1.2 Cấu trúc thể thủy tinh của người bình thường

dính tương ñối vững chắc vào tổ chức xung quanh ở hai vùng: phía trước dính vào biểu mô thể mi theo hình vành khăn, rộng khoảng 2 – 3 mm, kể từ vùng oraserata ra tới vùng pars plana của thể mi, có sự liên kết lỏng lẻo với các tua mi Salzman (1912) gọi ñây là nền dịch kính (vitreous base) Ở phía sau, dịch kính dính vào vòng quanh ñĩa thị thành một vòng tròn theo bờ ñĩa thị và kém chắc chắn hơn so với nền dịch kính Đường dính nối dịch kính vào mặt sau thể thủy tinh theo một vòng nhẫn có ñường kính 8 – 9 mm (the hyaloide – capsular ligament of Wieger – 1883) Ở hố bánh chè, dịch kính bị tách ra khỏi thể thủy tinh bởi khoảng mao mạch Berger (capillary space of Berger – 1882) Khi có bệnh lý thì khoang này thường chứa máu và các tế bào viêm Đường vòng tròn dính giữa mặt sau thể thủy tinh và dịch kính (còn gọi là ñường Egger’s line – 1924) thường rất khó thấy và ñã từng bị phủ nhận (Busacca – 1956) Tuy nhiên, vùng dính ñó có thể ñược minh chứng trong một tiêu bản dịch kính – thể thủy tinh: khối dịch kính bị cô lập vẫn ñược treo vào thể thủy tinh bằng dây chằng Wieger Grignolo (1952) còn cho rằng dịch kính còn dính ở vài chỗ khác ở bề mặt võng mạc, ñặc biệt là ở vùng xích ñạo và vùng hoàng ñiểm Schepens (1954) cũng ủng hộ ý kiến này Những chỗ dính ñó chắc chắn

có liên quan ñến hiện tượng co kéo rách võng mạc khi có bong dịch kính sau[2], [3]

1.1.3 Võng mạc

Võng mạc ñược cấu tạo gồm 10 lớp và ñược chia làm 2 phần chính: ngoài là biểu mô sắc tố, trong là lớp thần kinh cảm thụ Do có nguồn gốc phôi thai học khác nhau võng mạc thần kinh cảm thụ có nguồn gốc từ ngoại bì, còn lớp biểu mô sắc tố và màng Bruch có nguồn gốc từ trung bì Không có sự nối tế bào giữa tua của biểu mô sắc tố và phần ngoài của tế bào thần kinh cảm thụ Đó là một khoang ảo ñược lấp ñầy bởi mucopolycharcaris, chính là di

tích của hố trung tâm của bọng thị giác võng mạc ở trung tâm dầy nhưng càng ra phía chu vi càng mỏng và không còn các lớp rõ ràng [2], [3]

1.2 BỆNH BONG VÕNG MẠC VÀ ĐIỀU TRỊ

1.2.1 Định nghĩa và phân loại

1.2.1.1 Định nghĩa

Bong võng mạc là tình trạng bệnh lý mà lớp thần kinh cảm thụ của võng mạc tách ra khỏi lớp biểu mô sắc tố do sự tích luỹ dịch trong khoang dưới võng mạc

1.2.1.2 Phân loại [2], [9]

- Bong võng mạc nguyên phát là bong gây ra do một hay nhiều vết rách hoặc lỗ rách của lớp thần kinh cảm thụ Chính vì vậy có xu hướng gọi là bong võng mạc có rách

- Bong võng mạc thứ phát là BVM do sự tích luỹ chất lỏng trong khoang dưới võng mạc không do những vết rách hay lỗ rách của lớp thần kinh cảm thụ mà thứ phát sau một quá trình bệnh lý của võng mạc, dịch kính hay màng bồ ñào

1.2.2 Ti ế n tri ể n t ự nhiên c ủ a bong võng m ạ c [2], [8]

- Thường BVM nguyên phát không ñược ñiều trị phẫu thuật ñúng hay phẫu thuật thất bại sẽ nhanh chóng ñưa ñến mất hoàn toàn chức năng thị giác Hiện tượng tăng sinh dịch kính võng mạc xuất hiện rất sớm làm cho võng mạc bong cứng lại Đây là quá trình tăng sinh tế bào ở cả mặt trước và mặt sau của võng mạc bong và trong dịch kính, tạo ra co kéo thứ phát của võng mạc và dịch kính

- Nếu BVM không ñược ñiều trị phẫu thuật hay phẫu thuật thất bại thì bao giờ cũng ñưa ñến rối loạn dinh dưỡng dẫn tới ñục thể thuỷ tinh, mắt mềm, teo nhãn cầu

1.2.3 Các phương pháp ñiều trị

1.2.3.1 Thời kỳ trước J GONIN

Phương pháp phẫu thuật là làm cho võng mạc áp lại bằng các thao tác như tháo dịch dưới võng mạc qua võng mạc hay củng mạc, dẫn lưu thường xuyên, cùng với việc cắt những màng, dây trong dịch kính và bơm vào dịch kính những chất khác nhau Có nhiều tác giả với những cách phẫu thuật khác nhau nhưng nhìn chung ñều chưa mang lại hiệu quả và bong võng mạc vẫn là

một bệnh chưa có phương pháp ñiều trị có kết quả [8], [49], [60]

1.2.3.2 Thời kỳ từ năm 1930 ñến 1970

J Gonin ñã chỉ ra ba nguyên tắc phẫu thuật:

+ Cần thiết một khám nghiệm ñầy ñủ, tỉ mỉ ñể ñánh giá toàn diện về tổn thương giải phẫu và chức năng

+ Cần phải bịt tất cả các vết rách và lỗ rách võng mạc, nguyên nhân của bong võng mạc

+ Võng mạc phải ñược áp lại nếu không thì mọi tác ñộng gây viêm dính ñều vô nghĩa

Đây là nguyên tắc cơ sở, ñược áp dụng và ñạt hiệu quả tốt trong ñiều trị bong võng mạc nguyên phát hình thái thông thường Còn trong ñiều trị những bong võng mạc có yếu tố co kéo nhiều của dịch kính võng mạc và những hình thái nặng như rách khổng lồ, nhiều rách trên các kinh tuyến khác nhau, lỗ hoàng ñiểm… thì mặc dù các tác giả ñã cố gắng dùng mọi biện pháp ñể ñiều trị nhưng vẫn không mang lại kết quả mong ñợi

1.2.3.3 Thời kỳ từ 1970 cho ñến nay

Là thời kỳ của vi phẫu thuật nội nhãn trong ñiều trị bong võng mạc Người ta ñi tìm kiếm những biện pháp ñể giải quyết những tồn tại của phẫu thuật bong võng mạc Sự ra ñời của kỹ thuật cắt dịch kính (1969-1970), sự phát minh ra dầu silicon ñặc biệt là dầu silicon dùng trong nội nhãn và các

loại khí nở cùng nhiều kỹ thuật, máy móc và hàng loạt các phương tiện hỗ trợ khác ñã giúp cho phẫu thuật bong võng mạc ñạt ñược những thành tựu cực kỳ quan trọng, cứu vãn ñược chức năng của những mắt tưởng như vô phương

cứu chữa [8], [Error! Reference source not found.], [49], [60]

• Phác ñồ chung

- Với những hình thái ñơn giản: bong võng mạc mới, có rách khu trú, không có co kéo dịch kính võng mạc, phẫu thuật ñơn giản chỉ là hàn vết rách bằng lạnh ñông, kết hợp ấn ñộn tại chỗ bằng silicon, có thể tháo dịch hay không

- Với những bong võng mạc có co kéo và một số hình thái khác: Ngày nay nhờ có cắt dịch kính và các chất bơm vào trong nội nhãn như dầu silicon, các loại khí nở và perfluorocarbon lỏng ñể trải võng mạc

mà chúng ta ñã có thể ñiều trị khỏi phần lớn các hình thái bong võng mạc có co kéo dịch kính võng mạc, lỗ hoàng ñiểm hay rách cực sau, rách khổng lồ…

- Các phương pháp gây phản ứng viêm dính: lạnh ñông, ñiện ñông…

- Tác ñộng từ củng mạc: ñai củng mạc, ấn ñộn củng mạc…

- Tác ñộng từ trong buồng dịch kính: cắt dịch kính có bơm dung dịch nhân tạo, không khí, các loại khí nở, perfluorocarbon lỏng, dầu silicon

ñể bơm vào nội nhãn nhằm bù trừ co kéo, ñẩy dịch và làm mất nếp gấp võng

mạc và ấn ñộn nội nhãn trong một số trường hợp [8], [Error! Reference

source not found.], [49]

1.3.2 Các dung dịch nhân tạo

Nước muối sinh lý 0,9% là chất vẫn còn ñược sử dụng ñể thay thế dịch kính trong phẫu thuật cắt dịch kính mặc dù ngày nay người ta ñã có những dung dịch có thành phần gần giống như thuỷ dịch Nước muối sinh lý chỉ nên dùng khi có cắt dịch kính, còn nếu không thì chính nó sẽ gây quá trình tăng sinh dịch kính võng mạc khi ñược bơm vào buồng dịch kính Healon là một dạng acide hyaluronic có ñặc tính là ñộ quánh thấp dễ sử dụng, trong suốt Nhưng do hoà tan trong nước nên phải làm rỗng nhãn cầu bằng cách hút hết nước, bơm không khí vào trước khi bơm Healon vào buồng dịch kính, ngày

nay ít sử dụng [8], [Error! Reference source not found.], [49]

1.3.3 Các loại khí nở

Để khắc phục nhược ñiểm chính của không khí là thời gian tiêu quá nhanh, các tác giả ñã cố gắng tìm kiếm các loại khí khác có khả năng tồn tại lâu hơn trong mắt Từ năm 1973 G L Sulivan ñã ứng dụng khí SF6 với những tính năng cần thiết như trên vào phẫu thuật bong võng mạc Từ ñó ñến nay người ta cũng tìm ra những loại khí tương tự như vậy C2F6, C3F8 hay C4F10 [8] Tính chất tồn tại lâu trong mắt có liên quan ñến khả năng hoà tan của khí nở vào dịch nội nhãn Đối với không khí nitơ là thành phần chính có

ñộ hoà tan rất cao, vì vậy mà không khí tiêu ñi rất nhanh Các loại khí nở có

ñộ hoà tan rất thấp vì vậy chúng tồn tại lâu trong mắt Độ tồn lưu này giảm ñi

do sự xâm nhập của nitơ từ máu và tổ chức vào bóng khí Sự xâm nhập này nhanh hơn sự thấm nên làm tăng thể tích bóng khí làm bóng khí nở ra trong nhãn cầu Sự tăng này ñạt tối ña sau 24 giờ Với SF6 thể tích tăng 2,5 lần và tồn tại trong vòng 14 ngày; với C2F6 nở gấp 3 lần và tiêu ñi 1/2 sau thời gian

2 tuần; C3F8 tiêu ñi sau một tháng Cơ chế tác ñộng của khí nở là do sức căng

bề mặt cao, ñẩy võng mạc áp vào biểu mô sắc tố và cắt ñứt vòng luẩn quẩn của BVM và tăng sinh dịch kính võng mạc, giữ võng mạc áp trong quá trình làm sẹo dưới tác dụng của các biện pháp gây viêm dính Trong những co kéo dịch kính võng mạc rộng nó cũng cho phép giữ võng mạc áp tốt mà không cần ấn ñộn bên ngoài ngay cả khi rách [8], [Error! Reference source not found.], [49]

1.3.4 Perfluorocarbon

Đây là một phát minh có tính ñột phá hỗ trợ trong các phẫu thuật bán phần sau Có nhiều loại như perfluorooctane (C3F18), perfluorodécaline (C10F18)… Đặc ñiểm của perfluorocarbon lỏng là ñược tạo ra từ các bon và fluorin, nó trong suốt và có ñộ quánh thấp Do có flo nên nó nặng hơn nước (trọng lượng riêng từ 1,7 ñến 2) vì vậy nó ép võng mạc áp trở lại và ñẩy dịch sau võng mạc ra ngoài perfluorocarbon lỏng ñược dùng trong các hình thái bong võng mạc nan giải, ñặc biệt trong những bong võng mạc có vết rách khổng lồ Nhược ñiểm của perfluorocarbon lỏng là ñộc với võng mạc nên

phải lấy ra khi kết thúc phẫu thuật [8], [41], [Error! Reference source not

found.], [49]

1.3.4 Dầu silicon

Silicon hay diamethylsiloxane là một chất không tan, không ñộc, ổn ñịnh và có tính tương hợp cao Nó chịu ñược nhiệt ñộ cao khi khử trùng bằng

lò hấp Mặc dù trơ về mặt sinh học nhưng nó cũng tạo ra phản ứng nhẹ của cơ thể và tạo vỏ bọc Những chuỗi polime dài tạo ra silicon dạng gel dùng trong phẫu thuật tạo hình ngực Những chuỗi dạng cầu nối tạo ra silicon dạng cao

su xốp hoặc cứng ñược sử dụng trong phẫu thuật bong võng mạc Những chuỗi polime ngắn tạo ra silicon dạng dầu có ñộ quánh tuỳ thuộc vào ñộ dài của chuỗi trùng phân Mục ñích chính của dầu silicon là cho phép ép võng mạc lâu dài Cơ chế tác dụng chính của dầu silicon là tạo ra một lực nổi lên trên ép vào võng mạc do có trọng lượng riêng (≈0,971) nhỏ hơn nước Tuy nhiên vì sức căng bề mặt giữa dầu với nước nhỏ hơn ñáng kể so với sức căng

bề mặt giữa khí và nước nên lực này chỉ bằng 1/3 lực tạo ra bởi bóng khí, chỉ

ñủ ñể giữ võng mạc áp nếu ñược giải phóng co kéo tốt nhưng không ñủ ñể chống lại các lực co kéo trực tiếp võng mạc ngoài ra còn có một số cơ chế nhờ ñó dầu silicon nội nhãn có thể ngăn cản ñược quá trình bong võng mạc

Sự xuất hiện bóng dầu silicon nằm sát bề mặt võng mạc có thể làm thay ñổi hướng của các lực co kéo do ñó làm cho chúng trở nên song song (tiếp tuyến) với võng mạc và tương ứng sẽ ít tác dụng hơn so với lực co kéo trực tiếp Khi

có một bóng dầu lớn trong buồng dịch kính thì sẽ chỉ còn một lớp dịch kính mỏng bao phủ bề mặt võng mạc hậu cực Có thể trong những ñiều kiện này lượng dịch trong nhãn cầu không ñủ ñể gây bong võng mạc trừ khi có co kéo ñáng kể [18]

1.3.4.1 Lịch sử của việc sử dụng dầu silicon

Dầu silicon bắt ñầu ñược sử dụng trong y học từ giữa những năm 50 trong phẫu thuật thẩm mỹ ngực Tuy nhiên không ñược ghi lại thường xuyên trong y văn nhưng loại dầu silicon hay ñược sử dụng nhiều nhất là polydimethylsiloxane [18],[51]

Năm 1962, Cibis và cộng sự ñã lần ñầu tiên sử dụng thành công 2 loại dầu silicon trong phẫu thuật võng mạc Những báo cáo ban ñầu về bệnh lý

võng mạc do dầu silicon và tỉ lệ thành công trong việc áp lại võng mạc sau phẫu thuật ñã ñưa ñến sự chấp nhận sử dụng dầu silicon là một chất thay thế dịch kính ở Mỹ [18]

Năm 1963, dầu silicon ñược sử dụng rộng rãi và ñược tinh khiết dưới dạng chất có tên MDX 44011 bởi Dow Corning ñể nâng ngực và sửa mặt Tuy nhiên do sự xuất hiện phản ứng viêm, tính không bền vững, thay ñổi màu, gây loét, sự di cư silicon và việc hình thành các u nhú dẫn tới nó bị loại

bỏ và không sử dụng ở Mỹ vào những năm 1970 Cùng với sự phát triển của

kỹ thuật CDK và các phương tiện, dụng cụ hỗ trợ khác ñã làm cho việc sử dụng dầu silicon ñã tinh chế thay thế dịch kính ngày càng trở nên phổ biến Đặc biệt, gần ñây nó lại ñược sử dụng như là một phương tiện hữu hiệu nhất

ñể ñối phó với những hình thái bong võng mạc có co kéo ào ạt của dịch kính võng mạc, bong võng mạc có vết rách khổng lồ, bong võng mạc do lỗ hoàng ñiểm… với mục ñích chính là tạo ra một lực ép lâu dài trên võng mạc

1.3.4.2 Các biến chứng do dầu silicon nội nhãn

ñã ñưa ra giả thuyết cho rằng quá trình dị sản kiểu vảy sừng của tế bào biểu

mô thể thuỷ tinh xảy ra như một phần ñáp ứng tăng sinh chính là nguyên nhân xuất hiện ñục thể thuỷ tinh ở những mắt BVM ñược ñiều trị bằng dầu silicon nội nhãn Tuy nhiên một số tác giả lại cho rằng những thay ñổi như vậy cũng xảy ra ở những mắt bị BVM lâu ngày không ñược ñiều trị Những thay ñổi này chỉ là biểu hiện một phần ñáp ứng tăng sinh trong toàn bộ mắt Kết quả

hầu hết các nghiên cứu lâm sàng lâu dài ñều cho thấy có một mối quan hệ trực tiếp giữa dầu silicon và sự xuất hiện ñục thể thuỷ tinh [29], [38], [42]

Trên những mắt võng mạc áp lại sau khi bơm dầu, tỉ lệ ñục thể thuỷ tinh cao nhất ở thời ñiểm từ 6 ñến 18 tháng sau phẫu thuật Cho tới 2 năm thì

tỉ lệ ñục thể thuỷ tinh là 100% bao gồm tất cả những thay ñổi ở mọi mức ñộ của thể thuỷ tinh chứ không chỉ những thể thuỷ tinh ñục cần ñược phẫu thuật

* Glocom

Nhãn áp tăng thường gặp ngay sau mổ ở cả những mắt còn thể thuỷ tinh hay không, không liên quan ñến ñộ sâu tiền phòng hay việc thoát bóng dầu ra trước Tăng nhãn áp này có thể liên quan ñến phản ứng viêm màng bồ ñào, tắc nghẽn lưu thông thuỷ dịch từ hắc mạc do ñai củng mạc hoặc là phối hợp của tất cả những nguyên nhân trên Trong hầu hết các trường hợp tăng nhãn áp thường tồn tại ngắn, dễ kiểm soát và có thể tự khỏi Nhưng trong một vài trường hợp, ñặc biệt là những mắt cận thị nặng thì góc tiền phòng dễ bị ñóng và dẫn ñến glocom mãn tính

* Bệnh lý giác mạc

Người ta nhận thấy rằng sự xuất hiện dầu silicon nội nhãn trong tiền phòng gây tổn thươngvà phù giác mạc trong vài tuần D S Lenvenson và cộng sự ñã chứng minh rằng dầu silicon có tác dụng như một hàng rào chắn ngăn không cho dịch vào giác mạc Do vậy sự xuất hiện của bóng dầu silicon trong tiền phòng tiếp xúc trực tiếp với nội mô giác mạc trước tiên sẽ gây tổn hại các tế bào nội mô Trường hợp nhãn áp tăng cũng làm tăng nhanh các tổn hại giác mạc Trong hầu hết các trường hợp thì bệnh lý giác mạc là hình thái thoái hoá giác mạc giải băng Theo B M Glaser và cộng sự cho rằng ñiều này có thể là do sự giảm trao ñổi qua nội mô dẫn tới việc giảm acide lactic và

pH tăng, gây lắng ñọng muối Canxi ở trên bề mặt giác mạc và các oxid canxi

ở trong khe thể mi Sự tiếp xúc với dầu silicon sẽ làm phát triển bệnh lý giác

mạc ñôi khi có phát triển tân mạch nhu mô, phù biểu mô và cuối cùng có thể gây ñục toàn bộ giác mạc [42]

* Bệnh lý võng mạc

Một số tác giả cho rằng chính sự xâm nhập của các giọt dầu nhuyễn hoá ñã gây những biến ñổi bất thường của võng mạc Tuy nhiên giả thuyết này cho ñến nay vẫn chưa ñược chứng minh rõ ràng, có nhiều tài liệu trong y văn có kết quả thị lực tốt lâu dài sau khi ñã bơm dầu silicon nội nhãn Nhưng theo C Chan và E Okun kết quả thị lực tốt duy trì lâu nhất ở những mắt mà dịch kính còn lại tạo thành hàng rào ngăn cản sự tiếp xúc trực tiếp giữa dầu silicon và võng mạc tuy vậy những tác dụng phụ của dầu silicon khi tiếp xúc với võng mạc thường xảy ra chậm hơn so với tác dụng phụ gây ñục thể thuỷ

tinh hoặc bệnh lý giác mạc

PHẪU THUẬT BONG VÕNG MẠC CÓ DẦU SILICON NỘI NHÃN

1.4.1 Đặc ñiểm của ñục thể thuỷ tinh trên mắt ñã phẫu thuật bong võng

mạc có dầu silicon nội nhãn

Tùy theo bệnh lý của bong võng mạc mà có các can thiệp cụ thể như ñộn, ñai củng mạc hoặc cắt dịch kính Cắt dịch kính ñể ñiều trị bong võng mạc có thể chỉ ñịnh trong những trường hợp như: bong võng mạc nguyên phát hoặc thứ phát có xuất huyết dịch kính, tổ chức hóa dịch kính, dịch kính

co kéo trên võng mạc, có tăng sinh dịch kính võng mạc gây dính giữa các múi bong hoặc gây màng trước võng mạc…Có thể có can thiệp bơm dầu silicon nội nhãn, bơm khí nội nhãn Sau khi phẫu thuật cắt dịch kính ñiều trị bong võng mạc có dầu silicon nội nhãn, thể thủy tinh chịu tác ñộng trực tiếp

nên thường có tiến triển ñục sớm hơn Đã có nhiều tác giả nước ngoài, cũng như Việt Nam nghiên cứu về ảnh hưởng của phẫu thuật cắt dịch kính ñiều trị bong võng mạc ñối với sự tiến triển của ñục thể thuỷ tinh Tất cả ñều báo cáo chung rằng, thể thuỷ tinh bị chịu tác ñộng và có tiến triển ñục sớm hơn bình thường, ñặc biệt là trên những trường hợp cắt dịch kính có bơm dầu silicon hoặc bơm khí nội nhãn

Trên những mắt võng mạc áp lại sau khi bơm dầu silicon, tỷ lệ ñục thể thuỷ tinh cao nhất ở thời ñiểm từ 6 ñến 18 tháng sau phẫu thuật Cho tới 2 năm thì tỉ lệ ñục thể thuỷ tinh là 100% bao gồm tất cả những thay ñổi ở mọi mức ñộ của thể thuỷ tinh chứ không chỉ những thể thuỷ tinh ñục cần phẫu thuật [5], [28], [42]

Akinci A [16], báo cáo 80% bệnh nhân sau mổ 2 năm có xuất hiện ñục thủy tinh cần ñược phẫu thuật, chủ yếu gặp loại hình ñục thể thuỷ tinh vỏ sau (54%), ñục thể thuỷ tinh hoàn toàn chiếm 22% Theo Melberg [45], với mắt

ñã cắt dịch kính sau 1 năm có 79% bệnh nhân trên 50 tuổi cần ñược phẫu thuật ñục thủy tinh thể , Novak [48] cho rằng những bệnh nhân mổ cắt dịch kính do bệnh võng mạc tiểu ñường thì phát triển ñục thể thuỷ tinh sớm hơn,

và ñối với mắt cắt dịch kính có bơm khí thì ñục thể thuỷ tinh tiến triển nhanh hơn

Cole CJ and Charteris DG [27] báo cáo tỉ lệ ñục thể thuỷ tinh sau 2 năm là 80%, chủ yếu gặp loại hình ñục nhân chiếm 76%, ñục dưới vỏ chiếm 15%, ñục vỏ chiếm 4%, ñục cực sau chiếm 1%

Sridhad MS [46] ñã nghiên cứu trên 26 mắt và cũng báo cáo về tỉ lệ ñục thể thuỷ tinh trên những mắt có dầu silicon là 100%, chủ yếu gặp loại ñục cực sau chiếm 50%, ñục hoàn toàn chiếm 38,5%

Sự biến ñổi về cấu trúc giải phẫu ở mắt ñã cắt dịch kính cũng ñược nhiều tác giả báo cáo Nghiên cứu của Ahfat FG[17] có báo cáo về một loạt

sự bất thường của cấu trúc giải phẫu trên những mắt ñã cắt dịch kính, trong

ñó phải kể ñến sự bất thường về ñộ sâu tiền phòng, dây Zinn yếu, ñồng tử không giãn, xơ hóa bao sau…Là những yếu tố ñe dọa biến chứng trong phẫu thuật Akinci A[16] cũng ghi nhận ñiều ñó, ñộ ñàn hồi của bao thể thuỷ tinh kém, dính bao sau, mất sự hỗ trợ của dịch kính…

Hình 1.5 Mắt ñục TTT

1.4.2 Đặc ñiểm kỹ thuật của phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh trên

mắt ñã phẫu thuật bong võng mạc có dầu silicon nội nhãn

Trên mắt ñã phẫu thuật bong võng mạc có bơm dầu Sillicon, có rất nhiều yếu tố khó khăn ảnh hưởng ñến kết quả phẫu thuật như: tiền phòng nông bất thường, ñồng tử giãn kém, bao thể thuỷ tinh yếu, kém ñàn hồi, dây Zinn yếu, dính bao sau, sự lỏng lẻo của buồng dịch kính và bao sau không

có giá ñỡ Tất cả các yếu tố ñó là nguy cơ thường trực ñe dọa biến chứng trong phẫu thuật Do vậy trong mỗi thì phẫu thuật các tác giả khuyên nên

tiến hành với thái ñộ hết sức nhẹ nhàng và thận trọng [31], [52]

1.4.2.1 Cấu tạo máy Phaco:

Máy phaco bao gồm: Thân máy, các tay cầm nối vào thân máy, bàn ñạp ñiều khiển, màn hình hiển thị các thông số Với các chức năng cơ bản sau:

- Chức năng siêu âm:

+ Kiểu liên tục

+ Kiểu từng nhịp

- Chức năng tưới nước:

+ Giữ cho tiền phòng ổn ñịnh, cho phép ñầu tip phaco cách xa nội mô giác mạc và bao sau

+ Có thể ñiều chỉnh áp lực nước bằng cách thay ñổi ñộ cao chai truyền

- Chức năng hút: hút các mảnh chất nhân và cortex ra ngoài

- Đầu tip của máy phaco:

+ Đường kính ñầu tip và ống típ có nhiều kích thước khác nhau, nhưng thường dùng loại có ñường kính khoảng 0,9 - 1,1mm, ñược bọc bằng ống silicon có 2 lỗ nhỏ hai bên ñầu, ñể dẫn nước chảy vào tiền phòng và ngăn cách nhằm hạn chế tổn thương tổ chức xung quanh

1.4.2.2 Sơ lược về kỹ thuật mổ:

1.4.2.2.1 Đường rạch:

- Đường rạch chính: hiện nay các phẫu thuật viên thường lựa chọn ñường rạch giác mạc rìa phía thái dương hoặc phía trên, kích thước rộng khoảng 2,8 – 3,0 mm Đường rạch này nhỏ, có ưu ñiểm là hạn chế ñược ñộ loạn thị sau mổ[11]

- Phẫu thuật viên lựa chọn thêm 1 ñường rạch phụ rất nhỏ, cách ñường rạch chính khoảng 85º ñể ñưa thêm dụng cụ phụ trợ phẫu thuật [11]

1.4.2.2.2 Kỹ thuật xé bao trước thể thuỷ tinh

- Đồng tử kém giãn là một trở ngại lớn nhất khi tiến hành xé bao trước thể thuỷ tinh Phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và rất thận trọng khi kiểm soát ñường xé bao ñi sát bờ ñồng tử hoặc thậm chí rộng hơn ñường kính ñồng

tử ñể ñạt ñược kích thước vòng xé ñủ lớn Trong những trường hợp ñường kính ñồng tử < 4mm, các tác giả khuyên nên can thiệp làm giãn ñồng tử bằng các kỹ thuật kéo giãn hoặc cắt cơ vòng ñồng tử ñể tạo ra một diện ñủ rộng cho các thao tác xé bao và tán nhân diễn ra an toàn [31], [37], [52]

- Những mắt ñã mổ bong võng mạc, trên nền bệnh cảnh nội nhãn phức tạp trước ñó, có thể có dính bờ ñồng tử, màng xuất tiết diện ñồng tử Ngoài ra

bao trước có ñộ ñàn hồi kém, áp lực nội nhãn cao, nếu không thận trọng sẽ bị rách toạc bao ra chu biên

Hình 1.6 Kỹ thuật xé bao trước thể thuỷ tinh

- Đường kính của vòng xé bao rất quan trọng trong phẫu thuật thể thuỷ tinh trên mắt ñã mổ bong võng mạc Nhiều tác giả cho rằng, kích thước của vòng xé bao phải lớn hơn những trường hợp bình thường khác (từ 5.5 mm cho tới 6 mm), tốt nhất vòng xé phải lớn hơn 6.0 mm [31], [47] Nếu kích thước vòng xé nhỏ sẽ ñể lại nhiều tế bào biểu mô ở bao trước thể thuỷ tinh, các tế bào này tiếp tục sinh sản tạo ra hiện tượng xơ hóa co kéo vòng bao trước và co rút túi bao sau phẫu thuật Biến chứng xơ hóa co kéo túi bao dễ xảy ra, gây sa lệch thể thuỷ tinh nhân tạo do sức kéo của vòng xơ Nhiều tác giả khuyến cáo trong những trường hợp ñồng tử nhỏ xé bao trước chưa ñủ 6

mm, sau khi ñặt thể thuỷ tinh nhân tạo trong túi bao, bơm nhầy, dùng kéo và pince cắt bao thì hai ñể tránh xơ hóa bao trước sau này

- Các tác giả ñều ñề cập nhiều ñến việc làm hạn chế ñến mức thấp nhất những sang chấn lên dây treo thể thuỷ tinh trong thì xé bao Khi bắt ñầu vòng xé bao, vạt bao ñược giữ ổn ñịnh bằng một forcep ñưa qua vết mổ chính, trong khi ñó dụng cụ thứ hai là một spatula hoặc manipulator ñược ñưa vào qua vết mổ phụ áp nhẹ xuống bao thể thuỷ tinh cạnh ñường xé Nhẹ nhàng kéo vạt bao ñể xé, ñồng thời dụng cụ phụ vừa

áp vào vừa tiến dần theo ñầu của ñường xé cho ñến khi xé thành vòng tròn khép kín

1.4.2.2.3 Kỹ thuật tách nhân

- Tách nhân, là kỹ thuật làm tách giữa bao thể thuỷ tinh với lớp chất nhân (hydrodissection) và tách lớp thượng nhân với lõi nhân (hydrodelineation) Fine IH [31] và Vasavada [56] ñều cho rằng tách giữa lớp thượng nhân với lõi nhânlà một kỹ thuật rất cần thiết trong phẫu thuật phaco, nó tạo ra một lớp ñệm là lớp thượng nhân bao quanh lõi nhân và lót mặt trong của túi bao Do vậy có tác dụng bảo vệ túi bao rất an toàn, ñặc biệt phải tán nhuyễn thể thuỷ tinh khi ñồng tử co nhỏ, sẽ khó quan sát ñược thao tác của chopper và ñầu tip phaco Lớp thượng nhân còn giúp làm giảm các sang chấn lên bao và dây treo thể thuỷ tinh khi thực hiện các thao tác xoay nhân trong túi bao

- Thao tác tách nhân ñòi hỏi thận trọng vì nếu bơm nước quá mạnh sẽ làm rách bao sau, có thể làm nhân thể thuỷ tinh rơi vào buồng dịch kính Động tác ấn lên mặt trước thể thuỷ tinh và mép dưới vết mổ phải thật nhẹ nhàng ñể dễ kiểm soát áp lực nội nhãn trong khi tách nhân Nên tách nước ở nhiều vị trí ñể giảm áp lực vào một vùng, tránh gây tổn thương cho bao thể thuỷ tinh Khi xoay nhân, Fine IH [31] cho rằng nên sử dụng hai dụng cụ,

làm nhẹ nhàng, kiên trì vì thể thuỷ tinh trên mắt ñã mổ bong võng mạc có thể dầy và dính, ñể làm giảm sang chấn lên bao thể thuỷ tinh Khi lõi nhân xoay dễ dàng trong bao thì kỹ thuật tách nhân bằng nước mới hoàn thành

- Với mắt ñã mổ bong võng mạc, chú ý ñến các trường hợp dính bao sau Akinci A [16] thống kê có 10% các trường hợp có xơ hóa dính bao sau, vì vậy ñộng tác tách nước và xoay nhân phải hết sức nhẹ nhàng và thận trọng, bởi có thể xảy ra rách bao sau ngay ở thì này

1.4.2.2.4 Kỹ thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh (Phaco)

- Năm 1960, Kelmann C lần ñầu tiên giới thiệu kỹ thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh trong tiền phòng, cho ñến nay kỹ thuật này ñã ñược nhiều tác giả cải tiến, như các kỹ thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh trong hậu phòng, trong bình diện ñồng tử và gần ñây nhất là sự phát triển của các kỹ thuật phaco trong bao Các kỹ thuật phaco ñược phát triển dựa trên kỹ thuật xé bao trước kiểu vòng tròn liên tục và xoay nhân tự do trong túi bao nên các thao tác bẻ hoặc chẻ nhân thành từng mảnh nhỏ có thể thực hiện ñược trong túi bao rồi tán nhuyễn và hút ra ngoài Một số

kỹ thuật ñiển hình của phaco trong bao là kỹ thuật “phaco một tay của Shepperd”, kỹ thuật “divide and conquer”, kỹ thuật “phaco chop”, kỹ thuật “stop and chop”, kỹ thuật “phaco quick chop”…[7], [11] Mỗi kỹ thuật có ưu ñiểm riêng ñối với từng ñộ cứng của nhân thể thuỷ tinh, khả năng giãn của ñồng tử Năm 2000, Vasavada và cộng sự [56] ñã tiến hành phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh bằng kỹ thuật “phaco chop” trên mắt có ñồng tử nhỏ với ñường kính trung bình trước phẫu thuật khoảng 4 mm khá an toàn Các phẫu thuật viên thường sử dụng những kỹ thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh trên những mắt có ñồng tử nhỏ và thể thuỷ tinh cứng như sau

+ Kỹ thuật “phaco chop”: