đánh giá kết quả phẫu thuật lác ngang cơ năng qua đường rạch kết mạc cùng đồ

Điều trị lác nhằm hai mục đích la làm thẳng trục nhãn cầu và phục hồi thị giác hai mắt, đó là một phức hệ gồm ba khâu: điều trị nhược thị trước mổ, điều trị bằng phẫu thuật và điều trị p

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lác mắt là sự lệch trục nhìn của mắt, thường kèm theo rối loạn thị giác hai mắt [1] đây là một bệnh khá phổ biến chiếm khoảng 2% - 3% trong dân

số, trong đó hay gặp nhất là lác cơ năng (5% - 7% ở trẻ em) [8], [9], [10]

lác ngang cơ năng là một thể loại lác xuất hiện rất sớm ngay sau khi sinh hoặc thong vòng 6 tháng đầu của cuộc đời, chiếm tỷ lệ 1% đến 2% [1], [57], [66], [73]

Điều trị lác nhằm hai mục đích la làm thẳng trục nhãn cầu và phục hồi thị giác hai mắt, đó là một phức hệ gồm ba khâu: điều trị nhược thị trước mổ, điều trị bằng phẫu thuật và điều trị phục hồi thị giác hai mắt sau mổ, mỗi khâu

có một vài trò và mục đích nhất định, tác động qua lại, ảnh hưởng lẫn nhau điều trị nhược thị và phẫu thuật chỉnh lệch trục nhãn cầu là bước tạo tiền đề cho kết quả điều trị phục hồi thị giác hai mắt Ngược lại chỉ đạt được thị giác hai mắt thì cân bằng vận nhãn sẽ ổn định và giảm tỷ lệ nhược thị tái phát [2], [7], [19], [30]

Theo nghiên cứu củaCallear AB, Eagling EM (1995) và MacDonald IM (1997) đã nghiên cứu sau phẫu thuật lác ngang qua đường rạch kết mạc cùng

đồ dưới là có nhiều ưu điểm hơn

Trong phẫu thuật lác có 3 phương pháp phẫu thuật, lựa chọn phương pháp nào lá tuỳ vào sự lựa chọn của từng phẫu thuật viên Trong đó sử dụng đường mổ kết mạc cùng đồ dưới là một đường mổ phổ biến hơn cho phẫu thuật lác Nó có nhiều ưu điểm hơn các đường mổ khác như: vết mổ ít chảy máu, kết mạc tại vị trí cơ bám ít bị phù nề, sau mổ khong phải khâu phục hồi lại kết mạc nên không gây kích thích và khó chịu cho bệnh nhân, sẹo sau mổ không bị lộ ra vì đường rạch kết mạc vùi dưới cùng đồ

Ở Viẹt nam đã có khá nhiều nghiên cứu chuyên sâu về lác, chủ yếu về đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật [5], [7], [12], [13] nhưng đa số các phương pháp phẫu thuật đều đi theo đường rạch kết mạc sát rìa, chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá về kết quả phẫu thuật lác qua đường rạch kết mạc cùng đồ trong khi trên thế giới đã có công trình nghiên cứu về phương pháp phẫu thuật này Vì vậy, chungs tôi tiến hành thực hiẹn đề tài:

" Đánh giá kết quả phẫu thuật lác ngang cơ năng qua đường rạch kết mạc cùng đồ" với hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật

2 Đưa ra một số ưu, nhược điểm của phương pháp.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VẬN NHÃN

1.1.1 Giải phẫu các cơ vận nhãn [1], [5], [12]

- vận động nhãn cầu dựa vào 6 cơ ngoại nhãn: 4cơ thẳng (cơ trực trên,

cơ trực dưới, cơ trực trong, cơ trực ngoài ) và 2cơ chéo (cơ chéo lớn và cơ chéo bé)

- Bốn cơ trực đều xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc mắt, rồi đi thẳng ra trước và bám tận ở củng mạc phần trước nhãn cầu, cách rìa giác mạc: 7.5mm (cơ trực trên), 7.0mm (cơ trực ngoài), 6.5mm (cơ trực dưới), 5.5mm (cơ trực trong ), mỗi cơ dài trung bình 40mm

- Cơ chéo lớn: xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc mắt chạy thẳng ra trước đến ròng rọc cơ chéo lớn ở góc trên trong hốc mắt, chui qua lỗ ròng rọc rồi bẻ quặt ra sau hơi xiên xuống dưới và ra ngoài rồi luồn dưới gân cơ trực trên bám tận vào 1/4 trên ngoài sau nhãn cầu

- Cơ chéo bé: xuất phát từ thành trong hốc mắt ở gần ống lệ mũi, ngay phía sau và ngoài túi lệ, chạy thẳng ra sau và lên trên, vòng ôm lấy phần dưới nhãn cầu và cơ trực dưới rồi bám tận vào 1/4 dưới ngoài sau nhãn cầu Chỗ bám của gân cơ chéo bé nằm gần hoàng điểm và tĩnh mạch trích trùng thái dương dưới, cơ này dài khoảng 37mm, gân cơ dài khoảng 1mm

1.1.2 Sự chi phối thần kinh của các cơ vận nhãn [1]

- Cơ chéo lớn do dây thần số IV chi phối

- Cơ trực ngoài do dây thần kinh số VI chi phối

- Các cơ còn lại do day thần kinh số III chi phối

1.1.3 Sinh lý vận nhãn[1]

- Thành ngoài và thành trong của hốc mắt tạo thành một góc 45o, do đo góc giữa trục hốc mắt với thành ngoài và thành trong xấp xỉ bằng 23o Tác dụng của các cơ vận nhãn phụ thuộc vào vị trí của nhãn cầu tại thời điểm đó Nhãn cầu chuyển động theo 3 trục của mặt phẳng Listing (mặt phẳng tưởng tượng đi qua tâm xoay nhãn cầu )

1.1.4 Chức năng của các cơ vận nhãn [1], [12]

- Cơ trực trong: chỉ có tác dụng đưa nhãn cầu vào trong

- Cơ trực ngoài: chỉ có tác dụng đưa nhãn cầu ra ngoài

- Cơ trực trên: tác dụng chính của cơ là đưa nhãn cầu lên trên, tác dụng phụ là đưa nhãn cầu vào trong và xoáy trong

- Cơ trực dưới: tác dụng chính của cơ là đưa nhãn cầu xuống dưới, tác dụng phụ là đưa nhãn cầu vào trong và xoáy ngoài

- Cơ chéo lớn: tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu vào trong, tác dụng phụ là đưa nhãn cầu xuống dưới và ra ngoài

- Cơ chéo bé: tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu ra ngoài, tác dụng phụ là đưa nhãn lên trên và ra ngoài

Ngoài 6 cơ vận nhãn ngoại lai, mỗi mắt còn có 2 cơ vận nhãn nội tại là

cơ thể mi và cơ co thắt đồng tử cũng liên quan đến động tác vận nhãn trong động tác qui tụ và điều tiết

1.1.5 Các định luật vận nhãn [1], [12]

Vận động của nhãn cầu tuân theo hai định luật cơ bản:

1 Định luật Sherrington (phân bố thần kinh đảo ngược): Trong vận nhãn một mắt, khi một cơ co thì cơ đối vận với nó giãn Ví dụ, khi mắt phải đưa ra ngoài thì cơ trực ngoài co, trong khi đó cơ trực trong giãn

2 Định luật Herring: trong mọi động tác liên hợp hai mắt, xung thần kinh được phân đồng đều và đồng thời cho các cơ đồng vạn cả hai mắt

1.2 GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC KẾT MẠC: [2], [3]

1.2.1 Giải phẫu của kết mạc:

Kết mạc là một màng mỏng, trong và bóng, che phủ mặt sau mi mắt, quặt ngược tạo ra các túi cùng kết mạc và tiếp tục che phủ phần trước của nhãn cầu, trừ giác mạc Kết mạc bao gồm:

- Tuyến tiết thanh dịch: tuyến Krause ở túi cùng kết mạc, tuyến Wolfring ở rìa sụn mi trên và túi cùng kết mạc

1.2.1.5 Các mạch máu, thần kinh và mạch bạch huyết của kết mạc:

* Các động mạch của kết mạc:

Các dộng mạch mi ở trước sụn mi, tạo thành một cung động mạch ngoại vi lượn theo bờ trên sụn, rồi đi xuống mặt sau sụn mi; từ cung động mạch trong các nhánh quặt ngược uốn theo bờ tự do đến mặt sau sụn mi, tưới máu cho kết mạc sụn

Cung động ngoài cho các nhánh động mạch tới kết mạc cùng đồ, các nhánh động mạch kết mạc sau vònh qua túi cung đến kết mạc nhãn cầu

- Thần kinh cảm giác có hai nguồn gốc:

+ Từ các dây thần kinh trán, lệ và mũi thuộc nhánh mắt của Willis (V1)

và day thần kinh dưới hố ( thuộc nhánh V2)

+ Từ các dây thần kinh mi đi đến kết mạc ở vùng rìa

- thần kinh giao cảm có nhiệm vụ vận mạch

1.2.2 Cấu trúc mô học của kết mạc: [2], [11]

Kết mạc gồm hai lớp:

1.2.2.1.Lớp biểu mô: biểu mô có hai lớp tế bào:

- Lớp nông: gồm những tế bào hình trụ, nhân bầu dục nằm thẳng đứng

- Lớp sâu: có những tế bào dẹt, nhân bầu dục nằm ngang

1.2.2.2 lớp nhu mô (lớp kết mạc chính danh):

nhu mô là tổ chức đệm chứa nhiều mạch máu, tách biệt với biểu mô kết mạc bằng một lớp màng cơ bản Nhu mô gồm hai lớp:

- Lớp đệm bạch nang: ở dưới biểu ; có hai loại tế bàonhững tế bào lympho tập trung thành những đám ở khoảng trên sụn và những tổ chức bào nằm rải rác Lớp đệm bạch nang chứa nhiều mạch máu và tổ chức bạch huyết

-Lớp tổ chức xơ: ở sâu nhát, có nhiều sọi liên kết đàn hồi và cùng bình diệi với bề mặt sụn mi, nên kết mạc sụn mi không có tổ chức xơ.

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN LÁC 1.3.1 Chẩn đoán lác

1.3.1.1 chẩn đoán hình thái lác [1], [10], [66]

- Sử dụng nghiệm pháp che mắt (Cover test) để phát hiện lác: che chậm từng mắt và quan sát sự chuyển động của mắt bên kia

+ Nếu thấy mắt quan sát không chuyển động : không có lác

+ Nếu thấy mắt quan sát có động tác trả về vị trí nhìn thẳng (định thị):

có lác Hướng chuyển động của mắt cho biết kiểu lác, tốc độ trả của mắt nhanh hay chậm nói lên tình trạng thị lực của mắt lác Ở mắt nhược thị nặng động tác trả của mắt thường chậm

- Bỏ che mắt (Uncover test): dùng để phát hiện lác ẩn Ví dụ, che mắt phải vài giây, sau đó bỏ nhanh cái che mắt và quan sát chuyển động của mắt phải, nếu mắt phải có động tác trả về động tác nhìn thẳng là có lác ẩn

- Che mắt luân phiên (Alternative cover test) : cắt đứt cơ chế hợp thị để phát hiện lác ẩn và lác thực sự Ví dụ, che mắt phải vài giây, ngay sau đó chuyển sang che mắt trái vài giây rồi trở lại che mắt phải.bệnh nhân lác ẩn thì hai mắt vẫn còn cân bằng trước và sau khi che mắt luân phiên, bệnh nhân có lác thực sự thì sẽ xuất hiện lác sau khi che mắt luân phiên

1.3.1.2 Chẩn đoán độ lác [1], [10], [66]

- Phương pháp Hischberg (quan sát ánh phản quang trên giác mạc ) Bệnh nhân định thị vào nguồn sáng đặt ngang tầm và cách mắt bệnh nhân khoảng 40cm Nếu hai chấm phản quang trên giác mạc cân đối ở trung tâm đồng tử thì không lác Nếu lác, ánh phản quang của mắt sẽ lệnh khỏi trung tâm, mỗi một mm độ lệnh của ánh phản quang tương ứng với 7o lác (hoặc 15∆), ánh phản quang nằm ở bờ đồng tử tương ứng 15o, ở rìa giác mạc tương

ứng 45o, ở khoảng giữa bờ đồng tử và rìa giác mạc tương ứng 30o Nếu là lác ngoài ta ghi dấu (-), nếu là lác trong ta ghi dấu (+).

- Phương pháp Krimsky: bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng Lần lượt đặt các lăng kính công suất tăng dần trước mắt lác (đáy ngược hướng lác) đến khi hai chấm phản quang nằm đúng tâm đồng tử Công suất của lăng kính chính là góc lác

- Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (Prim-Corver test ): đặt lăng kính trước một mắt, trong khi làm nghiệm pháp che mắt luân phiên thì thay đổi các lăng kính khác nhau đến khi không còn động tác trả thì tính độ lác theo công suất lăng kính

- ngoài ra dùng máy Synoptophore: đo độ lác khách quan và độ lác chủ quan

l mà ắt chủ đạo

1.3.1.5 xác định kiểu định thị của mắt [1], [10], [66]

Dùng máy visuscope hoặc máy soi đáy mắt trực tiếp soi vào đáy mắt bệnh nhân, soi vào mắt nào thì bảo bệnh nhân phải nhìn thẳng vào đèn soi Nếu hoàng điểm ở giữa vòng sáng là định thị chính tâm, ở bên cạnh là định thị cạnh tâm, nếu định thị ngoại tâm hoàng điểm ở vùng chu biên hoặc ra khỏi vòng sáng

1.4 PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT LÁC NGANG CƠ NĂNG QUA ĐƯỜNG RẠCH CÙNG ĐỒ.

Lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựa trên từng trường hợp cụ thể và dựa vào khả năng cũng như sở thích của phẫu thuật viên

1.4.1 Phẫu thuật qua đường kết mạc cùng đồ

1.4.1.1 Ưu điểm

1.4.1.2 Nhược điểm

1.4.2 Phẫu thuật làm yếu cơ [3]

- Phương pháp lùi cơ: đưa chỗ bám của cơ lùi về phía sau Phẫu thuật này có thể áp dụng với tất cả các cơ trừ cơ chéo lớn

- Phẫu thuật điều chỉnh chỉ: trong phẫu thuật này đầu cơ không được khâu liền vào củng mạc mà dùng một sợi chỉ dài và thắt nút bằng một sợi chỉ khá Có thể kéo nút thắt để điều chỉnh mức độ lùi cơ trong những đầu phẫu thuật

- Phẫu thuật cố định hai mép cơ ra sau xích đạo (phẫu thuật Faden): khâu cố định thân cơ vào phía sau xích đạo thường phối hợp với lùi cơ, hay

áp dụng cho cơ trực trong trên Phẫu thuật Faden được chỉ định khi góc lác không ổn định, lác ngang có định thị ngoại tâm hay nhược thị nặng

- Phẫu thuật Ziczac thân cơ: Sau khi móc cơ dùng kẹp cặp cách chỗ bám 1cm, dùng kéo thẳng cắt trên chỗ kẹp một đường vào 2/3 gân cơ và dưới chỗ cặp 5mm một đường 2/3 bề ngang của cơ phía bên kia

- Phẫu thuật cắt buông cơ: cắt đứt cơ mà không khâu lại đầu cơ vào củng mạc, thường dùng cho cơ chéo bé.

- Phẫu thuật lùi cơ có vòng quai: cơ lùi được khâu treo vào củng mạc bằng một vòng chỉ, thường ở ngay vị trí cơ bám cũ

1.4.3 Phẫu thuật làm khoẻ cơ [3]

- Rút ngắn cơ: cắt bỏ một đoạn đầu cơ và khâu lại vào chỗ bám cũ Rút ngắn cơ có thể thực hiện ở tất cả các cơ ngoại nhãn trừ cơ chéo lớn [1]

- Khâu cơ ra phía trước: khâu cơ ra trước chỗ bám cũ Thường dùng để tăng cường tác dụng của một cơ trước đó đã lùi

- Phương pháp gấp cơ: gấp đôi đoạn cơ cần làm ngắn rồi khâu một đường ngang qua phần chân của cơ cần gấp hoặc hai bờ cơ về phía chỗ bám của cơ được gấp vào củng mạc

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả bệnh nhân lác ngang cơ năng có chỉ định phẫu thuật lác theo đường kết mạc cùng đồ điều trị tại khoa Mắt trẻ em - Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 1/2011 đến tháng 9/2011

- Bệnh nhân và gia đình chấp nhận tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những bệnh nhân lác có kèm theo các yếu tố khác như lác liệt, lác kèm yếu tố đứng, hội chứng chữ cái (chữ A, chữ V, ), rung giật nhãn cầu

- Bệnh nhân mắc các bệnh về toàn thân, tâm thần, bệnh nhân không hợp tác trong quá trình thăm khám, theo dõi

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu cắt ngang mô tả, theo dõi tiến cứu, không có nhóm chứng

- Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

2

2 2 / 1

) 1 (

d

p p Z

Trong đó:

n: số lượng bệnh nhân nghiên cứu

P = 0.02 tỷ lệ bệnh nhân lác ngang cơ năng

d =0.05 là sai số cho phép

Z là độ tin cậy ở mức 95% → Z(1-α/2) = 1,96

Với công thức trên tính được n = 31 BN

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

2.2.2.1 Phương tiện thăm khám:

2.2.2.2 Phương tiện phẫu thuật:

- Bộ dụng cụ phẫu thuật lác và chỉ khâu Vicrl 6.0, 7.0

- Thuốc gây mê, thuốc tê, thuốc tra mắt và thuốc uống toàn thân sau mổ như kháng sinh, giảm đau, corticoid

2.2.2.3 Phương tiện thu thập số liệu

- Thời gian và hoàn cảnh xuất hiện lác? độ lác có thay đổi hay không?

đã được khám và điều trị ở đâu, như thế nào ? kết quả điều trị ?

- Tính chất của lác như thế nào ?

- Các yếu tố liên quan:

+ Tiền sử thai nghén: trong thời kỳ thai nghén mẹ có mắc bệnh nhiễm trùng, sốt cao, cảm cúm, những bệnh vius khác không Khi sinh đủ tháng hay thiếu tháng, cân nặng khi sinh, có phải can thiệp thủ thuật sản khoa không ?

+ Tiền sử phát triển tinh thần, vận động của trẻ, điều kiện sinh hoạt, sự chăm sóc của gia đình

* Tiền sử gia đình:

- Có ai bị lác không? bị các tật khác ở mắt không? chẩn đoán? điều trị?

2.3.1.2 Khám thực thể

- Đo thị lực

Đối với người lớn dùng bảng thị lực Snellen

Đối với trẻ lớn dùng bảng thị lực đồ vật, Snellen

Đo thị lực riêng từng mắt và chung cho cả hai mắt, thị lực nhìn xa, thị lực nhìn gần, thị lực với kính

- Xác định độ lác đánh giá sơ bộ tình trạng khúc xạ của bệnh nhân trước liệt điều tiết bằng máy đo khúc xạ tự động

Xác định chính xác tình trạng khúc xạ của bệnh nhân bằng đo khúc xạ khách quan sau liệt điều tiết Dùng Cyclogyl 1% nhỏ cả hai mắt, nhỏ thuốc 3 lần mỗi lần một giọt, thời gian cách nhau 15 phút và đo khúc xạ sau khi nhỏ thuốc lần thứ ba được 30 phút:

+ Đo khúc xạ bằng phương pháp soi bóng đồng tử: dùng máy Retinoscope và thước parent Kết quả được ghi lại trong bệnh án nghiên cứu

và sổ khám bệnh Thay đổi két khúc xạ trước và sau phẫu thuật dựa vào kết quả của phương pháp soi bóng đồng tử

+ Đo khúc xạ bằng máy đo khúc xạ tự động: đo 3 lần sau đó in kết quả

ra giấy, lưu trong sổ khám bệnh và ghi vào bệnh án nghiên cứu So sánh kết quả đo khúc xạ tự động và soi bóng đồng tử

- Phát hiên nhược thị và đánh giá độ nhược thị

- Xác định mắt chủ đạo

- Đo điểm cận qui tụ với trẻ lớn

- Khám vận nhãn cầu một mắt và vận nhãn hai mắt theo hoạt trường của cơ vận nhãn để phát hiện và đánh giá các rối loạn vận nhãn

- Hướng dẫn đeo kính và tập nhược thị (nếu có)

- Làm bệnh án lác của khoa và bệnh án nghiên cứu

2.3.1.3 Khám phát hiện các bệnh toàn thân khác

Các nét nghiệm cơ bản phục vụ cho phẫu thuật; x quang tim phổi, công thức máu, máu chảy- máu đông, HIV, HBsAg, nước tiểu, khám nội

Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về thời gian phẫu thuật, địa điểm phẫu thuật, mắt được phẫu thuật, phương pháp vô cảm, dự báo kết quả sau phẫu thuật, những nguy cơ có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật

Gia đình hoặc bệnh nhân ký vào giấy chấp nhận phẫu thuật

2.4 TIẾN HÀNH PHẪUTHUẬT

Tuỳ từng trường hợp cụ thể và dựa vào kết quả của các lần thăm khám

mà đưa ra quyết định can thiệp vào cơ nào, mức độ can thiệp như thế nào để đạt được kết quả tốt nhất

2.4.1 Phương pháp phẫu thuật lùi cơ

- Rạch kết mạc cùng đồ dưới góc trong bằng kéo cong tù

- Luồn cặp một răng vào dưới kết mạc, sát củng mạc và gân cơ Sau đó dùng róc cơ (rugine) bóc tách bao Tenon và tổ chức quanh cơ, cần bộc lộ rõ hai bờ của cơ Dùng móc lác móc cơ tới chỗ bám

_ Dùng chỉ Vicryl 6.0 hai kim, kim thứ nhất khâu vào rìa một bờ cơ, cách đường khoảng 1/2 mm và thắt một vòng Kim thứ hai khâu vào rìa bờ cơ còn lại Sau đó, dùng kéo cong tù cắt gân cơ rời khởi chỗ bám, nên cắt sát đường bám