đánh giá hiệu quả điều trị trong 24 giờ đầu suy hô hấp cấp ở trẻ em ngoài tuổi sơ sinh

SHH có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau rất phức tạp, nhưng có thể tóm tắt thành 3 nhóm nguyên chính: - SHH do tổn thương hệ hô hấp,làm rối loạn quá trình trao đổi khí ở phổi như:viêm

SHH có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau rất phức tạp, nhưng có thể tóm tắt thành 3 nhóm nguyên chính:

- SHH do tổn thương hệ hô hấp,làm rối loạn quá trình trao đổi khí ở phổi như:viêm phổi ,viêm tiểu phế quản ,hen phế quản,tràn dịch màng phổi.tràn khí màng phổi,viêm thanh khí phế quản ,lao,phù phổi,đuối nước…

- SHH do các bệnh tim mạch và bệnh máu làm rối loạn quá trình vận chuyển ôxy trong cơ thể như trong bệnh thấp tim hở hẹp van 2 lá,tim bẩm sinh ,suy tim, thiếu máu nặng,sốc

- SHH do các bệnh hệ thần kinh làm ức chế và rối loạn trung tâm hô hấp,ảnh hưởng đến các cơ hô hấp như viêm não,xuất huyết não,viêm tủy,chấn thương tủy,bại liệt,nhược cơ,ngộ độc

SHH cấp là tình trạng thường gặp nhất trong cấp cứu và hồi sức cấp cứu nhi khoa, có 30-40% số trẻ đến cấp cứu tại các bệnh viện là do các bệnh đường hô hấp.Tỷ lệ tử vong do SHH còn cao (chiếm khoảng 40-45%trong nhóm bệnh hô hấp)

Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), trên toàn thế giới mỗi năm có khoảng

15 triệu trẻ em chết thì gần 1/3 số đó chết vì các bệnh đường hô hấp và chủ yếu là ở các nước đang phát triển [6]

Ở Việt Nam, Lương Thị San, Đặng Phương Kiệt( Khoa điều trị tích Bệnh viện Nhi trung ương), nghiên cưú nguyên nhân gây suy hô hấp ở trẻ em cho thấy suy hô hấp cấp do thương tổn hệ hô hấp chiếm tới 60,20%.

cực-Phan Hữu Nguyệt Diễm và cộng sự nghiên cứu 1175 trường hợp Suy hô hấp phải vào viện cấp cứu thấy có 2/3 số ca là SHH độ 2 [1]

Khoa cấp cứu bệnh viện nhi Trung Ương hàng năm tiếp nhận trên 20.000 ca cấp cứu, trong đó SHH cấp chiếm gần 1/3 số trường hợp.Mặc dù vậy chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách hệ thống vấn đề nhận biết và

xử trí sớm những bệnh nhân suy hô hấp cấp mà chủ yếu tập trung vào điều trị chuyên sâu tại khoa Hồi sức cấp cứu

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả điều trị trong 24 giờ đầu suy hô hấp cấp ở trẻ em ngoài tuổi sơ sinh” với mục tiêu:

1 Phân loại sơ bộ nguyên nhân suy hô hấp cấp ở trẻ em

2 Đánh giá hiệu quả điều trị trong 24 giờ đầu suy hô hấp cấp ở trẻ em ngoài tuổi sơ sinh

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1.ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ BỘ MÁY HÔ HẤP TRẺ EM 1.1.1.Đặc điểm giải phẫu[2]

Bộ máy hô hấp bao gồm các phần của đường dẫn khí từ mũi, họng,

thanh quản, khí quản, phế quản đến phổi và màng phổi

*Mũi: Ở trẻ nhỏ mũi và khoang hầu tương đối ngắn và nhỏ,lỗ mũi và

ống mũi hẹp Niêm mạc mũi mỏng mịn, chức năng hàng rào và khả năng sát trùng yếu do vậy trẻ dễ bị viêm nhiễm

*Họng – hầu: Thường hẹp, ngắn và có hướng thẳng đứng Cấu tạo sụn

mềm và nhẵn Niêm mạc họng được phủ bởi lớp biểu mô rung hình trụ, ở trẻ dưới một tuổi tổ chức bạch huyết ít phát triển vì vậy khả năng chống đỡ kém

*Thanh, khí, phế quản: Đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi ít

phát triển, vòng sụn mềm dễ bị biến dạng, niêm mạc có nhiều mạch máu

*Phổi: Lớn dần theo tuổi, thể tích phổi tăng lên rất nhanh trong quá trình

phát triển từ 65-67ml khi mới sinh đến 12 tuổi tăng gấp 12 lần so với lúc mới sinh Số phế nang khi chào đời vào khoảng 30 triệu, đến 8 tuổi đã tăng lên 10 lần và đạt 600 đến 700 triệu lúc trưởng thành Phổi trẻ nhỏ ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt là xung quanh các phế nang và thành mao mạch, mặt khác các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển đầy đủ lên lồng ngực di động kém vì vậy trẻ

dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn các phế nang khi bị viêm phổi, ho gà

*Màng phổi: Ở trẻ em màng phổi rất mỏng, dễ giãn nở, khoang màng

phổi dễ thay đổi do lá thành của màng phổi dính vào lồng ngực không chắc

Sự tích lũy dịch do các quá trình viêm tạo nên trong màng phổi dễ gây hiện tượng chuyển dịch các cơ quan ở trung thất và gây nhiễm

*Trung thất: Tương đối lớn hơn so với người lớn, mềm mại và dễ co

giãn Mặt khác trung thất lại được bao bọc bằng các tổ chức tế bào xốp và lỏng lẻo vì vậy dễ gây hiện tượng rối loạn tuần hoàn trầm trọng

*Lồng ngực: Hình thể và cấu tạo thay đổi nhiều so với tuổi, lồng ngực

ngắn, hình trụ, cơ hoành nằm cao, cơ liên sườn chưa phát triển đầy đủ

1.1.2 Đặc điểm sinh lý:

*Đường thở:Không khí vào phổi chủ yếu bằng đường mũi Khi thở bằng

đường mũi, các cơ hô hấp hoạt động mạnh, lồng ngực và phổi nở rộng hơn khi thở bằng mồm Không khí qua mũi được sưởi ấm và điều hòa nhờ các mạch máu ở niêm mạc mũi, tổ chức xoang và tuyến tiết nhày Không khí cũng được lọc sạch khi qua mũi vào phổi

*Nhịp thở: Ngay sau đẻ vòng tuần hoàn rau thai ngừng hoạt động,cùng

với tiếng khóc chào đời trẻ bắt đầu thở bằng phổi Sau động tác thở đầu tiên, tần số thở của trẻ tăng lên và biên độ lớn dần,lượng không khí vào cũng tăng dần theo tuổi Theo Sankôp lượng khí thở vào trong một lần thở ra như sau:

Bảng 1.1:Lượng khí 1 lần thở vào của trẻ

Mặt khác trong thời kỳ sơ sinh và trẻ nhỏ tại mấy tháng đầu do trung tâm

hô hấp chưa hoàn chỉnh và trưởng thành nên nhịp thở dễ bị rối loạn, nhịp thở

có thể lúc nhanh, lúc chậm, lúc nông, lúc sâu

1.1.3 Qúa trình trao đổi khí ở phổi:

Qúa trình trao đổi khí ở phổi của trẻ em mạnh hơn ở người lớn:Trẻ em dưới 3 tuổi không khí hít vào trong 1 phút (theo đơn vị trọng lượng của trẻ) nhiều gấp đôi so với người lớn và ở trẻ 10 tuổi gấp 1,5 lần so với người lớn Như vậy cơ thể trẻ hấp thu dưỡng khí trong một đơn vị thời gian tương đối nhiều hơn cơ thể người lớn do chuyển hóa năng lượng của trẻ mạnh hơn người lớn

Trong 1 phút tính trên 1kg cân nặng trẻ bú mẹ, số lượng ôxy hấp thu được là 10ml, đồng thời CO2 được bài tiết ra là 8ml Ở trẻ lớn chỉ hấp thu được 4ml ôxy Thương số hô hấp ở trẻ sơ sinh là 0,7 còn ở người lớn là 0,89

Để đảm bảo nhu cầu ôxy cao như vậy, bộ phận hô hấp của trẻ em cũng

có một số cơ chế thích nghi.Ví dụ:Để bù vào thở nông,trẻ phải thở nhanh,sự trao đổi ôxy và CO2 giữa phế nang và máu cũng được thực hiện mạnh nhờ sự chênh lệch phân áp ôxy và CO2

Thành phần ôxy trong phế nang của trẻ em cao hơn người lớn:Trẻ bú mẹ

từ 17-17,2% ,1 tuổi là 15%

Trái lại thành phần CO2 trong phế nang của trẻ em thấp hơn: trẻ nhỏ là 2,9%, trẻ lớn là 4,85% Áp lực riêng phần ôxy và CO2 ở phế nang thay đổi theo tuổi:Bú mẹ :120mmHg &21mmHg .Trẻ lớn (15 tuổi)110mmHg

&38mmHg

Tuy nhiên sự thay đổi này không bền vững dễ thay đổi theo sự biến đổi của hoàn cảnh(nhiệt độ, độ ẩm, đậm độ CO2) Đặc điểm này giải thích tại sao trẻ dễ bị rối loạn hô hấp

Điều hòa hô hấp:Những cử động hô hấp đều do trung tâm hô hấp điều khiển có tính tự động và nhịp nhàng.Trung tâm hô hấp nằm ở hành tủy và luôn chịu sự điều hành của vỏ não, ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ,trong mấy tháng đầu vỏ não và trung tâm hô hấp chưa phát triển hoàn toàn nên trẻ dễ bị rối loạn nhịp thở

1.1.4.Liên hệ giữa thông khí và tuần hoàn:

Tác dụng của hô hấp là mang ôxy vào trong máu Về phương diện hô hấp có thể xem máu như một hệ thống lý hóa phức tạp có khả năng thu nhận cũng như giải phóng các khí hô hấp: O2, CO2 ( Nitơ không tham gia vào hệ hô hấp).Khí hít vào: 79% Nitơ +21%O2

Khí thở ra: 79% Nitơ +14%O2+6% CO2+Nước

Như vậy cơ thể đã tiêu thụ 7% O2 và thải ra 6% CO2

Ở tư thế đứng: Thông khí rất tốt ở 2 đỉnh phổi, rất kém ở 2 đáy phổi và trung bình ở giữa Ngược lại tuần hoàn rất tốt ở vùng đáy phổi, rất kém ở đỉnh phổi Chỉ số thông khí/tuần hoàn ( chỉ số thở) bằng 0.8 ở vùng giữa, bằng 3,3

ở đỉnh phổi và bằng 0,63 ở đáy phổi

Ở tư thế nằm vùng cao có thông khí tốt hơn vùng thấp nhưng tuần hoàn thì ngược lại

1.2 CƠ CHẾ TỰ BẢO VỆ CỦA BỘ MÁY HÔ HẤP TRẺ [2]

1.2.1.Hàng rào niêm mạc:

+ Có một hàng rào ngăn cản, lọc không khí từ mũi đến phế nang Tại mũi, lông mũi mọc theo các hướng đan xen nhau, lớp niêm mạc mũi giàu

mạch máu và liên tục tiết chất nhày Tại thanh quản có sự vận động nhịp nhàng của nắp thanh quản, đóng mở theo chu kỳ thở hít, nhất là phản sạ ho nhằm tống dị vật ra khỏi đường thở.

+ Niêm mạc khí quản được bao bọc bởi lớp tế bào biểu mô hình trụ có lông rung ( nhung mao), có khoảng 250-270 nhung mao cho mỗi tế bào Các nhung mao này liên tục rung chuyển theo kiểu làn sóng với tần số 1000 lần/ phút về hướng hầu họng Tất cả các dị vật và chất nhày bị đẩy ra ngoài với vận tốc 10nm/phút Hệ thống lọc này đã ngăn chặn phần lớn các dị vật có kích thước > 5 Mm không cho lọt vào phế nang

1.2.2.Hệ thống thực bào:

+Lớp tế bào biểu mô nằm trên màng đáy thành phế nang, chứa các phế

bào typ I và typ II Phế bào typ I tạo surfactant Phế bào typ II chứa đựng fibronnectin và globulin miễn dịch

+ Lòng phế nang bình thường chứa nhiều tế bào miễn dịch gồm các đại thực bào phế nang, tế bào đơn nhân và lympho bào

+ Những vi sinh vật lọt vào đến phế nang lập tức bị tiêu diệt bởi hệ thống thực bào, men tiêu thể và các yếu tố miễn dịch khác, các đại thực bào thông tin về kháng nguyên lạ cho tế bào lympho T, chúng giải phóng các Cytokin như TNF, Interleukin I, giúp kích hoạt tế bào lympho thúc đẩy quá trình viêm.Lympho T sau khi nhận diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa lympho B Lympho B hoạt động và biệt hóa thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu, rồi tới mô kẽ, lòng phế nang bất hoạt kháng nguyên Những vi khuẩn còn sót lại sẽ bị bạch cầu đa nhân trung tính thực bào

Đáp ứng miễn dịch dịch thể tiếp theo gồm nhiều giai đoạn: Các kháng thể có nhiều chức năng như opsonin hóa, tăng cường thực bào ( đặc biệt IgG), hoạt hóa bổ thể, trung hòa độc tố và ngưng kết vi khuẩn Các globulin miễn dịch chủ yếu ở bề mặt phế nang là typ IgG ,chúng kích hoạt sự opsonin hóa

nhờ các cảm thụ của IgG có mặt ở màng các thực bào Mặt khác các typ IgG, IgA còn hoạt hóa bổ thể để tiêu diệt vi khuẩn.

1.2.3.Khả năng đề kháng:

Sau đẻ, trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng IgG của mẹ truyền qua rau thai và sữa mẹ Một lượng nhỏ các yếu tố khác như lysozym, lactoferrin và lượng kháng thể IgA cũng được nhận thụ động như vậy Từ tháng thứ 6 trẻ bắt đầu tổng hợp IgG Thời kỳ dưới 1 tuổi nồng độ gamma globulin máu do

cơ thể trẻ tạo ra rất thấp Sự tổng hợp IgA ở trẻ em chậm hơn nhiều so với globulin miễn dịch khác Nồng độ IgA thấp cả trong huyết thanh và dịch tiết phế quản Vì vậy ở trẻ dưới 1 tuổi cơ chế phòng vệ thường yếu nên trẻ dễ bị viêm phổi

1.3 SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ EM

1.3.1 Định nghĩa

Suy hô hấp cấp là tình trạng cơ quan hô hấp đột ngột không đảm bảo được chức năng trao đổi khí (bao gồm cung cấp ôxy và thải trừ khí CO2) gây thiếu ôxy máu, có hoặc không có kèm theo tăng cacbonic (CO2)

SHH biểu hiện qua kết quả đo khí máu động mạch: PaO2 < 60 mmHg, PaCO2>50mmHg khi thở với FiO2 =21%

SHH không phải là một bệnh mà là một hội chứng gặp trong rất nhiều bệnh Trẻ em thường bị suy hô hấp nặng vì những lý do sau:

+Ở trẻ em đường thở thay đổi theo lứa tuổi

+Lứa tuổi sơ sinh:Mũi nhỏ và ngắn do xương mặt chưa phát triển,đến 4tuổi mới hình thành ống mũi dưới ,niêm mạc trẻ càng nhỏ ,càng mỏng và có nhiều mao mạch nên dễ bị xung huyết ,do đó trẻ dễ bị tắc mũi.Ở trẻ sơ sinh các xoang chưa phát triển ,từ 2tuổi các xoang mới phát triển.Khoang hầu họng rất hẹp ,tổ chức lympho ở niêm mạc họng chưa phát triển do đó dễ bị nhiễm trùng

+ Lứa tuổi <6tháng tuổi:Lỗ mũi còn hẹp rất dễ bị tắc bởi dịch tiết nhày dẫn đến hay bị nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và nguy cơ tổn thương đường thở.+ Ngoài ra trẻ<6tháng tuổi thì đầu to ,cổ ngắn và xu hướng gập lại.Lưỡi

to dẫn đến dễ tắc nghẽn đường thở ở những trẻ bị hôn mê và cản trở tầm nhìn qua đèn soi thanh quản

+ Lứa tuổi 3-8tuổi :Hay phì đại amidal đây cũng là nguyên nhân dễ gây tắc nghẽn đường thở và khó đặt ống nội khí quản ,ống thông dạ dày qua đường mũi

+ Thanh môn: Trẻ nhỏ nắp thanh môn hình móng ngựa và nghiêng về phía sau một góc 45o nên khó đặt nội khí quản

+ Thanh quản:Trẻ càng nhỏ càng hẹp và có nhiều tổ chức liên kết sụn mềm khi viêm dễ bị tắc,chít hẹp gây khó thở.Đặc biệt dễ gây co thắt thanh quản khi có phản xạ dây thần kinh X

+ Khí quản :Ngắn và mềm lên khi ngửa cổ quá mức dễ gây ép khí quản.+ Sự phát triển của cơ hô hấp cũng tăng dần theo tuổi và sự đáp ứng của

hệ thần kinh cũng tốt hơn khi trẻ lớn dần.Cũng phải lưu ý trẻ càng nhỏ càng mau mệt cơ hô hấp khi khó thở

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh SHH cấp:

* Giảm thông khí phế nang:

Là cơ chế thường gặp nhất trong SHH, còn gọi là cơ chế “suy bơm hô hấp”Thông khí phế nang (VA)được xác định bằng thông khí toàn bộ (VE) trừ thể tích khoảng chết (VD)

VA =VE – VD

Trong đó : +VE =Vt x f

-Vt = thể tích khí lưu thông

-f = tần số thở

Giảm thông khí phế nang xảy ra khi:

Thông khí toàn bộ giảm:do giảm thể tích khí lưu thông hoặc giảm tần số thở Thể tích khoảng chết tăng

Giảm thông khí phế nang được xác định bằng tình trạng tăng lên của PaCO2,do đó giảm thông khí xuất hiện khi thông khí phế nang không đảm bảo chức năng thải trừ CO2.Tình trạng giảm thông khí thậm chí tồn tại ngay cả khi phế nang tăng thông khí trên bình thường ,do không bù trừ được với tình trạng tăng sản xuất CO2.Tăng CO2 máu do giảm thông khí phế nang gây toan

hô hấp,do đó gây giảm ôxy máu

* Shunt:

Shunt là hiện tượng dòng máu đi từ tim phải về tim trái mà không được tham dự vào quá trình trao đổi khí gây ra giảm ôxy máu động mạch với đặc trưng cơ bản là gia tăng khác biệt giữa áp lực ôxy động mạch với phế nang Ở những vùng có shunt không hề có trao đổi khí do vậy (PAO2 –PaO2

>20mmHg ) (hiệu số áp lực riêng phần ôxy phế nang so với áp lực riêng phần ôxy máu động mạch ) Không đáp ứng với điều trị bằng ôxy liệu pháp

*Bất tương xứng giữa thông khí và tưới máu phổi (V/Q):

Khi phế nang được thông khí (VA) ít hơn so với sự tưới máu (Q) sẽ dẫn đến giảm sút tỉ lệ VA/Q

Ngược lại khi tại một vùng phổi có hiện tượng tưới máu kém hơn so với thông khí sẽ gây ra sự gia tăng bất thường VA/Q tại vùng phổi đó.Tình trạng giảm ôxy có thể được cải thiện bởi việc tăng nồng độ ôxy trong khí thở vào (tăng FiO2 )

*Rối loạn khuếch tán khí :

Khi có tổn thương màng trao đổi phế nang –mao mạch và khoảng kẽ của phổi (viêm phổi, phù phổi cấp, ARDS )

Có sự cản trở khuếch tán khí qua màng phế nang –mao mạch (phù tim,ngạt nước ) sẽ dẫn đến giảm ôxy máu mà không có tăng cacbonic

Khả năng khuếch tán qua màng phế nang –mao mạch của khí cacbonic lớn hơn ôxy rất nhiều ,cacbonic sẽ nhanh chóng khuếch tán qua vùng phổi lành hoặc vùng tổn thương ít ,nhất là khi có tăng thông khí mặc dù PaO2 giảm nhưng PaCO2 không tăng

Khi tình trạng tổn thương phổi nghiêm trọng ,diện rộng của màng phế nang -mao mạch với đáp ứng tăng thông khí quá mức sẽ gây suy cơ hô hấp ,dẫn tới hậu quả là suy bơm hô hấp thì sẽ có tăng cacbonic

*Mất cân bằng cung và cầu thông khí:

Ở cơ thể người khỏe mạnh khả năng thông khí của cơ thể rất lớn nhằm duy trì sự ổn định PaCO2 máu.

Khi bị một bệnh lí, thông khí phút đòi hỏi để duy trì sự ổn định PaCO2 sẽ tăng cao (hen phế quản ,ARDS,sốt cao,nhiễm trùng máu ,thiếu máu ,toan chuyển hóa ,suy thận ,suy gan …)

Khả năng cung cấp lại bị suy giảm (nhược cơ ,suy dinh dưỡng ,rối loạn nước điện giải ,gẫy xương sườn ,tràn dịch tràn khí màng phổi ,chướng hơi dạ dày,cổ chướng )

SHH xảy ra khi khả năng thông khí giảm hoặc tăng đòi hỏi thông khí hoặc cả hai sẽ dẫn đến tình trạng tăng cacbonic máu

1.3.3 Hậu quả của rối loạn trao đổi khí [3]:

sẽ được kích thích và tăng nhịp thở nhưng nếu quá cao(>70mmHg)trung tâm

hô hấp bị ức chế và gây ngừng thở

giãn mạch ngoại vi (da,các chi… ) lượng máu vào các phủ tạng sẽ nguy hiểm đối với các phủ tạng nhất là đối với tim ,não ,thận …dễ gây suy tim cấp ,suy thận cấp

Ở ngoại vi làm chân tay lạnh toát nhiều mồ hôi ,não có hiện tượng phù xuất huyết,làm cho bệnh nhân mất tri giác ,co giật ,hôn mê…khi điều trị (bằng máy thở) không nên giảm PaCO2 quá đột ngột bởi vì nguy cơ làm co

mạch máu não

cho độ bão hòa SaO2 tăng chậm so với áp lực PaCO2

+Song song với PaCO2 axit H2CO3 trong máu cũng tăng và gây toan máu, thận sẽ phản ứng lại bằng cách hấp thu Bicacbonat (HCO3 -) nhưng nếu lượng HCO3 - tăng quá đột ngột ,tim có thể ngừng đập CO2 thường hay bị ứ đọng mỗi khi đường hô hấp bị tắc do đờm dãi hoặc tắc khí quản đột ngột

+ Hậu quả nguy hại của giảm ôxy máu là thiếu ôxy cho mô ,tuy nhiên cần phải nhớ là PaO2 chỉ là yếu tố trong việc giao ôxy cho mô.Những yếu tố

khác cũng quan trọng đó là lượng ôxy chứa trong máu ,cung lượng tim,sự phân phối máu.

+ Các mô chịu sự thiếu ôxy máu ở mức độ khác nhau ,hai cơ quan dễ bị tổn hại nhất là hệ thần kinh trung ương và cơ tim.Khi máu không lưu thông đến não ,não sẽ bị mất hoạt động sau 4 – 6 giây và sẽ bị tổn thương không hồi phúc sau 3 – 5 phút

+Nếu phân áp ôxy hạ hơn mức an toàn của mô ,sự ôxy hóa ái khí ngưng lại và mô bắt đầu sử dụng kiểu ôxy hóa yếm khí để lấy năng lượng.Qúa trình này thải ra axit lactic và làm toan hóa máu

+Nhưng khi PaO2 giảm nhanh xuống dưới mức 40 – 50 mmHg ,nhiều cơ quan bị tổn hại Với hệ thần kinh trung ương bị ảnh hưởng, gây nhức đầu , không tỉnh táo Hạ ôxy máu nặng và cấp tính có thể gây động kinh, xuất huyết võng mạc và tổn thương não vĩnh viễn.Với hệ tuần hoàn có thể gây tăng nhịp tim và tăng huyết áp nhẹ Nếu hạ ôxy máu nặng có thể làm giảm nhịp tim và hạ huyết áp

+Chức năng thận cũng bị ảnh hưởng: có thể thấy ứ đọng sodium và nước tiểu có protein

hô hấp ngay khi thấy bệnh nhi thở chậm…

+ Biên độ hô hấp: Trong viêm phế quản phổi thường có biên độ hô hấp giảm

-Tím tái :

+Xuất hiện ở môi ,các đầu ngón chân ,ngón tay ,trường hợp nặng tím ở niêm mạc ,khác với sốc các đầu chi vẫn nóng ấm

+Dấu hiệu tím tái khó phát hiện nếu bệnh nhi có thiếu máu kèm theo.+Nếu tăng PaCO2 nhiều thường không tím mà da đỏ kèm vã mồ hôi.

-Tổn thương phổi :

Khám phổi thường thấy rì rào phế nang giảm ,nghe có ran ẩm hoặc có tràn dịch , tràn khí màng phổi

- Rối loạn tim mạch :

+Nhịp :Thường có nhịp nhanh xoang hoặc có loạn nhịp nhanh Rung thất thường là biểu hiện cuối cùng

+Huyết áp tăng hoặc giảm :Lúc đầu tăng sau đó giảm ,những trường hợp giảm huyết áp phải can thiệp ngay bằng bóp bóng ,hút đờm ,đặt NKQ ,hô hấp

hỗ trợ

+Ngừng tim :Do thiếu ôxy nặng hoặc tăng PaCO2 quá mức ,cần cấp cứu

ngay, có thể phục hồi nhanh nếu can thiệp trước 5phút

-Rối loạn thần kinh và ý thức: Não tiêu thụ 1/5 số ôxy toàn cơ thể vì vậy

não chịu hậu quả sớm nhất tình trạng thiêú ôxy máu và tăng CO2 máu

+Rối loạn thần kinh :Trẻ kích thích vật vã ,có thể giảm hoặc mất phản xạ gân xương

+ Rối loạn ý thức : Trẻ có thể lơ mơ,lì bì hoặc hôn mê

1.3.5 Xét nghiệm :

+ Khí máu: Đây là xét nghiệm cần làm cho tất cả bệnh nhi SHH.

Sau đây là các chỉ số khí máu động mạch bình thường

động mạch SaO2 95 – 100% Độ bão hòa O2 trong máu động mạchHCO3 - 22 – 26 mEq/l Nồng độ HCO3 - trong huyết tương

BE -2 - +2 Kiềm dư trong máu

+ Sinh hóa máu : Hay gặp rối loạn điện giải đi kèm: thường gặp tăng kali máu ,giảm canxi máu đi kèm

+Chụp X Quang tim phổi

1.3.6 Phân loại mức độ khó thở theo lâm sàng :

SHH độ 1 : Khó thở khi gắng sức

SHH độ 2 : Khó thở thường xuyên + tím

SHH độ 3 : Khó thở thường xuyên + có rối loạn nhịp thở

1.4 ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP [5]

a Nguyên tắc chung :

* Chống suy hô hấp

* Điều trị triệu chứng

* Điều trị nguyên nhân

b Điều trị SHH (theo phác đồ ABC) :

A( Airway) Đường thở: Làm thủ thuật mở thông đường thở: ngửa đầu,

nâng cằm, tư thế trung gian hoặc ấn hàm

- Đặt bệnh nhi nằm ngửa, kê gối vai để đường thở mở đưa hàm dưới ra trước để tránh tụt lưỡi ra sau hoặc đặt Canula

- Hút dịch mũi họng bằng ống thông mềm

-Tắc nghẽn đường hô hấp trên: Dị vât đường thở thì làm thủ thuật Heimlich (trẻ >2tuổi ), vỗ lưng ,ấn ngực (trẻ <2tuổi ) Viêm thanh khí phế quản thì khí dung Adrenalin hoặc Dexamethason.

Nếu cần phải chỉ định đặt NKQ

B( Breathing).Tất cả bệnh nhi khó thở cần cung cấp ôxy lưu lượng cao,

tùy trường hợp cụ thể mà sử dụng các phương pháp khác nhau

* Phương pháp cung cấp ôxy:

+ Oxygen Cannula , sonde mũi mềm bằng Silicon đạt nồng độ FiO 2 30 –

40 %, lưu lượng ôxy trẻ nhỏ từ 0,5 – 3 lít / phút

+Oxygen qua mask có hoặc không có bóng dự trữ ,không thở lại lưu

lượng ôxy phải từ 6 – 8 lít/phút đạt FiO2 40 – 100 %

+ Oxygen qua Hood phải dùng lưu lượng ôxy 5 – 8 lít /phút để CO 2

không bị thở lại đạt FiO2 30 – 80 %

+Đánh giá hiệu quả thở ôxy:

Bệnh nhân đáp ứng tốt :

-Nhịp thở chậm dần, giảm co rút cơ hô hấp và tím tái SaO2 >90%

-Điều chỉnh giảm dần lưu lượng ôxy ,giữ FiO2 ở mức thấp đủ đảm bảo SaO2 >92 %

Thất bại với ôxy liệu pháp:

Bệnh nhân thở nhanh, co rút nặng, tím tái SaO2 <90 % hoặc PaO2 < 60

%mmHg

Xử trí tiếp theo:

-Tăng lưu lượng ôxy tối đa

-Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) : là kiểu thở trợ giúp cho bệnh nhân còn tự thở bằng cách giữ cho đường thở và phế nang có áp lực dương suốt chu kỳ thở

Chỉ định :Trong các bệnh có giảm dãn nở (Compliance)phổi, trong viêm

phổi kẽ, phù phổi, bệnh màng trong

-Thở máy : Chỉ định :

+ngưng thở:

+giảm thông khí cấp

+giảm oxy máu nặng:

C (Circulation) Đảm bảo lưu lượng tuần hoàn :

- Duy trì cung cấp ôxy cho tế bào và mô

- Duy trì Hct ở mức 30 – 40 %

- Bù dịch đảm bảo đủ tiền gánh ,điều chỉnh rối loạn điện giải

-Dùng thuốc tăng co bóp cơ tim ,nâng huyết áp Dopamin, Dobutamin, Adrenalin điều trị rối loạn nhịp tim nếu có

Điều chỉnh thăng bằng toan kiềm :

- Đảm bảo thông khí hiệu quả ,cung cấp ôxy khi nhiễm toan chuyển hóa

Cho Natribicacbonat theo công thức dựa vào kết quả khí máu:

Lượng Natribicacbonat ( mEq ) = BE x P x 0,3

- Khi pH< 7,2 cho 1/2 lượng Natribicacbonat tiêm tĩnh mạch chậm ,còn lại cho dung dịch truyền trong 2 giờ sau đó làm lại khí máu và điều chỉnh tiếp

Điều trị nguyên nhân gây SHH cấp :

- Cho kháng sinh trong SHH do viêm phổi ,nhiễm khuẩn máu

- Giãn phế quản trong hen phế quản

- Gắp dị vật nếu SHH do dị vật đường thở

- Truyền máu nếu bệnh nhân thiếu máu

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Tất cả bệnh nhi từ 1 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán SHH cấp vào khoa cấp cứu từ tháng 03/2011 đến tháng 09 /2011

+Tiêu chuẩn lâm sàng [5]:

Có tím hoặc không có tím tái :tím tái là dấu hiệu muộn.

Giảm hoặc mất rì rào phế nang.

+Tiêu chuẩn khí máu : SaO2 < 85% hoặc áp lực ôxy động mạch ( PaO2) <60 mmHg và / hoặc áp lực CO2 động mạch (PaCO2) >50 mmHg với FiO2 =21 %

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

Bệnh nhân sơ sinh và những bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: Khoa cấp cứu và hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi

trung ương

2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu:

Phương pháp nghiên cứu là mô tả cắt ngang

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá:

2.2.2.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:

-Tuổi: Chia làm 3 nhóm tuổi:

+ 1 tháng < 12 tháng

+1 tuổi < 3 tuổi

+>3 tuổi

- Giới: trẻ nam và nữ

- Địa dư: Bệnh nhi được chia làm 2 nhóm là : nông thôn và thành phố

- Điều trị tuyến trước:Nơi điều trị trước khi vào khoa

2.2.2.2 Chỉ tiêu về lâm sàng:

- Nhịp thở :lấy nhịp thở theo các lứa tuổi với tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế

giới, chia làm 3 mức độ thở nhanh, thở chậm hoặc rối loạn nhịp thở

- Rút lõm lồng ngực: Phần dưới lồng ngực hoặc phần dưới xương ức

lõm xuống ở thì hít vào

- Tím tái: Ở môi ,đầu chi hoặc tím tái toàn thân,kết hợp đo SpO2

- Nhịp tim: Nhanh ,chậm hoặc rối loạn nhịp ,nhịp tim nhanh khi >15

nhịp so với nhịp tim bình thường Cụ thể như sau :

+Trẻ dưới 2 tháng tuổi nhịp tim >160 lần / phút

+Trẻ từ 2 tháng tuổi đến 1 tuổi >150 lần / phút

+Trẻ 5 tuổi > 120 lần / phút

+Trẻ trên 12 tuổi >100 lần / phút

- Trạng thái thần kinh : Được chia làm 4 mức độ (AVPU)

+A( Alert) Trẻ tỉnh :Trẻ tỉnh táo hoàn toàn, mở mắt tự nhiên, vận động tự nhiên hoặc làm theo lệnh

+V (responding to Voice)Trẻ đáp ứng với lời nói

+P ( responding to Pain) Trẻ đáp ứng với đau

+U (Unresponsive):Trạng thái hôn mê, mất các phản xạ

-Tình trạng toàn thân :

+ Thân nhiệt :

Sốt: thân nhiệt đo ở hậu môn trên 37,50 C

Hạ nhiệt độ: khi nhiệt độ đo ở hậu môn <360 C

Giảm số lượng bạch cầu khi số lượng bạch cầu <4 G/L

Tăng số lượng bạch cầu số lượng bạch cầu >10 G/L

Các xét nghiệm huyết học được làm tại khoa huyết học Bệnh viện Nhi Trung Ương

- Xét nghiệm sinh hóa:

+ Natri :Bình thường nằm trong giới hạn 130 – 150 mmol/l

giảm khi < 135 mmol/l và tăng khi >150 mmol/l

+ Kali: Bình thường nằm trong giới hạn 3,5 – 5 mmol/l

giảm khi <3,5 mmol/l và tăng khi > 5 mmol/l + Clo :Bình thường nằm trong giới hạn 95 – 108 mmol/l

giảm khi < 95 mmol/l và tăng khi >108 mmol/l + Calci ion hóa :Bình thường nằn trong khoảng giới hạn 1,1 – 1,4 mmol/l

giảm khi <1,1 mmol/l và tăng khi >1,4 mmol/l

+ Glucose :Bình thường nằn trong khoảng giới hạn 3,3 – 6,1 mmol/l

giảm khi <3,3 mmol/l và tăng khi >6,1 mmol/l+CRP

Với bệnh nhân được thở Oxy bằng cannula ( hai ngạnh mũi )

hoặc bằng Catheter ( một ống thông mũi đến hầu họng )

Bảng 2.1 Lưu lượng ôxy và nồng độ ôxy (FiO 2 ) khí thở vào đối với trẻ > 1 tuổi

Lưu lượng ôxy 100%

(Lần / phút )

FiO2% Thở bằng cannula

FiO2 % Thở qua ống thông

Bảng 2.2 Lưu lượng ôxy và nồng độ ôxy (FiO 2 ) khí thở vào đối với trẻ < 1 tuổi

Lưu lượng ôxy 100%

2.2.3.Đánh giá kết quả điều trị :

2.2.3.2.Điều trị theo phác đồ

Bệnh nhân đến cấp cứu được xử trí theo phác đồ thống nhất

- Thông thoáng đường thở: tư thế đúng, hút đờm rãi

- Thở ôxy qua cannula ,qua mask

- Thở CPAP khi có chỉ định

- Đặt ống NKQ bóp bóng chuyển khoa HSCC thở máy

- Điều chỉnh tình trạng toan kiềm

- Hồi phục lưu lượng tuần hoàn

2.2.3.3 Đánh giá kết quả điều trị:

Đánh giá tại các thời điểm: To: [o – 30’] thời điểm ngay khi vào khoa đến 30 phút đầu

T1: [ 2h – 4h ] thời điểm từ 2 giờ đến 4 giờ đầu

T2 : [4h – 8h ] Thời điểm từ 4 giờ đến 8 giờ đầu

T3 : [8h – 16h ] Thời điểm từ 8 giờ đến 16 giờ đầu

T4 : [16h – 24h ] Thời điểm từ 16 giờ đến 24 giờ đầu

Những bệnh nhân nặng đặt ống NKQ bóp bóng chuyển khoa HSCC thở máy đánh giá ở các thời điểm: T0 T1, T2, T3, T4

+ Cải thiện

.Về mặt lâm sàng:thở đều ,thông khí tốt ,bớt rút lõm lồng ngực Môi

hồng , SpO2 > 90%.Huyết động ổn định ,trẻ tỉnh,có vận động tứ chi

.Về khí máu : pH về bình thường PaO2 tăng, PaCO2 giảm, SaO2 tăng, PaO2 / FiO2 tăng