đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng vận động chi trên ở bệnh nhân tai biến nhồi máu vùng trên lều tiểu não

Tai biến mạch máu não để lại rất nhiều di chứng nặng nề đặc biệt là di chứng về vận động làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống cũng như các chức năng độc lập trong sinh hoạt hàng ngày c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não đã, đang và sẽ là vấn đề thời sự cấp thiết của y học nói chung và ngành phục hồi chức năng nói riêng đối với mọi quốc gia, dân tộc trên thế giới TBMMN là một loại bệnh lý thường gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau có thể tử vong nhanh chóng, hoặc để lại nhiều di chứng nặng nề dẫn đến tàn tật nhiều nhất [5]

Theo phân loại tàn tật của tổ chức Y tế thế giới, TBMMN thuộc loại đa tàn tật vì ngoài giảm khả năng vận động bệnh nhân còn có nhiều rối loạn khác kèm theo như rối loạn về ngôn ngữ, rối loạn cảm giác, rối loạn tri giác, nhận thức, tâm lý và rối loạn chức năng tuỳ thuộc mức độ và loại khiếm khuyết tìm thấy trên bệnh nhân [30], [34]

Tại Hoa kỳ, hàng năm có khoảng 700.000 trường hợp mới mắc xảy ra,

là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây tử vong và cũng là tác nhân đầu tiên gây tàn tật kéo dài []

Theo Ralph L Sacro, trong số những người sống sót hơn sáu tháng sau TBMMN có 48% bị liệt, 22% không đi được, 24 - 53% phụ thuộc hoàn toàn hay một phần, 12 - 18% thất ngôn, 31% sa sút trí tuệ [45]

Tai biến mạch máu não để lại rất nhiều di chứng nặng nề đặc biệt là di chứng về vận động làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống cũng như các chức năng độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của hơn một nửa số bệnh nhân TBMMN Trong số này, có đến 69% bệnh nhân có giảm chức năng vận động chi trên và bàn tay và gần 56% tiếp tục giảm chức năng trong 5 năm sau tai biến mạch máu não [] Chính vì vậy, cải thiện chức năng vận động của chi trên và bàn tay là mục tiêu hàng đầu trong phục hồi chức năng tai biến mạch máu não

Tai biến mạch máu não đang có chiều hướng gia tăng, số người bị TBMMN được cứu sống ngày càng nhiều và số người bị di chứng và tàn tật

do TBMMN ngày càng tăng lên [] Do đó PHCN thục sự đang là nhu cầu cấp

thiết đối với bệnh nhân TBMMN, không những PHCN cần thiết ngay từ những ngày đầu bị bệnh mà còn đòi hỏi sự PHCN một cách thường xuyên và lâu dài sau khi bệnh nhân ra viện, nhằm làm giảm tối đa các di chứng và sớm đưa người tàn tật hòa nhập cộng đồng.

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Dương Xuân Đạm, Cao Minh Châu, Nguyễn Văn Triệu ở tỉnh Hải Dương (2008), tỷ lệ hiện mắc là 374/100.000 dân, khiếm khuyết vận động chi trên 66,1% và chi dưới là 67,8%, độc lập hoàn toàn 31%, độc lập di chuyển 37,1%, trở lại nghề 22,4% Trong số bệnh nhân bị liệt sau TBMMN từ 1 đến 11 năm thì có 68% không được phục hồi chức năng thường xuyên, 88,7% có nhu cầu chăm sóc y tế và phụ hồi chức năng [9]

Phục hồi chức năng nói chung đặc biệt là phục hồi chức năng vân động chi trên cho bệnh nhân tai biến mạch máu não được nói đến từ thời Hyppocrates Ngày nay nhiều kỹ thuật và phương pháp phục hồi đã được phổ biến và áp dụng nhiều nơi trên Thế giới, phương pháp phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân TBMMN của Bobath là một trong những phương pháp được phổ biến và sử dụng rộng rãi nhất []

Đã có nhiều nghiên cứu về tình hình dịch tễ TBMMN, áp dụng châm cứu trong điều trị di chứng, phương pháp phục hồi chức năng đối với bệnh nhân TBMMN Trong khi đó một vấn đề hết sức cấp bách là thực trạng, một

số yếu tố liên quan đến chức năng vận động chi trên cũng như hiệu quả của PHCN đối với chức năng vận động chi trên bệnh nhân TBMMN còn chưa có nhiều nghiên cứu Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng vận động chi trên ở bệnh nhân tai biến nhồi máu vùng trên lều” nhằm mục tiêu:

nhân nhồi máu vùng trên lều tiểu não.

2 ước đầu tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến khả năng phục hồi chi trên ở bệnh nhân tai biến nhồi máu vùng trên lều.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TBMMN

1.1.1 Định nghĩa [6]

- Tai biến mạch máu não theo Tổ chức Y tế Thế giới là các thiếu sót

thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan toả Các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân do sang chấn

1.1.2 Dịch tễ học

* Tỷ lệ mắc bệnh

- Trên thế giới: Theo tổ chức Y tế thế giới năm 1979 mỗi năm cứ

100.000 dân thì có từ 127 đến 740 người mắc TBMMN Ở Hoa Kỳ năm

1991 là 794/100.000 dân, theo Coletta (1994) mỗi năm có 500.000 người mắc TBMMN Theo tổ chức điều trị dự phòng TBMMN châu Âu (1993)

số người mắc TBMMN lần đầu tiên trong phạm vi từ 141 đến 219 100.000 dân [11], [20]

- Ở Việt Nam: Theo công trình nghiên cứu dịch tễ học TBMMN

(1989-1994) của Bộ môn thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội tỷ lệ hiện mắc ở miền Bắc và miền Trung là 115,92/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 28,25/100.000 dân Ở miền Nam theo số liệu điều tra của Bộ môn Thần kinh Trường Đại học

Y dược thành phố Hồ Chí Minh (1994-1995), tỷ lệ hiện mắc là 415/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 161/100.000 dân [11]

* Tỷ lệ tử vong

- Trên thế giới: Hiện nay, tử vong do tai biến mạch máu não

(TBMMN) đứng hàng thứ ba trên toàn thế giới Ước tính có đến 9,5% số người tử vong trên thế giới là do TBMMN Ở Trung Quốc và Nhật Bản, tai biến mạch máu não là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Tỷ lệ tử vong do

TBMMN ở các nước đang phát triển chiếm bằng hay trên 2/3 tổng số tử vong

do tai biến mạch máu não trên toàn thế giới [44] Theo Tiểu ban tai biến mạch máu não của Hiệp hội Thần kinh học các nước Đông Nam Á, tỷ lệ tử vong do TBMMN là 8,8% trong đó 29,8% do chảy máu não [15]

- Ở Việt Nam: Tỷ lệ tử vong do TBMMN ở miền Bắc và miền Trung là

21,55/100.000 dân Miền Nam tỷ lệ tử vong do TBMMN ở một số vùng dao động từ 28 đến 44/100.000 [11] Theo Hồ Hữu Lương, tỷ lệ tử vong do chảy máu não là 48%, do nhồi máu não là 7% [20] Nguyễn Văn Triệu, Cao Minh Châu nghiên cứu các bệnh nhân TBMMN tại Hải Dương thấy tỷ lệ tử vong trong vòng một năm sau TBMMN là 38% [23]

* Tuổi

Theo Tổ chức Y tế thế giới TBMMN gặp ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp

ở người cao tuổi Độ tuổi 55 đến 64 tỷ lệ này là 3/1000 dân, tăng lên đến 8/1000 dân ở độ tuổi trên 75, hay gặp TBMMN ở độ tuổi 60-80 [11]

Theo Trần Văn Chương, TBMMN gặp nhiều nhóm bệnh nhân từ 60-70 tuổi Theo Nguyễn Văn Triệu, Nguyễn Xuân Nghiên tuổi trung bình của bệnh nhân TBMMN là 64,5 [24]

* Giới

Tỷ lệ tai biến mạch máu não ở nam cao hơn nữ, theo Clarke (1998) 56% TBMMN gặp ở nam giới, Theo tiểu ban TBMMN của Hiệp Hội Thần kinh Y học các nước Đông Nam Á, 58% gặp ở nam giới Theo Hồ Hữu Lương tỷ lệ nam/nữ là 1,74% đối với chảy máu não và 2,43 đối với nhồi máu não Theo Nguyễn Văn Đăng tỷ lệ TBMMN nam/nữ là 1,48/1 [11], [15], [20], [40]

* Tần suất các thể lâm sàng

- Trên thế giới: Theo Tiểu ban tai biến mạch máu não của Hiệp hội

Thần kinh học các nước Đông Nam Á, nhồi máu não chiếm tỷ lệ 65,4%, chảy máu não là 21,3%; chảy máu dưới nhện 3,1% và không rõ loại 10% Theo Clarke có 88% tai biến mạch máu não là nhồi máu não [35]

- Ở Việt Nam: Theo Lê Đức Hinh, Nguyễn Văn Đăng tỷ suất giữa chảy

máu não và nhồi máu não cảu bệnh nhân nội trú tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai là 1/2, ở Bệnh viện Trung Ương Huế là 1/2,4 Tai biến chảy máu não chiếm 1/3 tổng số bệnh nhân [11], [15]

1.1.3 Đặc điểm chính về giải phẫu và chức năng vùng trên lều [14]

Vùng trên lều được giới hạn từ lều tiểu não trở lên gồm gian não và hai bán cầu đại não

Bán cầu đại não gồm:

- Thể vân: có nhân đuôi và nhân bèo

- Vỏ não: Bao quanh và phủ lên các bán cầu não, có ba mặt: trên, dưới

và giữa Mỗi bán cầu chia làm bốn thuỳ lớn: thuỳ trán, thuỳ đỉnh, thuỳ chẩm

và thuỳ thái dương

- Các mép liên bán cầu: Là tổ chức thần kinh nối hai vùng đối xứng của

vỏ não, làm chức năng phối hợp hai bán cầu

- Chất trắng đoan não: gồm trung tâm bán-bầu dục và bao trong

- Các não thất bên: Là các buồng (hang) của bán cầu não, thông với não thất III qua lỗ liên não thất (lỗ Monro) Mỗi não thất bên gồm có: sừng trước (sừng trán), sừng dưới (sừng thái dương) và sừng sau (sừng chẩm)

Định khu chức năng vỏ não [18]

- Vỏ não vận động: nằm ở hồi trước trung tâm, có 3 vùng:

+ Vùng vận động nguyên phát cho ra dải vỏ gai và vỏ nhân (bó tháp) điều khiển các vận động có ý thức

+ Vùng vận động bổ sung và tiền vận động có nhiệm vụ phối hợp các

cử động

- Vỏ não cảm giác: nằm ở hồi sau trung tâm

- Vỏ não thính giác: nằm ở hồi thái dương ngang, có nhiệm vụ tiếp nhận xung động từ cơ quan thụ cảm thính giác, cho ta cảm giác về âm thanh, tiếng động

- Vỏ não thị giác: nằm ở thùy chẩm hai bên khe cựa, có nhiệm vụ tiếp nhận xung động từ cơ quan thụ cảm thị giác, cho ta cảm giác ánh sáng và nhìn thấy được vật

- Vỏ não vị giác: nằm ở vùng nắp đỉnh hồi sau trung tâm, có nhiệm vụ tiếp nhận xung động từ cơ quan thụ cảm xúc giác, cho ta cảm giác vị giác

- Vỏ não khứu giác: nằm ở quanh thể hạnh nhân của móc hải mã-thùy thái dương, có nhiệm vụ tiếp nhận xung động từ cơ quan thụ cảm khứu giác, cho ta cảm giác về mùi

- Vỏ não ngôn ngữ có 3 vùng:

+ Vùng hiểu tiếng nói Wernicke nằm ở thùy thái dương trái (đối với người thuận tay phải), hoặc ở thùy thái dương phải (đối với người thuận tay trái)

+ Vùng hiểu chữ viết Gyrus angular (hồi góc) nằm ở thùy chẩm

+ Vùng vận động nói Broca

- Vỏ não liên hợp là vùng bao quanh các vùng vỏ não cảm giác, thị giác và thính giác, chức năng liên hợp và nhận biết ý nghĩa của các thông tin cảm giác

Phân bố các khu vực tưới máu não [12], [16]

ỗi bán cầu não được tưới máu bởi hai nhánh tận của động mạch cảnh trong: động mạch não trước, động mạch não giữa và động mạch não sau là nhánh tận của động mạch nền

- Đặc điểm tuần hoàn ngoại vi: Do các nhánh nông của mạch máu não

tưới cho vỏ não và lớp chất trắng dưới vỏ tạo thành hệ thống nối phong phú

Qua mỗi lần phân nhánh, áp lực tại chỗ giảm xuống, do đó có áp lực thấp, khi huyết áp hạ đột ngột dễ gây tổn thương nhồi máu não.

- Đặc điểm tuần hoàn trung tâm: Gồm các nhánh sâu của động mạch

não tưới cho vùng nhân xám trung ương, sau đó đi ra phía nông tận cùng ở lớp chất trắng dưới vỏ Các nhánh này là nhánh tận do đó chịu áp lực cao Khi

có đợt tăng huyết áp đột ngột dễ gây tai biến chảy máu não Đặc biệt là động mạch Charcot hay “động mạch chảy máu não” là một nhánh sâu của động mạch não giữa tưới máu cho bao trong, thể vân và phía trước của đồi thị Động mạch này hay bị vỡ do tăng huyết áp hay xơ cứng mạch gây chảy máu

dữ dội

- Giữa khu vực trung tâm và ngoại vi: hình thành một đường viền, vùng

vành đai ranh giới dưới chất trắng, không có các mạch nối quan trọng giữa hai khu vực nông và sâu (chất trắng dưới vỏ), được gọi là vùng tới hạn (Zone Critique) rất dễ xảy ra các tổn thương nhồi máu não lan tỏa

* Khu vực tưới máu của động mạch não giữa:

- Các nhánh vỏ não tưới cho toàn bộ mặt ngoài một bán cầu (chiếm

9/10 diện tích vỏ não) trừ ra:

Cực trán và cực chẩm

Một dải chạy dọc bờ trên não bán cầu

Phần dưới của thùy thái dương

- Các nhánh sâu hoặc nhánh xuyên tưới cho:

Bèo sẫm (putamen), nửa ngoài của thể nhạt (pallidum)

Thân của nhân đuôi

Trụ sau của bao trong

* Khu tưới máu của động mạch não trước:

- Các nhánh vỏ não tưới cho:

4/5 mặt trong của não

Cực trán

Bờ trên của bán cầu não

7/8 phần trước của thể chai

- Các nhánh sâu tưới cho:

Nửa dưới của trụ trước bao trong

Phần dưới của đầu nhân đuôi

* Khu vực tưới máu của động mạch não sau:

- Các nhánh của vỏ não tưới cho:

Các mặt trong và dưới của thùy thái dương

Thùy chẩm

- Các nhánh sâu tưới cho:

Khu vực liên cuống não

2/3 sau của đồi thị

1.1.4 Lâm sàng nhồi máu não [12], [22]

hồi máu não hoặc thiếu máu não cục bộ là tình trạng khi một mạch máu

bị tắc nghẽn, khu vực não mà mạch máu đó cung cấp bị thiếu máu và hoại tử Người ta phân ra làm 3 loại thiếu máu não cục bộ :

- Cơn thiếu máu não thoáng qua: Tai biến phục hồi hoàn toàn trong 24 giờ Loại này thường được coi là yếu tố nguy cơ của thiếu máu não cục bộ hình thành

- Thiếu máu não cục bộ hồi phục: Tai biến phục hồi trên 24 giờ không

để lại di chứng hoặc di chứng không đáng kể

- Thiếu máu não cục bộ hình thành: Thời gian phục hồi kéo dài, để lại

di chứng hoặc tử vong

Nhồi máu não có đặc điểm chung là các dấu hiệu về thần kinh nhanh chóng tiến tới tối đa và sau đó giảm đi (thường vào tuần thứ hai), có thể do phù nề não bớt đi hoặc có sự tưới máu bù phần chu vi của ổ nhồi máu (khái niệm vùng nửa tối)

Vị trí của ổ nhồi máu thường trùng hợp với khu vực tưới máu của mạch máu não, do đó dựa vào triệu chứng thần kinh có thể suy đoán thiếu máu ở hệ cảnh hay hệ sống nền.

* Biểu hiện lâm sàng của tắc động mạch não giữa:

- Tắc nhánh nông trước:

+ Liệt nửa người bên đối diện, ưu thế mặt- tay

+ Rối loạn cảm giác nông và sâu chủ yếu ở mặt-tay

+ Thấn ngôn vận động Broca

+ Quay mắt, quay đầu sang bên bị tổn thương

- Tắc nhánh nông sau:

Bên bán cầu ưu thế:

+ Bán manh bên cùng tên

+ Thất ngôn vận động Wernicke

+ Mất nhận thức sơ đồ cơ thể, không phân biệt được bên phải bên trái

Bên bán cầu không ưu thế:

+ Mất nhận biết tên đồ vật

+ Mất nhận biết một nửa sơ đồ cơ thể

+ Mất nhận biết không gian bên trái

- Tắc nhánh sâu: (thiếu máu bao trong, nhân đậu, nhân đuôi)

+ Liệt hoàn toàn dồng đều nửa người nặng bên đối diện

+ Đôi khi bán manh bên cùng tên

+ Rối loạn cảm giác nửa người

+ Thất ngôn vận động Broca (bán cầu ưu thế)

- Tắc toàn bộ động mạch não giữa:

+ Liệt nửa người nặng đối bên

+ Mất cảm giác nửa người đối bên

+ Bán manh bên cùng tên

+ Thất ngôn hoàn toàn (bán cầu ưu thế)

+ Rối loạn ý thức

* Biểu hiện lâm sàng của tắc động mạch não trước:

+ Liệt nửa người bên đối diện, chân nặng hơn tay-mặt.

+ Rối loạn cảm giác ưu thế bàn chân và cẳng tay

+ Rối loạn cơ tròn

+ Hội chứng không nói bất động, có thể thất ngôn Broca nếu tổn thương động mạch Heubner của động mạch não trước bên trái

+ Nếu nhồi máu hai bên thì bệnh nhân có biểu hiện: Liệt hai chân, câm bất động và rối loạn trí nhớ

* Biểu hiện lâm sàng của tắc động mạch não sau:

- Tắc nhánh nông: Triệu chứng thị giác nổi bật:

+ Tắc một bên: bán manh cùng bên nhưng còn thị trường trung tâm + Tắc hai bên: bán manh kép; mù vỏ não, mất nhận thức thị giác; mất đọc, còn viết; rối loạn trí nhớ, mất trí

- Tắc nhánh sâu: Hội chứng đồi thị, biểu hiện ở nửa người bên đối diện:

+ Giảm cảm giác nông, sâu bên đối diện, trội ở ngọn chi; kèm theo cảm giác đau nhiều nửa người đối bên tự phát hoặc do kích thích

+ Liệt nửa người nhẹ bên đối diện (do chèn ép bao trong kề bên); có thể mất điều hòa nửa người

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não [10], [13]

Trong tình trạng thiếu máu não cục bộ, có nhiều cơ chế (tự điều hoà, tuần hoàn bàng hệ) được phát động để đảm bảo cung cấp oxy cho vùng thiếu máu Hậu quả của thiếu máu phụ thuộc vào mức độ và thời gian thiếu máu Khi ngừng cung cấp máu cho não 30 giây, chuyển hoá của não sẽ bị rối loạn, sau một phút chức năng thần kinh bị đình trị, sau 5 phút sự thiếu oxy sẽ tạo ra một chuỗi rối loạn có thể gây ra tình trạng nhồi máu não

Các nghiên cứu của các tác giả Heiss, Siejo và Hossman cho thấy, mức tới hạn của lưu lượng máu não là 23ml/100g não/phút Nếu sau một thời gian ngắn mà lưu lượng máu não về trên mức tới hạn, tổn thương não được hồi phục Lưu lượng máu não dưới 8ml/100g não/phút sẽ dẫn đến nhũn não Khi

lưu lượng máu não ở mức trong khoảng 8ml đến 23ml/100g não/phút sẽ gây

ra tình trạng giảm tưới máu não Vùng bị giảm tưới máu còn được gọi là vùng nửa tối

Sự cung cấp oxy không đủ cho các tế bào não dẫn đến hàng loạt biến đổi hoá sinh: tổng hợp ATP giảm mạnh, phân huỷ Glucose theo con đường yếm khí, toan hóa vùng thiếu máu, tăng tổng hợp các chất trung gian hóa học, thoát ion K ra khỏi tế bào; các ion Ca, Na, Cl đi vào tế bào Ion Na đi vào tế bào kéo theo nước từ ngoại bào vào nội bào gây phù tế bào Ion Ca hoạt hóa men Phospholipase sản sinh ra các gốc tự do và tăng oxy hóa lipid, cùng các

nucleasa phá vỡ các thành phần tế bào Các rối loạn sinh hóa ở vùng nửa tối

có thể hồi phục được khi tuần hoàn được tái lập về mức bình thường trong

vòng hai đến ba giờ Đây là vùng điều trị trong nhồi máu não.

1.1.6 Chẩn đoán nhồi máu não [3]

+ Rối loạn ý thức: thường không có hoặc thoảng qua

+ Cơn động kinh: gặp trong 5% các trường hợp

- Hỏi bệnh: tiền sử, tiền sử, các yếu tố nguy cơ

- Khám toàn thân, đặc biệt là tim mạch

* Cận lâm sàng:

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não: là thăm dò cận lâm sàng quan trọng nhất giúp phân biệt một cách chính xác nhồi máu não và chảy máu não

Ổ nhồi máu não thể hiện chủ yếu bằng hình ảnh một vùng giảm tỉ trọng ở nhu

mô não trong khu vực cấp máu của động mạch bị tắc Hình ảnh giảm tỷ trọng

rõ nhất sau 48 đến 72 giờ, đến khoảng ngày thứ 8 sau đó hình ảnh giảm dần trong những tuần sau và ổn định di chứng là một ổ dịch hoặc sẹo Chụp

CLVT có thể bình thường trong những giờ đấu cũng không cho phép loại trừ một nhồi máu não mới hình thành

- Chụp cộng hưởng từ (MRI): Hình ảnh tăng tín hiệu trong thì T2

1.2 GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG – SINH LÝ VẬN ĐỘNG CHI PHỐI TRÊN

VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

1.2.1 Giải phẫu chức năng chi trên [19], [25]

Chi trên gồm vùng vai, cánh tay, cổ tay, bàn tay và tận hết ở các ngón tay Trong quá trình lao động và tự do tư thế đứng thẳng của thân người, từ chi trước của loài vật tạo thánh chi trên của loài người Hai bàn tay được giải phóng, các cử động ngày càng tinh vi và để thích nghi với sự đòi hỏi đó Khớp vai chuyển động rộng rãi, các đoạn chi trên gấp ra phía trước Bàn tay sấp ngửa được, ngón cái đối chiếu với các ngón khác, nên ở chi trên các cơ gấp ở trước, các cơ duỗi ở sau Ở cẳng tay có thêm các cơ sấp và cơ ngửa Ở bàn tay, các cơ ở mô cái và mô út phát triển hơn ở gan bàn chân

1.2.1.1 Giải phẫu chức năng vùng vai

* Đai chi trên:

Chi trên liên kết với thân bằng đai chi trên Nhờ các động tác của đai chi trên mà biên độ các động tác của chi trên tăng lên

Đai chi trên gồm các khớp:

- Khớp ức đòn tạo bởi xương ức và xương đòn Nhờ đĩa khớp mà động tác có thể xảy ra quanh ba trục thẳng góc nhau: đưa xương đòn ra trước và sau, nâng lên và hạ xuống, động tác quay quanh trục dọc theo xương đòn

- Khớp cung vai- đòn là nơi tiếp khớp với xương vai

- Khớp vai tạo bởi chỏm xương cánh tay và ổ chảo xương vai Diện khớp hình chỏm cầu Đây là khớp linh hoạt nhất của cơ thể

* Các cử động của vùng vai

- Cử động của đai chi trên: cử động này làm tăng tính linh hoạt của chi trên, động tác của xương vai linh hoạt hơn xương đòn, các động tác của đai chi trên bao gồm:

+ Dạng xương vai ra xa và khép xương vai vào gần cột sống: Động tác dạng xương vai có sự tham gia của cơ chủ vận là cơ cơ răng trước, cơ trợ vận

là cơ ngực bé Cơ thang, cơ trám là các cơ chủ vận của động tác khép vai Sự căng hai cơ này làm giới hạn cử động dạng vai

Xương vai nâng và hạ được là nhờ các cơ chủ vận là cơ nâng xương vai, cơ thang bó trên Sự căng dây chằng sườn-đòn, các cơ hạ xương vai và xương đòn làm giới hạn động tác nâng vai Do ảnh hưởng của trọng lực chỉ cần thả lỏng các cơ nâng đai chi trên cũng đủ làm đai vai chi trên hạ xuống, ngoài ra còn có các cơ ngực bé, cơ thang (bó dưới)

Chuyển động của xương vai đưa góc dưới vào trong và ra ngoài: Là động tác làm góc dưới xương vai đi vào trong và ra ngoài Động tác xoay ngoài tạo bởi phần trên và dưới cơ thang, bó dưới và giữa cơ răng trước, cơ tròn to khi cánh tay được cố định

- Cử động khớp vai: các động tác của khớp vai quanh ba trục thẳng góc gồm: Dạng và khép quanh trục trước sau

+ Dạng cánh tay được thực hiện bởi cơ delta, cơ trên gai Cơ delta có nguyên ủy là nửa ngoài xương đòn, mỏm cùng vai và gai vai đến bám tận và lồi củ delta xương cánh tay Chức năng của cơ này là dạng cánh tay, vung vẩy chi trên, xoay trong và xoay ngoài cánh tay, phần trước hoạt động đồng thời với phần giữa gây động tác gấp và hơi dạng, phần giữa và phẫn sau cùng hoạt động tạo ra động tác duỗi và dạng đồng thời Dây thần kinh mũ chi phối hoạt động của cơ này Cơ trên gai có nguyên ủy hố trên gai đến bám tận vào mấu động to xương cánh tay Dây thần kinh vai chi phối hoạt động cho cơ này Ngoài các cơ trên, động tác dạng vai còn được hỗ trợ bởi các cơ trợ vận là cơ nhị đầu (đầu dài) khi cánh tay xoay ngoài hoàn toàn Tầm hoạt động: 0°-180° + Thực hiện động tác khép cánh tay là cơ ngực to cơ lưng rộng Cơ ngực

to (cơ ngực lớn) có nguyên ủy là xương đòn, xương ức, phần sụn của 5-6 xương sườn trên, bao cơ thẳng bụng đến bán tận vào mào mấu động to Cơ này khép- xoay trong và đưa cánh tay ra trước khi thân được cố định, nếu chi

trên cố định thì góp phần kéo thân lên trên Dây thần kinh ngực trước (dây ngực to) chi phối hoạt động của cơ này Cơ lưng rộng từ mỏm gai đốt sống ngực dưới và các đốt sống thắt lưng, các đốt sống cùng trên, phần sau mào chậu, bốn xương sườn dưới đến bám tận vào mấu động nhỏ xương cánh tay

Cơ này duỗi, khép, xoay trong cánh tay và góp phần nghiêng cột sống sang bên Các cơ dưới gai, tròn to, tròn bé, quạ cánh tay, tam đầu cánh tay cũng góp phần vào động tác khép vai Tuy nhiên sự căng cơ duỗi vai, sự chạm cánh tay với thân mình làm ảnh hưởng đến động tác này

Đưa ra trước (gấp) và đưa ra sau (duỗi ) quanh trục ngang

+ Gấp cánh tay: Cơ delta bó trước, cơ quạ cánh tay có chức năng đưa cánh tay ra trước, khép cánh tay

+ Cơ lưng rộng, cơ delta bó sau, cơ tròn to thực hiện động tác duỗi cánh tay Ngoài ra, động tác này còn được trợ giúp bởi cơ dưới gai, cơ tròn bé, đầu dài cơ tam đầu cánh tay

Xoay và trong và xoay ra ngoài quanh trục thẳng đứng

+ Xoay trong cánh tay được thực hiện bởi cơ dưới vai cơ ngực to, cơ lưng nhỏ Dây thần kinh dưới vai chi phối hoạt động cho cơ này Cơ delta bó trước cũng tham gia trợ vận cho động tác này Sự căng dây chằng bao khớp làm giới hạn động tác này

+ Cơ chủ vận của động tác xoay ngoài cánh tay là cơ dưới gai, cơ tròn

bé Cơ dưới gai từ hố dưới gai bám tận vào mấu động to Cơ tròn bé từ bờ ngoài mặt trong xương vai đến bám tận vào mấu động to và do thần kinh mũ chi phối hoạt động Ngoài ra còn có cơ trợ vận là cơ delta bó sau Sự căng dây chằng bao khớp và dây chằng quạ cánh tay, sự căng của các cơ xoay trong khớp vai là yếu tố giới hạn cử động Động tác quay vòng

1.2.1.2 Các động tác tại khớp khuỷu

Khớp khuỷu phối hợp gồm ba khớp: khớp cánh tay-trụ, khớp cánh tay-quay, khớp quay trụ gần Các cử động của khớp khuỷu là gấp duỗi cẳng tay theo trục ngang, sấp và ngửa cẳng tay quanh trục dọc

- Duỗi bàn tay do các cơ duỗi cổ tay quay dài, duỗi cổ tay quay ngắn, duỗi cổ tay trụ thực hiện Dây thần kinh quay chi phối hoạt động các cơ này Các cơ duỗi các ngón và duỗi ngón cái là các cơ trợ vận cho động tác duỗi bàn tay Sự căng của dây chằng cổ tay quay là yếu tố giới hạn cử động.

- Khép bàn tay có sự tham gia đồng thời của các cơ gấp cổ tay trụ, cơ duỗi cổ tay trụ, các cơ gấp và các cơ duỗi, các gân đi tới các ngón tay thứ tư

và thứ năm có thể tham gia một phần nhỏ vào động tác khép bàn tay

- Dạng bàn tay thực hiện bởi cơ chủ vận là các cơ duỗi cổ tay quay dài,

cơ duỗi cổ tay quay ngắn Cơ trợ vận là các cơ gấp cổ tay quay, cơ dạng dài

và cơ duỗi ngắn ngón cái

1.2.1.4 Các động tác của bàn đốt ngón tay

- Các khớp đốt ngón tay gồm:

+ Các khớp cổ tay-đốt bàn tay: liên kết giữa các xương hàng dưới với nền các xương đốt bàn tay, kém di động ngoại trừ khớp cổ tay- đốt bàn thứ nhất Các động tác của khớp là gấp-duỗi, cử động ngón cái

+ Các khớp đốt bàn tay- đốt ngón tay được tạo bởi chỏm các xương đốt bàn tay và nền đốt gần các ngón Động tác bao gồm gấp-duỗi-khép-dạng ngón giữa, gấp-duỗi ngón cái

+ Các khớp gian đốt ngón tay tham gia động tác gấp duỗi

- Các cử động:

+ Gấp ngón tay được thực hiện bởi các cơ gấp Cơ gấp nông các ngón

có nguyên ủy từ mỏm trên lồi cầu trong xương cánh tay, xương trụ và xương

quay đến bám tận vào các ngón từ thứ hai đến thứ năm Cơ này gấp đốt giữa ngón tay, gấp tất cả các khớp mà nó đi qua, gấp các ngón tay kèm theo khép vào ngón giữa Dây thần kinh giữa chi phối hoạt động cho cơ này, cơ gấp sâu các ngón từ hai phần ba trên mặt trước xương trụ, màng gian cốt đến bám tận vào nền xương đốt xa các ngón từ thứ hai đến thứ năm, chức năng của cơ là gấp tất cả các khớp bàn tay, khép các ngón tay Thần kinh giữa và trụ chi phối hoạt động của cơ Cơ gấp dài ngón cái có nguyên ủy là mặt trước xương quay đến bám tận tại đốt xa ngón cái Cơ này gấp tất cả các khớp mà nó đi qua đặc biệt là gấp đốt ngón cái.

+ Duỗi ngón tay được thực hiện bởi cơ duỗi các ngón tay, cơ duỗi ngón trỏ, cơ duỗi ngón út, cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi ngắn ngón cái, cơ duỗi các ngón tay từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay, dây chằng bên quay, dây chằng vòng xương quay và mạc cẳng tay đến bám tận ở xương đốt ngón tay

từ thứ hai đến thứ năm Cơ này làm duỗi các khớp nó đi qua Cơ duỗi ngón trỏ có nguyên ủy là xương trụ, màng gian cốt đến bám tận ở đốt giữa, đốt xa ngón trỏ Cơ làm duỗi ngón trỏ và góp phần duỗi bàn tay Cơ duỗi ngón út từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay, dây chằng bên-quay, dây chằng vòng xương quay, mạc cẳng tay đến bám tận ở đốt gần ngón năm Cơ làm duỗi ngón út, góp phần làm duỗi và hơi khép bàn tay Cơ duỗi dài ngón cái thực hiện động tác duỗi ngón cái, tham gia vào dạng bàn tay Cơ duỗi dài ngón cái thực hiện động tác duỗi ngón cái, tham gia vào dạng bàn tay Cơ duỗi ngắn ngón cái có chức năng duỗi đốt gần ngón cái, góp phần dạng bàn tay Cơ dạng dài ngón cái thực hiện chức năng dạng ngón cái và góp phần làm dạng cả bàn tay Dây thần kinh quay chi phối vận động cơ này

+ Các cơ giun có chức năng gấp khớp-bàn đốt của các ngón tay thứ hai đến thứ năm Dây thần kinh giữa chi phối vận động cơ giun thứ nhất và thứ hai, dây thần kinh trụ chi phối vận động cơ giun thứ ba và thứ tư

+ Các cơ gian cốt gan tay gồm có ba cơ nằm giữa các xương đốt bàn tay từ thứ hai đến thứ năm có chức năng gấp đốt gần những ngón này và khép chúng vào những ngón giữa Dây thần kinh trụ chi phối vận động các cơ này + Các cơ gian cốt mu bàn tay gồm có bốn cơ nằm giữa các xương đốt bàn tay Khi gấp đốt gần của các ngón tay, chúng đồng thời góp phần duỗi đốt giữa và đốt xa các ngón tay, dang ngón trỏ và nhẫn xa ngón giữa, làm nghiêng ngón giữa cả về phía trụ lẫn phía quay Dây thần kinh trụ chi phối vận động các cơ này.

+ Các động tác của ngón cái được thực hiện bởi bốn cơ nhỏ là cơ gấp ngắn ngón cái, dạng ngắn ngón cái, khép ngón cái, đối chiếu ngón cái Dây thần kinh trụ chi phối vận động cơ khép, một phần cơ gấp Dây thần kinh giữa chi phối các cơ còn lại

+ Các động tác của ngón út được thực hiện bởi nhóm cơ gan tay ngắn, dạng ngón út, gấp ngắn ngón út, đối chiếu ngón út, chức năng các cơ giống như tên gọi Dây thần kinh trụ chi phối các cơ này

1.2.2.Sinh lý vận động chi phối chi trên [2], [12], [26]

Mọi sự co cơ không chỉ do vỏ não chi phối mà còn chịu sự kiểm sóa của các trung tâm thấp hơn (tủy sống, thân não, nhân nền, tiểu não), tuy nhiên một số động tác tinh tế của bàn tay thì vỏ não có con đường trực tiếp đi đến các tế bào thần kinh vận động ở sừng trước tủy sống mà không qua các trung tâm khác

* Vỏ não vận động:

ùng vận động của vỏ não nằm trước rãnh trung tâm, được phân làm

ba vùng nhỏ: vùng vận động nguyên phát, vùng vận động phụ và vùng tiền vận động

- Vùng vận động nguyên phát: nằm ngay trước rãnh trung tâm, chi phối vận động cho nửa người đối bên, sơ đồ chi phối từng phần cơ thể được sắp xếp theo hình người lộn ngược: tay-mặt ở dưới và ở mặt ngoài bán cầu, chân

ở trên và mặt trong Trên sơ đồ này cũng cho thấy phần nào của cơ thể càng

có nhiều cử động phức tạp và tinh tế thì vùng đại diện của nó trên vỏ não càng lớn (bàn tay, mặt)

- Vùng vận động phụ: nằm ở phía trước trong vùng vận động nguyên phát, vùng này cũng làm được chức năng giống vùng vận động nguyên phát, đây là cơ chế bù trừ khi vùng vận động nguyên phát bị phá hủy

- Vùng tiền vận động: nằm trước vùng vận động nguyên phát, có chức năng vận động tự ý đối với các kích thích cảm giác (thị giác, thính giác, cảm giá bản thể) Tổn thương vùng này có thể gây ra mất thực dụng nửa người

* Hội chứng bán cầu não ưu thế và không ưu thế:

- Hội chứng bán cầu não ưu thế: có ba vùng liên quan chặt chẽ nhất với

hoạt động trí tuệ phát triển rộng hơn hẳn ở một bên bán cầu so với bên còn lại nên được gọi là bán cầu ưu thế: vùng nhận thức tổng hợp Wernicke, vùng lời nói Broca và vùng nhận thức chữ viết Gyrus angular (hồi góc) Đa số người thuận tay phải và bán cầu trái là ưu thế (chừng 95%) Hội chứng bán cầu não

ưu thế bao gồm mất thực dụng và thất ngôn Mất thực dụng là sự rối loạn các

cử chỉ, dáng điệu và tính linh hoạt của các động tác, thường thấy xuất hiện trong TBMMN các loại mất thực dụng sau:

+ Mất thực dụng ý niệm: là mất khả năng thực hiện chính xác một chuỗi các động tác mặc dù có thể làm đúng từng động tác riêng rẽ Loại này thường do tổn thương vùng đỉnh hai bên hoặc vùng đỉnh trái

+ Mất thực dụng ý niệm - vận động: (hay gặp nhất) là mất khả năng làm đúng động tác hoặc động tác không hoàn chỉnh mặc dù bệnh nhân biết điều mình làm Loại này thường tổn thương vùng đỉnh trái

+ Mất thực dụng vận động chi: là sự vụng về khi thực hiện tất cả các động tác, đặc biệt khi thực hiện các cử động nhanh, tinh tế và sử dụng các phần ngọn chi Loại này thường do tổn thương vùng tiền vận động và hệ thống kết hợp với vùng này

- Hội chứng bán cầu não không ưu thế: bao gồm mất thực dụng, “quên”

nửa thân liệt, “quên” không gian bên liệt Loại này thường do tổn thương diện

rộng trong khu vực tưới máu của động mạch não giữa bên bán cầu không ưu thế như đồi thị, bao trong, vùng trán, thùy đỉnh

* Đặc điểm bó tháp:

- Bó tháp chi phối vận động hữu ý các cơ cổ, thân mình và tứ chi

- Diện vận động bên trái chi phối cho bên phải và ngược lại

- Mặt trong, trên của diện vận động chi phối cho chân, mặt ngoài từ trên xuống chi phối cho thân mình, tay và đầu mặt

- Bàn tay tuy bé nhưng diện chi phối nhiều vì có chức năng cử động tinh

vi và khéo léo

* Đường dẫn truyền ngoại tháp:

Do những nhân ở vùng dưới vỏ như vùng cuống đại não, hành não, thân não theo những sợi trục đi xuống sừng trước tủy, gồm năm bó sợi: bó nhân đỏ, bó mái-tủy, bó tiền đình tủy, bó trám-tủy và bó lưới-tủy Tất cả những đường ngoại tháp bảo đảm những cử động không tùy ý, điều hòa trương lực cơ, chi phối những phản xạ thăng bằng, phản xạ tư thế và chỉnh thế

1.2.3 Trương lực cơ, ảnh hưởng của trương lực cơ đến vận động chi trên [21]

Trương lực cơ được chi phối bởi phản xạ trương lực cơ nguyên phát và thứ phát ở tuỷ sống Khi kích thích các đầu mút cảm giác thứ phát trong các

cơ gấp sẽ gây đồng vận gấp thông qua tế bào thần kinh vận động gamma

và alpha Cũng tương tự khi kích thích các đầu mút cảm giác thứ phát trong các cơ duỗi sẽ gây được đồng vận duỗi Khi có tổn thương não, hoạt động của các tế bào thần kinh ở tuỷ sống ở trạng thái thoát ức chế, dần dần xuất hiện mẫu co cứng và các phản xạ đồng vận ở các chi Mẫu co cứng thường xuất hiện vào giai đoạn hồi phục, thể hiện bằng hiện tượng tăng trương lực các cơ gập ở tay và các cơ duỗi ở chân Có thể mô tả mẫu

co cứng thường gặp ở tay như sau:

Kiểu co cứng: co cứng gấp

Xương bả vai bị kéo ra sau, đai vai bị đẩy xuống dưới

Khớp vai khép xoay vào trong

Khớp khuỷu gấp, cẳng tay quay sấp.

Khớp cổ tay gấp về phía lòng bàn tay và hơi nghiêng về phía xương trụ

Ngón tay cái và các ngón tay khác gấp, khép

1.3 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

1.3.1 Định nghĩa phục hồi chức năng [6].

PHCN bao gồm các biện pháp y học, kinh tế xã hội học, giáo dục và kỹ thuật phục hồi làm giảm tối đa tác động của giảm chức năng và tàn tật Bảo đảm cho người tàn tật hội nhập và tái hội nhập xã hội, có cơ hội bình đẳng, tham gia vào hoạt động trong gia đình, xã hội Có cuộc sống bình thường tối

đa so với hoàn cảnh của họ

1.3.2 Mục đích của phục hồi chức năng chi trên đối với bệnh nhân nhồi máu não [6], [7].

- Tăng cường sức mạnh của các cơ ở tay và bàn tay bên liệt

- Tăng cường sự điều hợp, sự chính xác và khéo léo trong các cử động của tay

- Cải thiện cảm giác cảm thụ bản thể của tay

- Phòng ngừa các thương tật thứ cấp ở tay bên liệt

- Giúp tăng cường sự tập trung, các chức năng nhận thức sau tổn thương não

- Chuẩn bị hướng nghiệp

1.3.3 Nguyên lý phục hồi chức năng TBMMN

Bệnh nhân sau TBMMN thường mang nhiều di chứng, khiếm khuyết nặng các chức năng cơ thể vì vậy việc PHCN phải mang tính toàn diện và hệ thống TBMMN có 3 giai đoạn, thời gian kéo dài của từng giai đoạn rất khác nhau ở mỗi bệnh nhân Hơn nữa điểm khởi đầu và kết thúc ở mỗi giai đoạn không rõ ràng, khó nhìn thấy được Do đó mỗi giai đoạn của bệnh có những triệu chứng, mục tiêu và chương trình PHCN cụ thể phù hợp Sau đây là hai nguyên lý tiêu biểu phục hồi chức năng TBMMN:

- Theo Caplan LR (1986) []

1 Phòng ngừa các biến chứng do bất động

2 Phòng ngừa TBMMN tái phát

3 Xác định các thiếu hụt chức năng

4 Tăng cường sức khỏe chung cho cá bài tập

5 Tập luyện tăng cường chức năng qua các hoạt động sinh hoạt hàng ngày đặc trưng như: Vận động, sử dụng tay, tự chăm sóc, ý thức và giao tiếp

6 Đánh giá các thiết bị, dụng cụ trợ giúp đi lại và hoạt động sinh hoạt hàng ngày cũng như những thay đổi cho phù hợp ở nhà bệnh nhân

7 Đánh giá và hỗ trợ bệnh nhân và người nhà họ thích nghi và hội nhập

xã hội phù hợp với sức khỏe chung của người bệnh trong thời gian dài

8 Đánh giá những khiếm khuyết, bệnh tình hiện tại của bệnh nhân, đưa

ra những khuyến cáo và giúp đỡ cần thiết

9 Phòng ngừa các thương tật thứ phát qua đánh giá các vấn đề bệnh lý

y học liên quan còn tồn tại

10 Xác định và giúp đỡ bệnh nhân tự mình thực hiện tất cả các công việc, hoạt động liên quan đến họ bao gồm trở lại làm việc

- Theo Brandstater ME (1987) []

1 Thực hiện PHCN liên tục trong cả giai đoạn cấp và lâu dài, đánh giá các vấn đề y học trong quá trình phục hồi chức năng, đưa ra các chỉ dẫn, phối hợp với các thành viên trong nhóm PHCN

2 Sử dụng những người có hiểu biết, kinh nghiệm, nhiệt tình với người bệnh TBMMN

3 Điều trị những mục tiêu trực tiếp

4 Thực hiện điều trị sớm

5 Nhấn mạnh đến vấn đề giáo dục bệnh nhân

6 Nhấn mạnh trọng tâm huấn luyện các kỹ năng

7 Nhấn mạnh đến vấn đề thích nghi của người bệnh

8 Có kế hoạch ra viện sớm

9 Hợp tác chặt chẽ với các thành viên trong gia đình của người bệnh trong chương trình điều trị.

10 Chú ý đến các rối loạn về tâm lý

11 Chuẩn bị cho các mục tiêu chính là cuộc sống của người bệnh tại nhà và cộng đồng

12 Giới thiệu bệnh nhân TBMMN còn sống sót tới các cơ quan nhân lực của xã hội để tạo điều kiện bố trí việc làm cho họ

1.3.4 Các phương pháp phục hồi chức năng bệnh nhân TBMMN

Cũng như các bệnh lý khác, PHCN cho các bệnh nhân TBMMN cần có những phương pháp, chương trình đặc trưng Kottke đã đưa ra mục tiêu cho PHCN như sau “phục hồi đến mức tối đa về thể chất, các chức năng tâm lý,

xã hội, nghề nghiệp và giúp cho họ trở thành một thành viên có ích trong cộng đồng” [] Bobath đã định nghĩa PHCN là dạy cho bệnh nhân cách thức

tự thích nghi và giải quyết cuộc sống đã bị ảnh hưởng bởi tổn thương hệ thần kinh trung ương do TBMMN của họ [28] Charness A chỉ ra rằng PHCN không chỉ đơn thuần là các bài tập luyện, các biện pháp điều trị liên quan đến trả lại cho người bệnh khả năng kiểm soát càng sớm càng tốt Điều đáng quan tâm là các thày thuốc PHCN cần hướng dẫn cho họ và gia đình họ cách xác định mục tiêu điều trị, kế hoạch điều trị và thực hiện các hoạt động sinh hoạt

cơ bản hàng ngày [] PHCN là một quá trình có khi phải rất lâu dài (hàng năm) nên sau khi ra viện bệnh nhân với sự trợ giúp của gia đình cần tiếp tục tập luyện tại nhà

- Kỹ thuật vị thế: là kỹ thuật chính được áp dụng trong giai đoạn cấp,

thậm chí ngay từ những ngày đầu tiên sau TBMMN, giúp phòng chống loét

và các biến chứng khác trong giai đoạn cấp

Bài tập cơ bản Kỹ thuật thần

kinh động cảm giác Kỹ thuật Vận

Kỹ thuật

Bobathm

Các phương pháp cơ bản

Vận động trị liệu

Hoạt động trị liệu

Kích thích điện

Vị thế

Dụng

cụ chình trực

Sau giai đoạn cấp Giai đoạn cấp