ĐẶT VẤN ĐỀ Thuật ngữ Hội chứng mạch vành cấp bao gồm: NMCT cấp có ST chênh lên (hoặc có Q); NMCT cấp không có ST chênh lên (không Q); và ĐNKOĐ [30]. Hội chứng mạch vành cấp đã và đang là vấn đề nghiêm trọng ở các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển. Ở nhiều nước tiên tiến trên thế giới hội chứng mạch vành cấp do xơ vữa động mạch vành vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nếu không được phát hiện và sử trí kịp thời, đồng thời cũng để lại nhiều hậu quả về kinh tế và xã hội [5], [9], [16], [17] ,[40]. Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO), năm 2004 trên toàn thế giới có 7,2 triệu người tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) chiếm 12,2% các nguyên nhân gây tử vong cho mọi lứa tuổi [83], [84]. Theo số liệu thống kê tại Mỹ, năm 2008 có khoảng gần 17 triệu bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành (ĐMV) trong đó số bệnh nhân bị NMCT khoảng 8 triệu người [49], [84]. Ở Việt Nam, trước đây tần xuất mắc hội chứng mạch vành cấp rất thấp, song những năm gần đây hội chứng mạch vành cấp có khuynh hướng tăng lên rõ rệt. Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, trong 10 năm (từ 1980 - 1990) mới có 108 trường hợp NMCT vào viện [26], nhưng chỉ trong 5 năm (1/91 - 10/95) đã có 82 trường hợp vào viện vì nhồi máu cơ tim và riêng 10 tháng đầu năm 1995 đã có 31 bệnh nhân NMCT vào cấp cứu tại Viện Tim mạch [37]. Tỷ lệ bệnh này ngày càng tăng cao trong những năm gần đây. Ước tính, mỗi ngày Viện Tim mạch tiếp nhận khoảng 5, 6 trường hợp bị nhồi máu cơ tim, thường từ các cơ sở điều trị tuyến dưới chuyển lên [32]. Trong 10 năm, từ năm 1995 đến năm 2005, có 3.803 ca chụp động mạch vành; trong đó, có 1.835 ca được can thiệp [36]. Trong giai đoạn hiện nay, việc chẩn đoán và điều trị HCMVC đã đạt được nhiều tiến bộ, chúng ta có nhiều phương pháp giúp chẩn đoán sớm HCMVC và sự ra đời của các đơn vị cấp cứu mạch vành (CCU), tiếp đến là thuốc tiêu huyết khối vào những năm 80 của thế kỷ trước và đặc biệt là phương pháp can thiệp động mạch vành qua da đã mở ra một bước tiến mới trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp, góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong từ trên 30% trước đây xuống còn 5% - 6,5% [22], [32]. Chẩn đoán HCMVC dựa vào khai thác lâm sàng, làm điện tâm đồ (ĐTĐ) thường quy, xét nghiệm định lượng các men tim, các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh [22], [32] …. Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng không ít bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng không điển hình hoặc thầm lặng gây khó khăn cho việc chẩn đoán cũng như bỏ sót, làm chậm trễ quá trình cấp cứu cho bệnh nhân. Mặt khác, những bệnh nhân có HCMVC có cơn đau thắt ngực không điển hình thường gặp ở những người cao tuổi, người có nhiều yếu tố nguy cơ và có nhiều bệnh phối hợp, do đó tỷ lệ tử vong và tỷ lệ gặp các biến cố tim mạch chính cao hơn. Một số nghiên cứu ở nước ngoài đã cho thấy, hội chứng mạch vành cấp ở người cao tuổi và có hội chứng chuyển hóa như (tiểu đường, béo phì, tăng huyết áp …) thì có một số đặc điểm riêng biệt như: tính chất đau thắt ngực không điển hình, thậm chí không đau ngực như ở người trẻ mà chỉ có biểu hiện mệt thỉu, vã mồ hôi … [61], [63], [64], [71], [76], [78], [81]. Nghiên cứu của Mark Francis C, sự phổ biến của bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng là khá cao. Nó đã được báo cáo rằng, trong số những trường hợp bệnh tim thiếu máu cục bộ sống sót có tới 15% - 30% có đau ngực không điển hình, trong đó có 30% - 40% có ĐNKOĐ [70]. Sự lặp đi lặp lại của bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời sẽ dẫn đến một loạt các biến chứng nguy hiểm gây ảnh hưởng đến chức năng tâm thu thất trái, rối loạn nhịp tim và cuối cùng dẫn đến tử vong. Hội chứng mạch vành cấp ở bệnh nhân có cơn đau thắt ngực không điển hình thường nặng hơn và có nhiều bệnh phối hợp. Hiện nay, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này, do đó với mong muốn đóng góp một phần nhỏ bé của mình trong việc tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở những bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp mà có cơn đau thắt ngực không điển hình để góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán, tiên lượng, điều trị bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có cơn đau thắt ngực không điển hình”. Mục tiêu của đề tài là: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có cơn đau thắt ngực không điển hình. 2. Đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng sớm (30 ngày) ở nhóm bệnh nhân này đồng thời so sánh với nhóm bệnh nhân HCMVC có cơn đau thắt ngực điển hình.
Trang 1*********
NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ CËN L¢M SµNG
Trang 2*********
NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ CËN L¢M SµNG
Trang 3
Trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu, tôi ñã nhận ñược nhiều sự giúp ñỡ, tạo ñiều kiện của các tập thể, cá nhân, các thầy cô, gia ñình, bạn bè
và ñồng nghiệp
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng ñào tạo sau ñại học Trường Đại học Y
Hà Nội ñã tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu
Toàn thể các Thầy, các Cô trong bộ môn tim mạch trường Đại Học Y Hà Nội ñã tận tình dậy bảo và tạo ñiều kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
GS TS Nguyễn Lân Việt – Viện Trưởng Viện Tim Mạch Việt Nam,
chủ nhiệm bộ môn Tim Mạch Trường Đại Học Y Hà Nội – Người thầy ñã nhiệt tình giảng dậy, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu
GS TS Phạm Gia Khải – Chủ tịch hội Tim Mạch học Việt Nam -
Người thầy ñã nhiệt tình giảng dậy, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu
TS Phạm Mạnh Hùng phòng C3 – Viện Tim Mạch, Bộ môn Tim Mạch
Trường Đại Học Y Hà Nội – Người thầy ñã dành rất nhiều thời gian và công sức tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu
và hoàn thành luận văn này
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS TS Đỗ Doãn Lợi, PGS TS Đinh Thị Thu Hương, PGS TS
Trương Thanh Hương, PGS TS Nguyễn Quang Tuấn, TS BS Nguyễn Thị Bạch Yến ñã tạo cho tôi những ñiều kiện tốt nhất trong quá trình học tập và
nghiên cứu
Trang 4học ñể tôi hoàn thành luận văn này
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể nhân viên Viện Tim Mạch Việt Nam
ñã nhiệt tình giúp ñỡ tôi trong suôt quá trình học tập và thực hiện ñề tài
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám ñốc, Ban lãnh ñạo khoa cùng toàn thể cán bộ nhân viên Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Thái Bình, là nơi công tác
và cũng là nơi hỗ trợ nhiệt tình về cả vật chất cũng như tinh thần cho tôi
Cuối cùng tôi xin ñược bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, chồng và con trai bé nhỏ cùng với tất cả những người thân trong gia ñình, cùng bạn
bè, ñồng nghiệp ñã luôn ñộng viên khích lệ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này
Hà Nội, Ngày 15/11/2010
Nguyễn Thị Thanh Trung
Trang 5LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam ñoan công trình nghiên cứu này là do bản thân tôi thực hiện tại Viện Tim Mạch Trung Ương trong thời gian học Cao Học khóa
2008 – 2010, Trường Đại Học Y Hà Nội Nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ công trình nào của các tác giả khác Các số liệu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng ñược công bố trong bất kỳ một công trình nào khác
Nguyễn Thị Thanh Trung
Trang 6BMI : Body Mass Index – Chỉ số khối cơ thể
CASS : Coronary Artery Surgrey Study
CCS : Hội tim mạch Canada
ĐMV : Động mạch vành
ĐNKOĐ : Đau ngực không ổn ñịnh
ĐNÔĐ : Đau ngực ổn ñịnh
ĐTĐ : Điện tâm ñồ
EF : Ejection Fraction – Phân suất tống máu
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
Killip : Cách ñánh giá mức ñộ suy tim trong giai ñoạn cấp của NMCT NMCT : Nhồi máu cơ tim
NTT/T : Ngoại tâm thu thất
MACE : Major Adverse Cardiac Events – Các biến cố tim mạch lớn
MĐRLVĐV: Mức ñộ rối loạn vận ñộng vùng
LAD : Left Anterial Descending – Động mạch liên thất trước
LCX : Left Circumflex – Động mạch mũ
LNHT : Loạn nhịp hoàn toàn
RCA : Right Coronary Artery – Động mạch vành phải
RLNT : Rối loạn nhịp tim
VTMCĐM : Vùng tưới máu của ñộng mạch
PCAT: Primary Coronary Angioplassyverous Thrombolysis
TBMMN: Tai biến mạch máu não
XHTH : Xuất huyết tiêu hóa
WHO : World Health Organization – Tổ chức Y tế Thế Giới
WPW : Hội chứng tiền kích thích
Trang 7MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 4
1.1 Tỡnh hỡnh mắc hội chứng mạch vành cấp trờn thế giới và ở Việt Nam 4
1.1.1 Trờn thế giới 4
1.1.2 Ở Việt Nam 4
1.2 Đại cương về HCMVC 6
1.2.1 Đặc ủiểm giải phẫu hệ động mạch vành 6
1.2.2 Cỏch gọi tờn ủộng mạch vành theo CASS .9
1.2.3 Sinh lý tuần hoàn vành .10
1.2.4 Nguyờn nhõn và cơ chế bệnh sinh trong nhồi mỏu cơ tim 10
1.2.5 Một số yếu tố nguy cơ của hội chứng mạch vành cấp .12
1.2.6 Chẩn ủoỏn và ủiều trị hội chứng mạch vành cấp 16
1.2.7 Đặc ủiểm của NMCT khụng ủiển hỡnh 31
1.2.8 Cỏc biến chứng 32
1.2.9 Tiờn lượng HCMVC dựa vào 34
1.2.10 Cỏc nghiờn cứu liờn quan ủến HCMVC cú cơn ủau thắt ngực khụng ủiển hỡnh trờn thế giới 36
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 38
2.1 Địa ủiểm - thời gian và ủối tượng nghiờn cứu 38
2.1.1 Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn 38
2.1.2 Tiờu chuẩn loại trừ 39
2.2 Phương phỏp nghiờn cứu .40
2.2.1 Thiết kế nghiờn cứu 40
2.2.2 Cỏc bước tiến hành nghiờn cứu 41
2.3 Cỏc tiờu chớ ủỏnh giỏ 41
2.3.1 Lõm sàng 41
Trang 82.3.2 Cận lâm sàng 41
2.3.3 Các yếu tố nguy cơ 45
2.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đốn nhồi máu cơ tim cấp 45
2.4 Xử lý số liệu 45
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47
3.1 Tình hình chung về bệnh nhân 47
3.1.1 Đặc điểm về tuổi 48
3.1.2 Đặc điểm về giới 49
3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp 51
3.1.4 Đặc điểm về thời gian nhập viện 52
3.1.5 Đặc điểm về yếu tố nguy cơ 53
3.1.6 Đặc điểm về thể trạng 54
3.2 Đặc điểm lâm sàng ở hai nhĩm 55
3.3 Đặc điểm cận lâm sàng ở hai nhĩm 58
3.4 Đặc điểm về kết quả điều trị và các biến cố tim mạch chính 67
Chương 4:BÀN LUẬN 71
4.1 Bàn luận về đặc điểm chung của bệnh 71
4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 71
4.1.2 Đặc điểm về nghề nghiệp 72
4.1.3 Đặc điểm về thời gian nhập viện 73
4.2 Bàn luận về tiền sử và một số yếu tố nguy cơ của hai nhĩm 73
4.2.1 Tăng huyết áp 73
4.2.2 Hút thuốc lá 74
4.2.3 Đái tháo đường 75
4.2.4 BMI - Thể trạng 75
4.2.5 Rối loạn Lipid máu 76
4.3 Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhĩm 78
4.3.1 Đặc điểm về một số triệu chứng cơ năng và thực thể ở hai nhĩm 78
Trang 94.3.2 Đặc ñiểm về suy tim theo phân ñộ Killip 78
4.3.3 Đặc ñiểm về ñiện tâm ñồ 78
4.3.4 Đặc ñiểm về siêu âm tim .80
4.3.5 Đặc ñiểm về kết quả chụp ñộng mạch vành qua da 81
4.4 Bàn luận về kết quả ñiều trị và các biến cố tim mạch chính ở hai nhóm 82
4.4.1 Đặc ñiểm về kết quả ñiều trị và biến cố tim mạch chính của hai nhóm trong quá trình nằm viện 82
4.4.2 Theo dõi diễn biến bệnh trong 30 ngày 83
4.4.3 Bàn luận về biến cố tim mạch chính của hai nhóm .84
KẾT LUẬN 85
KIẾN NGHỊ 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 10DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại tổn thương ĐMV theo AHA/ACC 25
Bảng 3.1 Đặc ñiểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 47
Bảng 3.2 Đặc ñiểm về tuổi của hai nhóm 48
Bảng 3.3 Đặc ñiểm về giới của hai nhóm 50
Bảng 3.4 Nghề nghiệp 51
Bảng 3.5 Thời gian nhập viện 52
Bảng 3.6 Các yếu tố nguy cơ của hai nhóm 53
Bảng 3.7 So sánh số lượng yếu tố nguy cơ của hai nhóm 54
Bảng 3.8 Đặc ñiểm về chỉ số BMI của hai nhóm 54
Bảng 3.9 Đặc ñiểm về triệu chứng cơ năng 55
Bảng 3.10 Đặc ñiểm về một số triệu chứng thực thể ở hai nhóm 56
Bảng 3.11 Suy tim và không suy tim ở hai nhóm 57
Bảng 3.12 Đặc ñiểm về suy tim theo phân ñộ Killip của hai nhóm 57
Bảng 3.13 Phân loại hội chứng mạch vành cấp ở hai nhóm 58
Bảng 3.14 Đặc ñiểm về nhịp tim trên ĐTĐ 58
Bảng 3.15 Vị trí của NMCT trên ĐTĐ ở hai nhóm nghiên cứu 59
Bảng 3.16 Sự thay ñổi của ST ở các chuyển ñạo trên ĐTĐ 60
Bảng 3.17 Kết quả xét nghiệm máu của hai nhóm 61
Bảng 3.18 Đặc ñiểm về kết quả siêu âm 62
Bảng 3.19 Phân ñộ EF 63
Bảng 3.20 Mức ñộ tổn thương ĐMV ở hai nhóm 64
Bảng 3.21 Số lượng ĐMV tổn thương ở hai nhóm 65
Bảng 3.22 Kết quả phân loại kiểu tổn thương ñộng mạch vành ở hai nhóm nghiên cứu theo phân loại của AHA/ ACC 66
Trang 11Bảng 3.23 Đặc ñiểm về kết quả ñiều trị và các biến cố tim mạch chính trong
quá trình nằm viện 67 Bảng 3.24 Đặc ñiểm về kết quả ñiều trị và các biến cố tim mạch chính trong
thời gian 30 ngày ở hai nhóm 68 Bảng 3.25 Các biến cố tim mạch lớn ở hai nhóm 69 Bảng 4.1 So sánh trị số HA trung bình của chúng tôi với tác giả khác 73 Bảng 4.2 So sánh trị số cholesterol và triglyceride trung bình trong nghiên
cứu của chúng tôi so với các tác giả khác 77 Bảng 4.3 So sánh vị trí NMCT của cả hai nhóm nghiên cứu với một số tác
giả khác 79 Bảng 4.4 So sánh tỷ lệ tổn thương 2,3 nhánh ĐMV với các tác giả khác 81 Bảng 4.5 So sánh tỷ lệ suy tim và shock tim tại viện với các tác giả khác 83
Trang 12DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu ñồ 3.1 Đặc ñiểm về tuổi của hai nhóm 49
Biểu ñồ 3.2 Tỷ lệ bệnh theo giới 50
Biểu ñồ 3.3 Tỷ lệ bệnh phân bố theo giới ở hai nhóm 50
Biểu ñồ 3.4 Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 51
Biểu ñồ 3.5 Phân bố bệnh nhân ở hai nhóm theo thời gian nhập viện 52
Biểu ñồ 3.6 Phân bố tỷ lệ về ñặc ñiểm nhịp tim trên ñiện tâm ñồ 59
Biểu ñồ 3.7 Thay ñổi ST ở các chuyển ñạo trên ñiện tâm ñồ 60
Biểu ñồ 3.8 Tỷ lệ rối loạn vận ñộng vùng trên siêu âm tim ở hai nhóm 63
Biểu ñồ 3.9 Phân ñộ EF ở hai nhóm 64
Biểu ñồ 3.10 Phân loại số lượng ñộng mạch vành tổn thương ở hai nhóm 65 Biểu ñồ 3.11 Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn tỷ lệ xuất hiện biến cố MACE theo thời gian của 2 nhóm 70
Trang 13DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1 Giải phẫu ñộng mạch vành 6
Hình 1.2 Giải phẫu ñộng mạch vành trái 7
Hình 1.3 Giải phẫu ñộng mạch vành phải 8
Hình 1.4 Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp 11
Hình 1.5 Sự lấp tắc một trong các ĐMV gây NMCT 12
Hình 1.6 Cholesterol máu cao - một nguyên nhân gây bệnh tim mạch 13
Hình 2.1 Đánh giá các mức vận ñộng thành tim trên siêu âm 42
Hình 2.2 Biến ñổi ĐTĐ trong NMCT 44
Trang 14ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuật ngữ Hội chứng mạch vành cấp bao gồm: NMCT cấp cĩ ST chênh lên (hoặc cĩ Q); NMCT cấp khơng cĩ ST chênh lên (khơng Q); và ĐNKOĐ [30] Hội chứng mạch vành cấp đã và đang là vấn đề nghiêm trọng ở các nước phát
triển cũng như các nước đang phát triển Ở nhiều nước tiên tiến trên thế giới hội
chứng mạch vành cấp do xơ vữa động mạch vành vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nếu khơng được phát hiện và sử trí kịp thời, đồng thời cũng để lại nhiều hậu quả về kinh tế và xã hội [5], [9], [16], [17] ,[40]
Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO), năm 2004 trên tồn thế giới
cĩ 7,2 triệu người tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) chiếm 12,2% các nguyên nhân gây tử vong cho mọi lứa tuổi [83], [84] Theo số liệu thống kê tại Mỹ, năm 2008 cĩ khoảng gần 17 triệu bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành (ĐMV) trong đĩ số bệnh nhân bị NMCT khoảng 8 triệu người [49], [84]
Ở Việt Nam, trước đây tần xuất mắc hội chứng mạch vành cấp rất thấp, song những năm gần đây hội chứng mạch vành cấp cĩ khuynh hướng tăng lên rõ rệt Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, trong 10 năm (từ
1980 - 1990) mới cĩ 108 trường hợp NMCT vào viện [26], nhưng chỉ trong 5 năm (1/91 - 10/95) đã cĩ 82 trường hợp vào viện vì nhồi máu cơ tim và riêng 10 tháng đầu năm 1995 đã cĩ 31 bệnh nhân NMCT vào cấp cứu tại Viện Tim mạch [37] Tỷ lệ bệnh này ngày càng tăng cao trong những năm gần đây Ước tính, mỗi ngày Viện Tim mạch tiếp nhận khoảng 5, 6 trường hợp bị nhồi máu cơ tim, thường từ các cơ sở điều trị tuyến dưới chuyển lên [32] Trong 10 năm, từ năm
1995 đến năm 2005, cĩ 3.803 ca chụp động mạch vành; trong đĩ, cĩ 1.835 ca được can thiệp [36]
Trong giai đoạn hiện nay, việc chẩn đốn và điều trị HCMVC đã đạt được nhiều tiến bộ, chúng ta cĩ nhiều phương pháp giúp chẩn đốn sớm HCMVC và
Trang 15sự ra đời của các đơn vị cấp cứu mạch vành (CCU), tiếp đến là thuốc tiêu huyết khối vào những năm 80 của thế kỷ trước và đặc biệt là phương pháp can thiệp động mạch vành qua da đã mở ra một bước tiến mới trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp, gĩp phần làm giảm tỷ lệ tử vong từ trên 30% trước đây xuống cịn 5% - 6,5% [22], [32]
Chẩn đốn HCMVC dựa vào khai thác lâm sàng, làm điện tâm đồ (ĐTĐ) thường quy, xét nghiệm định lượng các men tim, các xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh [22], [32] …
Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng khơng ít bệnh nhân cĩ triệu chứng lâm sàng khơng điển hình hoặc thầm lặng gây khĩ khăn cho việc chẩn đốn cũng như bỏ sĩt, làm chậm trễ quá trình cấp cứu cho bệnh nhân Mặt khác, những bệnh nhân cĩ HCMVC cĩ cơn đau thắt ngực khơng điển hình thường gặp ở những người cao tuổi, người cĩ nhiều yếu tố nguy cơ và cĩ nhiều bệnh phối hợp, do đĩ tỷ lệ tử vong và tỷ lệ gặp các biến cố tim mạch chính cao hơn
Một số nghiên cứu ở nước ngồi đã cho thấy, hội chứng mạch vành cấp ở người cao tuổi và cĩ hội chứng chuyển hĩa như (tiểu đường, béo phì, tăng huyết
áp …) thì cĩ một số đặc điểm riêng biệt như: tính chất đau thắt ngực khơng điển hình, thậm chí khơng đau ngực như ở người trẻ mà chỉ cĩ biểu hiện mệt thỉu, vã
mồ hơi … [61], [63], [64], [71], [76], [78], [81]
Nghiên cứu của Mark Francis C, sự phổ biến của bệnh tim thiếu máu cục
bộ thầm lặng là khá cao Nĩ đã được báo cáo rằng, trong số những trường hợp bệnh tim thiếu máu cục bộ sống sĩt cĩ tới 15% - 30% cĩ đau ngực khơng điển hình, trong đĩ cĩ 30% - 40% cĩ ĐNKOĐ [70] Sự lặp đi lặp lại của bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng nếu khơng được phát hiện và điều trị kịp thời sẽ dẫn đến một loạt các biến chứng nguy hiểm gây ảnh hưởng đến chức năng tâm thu thất trái, rối loạn nhịp tim và cuối cùng dẫn đến tử vong
Trang 16Hội chứng mạch vành cấp ở bệnh nhân cĩ cơn đau thắt ngực khơng điển hình thường nặng hơn và cĩ nhiều bệnh phối hợp Hiện nay, tại Việt Nam chưa
cĩ nghiên cứu nào về vấn đề này, do đĩ với mong muốn đĩng gĩp một phần nhỏ
bé của mình trong việc tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở những bệnh nhân cĩ hội chứng mạch vành cấp mà cĩ cơn đau thắt ngực khơng điển hình để gĩp phần nâng cao hiệu quả chẩn đốn, tiên lượng, điều trị bệnh, chúng
tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu những đặc điểm lâm sàng và cận
lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp cĩ cơn đau thắt ngực khơng điển hình”
Mục tiêu của đề tài là:
1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp cĩ cơn đau thắt ngực khơng điển hình
2 Đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng sớm (30 ngày) ở nhĩm bệnh nhân này đồng thời so sánh với nhĩm bệnh nhân HCMVC cĩ cơn đau thắt ngực điển hình
Trang 17Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Tình hình mắc hội chứng mạch vành cấp trên thế giới và ở Việt Nam
1.1.1 Trên thế giới
- Theo Tổ Chức Y tế thế giới (WHO) cứ 5 giây cĩ 1 trường hợp nhồi máu
cơ tim và cứ 2 giây cĩ 1 trường hợp chết vì bệnh tim mạch Và năm 1999 tỷ lệ
tử vong do hội chứng mạch vành cấp ở một số nước châu Á là:
Trung Quốc: 8,6%
Ấn Độ: 12,5%
Các nước châu Á khác: 8,3%
- Trên thế giới mỗi năm cĩ 2,5 triệu người chết do NMCT [10]
- Ở Mỹ, mỗi năm cĩ 1,5 triệu người bị NMCT, trong đĩ 25% bệnh nhân chết trong giai đoạn cấp tính của bệnh, chết thêm 5% - 10% nữa trong vịng năm đầu [10] Theo số liệu thống kê năm 2006, cĩ khoảng 17 triệu người bị bệnh ĐMV, trong số đĩ cĩ khoảng 7,9 người bị NMCT cấp Mỗi năm, ở Mỹ cĩ khoảng trên 600 nghìn trường hợp NMCT cấp mới và trên 300 nghìn trường hợp bị tái NMCT, dự đốn năm 2009 sẽ cĩ khoảng 800 nghìn người bị NMCT mới [50]
- Ở Anh, mỗi năm cĩ khoảng 120.000 trường hợp NMCT [67]
1.1.2 Ở Việt Nam
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc hội chứng mạch vành cấp ngày càng tăng, theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam, trong 10 năm (1980 - 1990) cĩ 108 trường hợp nhập viện vì NMCT, nhưng chỉ trong 5 năm (từ tháng 1 năm 1991 đến tháng 10 năm 1995) đã cĩ 82 trường hợp tử vong vì NMCT cấp
Trang 18- Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự tại Viện Tim Mạch Việt Nam, tỷ lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nằm viện là:
- Từ tháng 2 năm 1999 đến tháng 4 năm 2000, tại Viện Tim Mạch Trung ương 49 bệnh nhân được chẩn đốn NMCT cấp và điều trị nội trú tại Viện, trong
đĩ tỷ lệ tử vong tại Viện chiếm 24,5% (12/49); tỷ lệ tử vong trong vịng 30 ngày sau khi vào viện là 28,6% (14/49) [11]
- Theo Đỗ Kim Bảng - Viện Tim Mạch Việt Nam, từ tháng 8 năm 2001 đến tháng 8 năm 2002 cĩ 86 bệnh nhân được chẩn đốn NMCT cấp và tỷ lệ tử vong
là 10,84% [3]
- Theo Nguyễn Quang Tuấn - Viện Tim Mạch Việt Nam, từ tháng 01 năm
2002 đến tháng 6 năm 2003 cĩ 149 bệnh nhân được chẩn đốn xác định NMCT cấp nằm điều trị nội trú tại viện [29]
Trang 19- Theo một nghiờn cứu mới ủõy của Phạm Việt Tuõn và Nguyễn Lõn Việt [32], trong vũng 5 năm từ năm 2003 ủến 2007 cú 3.662 người bị NMCT nhập viện
Như vậy, hội chứng mạch vành cấp trong ủú NMCT ngày càng tăng lờn rừ
rệt và trở thành vấn ủề thời sự núng bỏng tại Việt Nam
1.2 Đại cương về HCMVC [9], [27], [47], [55]
1.2.1 Đặc ủiểm giải phẫu hệ động mạch vành
Động mạch vành (ĐMV) là hệ thống mạch mỏu cú nhiệm vụ cung cấp mỏu cho cơ tim, chỳng chạy ở mặt ngoài của lớp thượng tõm mạc Động mạch vành ủược xếp vào nhúm ủộng mạch tận vỡ chỳng là nguồn duy nhất cung cấp mỏu cho tim và cú rất ớt nhỏnh nối với nhau, vỡ vậy khi bị hẹp hay tắc sẽ làm ảnh hưởng trực tiếp ủến cơ tim
Động mạch vành ủược chia làm hai ủộng mạch lớn là: ủộng mạch vành trỏi
và ủộng mạch vành phải Cỏc ủộng mạch này xuất phỏt từ xoang vành (Xoang Valsava) ở gốc ủộng mạch chủ Cỏc xoang Valsava cú vai trũ như những bỡnh chứa mỏu cú tỏc dụng duy trỡ cung lượng vành ổn ủịnh
Thân chung
ĐMV trái
Hỡnh 1.1 Giải phẫu ủộng mạch vành
Trang 201.2.1.1 Động mạch vành trái
Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsava trước trái, sau khi chạy một ñoạn ngắn giữa ñộng mạch phổi và nhĩ trái nó chia ñôi thành hai nhánh: ñộng mạch liên thất trước và ñộng mạch mũ Đoạn ñộng mạch ngắn trước khi chia ñôi của ñộng mạch vành trái ñược gọi là thân chung ñộng mạch vành trái
Hình 1.2 Giải phẫu ñộng mạch vành trái
+ Thân chung ñộng mạch vành trái: Bình thường có ñộ dài khoảng 1mm ñến 25mm (trung bình 10mm) rất ít trường hợp không có thân chung (trừ trường hợp ñộng mạch liên thất trước và ñộng mạch mũ sinh ra riêng biệt từ hai thân ở ñộng chủ)
+ Động mạch liên thất trước: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo Khoảng 37% các trường hợp có nhánh trung gian xuất phát từ thân chung ñộng mạch vành trái chạy giữa ñộng mạch liên thất trước và ñộng mạch mũ ñược coi như là nhánh chéo thứ nhất
- Những nhánh vách chạy vuông góc với bề mặt quả tim, cung cấp máu cho
cơ vách liên thất những nhánh này có số lượng và kích thước rất thay ñổi
Trang 21- Những nhánh chéo chạy trên bề mặt của quả tim, cung cấp máu cho vùng trước bên và các cơ nhú trước bên của thất trái có từ 1 ñến 3 nhánh chéo
- Động mạch liên thất trước cấp máu khoảng 45% - 55% thất trái gồm: thành trước bên, mỏm tim và vách liên thất
+ Động mạch mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất trái cho 2 ñến 3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên thất trái Động mạch mũ cấp máu khoảng 15% ñến 25% thất trái (trừ trong trường hợp ñộng mạch mũ ưu năng khi ñó ñộng mạch sẽ cung cấp khoảng 40% ñến 50% lưu lượng máu cho thất trái) gồm: vùng sau bên và trước bên thất trái
1.2.1.2 Động mạch vành phải
Xuất phát từ xoang Valsava trước phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải, ở ñoạn gần nó cho nhánh vào nhĩ phải (ñộng mạch nút xoang) và thất phải (ñộng mạch nón) rồi vòng ra bờ phải của tim, ñi tới ñầu sau của rãnh liên thất sau rồi chia ñôi làm hai nhánh: ñộng mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái
Hình 1.3 Giải phẫu ñộng mạch vành phải
Trang 22- Các nhánh của ñộng mạch vành phải:
+ Động mạch nón: Thường xuất phát từ rất gần ñi về hướng trước trên ñường ra thất phải
+ Động mạch nút xoang: Thường là nhánh thứ 2 của ñộng mạch vành phải,
ñi ra phía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành sau giữa của tâm nhĩ phải ñể cấp máu cho nút xoang và tâm nhĩ phải
+ Động mạch thất phải: Cấp máu cho phía trước thất phải
- Động mạch liên thất trước: Chia thành 3 ñoạn
+ Đoạn gần: Từ chỗ chia nhánh tới nhánh vách ñầu tiên
+ Đoạn giữa: Từ nhánh vách ñầu tiên tới nhánh chéo hai
+ Đoạn xa: Từ nhánh chéo thứ hai
Trang 23- Động mạch mũ: Chia làm 2 ñoạn:
+ Đoạn gần: Từ chỗ chia tới nhánh bờ 1
+ Đoạn xa: Từ sau nhánh bờ 1
- Động mạch vành phải: Chia làm 3 ñoạn:
+ Đoạn gần: 1/2 ñầu tiên tới giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải + Đoạn giữa: Giữa ñoạn gần và ñoạn xa
+ Đoạn xa: Từ nhánh bờ phải cho tới ñộng mạch liên thất sau
1.2.3 Sinh lý tuần hoàn vành [20], [29], [33], [43], [44]
- Tim là một khối cơ rỗng, co bóp nhịp nhàng nên tưới máu của tuần hoàn vành cũng thay ñổi nhịp nhàng Do thành thất trái dầy hơn nên việc tưới máu cho tâm thất trái chỉ chủ yếu ñược thực hiện trong thì tâm trương, trong khi ñó tâm thất phải mỏng hơn nên việc tưới máu cho tâm thất phải diễn ra ñều ñặn hơn, tuy vậy trong thời kỳ tâm thu thì việc tưới máu này bị hạn chế
- Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ñộng mạch vành, vì vậy nếu một ñộng mạch vành nào ñó bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim ñó sẽ bị ñình trệ
và nếu tắc nghẽn kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim
- Bình thường lưu lượng máu qua ñộng mạch vành khoảng 60 80ml/phút/100gram cơ tim (250ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn cơ thể Dự trữ oxy cơ tim hầu như không có Chuyển hóa của cơ tim chủ yếu là ái khí, nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải ñáp ứng bằng cách tăng cung lượng vành
ml-1.2.4 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong nhồi máu cơ tim [23], [74]
Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do tình trạng bất ổn của các mảng vữa
xơ ĐM tách ra và gây tắc hoàn toàn một hay nhiều nhánh ĐMV Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng ñến sự không ổn ñịnh của các mảng vữa xơ như: ñặc tính dễ
Trang 24vỡ của mảng xơ vữa, hẹp nhẹ hoặc vừa ĐMV, các tế bào viêm, áp lực thành mạch cao, tình trạng ñông máu Do sự không ổn ñịnh của mảng xơ vữa dẫn ñến dễ nứt ra, lớp dưới nội mạc sẽ bị lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, giải phóng ra các chất trung gian hoá học hoạt hoá các thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa trên bề mặt các tiểu cầu, hoạt hoá quá trình ngưng kết tiểu cầu tạo huyết khối tại vị trí tổn thương Nếu huyết khối ñược hình thành ồ ạt, lớn, gây lấp tắc hoàn toàn lòng ĐMV Cũng chính các hoá chất trung gian gây hiện tượng co mạch làm hẹp ĐMV Đồng thời, khi mảng vữa xơ phát triển lấn sâu vào lòng mạch cũng gây ra hẹp lòng ĐMV Phối hợp các yếu tố này chính là nguyên nhân làm tắc ĐMV gây nên bệnh cảnh của NMCT cấp
Hình 1.4 Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp
Ngoài ra, trong một số trường hợp có thể gặp tổn thương ĐMV do các nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường ĐMV bẩm sinh, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bóc tách ĐMV, giang mai
Mảng xơ vữa vỡ
Tiểu cầu kết dính
Huyết khối gây tắc 1 phần ĐM ⇒⇒ ñau ngực không ổn ñịnh
Tắc vi mạch ⇒⇒ NMCT không có ST↑↑↑↑
Tiểu cầu hoạt hoá
Huyết khối gây tắc hoàn toàn ĐM ⇒⇒ NMCT có ST↑↑↑↑
Trang 25Hình 1.5 Sự lấp tắc một trong các ĐMV gây NMCT
1.2.5 Một số yếu tố nguy cơ của hội chứng mạch vành cấp [12], [16], [36]
Bệnh tim mạch ñã và ñang là vấn ñề sức khỏe rất ñược quan tâm trên thế giới, tỷ lệ tử vong và di chứng do bệnh tim mạch vẫn chiếm hàng ñầu và ñang
có xu hướng gia tăng nhanh chóng ở các nước ñang phát triển Theo Trung tâm thống kê sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ, hơn 68 triệu người dân nước này ñang có ít nhất một rối loạn về tim mạch và rất nhiều người khác ñược cho là có nguy cơ mắc một trong những bệnh lý nguy hiểm này Tại Việt Nam, ñiều tra gần ñây có tới trên 20% số người lớn bị tăng huyết áp Kiểm soát các yếu tố nguy cơ của bệnh lý tim mạch là vô cùng quan trọng trong việc giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch
Trang 26Hình 1.6 Cholesterol máu cao - một nguyên nhân gây bệnh tim mạch
Thế nào là yếu tố nguy cơ? Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch là yếu tố liên quan với sự gia tăng khả năng mắc bệnh tim mạch Vậy yếu tố nguy cơ của tim mạch bao gồm:
Các yếu tố nguy cơ không thể thay ñổi ñược:
- Tuổi: Hơn nửa số người bị ñột qụy tim mạch và tới 4/5 số người bị chết vì
ñột qụy có tuổi cao hơn 65
- Giới: Đàn ông có nguy cơ mắc bệnh mạch vành, ñột qụy và các bệnh tim
mạch khác cao hơn so với nữ giới Hiện nay, tuổi thọ của phụ nữ nói chung cao hơn nam giới trung bình 4 - 6 năm
- Yếu tố di truyền: Nếu trong gia ñình bạn có người mắc bệnh tim mạch khi
còn trẻ (nam dưới 55 tuổi và nữ dưới 65 tuổi), bạn phải ñặc biệt lưu ý tới việc làm giảm ảnh hưởng của bất kì yếu tố nguy cơ nào có thể kiểm soát ñược và phải cảnh giác hơn ñể tránh ñược cơn ñau tim hoặc ñột qụy
Các yếu tố nguy cơ có thể thay ñổi ñược:
- Tăng huyết áp: Tăng huyết áp ñược xác ñịnh nếu con số huyết áp luôn
vượt quá 140/90mmHg
Trang 27Rất nhiều nghiên cứu cho thấy, ñiều trị thành công tăng huyết áp làm giảm
rõ rệt các nguy cơ của nó May mắn thay, hiện tại chúng ta ñang có rất nhiều thuốc hạ huyết áp tốt, dễ dàng dung nạp và dùng ñược lâu dài
- Tăng cholesterol trong máu và các rối loạn lipid liên quan: Tăng hàm
lượng các chất mỡ trong máu (cholesterol và triglycerid) rất thường gặp Các nghiên cứu cho thấy, nồng ñộ cholesterol toàn phần trong máu là yếu tố dự báo mạnh về nguy cơ mắc bệnh mạch vành và ñột qụy Nồng ñộ cholesterol toàn phần trong máu dưới 5,2mmol/dl ñược coi là bình thường Khi cholesterol tăng cao sẽ ñồng nghĩa với nguy cơ ñột qụy tim mạch tăng cao theo tuyến tính
- Cholesterol toàn phần bao gồm nhiều dạng cholesterol trong ñó ñược nghiên cứu nhiều nhất là cholesterol trọng lượng phân tử cao (HDL-C) và cholesterol trọng lượng phân tử thấp (LDL-C) Nồng ñộ LDL-C trên 3,0mmol/dl
là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch Ngược lại, HDL-C ñược xem là có vai trò bảo vệ bạn Hàm lượng HDL-C trong máu càng cao thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch càng thấp (tối thiểu cũng phải cao hơn 1,0mmol/dl)
- Hút thuốc lá: 30% - 40% trong số khoảng 500.000 trường hợp chết vì
bệnh mạch vành hằng năm có nguyên nhân từ thuốc lá Các kết quả từ nghiên cứu Framingham ñã chứng minh rằng, nguy cơ ñột tử cao hơn 10 lần ở nam và 5 lần ở nữ giới có hút thuốc Thuốc lá là yếu tố nguy cơ số 1 ñối với ñột tử và bệnh mạch ngoại vi
May thay, nguy cơ mắc bệnh sẽ giảm ngay sau khi từ bỏ thuốc lá Dần dần, mức ñộ nguy cơ của họ sẽ gần như tương ñương với người chưa bao giờ hút thuốc lá
- Béo phì: Trong một nghiên cứu gần ñây trên 100.000 phụ nữ tuổi từ 30 -
55, nguy cơ tim mạch cao gấp 3 lần ở nhóm béo nhất so với nhóm có cân nặng thấp nhất
Trang 28Có hai dạng béo phì, ở dạng thứ nhất, mỡ thừa thường tập trung tại vùng bụng và thường gặp ở nam giới (gọi là "người hình quả táo") Dạng thứ hai ñược ñặc trưng bởi sự tích lũy mỡ nhiều ở vùng mông và ñùi, thường gặp ở phụ nữ (người hình quả lê) Kiểu béo phì ở bụng có liên quan với sự gia tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, ñặc biệt là bệnh mạch vành và ñột qụy Các nhà khoa học khuyến cáo, nếu bạn là nam giới, tốt nhất không nên ñể vòng bụng vượt quá 90% vòng mông, nếu bạn là phụ nữ, hãy cố gắng duy trì con số này dưới 80%
- Đái tháo ñường và kháng insulin: Những người mắc bệnh ñái tháo ñường,
ñặc biệt là ñái tháo ñường xuất hiện sau 40 tuổi (gọi là type II) có tỷ lệ mới mắc bệnh mạch vành và ñột quỵ cao hơn người bình thường Bệnh cảnh kháng insulin trong máu có thể gây tăng huyết áp và tăng lắng ñọng cholesterol vào mảng vữa xơ ñộng mạch Hậu quả là thúc ñẩy quá trình xơ vữa và các biến chứng của nó
- Lười vận ñộng (lối sống tĩnh tại): Lối sống tĩnh tại ñược coi là một nguy
cơ của các nguy cơ tim mạch Việc vận ñộng hằng ngày ñều ñặn ít nhất 45 phút mang lại lợi ích rõ rệt trong giảm nguy cơ bệnh tim mạch
- Rượu: Nếu sử dụng ñiều ñộ, tức không quá 1 - 2 chén mỗi ngày, rượu có
thể giúp ngăn ngừa xơ vữa ñộng mạch và bệnh mạch vành Nếu uống quá nhiều rượu (nhiều hơn 60ml rượu vang, 300ml bia, hoặc 30ml rượu nặng) mỗi ngày làm tăng huyết áp, tăng nguy cơ tổn thương gan và biến chứng thần kinh trung ương cũng như rất nhiều rối loạn khác
* Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch
- Thực hiện chế ñộ ăn uống có lợi cho tim, ít mỡ bão hoà và cholesterol, nhiều rau, quả, cá
- Giảm cân nặng nếu bạn thừa cân
Trang 29- Bắt đầu một chương trình tập luyện thể dục Tập luyện đều đặn cĩ lợi cho tất cả mọi người Bạn hãy chọn một phương pháp phù hợp với sở thích, thời gian và khả năng của bạn Luyện tập đều đặn, mỗi ngày ít nhất 45 phút
- Nếu bạn hút thuốc, hãy ngừng ngay
- Nếu bạn uống rượu, hãy uống vừa phải
- Học cách làm giảm căng thẳng, tránh phản ứng với các tình huống cĩ thể gây stress bởi nĩ chỉ làm vấn đề trở nên trầm trọng hơn mà thơi
- Đi khám bệnh định kỳ để đánh giá mức độ nguy cơ của bạn Một hồ sơ hồn tồn trong sạch về sức khỏe tại một thời điểm nào đĩ khơng thể suốt đời đảm bảo được rằng bạn khơng cĩ bệnh tật
1.2.6 Chẩn đốn và điều trị hội chứng mạch vành cấp
1.2.6.1 Chẩn đốn cơn ĐNKOĐ [2], [16]
A, Lâm sàng
a, Đặc điểm lâm sàng các bệnh nhân ĐNKOĐ
So với bệnh nhân NMCT, bệnh nhân ĐNKOĐ thường cĩ tuổi già hơn, cĩ
tỷ lệ tiểu đường cao hơn, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu nhiều hơn
b, Triệu chứng cơ năng
* Đau ngực:
- Vị trí: Thường ở sau xương ức và là một vùng chứ khơng phải một điểm, đau cĩ thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, cĩ khi xuống tận các ngĩn tay 4, 5
- Hồn cảnh xuất hiện: Thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá Một số trường hợp cơn đau thắt ngực
cĩ thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc cĩ khi kèm cơn nhịp nhanh
Trang 30- Tính chất: Hầu hết các bệnh nhân mơ tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đơi khi cảm giác buốt giá Một số bệnh nhân
cĩ khĩ thở, mệt lả, đau đầu, buồn nơn, vã mồ hơi …
- Cơn đau kéo dài trên 20 phút và xuất hiện ngay cả khi nghỉ, cơn đau cĩ thể dữ dội và khơng hoặc ít đáp ứng với nitrate
- Các Enzym này khơng tăng trong ĐNKOĐ
c, Siêu âm tim
- Siêu âm tim thường giúp ích cho ta chẩn đốn rối loạn vận động vùng nếu
cĩ, đánh giá chức năng thất trái và các tổn thương thực tổn tại tim đi kèm hoặc giúp cho việc chẩn đốn phân biệt
Trang 31khơng đáp ứng hoặc tái phát đau ngực sau khi đã dùng thuốc điều trị tối ưu, khi bệnh nhân cĩ suy tim, rối loạn nhịp tim, giảm chức năng thất trái …
1.2.6.2 Chẩn đốn NMCT
NMCT là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ
cơ tim [21], [32]
A, Triệu chứng lâm sàng [21], [32]
a, Triệu chứng cơ năng
Cơn đau ngực điển hình:
Đau như bĩp nghẹt phía sau xương ức hoặc hơi lệch sang trái, lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngĩn đeo nhẫn và ngĩn út, cĩ thể lan lên
cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải, hoặc vùng thượng vị
Thời gian đau thường kéo dài ít nhất 20 phút Một số trường hợp HCMVC
cĩ thể xảy ra mà bệnh nhân khơng hoặc ít cảm giác đau hay gặp ở bệnh nhân sau
mổ, người già, bệnh nhân cĩ tiểu đường hoặc tăng huyết áp Một số trường hợp
cĩ cơn đau thắt ngực khơng điển hình như đau bụng vùng thượng vị dễ nhầm với một cấp cứu về tiêu hố (viêm tụy cấp, thủng tạng rỗng) Ở phụ nữ, người cao tuổi, người tiểu đường HCMVC cĩ thể khơng đau và dễ bị bỏ sĩt [18], [42], [77] Trong trường hợp đau lan nhiều ra phía sau lưng phải phân biệt với tách thành động mạch chủ
Các triệu chứng khác đi kèm theo cĩ thể gặp là: vã mồ hơi, khĩ thở, hồi hộp đánh trống ngực, nơn hoặc buồn nơn, lú lẫn … Các triệu chứng của rối loạn
tiêu hố thường gặp trong trường hợp NMCT sau dưới
Đột tử cũng là một trong những thể hay gặp của NMCT cấp
b, Triệu chứng thực thể
Khám thực thể trong NMCT cấp nĩi chung ít cĩ giá trị để chẩn đốn xác định nhưng cực kỳ quan trọng để giúp chẩn đốn phân biệt với các bệnh khác,
Trang 32giúp phát hiện các biến chứng, tiên lượng bệnh cũng như là cơ sở ñể theo dõi
bệnh nhân
Những triệu chứng hay gặp là: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, huyết áp có thể tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, các rối loạn nhịp, ran ẩm ở phổi, các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp Sau vài ngày có
thể thấy tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler)
c, Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng bệnh
Việc ñánh giá tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp ñóng vai trò rất quan trọng giúp thầy thuốc có thái ñộ xử trí, theo dõi bệnh, cũng như giải thích cho bệnh nhân và gia ñình tốt hơn Những nghiên cứu lớn trên thế giới ñã chỉ ra những yếu tố sau (xếp theo mức ñộ từ cao ñến thấp) có tiên lượng xấu ñối với NMCT cấp [20]
Tuổi: càng cao tiên lượng càng xấu
Huyết áp tâm thu tụt (< 90 mmHg)
Độ Killip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng
Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ /phút
Trang 33+ Xuất hiện sĩng Q mới (rộng ít nhất 0,04 giây và sâu 0,2mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo sau: DII, DIII, aVF; V1 đến V6; DI và aVL; hoặc + Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (≥ 0,1mV) ở ít nhất hai trong số các miền chuyển đạo nĩi trên (ở các chuyển đạo đối xứng) thường cĩ hình ảnh soi gương (ST chênh xuống), hoặc
+ Xuất hiện bloc nhánh trái hồn tồn trong bệnh cảnh lâm sàng nĩi trên
Trường hợp nhồi máu cơ tim khơng Q là các trường hợp hoại tử khơng xuyên thành, thường do hẹp nhiều chỗ ở những động mạch nhỏ hoặc do di chứng của NMCT được điều trị thuốc tiêu sợi huyết sớm Trên ĐTĐ thấy ST chênh xuống kéo dài biểu hiện NMCT dưới nội tâm mạc Các dấu hiệu lâm sàng
và men tim giống các trường hợp NMCT xuyên thành
- Các biến đổi trên ĐTĐ trong NMCT thơng thường xảy ra theo trình tự thời gian sau đây [45], [52]
+ Sĩng T cao, nhọn xảy ra trong giai đoạn NMCT tối cấp (thường từ vài phút đến vài giờ sau khi đau ngực)
+ ST chênh lên ở các chuyển đạo đặt trực tiếp lên vùng nhồi máu (xảy ra từ
7 - 12 giờ sau khi đau ngực), ở các chuyển đạo đối diện cĩ hình ảnh ST chênh xuống kiểu soi gương
+ Xuất hiện sĩng Q bệnh lý (vài giờ đến vài ngày sau khi đau ngực, thơng thường khi ST cịn đang chênh lên thì đã xuất hiện sĩng Q)
+ Sự dần trở về đẳng điện của STvà bắt đầu của sĩng T âm (qua giai đoạn cấp) + ST về đồng điện và sĩng T âm đối xứng
- Dựa vào các chuyển đạo cĩ ST chênh lên cĩ thể chẩn đốn định khu NMCT: + NMCT trước vách: QS từ V1-V3 và đơi khi cả V4
Trang 34+ NMCT thành trước: rS ở V1, sóng Q bệnh lý ở ≥ 2 trong số các chuyển ñạo từ V2-V4
+ NMCT trước rộng: QS ở hầu hết các chuyển ñạo trước tim kèm theo có hoặc không có sóng Q bệnh lý ở DI và aVL
+ NMCT thành bên: sóng Q ở DI và aVL
+ NMCT thành dưới: sóng Q ở DII, DIII, aVF
+ NMCT thành dưới - bên: sóng Q ñáp ứng các tiêu chuẩn của NMCT thành dưới, Q ở V5 và V6
+ NMCT thành sau: sóng R khởi ñầu ở V1 và V2 có thời gian ≥ 0,04 giây
và R/S ≥ 1 (áp dụng cho những người trên 30 tuổi mà có dầy thất phải)
+ NMCT sau dưới: Sóng Q ñáp ứng tiêu chuẩn của NMCT thành dưới, R ở V1 ñáp ứng tiêu chuẩn của NMCT thành sau
+ NMCT sau bên: R ñáp ứng tiêu chuẩn của NMCT thành sau và Q ở một trong hai miền chuyển ñạo sau: DI và aVL hoặc V5 và V6
+ NMCT thất phải: NMCT thành dưới + ST chênh lên ở V4R
- Nhìn chung tiên lượng NMCT phụ thuộc vào vị trí và ñộ rộng của vùng nhồi máu: NMCT thành trước nặng hơn thành sau, NMCT thất phải nặng hơn NMCT sau dưới, trong cùng một vùng nhồi máu số các chuyển ñạo có ST chênh lên càng nhiều thì tiên lượng càng nặng
b, Các Enzym sinh học trong huyết thanh bệnh nhân [16], [19], [38], [42]
- Creatine Kinase (CK)
Có 3 iso - enzyme của men này là CK-MB, CK-MM, CK-BB lần lượt ñại diện cho cơ tim, cơ vân và não Bình thường các Enzym này có một lượng rất nhỏ trong huyết thanh, nồng ñộ các Enzym tăng lên khi nó có các tế bào tổn thương giải phóng các Enzym này vào máu Bình thường CK-MB < 5% lượng
Trang 35CK tồn phần (bình thường CK tồn phần trong huyết thanh cĩ giá trị từ 24 -
190 U/L ở 37°C và CK-MB < 24 U/L)
+ Enzym CK, CK-MB tăng trong vịng 3 - 6 giờ sau NMCT, đạt giá trị đỉnh cao vào khoảng 16 - 30 giờ Một điều đáng lưu ý là nồng độ CK-MB giảm nhanh trong huyết tương hơn là CK Enzym CK-MB trở về bình thường sau NMCT 24 - 36 giờ trong khi đĩ CK vẫn cịn tìm thấy trong huyết tương ở thời điểm sau NMCT 60 giờ Trong NMCT Enzym CK cĩ giá trị khi tăng lên ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên của bình thường
+ Tuy nhiên, cũng cần phải chú ý tới một số trường hợp cĩ sự gia tăng của
CK và CK-MB nhưng khơng phải NMCT đĩ là: Viêm cơ tim, sau mổ tim, sau sốc điện, chấn thương cơ tim, chấn thương đụng giập cơ nhiều …
- Troponin T và I là hai loại protein của cơ tim cĩ giá trị chẩn đốn cao do khá đặc hiệu cho cơ tim Các protein này tăng khá sớm 3 - 12 giờ sau NMCT và đạt đỉnh cao 24 - 48 giờ và kéo dài 5 - 14 ngày
+ Trong NMCT cấp, việc định lượng các Enzym và protein này ngay sau khi xuất hiện đau ngực và mỗi 6 giờ sau đĩ sẽ gĩp phần chẩn đốn xác định và tiên lượng bệnh một cách chính xác và kịp thời hơn
- Ngồi ra, cịn cĩ sự tăng lên của các Enzym khác nhưng khơng đặc hiệu cho NMCT nên chỉ dùng để tham khảo, đánh giá NMCT đĩ là: Lactat Dehydrogenase (LDH), các Transaminase AST và ALT
+ Bình thường AST ≤ 37 U/L; ALT ≤ 40 U/L ở 37°C Trong NMCT chủ yếu tăng AST, bắt đầu từ 4 - 6 giờ, cao nhất 16 - 48 giờ, trở lại bình thường sau
3 - 8 ngày
+ LDH: Bình thường 230 - 460 U/L ở 37°C Trong NMCT, LDH thường tăng muộn và kéo dài nhiều ngày, tăng trong 2 - 3 ngày đầu, tối đa sau 5 - 7 ngày và trở về bình thường sau 2 tuần
Trang 36c, Siêu âm tim [14], [33], [51]
- Là một phương pháp chẩn đốn hình ảnh rất cĩ giá trị, giúp phát hiện rối loạn vận động vùng các thành tim, hỗ trợ cho chẩn đốn và gĩp phần tiên lượng bệnh Rối loạn vận động vùng được đánh giá dựa vào vận động của 16 vùng cơ tim theo hội siêu âm của Mỹ [14], [33], [51]
- Cĩ bốn hiện tượng rối loạn về co cơ cĩ thể xảy ra khi ĐMV bị tắc:
+ Mất đồng bộ về thời gian co cơ
- Đánh giá rối loạn chức năng tâm thu của thất trái dựa vào phân số tống máu (EF - ejection fraction) trên siêu âm 2D [21], [29], [51]
+ Chức năng tâm thu thất trái bình thường: EF > 60%
+ Chức năng tâm thu thất trái giảm nhẹ: 50% < EF ≤ 60%
Trang 37+ Chức năng tâm thu thất trái giảm vừa: 40% < EF ≤ 50%
+ Chức năng tâm thu thất trái giảm nặng: EF ≤ 40%
- Ngồi ra siêu âm tim cịn đánh giá được các biến chứng khác của NMCT như: thủng vách tim, hở van tim cấp, phình các thành tim, huyết khối
d, Chụp động mạch vành [29], [30], [41], [69]
- Chụp ĐMV là tiêu chuẩn “vàng” để chẩn đốn bệnh mạch vành, để từ đĩ đưa ra các chiến lược điều trị như: điều trị nội khoa, can thiệp ĐMV, hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành
- Kết quả chụp ĐMV được đánh giá:
Trang 38Ngoài các yếu tố trên, cần xem xét thêm các yếu tố khác như: dòng chảy sau chỗ hẹp, tuần hoàn bàng hệ, giãn phình ĐMV, bóc tách ñộng mạch, canci hoá ĐMV, huyết khối trong lòng ĐMV, cầu cơ
- Đánh giá tính chất tổn thương: Hiện nay hầu hết người ta sử dụng cách phân loại tổn thương theo phân loại của hội tim mạch và trường môn tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC) - 1988 Tổn thương theo các loại này có liên quan với tỷ lệ thành công trong can thiệp ĐMV Trong cách ñánh giá này, người ta chú ý ñến các tính chất của tổn thương như: ñộ dài, ñộ gập góc xoắn vặn, vôi hóa, huyết khối, tắc hoàn toàn hay không…
Bảng 1.1 Phân loại tổn thương ĐMV theo AHA/ACC (1988) [82]
Loại Đặc ñiểm công khi can Tỷ lệ thành
thiệp
A Hẹp ngắn < 10mm, khu trú, lối vào dễ, không gập góc
(< 45º), viền mềm, không calci hóa, không phải tắc
hoàn toàn, không có mặt của huyết khối, không phải
lỗ vào, không ở chỗ phân nhánh
Cao > 85%
B Hẹp hình ống (10 - 20 mm), lệch tâm, ñoạn trước
xoắn vặn ít hoặc vừa, gập góc vừa (40º - 90º), viền
không ñều, calci hóa vừa - nhiều, tắc hoàn toàn < 3
tháng, hẹp lỗ vào, chỗ phân nhánh, có mặt huyết khối
Trung bình (60% - 85%)
C Hẹp dài (> 20 mm), ñoạn ñầu xoắn vặn nhiều, gập
góc nhiều > 90º, tắc hoàn toàn > 3 tháng, không thể
bảo vệ nhánh phụ chỗ phân nhánh, mạch cầu nối bị
thoái hóa
Thấp < 60%
Trang 39e, Thăm dị phĩng xạ tưới máu cơ tim
Thăm dị phĩng xạ tưới máu cơ tim thường khơng cần dùng trong giai đoạn cấp của NMCT Các thăm dị này cĩ ích ở giai đoạn sau để đánh giá mức độ tưới máu cho từng vùng cơ tim và sự sống cịn của cơ tim nhằm giúp ích cho chỉ định can thiệp mạch vành [30]
1.2.6.3 Tiêu chuẩn chẩn đốn nhồi máu cơ tim cấp
a, Tiêu chuẩn chẩn đốn NMCT cấp theo WHO 1971:
- Bệnh nhân được chẩn đốn NMCT cấp khi cĩ 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: + Lâm sàng cĩ cơn đau ngực điển hình kiểu mạch vành, kéo dài trên 30 phút, ít hoặc khơng đáp ứng với thuốc giãn mạch vành
+ ĐTĐ cĩ biến đổi đặc hiệu: ST chênh lên hơn 1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi hoặc hơn 2mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp
+ Men tim tăng cao (CK, CK-MB), tăng lên ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên của bình thường
b, Tiêu chuẩn tồn cầu về chẩn đốn NMCT năm 2007 được Hội Tim mạch Châu Âu và Hội Tim mạch Mỹ và Trường mơn Tim mạch Mỹ đồng thuận [58]
* Thuật ngữ nhồi máu cơ tim cấp được sử dụng khi cĩ bằng chứng về hoại
tử cơ tim trong lâm sàng với thiếu máu cơ tim
* Tiêu chuẩn chẩn đốn: Bất kỳ một tiêu chuẩn nào dưới đây đều cĩ thể chẩn đốn nhồi máu cơ tim cấp:
1 Phát hiện sự tăng của men tim mà ít nhất cĩ 1 giá trị lớn hơn giới hạn trên của bình thường với bằng chứng của thiếu máu cơ tim thể hiện bởi ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
+ Triệu chứng thiếu máu cục bộ;
Trang 40+ Điện tâm đồ thay đổi biểu hiện một thiếu máu cục bộ mới (đoạn ST-T mới thay đổi hoặc bloc nhánh trái mới xảy ra);
+ Cĩ sĩng Q hoại tử trên điện tâm đồ;
+ Bằng chứng về chẩn đốn hình ảnh cĩ rối loạn vận động vùng mới xảy
ra hoặc cĩ sự mới mất khả năng sống của một vùng cơ tim
2 Đột tử liên quan đến tim mạch: thường cĩ triệu chứng thiếu máu cơ tim và
cĩ kèm với ST mới chênh lên, hoặc bloc nhánh trái mới, hoặc phát hiện một cục huyết khối mới bằng chụp động mạch vành hoặc giải phẫu tử thi, nhưng tử vong xảy ra trước khi làm xét nghiệm máu hoặc ở thời điểm trước khi men tim tăng
3 Ở những bệnh nhân mà can thiệp động mạch vành qua da (PCI ) cĩ xét nghiệm troponin trong giới hạn bình thường Theo quy ước, sự tăng men tim lớn hơn 3 lần so với giới hạn trên của bình thường được xác định như là dấu kiện của nhồi máu cơ tim liên quan đến PCI hoặc tới huyết khối trong stent
4 Ở những bệnh nhân cĩ phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (CABG) mà xét nghiệm troponin bình thường Theo quy ước, sự tăng men tim lớn hơn 5 lần so với giới hạn trên của bình thường kèm theo xuất hiện sĩng Q mới hoặc bloc nhánh trái mới xuất hiện hoặc
+ Chụp mạch vành cĩ miếng ghép mới hoặc tắc động mạch vành lân cận, hoặc + Chẩn đốn hình ảnh cĩ sự mới mất khả năng sống của một vùng cơ tim được xác định là nhồi máu cơ tim cĩ liên quan đến CABG
5 Cĩ bằng chứng giải phẫu bệnh của nhồi máu cơ tim cấp
1.2.6.4 Các phương pháp điều trị HCMVC
a, Điều trị nội khoa
* Chống ngưng tập tiểu cầu
- Các thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu (Abciximab, eptifibatide …) ngăn cản fibrinogen lưu hành trong máu gắn với các thụ thể đặc
