nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị sa, lệch ttt tiền phòng do chấn thương đụng dập nhãn cầu

Nguyên nhân đa dạng, diễnbiến phức tạp, hiệu quả sau điều trị hạn chế, phụ thuộc vào nhiều yếu tố bệnhnhân đến sớm hay muộn, lệch nhiều hay ít, mức độ tổn thương, thái độ xử tríban đầu.S

Sa lệch thể thuỷ tinh (TTT) tiền phòng do chấn thương đụng dập nhãncầu là một cấp cứu thường gặp trong nhãn khoa Nguyên nhân đa dạng, diễnbiến phức tạp, hiệu quả sau điều trị hạn chế, phụ thuộc vào nhiều yếu tố (bệnhnhân đến sớm hay muộn, lệch nhiều hay ít, mức độ tổn thương, thái độ xử tríban đầu).

Sa lệch thể thuỷ tinh tiền phòng bên cạnh đặc điểm chung của một chấnthương đụng dập như: phù giác mạc, biến đổi góc tiền phũng, tỏch thể mi, đứtchân mống mắt, máu tiền phòng, đĩa máu giác mạc, đụng dập mống mắt, xuấthuyết dịch kớnh, phự võng mạc … Nó còn đặc điểm riêng đó là: sa lệch thểthuỷ tinh ra khỏi vị trí giải phẩu bình thường

Khi lệch thể thuỷ tinh, dây Zinn có thể đứt hoặc mất một phần, thể thuỷtinh không còn nằm ở trung tâm trục thị giác nó chỉ còn một phần ở vùngđồng tử hoặc sau mống mắt, sa TTT là khi toàn bộ dây zinn bị đứt, vì vậy thểthuỷ tinh có thể rơi ra tiền phòng hoặc bờ đồng tử, rơi vào buồng dịch kínhhoặc ra khỏi nhãn cầu Sa lệch TTT có rất nhiều nguyên nhân, cũng có thể làtriệu chứng của một bệnh toàn thân, bẩm sinh, di truyền, hay thứ phát saubệnh lý của nhãn cầu Song chấn thương là nguyên nhân hàng đầu gây sa lệchTTT Theo báo cáo của Amaud B và Duperon G năm 1981, sa lệch TTT sauchấn thương chiếm 1% số bệnh nhân vào viện điều trị, và 4% trong số bệnhnhân chấn thương |13 | Tiến triển của sa lệch TTT thường rất nặng, nó phụthuộc vào hình thái lâm sàng và gây rất nhiều biến chứng để lại hậu quả trầmtrọng, tổn hại về thị lực có thể dẫn tới mù loà do những biến chứng như: Viêmmàng bồ đào, Glocom thứ phát, phù nề loạn dưỡng giác mạc, đục TTT, ngoài racòn kèm theo những tổn thương phối hợp như: Xuất huyết tiền phòng, xuấthuyết dịch kính, bong võng mạc, tổn thương góc tiền phòng, làm cho tình trạngbệnh cảnh nặng nề, phức tạp khó khăn trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng

Đây là vấn đề có tính chất thời sự, gây nên sự quan tâm, thu hút, tranhluận sôi nổi trong và ngoài nước.

Việt Nam là một nước đang phát triển, trong những năm qua cùng với

sự phát triển của kinh tế xã hội, chấn thương mắt đang có xu hướng tăng lêntrong đời sống sinh hoạt, trong lao động sản xuất, và đặc biệt trong tai nạngiao thông Song song với sự phát triển của kinh tế xã hội thì trang thiết bị,máy móc, phục vụ cho chẩn đoán và điều trị cùng với đội ngũ các thầy thuốclành nghề, có trình độ kỹ thuật cao, đã góp phần to lớn trong việc khám, chẩnđoán, điều trị và phẫu thuật, hạn chế tới mức thấp nhất các biến chứng, nhằmcải thiện thị lực, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh

Trên thế giới cũng như ở Việt Nam có rất nhiều công trình nghiên cứu,

đã đề cập đến một số lĩnh vực của khía cạnh này, tuy nhiên các tác giả chủyếu đi sâu vào các hình thái lâm sàng, kết quả phẫu thuật của sa lệch TTT nóichung, đã đóng góp những thành tựu thật sự có ý nghĩa nhằm tìm hiểu rõ hơn

về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị của sa, lệch TTT tiền phòng do chấnthương đụng dập nhãn cầu Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị sa, lệch TTT tiền phòng

do chấn thương đụng dập nhãn cầu, tại bệnh viện mắt trung ương từ 2006

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan

1.1.1 Thể thuỷ tinh bình thường [1],[ 22], [3], [6], [7], [8], [26]

Thể thuỷ tinhh là một thấu kính hội tụ có công suất là 20 Diốp Chiếm1/3 công suất khúc xạ của mắt, là môi trường trong suốt 2 mặt lồi, mặt sau lồihơn mặt trước, bán kính mặt trước là 10mm, bán kính mặt sau là 6mm, đườngkính 8 – 10 mm Dầy 4 – 5 mm Nó hoàn toàn không mạch máu, không có sợithần kinh Dinh dưỡng của TTT dựa vào sự thẩm thấu thuỷ dịch qua màngbọc TTT, ở người trẻ TTT mềm, có thể thay đổi độ cong để tăng công suất,trong khi điều tiết, giúp cho mắt nhìn được tốt nhất

Mặt trước TTT tiếp giáp với mặt sau của mống mắt, tiền phòng Trungtâm mặt trước TTT cách trung tâm mặc sau giác mạc 4 mm

Mặt sau TTT tiếp giáp với màng dịch kớnh trờn một vùng rộng, đườngkính khoảng 5 mm, gọi là khoang Vogt giữa màng dịch kính và TTT quanhvùng Vogt có một khoảng dính gọi là dây chằng Berger và Wieger Ở ngườitrẻ, dây chằng này lỏng lẻo, vì vậy người ta không có chỉ định lấy TTT trongbao đối với người trẻ, vì dễ gây biến chứng thoát dịch kính

1.1.2 Bao thể thuỷ tinh [22], [8].

Bao TTT là một màng bọc bao quanh TTT, có cấu trúc là một màngđáy trong suốt, có tính chất đàn hồi, được cấu tạo bởi các sợi collaren týp IV,

V Do các tế bào biểu mô sản sinh ra, bao TTT có khả năng biến đổi hỡnh thùtrong khi điều tiết, giúp cho mắt có khúc xạ tốt nhất trong khi nhìn, và cũng lànơi treo bám của TTT, từ xích đạo trở về trước gọi là bao trước, từ xích đạotrở về sau gọi là bao sau Độ dầy của bao thể thuỷ tinh tuỳ theo vị trí, dầy nhất

là ở vùng xích đạo, bao trước dầy hơn bao sau, và trung tâm bao sau là nơi

mỏng nhất Độ dầy của bao TTT sẽ tăng dần theo độ tuổi Dưới bao trước làlớp đơn tế bào biểu mô, lớp này có khả năng tái tạo nhanh, vì vậy khi baotrước của TTT bị vết rách nhỏ, biểu mô có thể pháp triển, tái tạo và hàn kínvết thương.

1.1.3 Các sợi dây zinn [22], [6,] [8], [26]

- Thể thuỷ tính được đeo bám và nâng đỡ bởi các sợi dây zinn, là một

hệ thống những sợi có cấu trúc dạng gel, gần giống như dịch kớnh, cỏc sợinày suất phát từ lớp đáy của biểu mô không sắc tố pars Plana và pars Plicatacủa thể mi bám vào vùng chu biên của bao TTT (vùng xích đạo) Các sợi xếptheo hình nan hoa dầy đặc

- Ở bao trước dây zinn nhiều và chắc hơn, lấn ra trước 1,5 mm Bao saulấn ra sau 1,5 mm Các sợi dây zinn không đi xuyên qua bao TTT mà bámvào lá mỏng dây chằng trên bao của TTT Do cấu tạo mỏng và yếu của TTT ởvùng này nên khi bị chấn thương, dây chằng zinn bị đứt một phần hay toàn

bộ, gây sa lệch TTT Các sợi dây chằng xếp thành một vành đai xung quanhxích đạo TTT, mặt cắt của vành đai này hình tam giác, đỉnh quay ra phía thể

mi, đáy quay vào trong tiếp giáp với TTT Ở phía trước dây chằng tạo giớihạn sâu của hậu phòng Ở phía sau của dây chằng tiếp giáp với màng dịchkính và chỉ cách lớp này bởi lớp giới hạn trong của dịch kính Lớp trước vàlớp sau của các dây chằng hình thành quanh một khoảng gọi là ống Hanover.Giữa lớp dây chằng sau và màng bọc dịch kính là khoảng Petit, các sợi dâychằng zinn rất đàn hồi đan chéo để giữ TTT ở vị trí ổn định, khi điều tiết cơ thể

mi co, làm dây chằng zinn chùng lại Đường kính trước sau của TTT tăng,đường kính ngang giảm, làm tăng công suất hội tụ và ngược lại nhưng TTTkhông bị di chuyển Như vậy những sợi dây chằng này không những có ý nghĩa

về mặt sinh lý của sự điều tiết mà nó cũn hết sức quan trọng về mặt giải phẫu

1.2 Sinh lý bệnh của chấn thương đụng dập.

- Dưới tác nhân là một vật tày tác động tạo nên một làn sóng ép vào vỏgiác củng mạc, đi từ trước ra sau, đẩy lùi thuỷ dịch làm cho màn mống mắttiếp cận với TTT, đồng thời làm di chuyển cả khối dịch kớnh, gây co kéo vàocác chỗ bám, lực tác động này làm cho mắt bè ra, trục nhãn cầu ngắn lại, đồngthời giãn rộng đường kính ngang

- Năm 1969 Delori Domerat, Zeff và Cox nghiên cứu thực nghiệm trênkhỉ nhận thấy đường kính trước sau ngắn lại 28%, cùng với sự biến dạng này,đường kính xích đạo tăng lên 8 – 10%, gây co kéo đột ngột vào đáy dịch kínhlàm đứt tuột vùng Oracsarata Theo Frenket (1916 – 1931) Zoldal (1924) và

cả Delori (1969) cũng đã cho thấy trên thực nghiệm có sự thay đổi gây ra dohậu quả của chấn thương kớn trờn mắt lợn Trong nghiên cứu này, tác giả đódựng súng ngắn bắn bằng khí nén, kết quả ghi được là : Chấn thương trực tiếplàm giảm đường kính trước sau, có thể lên tới 59%, tương đương với sự lõmvào của giác mạc từ 8 – 5 mm |26| Do sự dồn nén trước sau làm dẹt giác mạc,đảo ngược độ cong giác mạc, đẩy mống mắt về phía sau, vùng xích đạo bịcăng đột ngột và mạnh, gây đứt một phần hoặc toàn bộ dây zinn Dây zinn bịđứt thì TTT sẽ bị lệch hoặc trệch ra khỏi vị trí giải phẫu Nên nếu giây zin bịđứt trên 25% thì TTT bị lệch sang phải hoặc sang trái, cũng có thể ra trướchoặc sau, gây cận thị, loạn thị, song thị một mắt do lệch tâm của TTT Nếutoàn bộ dây zinn bị đứt thì TTT có thể bị sa vào buồng dịch kính ra trước ởdiện đồng tử, hoặc ở tiền phòng |22, 5, 8, 16, 18, 20| Sóng phản hồi xuất hiệnsau 0,4 ms đưa trục trước sau nhãn cầu về vị trí bình thường, trong khi sóngsung kích lan ra ở ẵ sau xích đạo của nhãn cầu, nó gõy nhiều rối loạn vậnmạch Các phản ứng vận mạch xuất hiện sau làn sóng phản hồi gây thiếu máu,làm chậm tuần hoàn vận mạch, gây tổn thương tiêu huỷ, hoặc hoại tử tế bàovõng mạc

- Sau gây co mạch là giãn mạch, làm tăng quá trình thẩm thấu, làmthoát huyết tương, gây xuất huyết, ngoài ra chấn thương đụng dập còn gây rahàng loạt những tổn thương như: Rách màng Descemet, tổn thương mốngmắt, đứt cơ co đồng tử -> gõy gión đồng tử, đục TTT

- Tổn thương góc tiền phũng, vựng bố làm bong thể mi - > gõy tỏchthể mi -> lựi gúc kèm theo tổn thương thể mi - > gây xuất huyết tiền phòng,xuất huyết dịch kính, phù võng mạc, rách võng mạc, xuất huyết võng mạc,bong võng mạc, có thể rách hắc mạc

1.3 Sa lệch TTT do chấn thương đụng dập nhãn cầu.

• Định nghĩa sa lệch TTT :

Lệch TTT : Là khi dây Zinn chỉ bị đứt một phần, thể thủy tinh dii lệch

khỏi vị trí giải phẫu bình thường, nhưng vẫn còn nằm ở sau bờ đồng tử

Sa TTT : Là khi toàn bộ dây Zinn bị đứt, thể tinh bị rơi tự do về phíasau vào buồng dịch kính hoặc sa ra phía trước, sa tiền phũng ô Cưỡi ngựa ằ ở

bờ đồng tử hoặc sa ra ngoài nhãn cầu

+ Di lệch TTT có tính chất gia đình

+ Các bệnh bẩm sinh có rối loạn chuyển hoá : Hội chứng Marfan, hội

Một số trường hợp ít gặp như :

- Không có mống mắt bẩm sinh

- Hội chứng loạn sản sợi đàn hồi (Ehlers – Danlos)

- Hội chứng viêm thận di truyền điếc thần kinh (Alport)

- Loạn sản xương sọ mặt (bệnh Clouzon)

Theo một số tác giả người ta phân loại dị thường vị trí TTT thành 3 nhóm :

- Bẩm sinh

- Chấn thương

- Thứ phát sau bệnh lý của nhãn cầu

Và một số tác giả cho rằng nguy cơ sa lệch TTT có cơ hội lớn hơn ở nhữngbệnh nhân có hội chứng : Marfan, Marchesamie, Homoocystme niệu hoặc ởnhững bệnh nhân có cận thị cao, sau viêm màng bồ đào… |4, 6, 9, 18, 20|

1.3.2 Các hình thái lâm sàng sa lệch TTT [1],[ 4],[ 6], [13], [17],[20]

1.3.2.1 Lệch TTT

bệnh bị nhân sa lờch TTT do dây zinn bị đứt một phần Thể thuỷ tinh bị lệch

ra khỏi trục nhìn, nhưng vẫn còn được treo vào thể mi bởi cỏc dõy zinn cònlại và nằm sau mống mắt

Lệch TTT có thể nhẹ kín đáo do đứt một phần của dây zinn Trên ngườitrẻ những sợi dây zinn có thể đứt toàn bộ nhưng TTT vẫn giữ nguyên vị trí,

do những sợi dây chằng giữa bao sau của TTT và màng hyaloyd

Theo Boudel C (1979) gặp 24/50 ca chiếm 48% |25| Nguyễn NgọcTrung (1991) nghiên cứu 39 ca sa lệch TTT sau chấn thương tại Bệnh việnMắt Trung ương, lệch TTT 34/39 ca |12| Theo Lê Công Đức năm 2002nghiên cứu 87 ca sa lệch TTT sau chấn thương tại Bệnh viện Mắt Trungương, lệch chiếm 67/87 ca (77,01%)

như nhìn mờ (thị lực có thể giảm hoặc giảm ít) thường dẫn tới các rối loạn thị

giác như biến dạng hình ảnh, cận thị nhẹ, loạn thị không đều, khó điều chỉnh,thường gặp các triệu chứng chủ quan như rung rinh mống mắt, rung rinh thểthuỷ tinh, mất tính song song khi cắt cúp quang học của giác mạc, mống mắt,TTT Trong một số trường hợp sử dụng đèn khe ta thấy bờ đồng tử cáchmống mắt một khoảng, độ sâu tiền phòng không đều có sự khác biệt giữa độsâu tiền phòng và hình dáng lựi gúc giữa 2 mắt Có thể thấy thoát dịch kínhkhu trú ra tiền phòng hoặc bờ đồng tử, đây là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán, vịtrí thoát dịch kính tương ứng với vị trí đứt dây zin Khi bệnh nhân thay đổi tưthế, có thể thay đổi vị trí của TTT Khi soi góc tiền phòng có thể thấy chỗTTT còn bám vào dây chằng và góc hẹp phía đối diện thỡ gúc mở rộng, có thểkèm theo triệu chứng tổn thương khác của góc (Lùi gúc, rỏch bố, bong thểmi) |20;24| cho thấy nơi chân mống mắt bị đứt qua chỗ đứt có thể thấy vựngdõy zinn bị tổn thương và dịch kính.

cận thị, viện thị cấp, loạn thị nặng Khám thấy xích đạo TTT ở diện đồngtử,gây song thị một mắt làm cho bệnh nhân khó khăn trong sinh hoạt và họctập Có thể thấy dịch kính ở diện đồng tử hoặc ra tiền phũng Rìa của TTT cóthể xuất hiện ở đáy mắt như một bóng đen hình lưỡi liềm vì sự phản xạ bêntrong của ánh sáng khi khám Có thể nhìn thấy hình ảnh của hai địa thị Soiánh đồng tử có giá trị trong việc mô tả rìa của TTT Các tổn thương như rungrinh mống mắt làm thay đổi độ sâu tiền phòng rõ nét hơn rất nhiều

1.3.2.2 Sa thuỷ tinh thể (Dislocation)

hợp ở Montpellier có 8 ca |24|, chiếm 9,4%

Theo Tôn Thị Kim Thanh 1995 |9|, chiếm 6,06% Theo Trần Văn An 1999

|1|, chiếm 14,86% Lê Công Đức 2002 chiếm 8,05% Thể thuỷ tinh rơi khỏichỗ bám ra mặt trước của mống mắt, nằm ở trong tiền phòng, bệnh nhân đau

nhức dữ dội, thị lực giảm mạnh, nhãn áp tăng cao, khám thấy kết mạc cương

tụ, giác mạc phù nề, TTT nằm hoàn toàn trong tiền phòng, giữa giác mạc vàmống mắt, nếu TTT còn trong thì nhìn thấy như một giọt dầu, nếu TTT đã bịđục nhìn giống như một đĩa mầu trắng lung lay và di động trong thuỷ dịch.Hình thái này ngay từ đầu đã làm nhãn áp tăng cao cấp tính, do TTT làmnghẽn đồng tử

Theo Bouder C gặp 4/6 ca chiếm 67% tăng nhãn áp |25| Trần Văn An

1999 |1| chiếm 21,62% Trần Thị Phương Thu 2001 |11| chiếm 45%

ngắn sau đó TTT có thể sa vào tiền phòng, hay là buồng dịch kính

ra sau chiếm khoảng 30% Trần Phương Thu 2001 là 22,5% Trần Văn An

1999 là 4,05% Thể thuỷ tinh sa ra sau do dây zin đứt toàn bộ, màng Hyaloitrách trước, TTT rơi vào buồng dịch kính, nếu không có tổn thương bao TTTthỡ nó có thể dung lạp tốt, nó có thể tồn tại nhiều năm trong buồng dịch kính

mà không gây biến chứng gì Theo Lorier và Creuner có thể dung nạp tới 20năm Theo Phan Đức Khâm là 14 - 20 năm |4|, thậm chí cả khi TTT bị đục nóvẫn có thể dung nạp trong buồng dịch kính sau nhiều năm, tuy nhiên nó phảiđược theo dõi một cách cẩn thận, bởi lẽ biến chứng sẽ đến bất cứ khi nào.Thường biến chứng tăng nhãn áp là rất cao Theo Naciorie tăng nhãn ápchiếm 10%, Boudel C gặp tỷ lệ tăng nhãn áp khá cao (10/18 ca) |25|

nặng), điều chỉnh bằng kính +10D thị lực có thể tăng Khám thấy tiền phũngsõu bất thường, dịch kính trong tiền phòng, rung rinh mống mắt, soi đáy mắt

có thể thấy TTT di động trong buồng dịch kính trước võng mạc, vì vậy khithay đổi vị tri TTT cũng thay đổi theo Thể thuỷ tinh có thể dính vào gai thịhoặc vùng hoàng điểm, thường TTT ở vị trí 6 giờ, dựng kớnh tiếp xúc 3 mặt

gương cho phép xác định vị trí cũng như di động trong các vị trí khác nhaucủa TTT và mức độ dính của TTT vào dịch kính và võng mạc, đối với nhữngtrường hợp có xuất huyết nội nhãn, hay đục dịch kớnh, khụng xác định bằngkính tiếp xúc 3 mặt thỡ dựng siêu âm sẽ có giá trị giúp ta chẩn đoán xác định.

gặp Theo Sedan 1963, trong suốt 30 năm chỉ có 5 trường hợp sa TTT ra khỏinhãn cầu Theo B Arnaud và cộng sự 1982, trong 85 trường hợp ởMontpellier gặp 4 ca |25| Theo Hoàng Việt Nga (1990) và Nguyễn NgọcTrung (1991) |12| không thấy gặp trường hợp nào

ngoài, nằm dưới kết mạc hoặc dưới bao Stenon, nó thường kèm theo cú phòikẹp mống mắt hoặc thể mi, qua vết rách của mạc Nhưng thường gặp nhất ởgóc mũi trên phía sau vựng rìa, có thể thuỷ tinh nằm ẵ trong hoặc ẵ trờn vếtthương củng mạc Khi khỏm trờn lâm sàng biểu hiện như một u kết mạc Dothể thuỷ tinh đội kết mạc lên, vị trí vết thương củng mạc thường gặp là trêntrong phía sau vựng rìa 3 – 4 mm, theo DuKer – Elder Tuy nhiên cũng có thểgặp ở những vị trí ẳ khỏc của nhãn cầu, gây sa TTT dưới kết mạc Có thểdung nạp tốt song những tổn thương khác kèm theo của nhãn cầu có thể gõylên những biến chứng nặng nề, để lại hậu quả về thị lực rất trầm trọng Một sốtrường hợp sa TTT dưới kết mạc mà gây tổn thương ở vùng thể mi, thườnggõy lờn tình trạng tăng nhãn áp

nhãn cầu làm rách củng mạc, chỉ cho phép ta chẩn đoán được khi dịch kớnhcũn trong suốt, ta thấy mất TTT và có vết rách củng mạc (TTT không còntrong nhãn cầu) |26|

• Mất TTT thường gặp khi chấn thương làm vỡ nhãn cầu, gõy rỏchcủng mạc, giác mạc, làm phòi kẹt các tổ chức qua vết rách (dịch kính, thể mi,giác mạc), có thể làm mất đi nhiều tổ chức làm cho nhãn cầu mềm ra, gâyxuất huyết toàn bộ, phù nề cực mạnh nên ta không nhìn thấy TTT, nếu muốnchẩn đoán chắc chắn ta có thể dựng đèn soi đáy mắt hay siêu âm |26|.

1.3.3 Biến chứng của sa lệch TTT

1.3.3.1 Viêm màng bồ đào |22, 4, 24, 26|.

toàn bộ, mà còn sót lại 1 hay vài sợi dây zinn dính vào thể mi Khi TTT diđộng gây co kéo, thể mi liên tục bị kích thích gây ra viêm màng bồ đào |4|

đụng dập nhãn cầu, làm giãn mỏng bao TTT giải phóng ra một lượng Proteinvào nội nhón, gõy phản ứng viêm màng bồ đào rất trầm trọng

qua miễn dịch được khởi đầu bằng chất Protein thoát ra qua bao TTT bị tổnthương, còn là viêm màng bồ đào phản vệ TTT, bệnh khởi phát muộn có thểxuất hiện sau chấn thương một vài tuần

mạc phự, cú tủa sau giác mạc, tiền phòng có nhiều tế bào viêm Tyndall (+),đôi khi xảy ra Glocom thứ phát do tắc nghẽn vựng bố gõy dớnh gúc

Một điều đặc biệt quan trọng cần phải lưu ý là: Viêm màng bồ đào do khángnguyên TTT có thể gõy nhón viờm đồng cảm với mắt lành

1.3.3.2 Glocom thứ phát

chấn thương đụng dập Tình trạng tăng nhãn áp được biết đến từ rất lâu, songnguyên nhân rất phức tạp, người ta thường quan tâm và đề cập đến sự cương

tụ phản ứng do giãn mạch toàn bộ nhãn cầu Có thể cương tụ khu trú ở thể mi,hoặc do giãn mạch gây kích thích hệ giao cảm làm tăng tiết thuỷ dịch gâytăng nhãn áp theo Beeker, Bosschộtoille đã thực nghiệm đụng dập trên thỏ ởphút thứ 2 sau chấn thương, nhận thấy nhãn áp đã tăng lên và nhãn áp tăngđạt mức tối đa sau 10 – 15 phút, rồi giảm xuống sau 30 phút, để rồi giữnguyên nhãn áp cao trong giờ đầu Đặc biệt các tác giả nhận thấy hiện tượngtăng Prostaglandin (PG), nhất là PGE và cho rằng đụng dập đã giải phóngPGE trong mắt và làm tăng nhãn áp |5|.

lệch TTT do chấn thương đụng dập |24|

Nhãn áp có thể tăng ngay sau chấn thương nhưng cũng có thể xuất hiện độtngột sau một thời gian dài Vì vậy cần phải theo dõi sát nhãn áp của bệnh nhân

2 nhúm, nhúm có liên quan đến TTT và nhóm không liên quan đến TTT

- Thể thuỷ tinh ra tiền phòng

- Tăng nhãn áp do những đợt đóng góp bởi TTT lệch nhô ra trước,làm tăng diện tiếp xúc của TTT với mặt sau mống mắt, gâynghẽn đồng tử thứ phát Thuỷ dịch bị ứ đọng ở hậu phòng, đẩyvùng chu biên của mí mắt ra phía trước, làm cho tiền phũng nụng

gây ra gúc đúng, nếu tình trạng này kéo dài lập đi lặp lại nhiềulần gây tổn hại vựng bố hoặc dớnh gúc.

+ Nhóm không liên quan đến TTT:

- Có bất thường ở góc tiền phòng

- Cú lựi gúc

- Trùng với Glocom góc mở mãn tính

- Ngoài ra còn gặp các dạng Glocom khác như:

o Glocom do hồng cầu triết “Ghost – Cell Glaucoma”

o Glocom do tiờu mỏu

- Phản ứng viêm màng bồ đào gây tăng nhãn áp

- Theo Gundorova một số phản ứng màng bồ đào có thể gây tăngnhãn áp, ví như khi chấn thương TTT lệch nó sẽ gõy kớch thớnh

cơ học lên thể mi, gây tăng tiết thuỷ dịch

Theo VolKov và cộng sự 1986 đề cập đến vấn đề đặc điểm sinh học cơhọc của sự tác động qua lại giữa dẫn lưu thuỷ dịch và điều tiết Cả 2 chứcnăng này đều nhờ vào tính hoạt động của cơ thể mi, tính đàn hồi của màng bồđào, bao TTT và vựng bè Vì vậy nên tác giả đã cho rằng : lệch TTT khôngchỉ gây loạn thị do TTT mà còn dẫn tới thay đổi trương lực của cơ thể mi,nhằm điều chỉnh loạn thị Điều này làm cho thay đổi dẫn lưu thuỷ dịch và làđiều kiện thuận lợi hay tiền đề cho bệnh Glocom |6|.

1.3.4 Xử trí sa lệch TTT

• Nguyên tắc sử trí sa lệch TTT:

+ Điều trị nội khoa : Nếu TTT lệch ít không có biến chứng hay nguy cơbiến chứng TL > 3/10 chưa có chỉ định điều trị bằng phẫu thuật mà điều trịnội khoa và theo dõi

+ Điều trị ngọai khoa : Chỉ định phẫu thuật khi lệch TTT có TL< 3/10 cósong thị một mắt Hoặc lệch có đe doạ chuyển thành sa TTT hoặc có biến

chứng như : Tăng nhãn áp, bong võng mạc thì phải xử lý biến chứng hoặc đụcTTT thì phẫn thuật lấy TTT.

+ TTT sa ra tiền phòng: Lấy TTT cấp cứu

+ Lệch TTT: Phẫu thuật nếu có biến chứng như đục TTT, glocom bongvõng mạc, đe doạ lệch sau

+ Lệch sau: Chỉ phẫu thuật khi có biến chứng tăng nhãn áp, trước khiphẫu thuật cần điều trị thử bằng thuốc giãn đồng tử, cho bệnh nhân nằm sấp

để TTT ra tiền phòng sau đó dùng co đồng tử và phẫu thuật ngay

Theo Paton và Gloldhergs (1985) |17|:

+ Phẫu thuật cấp cứu trong những trường hợp TTT sa ra tiền phòng, cưỡingựa ở bờ đồng tử gây tăng nhãn áp, rối loạn nộ mô giác mạc

Sa TTT dịch kính là một biến chứng nặng của chấn thương đụng dậpnhưng ít nguy cơ tăng nhãn áp, những bệnh nhân này thường chờ đợi khi quátrình viờm yờn, nếu trục nhìn sạch thì đặt kính tiếp xúc

Theo Hiff, Kramer và Gundorova (1986) nên phẫu thuật trong những trườnghợp TTT sa ra tiền phòng đặc biệt là do chấn thương

Theo Robert Ritch (1986) |20|:

+ Lệch TTT ra tiền phũng cú hai quan điểm đẩy vào hậu phòng và lấyTTT Nếu TTT còn trong bảo tồn là phương pháp an toàn hơn: Cho giãn đồng

tử, nằm ngửa, ấn vào giác mạc để TTT rơi ra sau mống mắt Nếu TTT đục thỡnờn lấy TTT hoặc nếu có tổn thương phối hợp xử trí thỡ nờn lấy TTT kết hợp.Nếu TTT dính chặt vào giác mạc thì lấy TTT kết hợp với ghép giác mạc.+ TTT rơi vào buồng dịch kính: Nếu không có biến chứng thì khôngphẫu thuật

Theo Tôn Thị Kim Thanh (1995) |9|

+ Sa TTT vào tiền phòng , TTT ở bờ đồng tử, TTT ở ngoài nhãn cầu thì

mổ cấp lấy TTT

+ TTT trong buồng dịch kính: Đưa TTT ra tiền phòng sau đó lấy TTT,nếu không “đưa” được thì điều trị nội khoa

+ TTT lệch trong hậu phòng: Chỉ mổ lấy TTT khi có biến chứng

Theo Phan Đức Khâm (1997) |4|: Chỉ định điều trị tuỳ thuộc hình thái di lệchTTT và tuổi người bệnh:

+ Lệch TTT từng phần:

- Lệch nhẹ: Không tiến triển, thị lực được bảo tồn, nhãn áp bìnhthường nên chời đợi, theo dõi người bệnh Nếu TTT đục nên mổlấy TTT

- Lệch TTT chiếm một phần diện đồng tử: Trong trường hợp nàyngười bệnh nhìn bằng hai mắt khó và có thể tăng nhãn áp, cầnlấy TTT ra

+ TTT sa vào tiền phòng: Ở vị trí này TTT sớm muộn sẽ gây biến chứngnặng đặc biệt là tăng nhãn áp nên can thiệp sớm Phải mổ trong điều kiện làm

hạ nhãn áp, trước đó cho thuốc co đồng tử mạnh để tránh làm di chuyển TTTvào dịch kính

Nhìn chung các tác giả thống nhất về chỉ định lấy TTT sa, lệch trong cáctrường hợp sau:

- TTT trong tiền phòng

- TTT cưỡi ngựa ở bờ đồng tử

- TTT đục, lệch gây giảm thị lực nhiều, song thị

- TTT lệch là nguyên nhân chớnh gõy tăng nhãn áp điều trị nội

khoa không kết quả

- Nguy cơ tổn hại nội mô giác mạc

- Lệch TTT tiến triển

• Phương pháp lấy TTT sa, lệch: Có nhiềuphương pháp lấy TTT sa lệch Tuy nhiên kết quả thường rất hạn chế vì tỷ lệbiến chứng trong và sau phẫu thuật khá cao |27| Sự phát triển của kỹ thuật cắtdịch kính và vi phẫu thuật thực sự là cuộc cách mạng trong phẫu thuật lấyTTT sa, lệch |7, 27| Sử dụng các dụng cụ chuyên dụng của phẫu thuật dịchkính, võng mạc, vết mổ nhỏ đi qua đường Pars Plana tránh được rất nhiều cácbiến chứng Việc lựa chọn phương pháp lấy TTT phụ thuộc vào tuổi của bệnhnhân, hình thái sa lệch, tình trạng TTT, dịch kính và võng mạc GholamA.Peyman (1994) |19| đã phân loại sa, lệch TTT theo phương pháp xử lý nhưsau:

+ Lệch TTT nhân mềm

+ Lệch TTT nhân cứng

+ Sa TTT nhân mềm vào dịch kính

+ Sa TTT nhân cứng vào dịch kính

+ Sa TTT nhân cứng và mềm vào tiền phòng

+ Sa TTT – biến chứng của phẫu thuật lấy TTT

TTT nhân cứng lệch hoặc sa ra tiền phòng có thể lấy trong bao hoặc lạnhđộng, bằng anse qua đường giác mạc, cắt dịch kính trước Nếu TTT nhânmềm lệch ra trước hoặc ra sa ra tiền phũng thỡ có thể cắt TTT và dịch kínhqua giác mạc, lấy chất TTT trong bao trước, cắt bao và cắt dịch kính sau

1.3.5 Vấn đề quang học trong xử lý sa lệch TTT.

1.3.5.1 Loạn thị

- Loạn thị thường có sau phẫu thuật, tuy nhiên độ loạn thị này sẽ giảm đinhờ quá trình hoạt động của mi mắt, nó cọ sát dần lên bề mặt của giác mạc

- Mất khả năng điều tiết: Khả năng điều tiết của mắt nhờ vào sự biến đổi

độ cong hai mặt lồi của TTT để nhỡn rừ vật Khi mất TTT thì mắt không cònkhả năng điều tiết

- Viễn thị cao: Là một vấn đề quan trọng bởi TTT bị loại bỏ, làm cho mắtchỉ còn lại lực khúc xạ của giác mạc Vì mắt không còn TTT lên gây ra viễnthị cao Hình ảnh không còn nằm đúng võng mạc, mà nằm sau giác mạckhoảng 7mm.

- Rối loạn sắc giác: TTT như một bộ phận lọc tia tử ngoại và một phần tiahồng ngoại, khi không còn TTT xu hướng màu sắc thiên về màu tím và giảm

về màu xanh

- Biến đổi hình ảnh võng mạc: Khi mắt không có TTT thì độ phóng đạicủa hai mắt sẽ có sự khác nhau, làm cho hình ảnh trên võng mạc sẽ khôngđều, dẫn tới sự mất cân đối hình giữa hai mắt Khả năng hợp nhất hai hìnhảnh sẽ không còn và dẫn tới sự trung hoà ở mắt không có TTT, nó được hìnhthành cộng với sự giảm thị lực của một mắt, thường gặp là bệnh nhân bị lácngoài, nhưng vấn đề này sẽ được khắc phục nhờ những thiết bị quang họcnhằm phục hồi thị lực tốt nhất, để trả lại thị giác hai mắt cho người bệnh

1.3.5.2 Điều chỉnh quang học trên mắt mổ sau lấy TTT sa lệch [22],[9], [14], [16], [19], [24].

Với mục đích để phục hồi thị lực trả lại thị giác hai mắt và quan trọng hơn

cả là tránh nhược thị cho trẻ em sau chấn thương, đã có một số phương phápđiều chỉnh sau mổ TTT

- Điều chỉnh quang học băng kính hội tụ: Đây là phương pháp được dùng

để phục hồi thị lực cho mắt không còn TTT, tiện lợi, để sử dụng, rẽ tiền Tuynhiên hình ảnh bị phóng đại là 25 – 30% nờn nhỡn vật không được chính xác

và định hướng trong không gian bị sai lệch Chỉ dùng tốt cho những bệnhnhân mắt độc nhất hoặc đã phẫu thuật lấy TTT cả hai mắt

- Đeo kính tiếp xúc: Là phương pháp điều chỉnh quang học khá tốt sau khi

đã mổ lấy TTT đặc biệt khi chỉ ở một mắt Hình ảnh phóng đại giảm xuống7% nờn nhỡn vật được rõ và chính xác, thị trường không thu hẹp mang lại

điều kiện quang học phù hợp cho việc phục hồi thị giác hai mắt Loại kínhnày khó có thể sử dụng cả ngày và đêm đồng thời, đồng thời nó có khả nănggây ra những biến chứng về lâu dài như: Viêm kết mạc nhú khổng lồ, loétgiác mạc, viêm giác mạc chấm, đặc biệt là những sứ nóng nhiều gió bụi và ẩmnhư ở nước ta Hay nó gây ra tân mạch ngoại vi giác mạc Mặt khác giá thành

sử dụng cao, khó khăn và phiền toái trong khi sử dụng và không được phépdùng cho trẻ em

- Epikeratophakia đã dùng giác mạc tươi đắp lên giác mạc của bệnh nhân

để làm tăng công suất hội tụ của giác mạc, phương pháp này không được phổbiến rộng rãi bởi: Sau mổ khả năng phục hồi thị lực chậm, mụ ghộp có thể bị

mờ đục sau 6 tháng hoặc trên 6 tháng, lực khúc xạ không dễ thay đổi nhưkính tiếp xúc và đặc biệt đối với trẻ em mắt chỳng luụn thay đổi khúc xạ Vìvậy đây chỉ là hướng nghiên cứu cho tương lai

- Đặt TTT nhân tạo: Là phương pháp điều chỉnh quang học tốt nhất được

sử dụng rộng rãi trên thế giới và những năm gần đây ở Việt Nam sau phẩuthuật lấy TTT

Đối với những mắt bao sau TTT rách rộng hoặc không còn bao sau phẫu thuậtlấy TTT sa, lệch Người ta áp dụng các kỹ thuật

- Khâu TTT nhân tạo vào mống mắt, phẫu thuật này có thể gõy thoỏi hoỏmống mắt, viêm mống mắt thể mi và lệch TTT nhân tạo, bởi những nhượcđiểm này nên hiện nay nó không được sử dụng

- Đặt TTT nhân tạo tiền phòng: Phẫu thuật đơn giản dễ làm hơn so với các

kỹ thuật đặt TTT nhân tạo khác, song nó cũng có thể gõy thoỏi hoỏ mốngmắt, loạn dưỡng giác mạc, phù giác mạc

- Cố định TTT vào củng mạc: So với phẫu thuật đặt TTT nhân tạo tiềnphũng, nó tránh được các biến chứng như: thoỏi hoỏ mống mắt, phù giác mạc

Vị trí của TTT nhân tạo sinh lý hơn

1.4 Nghiên cứu sa lệch TTT do chấn thương đụng dập ở Việt Nam.

Ở nước ta có rất nhiều các tác giả đó cú những công trình nghiên cứu đếnvấn đề sa lệch TTT, đặc biệt là sa lệch TTT do chấn thương đụng dập nhãncầu Các tác giả đã quan tâm và đi sâu đến các hình thái lâm sàng, phươngpháp và kỹ thuật xử trí cũng như phẫu thuật, đã đem lại những kết quả hết sức

có ý nghĩa

Nguyễn Ngọc Trung 1991 |12| đã nghiên cứu và tổng kết 39 trường hợp salệch TTT sau chấn thương đụng dập nhãn cầu trong năm 1990 cho thấy, 34 calệch TTT, 3 ca sa TTT ra tiền phòng, 2 ca sa vào buồng dịch kính, hầu nhưcác trường hợp sa lệch TTT thường kèm theo các tổn thương phối hợp khác,tác giả đã nêu lên được các phương pháp điều trị bằng phẫu thuật và kết quảkhi bệnh nhân ra viện, song chưa công bố được kết quả lâu dài cho điều trị vàphương pháp điều trị cho từng hình thái sa lệch

Tôn Thị Kim Thanh nghiên cứu 165 ca sa lệch TTT tại Viện Mắt từ 1992đến 1995 [9] nhận thấy: Nguyên nhân hay gặp là do chấn thương (52,72%), salệch TTT do chấn thương thường kèm theo các tổng thương phối hợp kháccủa nhãn cầu Hình thái lâm sàng hay gặp là sa vào hậu phòng (82,4%) Tácgiả đã thống kê được các nguyên nhân, các hình thái lâm sàng và chỉ địnhđiều tri Tuy nhiên tác giả không đi sâu nghiên cứu các hình thái lâm sàng vàchỉ định điều trị riêng cho các trường hợp sa, lệch TTT do chấn thương đụngdập nhãn cầu

Phan Đức Khâm 1997 [5] đã đề cập đến sự đi lệch TTT trong chấn thương,các hình thái lâm sàng, biến chứng và các phương pháp điều trị

Trần An 1998 [1] đã nghiên cứu các phương pháp điều trị phẫu thuật sa,lệch TTT, trong đó bao gồm cả sa, lệch TTT chấn thương và sa, lệch TTTbệnh lý