nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của rối loạn lo âu lan tỏa

Rối loạn lo âu lan tỏa đãtừng là tâm điểm chú ý của các nhà lâm sàng và các nhà nghiên cứu, trở thànhmột chủ đề bàn luận sôi nổi trong lĩnh vực tâm thần học [23].Rối loạn lo âu lan tỏa g

vì vậy đã gây ra nhiều khó khăn trong điều trị [26] Rối loạn lo âu lan tỏa đãtừng là tâm điểm chú ý của các nhà lâm sàng và các nhà nghiên cứu, trở thànhmột chủ đề bàn luận sôi nổi trong lĩnh vực tâm thần học [23].

Rối loạn lo âu lan tỏa gây ảnh hưởng rất lớn đến đời sống kinh tế xã hội.Người bệnh bị giảm sức lao động, tăng nguy cơ mất việc làm, giảm chấtlượng cuộc sống Chi phí xã hội đối với rối loạn lo âu lan tỏa và các vấn đềcộng đồng kèm theo là rất đáng kể, bao gồm : chi phí điều trị lớn (về thuốc,

về trị liệu tâm lý), tăng nhu cầu được trợ giúp ở trung tâm y tế và dịch vụchăm sóc sức khỏe tâm thần, có xu hướng lạm dụng chất, nghiện chất.Ở Mỹchi phí cho điều trị các rối loạn lo âu bằng 1/3 chi phí cho điều trị các rối loạntâm thần [20].

Theo thời gian, cùng với sự phát triển của y học đã có nhiều nghiên cứulâm sàng về các rối loạn lo âu Đặc biệt gần đây nhiều nghiên cứu ở nướcngoài về RLLALT đã chỉ ra những tiến bộ mới trong tìm hiểu về triệu chứng,bệnh sinh, giúp nâng cao chất lượng nhận dạng triệu chứng và kiểm soátbệnh Tuy nhiên ở Việt nam, cho đến thời điểm này chưa có một nghiên cứunào về bệnh học lâm sàng RLLALT Để góp phần tìm hiểu đặc điểm lâmsàng, quy luật phát sinh, phát triển, những triệu chứng đặc trưng cơ bản, giúpcho việc chẩn đoán sớm và lựa chọn giải pháp điều trị hợp lý, chúng tôi chọn

đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của rối loạn lo âu lan tỏa” với hai

mục tiêu nghiên cứu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của rối loạn lo âu lan tỏa ở bệnh nhân trên 18 tuổi.

2 Nhận xét tiến triển của bệnh dưới tác dụng của điều trị.

Lo âu bình thường có chủ đề, nội dung rõ ràng như: ốm đau, việc làm.

Lo âu diễn biến nhất thời khi cú cỏc sự kiện trong đời sống tác động đến tâm

lý của chủ thể, hết tác động thì lo âu cũng không còn, và thường không cóhoặc có rất ít triệu chứng thần kinh thực vật [1]

1.1.2 Lo âu bệnh lý:

Lo âu bệnh lý là lo âu không phù hợp với các kích thích của cơ thể vàmôi trường, không có chủ đề rõ ràng, mang tính chất vô lý, mơ hồ, thời gianthường kéo dài Mức độ lo âu gây trở ngại rõ rệt đến các hoạt động của bệnhnhân Lo âu lặp đi lặp lại với nhiều rối loạn thần kinh thực vật như thở gấp,mạch nhanh, chóng mặt, khô miệng, vã mồ hôi, lạnh chân tay, run rẩy, bất an[13][6]

Lo âu cũng có thể là biểu hiện hay gặp của nhiều rối loạn tâm thần và cơthể khác Lo õu có thể là một thành phần của các bệnh này, có thể do sự điềutrị hoặc xuất phát từ nhận định tiêu cực của người bệnh về tiên lượng củabệnh mình.[6]

Lo âu bệnh lý có 2 thể: Lo âu tính cách và các rối loạn lo âu

Lo âu tính cách còn được gọi là lo âu bản tính với đặc trưng hay lo lắng chi livới nguyên cớ không đáng kể Thường xuyên dễ thay đổi cảm xúc, dễ sợ hãi,cẩn thận quá mức, dễ xuất hiện lo âu hơn những người khác trong các tìnhhuống tương ứng Một số tác giả cho rằng những hình thái biểu hiện như vậyđược coi là rối loạn nhân cách lo âu phù hợp với mục rối loạn nhân cách lo âutránh né (F60.6) ở ICD10

Các rối loạn lo âu điển hình là lo lắng, căng thẳng, sợ hãi, rối loạn thần kinhthực vật, kích thích quá mức dẫn đến suy yếu các hoạt động rõ rệt Các rốiloạn lo âu gặp phổ biến trong tâm thần học, ảnh hưởng lớn đến đời sống cánhân và xã hội

1.2 Rối loạn lo âu lan tỏa:

1.2.1 Khái niệm:

Rối loạn lo âu lan tỏa là tình trạng lo âu quá mức, dai dẳng, kéo dài trên

6 tháng Lo âu về các sự kiện và các vấn đề hàng ngày như tài chính, côngviệc, sức khỏe, việc làm…, nhưng không khu trú vào một đối tượng cụ thểnào, không trội lên mạnh mẽ trong bất kỳ hoàn cảnh nào Các triệu chứng ưuthế rất thay đổi nhưng phổ biến là bệnh nhân phàn nàn luôn cảm thấy lo lắng,

sợ bản thân hoặc người thân mắc bệnh hoặc tai nạn, linh tính điềm gở [33].Các triệu chứng cơ thể và thần kinh thực vật như: run rẩy, căng thẳng cơ bắp,

ra mồ hôi, đầu óc trống rỗng, đánh trống ngực, chóng mặt, khó chịu vùngthượng vị

Trong bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD 10), các rối loạn lo

âu được mô tả ở chương F4.“ Các rối loạn tâm căn có liên quan đến stress vàdạng cơ thể”, thuộc mục F40 (rối loạn lo âu ám ảnh sợ) và F41 (các rối loạn

lo âu khác), trong đó rối loạn lo âu lan tỏa thuộc mục F41.1

1.2.2 Lịch sử nghiên cứu:

Rối loạn lo âu được biết đến rất sớm từ thời Hy Lạp cổ đại – thế kỷ IVtrước công nguyên do Hypocrate (460-377BC) mô tả, với một dạng bệnhthường gặp mà biểu hiện của nó là cảm giác co thắt và ngột ngạt khó thở, rốiloạn lo âu được cho là những cuộc đấu tranh của tâm hồn - quan niệm này tồntại hàng chục thế kỷ sau đó.Trong suốt thời gian này lo âu được nói nhiềunhưng chủ yếu trong lĩnh vực tư tưởng, đạo đức, văn học; được xem như dụcvọng của tâm hồn, suy nghĩ của ma quỷ Người ta không chú ý nghiên cứu vềbản chất của các cảm xúc mà chỉ tìm cách chế ngự nó Lo âu được lãng mạnhóa và thần thoại hóa [10], được cho là cách để thể hiện sự u sầu chứ khôngphải là bệnh lý cần nghiên cứu

Đến thế kỷ 19, năm 1866 tác giả Morel đã kết hợp các triệu chứng rờirạc của lo âu thành tập hợp các triệu chứng có hệ thống và cho rằng sự biếnđổi ở hệ thần kinh tự trị là nguyên nhân của các triệu chứng tâm thần và đượcgọi là “ ảo giác cảm xỳc”(emotional delutions) [23]

Vào năm 1871 Jacob DaCosta là người đầu tiên mô tả các triệu chứngtim mạch mạn tính mà không có tổn thương thực thể và có liên quan đếnnhững than phiền về mệt mỏi, lo lắng và buồn phiền [20]

Charles Darwin với học thuyết tiến hóa - năm 1872 đã nói rõ nguồn gốc

và bản chất của sợ hãi và lo âu[14] Các nhà tâm lý học và tâm thần học bắtđầu nghiên cứu mô tả lo âu và bản chất của nó

Có lẽ sự kiện có sức thuyết phục nhất trong lịch sử nghiên cứu về lo âu

đó là học thuyết của Freud (1894) về chứng suy nhược thần kinh, với mục

đích tiếp cận và làm sáng tỏ khái niệm lo âu Freud đã phân tích chứng suynhược thần kinh thành hội chứng riêng biệt và gọi là “Lo âu loạn thần kinhchức năng” (anxiety neurosis) Vào thời điểm đó, rối loạn phân ly và rối loạnnghi bệnh cũng được xem là loạn thần kinh chức năng và được cho là cónguồn gốc tâm lý, còn tình trạng ám ảnh cú kốm lo âu – theo Freud có nguồngốc xuất phát từ những cơ quan trong cơ thể Quan điểm về bệnh học này đã

để lại ảnh hưởng trong một thời gian dài của thế kỷ 20 Tuy không có bằngchứng khoa học xác đáng nhưng học thuyết này cũng làm sáng tỏ thêm về bảnchất bên trong của lo âu và thể hiện một cách nhìn mới về lâm sàng Theoquan điểm của Freud, trong “ lo âu loạn thần kinh chức năng” (anxietyneurosis) các triệu chứng của lo âu bao gồm cả các triệu chứng cơ thể Từnhững tri thức quý giá của Freud, thuật ngữ “ lo âu lan tràn ” (free floatinganxiety), (mà sau này đổi thành rối loạn lo âu lan tỏa) được hình thành vớinhững đặc điểm nổi bật như: lo âu quá mức, bồn chồn dễ kích thích, lo sợmạn tớnh…[23]

Năm 1964, nhà tâm thần học và dược lý học tâm thần Klein đó tách hộichứng lo âu toàn thể (general anxiety syndrome) thành rối loạn hoảng sợ vàrối loạn lo âu lan tỏa dựa trên sự đáp ứng đối với thuốc Imipramin Theonghiên cứu của Klein, rối loạn hoảng sợ đáp ứng với Imipramin còn rối loạn

lo âu lan tỏa thỡ khụng đáp ứng Có những ý kiến đồng thuận và không đồngthuận về quan điểm của Klein [11] DSM-I (APA,1952) và DSM-II(APA,1968) đã sắp xếp các rối loạn tâm thần thành các rối loạn thứ phát từ lo

âu, và lo âu trở thành nguyên nhân gây ra những bất ổn định về tâm thần[23].DSM-III (APA,1980) đã đồng thuận với quan điểm của Klein (về tình trạng lo

âu toàn thể dai dẳng) và sắp xếp phân loại rối loạn này một cách hệ thống.DSM-III là tài liệu đầu tiên nghiên cứu về RLLALT - sự kiện này đánh dấumột mốc quan trọng trong hiểu biết của chúng ta về lo âu trong tâm thần học

[19] Tiếp theo đó là III-R (APA,1987), IV (APA,1994) và IV-TR (APA,2000), rối loạn lo âu lan tỏa được bổ xung với mức độ tinh tếhơn về bố cục sắp xếp, tiêu chuẩn chẩn đoán, bản chất, cơ chế, dịch tễ học,các rối loạn phối hợp.…bằng kết quả của những nghiên cứu mới

DSM-Năm 1988 WHO đã sử dụng DSM-III làm tài liệu tham khảo để soạnthảo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành

vi (ICD-10) Năm 1992 ICD-10 được WHO công bố và áp dụng chính thứctrên toàn thế giới đến nay

Tình hình nghiên cứu về rối loạn lo âu lan tỏa:

Trên thế giới có rất nhiều tác giả và công trình nghiên cứu về rối loạn lo âulan tỏa, như:

- Rygh, J L et al (2004), Treating General Axiety Disorder: Evidenced-base

strategies, tool and techniques New York : Guilford Press.

- Kessler, R C and Wittchen, H U (2004), General Axiety Disorder: Advances

in reseach and practice New York: Guilford Press.

- Wittchen, H U (2002), General Axiety Disorder: Prevalence, burden and

costs to society New York: Springer

- Micheal E Portman (2009),General Axiety Disorder Across the Lifespan.

New York: Springer

Ở Việt nam cho đến thời điểm này chưa có một nghiên cứu nào về rối loạn lo

âu lan tỏa

1.2.3 Dịch tễ học

Theo tác giả Warker (1992), tỷ lệ hiện mắc RLLALT trong cộng đồng là9.2% Theo thống kê của tác giả Jacobi F năm 2002, hai nghiên cứu dịch tễhọc cộng đồng lớn nhất về RLLALT là US National Comorbidity Survey vàGerman National Health Interview and Examination Survey, với số bệnhnhân nghiên cứu là 64.900 Số liệu thống kê từ hai nghiên cứu này cho thấy tỉ

lệ mắc RLLALT 12 tháng là 3.1-5.1% dân số Lứa tuổi từ 16-24 chiếm tỷ lệthấp nhất là 2%, cao nhất ở lứa tuổi 45-55 là 6.9% Phụ nữ mắc bệnh so vớinam giới là 2:1 Tỷ lệ mắc cả đời là 6.6% ở nữ, 3.6% ở nam, tỷ lệ này tăngthành 10.3% ở nữ tuổi trên 45 và không thay đổi ở nam tuổi trên 45- 3.6%[17] Tỷ lệ gặp thấp nhất ở những người thành thị [13] Theo một nghiên cứukhác của Pollack (2006) RLLALT có thể khởi phát sớm ở tuổi 12, tuổi khởiphát trung bình là 20[23], tỉ lệ GAD ở lứa tuổi dưới 16 hiếm gặp[25].

1.2.4 Bệnh nguyên - bệnh sinh

Rối loạn lo âu lan tỏa có cơ chế bệnh sinh phức tạp, kết hợp giữa cácyếu tố sinh học (bao gồm yếu tố di truyền, sinh lý học thần kinh, hóa học thầnkinh) và các yếu tố tâm lý xã hội.[23]

- Các yếu tố sinh học

Yếu tố di truyền

RLLALT có thể có yếu tố gia đình và có liên quan đến gen, 19.5%trường hợp bệnh nhân rối loạn lo âu lan toả có họ hàng ở đời thứ nhất cũngmắc rối loạn này, so với 3.5% trường hợp khụng có mối liên quan trên[13].Nghiên cứu của Skre năm 1993 [31] cho thấy những gen liên quan đến lo âu

và rối loạn cảm xúc có thể có liên hệ với nhau Điều này có thể giải thíchbằng sự bất thường của 1 gen hoặc 2 gen cùng nằm trên một nhiễm sắc thểchưa được xác định rõ Một nghiên cứu khác cho thấy 62% bệnh nhânRLLALT bị trầm cảm và 10.5% khác trong số đó có rối loạn cảm xúc lưỡngcực [17], điều này cho thấy có mối liên quan về gen giữa RLLALT và rốiloạn cảm xúc.[4]

Các chất dẫn truyền thần kinh

Gama Aminobutiric Acide (GABA): GABA là một amino acide có chức

năng ức chế dẫn truyền thần kinh Các receptor của GABA có ở hầu hết cácphần của não nhưng tập trung nhiều ở những vùng vỏ não có liên quan đến lo

âu như thùy trán, hồi hải mã, hạnh nhân.(Petrovic và Swanson,1997)[29] HệGABA có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của rối loạn lo âu lan tỏa Hệthống này tác dụng lên lo âu qua việc làm giảm các chất dẫn truyền thần kinhkhác ( như norepinephrin, serotonin, cholecystokinin [CCK] )[13]

Norepinephrine: Norepinephrin là chất dẫn truyền thần kinh quan trọng

trong các nghiên cứu về RLLALT Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhânRLLALT có nồng độ cathecholamin cao hơn bình thường [24] Hầu hết cácnghiên cứu về norepinephrin đều tập trung vào hiện tượng ức chế receptor α2adrenergic Theo Cameron (1990) những bệnh nhân RLLALT thường có sốlượng receptor này ít hơn.[13]

Serotonin: Một chất dẫn truyền thần kinh khác cũng có liên quan đến

nguyên nhân RLLALT là serotonin Nghiên cứu cho thấy việc giảm hoạtđộng của hệ Serotonergic có liên quan đến lo âu Theo tác giả Garvey (1995),nồng độ 5-hydroxyindoleaceticacid (5-HIAA) ( là chất chuyển hóa củaserotonin) tăng cao trong nước tiểu tương ứng với việc tăng mức độ củaRLLALT.[13]

Chức năng của nội tiết trong RLLALT: Một trong những vai trò quan

trọng của hệ nội tiết là đáp ứng với stress, hệ thống dưới đồi – tuyến yên –thượng thận có vai trò đặc biệt trong việc loại bỏ lo âu ở người Ngoài ra nộitiết tố tuyến giáp cũng có mối liên quan đến bệnh sinh của RLLALT, nhữngbệnh nhân rối loạn chức năng tuyến giáp hay có lo âu kèm theo, thường là lo

âu lan tỏa

Bệnh học thần kinh – chuyển hóa: Những bệnh nhân lo âu có bất thường

về điện não đồ như giảm sóng chậm lúc ngủ, giảm điện thế của sóng anpha[13].Những bệnh nhân RLLALT có nồng độ cholesteron và triglycerit caohơn những bệnh nhân có rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm [9] Chụp não bằng

kỹ thuật chụp PET trên bệnh nhân RLLALT thấy có thay đổi chuyển hóađường ở hệ limbic và các hạch trung tâm.

Tổn thương não: Tổn thương bán cầu não trái có nguy cơ bị lo âu kết

hợp với trầm cảm, còn tổn thương bán cầu não phải thường chỉ có lo âu đơnthuần [9]

- Các yếu tố tâm lý xã hội

Quá trình phát triển thời ấu thơ: Ức chế hành vi (behavioral inhibition)

trong thời kỳ ấu thơ (bẽn lẽn, nhút nhát) (shy, timid) có thể tăng nguy cơ bịrối loạn lo âu ở tuổi trưởng thành [27] Các nghiên cứu hồi cứu trên bệnhnhân RLLALT cho thấy khi còn nhỏ họ thấy cha mẹ kém yêu thương mình và

có sự áp đặt, đòi hỏi quá mức Ngoài ra sự bảo vệ quá mức của cha mẹ làmcho trẻ cảm thấy thế giới là một nơi nguy hiểm và làm giảm cơ hội khám phá,học tập của trẻ [12]

Vai trò của nhân cách: Một cách nhỡn khỏc về RLLALT, đó là không

coi đây là một bệnh mà coi là một tập hợp các đặc điểm không thích nghi củanhân cách Một số nhà nghiên cứu cho rằng RLLALT có thể là mức độ biểu

lộ cao của những đặc điểm lo âu của nhân cách Trong cùng một hoàn cảnhgây lo sợ, sự biểu hiện bệnh RLLALT của các bệnh nhân khác nhau Các tácgiả cho rằng có sự khác biệt về đặc điểm nhân cách của mỗi cỏc nhân đó.[13]

Thuyết nhận thức hành vi: Học thuyết này cho rằng những bệnh nhân

RLLALT thường có xu hướng bi thảm hóa vấn đề Chính những suy nghĩ tựđộng ấy đã làm cho bệnh nhân luôn lo lắng khi tiếp cận với những tình huốngthông thường Những bệnh nhân này thường chú ý quá mức vào những tìnhhuống gây lo âu, chính vì vậy làm tăng cảm giác bị nguy hiểm của họ Nhữngbệnh nhân này nếu được giáo dục để nhận thức đúng hơn về mức độ củanhững tình huống gây nguy hiểm thì tình trạng lo âu sẽ được cải thiện.[18]

Học thuyết phân thần của S.Freud: Theo Freud lo âu chính là trạng thái

căng thẳng nội tâm cũng như xung lực bản năng bị dồn nén Chính trạng tháicăng thẳng này tạo thành động cơ ứng xử cho chủ thể Triệu chứng đa dạng

về cơ thể và tâm thần tạo nên bệnh cảnh rối loạn lo âu lan tỏa

Học thuyết ứng xử của J.B.Watson và B.F.Skinner: Các nhà hành vi học

hiện đại cho rằng khi ra đời con người chỉ có 3 dạng ứng xử cảm xúc nguyênthủy, đó là: sợ hãi, giận dữ và yêu mến Lo âu là sự sợ hãi học được trong quátrình sống theo những quy luật về tập nhiễm ứng xử Rối loạn lo âu lànhững ứng xử đã được tập nhiễm trong quá trình sống Cũng theo các nhàhành vi học RLLALT là phản xạ của chủ thể với những kích thích rộng lớncủa môi trường

1.3 Đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán của rối loạn lo âu lan tỏa

- Lo âu không trội lên mạnh mẽ, thường kéo dài nhiều ngày, nhiều tuần,nhiều tháng làm bệnh nhân mất ngủ, suy yếu rõ rệt các hoạt động

- Các biểu hiện cơ thể kèm theo với lo âu đa dạng, được trải nghiệm tùytheo từng cá thể rất khác nhau, theo nghiên cứu của Schulz và cộng sự (2005)[ ] bao gồm:

Biểu hiện về cơ: Đau cơ vùng cổ và gáy

Biểu hiện về tim mạch:

+ Thở nhanh nông.

+ Mạch nhanh

+ Đau ngực

Biểu hiện về tiêu hóa

+ Khó chịu vùng thường vị, cảm giỏc rát, chướng hơi, ợ nóng

Các triệu chứng cơ thể rất hay gặp trong chăm sóc sức khỏe ban đầu, dễnhầm với các bệnh lý nội khoa mãn tính và thường không được chẩn đoánphù hợp Nhiều trường hợp được chẩn đoán đúng sau 5 – 10 năm khởi phátbệnh (Wittchen -2002)[ ]

1.3.2 Cận lâm sàng

+ Thang đánh giá lo âu Zung

+ Thang đánh giá nhân cách MMPI

+ Ngoài ra có một số thang đánh giá riêng cho rối loạn lo âu lan tỏa nhưGADQ-IV, GAD-7 nhưng chưa được chuẩn hóa ở Việt nam nên chỉ sử dụngvới mục đích tham khảo

+ Các xét nghiệm huyết học, sinh húa mỏu, điện não đồ, điện tim giúpđánh giá tình trạng sức khỏe chung và chẩn đoán loại trừ các bệnh thực thể

1.3.3 Chẩn đoán

 Các tiêu chuẩn chẩn đoán

Hiện nay có 2 hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán trên thế giới được sử dụngcho chẩn đoán các rối loạn tâm thần nói chung và các rối loạn lo âu nói riêng

đó là Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và

hành vi của Tổ chức y tế thế giới (ICD 10 - 1992) [33] và Tài liệu thống kê chẩn đoán các rối loạn tâm thần của Hội tâm thần học Mỹ sửa đổi lần thứ 4

(DSM-IV-TR - 2000) [7] Về cơ bản ICD 10 và DSM -IV thống nhất vớinhau, hiện nay hầu hết các nước trên thế giới đều sử dụng ICD 10

 Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn chẩn đoán RLLALT theo ICD 10:

A Phải có một khoảng thời gian ít nhất 6 tháng với sự căng thẳng nổibật, lo lắng và cảm giác lo sợ về các sự kiện, các rắc rối hàng ngày

B Ít nhất 4 trong số các triệu chứng được liệt kê dưới đây phải có mặt, ítnhất 1 trong số 4 triệu chứng đó phải nằm trong mục từ (1) đến (4):

Các triệu chứng kích thích thần kinh thực vật

1 Hồi hộp, tim đập mạnh, hoặc nhịp tim nhanh

2 Vã mồ hôi

3 Run

4 Khô miệng (không do thuốc hoặc mất nước)

Các triệu chứng liên quan đến vùng ngực và bụng:

5 Khó thở

6 Cảm giác nghẹn

7 Đau hoặc khó chịu ở ngực

8 Buồn nôn hoặc khó chịu ở bụng (ví dụ: sôi bụng)

Các triệu chứng liên quan đến trạng thái tâm thần:

9 Chóng mặt, không vững, ngất xỉu hoặc choáng váng

10 Cảm giác mọi đồ vật không thật (trị giác sai thực tại) hoặc bản thân

ở rất xa hoặc "không thực sự ở đây" (giải thể nhân cách)

11 Sơ mất kiềm chế, "hoỏ điờn" hoặc ngất xỉu

15 Căng cơ hoặc đau đớn

16 Bồn chồn hoặc không thể thư giãn

17 Có cảm giác tù túng, đang bên bờ vực, hoặc căng thẳng tâm thần

18 Có cảm giác có khối trong họng, hoặc khó nuốt

Các triệu chứng không đặc hiệu khác:

19 Đáp ứng quá mức với một sự ngạc nhiên nhỏ hoặc bị giật mình

20 Khó tập trung hoặc đầu óc "trở nên trống rỗng" vì lo lắng hoặc lo âu

21 Cáu kỉnh dai dẳng

22 Khó ngủ vì lo lắng

C Rối loạn này không đáp ứng tiêu chuẩn của rối loạn hoảng sợ (F41.0)của rối loạn lo âu ám ảnh sợ (F40.-), rối loạn ám ảnh nghi thức (F42.-) hoặcrối loạn nghi bệnh (F45.2)

D Những chẩn đoán loại trừ hay gặp nhất: rối loạn lo âu này không phải

do một rối loạn cơ thể như cường giáp, không phải do một rối loạn tâm thầnthực tổn (F00-F09) hoặc rối loạn có liên quan đến chất tác động tâm thần(F10-F19) như là sự sử dụng quá mức các chất giống amphetamin hoặc hộichứng cai benzodiazepine

A Lo âu, lo lắng quá mức, xuất hiện nhiều ngày trong khoảng thời giankhông dưới sáu tháng Thường lo lắng về các sự kiện trong công việc, họctập, các hoạt động thường ngày

B Khó khăn trong việc kiểm soát lo âu

C Lo âu liên quan đến ít nhất ba trong sáu triệu chứng sau (các triệuchứng xuất hiện ít nhất sỏu thỏng).(Với trẻ em chỉ yêu cầu một triệu chứng)

- Rối loạn giấc ngủ (khó vào giấc hoặc giấc ngủ không sâu)

D Lo âu không bao gồm rối loạn hoảng sợ, ám ảnh cưỡng bức, ám ảnh

sợ xã hội, sợ tăng cõn (chỏn ăn tâm thần), rối loạn cơ thể hóa, rối loạn nghibệnh, rối loạn stress sau sang chấn

E Lo âu hoặc các triệu chứng cơ thể gây nên mệt mỏi hoặc suy giảmchức năng nghề nghiệp, xã hội và những chức năng quan trọng khác.

F Rối loạn này không phải là hậu quả trực tiếp của các bệnh cơ thể (bệnh nội khoa như cường giáp ) hoặc nghiện chất (nghiện ma túy hoặc dược phẩm).Rối loạn này không xuất hiện cùng với các rối loạn cảm xúc hoặc rối loạn tâm thần khác

 Chẩn đoán phân biệt

- Căng cơ là triệu chứng gặp duy nhất ở rối loạn lo âu lan tỏa.[16]

- Rối loạn hoảng sợ: Là lo âu kịch phát từng giai đoạn, lo âu trầm trọng

và không thể lường trước được, xuất hiện đột ngột, thành cơn, ngoài cơn bệnhnhân gần như thoát khỏi các triệu chứng lo âu.[2]Trong rối loạn này các biểuhiện nổi trội hơn là: run, tim đập nhanh, chóng mặt, mệt xỉu, cảm giác khóthở, đau ngực, tê cóng, nuốt nghẹn (do tăng hoạt động hệ thần kinh thực vật).Trong RLLALT biểu hiện chiếm ưu thế là bồn chồn kích thích, mất ngủ, buồnnôn, đau đầu (do tăng hoạt động hệ thần kinh trung ương) [30]

- Rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm: có đủ các triệu chứng của lo âu và trầmcảm, nhưng không có triệu chứng nào đủ nặng để đặt chẩn đoán riêng biệt

- Rối loạn ám ảnh: Các biểu hiện nổi trội là vã mồ hôi, mệt mỏi, mạchnhanh, khó thở, tăng hoạt động hệ thần kinh thực vật Trong RLLALT biểuhiện chiếm ưu thế là choáng váng, chóng mặt, đau đầu mất ngủ.[30]

1.3.4 Tiến triển và tiên lượng

Rối loạn lo âu lan tỏa có xu hướng tiến triển thành mạn tính ảnh hưởngđến cả cuộc đời nếu không được điều trị Các triệu chứng thay đổi mức độtheo áp lực của môi trường và xã hội Chiến lược điều trị cần lâu dài để cải

thiện tối đa các triệu chứng, ổn định các tình trạng suy giảm chức năng, vàkéo dài khoảng thời gian giữa 2 lần tái phát [23].

RLLALT thường kết hợp với trầm cảm và các rối loạn nhân cách Cáctriệu chứng nặng nề, suy giảm chức năng nghề nghiệp xã hội, dẫn đến thấtnghiệp Mức độ bệnh giảm dần theo tuổi, ở 50 tuổi là 38%, ở 60 tuổi là 88%,tuy nhiên cũng có thể tiến triển thành rối loạn cơ thể hóa [23]

1.4 Điều trị rối loan lo âu lan tỏa:

Phối hợp giữa liệu pháp hóa dược và liệu pháp tâm lý, kiểm soát cáctriệu chứng, ngăn ngừa tiến triển xấu của bệnh, đồng thời thay đổi nhận thứccủa bệnh nhân về bệnh, giúp bệnh nhân khẳng định bản thân, làm chủ đượcmọi tình huống trong cuộc sống

3 tuần, chia liều nhỏ, tránh duy trì 24 giờ, giữa những đợt dừng thuốc phốihợp thêm liệu pháp nhận thức hành vi

Trên lâm sàng thường sử dụng là Alprazolam với liều 1.5 đến 2mg/ngày

Buspiron :

Là thuốc điều trị lo âu không phải benzodiazepin Điểm thuận lợi củathuốc này là khụng gây an dịu và không gây nghiện thuốc Tuy nhiênBuspiron không có hiệu quả trên bệnh nhân rối loạn hoảng sợ và trầm cảmnờn trờn lâm sàng chỉ áp dụng điều trị đối với bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏađơn thuần, những trường hợp không dung nạp hoặc kém đáp ứng vớibenzodiazepin hoặc những bệnh nhân có tiền sử lạm dụng chất, nghiện chất Tác dụng không mong muốn của thuốc là đau đầu, chóng mặt buồn nôn, khóchịu ở dạ dày

Trên lâm sàng thường sử dụng Arapirone liều 30mg/ngày đạt hiệu quảtương đương benzodiazepin

Các thuốc chống trầm cảm:

Các thuốc chống trầm cảm có tác dụng tốt trên rối loạn lo âu lan tỏa, đặcbiệt là các thuốc chống trầm cảm mới (SSRI), có tác dụng ức chế tái hấp thuserotonin có chọn lọc

- Venlafaxin: là thuốc có tác dụng ưu thế nhất trong rối loạn lo âu lantỏa, liều trung bình 75mg/ngày, tối da 225mg/ngày

- Paroxetin: liều trung bình 20-50mg/ngày

- Sertralin: liều trong khoảng 50-150mg/ngày

Thuốc chống loạn thần mới [13]

Các nghiên cứu mới đây cho thấy các an thần kinh mới cũng có tác dụnggiải lo âu (Rickels 1993), tác dụng tốt trong điều trị ám ảnh, ít tác dụng phụngoại tháp

Trong một số trường hợp đặc biệt kháng thuốc, một số thuốc sử dụng đểđiều trị rối loạn lo âu lan tỏa như các an thần kinh không điển hình (Solian),các thuốc kháng động kinh như vanproate, gabapentin

1.4.2 Điều trị bằng liệu pháp tâm lý

- Giải thích hợp lý: Giải thích thuyết phục bệnh nhân yên tâm, không quá

lo lắng về bệnh tật, không nghĩ về những điều không may sẽ xảy ra

- Liệu pháp nhận thức và hành vi: thay đổi lại nhận thức, giúp ngườibệnh khẳng định bản thân, làm chủ tình huống trong cuộc sống, tăng khả năngchống đỡ với stress

- Tập thư giãn, yoga: Rất quan trọng trong điều trị rối loạn lo âu lan tỏa.Mục đích nhằm tạo ra một phản ứng sinh lý để đối kháng lại phản ứng stress,giảm căng thẳng của cơ trơn và cơ vòng [2]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Những bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn lo âulan tỏa thuộc mục F41.1 theo ICD 10, trên 18 tuổi, điều trị nội trú tại Việnsức khoẻ tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Tâm thần trung ương

I, trong thời gian từ tháng 11/2009 đến tháng 9/2010

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Những bệnh nhân có bệnh lý nội khoa, chuyển hóa, tổn thương thựcthể não kèm theo, những bệnh nhân nghiện chất, lạm dụng chất

+ Những bệnh nhân không tự nguyện tham gia nghiên cứu

+ Những bệnh nhân tuổi cao trên 75

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Theo dõi dọc trên lâm sàng.

) 1 (





  p p Z

2.2.3 Chọn mẫu

- Chọn tất cả những bệnh nhân theo tiêu chuẩn cho đủ 50 bệnh nhân

- Kỹ thuật chọn mẫu:

+ Phỏng vấn: Khai thác về tiền sử, đặc trưng cá nhân, tìm lại hồ sơ bệnh

án để xác định lại số lần tái phát của bệnh nhân Khảo cứu giai đoạn ổn định,khả năng tái thích ứng xã hội của bệnh nhân

+ Khám lâm sàng: Xác định các triệu chứng của bệnh ở giai đoạn hiện tại

+ Công cụ cận lâm sàng phục vụ nghiên cứu: Các trắc nghiệm tâm lý

Thang đánh giá lo âu Zung: chẩn đoán rối loạn lo âu

Thang đánh giá nhân cách MMPI: xác định nhân cách của bệnh nhân

2.2.4 Biến số nghiên cứu

- Biến số độc lập:

+ Các đặc trưng cá nhân: Tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú, trình độ vănhóa, tình trạng hôn nhân, tình trạng kinh tế,thời gian bị bệnh, tuổi khởi phát bệnh.+ Các yếu tố ảnh hưởng: Nhân cách tiền bệnh lý, tiền sử gia đình, cácyếu tố sang chấn, môi trường sống

- Biến số phụ thuộc: Gồm 22 triệu chứng lâm sàng chia thành 6 nhóm:+ Các triệu chứng kích thích thần kinh tự trị

+ Các triệu chứng liên quan đến vùng ngực bụng

+ Các triệu chứng liên quan đến trạng thái tâm thần

+ Các triệu chứng toàn thân

+ Các triệu chứng căng thẳng

+ Các triệu chứng không đặc hiệu

2.2.5 Các trắc nghiệm tâm lý sử dụng trong chẩn đoán

+ Thang đánh giá lo âu Zung: chẩn đoán rối loạn lo âu

+ Thang đánh giá nhân cách MMPI: xác định nhân cách của bệnh nhân