đánh giá hiệu quả phác đồ điểu trị có azt tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀTrường hợp nhiễm HIV đầu tiên trên thế giới phát hiện năm 1981, sau đó 6 năm, thuốc kháng vi rút Anti Retrovirus - ARV đầu tiên có tác dụng ức chế HIV Human Immunodìfficiency V

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trường hợp nhiễm HIV đầu tiên trên thế giới phát hiện năm 1981, sau

đó 6 năm, thuốc kháng vi rút (Anti Retrovirus - ARV) đầu tiên có tác dụng ức chế HIV (Human Immunodìfficiency Virus) là Zidovudine (AZT) đã được đưa vào điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS Tính đến nay đó cú trờn 20 thuốc ARV được nghiên cứu và sử dụng Trong những năm đầu, phác đồ điều trị chỉ bao gồm một loại thuốc ARV, tuy nhiên kết quả điều trị đã không được như mong đợi, vì vậy đến năm 1993 phác đồ 2 thuốc đã được đề xuất Từ năm

1997 để nâng cao hiệu quả điều trị cỏc phỏc đồ điều trị kháng vi rút có hoạt tính cao (HAART – Highly Acitve AntiRetrovirus) với ít nhất là 3 thuốc ARV kết hợp đã được áp dụng Cho đến nay kết quả điều trị của cỏc phỏc đồ HAART vẫn đang được nhiều tác giả trên thế giới quan tõm nghiên cứu [29], [37], [38] Ngoài ra, theo các kết quả nghiên cứu, các phác đồ HAART không chỉ có tác dụng điều trị mà cũn có những tác dụng phụ không mong muốn, đã lần luợt được thông báo [20], [32], [34]

Tại Việt Nam, từ năm 2005 Bộ Y tế đã triển khai các chương trình chăm sóc và điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS trên toàn quốc Dựa theo các khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, các phác đồ điều trị kháng vi rút HAART đã được áp dụng tại Việt Nam [1], [3] Cho đến nay đã qua 5 năm triển khai việc điều trị bằng các phác đồ kháng vi rút, nhưng việc đánh giá hiệu quả điều trị của các phác đồ trên người Việt Nam cũn rất hạn chế Hơn nữa, theo những thông báo ban đầu của Cục phòng chống HIV Việt Nam, một

số phác đồ đã xuất hiện các tác dụng phụ cần được thay thế Đặc biệt là các phác đồ có sử dụng D4T gõy nhiều tác dụng phụ không hồi phục như là rối loạn phân bổ mỡ, mỡ máu cao, đường máu cao, điều này ảnh hưởng nhiều

đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Vì vậy từ năm 2009 Bộ Y tế Việt Nam đã có khuyến cáo sử dụng các phác đồ ưu tiên, D4T được thay thế bằng AZT So với D4T thì AZT tương đối lành tính hơn, nếu tính đến tác dụng phụ kéo dài thì chỉ có tác dụng ức chế tuỷ xương sinh mỏu gõy thiếu máu mạn tính, đây là tác dụng có hồi phục, nếu phát hiện sớm và điều trị kịp thời sẽ có thể phục hồi mà không cần ngừng AZT Dù vậy vẫn có một số trường hợp không những phải ngừng điều trị AZT mà còn phải nhập viện để truyền máu

Để góp phần nõng cao chất lượng điều trị, cũng như đánh giá hiệu quả, các tác dụng phụ của phác đồ mới được khuyến cáo chúng tôi tiến hành đề tài

“Đỏnh giá hiệu quả phác đồ điểu trị có AZT tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung ương” với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ HAART có AZT về lâm sàng và cận lâm sàng.

2 Đánh giá tỷ lệ các tác dụng phụ thường gặp của AZT.

Chương 1TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về HIV/AIDS:

Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) là một vi rút ái lympho HIV có đặc điểm chung cua họ Retroviridea, có dạng hình cầu, kích thước khoảng 80-120 nm, có genom là ARN một sợi và có enzyme sao chép ngược

RT HIV1 và HIV2 gõy bệnh ở người, thuộc nhúm Lentivirus có thời gian ủ bệnh kéo dài và tiến triển chậm

Sau khi phơi nhiễm 5-7 ngày, những tế bào nhiễm HIV di chuyển đến

cơ quan lympho ngoại vi, tại đõy vi rút nhõn lên nhanh chóng Vòng đời của HIV trải qua 6 bước Sau khi nhõn lên trong tế bào TCD4, vi rút được giải phóng ra khỏi tế bào gõy ly giải tế bào

Thời gian trung bình kể từ khi nhiễm vi rút HIV đến khi phát triển thành AIDS thay đổi rất khác nhau giữa các bệnh nhõn khoảng từ 5-20 năm, trung bình là khoảng 10 năm Theo Hướng dẫn Quốc gia về chẩn đoán và điều trị năm 2009 [3], chia diễn biến lõm sàng của bệnh nhõn thành 4 giai đoạn Giai đoạn lõm sàng được dùng để xác định tình trạng bệnh nhõn và để chỉ định điều trị ART

a Giai đoạn lâm sàng 1:

Không triệu chứng

Có thể mắc bệnh lý hạch toàn thân dai dẳng

Thang hoạt động 1: không triệu chứng, hoạt động bình thường

b Giai đoạn lâm sàng 2:

Sút cân < 10% trọng lượng

Nhiễm Herpes Zoster (Zona) trong 5 năm qua

Biểu hiện bệnh da và niêm mạc nhẹ (viêm da tiết bã, ngứa, nấm múng, loột miệng tái phát, viờm khoộ miệng)

Viêm đường hô hấp trên tái diễn (ví dụ viêm xoang)

Và/ hoặc thang hoạt động 2: có triệu chứng nhưng hoạt động bình thường

c Giai đoạn lâm sàng 3:

Sút cân > 10% trọng lượng

Tiêu chảy mạn tính không rõ nguyên nhân kéo dài > 1 tháng

Sốt kéo dài không có nguyên nhân > 1 tháng (sốt thành cơn hoặc sốt liên tục)

Nấm candida miệng

Bạch sản dạng lông ở miệng

Lao phổi 1 năm trước

Nhiễm khuẩn nặng (ví dụ viêm phổi, viêm cơ hoá mủ)

Và/ hoặc thang hoạt động 3: nằm liệt giường < 50% thời gian trong

tháng qua

d Giai đoạn lâm sàng 4:

Hội chứng suy mòn do HIV (sút > 10% trọng lượng, cộng với tiêu chảy

mạn tính không rõ nguyên nhân > 1 tháng, hoặc sốt kéo dài không rõ nguyên nhân > 1 tháng)

Các bệnh nhiễm trùng chỉ điểm AIDS

Lao ngoài phổi

Nhiễm Penicillium

Nhiễm Cryptococcosis ngoài phổi

Nhiễm Candida thực quản, khí quản, phế quản, phổi

Nhiễm mycobacteria không phải lao lan toả toàn thân

Viêm phổi do pneumocitis carinii (PCP)

Bệnh do Toxoplasmosis ở nóo

Tiêu chảy do Cryptosporidiosis kéo dài > 1 tháng

Bệnh do Cytomegalovirus (CMV)

Nhiễm Herpes simplex > 1 tháng

Viêm nóo chất trắng đa ổ tiến triển

Các bệnh nấm địa phương lan toả toàn thõn (ví dụ Histoplasmosis)Nhiễm khuẩn huyết do Salmonella không phải thương hàn

1.2 Tình hình nhiễm HIV trên thế giới và tại Việt Nam:

1.2.1 Tình hình nhiễm HIV trên thế giới [7]:

Năm 1981, CDC thông báo sự không giải thích được về việc xuất hiện viêm phổi do PCP ở 5 nam thanh niên đồng tính tại Los Angeles và 226 nam thanh niên đồng tính mắc Sarcoma Kaposi

Cuối năm 1982, 100 trường hợp có hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) đầu tiên được CDC thông báo, xác định các tiêu chuẩn lõm sàng để chẩn đoán một trường hợp AIDS với mục đích giám sát dịch tễ

Năm 1993, CDC đưa ra các tiêu chuẩn để xác định một trường hợp AIDS [10]

Tớnh từ khi xuất hiện ca nhiễm đầu tiên (năm 1981) đến nay đã có khoảng 60 triệu người trên hành tinh nhiễm HIV, trong đó có khoảng 25 triệu người đã chết do các bệnh có liên quan đến AIDS Các số liệu dịch tễ cho thấy, sự lõy lan của HIV trên phạm vi toàn cầu đạt “đỉnh” vào năm 1996 khi

có tới 3,5 triệu ca mới nhiễm Như vậy tính đến năm 2008, số ca mới nhiễm HIV đã giảm 30% (2,7 triệu người vào năm 2008 so với 3,5 triệu người vào năm 1996) Trong 4 năm trở lại đõy, số người tử vong do AIDS đã 10% (2

triệu vào năm 2008 so với 2,2 triệu năm 2004) Tín hiệu khả quan là số trẻ em mới nhiễm HIV trong năm 2008 đã giảm 18% so với năm 2001 nhờ những nỗ lực dự phòng lõy truyền từ mẹ sang con.

Nhìn chung, cho đến năm 2008, dịch HIV đã bị hạn chế ở mức ổn định tại nhiều khu vực trên thế giới, tuy nhiên tỷ lệ nhiễm HIV vẫn tiếp tục gia tăng ở một số khu vực khác như Đông Âu, Trung Á và một số vùng của Chõu Phi Khu vực Cận Sahara của Chõu Phi vẫn là nơi chịu ảnh hưởng nặng nề nhất bởi dịch HIV Gần 71% tổng số trường hợp nhiễm HIV trong năm 2008

là dõn của các nước khu vực này (với khoảng 1,9 triệu người mới nhiễm HIV năm 2008) Tiếp theo, đứng thứ hai vẫn là khu vực Đông Nam Á, với 280.000 người mới nhiễm HIV, cao hơn 110.000 người so với khu vực đứng thứ ba là

Mỹ La Tinh trong cùng năm 2008

1.2.2 Tình hình nhiễm HIV tại Việt Nam:

Tháng 12/1990, trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện tại thành phố Hồ Chí Minh Dịch HIV thật sự bùng nổ ở nước ta năm 1993 với

số ca nhiễm mới tăng vọt Đến tháng 10/2001, HIV đã lan ra khắp các tỉnh thành trong cả nước Lây nhiễm chủ yếu vẫn qua đường tiờm chớch ma tuý, nhưng có khuynh hướng trẻ hoá (lứa tuổi 20 - 29 chiếm 29% vào năm 1977, 60,4% vào năm 2002) và lan sang nhúm cú nguy cơ thấp như thai phụ (tăng

từ 0,08% vào năm 1999 lên đến 0,2% vào năm 2000, 0,39% vào năm 2002), thanh niên đi khám tuyển nghĩa vụ quân sự (0,04% vào năm 1996, 0,15% vào năm 1998, 1,31% vào năm 2001)

Tính đến ngày 30/9/2009, cả nước có 180.312 người nhiễm HIV/AIDS đang cũn sống được báo cáo, trong đó có 42.339 bệnh nhõn AIDS và tổng số người chết do AIDS đã được báo cáo là 48.368 người [4]

Phân tích hình thái nguy cơ cho thấy, trong số người mới được phát hiện nhiễm HIV trong 9 tháng đầu năm 2010 có 49% bị nhiễm qua đường mỏu, 38% qua đường tình dục, 3% qua đường mẹ-con và 10% không rừ đường lõy Tỷ lệ người nhiễm HIV là nam chiếm 70,8% và nữ chiếm 29,2%; phần lớn ở độ tuổi từ 20-39 (chiếm 82%) [4]

1.3 Giải pháp điều trị HIV/AIDS.

1.3.1 C ác thuốc ARV và cơ chế tác dụng:

Có ba nhóm thuốc ARV chính:

- Thuốc ức chế enzyme sao chép ngược

Thuốc ức chế enzyme sao chép ngược nucleoside (NsRTI)

Gồm: AZT, d4T, 3TC, ddI, ABC, emtricitabine

Thuốc ức chế enzyme sao chép ngược nucleotide (NtRTI)

Tenofovir (TDF)

- Thuốc ức chế enzyme sao chép ngược non- nucleoside (NNRTI)

Efavirenz (EFV), nevirapine (NVP)

- Thuốc ức chế protease (PI)

Loperavir, ritronavir, atazanavir, indinavir, saquinavir, fos-amprenavirPIs duy nhất hiện có tại Việt Nam là Loperavir/r (Aluvia)

- Ngoài ra cũn cú một số nhóm thuốc ARV khác, hiện Việt Nam chưa có

Thuốc ức chế hoà màng : Enfuvirtide (Fuzeon)

Thuốc ức chế CCR5: Maraviroc (Selzentry)

Thuốc ức chế tích hợp: Raltegravir (Isentress)

Cơ chế tác dụng của các ARV:

Hình 1.3 Sơ đồ minh hoạ cơ chế tác dụng của các thuốc ARV

Các thuốc ARV có tác dụng ức chế vi rút do tác động vào quá trình gắn kết, xõm nhập tế bào đích của HIV và ức chế các men cần thiết cho sự nhõn lên của vi rút

Đích tác động của các thuốc thuộc nhúm NRTIs là men sao chép ngược của HIV Nhưng do các thuốc có cấu trúc tương tự nucleoside (hoặc nucleotide) nên chúng là cơ chất thay thế cho các phõn tử này và hoạt động theo cơ chế cạnh tranh Khi có mặt các thuốc này trong phõn tử ADN sẽ không thể hình thành liên kết phosphodiester để hình thành sợi ADN xoắn kép, và kết quả là ADN không được tổng hợp

Cũng giống như các thuốc nhúm NRTIs, đích tác dụng của các thuốc nhúm NNRTIs cũng là men sao chép ngược của vi rút, nhưng NNRTIs gắn trực tiếp và không cạnh tranh với men gần sát với nơi gắn các nucleoside, kết

RT

RNA RNA

DNA DNA DNA

Thuốc ức chế protease Thuốc ức chế

men

sao chép ngược

Thuốc ức chế

hoà màng

quả là phong bế hoà toàn vị trí gắn các chất xúc tác giúp hoạt hoá men sao chép ngược, làm giảm đáng kể quá trình tổng hợp nucleic.

Các thuốc thuộc nhúm PIs ức chế men protease của vi rút Men protease của vi rút cắt các gag-pol polyprotein của vi rút thành các tiểu phần chức năng Men protease bị ức chế và quá trình phõn cắt bị ngăn trở sẽ khiến tạo ra các tiểu phần không có khả năng lõy nhiễm

Theo Hướng dẫn 3003 – QĐ BYT [3], cỏc phác đồ HAART bậc 1 được

- Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc Điều trị ARV là điều trị suốt đời; người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt đối để đảm bảo hiệu quả và trỏnh khỏng thuốc.

- Người nhiễm HIV được điều trị ARV vẫn phải áp dụng các biện pháp

dự phòng lây nhiễm vi rút cho người khác

- Người nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưa phục hồi cần tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội

1.3.4 Chỉ định điều trị ART:

Theo Hướng dẫn 3003 của Bộ Y tế [3]

Giai đoạn lõm sàng 3: 250 < TCD4 < 350

Giai đoạn lõm sàng 4: bất kể TCD4 là bao nhiêu

Ngoài ra, bệnh nhân cần có chức năng gan, thận bình thường và đang không mắc bất cứ nhiễm trùng cơ hội nào

Đánh giá trước điều trị ART

Ngay sau khi có đủ tiêu chuẩn điều trị ART về lâm sàng và/ hoặc xét nghiệm, bệnh nhân cần được đánh giá trước điều trị ARV theo các bước như sau:

- Ghi nhận giai đoạn lõm sang và số TCD4 trước điều trị

- Sàng lọc lao và các bệnh NTCH, điều trị lao và các bệnh nhiễm trùng

cơ hội nếu có

- Làm các xét nghiệm cơ bản và các xét ghiệm để lựa chọn phác đồ như: CTM/ Hb và men gan

- Hỏi tiền sử dung thuốc ARV trước đó: lý do sử dụng, nơi cung cấp, phác đồ cụ thể, lưu ý tiền sử dùng các phác đồ không đúng, sự tuõn thủ…

- Đánh giá mong muốn được điều trị của người bệnh và khả năng có người hỗ trợ điều trị

- Dự kiến phác đồ ARV thích hợp cho bệnh nhõn

1.3.5 Thất bại điều trị ARV và cỏc phỏc đồ bậc hai

a/ Đánh giá thất bại điều trị:

Chỉ xem xét thất bại điều trị khi người bệnh đã uống ARV đỳng phỏc

đồ 3 thuốc trong ít nhất 6 tháng; người bệnh tuân thủ tốt Các biểu hiện xuất hiện trong vòng 6 tháng sau khi bắt đầu điều trị ARV thường là nhiễm trùng

cơ hội, hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, hoặc các tác dụng phụ của thuốc

Tiêu chuẩn dỏnh giỏ thất bại điều trị:

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn đánh giá thất bại điều trị ARV

trước điều trị, hoặc

được (nếu biết giá trị này), hoặc

• CD4 dưới 100 tế bào/mm3 máu liên tục trong 1 năm liền, không tăng

Thất bại về vi

rút học

Tải lượng vi rút đo được trên 5.000 phiên bản /ml

b/ Quyết định thay đổi phác đồ điều trị

Quyết định thay đổi phác đồ điều trị được đưa ra trên cơ sở xem xét các tiêu chuẩn lâm sàng, miễn dịch học và vi rút học (nếu có)

Bảng 1.2: Quyết định thay đổi phác đồ điều trị trên cơ sở kết hợp tiêu

chuẩn lâm sàng, miễn dịch và virus học

Thất bại về

CD4 (không

có xét nghiệm

virus học)

Không thay đổi phác đồ

Theo dõi người bệnh xem có tiếp tục xuất hiện các biểu hiện lâm sàng mới hay không

Làm lại xét nghiệm CD4 sau 3 tháng

Xem xét thay sang phác đồ bậc hai

Thay sang phác đồ bậc hai

Thay sang phác đồ bậc hai

1.3.6 Tình hình điều trị AIDS trên thế giới:

Tháng 7 năm 1987 FDA chấp nhận AZT là thuốc ARV đầu tiên được

sử dụng trong điều trị cho bệnh nhân AIDS Sau đó lần lượt các thuốc ARV tiếp theo được tìm ra và được FDA chấp nhận Khởi đầu người ta dựng phỏc

đồ một thuốc để điều trị cho bệnh nhân, sau đó nhận thấy hiệu quả kộm nờn chuyển sang dùng phác đồ phối hợp hai ARV Kể từ năm 1996 đến nay, Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra hướng dẫn liệu pháp điều trị kháng retrovirus

hoạt tính cao - HAART, sử dụng ít nhất là ba thuốc ARV trong một phác đồ

và nhận thấy rằng hiệu quả hơn hẳn so với phác đồ một hay hai thuốc

Theo thông báo của UNAIDS năm 2005, cả thế giới có khoảng 6,5 triệu người nhiễm HIV cần điều trị đặc hiệu nhưng chỉ có khoảng 15% được tiếo cận với ARV Năm 2007 số người được tiếp cận với ARV tăng lên đến 35% Năm 2008 thì con số này đã là 42% (khoảng 4,7 triệu người), tuy nhiên

là vẫn cũn hơn một nửa số người nhiễm cần điều trị chưa được điều trị

Ở các nước phát triển như Mỹ, Nhật, Anh… các thuốc ARV rất sẵn có

và phong phú nên đã không còn sử dụng D4T trong phác đồ điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS Thay vào đó họ có những thuốc ức chế hoà màng, ức chế đồng thụ thể CCR5, ức chế tích hợp đánh vào cỏc khõu khác nhau của quá trình tổng hợp vi rút HIV

Ở các nước đang phát triển và nghèo như các quốc gia Nam Á hay chõu Phi thì vẫn sử dụng D4T trong phác đồ, tuy nhiên cũng đã có những nghiên cứu đánh giá về tác dụng phụ lõu dài do D4T ở những quốc gia này [15][17][18] nên cũng có xu hướng hạn chế dùng D4T

1.3.7 Tình hình điều trị AIDS ở Việt Nam:

Hiện tại ở nước ta chỉ có các thuốc thuộc nhóm NRTIs, NNRTIs, và PIs sẵn có chỉ là LPV/r (Aluvia)

Tớnh đến tháng 7/2010, cả nước đã điều trị cho 44.847 bệnh nhõn AIDS, trong đó 42.449 bệnh nhõn người lớn và 2.398 bệnh nhõn trẻ em Như vậy, ước tớnh mới chỉ có hơn 50% số bệnh nhõn AIDS cần điều trị là đã được điều trị

Theo báo cáo của Cục Phòng chống HIV/AIDS tháng 3 năm 2010 thì chỉ khoảng 3% bệnh nhân được điều trị theo phác đồ bậc 2, còn lại 97% bệnh nhân điều trị theo phác đồ bậc 1 ARV ở nước ta chủ yếu được cung cấp miễn phí cho bệnh nhân, do các chương trình tài trợ như Quỹ Quốc gia, chương

trình PEPFAR cung cấp khoảng 70% số lượng ARV, Quỹ Toàn cầu cung cấp khoảng 15%, Quỹ Quốc cung cấp khoảng 8%.

1.4 Các đặc tính dược lý và các tác dụng phụ của AZT theo nhà sản xuất:

1.4.1 Đặc tính dược lý học của AZT[5]:

Mô tả:

Zidovudine (tên chính thức là Azidothymidine - AZT) là một chất đồng đẳng nucleoside của pyrimidine, chất này có hoạt tính kháng vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) Danh pháp hoá học của AZT là 3’-ZIDOVUDINE-3’deoxythymidine Công thức phân tử của AZT là C10H13N5O4

Zidovudine là một chất tổng hợp đồng đẳng với một nucleoside được tỡm thấy trong tự nhiên là thymidine, trong đó nhúm 3’-hydroxy (-OH) được thay thế bằng một nhóm Azido (-N3) Khi vào trong tế bào, Zidovudine được chuyển thành zidovudine 5’-triphosphate (AztTP) do tác động của hàng loạt enzyme tế bào Zidovudine 5’-triphosphate ức chế hoạt động của men sao mã ngược HIV (RT) bằng cả hai cách, vừa cạnh tranh sử dụng với cơ chất tự nhiên deoxythymidine 5’-triphosphate (dTTP) vừa xõm nhập vào AND của vi rút Do phõn tử nucleoside giả thiếu nhúm 3’-OH xõm nhập vào AND của vi rút ngăn chặn việc tạo thành liên kết chớnh để kéo dài AND, đó là liên kết 3’-5’ phosphodiester, nên sự phát triển AND của vi rút bị dừng lại Chất chuyển hoá có hoạt tớnh AztTP cũng là một chất ức chế yếu đối với men AND polymerase α của tế bào và polymerase γ của ty thể va cũng được báo cáo là

có xõm nhập vào AND của những tế bào khi nuôi cấy

Hoạt tính kháng HIV in vitro của zidovudine đã được đánh giá bằng những dòng tế bào tạo lympho bào và tế bào gốc bạch cầu đơn nhân và lympho bào

trong mỏu ngoại vi bị gõy nhiễm bằng vi rút HIV phõn lập trong phòng thí nghiệm và từ bệnh phẩm Zidovudine thể hiện hoạt tớnh kháng vi rút trên tất

cả các dòng tế bào bị nhiễm cấp tớnh; tuy nhiên hoạt lực thực sự yếu hơn ở những dòng tế bào nhiễm món tớnh

Trong những nghiên cứu phối hợp thuốc với zalcitabine, didanosine, lamivudine, saquinavir, indinavir, ritonavir, nevirabine, delavirdine hoặc interpheron alpha, zidovudine thể hiện khả năng phối hợp từ cộng lực đến

hiệp lực trong nuôi cấy tế bào Mối liên hệ tớnh nhạy cảm in vitro của HIV

với những chất ức chế men sao mã ngược (RT) và sự ức chế quá trình sao mã của HIV ở người chưa được xác định

Các mẫu phân lập HIV có độ nhạy cảm với zidovudine bị giảm đã được

chọn lọc trên in vitro và cũng được tỡm thấy trên bệnh nhõn đã được điều trị

bằng zidovudine

Khả năng đề kháng chéo giữa các chất ức chế men sao mã ngược của HIV và những chất ức chế protease thì thấp do sự khác nhau của điểm đích liên quan tương ứng trên enzyme Liệu pháp phối hợp zidovudine với zalcitabine hoặc didanosine có vẻ không ngăn chặn được sự xuất hiện các đột biến gõy đề kháng zidovudine Liệu pháp phối hợp zidovudine và lamivudine kéo dài thời gian xuất hiện các đột biến dẫn đến đề kháng zidovudine Ở một

số bệnh nhõn mang vi rút đề kháng zidovudine, liệu pháp điều trị phối hợp bằng zidovudine + lamivudine phục hồi được sự nhạy cảm với zidovudine trên kiểu hình sau khoảng 12 tuần điều trị Khi điều trị bằng phác đồ phối hợp zidovudine và didanosine hoặc zalcitabine trong thời gian ngắn hơn 1 năm, người ta đã tỡm thấy các mẫu phõn lập HIV đa kháng thuốc đề kháng với zidovudine, didanosine, zalcitabine, stavudine và lamivudine trong một lượng nhỏ các bệnh nhõn đã được điều trị Những nghiên cứu định vị đột biến cho

thấy những đột biến này cũng có thể đưa tới hậu quả đề kháng với zalcitabine, lamivudine và stavudine

1.4.2 Các tác dụng phụ của AZT[5]:

a) Thiếu máu và các phản ứng bất lợi khác về huyết học:

Hay gặp là thiếu mỏu và giảm bạch cầu hạt hoặc giảm số lượng bạch cầu nói chung

Thiếu mỏu là tác dụng phụ phổ biến nhất của AZT, do giảm sản sinh các tế bào hồng cầu, thường quan sát thấy sau điều trị AZT từ 4 tuần trở lên Triệu chứng cơ năng là bệnh nhân sẽ mệt mỏi, thở nông, khó thở, da xanh, niêm mạc nhợt, hoa mắt, chóng mặt

Thiếu máu có vẻ có liên quan đến dự trữ tuỷ xương thấp trước khi bắt đầu điều trị, liều dùng và thời gian điều trị Ở những bệnh nhân có dự trữ tuỷ xương thấp, nhất là những bệnh nhân đã ở giai đoạn tiến triển triệu chứng AIDS thường gặp thiếu mỏu hơn, cần phải theo dõi thường xuyên các chỉ số huyết học để có thể phát hiện thiếu máu nặng, ít nhất là hai tuần 1 lần trong 3 tháng đầu điều trị và ít nhất một lần mỗi tháng sau đó

Tỷ lệ bị giảm bạch cầu hạt cũng tăng lên ở nhúm bệnh nhân có số lượng bạch cầu hạt, haemoglobin và vitamin B12 trong mỏu tương đối thấp ở thời điểm bắt đầu AZT

Ngoài ra cũn có thể gặp (tuy hiếm): giảm tiểu cầu, giảm toàn bộ các dòng tế bào mỏu với giảm sản tế bào tuỷ xương; bất sản thuần tuý dòng hồng cầu, thiếu mỏu bất sản

Ở những bệnh nhân đã từng bị nhiễm độc huyết, sự giảm hemoglobin

có thể xảy ra rất sớm, khoảng 2-4 tuần Ở những bệnh nhõn bệnh HIV giai đoạn sớm các phản ứng bất lợi về huyết học không hay gặp

Tất cả bệnh nhân đều phải được làm công thức máu trước khi điều trị AZT và suốt quá trình điều trị

Zidovudine chống chỉ định cho những bệnh nhõn có số lượng bạch cầu trung tớnh thấp một cách bất thường (< 0,75 x 109) hoặc nồng độ hemoglobin thấp một cách bất thường (< 75 g/l)

Thiếu máu do AZT là tác dụng có phục hồi

Xử trí:

- Điều trị triệu chứng, bổ sung sắt và vitamin nhóm B, truyền máu khi

có chỉ định

- Thiếu máu mức độ 3, 4: thay AZT bằng D4T hoặc một NRTIs khác

- Thiếu máu mức độ 1, 2: tiếp tục điều trị AZT, theo dõi xét nghiệm

Hb, nếu không cải thiện hoặc thiếu mỏu nặng hơn thì thay AZT bằng D4T

b) Các tác dụng phụ khác của AZT:

- Các rối loạn chuyển hoá và dinh dưỡng: Chán ăn và nhiễm toan lactic

mà không có giảm oxy mỏu

- Các rối loạn tõm thần: (hiếm) lo õu và trầm cảm

- Các rối loạn hệ thần kinh:

Hay gặp: đau đầu, chóng mặtHiếm: mất ngủ, dị cảm, ngủ gà, mất sự hoạt bát tinh thần, co giật

- Các rối loạn tim mạch: (hiếm) bệnh cơ tim

- Các rối loạn hô hấp: (hiếm) khó thở, ho

- Các rối loạn tiêu hoá:

Hay gặp: buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảyKhông hay gặp: bụng chướng

Hiếm: sắc tố niêm mạc miệng, rối loạn vị giác và khó tiêu, viêm tuỵ

- Các rối loạn gan mật:

Hay gặp: tăng men gan và bilirubin mỏuHiếm: các rối loạn gan như gan to mức độ nặng có nhiễm mỡ

- Các rối loạn da và dưới da:

Ít gặp: phát ban và ngứaHiếm: sắc tố móng và tay, mày đay và vã mồ hôi

- Các rối loạn cơ, xương và mô liên kết:

Hay gặp: đau cơ

Ít gặp: bệnh cơ

- Các rối loạn thận và tiết niệu: (hiếm) đái nhiều

- Các rối loạn hệ sinh sản và vú: (hiếm) vú to

- Các rối loạn toàn thõn và rối loạn tại nơi dùng thuốc:

Hay gặp: khó chịu

Ít gặp: sốt, đau toàn thõn và suy nhượcHiếm: sốt, rét run, đau ngực và hội chứng giả cúm

- Mẫn cảm với các thành phần của thuốc: hiếm

* Rối loạn chức năng ty thể(ty thể là bào quan rất quan trọng của tế

bào, sản sinh ra ATP - cung cấp năng lượng cho các hoạt động tế bào): hoạt động của ty thể cần đến các nucleoside, do sử dụng nucleoside “giả” (các thuốc núm NRTIs) dẫn đến sự thoái hoá của ty thể Các chất tương tự

nucleoside và nucleotide đã được chứng minh in vitro và in vivo là gây huỷ

hoại ty lạp thể ở nhiều mức độ khác nhau Zidovudine thuộc nhúm NRTIs nên cũng có những tớnh chất tương tự các thuốc cùng nhúm Do đó zidovudine cũng gõy rối loạn chức năng ty thể, hậu quả là nhiễm toan lactic, viêm tuỵ, rối loạn thần kinh khởi phát muộn hay rối loạn phõn bổ mỡ tuy nhiên với mức

độ nhẹ hơn và tỷ lệ thấp hơn những thuốc cùng nhúm khác Liên quan đến các tác dụng phụ này, tần suất hay gặp thay đổi như sau: D4T > DDI > AZT

Các biến cố chính được báo cáo là các rối loạn huyết học (thiếu máu, giảm bạch cầu trung tính), các rối loạn chuyển hoá (tăng lactat máu, tăng lipase máu), những biến cố này thường là nhất thời Có thể có một số rối loạn thần kinh khởi phát muộn (tăng trương lực cơ, bất thường hành vi), hiện chưa biết các rối loạn này là tạm thời hay vĩnh viễn

1.5 Các nghiên cứu về tác dụng phụ của cỏc phỏc đồ có AZT trên thế giới và ở Việt Nam:

Kể từ khi được FDA chấp thuận sử dụng như là một thuốc kháng retrovirus trong điều trị HIV/AIDS đến nay, Zidovudine vẫn được sử dụng rộng rói trên thế giới Zidovudine khá lành tớnh so với stavudine, tuy nhiên cũng có những tác dụng phụ được ghi nhận trên bệnh nhõn Đã có nhiều nghiên cứu về độc tớnh của thuốc ARV này

Theo Huffam nghiên cứu bệnh nhõn điều trị AZT tại 15 địa điểm thuộc các nước chõu Á Thái Bình dương [23] từ năm 2003 đến năm 2005, thiếu mỏu xuất hiện ở 57/433 (13%) bệnh nhõn trong thời gian là 6 tháng đầu Thiếu mỏu ngay từ trước khi điều trị AZT (thiếu mỏu nhẹ hoặc có chỉ số huyết hoạc ngoại vi ở mức bình thường thấp) là yếu tố dự báo thiếu mỏu sẽ xuất hiện khi điều trị bằng AZT Cũng ít gặp thiếu mỏu ở những trường hợp

đã từng có tiền sử điều trị ARV trước đó

Nghiên cứu của Moh năm 2005 trên 498 bệnh nhõn điều trị phác đồ HAART có AZT [31], có 23 bệnh nhõn (4,6%) bị thiếu mỏu nặng mức độ 3-

4 Ngoài ra nghiên cứu chỉ ra rằng có tới 118 bệnh nhõn (23,7%) có giảm bạch cầu hạt mức độ 3-4 Trong đó có 1 bệnh nhõn phải ngừng AZT vì giảm bạch cầu hạt và 11 bệnh nhõn phải ngừng thuốc vì thiếu mỏu Tác giả cũng lưu ý rằng phần lớn những trường hợp có giảm bạch cầu hạt nặng đều phục hồi hoàn toàn sau khi bệnh nhõn được ngừng cotrimoxazole, điều này gợi ý

có tác động qua lại mạnh mẽ giữa cotrimoxazole và AZT

Trong nghiên cứu năm 2004 của Moyle [32] đã chỉ ra rằng haemoglobin giảm trên bệnh nhõn điều trị với AZT và tăng trên bệnh nhõn điều trị với D4T, mức độ thiếu mỏu và giảm bạch cầu hạt cũng hay gặp hơn trên bệnh nhõn bắt đầu điều trị với phác đồ có AZT hơn là so với phác đồ có

D4T, tỷ lệ xuất hiện giảm bạch cầu hạt dao động trong khoảng từ 26% đến 43% trong nhúm thử nghiệm với AZT và từ 15% đến 31% trong nhúm thử nghiệm với D4T.

Nghiên cứu tại Uganda năm 2006 của Ssali [40] với cỡ mẫu lên đến

3314, có tới 219 bệnh nhõn (6%) bị thiếu mỏu mức độ 4 trong vòng 48 tuần đầu (2 năm đầu), bệnh nhõn nữ và những bệnh nhõn có các chỉ số về haemoglobin, TCD4 và cõn nặng thấp hơn ở thời điểm ban đầu điều trị AZT thì có nguy cơ bị thiếu mỏu cao hơn (p<0.05) Tác giả cũng kết luận rằng tỷ lệ

bị thiếu mỏu xảy ra cao hơn ở những đối tượng được điều trị AZT đến từ các nước công nghiệp hoá, cũng như là phụ thuộc đặc điểm dõn số và tỷ lệ này cũng cao hơn trên những bệnh nhõn mắc các bệnh liên quan đến HIV

Tác giả Willig trong nghiên cứu năm 2009 tại Peru [42] trên 546 bệnh nhõn đã phát hiện ra rằng bệnh nhõn có cõn nặng < 60 kg khi bắt đầu ART có AZT thì có nguy cơ phải ngừng AZT cao gấp đôi; tỷ lệ phải ngừng thuốc cũng tăng trong nhúm bệnh nhõn có cõn nặng ban đầu thấp (14% trong nhúm bệnh nhõn nặng 70 kg, 16% trong nhúm bệnh nhõn nặng 60-70 kg, 26% trong nhúm nặng 50-59 kg và 44% trong nhúm bệnh nhõn nặng 50 kg); AZT cũng hay gặp hơn các NRTI khác như D4T/DDI trong việc gõy ra đau cột sống và

có nguy cơ phải ngừng thuốc vì bệnh nhõn không thể chịu được đau, tuy nhiên sau 120 ngày uống AZT thì nguy cơ phải ngừng AZT lại thấp hơn so với D4T/DDI nếu các thuốc này cũng gõy tác dụng phụ tương tự

Trong 2 năm từ 2005 đến 2007 Curkendall và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu trên 1494 bệnh nhõn thuộc 21 trung tõm y tế trên khắp Hoa Kỳ [19], trong đó có 529 bệnh nhõn điều trị phác đồ có AZT và 965 bệnh nhõn điều trị phác đồ không có AZT Kết quả cho thấy rằng số trường hợp xuất hiện thiếu mỏu ở 2 nhúm sau 6 tháng điều trị là 24,3% và 8,1% và sau 24 tháng điều trị là 12,5% và 5,3% Yếu tố nguy cơ xuất hiện thiếu mỏu là bệnh

nhân được điều trị AZT, TCD4 200 tế bào/mm3 và tình trạng AIDS Tác giả kết luận trong nghiên cứu nguy cơ thiếu mỏu xuất hiện trong 6 tháng đầu cao gấp 3 lần so với thời điểm sau 24 tháng điều trị.

Nghiên cứu trên 1256 bệnh nhõn điều trị AZT tại miền Tõy Ấn độ [20] của Dipti năm 2009 cho thấy có tới 203 bệnh nhõn (16,2%) bị thiếu mỏu, tỷ lệ này cao hơn hẳn so với các nghiên cứu trước đó Số trường hợp bị thiếu mỏu nặng (Hb < 65 g/l) được ghi nhận là 100 (7,9%), mức hemglobin trung bình thấp nhất là 6,3 ± 1,4 g/dl Thời gian trung bình tớnh từ khi bệnh nhõn bắt đầu phác đồ AZT đến khi hemoglobin giảm xuống mức thấp nhất là 3.66 ± 3.9 tháng và thời gian trung bình tớnh từ khi đổi từ AZT sang D4T đến khi heamoglobin phục hồi là 1,26 ± 0,78 tháng Trong 102 bệnh nhõn bắt đầu bằng phác đồ có D4T, sau đó vì tác dụng phụ mà phải đổi sang AZT, có 7 trường hợp (6.8%) xuất hiện thiếu mỏu (Hb < 6,5 g/dl) sau thời gian trung bình là 3,2 ± 1,6 tháng Tác giả cũng chỉ ra trong nghiờn cứu nguy cơ thiếu mỏu cao hơn ở những bệnh nhõn có TCD4 ban đầu thấp, trọng lượng cơ thể thấp và mức heamoglobin ban đầu thấp Phụ nữ cũng có nguy cơ bị thiếu mỏu

do AZT cao hơn

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Tất cả bệnh nhõn có chẩn đoán xác định nhiễm HIV/AIDS và được chỉ định điều trị bằng ARV, phác đồ có AZT (kể cả bệnh nhõn đã từng điều trị bằng AZT nhưng phải ngừng vì tác dụng phụ của thuốc)

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu:

Tại PKNT HIV/AIDS - Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

2.2.2 Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 10 năm 2007 đến tháng 6 năm 2011 Chúng tôi chọn thời điểm tháng 10 năm 2007 để bắt đầu thực hiện nghiên cứu này vì:

- Mặc dù PKNT bắt đầu điều trị bệnh nhõn từ tháng 5 năm 2005 nhưng tại thời điểm đó Bệnh viện Hướng dẫn Quốc gia năm 2005 thì phác đồ chủ yếu là D4T/3TC/NVP [1]

- Bắt đầu từ tháng 10 năm 2007 Bệnh viện thực hiện đo tải lượng vi rút cho bệnh nhõn điều trị ARV tại PKNT định kỳ 6 tháng 1lần, vì vậy thuận lợi cho chúng tôi đánh giá kết quả nghiên cứu này

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu và tiến cứu.

Cỡ mẫu: tất cả bệnh nhõn đạt tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn vào

nghiên cứu này (khoảng 300)

- Tiếp tục nghiên cứu:

2.3.2 Các tiêu chuẩn được sử dụng trong nghiên cứu này

a/ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân và tiêu chuẩn loại trừ:

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Tất cả bệnh nhõn HIV/AIDS được chỉ định điều trị bằng phác đồ có AZT, kể cả bệnh nhõn đã được dùng AZT nhưng phải thay thế bằng một ARV khác vì tác dụng phụ của AZT

Nghiên cứu được chia thành 2 nhúm:

Nhúm A: bệnh nhõn đang được điều trị bằng phác đồ có AZT

Nhúm B: bệnh nhõn đã từng điều trị bằng phác đồ có AZT nhưng đã phải ngừng AZT và đã được thay thế bằng một NRTIs khác

Tiêu chuẩn loại trừ: không thu thập số liệu từ những bệnh nhân sau

- Bệnh nhõn mang thai

- Bệnh nhõn bị cao huyết áp không kiểm soát được

- Bệnh nhõn có rối loạn về mỏu do các nguyên nhõn khác (không do HIV hay do liệu pháp AZT)

- Bệnh nhõn bị xuất huyết tiêu hoá

- Bệnh nhõn không đồng ý tham gia nghiên cứu (đối với các bệnh nhõn tiến cứu)

b/ Các tiêu chuẩn chẩn đoán:

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HIV

Bệnh nhõn có kết quả xét nghiệm HIV 3 phương pháp dương tớnh theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam [1]

Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn lâm sàng theo Hướng dẫn Quốc gia

3003 của Bộ Y tế [3]

c/ Tiêu chuẩn chỉ định điều trị ARV bằng phác đồ HAART[3]:

Giai đoạn lõm sàng 3: 250 < TCD4 < 350

Giai đoạn lõm sàng 4: bất kể TCD4 là bao nhiêu

Ngoài ra, bệnh nhân cần có chức năng gan, thận bình thường và đang không mắc bất cứ nhiễm trùng cơ hội nào

Tiêu chuẩn điều trị bằng HAART có AZT

Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn điều trị ARV và kết quả xét nghiệm công thức máu có Hb > 80 g/l [3]

2.3.3 Các chỉ số nghiên cứu:

a Đánh giá một số đặc điểm chung:

- Số bệnh nhõn được đưa vào nghiên cứu

- Phõn bố về tuổi và giới

- Phõn bố về nơi sinh sống

- Tớnh chất nghề nghiệp của bệnh nhõn

- Cõn nặng

- Tình trạng nhiễm HIV: đường lây nhiễm, thời điểm chẩn đoán HIV+

- Tiền sử điều trị ART: đã từng sử dụng ART trước khi được điều trị tại PKNT, các thuốc ARV đã từng uống

- Ngày bắt đầu điều trị ARV tại PKNT

- Phác đồ ART đầu tiên

- Phác đồ ART hiện tại

- Tuân thủ:

o Tốt: uống ≥ 95% số thuốc (quên thuốc ≤ 3 lần/tháng)

o Trung bình: uống từ 85 – 94% (quên thuốc 4-8 lần/tháng)

o Kém: uống < 85% (quên thuốc > 8 lần)

b Đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ có AZT:

c Đánh giá các tác dụng phụ của AZT:

Đỏnh giỏ cỏc tác dụng phụ dựa theo khuyến cáo của Bộ Y tế [3]

- Thiếu máu: dựa vào lâm sàng và xét nghiệm

mỏi

• Thiếu máu được chia làm 4 mức độ [3]

- Hội chứng toan lactic

- Tăng men gan

- Đau cơ

- Sốt

- Rối loạn phõn bổ mỡ (lõm sàng và xét nghiệm Cholesterol, Triglyceride)

2.3.4 Các thời điểm đánh giá.

Thu thập số liệu mỗi 6 thỏng/lần

- Thời điểm T0; Tính từ khi bệnh nhân bắt đầu uống thuốc ARV

- Các thời điểm cách nhau 6 tháng, quy định là T6, T12, T18, T24

- Nghiên cứu sẽ phõn tích số liệu kỹ hơn tại các thời điểm T0, T6, T12, T24, T36

- Ngoài ra nghiên cứu cũng ghi nhận thời điểm có các bất thường hoặc can thiệp khác, nếu có (thời điểm xuất hiện tác dụng phụ, đổi phác đồ ART, truyền mỏu)

- Đánh giá thiếu máu: sau khi bắt đầu AZT 1 tháng và khi có triệu chứng

2.4 Các kỹ thuật được áp dụng trong nghiên cứu:

2.4.1 Xét nghiệm tế bào miễn dịch

Đếm số lượng tế bào TCD4 làm tại Khoa Xét Nghiệm Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung ương, được thực hiện bằng máy BD FACSCount

Bước 1: ghi lên nắp của ống thuốc thử mã số phòng xét nghiệm hoặc

mã bệnh nhõn hoặc số để xác định các ống mỏu

Bước 2: úp ngược ống, vortex trong 5 giõy

Bước 3: để ống đứng, vortex trong 5 giõy

Bước 4: mở nắp ống bằng máy mở nắp

Chú ý: phải bảo đảm mẫu mỏu được trộn đều

Bước 5: hút 50 ml mẫu máu vào mẫu ống toàn phần vào mỗi ống thuốc thử.Bước 6: đóng nắp ống, để ống đứng, vortex trong 5 giõy

Bước 7: ủ các ống trong 60 đến 120 phút ở nhiệt độ phòng Đặt cặp ống vào giá thao tác và đóng nắp giá thao tác để bảo vệ thuốc thử khỏi ánh sáng

Bước 8: mở các nắp ống và hút 50 ml dung dịch cố định vào trong mỗi ốngBước 9: Đóng nắp các ống bằng các nắp mới và để ống thẳng đứng rồi vortex trong 5 giõy Phõn tích các ống bằng máy BD FACSCount trong vòng

48 tiếng sau khi chuẩn bị

2.4.2 Xét nghiệm đo tải lượng vi rút

Tải lượng vi rút làm tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Nhiệt Đới Trung ương, bằng máy COBAS Taq Man của hãng Roche

Xét nghiệm COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan HIV-1 Test là xét nghiệm khuếch đại axớt nucleic dùng để định lượng RNA của virỳt gõy suy giảm miễn dịch týp 1 (HIV-1) trong huyết tương người Thiết bị COBAS AmpliPrep tự động xử lý mẫu và COBAS TaqMan hoặc COBAS TaqMan 48

tự động khuếch đại và phát hiện

Xét nghiệm COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan HIV-1 Test gồm 3 quá trình chính:

(1) Chuẩn bị mẫu để tinh chiết được RNA của HIV-1 ;

(2) Sao mã ngược RNA đích để tạo ra DNA bổ trợ (cDNA), và

(3) Đồng thời khuếch đại cDNA đích và phát hiện quá trình bị cắt của mẫu

dò gắn 2 màu huỳnh quang đặc hiệu với tác nhân đích

Xét nghiệm sử dụng HIV-1 QS để định lượng RNA virỳt HIV-1 HIV-1

QS cho phép bù trừ ảnh hưởng của những ức chế trong phản ứng PCR và kiểm soát quá trình chuẩn bị và khuếch đại, cho phép định lượng chính xác hơn lượng HIV-1 RNA trong mỗi mẫu HIV-1 QS là một cấu trúc Armored RNA không lây nhiễm chứa những chuỗi HIV với những vị trí gắn mồi giống hệt như RNA đích HIV-1 và một vùng gắn mẫu dò duy nhất cho phép sản phẩm khuếch đại của HIV-1 QS có thể phân biệt được với sản phẩm khuếch đại của tác nhân đớch đớch

HIV-1 QS được thêm vào mỗi mẫu với số lượng xác định và trải qua toàn bộ quá trình chuẩn bị mẫu, sao mã ngược, khuếch đại PCR và phát hiện mẫu dò đánh dấu Thiết bị phân tích COBAS TaqMan hoặc thiết bị phân tích

so sánh tín hiệu HIV-1 với tín hiệu HIV-1 QS cho mỗi mẫu thử và mẫu chứng

2.4.3 Các xét nghiệm khác về sinh hoá, huyết học:

Được thực hiện tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Nhiệt Đới Trung ương