đặc điểm dịch tễ học và một số yếu tố liên quan của bệnh cúm a-h1n1 tại tỉnh sơn la năm 2009 - 2010

ĐẶT VẤN ĐỀHiện nay, trên thế giới đã xuất hiện nhiều đại dịch cúm do các tác nhân khác nhau, nhiều bệnh mới nổi lên như SARS, cúm A/H5N1, cúm A/H1N1 gây tỷ lệ tử vong cao, ảnh hưởng tới

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, trên thế giới đã xuất hiện nhiều đại dịch cúm do các tác nhân khác nhau, nhiều bệnh mới nổi lên như SARS, cúm A/H5N1, cúm A/H1N1 gây tỷ lệ tử vong cao, ảnh hưởng tới sức khỏe, sự phát triển kinh tế, xã hội của mỗi quốc gia và toàn thế giới Cũng như các vi rút cúm khác, vi rút cúm A/H1N1 năm 2009 có tỷ lệ đột biến gen cao và kháng nguyên bề mặt luôn có

xu hướng biến đổi, tình hình dịch cúm A/H1N1 tiếp tục diễn biến phức tạp [11] Trong những năm gần đây (Năm 2009 - 2010), dịch cúm A/H1N1 đã xảy ra trên diện rộng, lây truyền nhanh và ngày càng đe dọa sức khỏe cộng đồng Ngày 25/4/2009 WHO, tuyên bố sự bùng nổ của dịch cúm A/H1N1 là một mối đe dọa toàn cầu Cũng trong thời điểm này, vi rút cúm A/H1N1 được xác định có mặt ở một số quốc gia khác trên thế giới Theo thông báo của WHO, đến 31/5/2009, đã có 66 nước trên thế giới xác nhận có trường hợp dương tính với cúm A/H1N1 với 19.273 trường hợp mắc, 117 trường hợp tử vong do căn bệnh này [10] Ngày 11/6/2009, Tổ chức Y tế thế giới đã chính thức công bố đại dịch cúm toàn cầu và nâng cấp báo động lên cấp 6 [14] Từ ngày 31/5/2009 Việt Nam ghi nhận trường hợp nhiễm vi rút cúm A/H1N1 đầu tiên và dịch đã lan nhanh ra cộng đồng Theo thông báo của Cục Y tế Dự phòng và môi trường, tính đến ngày 10/12/2009, Việt Nam đã ghi nhận 11.040 trường hợp dương tính với cúm A/H1N1, trong đó 47 trường hợp đã

tử vong [13] Không những gây thiệt hại về người và nguồn tài chính mà đại dịch còn tác động mạnh mẽ đến nhiều hoạt động xã hội khác, gây quá tải cho ngành Y tế về cơ sở khám chữa bệnh, thuốc, vật tư, hóa chất và nhiều nguồn lực khác Do vậy, việc dự đoán chính xác được khả năng lây lan của chúng trong cộng đồng cũng như độc lực của các chủng vi rút cúm gây đại dịch sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc theo dõi sát tình hình, triển khai các biện pháp

khống chế dịch, giảm thiểu sự lây lan và tác hại của đại dịch, phòng chống dịch chủ động hơn [11]

Cho đến nay, đã có một số đề tài được tiến hành nghiên cứu về bệnh Cúm A/H1N1 tại cộng đồng, tuy nhiên các nghiên cứu này mới chỉ triển khai

ở một số tỉnh trọng điểm Để biết được tỷ lệ mắc, đặc điểm dịch tễ học, các yếu tố liên quan bệnh Cúm A/H1N1 tại cộng đồng nhằm góp phần phòng chống nguy cơ lan tràn dịch bệnh trong cộng đồng và đặc biệt là góp phần làm giảm gánh nặng cho ngành y tế nói chung và tỉnh Sơn La nói riêng

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm dịch tễ học và một số yếu

tố liên quan của bệnh cúm A/H1N1 tại tỉnh Sơn La năm 2009 - 2010

tố liên quan của bệnh cúm A/H1N1 tại tỉnh Sơn La năm 2009 - 2010” với

các mục tiêu như sau:

Mục tiêu chung: Mô tả đặc điểm dịch tễ học của bệnh cúm A/H1N1 tại

tỉnh Sơn La năm 2009 - 2010

Mục tiêu cụ thể:

1 Xác định tỷ lệ mắc Cúm A/H1N1 ở người theo thời gian và không

gian tại cộng đồng tỉnh Sơn La năm 2009 - 2010.

2 Mô tả đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan bệnh Cúm

A/H1N1 tại cộng đồng tỉnh Sơn La.

Câu hỏi nghiên cứu:

1 Tình hình dịch cúm A/H1N1 tại Sơn La như thế nào?

2 Dịch cúm A/H1N1 ở Sơn La có đặc điểm gì, dấu hiệu lâm sàng và cách

xử lý khi có dịch cúm tại địa phương như thế nào?

3 Những yếu tố nào có khả năng làm tăng nguy cơ mắc bệnh Cúm

A/H1N1 của cộng đồng người dân tỉnh Sơn La năm 2009 - 2010?

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương bệnh Cúm A/H1N1.

1.1.1 Định nghĩa

Cúm A/H1N1: Là bệnh truyền nhiễm đặc biệt nguy hiểm thuộc nhóm

A, bệnh do vi rút cúm A/H1N1 mới Đây là một týp vi rút mới chưa từng được ghi nhận trước đây Vi rút cúm mới này có các vật liệu di truyền do sự tái tổ hợp của vi rút cúm lợn, vi rút cúm gia cầm (không phải H5) và vi rút cúm người Vi rút này có sức đề kháng yếu, dễ bị bất hoạt bởi bức xạ mặt trời, tia cực tím, dễ bị tiêu diệt ở nhiệt độ 70oC và các chất tẩy rửa thông thường Tuy nhiên, vi rút cúm A/H1N1 có thể tồn tại hàng giờ ở ngoại cảnh, đặc biệt khi thời tiết lạnh Cúm A/H1N1 là bệnh có khả năng lây nhiễm rất cao và lây truyền nhanh, có thể gây đại dịch Bệnh lây truyền từ người sang người, qua đường hô hấp, qua các giọt nhỏ nước bọt hay dịch tiết mũi họng qua ho, hắt hơi của người bệnh Ngoài ra bệnh có thể lây qua tiếp xúc với một số đồ vật

có chứa vi rút và từ đó qua tay đưa lên mắt, mũi, miệng Tỷ lệ lây lan càng mạnh khi tiếp xúc trực tiếp và gần, đặc biệt ở nơi tập trung đông người như trường học, nhà trẻ Trong điều kiện thời tiết lạnh và ẩm, tế bào đường hô hấp của người dễ bị tổn thương, làm tăng tính cảm nhiễm với bệnh Triệu chứng của người mắc bệnh do vi rút cúm A/H1N1 có biểu hiện bệnh cảnh lâm sàng không điển hình, nhìn chung tương tự như hội chứng cúm thông thường (Cúm mùa) Bệnh nhân biểu hiện với các triệu chứng lâm sàng cấp tính từ nhẹ đến nặng tùy thuộc tính cảm nhiễm của từng bệnh nhân như: sốt, viêm long đường

hô hấp, đau họng, ho khan hoặc ho có đờm, ngoài ra có thể kèm theo các triệu chứng khác như đau đầu, đau cơ, nôn, tiêu chảy, mệt mỏi, nhiều trường hợp

có biểu hiện bệnh cảnh nghiêm trọng như viêm phổi nặng, suy hô hấp và suy

đa phủ tạng hoặc tử vong [20] Thời kỳ ủ bệnh từ 1 đến 7 ngày Thời kỳ lây truyền của bệnh từ 1 ngày trước cho tới 7 ngày sau khi khởi phát Do các triệu chứng trên không đặc hiệu đối với cúm lợn nên việc chẩn đoán phân biệt các trường hợp có thể nhiễm cúm A/H1N1 với cúm thông thường đòi hỏi việc khai thác tiền sử tiếp xúc với nguồn lây và các xét nghiệm đặc hiệu để xác định phân týp kháng nguyên gây bệnh Điều đáng lưu ý hơn đó là cúm thông thường chủ yếu do một số týp vi rút cúm A và vi rút cúm týp B gây nên, thường gây dịch lẻ tẻ và ít gây thành đại dịch như vi rút cúm A/H1N1 do vi rút cúm A/H1N1 có sự biến thể và là tổ hợp gen của vi rút cúm lợn, vi rút cúm gia cầm (không phải H5) và vi rút cúm người Vắc xin cúm mùa trước đây không chứa thành phần của vi rút cúm mới này, Tổ chức Y tế thế giới đã nghiên cứu và bổ sung thành phần của vắc xin cúm để có thể dự phòng được

vi rút cúm A/H1N1 năm 2009 và điều đáng mừng là hiện nay loại vắc xin cúm hiện nay đã có tác dụng bảo vệ chống lại vi rút cúm A/H1N1 Tuy nhiên các nhà khoa học đã nhận định, vi rút mới này đã kháng với thuốc kháng vi rút Amantadine và Rimantadine, nhưng còn nhạy cảm với thuốc Oseltamivir và Zanamivir Nếu được điều trị sớm thì có thể giảm biến chứng và tử vong [2]

1.2 Đặc điểm Dịch tễ học bệnh Cúm A/H1N1

1.2.1 Đặc điểm và cấu tạo vi rút Cúm A/H1N1

Người ta đã tìm được khoảng 200 chủng vi rút khác nhau được phát hiện

là tác nhân gây ra hội chứng cúm song phổ biến nhất là vi rút cúm Influenza týp A- B, Rhino vi rút, vi rút Á cúm [22]

Theo nghiên cứu của CDC-US 2008 - 2009, tỷ lệ mắc hội chứng cúm do

4 tác nhân chính sau đây: vi rút cúm A (Influenza A), cúm B (Influenza B), vi rút hợp bào đường hô hấp (hRSV), và vi rút hMPV Vi rút cúm (Influenza) gồm 3 týp miễn dịch: Cúm A, B, C Vi rút cúm A, B thường gây bệnh đường

hô hấp, vi rút cúm C thường gây bệnh cảnh nhẹ Do khả năng thay đổi các cấu

trúc kháng nguyên, nên vi rút cúm có khả năng dễ dàng gây bệnh cho người

và động vật Ví dụ, vi rút cúm A/H1N1 gây bệnh cho người và cũng gây bệnh cho lợn, A/H1N3 gây bệnh cho cá voi, A/H3N2 gây bệnh cho người, A/H4N5 gây bệnh cho hải cẩu, A/H5N1 gây được bệnh cho gia cầm và đã lây lan sang người [1]

Đại dịch cúm 2009 còn gọi là Dịch Cúm A/H1N1 do một loại vi rút thuộc chủng H1N1 lần đầu tiên được các cơ quan Y tế phát hiện vào tháng 4 năm 2009 Sự bùng phát căn bệnh giống như bệnh cúm đã được phát hiện lần đầu ở 3 khu vực thuộc Mexico Tuy nhiên, chủng vi rút mới này đã không được xác nhận lâm sàng cho đến một tháng sau ở các ca bệnh ở bang Texas, California, Hoa Kỳ và sự hiện diện căn bệnh này đã được nhanh chóng xác nhận ở nhiều bang của Mexico và Thành phố Mexico Đến tháng 4 năm 2009, dòng vi rút mới đã được xác nhận ở Canada, Tây Ban Nha, Anh quốc và người ta nghi ngờ chúng hiện diện ở nhiều quốc gia khác, bao gồm cả New Zealand với 2.400 ca có thể bị nhiễm loại vi rút này [14]

Nguồn gốc gen của vi rút cúm A/H1N1 năm 2009

Hình 1: Hình ảnh nguồn gốc vi rút cúm A/H1N1 Ghi chú:

HA Hemagglutinin Lợn (H1) Bắc Mĩ

NA Neuraminidase Lợn (N1) Châu Âu

PA RNA polymerase subunit PA [79][8 Chim Bắc Mĩ

PB1 RNA polymerase subunit PB1 [81] Người 1993 H3N2 strain PB2 RNA polymerase subunit PB2 [82] Chim Bắc Mĩ

NP Nucleoprotein [83] Lợn Bắc Mĩ

M Matrix protein M1 , M2 Lợn Âu-Á

NS/NEP Non-structural proteins NEP (Nuclear Export ProteinNS1,NEP ()[84][85] Lợn Bắc Mĩ

Nguồn: “The identity card of a composite virus” , Le Monde, 2009/04/29 (Viết bằng tiếng Pháp ) x • • s

Vi rút cúm A/H1N1 là loại vi rút chưa từng được ghi nhận trước đây

Vi rút cúm mới này có vật liệu di truyền do sự tái tổ hợp của vi rút cúm lợn,

vi rút cúm gia cầm (không phải H5) và vi rút cúm người [2] và xuất hiện ở lợn Các chuyên gia lo ngại rằng mặc dù mới có một trường hợp duy nhất nhưng vi rút lây từ người sang lợn có thể sẽ biến đổi thêm nữa trước khi lây ngược trở lại sang người Tuy nhiên tổ chức Y tế Thế giới khẳng định rằng vi rút lây từ người sang người, chứ không phải do tiếp xúc giữa người và lợn

ốm không giống như vi rút H5N1 lây nhiễm qua máu, qua các bộ phận và tế bào của gia cầm, hầu hết các loại vi rút cúm A/H1N1 đều chỉ lây lan qua đường hô hấp Điều này có nghĩa là khả năng người lây bệnh từ lợn, nghĩa là khoảng “1%” [19]

Đặc điểm cấu tạo vi rút cúm:

1- Hemagglutinin;

2- Neuraminidase;

3- Matrix Protein;

4- Lipido Bilayer;

5- Polymerase;

6- Nucleoprotein;

7- RNA.

Hình 2: Cấu trúc vi rút cúm A/H1N1

Vi rút cúm cúm A/H1N1 thuộc nhóm Orthomyxoviridae, chứa ARN, có

hình cầu đường kính 80 - 120 nm, có vỏ được cấu tạo bởi glycoprotein, lipit, các men có 9 loại N (Neuraminidase) và 16 loại H (yếu tố ngưng kết hồng cầu Hemaglutinin)

Cấu trúc kháng nguyên của vi rút cúm đặc biệt là týp A thường xuyên biến đổi cấu trúc kháng nguyên tạo thành phân týp Cấu trúc ARN của cúm A,

B phân làm 8 đoạn gen, còn cúm C phân làm 7 đoạn gen Trên mỗi đoạn gen

có thể ghi dấu cho nhiều mật mã di truyền [12] Ở người, thường gặp các phân týp A/H2N2, A/H3N2 và vi rút cúm A/H1N1 gây đại dịch năm 2009 vừa qua Bản chất của vỏ vi rút là glycoprotein, bao gồm 2 loại kháng nguyên: kháng nguyên Haemagglutinin (H) và kháng nguyên Neuraminidase (N) Mỗi sợi H và N dài 8-10 nm, cách nhau 8 nm Những kháng nguyên bề mặt này liên quan đến khả năng gây nhiễm trên vật chủ và tạo ra chủng vi rút mới Kháng nguyên H liên quan tới quá trình bám dính của vi rút vào tế bào, còn kháng nguyên N hỗ trợ cho vi rút trong quá trình phá vỡ tế bào nhiễm vi rút để giải phóng ra hàng loạt các vi rút mới Vi rút cúm có khả năng thay đổi kháng nguyên: trong mỗi protein có 16 kiểu phụ đã biết của H và 9 kiểu phụ

đã biết của N và chúng sẽ tạo nên 16 x 9 kiểu kết hợp khác nhau Thực tế chỉ

có một số ít kiểu protein của vi rút có thể kết hợp được với nhau và gây bệnh

ở người Những biến đổi nhỏ liên tục gọi là trượt kháng nguyên (antigenic drift) thường gây nên các vụ dịch cúm giữa các đại dịch Những biến đổi nhỏ

dần dần tích lại thành biến đổi lớn, tạo nên phân týp kháng nguyên mới gọi là gẫy kháng nguyên (antigenic shift) Những phân týp kháng nguyên mới này

sẽ gây đại dịch cúm trên toàn cầu Các đại dịch do các phân týp cúm A đã gây

ra trên thế giới trong thời gian qua (Bảng 1) [7]

Bảng 1 Các phân týp vi rút cúm A đã gây ra các các vụ dịch trên thế giới.

1.2.2 Nguồn lây

Nhiễm vi rút cúm với các phân týp kháng nguyên khác nhau sẽ gây ra cúm khác nhau xuất hiện tự nhiên ở lợn, ngựa, chồn, hải cẩu, các loài chim, khỉ và hiện nay là cả con người Nhưng sự lây truyền từ động vật sang người là rất hiếm xảy ra Theo các chuyên gia y tế, vi rút cúm A/H1N1 xuất phát từ cùng một chủng gây ra sự bùng phát cúm theo mùa ở con người Tuy

nhiên, loại vi rút mới phát hiện gây bệnh trên người có chứa có các gen của vi rút cúm người, cúm gia cầm và từ lợn Trong dịch bệnh, Tổ chức Y tế Thế giới khẳng định rằng vi rút lây từ người sang người, chứ không phải do tiếp xúc giữa người và lợn ốm Tại Paris, Tổ chức Thú y Quốc tế đã cho rằng

"Không có bằng chứng nào về việc lợn nhiễm vi rút gây bệnh, hay việc người

bị nhiễm trực tiếp từ lợn" Trong khi các chính phủ trên khắp thế giới hết sức

lo ngại về sự xuất hiện của vi rút cúm A/H1N1, ngày 3/5/2009, người ta phát hiện ra trường hợp nhiễm vi rút cúm A/H1N1 từ người sang lợn đầu tiên ở Canada Khoảng 200 con lợn ở một trang trại của Canada đã bị phát hiện nhiễm vi rút cúm A/H1N1 và theo Cơ quan Kiểm tra thực phẩm Canada, rất

có thể 200 con lợn này đã bị lây cúm từ một người Canada vừa trở về từ Mexico

Qua thực nghiệm nghiên cứu, đã gây nhiễm vi rút cúm A/Texas/1/77 (H3N2) phân lập từ người truyền sang cho lợn, lợn được gây nhiễm đã bị cúm sau 2 ngày phơi nhiễm Phân lập được vi rút này trong mũi họng của lợn bị bệnh đem truyền sang lợn khỏe mạnh và đã cảm nhiễm với chủng cúm trên Như vậy kết quả là vi rút đó truyền từ người sang lợn dễ dàng hơn từ lợn sang người [15]

Nguồn truyền bệnh chủ yếu cho người là người bệnh nhiễm Cúm A/H1N1 Sự lây truyền bệnh gắn liền với cường độ giải phóng vi rút trong dịch tiết của mũi họng, đặc biệt trong điều kiện thời tiết lạnh và ẩm, tế bào đường hô hấp của người dễ bị tổn thương, làm tăng tính cảm nhiễm với bệnh

Vi rút nhân lên trong đường hô hấp từ 4-6 ngày sau khi nhiễm vi rút và đạt hiệu giá tối đa sau 48 giờ

1.2.3 Đường lây truyền bệnh

Bệnh cúm A/H1N1 lây truyền trực tiếp qua đường hô hấp Khi người bệnh ho, hắt hơi làm phát tán hàng triệu hạt nước bọt có chứa vi rút, trong bán

kính khoảng 1 mét, khả năng lây truyền từ người bệnh sang người lành là rất lớn Vi rút cúm có sức đề kháng yếu, dễ bị bất hoạt bởi bức xạ mặt trời, tia cực tím, dễ bị tiêu diệt ở nhiệt độ 70oC và các chất tẩy rửa thông thường, tuy nhiên sau khi ra ngoại cảnh vi rút có thể tồn tại hàng giờ trong điều kiện thời tiết lạnh và độ ẩm thấp Ngoài ra bệnh có thể lây qua tiếp xúc với một số đồ vật có chứa vi rút và từ đó qua tay đưa lên mắt, mũi, miệng Tỷ lệ lây lan càng mạnh khi tiếp xúc trực tiếp và gần [5] Trong điều kiện thời tiết lạnh và ẩm tế bào đường hô hấp của người dễ bị tổn thương, làm tăng tính cảm nhiễm bệnh [2] Nơi hay xảy ra dịch là những nơi Người dân sinh sống và làm việc tại các khu vực tập trung đông người như nhà máy, xí nghiệp, khu công nghiệp, ký túc xá, nhà trẻ, trường học, nơi công cộng, những nơi có sự lưu thông không khí kém, nhà kính, nhà sử dụng điều hòa.

Hiện nay, các nghiên cứu chỉ ra rằng vi rút cúm A/H1N1 lây truyền chủ yếu từ người sang người thông qua đường hô hấp, còn các đường lây truyền khác chưa được khoa học khẳng định

như nhà máy, xí nghiệp, khu công nghiệp, khu chung cư, ký túc xá đặc biệt những người tiếp xúc trực tiếp với người bệnh như người chăm sóc bệnh nhân, nhân viên Y tế Bên cạnh đó, phụ nữ có thai là đối tượng nguy cơ cao, những người mắc bệnh mạn tính như: bệnh tim mạch, hen, lao phổi, tiểu đường, béo phì, suy dinh dưỡng, bệnh nhân AIDS, bệnh hệ thống ), người già, trẻ em [6].

1.2.5 Các yếu tố liên quan đến bệnh Cúm A/H1N1

Cúm A/H1N1 năm 2009 cho thấy khả năng lây truyền bệnh trong cộng đồng rất lớn tương tự như các đại dịch trước đây Mặc dù độc lực của vi rút này không cao, biểu hiện lâm sàng tương tự như cúm theo mùa Tuy nhiên, các triệu chứng xuất hiện ở các trường hợp bệnh rất đa dạng, từ không có biểu hiện triệu chứng đến viêm phổi, thậm chí gây suy hô hấp và gây tử vong nghiêm trọng Đối tượng mắc bệnh chủ yếu là lứa tuổi thanh niên dưới 30 tuổi Có tới 1/2 số bệnh nhân nhập viện ở Mỹ, một số trường hợp tử vong ở Mexico có kèm theo bệnh mạn tính hoặc một số yếu tố thuận lợi khác Một nghiên cứu lâm sàng tại một bệnh viện ở tỉnh Trabzon (nằm ở phía Đông Biển Đen, Thổ Nhĩ Kỳ), các nhà nghiên cứu đã lấy mẫu dịch Hầu họng trên 211 bệnh nhân (Có độ tuổi trung bình là 18,5 tuổi) nhập viện từ ngày 16/11/2009 đến ngày 10/01/2010 được chẩn đoán lâm sàng là nhiễm cúm A/H1N1 trong một trường đại học Kết quả cho thấy 41 trường hợp dương tính với týp vi rút cúm A/H1N1 (Chiếm 19,4%) và độ tuổi trung bình của các trường hợp này là 11,7 tuổi

Theo báo cáo kết quả điều tra và giám sát dịch tễ học các vụ dịch cúm A/H1N1 của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương cho thấy vi rút cúm A/H1N1 lây nhiễm từ người sang người rất lớn và tốc độ lây lan nhanh trong cộng đồng Tuy nhiên, mức độ và nguy cơ lây nhiễm vi rút cúm A/H1N1 vẫn chưa

được xác định và đánh giá đầy đủ Đa số các trường hợp đã xảy ra ở trẻ em và người lớn tuổi dưới 40 tuổi Tuy nhiên, do có sự khác nhau về khả năng biến đổi của vi rút, tình trạng miễn dịch và cơ địa cũng như môi trường xung quanh đã dẫn tới sự khác nhau về khả năng lây truyền vi rút cúm A/H1N1 từ người sang người ở các nhóm tuổi, giới tính, môi trường sống [11].

Báo cáo của CDC, Hoa Kỳ tính đến ngày 30/8/2009, có 248 trường hợp trẻ em bị nhiễm cúm A/H1N1 Số trẻ em tử vong liên quan do nhiễm cúm A/H1N1 chiếm 203 người (82%), 44 trường hợp được kết hợp với vi rút cúm

A mà chưa được xác định týp vi rút Có 01 trường hợp nhiễm vi rút cúm B [17] Tỷ lệ tử vong tính theo nhóm tuổi như bảng 2

Bảng 2 Tỷ lệ tử vong do cúm A/H1N1 tại Hoa Kỳ, CDC 2009.

1.2.6 Tình hình bệnh cúm A/H1N1 trên thế giới và ở Việt nam

* Tình hình bệnh cúm A/H1N1 trên thế giới

Tại Tây Ban Nha, 1918-1919 đại dịch cúm gây ra bởi phân týp cúm A/H1N1 là thảm họa y tế đối với con người Chỉ sau một thời gian ngắn kể từ ngày khởi phát, người nhiễm bệnh nhanh chóng bị suy hô hấp và tử vong Ước tính có khoảng 20-40 triệu người đã tử vong trên toàn thế giới do dịch cúm Trẻ em và người khoẻ mạnh trong độ tuổi từ 25-35 có tỷ lệ tử vong cao nhất Khoảng 25% dân số Vương quốc Anh và Mỹ đã từng bị mắc bệnh Bệnh đã tấn công nước Úc đầu tiên năm 1919 tại Victoria và sau đó lan tới vùng

New South Wales, Sydney nơi có tỷ lệ nhập viện tăng theo cấp số nhân Đến cuối năm 1919, khoảng 11.500 người dân Úc đã tử vong trong đại dịch này

Vi rút tấn công chủ yếu vào người trẻ tuổi và khoẻ mạnh ở Úc, trong đó 60%

tử vong xảy ra ở độ tuổi từ 20-45 [12]

Cúm châu Á (1957-1958): Đại dịch này được gây ra bởi vi rút có tính độc lực thấp hơn gây ra đại dịch nhẹ hơn Ở hầu hết các quốc gia, bệnh ít nghiêm trọng hơn đại dịch xảy ra năm 1918-1919 và thế giới đã có chuẩn bị ứng phó tốt hơn Năm 1977 dịch cúm tại Nga được xem là “đại dịch giả” khi ghi nhận sự quay trở lại của phân týp kháng nguyên H1N1 trong quần thể Dịch tễ và tác động của phân týp này không giống đại dịch điển hình Phân týp H1N1 được ghi nhận trong quần thể từ những năm 1950 và tái xuất hiện năm 1977 có kháng nguyên và cấu trúc gien tương tự như phân týp trên Như vậy con người đã thuận lợi hơn khi phơi nhiễm vì phần nào đã có miễn dịch với týp này Tuy nhiên năm 1957, phân týp kháng nguyên H1N1 bị thay thế bởi phân týp kháng nguyên cúm Châu Á (H2N2) Vì vậy, những người sinh ra sau thời gian này không có kháng nguyên với phân týp H1N1 Trẻ em, người mới lớn nhạy cảm với phân týp cúm Nga Sự quay trở lại của phân týp kháng nguyên H1N1 đến nay vẫn còn là ẩn số Dịch xảy ra vì các trường hợp mắc đều nhẹ và trên phạm vi toàn cầu, nhưng được xem là “đại dịch giả” vì các trường hợp mắc đều nhẹ và ảnh hưởng phần lớn ở lứa tuổi trẻ [7]

Sau ngày 24/4/2009 đã phát hiện hàng loạt các trường hợp có hội chứng giống cúm tại Mỹ và Mexico và nhiều nước khác trên thế giới với các trường hợp có triệu chứng như viêm phổi, đặc biệt với người trưởng thành trẻ tuổi Theo Tổ chức Y tế thế giới, hầu hết những người tử vong tại Mexico đều có

độ tuổi từ 25-45 thay vì trẻ em và người già - những đối tượng dễ mắc cúm nhất từ trước Tính đến ngày 2/5, số trường hợp nhiễm vi rút cúm A/H1N1 tại Mexico đã lên tới 397 ca, trong đó 16 trường hợp đã tử vong, tiếp theo là Mỹ

với 161 trường hợp và 1 trường hợp tử vong Tác nhân gây dịch sau đó được khẳng định là do vi rút cúm A/H1N1, đây là chủng vi rút cúm mới do kết hợp giữa cúm lợn, cúm chim và cúm người Hiện nay, vi rút cúm A/H1N1 đang được coi là nguồn truyền bệnh tiềm tàng, là tác nhân chính gây ra các vụ dịch cúm trên người và có khả năng gây đại dịch.

Bảng 3 Số ca nhiễm cúm A/H1N1 được xác nhận bằng xét nghiệm trên

thế giới tính đến ngày 31/7/2009 (WHO) [21].

Bảng 4 Số ca nhiễm cúm A/H1N1 được xác nhận bằng xét nghiệm ở khu

vực Đông Nam Á tính đến ngày 6/8/2009 (WHO) [8].

Theo thông báo số 73 của WHO, tính đến ngày 25/10/2009, toàn thế giới

đã ghi nhận 483.300 trường hợp dương tính với cúm A/H1N, trong đó có 6.071 trường hợp tử vong [6]

Bảng 5 Tại khu vực nam bán cầu, đến ngày 25/10/2009

Một số nước ghi nhận số ca tử vong cao như [6]

* Tình hình bệnh cúm A/H1H1 tại Việt Nam

Theo thông báo của Cục Y tế Dự phòng và Môi trường đăng trên website

Bộ Y tế, tính đến 17 giờ ngày 16/08/2009 Việt Nam đã ghi nhận 1.454 trường hợp dương tính với cúm A/H1N1 mới, trong đó có 02 ca tử vong

Trường hợp mắc cúm A/H1N1 đầu tiên tại Việt Nam là một nam học sinh 23 tuổi ở miền Nam, du học tại bang Wisconsin của Mỹ và trở về Việt Nam ngày 26/5/2009 Trên đường từ sân bay Chicago về Việt Nam có quá cảnh qua Hồng Kông Ngày 31/5, Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương đã xác nhận mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân này cho phản ứng dương tính với vi rút cúm A/H1N1 Như vậy, đây là trường hợp đầu tiên nhiễm cúm A/H1N1 tại Việt Nam [9]

Theo báo cáo của Viện Vệ sinh Dịch tễ/Pasteur, tính đến ngày 25/10/2009, Việt Nam đã ghi nhận 10.791 trường hợp dương tính với cúm A/H1N1, 40 trường hợp đã tử vong [6] Như vậy, với dân số Việt Nam khoảng 85,8 triệu người, tỷ lệ mắc là 0,0017%, trong đó tỷ lệ chết/mắc là 0,13% So sánh với cách ước tính trên, số trường hợp mắc cúm A/H1N1 xác định được công bố có tỷ lệ thấp hơn nhiều so với ước tính (30% ước tính, thực tế thế giới 0,003%, thực tế Việt Nam 0,0017%), nhưng theo thông báo của WHO, số người mắc cúm trên thực tế hiện nay cao hơn rất nhiều so với con số được công bố và một số nước đã ngừng việc xét nghiệm cũng như công bố số ca mắc Tỷ lệ chết/ mắc (tử vong) hiện nay của Việt Nam 0,13% đang trong khoảng ước tính từ 0,1- 0,35%, nhưng tỷ lệ chết/ mắc của thế giới hiện nay 0,91% cao gấp 2,6 lần tỷ lệ ước tính (0.35%) Nếu theo ước tính trên, với dân số Việt Nam khoảng 85,8 triệu người, sẽ có khoảng 25,7 triệu người mắc cúm A/H1N1 (30%), trong đó: có 85.000 - 300.000 ca tử vong (0,1 - 0,35%), 1,7 triệu người nhập viện điều trị (2%), 12,8 triệu người

có triệu chứng nặng (15%), 70 - 71 triệu người có triệu chứng nhẹ (82,7

Nguồn: Báo cáo thống kê quốc gia các bệnh truyền nhiễm, 2009-2010

1.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh cúm A/H1N1

1.3.1 Chẩn đoán bệnh

Để chẩn đoán bệnh cúm A/H1N1 có thể dựa vào các yếu tố về dịch tễ

như: Trong vòng 7 ngày đã từng sống hoặc đến từ vùng có dịch cúm A/H1N1, tiếp xúc gần với người bệnh, nguồn bệnh: nghi ngờ, có thể hoặc đã xác định mắc cúm A/H1N1 Các triệu chứng lâm sàng giúp chẩn đoán của cúm A/H1N1 diễn biến cấp tính với các biểu hiện lâm sàng cúm như: sốt, các triệu chứng về hô hấp, đau họng, ho khan hoặc có đờm, ngoài ra bệnh biểu hiện với một số triệu chứng chính khác như đau đầu, đau cơ, mệt mỏi, nôn, tiêu chảy, nhiều trường hợp có biểu hiện viêm phổi nặng, thậm chí có suy hô hấp cấp và suy đa tạng Bên cạnh đó tiến hành làm một số xét nghiệm công thức máu: số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm nhẹ; chụp X-quang phổi có biểu hiện của viêm phổi không điển hình

Chẩn đoán xác định cúm A/H1N1 dựa vào phân lập vi rút cúm từ các loại bệnh phẩm Bệnh phẩm đường hô hấp trên gồm dịch mũi, họng; Bệnh phẩm đường hô hấp dưới: dịch phế quản, phế nang, dịch màng phổi (lấy càng sớm càng tốt) Trong trường hợp bệnh nhân ở giai đoạn nặng, thì việc lấy

bệnh phẩm đường hô hấp dưới sẽ tốt hơn và được thực hiện theo chỉ định và trợ giúp của bác sĩ lâm sàng Bệnh phẩm là huyết thanh cần lấy ở giai đoạn cấp và huyết thanh giai đoạn hồi phục (10 - 14 ngày sau khi khởi bệnh) Tuy nhiên bệnh phẩm sử dụng cho chẩn đoán nhiễm vi rút thông qua nhận diện vật liệu di truyền (ARN), phân lập vi rút phải được thu thập trong vòng 3 ngày đầu sau khi khởi bệnh Ở những nơi có điều kiện, tiến hành nuôi cấy vi rút [3], [4].

1.3.2 Điều trị

Hiện nay vẫn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu bệnh cúm A/H1N1 Nói

chung, để điều trị thuốc kháng vi rút, nên điều trị càng sớm càng tốt ngay sau khi khởi phát các triệu chứng giống như cúm điển hình [16] Nguyên tắc chung trong điều trị là bệnh nhân phải được cách ly và thông báo kịp thời cho

cơ quan Y tế Dự phòng Dùng thuốc kháng vi rút đơn độc hoặc kết hợp Oseltamivir và Zanamivir càng sớm càng tốt, kể cả các trường hợp tiếp xúc trực tiếp với người bệnh và có sốt Điều trị phối hợp đối với những trường hợp nặng; Điều trị tại chỗ ở những cơ sở thích hợp và yêu cầu tuyến trên giúp

đỡ đối với những trường hợp nặng [4] Không dùng các thuốc kháng vi rút là Amantadin và Rimantadin vì người ta đã nhận thấy rằng vi rút cúm A/H1N1

đã kháng với 2 loại thuốc này, nên giảm liều với người già trên 65 tuổi Để phòng tránh khả năng vi rút kháng thuốc, cần phải theo dõi quá trình điều trị bệnh nhân, cách ly phát hiện các biến chứng nhiễm khuẩn để điều trị kịp thời bằng kháng sinh thích hợp Có thể sử dụng phác đồ điều trị kháng vi rút hoặc cách phòng bệnh bằng thuốc cho những trường hợp nhiễm cúm A/H1N1 (2009) của CDC - Hoa Kỳ [9]

Bảng 8 Liều thuốc kháng vi rút được đề nghị cho điều trị hoặc cách phòng bệnh bằng

thuốc đối với các trường hợp nhiễm cúm A/H1N1, CDC, Hoa Kỳ, 2009.

Tên thuốc Điều trị ( 5 ngày) Phòng bệnh bằng thuốc (10 ngày)

Đối với nguồn truyền nhiễm và yếu tố truyền nhiễm:

Thực hiện các biện pháp cách ly và chống nhiễm khuẩn nghiêm ngặt Khi

phát hiện các trường hợp mắc cúm A/H1N1 phải khám, phân loại và cách ly kịp thời Tổ chức khu vực cách ly trong bệnh viện như đối với bệnh truyền nhiễm gây dịch nguy hiểm khác: Bố trí phòng khám sàng lọc phát hiện người

bệnh nghi nhiễm cúm ở khu vực khám bệnh; bố trí buồng bệnh riêng cho các trường hợp nghi ngờ và mắc bệnh tại khoa truyền nhiễm và các khu điều trị riêng, hạn chế và kiểm soát người ra vào khu vực cách ly Tất cả người bệnh, người nghi ngờ mắc bệnh phải đeo khẩu trang ngoại khoa khi ở trong buồng bệnh cũng như khi đi ra ngoài buồng bệnh, người bệnh cần được hướng dẫn

vệ sinh đường hô hấp Khi vận chuyển người bệnh cần báo trước cho nơi tiếp đón, người bệnh và người chuyển người bệnh cần mang đầy đủ phương tiện phòng hộ cá nhân, khử khuẩn các phương tiện vận chuyển sau khi dùng Trường hợp người nhà chăm sóc người bệnh hoặc tiếp xúc với người bệnh phải được hướng dẫn, đăng ký và áp dụng các biện pháp phòng lây nhiễm như nhân viên Y tế

Đối với nhân viên y tế:

Cần thực hiện rửa tay thường quy trước và sau khi thăm khám người bệnh bằng xà phòng hoặc dung dịch sát khuẩn nhanh Các phương tiện phòng

hộ gồm: khẩu trang ngoại khoa, khẩu trang N95, kính bảo hộ, mặt nạ che mặt,

áo choàng, giấy dùng một lần, khăn tay, mũ, bao giầy hoặc ủng Phương tiện phòng hộ phải luôn sẵn sàng ở khu vực cách ly, được sử dụng đúng cách và khi cần thiết, sau khi dùng phải được xử lý theo đúng quy định Bệnh phẩm xét nghiệm phải đặt trong túi nilon hoặc hộp vận chuyển đóng kín theo quy định đến phòng xét nghiệm Cần giám sát, lập danh sách nhân viên y tế trực tiếp chăm sóc, điều trị cho người bệnh, nhân viên làm việc tại khoa có người bệnh và nhân viên phòng xét nghiệm xử lý bệnh phẩm Những nhân viên này cần được theo dõi thân nhiệt và các biểu hiện lâm sàng hàng ngày Những nhân viên mang thai, mắc bệnh tim phổi mạn tính cần tránh tiếp xúc với người bệnh Xử lý dụng cụ y tế, đồ vải và dụng cụ dùng cho người bệnh như lau và khử khuẩn bề mặt buồng bệnh 2 lần mỗi ngày bằng dung dịch khử khuẩn Đối với dụng cụ y tế, những dụng cụ sử dụng lại phải khử khuẩn ngay

tại khu vực cách ly, sau đó chuyển về khu vực quy định để cọ rửa và khử khuẩn các phương tiện dùng cho người bệnh phải tẩy uế và cọ rửa bằng xà phòng và hóa chất khử khuẩn, người bệnh dùng dụng cụ phục vụ vệ sinh và dinh dưỡng riêng Với các dụng cụ là đồ vải cần áp dụng các phương pháp vận chuyển và xử lý như đồ vải nhiễm khuẩn nguy hiểm (Thu gom đồ vải trong túi vải màu vàng trước khi vận chuyển xuống nhà giặt) Không ngâm đồ vải tại khu vực cách ly giặt đồ vải trong các dung dịch khử khuẩn Trong trường hợp phải giặt bằng tay thì trước khi giặt đồ vải phải ngâm khử khuẩn Khi xử lý người bệnh tử vong phải được khâm liệm theo quy định phòng chống dịch, phải khử khuẩn bằng dung dịch khử khuẩn chuyển tử thi đến nơi chôn cất hoặc hỏa táng bằng xe riêng và đảm bảo đúng quy định phòng lây nhiễm; tử thi phải được chôn cất hoặc hỏa táng trong vòng 24 giờ [4]

Đối với khối cảm nhiễm:

Hiện nay, theo hướng dẫn Bộ Y tế, cách phòng, chống hiệu quả đối với cúm A/H1N1 là mỗi người cần làm tốt các vấn đề như: thường xuyên rửa tay bằng xà phòng hoặc dung dịch sát khuẩn, vệ sinh môi trường, thông thoáng nơi ở, nơi làm việc, lau chùi bề mặt, đồ dùng, vật dụng sinh hoạt bằng các hóa chất sát khuẩn thông thường Đặc biệt, để tránh các biến chứng do sử dụng thuốc không đúng cách, người dân không nên tự ý mua và sử dụng thuốc

kháng vi rút (Tamiflu) khi chưa có chỉ định của cán bộ y tế Tăng cường vệ sinh cá nhân, nơi ở, sinh hoạt: Thường xuyên rửa tay kỹ bằng xà phòng với

nước sạch, tránh tối đa việc chùi tay lên mắt và mũi Che miệng, mũi khi ho

và hắt hơi, tốt nhất bằng khăn vải hoặc khăn giấy để giảm phát tán dịch theo đường hô hấp, sau đó hủy hoặc giặt khăn thật sạch ngay sau đó Tăng cường

vệ sinh nơi sinh hoạt, giữ nhà cửa, phòng làm việc thông thoáng bằng cách

mở cửa sổ, cửa ra vào Hạn chế sử dụng máy lạnh, đây là một biện pháp hữu hiệu nhất trong công tác phòng và chống bệnh cúm A/H1N1 Theo một

nghiên cứu được đăng trên tạp chí Heather Mayer thì việc rửa tay thường xuyên có thể giảm 42% nguy cơ lây nhiễm.

Hạn chế tiếp xúc với nguồn bệnh: Tránh tiếp xúc với người bị bệnh hô hấp cấp tính Khi cần thiết phải tiếp xúc với người bệnh phải đeo khẩu trang y

tế, hạn chế tập trung đông người, hội họp, đặc biệt tại những phòng chật hẹp, không cho trẻ em dùng chung đồ chơi, hoặc đồ vật dễ bị ô nhiễm

Tăng cường sức khỏe và khả năng phòng bệnh: Hàng ngày sử dụng các dung dịch sát khuẩn đường mũi, họng, mắt; đảm bảo nơi ở, nơi làm việc thông thoáng, sạch sẽ, nhiều ánh sáng, khí trời Thường xuyên lau nền nhà, tay nắm cửa và bề mặt các đồ vật trong nhà bằng các chất tẩy rửa thông thường như: xà phòng, nước Javel, cồn Ethanol 70 độ; ăn uống, nghỉ ngơi hợp

lý, kết hợp tập thể dục thường xuyên để tăng cường sức đề kháng bảo vệ cơ thể Việc đeo khẩu trang chỉ là một những biện pháp phòng chống cúm A/H1N1, chứ không phải là biện pháp duy nhất Theo một bài viết của GS.TS Nguyễn Văn Tuấn thì hiện nay, các cơ quan y tế của Mĩ, Úc, Anh, Canada, v.v… đều không khuyến cáo công chúng đeo khẩu trang trong cộng đồng Đồng thời đã có một nghiên cứu ở Đại học New South Wales (Úc) mới công

bố trên tập san Emerging Infectious Diseases cho thấy người đeo khẩu trang

có nguy cơ bị bệnh cúm cao hơn người không đeo khẩu trang là 11% Tuy nhiên, đối với những người đã xác định hay nghi ngờ nhiễm vi rút cúm A/H1N1 (có triệu chứng cúm) thì việc đeo khẩu trang là cần thiết để giảm bớt

sự phóng thích nguồn vi rút ra ngoài Nhân viên y tế chăm sóc bệnh nhân cúm cũng cần đeo khẩu trang để giảm nguy cơ lây lan

Giáo dục kiến thức phòng ngừa bệnh cho nhân viên y tế và cộng đồng Cần báo cáo thường kỳ các kết quả giám sát, phát hiện hội chứng cúm tại các điểm trọng điểm và thông báo khẩn cấp các trường hợp nặng tới cơ quan y tế Dự phòng tuyến trên nhằm quản lý chặt chẽ nguồn lây truyền bệnh, có các

biện pháp can thiệp dập dịch kịp thời, giảm ảnh hưởng của dịch đến sức khỏe cộng đồng Các biện pháp phòng bệnh chung là cần phải đeo khẩu trang ở vùng có dịch, tăng cường rửa tay, vệ sinh cá nhân, vệ sinh hô hấp, súc miệng - họng bằng các dung dịch sát khuẩn và tránh tập trung đông người khi có dịch xảy ra [4].

Biện pháp dự phòng đặc hiệu và đơn giản nhất phòng lây nhiễm cúm A/H1N1 là tiêm phòng vắc xin cúm hàng năm, đây là biện pháp quan trọng để phòng bệnh và giảm ảnh hưởng của dịch cúm A/H1N1, đặc biệt cho những đối tượng có nguy cơ cao [2] vì theo khuyến cáo của Trung tâm kiểm soát các bệnh truyền nhiễm thì hiện nay vắc xin cúm đã phòng được vi rút cúm H3N2, cúm B và týp vi rút cúm AH1N1 năm 2009 [18]

Để hạn chế dịch lây lan trong cộng đồng, Bộ y tế khuyến cáo: Học sinh, sinh viên, giáo viên, cán bộ, nhân viên công tác tại các trường học chủ động theo dõi sức khoẻ hàng ngày để phát hiện triệu chứng cúm Nếu có biểu hiện bệnh (sốt, ho, đau họng…) thì không đến trường, đồng thời gia đình thông báo cho Ban giám hiệu, y tế địa phương để được tư vấn; nếu phát hiện triệu chứng cúm khi đang ở trường thì chủ động cách ly vào phòng riêng, thông báo cho Ban giám hiệu, cơ quan y tế tại trường học để xử lý kịp thời, tránh lây lan trong trường học và cộng đồng Những người đang công tác tại các công sở, đặc biệt người dân sinh sống và làm việc tại các khu vực tập trung đông người như nhà máy, xí nghiệp, khu công nghiệp, khu chung cư, ký túc xá nếu có biểu hiện cúm hay nghi ngờ bệnh cúm thì cần chủ động cách ly và thông báo cho đơn vị và y tế cơ quan biết để được tư vấn và hỗ trợ kịp thời Phụ nữ có thai đặc biệt là phụ nữ mang thai ở giai đoạn 3 tháng cuối của thai

kỳ, phụ nữ mới sinh là đối tượng nguy cơ cao, dễ xảy ra biến chứng nặng khi

bị nhiễm cúm A/H1N1 do vậy khi có biểu hiện nghi ngờ cúm cần đến các cơ

sở y tế để được tư vấn, điều trị kịp thời, hạn chế tử vong cho cả mẹ và con

Trẻ nhỏ dưới 2 tuổi là đối tượng dễ cảm nhiễm với cúm A(H1N1), nguy cơ biến chứng nặng và tử vong cao do vậy khi có biểu hiện nghi ngờ cúm cần đưa trẻ đến các cơ sở y tế để được tư vấn và có hướng xử trí theo quy định Những người mắc bệnh mạn tính (bệnh tim mạch, hen, lao phổi, tiểu đường, béo phì, suy dinh dưỡng, bệnh nhân AIDS, bệnh hệ thống ), người già, trẻ

em cần được đặc biệt quan tâm tới tình trạng sức khỏe của mình, tránh tiếp xúc với người nghi ngờ mắc bệnh, khi có biểu hiện bệnh cần đến cơ sở y tế để được khám, điều trị kịp thời Hiện nay, dịch cúm A/H1N1 tiếp tục lây lan mạnh trong cộng đồng kể cả ở các khu vực nông thôn, vùng xa trung tâm thành phố, trong đó đã có trường hợp tử vong Bộ Y tế khuyến cáo tất cả mọi người dân, kể các những khu vực xa trung tâm, tại vùng núi, vùng sâu, vùng

xa nếu có biểu hiện cúm cần nghĩ ngay tới cúm A/H1N1 và đến ngay cơ sở y

tế để được khám, điều trị Mọi người dân bảo vệ bản thân và cộng đồng bằng cách thực hiện tốt các biện pháp phòng chống dịch như: thường xuyên rửa tay bằng xà phòng hoặc dung dịch sát khuẩn, vệ sinh môi trường, thông thoáng nơi ở, nơi làm việc, lau chùi bề mặt, đồ dùng, vật dụng sinh hoạt bằng các hóa chất sát khuẩn thông thường, che miệng khi bị ho, không khạc nhổ bừa bãi, đeo khẩu trang khi đến những nơi tập trung đông người Đặc biệt, để tránh các biến chứng do sử dụng thuốc không đúng cách, người dân không nên tự ý mua và sử dụng thuốc kháng vi rút Tamiflu khi chưa có chỉ định của cán bộ Y

tế [6]

1.3.4 Đặc điểm tỉnh Sơn La.

Sơn La là tỉnh miền núi Tây Bắc Việt Nam, nằm cách Hà Nội 320 km trên trục Quốc lộ 6 Hà Nội - Sơn La - Điện Biên Tỉnh có diện tích 14.125

km2, chiếm 4,27% tổng diện tích Việt Nam, đứng thứ 5 về diện tích trong số

64 tỉnh, thành phố trong cả nước Là một tỉnh nằm sâu trong nội địa, có 2 cửa khẩu quốc gia với Lào là Chiềng Khương và Pa Háng; có độ cao trung bình

600 - 700m so với mặt biển, địa hình chia cắt phức tạp: phía bắc giáp các tỉnh Yên Bái, Lai Châu; phía đông giáp các tỉnh Phú Thọ, Hoà Bình; phía tây giáp với tỉnh Điện Biên; phía nam giáp với tỉnh Thanh Hoá và nước Cộng Hoà Dân Chủ Nhân Dân Lào với đường biên giới chung dài 250 km, chiều dài giáp ranh với các tỉnh khác là 628 km Sơn La có 11 đơn vị hành chính (1 thành phố, 10 huyện), 12 dân tộc sinh sống với tổng dân số 1.080.641 người.

Hệ thống Y tế Dự phòng của tỉnh hoạt động tốt, thực hiện công tác giám sát thường xuyên các bệnh truyền nhiễm, có hệ thống báo cáo nhanh, kịp thời

và sẵn sàng để tham gia vào nghiên cứu này

Tỉnh Sơn La chưa có hệ thống giám sát cúm cũng giống như nhiều khu vực có nguy cơ nhiễm bệnh cao khác ở Việt Nam Bệnh cúm A/H1N1 được chẩn đoán chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng, mà không được xét nghiệm phòng thí nghiệm để khẳng định Hiện nay, sự lưu hành, phân bố và tác nhân của bệnh cúm A/H1N1 vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng

và được lấy mẫu xét nghiệm tại 10 huyện, thành phố thuộc tỉnh Sơn La trong

năm 2009 - 2010 đều được lự chọn vào nghiên cứu; Trong đó, nếu bất cứ đối tượng nào có triệu chứng giống như định nghĩa ca bệnh, ở tất cả các độ tuổi sẽ được mời tham gia nghiên cứu bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp, sử dụng bộ câu hỏi dựng sẵn.

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu các trường hợp mắc cúm A/H1N1

từ tháng 6/2009 - 12/2010

2.4.2 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng vào nghiên cứu.

Theo định nghĩa ca bệnh của Tổ chức Y tế thế giới như sau: Những người được xác định là mắc bệnh cúm A/H1N1 trong nghiên cứu nếu đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn như sau:

- Có biểu hiện lâm sàng của cúm như: Sốt, ho, hắt hơi xổ mũi

- Được lấy mẫu xét nghiệm hoặc đã được xét nghiệm dương tính khẳng định nhiễm vi rút cúm A/H1N1

- Không có bất cứ chẩn đoán xác định nào khác

2.4.3 Mẫu nghiên cứu: Là toàn bộ những trường hợp bệnh đáp ứng đủ các

tiêu chuẩn về định nghĩa ca bệnh trong nghiên cứu này, hiện đang cư trú (thường trú hoặc tạm trú) tại tỉnh Sơn La trong thời gian nghiên cứu từ tháng

12/2010 đến tháng 9/2011, đồng ý tham gia nghiên cứu và trả lời các câu hỏi điều tra.

2.4.4 Phương pháp thu thập số liệu

2.4.4.1 Công cụ thu thập số liệu

- Bảng biểu thống kê, báo cáo chính thức của Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh Sơn La

- Phiếu lấy mẫu bệnh phẩm và kết quả xét nghiệm của các đối tượng tại Trung tâm Y tế Dự phòng tỉnh

- Bộ câu hỏi thiết kế sẵn về các thông tin liên quan đến các biểu hiện lâm sàng, hướng xử trí, điều trị và các yếu tố phơi nhiễm với nguồn bệnh

2.4.4.2 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Số liệu sẵn có về cúm của tỉnh từ tháng 6/2009 - 12/2010 dựa vào thống

kê báo cáo của địa phương

- Phỏng vấn trực tiếp những người mắc bệnh cúm A/H1N1 tại tỉnh Sơn

La được báo cáo

- Kết quả xét nghiệm thu thập số liệu về các tác nhân gây bệnh cúm tại tỉnh Sơn La

Người tiến hành thu thập thông tin là nhân viên Y tế của các Trung tâm

Y tế 11 huyện, thành phố, dưới sự giám sát trực tiếp của cán bộ Y tế Trung tâm Y tế Dự phòng tỉnh Các cán bộ này sẽ được đào tạo kỹ lưỡng về mục tiêu của nghiên cứu, cách thức thu thập số liệu tiến hành thu thập thông qua các số liệu sẵn có tại Trung tâm Y tế Dự phòng tỉnh

Điều tra viên và giám sát viên: Thành lập hệ thống cộng tác viên y tế tại

xã tại các huyện, đảm bảo 02 cộng tác viên phụ trách 01 xã

- Yêu cầu đối với cộng tác viên:

+ Nhiệt tình tham gia nghiên cứu đề tài

+ Có thời gian để thăm hỏi và điều tra tại các hộ gia đình trong khu vực

phụ trách.

+ Có trình độ nhất định để đảm bảo đúng những yêu cầu chuyên môn

do nhóm nghiên cứu đề ra Ưu tiên các cán bộ y tế của Trung tâm Y tế huyện hoặc Trạm Y tế xã

- Nhiệm vụ của cộng tác viên

+ Trung bình 2 cộng tác viên phụ trách 1 xã

+ Thăm hộ gia đình mỗi hộ 01 lần

+ Phụ trách toàn bộ các hộ gia đình tại xã phụ trách

+ Thăm toàn bộ các hộ gia đình trong xã có trường hợp bệnh sẽ tiến hành phỏng vấn theo bộ câu hỏi Thông tin thu thập liên quan đến các yếu tố nhân khẩu học, xã hội học, các phơi nhiễm với nguồn bệnh, các biểu hiện lâm sàng và các kết quả chẩn đoán khi điều trị tại các cơ sở y tế + Sau khi phỏng vấn cộng tác viên sẽ chuyển các phiếu điều tra đã hoàn thành về Trạm Y tế xã/phường

- Trạm Y tế xã/phường tập hợp số liệu thu thập và hàng tháng chuyển lên Trung tâm Y tế huyện

- Trung tâm Y tế huyện tập hợp, kiểm tra, giám sát, nhập số liệu

- Trung tâm Y tế huyện phối hợp với Trung tâm Y tế Dự phòng tỉnh tổ chức, triển khai và giám sát các hoạt động tại 11 huyện, thành phố Phát hiện và bổ sung kịp thời những thiếu sót, chấn chỉnh tổ chức và nhân

sự, giám sát chất lượng của các phiếu điều tra, điều tra lại nếu phát hiện thông tin thu thập có thiếu sót, sai số

2.5 Quy trình xét nghiệm vi rút cúm A/H1N1

2.5.1 Tiến hành lấy mẫu

Bệnh phẩm của mỗi bệnh nhân là tăm bông ngoáy họng: Tăm polyester thấm dịch mũi hầu họng Mỗi bệnh nhân được lấy bệnh phẩm bằng 2 tăm bông sợi Polyester vô trùng, đưa tăm bông vào lỗ mũi (cả hai lỗ mũi) theo chiều song song với vòm họng, giữ vài giây, sau đó rút nhẹ nhàng, vừa rút vừa xoay Với dịch hầu họng, bệnh nhân há miệng, thầy thuốc dùng đè lưỡi

để đè lưỡi bệnh nhân, dùng tăm bông xát và xoay nhẹ nơi tổn thương 2 thành bên và thành sau họng, xác định chất lượng lấy bệnh phẩm bằng cách quan sát

sẽ có một ít bệnh phẩm dính vào tăm bông là được Sau đó cho tăm bông vào ống nhựa vô trùng đựng sẵn môi trường vận chuyển và bảo quản vi rút, khi để tăm bông vào tube môi trường, bẻ tăm bông sao cho chiều dài tăm bông phải ngắn hơn chiều dài tube môi trường, vặn chặt tube đựng môi trường và tăm bông, bệnh phẩm được giữ ở 4oC sau đó được vận chuyển về Trung tâm Y tế

Dự phòng tỉnh Sơn La cùng ngày đẻ bảo quản lâu dài Ống đựng mẫu có nắp xoáy, tuyệt đối không dùng loại có nắp đậy Với trẻ nhỏ thì phải dùng loại tăm bông nhỏ, mềm, đảm bảo chất lượng Không được để tăm bông bị tụt gây tai nạn thương tích khi lấy bệnh phẩm

2.5.2 Bảo quản và vận chuyển mẫu

Sau khi lấy mẫu, điền vào phiếu lấy mẫu bệnh phẩm, phiếu này được lưu tại Trung tâm Y tế Dự phòng tỉnh Sơn La (trong máy tính) và bản in được để trong túi ni-lon riêng biệt để gửi kèm mẫu về phòng thí nghiệm của viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương Các tube bệnh phẩm được bọc giấy thấm ở ngoài, sau đó được bọc trong túi nilon rồi để trong phích lạnh (đảm bảo 2 lần bọc) và vận chuyển về phòng thí nghiệm trong điều kiện lạnh Mọi nguyên vật liệu đều được viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương cung cấp Các thông tin của mẫu bệnh phẩm gồm họ tên, năm sinh, địa chỉ, điện thoại, loại bệnh phẩm, ngày lấy bệnh phẩm, số bệnh phẩm, chẩn đoán lâm sàng (xem thêm chi tiết ở phiếu lấy bệnh phẩm), có chữ ký của người lấy bệnh phẩm và có dấu cơ quan.Sau khi về đến Trung tâm Y tế Dự phòng tỉnh Sơn La, bệnh phẩm được bảo quản ở - 80 độ C đến ngày được vận chuyển về viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương và sẽ được xử lý tại đây để đảm bảo về mặt an toàn cho người thực hiện cũng như môi trường

2.5.3 Xử lý mẫu xét nghiệm.

Tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, qua quá trình xử lý bệnh phẩm