nghiên cứu đặc điểm và tình hình kiểm soát rối loạn lipid máu ở người có tuổi

Vai trò của rối loạn lipid máu trong bệnh lý vữa xơ động mạch đã đượcchứng minh qua nhiều nghiên cứu dịch tễ học quan sát, thực nghiệm và cả nhữngcông trình nghiên cứu tiền can thiệp.. Ở

BỘ QUỐC PHÒNG BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

viện nghiên cứu khoa học y- dược lâm sàng 108

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU SINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VÀ TÌNH HÌNH KIỂM SOÁT

RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở NGƯỜI CÓ TUỔI

Chuyên ngành: Nội Tim mạch

Mã sè: 62722025

Họ và tên thí sinh: TRƯƠNG VĂN TRỊ

Cơ quan công tác: Bệnh viện Thống Nhất – TP Hồ Chí Minh

Nhiệm vụ đang đảm nhiệm: Bác sĩ phụ trách khoa nội B2

Hà Nội - 2008

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TC : Total cholesterol

TG : Triglycerid

LDL- c: Low Density Lipoprotein- cholesterol

HDL-c: Low Density Lipoprotein- cholesterol

VLDL: Very Low Density Lipoprotein

IDL: Intermediate Density Lipoprotein

WHO: World Health Organization

NCEP-ATP I: National Cholesterol Education Program

- Adult Treatment Panel I

NCEP-ATP II: National Cholesterol Education Program

- Adult Treatment Panel II

NCEP-ATP III: National Cholesterol Education Program

- Adult Treatment Panel III

BMV : Bệnh mạch vành

THA : Tăng huyết áp

Bệnh vữa xơ động mạch cùng với bệnh tăng huyết áp là nguyên nhân mắcbệnh và tử vong quan trọng bậc nhất ở các nước phát triển; cũng đang có xuhướng tăng lên ở các nước đang phát triển Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), ởcác nước phát triển tỷ lệ tử vong nhiều nhất do bệnh tim (32%) mà chủ yếu là dovữa xơ động mạch, do tai biến mạch máu não(18%), nhiều hơn hẳn so với cácbệnh khác Theo tài liệu mới nhất của WHO, số người tử vong do bệnh độngmạch vành ở Việt Nam là 66.179 người mỗi năm và dự báo con số này sẽ là100.000 vào năm 2010 (khoảng 300 người tử vong do bệnh này mỗi ngày) [5]

Vai trò của rối loạn lipid máu trong bệnh lý vữa xơ động mạch đã đượcchứng minh qua nhiều nghiên cứu dịch tễ học quan sát, thực nghiệm và cả nhữngcông trình nghiên cứu tiền can thiệp Rối loạn lipid làm rối loạn chức năng củanội mạc mạch máu, khởi đầu cho quá trình hình thành và phát triển của vữa xơđộng mạch Hình ảnh lâm sàng vữa xơ động mạch rất đa dạng có thể là vữa xơđộng mạch vành, động mạch não, động mạch chủ, động mạch chi, động mạchthận Mảng vữa xơ động mạch thường xuất hiện khi còn trẻ, tiến triển thầmlặng, không ngừng, không có triệu chứng lâm sàng và chỉ bộc lộ khi động mạch

bị hẹp nhiều hoặc tắc nghẽn , gây nên biến chứng ở các cơ quan: suy tim, nhồimáu cơ tim, tai biến mạch não, tắc động mạch ngoại vi, suy thận ; thậm chí còn

là nguyên nhân chính gây đột tử (chiếm 80-85% trường hợp đột tử)[11,13,15,17]

Ở nước ta, bệnh xơ vữa động mạch trước đây hiếm gặp nhưng đã thấytăng lên rõ rệt trong vài thập kỷ qua, nhất là ở người có tuổi.Theo nghiên cứu củaTrương Thanh Hương và Trương Quang Bình cho thấy rối loạn lipid máu là mộtvấn đề rất thường gặp ở cộng đồng và nhất là ở các đối tượng có bệnh động mạchvành (67%) [22,23] Nghiên cứu của Nguyễn Văn Tảo (1987) trên tử thi 150bệnh nhân ở Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cho thấy tổn thương vữa xơđộng mạch đã xuất hiện rất sớm ở độ tuổi 18 - 24 (23%) và tăng đến 100% ở độtuổi ≥ 30 với mức độ vữa xơ nặng dần theo tuổi [4,10].Trong thêi gian gần đây,nhiều nghiên cứu trong nước và thế giới đã chứng minh mối liên quan chặt chẽ

giữa tỷ lệ tử vong và tần suất mắc các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân bệnh timmạch; trong đó rối loạn lipid máu gây vữa xơ động mạch là một trong những yếu

tố nguy cơ hàng đầu Tỷ lệ tử vong và tần suất các yếu tố nguy cơ cũng tăng dầntheo độ tuổi bệnh nhân [13,19,21,56,57]

Vấn đề chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu đã và đang ngày được quantâm nhiều hơn Ở các nước tiên tiến đã có khuyến cáo về vấn đề này từ nhữngnăm 1980, ở Việt Nam từ năm 1998 Từ đó đến nay, trên thế giới đã có nhiềucông trình nghiên cứu lớn về lĩnh vực này nên đã có một số thay đổi trong mụctiêu điều trị; từ khuyến cáo NCEP-ATP I (1988), NCEP-ATP II (1993), NCEP-ATP III (2001) đến NCEP-ATP III update (2004) Theo khuyến cáo mới nhất củaHội đồng khoa học Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam (2006) về vấn đề điềutrị rối loạn lipid máu, đã đưa thêm chỉ tiêu đánh giá nguy cơ tim mạch, thangđiểm Framingham tính nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm tới; mục tiêuđiều trị nghiêm ngặt hơn nhằm vào kiểm soát tốt LDL-c, rồi đến thành phần

“không HDL-c” và HDL-c ở bệnh nhân rối loạn lipid máu [5,6,30]

Hiện nay, mặc dù đã có nhiều khuyến cáo ra đời, vấn đề kiểm soát rối loạnlipid máu sao cho đạt mục tiêu để giảm thiểu biến cố tim mạch và tỷ lệ tử vongtrên thế giới, ngay cả ở các nước phát triển, vẫn đang còn nan giải, mang tính thời

sự và ý nghĩa thực tiễn Trong thời gian gần đây đã có nhiều nghiên cứu ở châu

Âu, châu Mỹ, châu Á cho thấy kiểm soát rối loạn lipid máu chỉ đạt mục tiêutheo khuyến cáo với một tỉ lệ khiêm tèn (khoảng 20-50%) ở phần lớn các nhómbệnh nhân có hoặc không có yếu tố nguy cơ tim mạch [34,37,40,44,46,47,52,54]

Ở Việt Nam, đã có rất nhiều nghiên cứu đề cập đến đặc điểm rối loạn lipidmáu trên bệnh nhân có bệnh động mạch vành, đái tháo đường, tăng huyết áp, suythận mạn, đột quỵ thiếu máu não [22,23,24,27,28] Tuy nhiên, về vấn đề kiểmsoát rối loạn lipid máu chúng tôi chưa thấy có một nghiên cứu nào được công bố

và trên thực tế lâm sàng còn nhiều bệnh nhân chưa được kiểm soát lipid máuthích đáng theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam, đặc biệt là ở người có

tuổi.Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu đặc điểm và tình hình kiểm soát rối loạn lipid máu ở người có tuổi với 3 mục tiêu:

1 Tìm hiểu đặc điểm rối loạn lipid máu ở người có tuổi.

2 Đánh giá tình hình kiểm soát rối loạn lipid máu tại các thời điểm 1 tháng, 6 tháng, 1 năm và 2 năm ở các đối tượng trên

3 Nhận xét các biến cố tim mạch ( nhồi máu cơ tim, đột quỵ não, tắc động

quan giữa biến cố tim mạch với tình hình kiểm soát rối loạn lipid máu trong thời gian 1 tháng, 6 tháng, 1 năm và 2 năm ở các đối tượng trên.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LOẠI RỐI LOẠN LIPID MÁU

1.1.1 Khái niệm

Rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh timmạch do vữa xơ động mạch; đặc trưng bởi sự biến đổi nồng độ các thành phần lipidmáu như: tăng cholesterol toàn phần (TC), tăng triglyceride (TG), tăng lipoprotein tỷtrọng thấp (LDL-c) và giảm lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-c) [2,7,13,33]

1.1.2 Phân loại

1.1.2.1 Phân loại theo các thành phần lipid máu

* Theo De Gennes: chia thành 3 thể:

+ Hội chứng tăng cholesterol máu đơn thuần

+ Hội chứng tăng triglycerid máu đơn thuần

+ Hội chứng tăng lipid máu hỗn hợp (cả cholesterol và Triglycerid)

* Phân loại Quốc tế (1970) trên cơ sở phân loại Fredrickson (1965) [2,10]

Bảng 1 Phân loại theo Fredrickson

(Có bổ sung của Tổ chức Y tế Thế giới)

Týp

Thành

phần

Các týp rối loại lipip máu

↑ LDL ↑ LDL ↑ VLDL ↑ IDL ↑ VLDL

↑ VLDL

↑chylomicro

n

Chú thích: BT: bình thường; ↑: tăng nhẹ; ↑↑: tăng vừa; ↑↑↑ : tăng nặng

* Theo Hội vữa xơ động mạch châu Âu - EAS (European Atherosclerosis

Society)

Năm 1987, EAS dựa trên mức nồng độ cholesterol và triglycerid máu đãchia rối loạn lipid máu thành 5 týp: A,B,C,D và E

1.1.2.2 Phân loại theo căn nguyên

* Nguyên phát: chiếm phần lớn các trường hợp, không tìm thấy nguyên nhân.

* Thứ phát: Thường gặp trong nhiều bệnh và trong khi dùng một số loại thuốc

- Giả thuyết do chấn thương thành mạch

- Giả thuyết “đơn dòng- monoclonal”

- Giả thuyết về “ty lạp thể - lysosomal theory” [7]

Hiện nay giả thuyết được chấp nhận nhiều hơn cả là giả thuyết về lipid:

Thành động mạch có nhiều lớp; líp chun giúp động mạch có tính đàn hồi (đểđiều hoà áp lực và lưu lượng máu), lớp cơ giúp động mạch thu hẹp đường kính(khi cần nâng huyết áp), lớp vỏ xơ củng cố sự bền vững, còn lớp nội mạc trơnnhẵn có vai trò bảo vệ và chống đông máu tự phát Rối loạn lipid máu là mộttrong những yếu tố khởi đầu cho quá trình hình thành và phát triển của bệnh vữa

xơ động mạch, của bệnh động mạch vành, động mạch não gây ra các biến cốtim mạch như nhồi máu cơ tim, đột quỵ não, tắc động mạch ngoại vi

Trên thế giới và trong nước ngày càng có nhiều nghiên cứu chứng minh vềmối liên quan giữa rối loạn lipid máu với bệnh vữa xơ động mạch [10]:

- Từ thập kỷ 30 thế kỷ trước, hai nghiên cứu độc lập của Muller,Thannhauser và Magendantz đã phát hiện mối tương quan giữa tăng cholesterolmáu và bệnh vữa xơ động mạch

- Kannel và cộng sự trong nghiên cứu Framingham (1971) theo dõi trên5.000 bệnh nhân trong14 năm thấy nguy cơ động mạch vành là 1 khi cholesterol

- Austin và cộng sự (1996) phân tích 17 nghiên cứu với hơn 46.000 nam và

5 nghiên cứu với gần 11.000 nữ, nhận thấy cứ tăng 1mmol/l triglycerid thì tăngnguy cơ bệnh mạch vành lên 32% ở nam và 76% ở nữ

- Nghiên cứu của Phạm Thắng (2004) nhận thấy 70% bệnh nhân từ 70 tuổitrở lên có vữa xơ động mạch, gây hẹp trên 50% đường kính của một hoặc nhiềunhánh động mạch vành Các tổn thương giải phẫu của hệ thống động mạch vànhthường lan tỏa ở nhiều vị trí khác nhau Ngoài tổn thương ở động mạch vành cònhay kèm tổn thương xơ vữa ở các động mạch khác với tỷ lệ cao [19]

1.3 CÁC QUAN ĐIỂM GẦN ĐÂY VỀ KIỂM SOÁT LIPID MÁU

1.3.1 Khuyến cáo của chương trình giáo dục cholesterol quốc gia Hoa Kỳ lần thứ III ( NCEP- ATP III- 2001) [4,5,30]

Bảng 2 Mục tiêu lipid máu với đối tượng cã yếu tè nguy cơ bệnh mạch vành

Nguy cơ

BMV

Ngưỡng LDL-ccho bắt đầu điềutrị bằng thay đổilối sống (mmol/l)

Ngưỡng LDL-ccho bắt đầu điềutrị bằng thuốc(mmol/l)

Mục tiêu điềutrị cho LDL-c(mmol/l)

Mục tiêu điềutrị cho

“non-HDL-c”(mmol/l)Không có

BMV và có

0 - 1 yếu tố

nguy cơ

≥ 4,1(160 mg/dl)

≥ 4,9 (190 mg/dl)

< 4,1(160 mg/dl)

< 4,9 (190 mg/dl)

≥ 4,1 (160 mg/dl)nguy cơ < 10%

trong 10 năm < 3,4

(130 mg/dl) < 4,1

(160 mg/dl )

≥ 3,4 (130 mg/dl)nguy cơ 10 - 20%

(130 mg/dl)

< 2,6 (100 mg/dl)

< 3,4 (130 mg/dl)

Mục tiêu hàng đầu nhằm vào LDL-c Nếu triglycerid ≥ 200 mg/dl, mục tiêu

kế tiếp là hạ “không HDL-c” xuống mức LDL-c mục tiêu + 30 mg/dl (0,8

mmol/l)

1.3.2 Cập nhật Khuyến cáo của chương trình giáo dục cholesterol quốc gia Hoa Kỳ lần thứ III (NCEP- ATP III update -2004) [6,30]

Nội dung tương tự như NCEP- ATP III (2001) nhưng có bổ sung thêm nhóm

bệnh nhân nguy cơ rất cao với mục tiêu điều trị LDL-c < 1,8 mmol/l (70 mg%).

Bệnh nhân nguy cơ rất cao là những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành có

kèm theo mét trong những điều kiện sau:

1 Đa yếu tố nguy cơ (đặc biệt là đái tháo đường)

2 Có các yếu tè nguy cơ nghiêm trọng hoặc yếu tố nguy cơ không được kiểm soát tốt (đặc biệt là hút thuốc lá liên tục)

3 Đa yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa , đặc biệt là TG ≥ 2,3 mmol/l(200 mg/dl) kèm “ không HDL-c” ≥ 3,4 mmol/l (130 mg%) và HDL-c < 1

mmol/l (40 mg%)

4 Bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp

1.3.3 Hội nghị thống nhất ý kiến của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

(ADA) và Viện Tim Trường Hoa Kỳ (ACCF) - Tháng 4 / 2008 [18]

- Statin vẫn là thuốc chủ yếu trong điều trị rối loạn lipid máu

- Mục tiêu điều trị tập trung vào LDL-c, “không HDL-c” và apoB

- Trong nhóm bệnh nhân nguy cơ cao và rất cao mục tiêu LDL-c lần lượt là < 100mg% và < 70 mg%; “không HDL-c” lần lượt là < 100 mg% và < 130 mg%

1.3.4 Khuyến cáo của Hội tim mạch quốc gia Việt Nam về mục tiêu điều trị rối loạn lipid máu (2006) [5]

1.3.4.1 Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu theo mức độ LDL-c

Bảng 3 Mục tiêu lipid máu theo mức độ LDL-c

Loại nguy cơ Mục tiêu LDL

(mmol/l)

Mức LDL cầnthay đổi lốisống (mmol/l)

Mức LDL cầndùng thuốc(mmol/l)

Nguy cơ cao: BMV

hoặc tương đương BMV

< 2,6 (100 mg%)tối ưu là < 1,8(70 mg%)

≥ 1,8(70 mg%)

≥ 2,6(100 mg%)

Nguy cơ cao - trung

bình ≥ 2 yếu tố nguy cơ

+ nguy cơ 10 năm từ 10

- 20%

< 3,4(130 mg%)tối ưu là < 2,6 (100 mg%)

≥ 2,6 (100 mg%)

≥ 2,6 - 3,3(100-129 mg%)

Nguy cơ trung bình ≥ 2

yếu tố nguy cơ + nguy

cơ 10 năm < 10%

< 3,4 (130 mg%)

≥ 3,4 (130 mg%)

≥ 4,1(160 mg%)

Nguy cơ thấp

0 - 1 yếu tố nguy cơ

< 4,1 (160 mg%)

≥ 4,1 (160 mg%)

≥ 4,9 (190 mg%)

1.3.4.2 Khi LDL-c đã đạt mục tiêu điều trị mà TG cao ≥ 5,2 mmol/ l (200 mg%)

thì điều chỉnh theo một khái niệm mới là loại lipoprotein “không HDL-c” (non

nguy cơ tương đương BMV

< 2,6(100 mg%)Tối ưu là < 1,8(70 mg%)

< 3,4(130 mg%)

Nguy cơ cao - trung bình: ≥

2 yếu tố nguy cơ+ nguy cơ

10 năm từ 10 - 20%

< 3,4 (130 mg%)Tối ưu là < 2,6(100 mg%)

< 4,1(160 mg%)

Nguy cơ trung bình: ≥ 2 yếu

tố nguy cơ + nguy cơ 10

năm < 10%

< 3,4 (130 mg%)

< 4,1(160 mg%)

Nguy cơ thấp: 0 -1 yếu tố

nguy cơ

< 4,1 (160 mg%)

< 4,9(190 mg%)

1.3.4.3 Mục tiêu cho mức độ HDL-c là ≥ 40 mg% (≥ 1,0 mmol/l)

Khi HDL-c < 40 mg% thì phải điều chỉnh ngay từ lần thăm khám đầu tiên:giảm cân, tăng cường hoạt động thể lực, ngừng thuốc lá, tránh ăn nhiều đồ ngọt

1.3.4.4 Vận dụng các mục tiêu trên và các trường hợp cụ thể

* Ở đối tượng có bệnh động mạch vành hoặc tương đương với bệnh động mạch

vành (đái tháo đường, bệnh vữa xơ động mạch ngoại biên, phình động mạch chủbụng, bệnh động mạch cảnh có triệu chứng, nguy cơ mắc bệnh động mạch vànhtrong 10 năm tới > 20%): mục tiêu tối ưu là đưa LDL-c đến mức < 70 mg%

- Nếu LDL-c ≥ 130 mg%: dùng thuốc hạ LDL-c phối hợp với thay đổi lốisống ngay để đưa LDL-c về mức mục tiêu Làm giảm các yếu tố nguy cơkhác càng nhiều càng tốt.

- Nếu LDL-c từ 100 - 129 mg%: điều trị thay đổi lối sống trước rồi sau đómới thêm thuốc hạ LDL-c nếu phương thức cách đầu thất bại hoặc phối hợp

cả điều chỉnh lối sống và thuốc hạ LDL-c ngay từ đầu

* Ở đối tượng có ≥ 2 yếu tố nguy cơ và nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10năm là 10 - 20%: mục tiêu tối ưu là đưa mức LDL-c về < 100 mg%

- Nếu LDL- c ≥ 130 mg%: dùng thuốc hạ LDL-c phối hợp với thay đổi lốisống ngay để đưa LDL-c về mức mục tiêu Làm giảm các yếu tố nguy cơkhác càng nhiều càng tốt

- Nếu LDL-c từ 100 - 129 mg%: điều trị thay đổi lối sống trước rồi sau đómới thêm thuốc hạ LDL-c nếu phương cách đầu thất bại hoặc phối hợp cảthay đổi lối sống và thuốc hạ LDL-c ngay từ đầu (chú ý cân nặng và hoạtđộng thể lực của đối tượng này)

* Ở đối tượng có ≥ 2 yếu tố nguy cơ và nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm là <10%: mục tiêu là đưa mức LDL-c về < 130 mg%

- Nếu LDL-c ≥ 160 mg%: dùng thuốc hạ LDL-c phối hợp với thay đổi lốisống ngay để đưa LDL-c về mức mục tiêu

- Nếu LDL-c từ 130 - 159 mg%: điều trị thay đổi lối sống trước rồi sau đómới thêm thuốc hạ LDL-c nếu phương cách đầu thất bại

* Ở đối tượng nguy cơ thấp (0 - 1 yếu tố nguy cơ): cần đưa LDL-c về mức <

160 mg%

- Khi LDL-c > 190 mg% thì dùng thuốc hạ LDL-c

- Khi LDL từ 160 - 189 mg% thì điều trị bằng thay đổi lối sống Nếu khônghiệu quả thì có chỉ định dùng thuốc hạ LDL-c cho đối tượng có một yếu tốnguy cơ trầm trọng (hút thuốc lá, tăng huyết áp khó kiểm soát, bệnh sử giađình có người mắc bệnh động mạch vành sớm, mức HDL-c thấp) hoặc cómức C - Reactive Protein cao, có calci hoá động mạch vành

* Đối tượng có triglycerid cao

- Điều trị đầu tiên phải đưa mức LDL-c về mức mục tiêu trước

- Khi đã đưa LDL-c về mức mục tiêu mà triglycerid ở khoảng cao (200 - 499mg%) thì việc điều trị tập trung vào “không HDL-c” Lúc này “khôngHDL-c” trở thành mục tiêu thứ hai của việc điều trị Chỉ định dùng thuốcfibrate hoặc nicotinic acid làm giảm “không HDL-c” phối hợp với thay đổi

lối sống Chế độ này làm giảm triglycerid nghĩa là giảm VLDL, giảm

“không HDL-c”

- Khi triglycerid rất cao (> 500 mg%) thì việc điều trị bao gồm: chế độ ăn Ýt

mỡ, giảm cân, tăng hoạt động thể lực, dùng thuốc fibrate hoặc nicotinic acid

để giảm triglycerid Khi triglycerid ở mức độ rất cao nh thế này thì phảiđiều trị giảm triglycerid trước rồi giảm LDL-c sẽ thực hiện sau

* Ở đối tượng có HDL-c thấp

- Ở tất cả bệnh nhân có HDL-c thấp mục tiêu giảm LDL-c cần phải đượcthực hiện trước và kết hợp giảm cân nặng, tăng cường hoạt động thể lực để

có thể đưa HDL-c lên mức mục tiêu là ≥ 40 mg%

- Khi HDL-c thấp mà có tăng triglycerid (200 - 499 mg%) đi kèm thì phảiđiều chỉnh cho “không HDL-c” về mức mục tiêu trước

- Khi HDL-c thấp đơn thuần (không có tăng triglycerid đi kèm) thì có thểxem xét khả năng dùng thuốc fibrate hoặc nicotinic acid để làm tăng HDL-

c Tuy nhiên dùng thuốc để nâng mức HDL-c chỉ định cho những bệnhnhân đã có bệnh động mạch vành hoặc nguy cơ tương đương bệnh độngmạch vành

* Rối loạn lipid ở người đái tháo đường

Loại rối loạn lipid máu thường gặp ở người đái tháo đường là: tăngtriglycerid, giảm HDL-c và có nhiều LDL-c nhỏ, đậm đặc Lúc này ưu tiên điềutrị để đưa mức LDL-c về mức mục tiêu là < 70 mg% Sau khi đạt được LDL-cmục tiêu rồi mới xem xét đến việc điều chỉnh các rối loạn tăng triglycerid, giảmHDL-c sau

* Rối loạn lipid ở người có hội chứng vành cấp

Đây là đối tương thuộc nhóm nguy cơ rất cao Cần xem xét lipid máu ngaytrong 24 giờ đầu nhập viện và điều trị tích cực để đưa mức LDL-c < 70 mg%

1.4 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ CHỨNG RỐI LOẠN LIPID MÁU [1,2,7,10]

Thuốc điều trị rối loạn lipid máu được chia làm 5 nhóm chính:

-Tác dông phụ : viêm cơ, ly giải cơ vân, nhức đầu, nổi mẩn đỏ, tăng men gan

- Kết quả từ nghiên cứu lâm sàng: thuốc làm giảm biến cố chính và tỷ lệ tử vongcủa bệnh động mạch vành, giảm đột quỵ, giảm tỷ lệ tử vong chung Đáp ứng liềukhông tuyến tính, liều gấp đôi không làm giảm gấp đôi LDL-c

- Các loại statin: Simvastatin (Zocor), Atorvastatin (Lipitor),

Lovastatin (Mevacor), Rosuvastatin (Crestor)

- Tác dụng phụ: táo bón, chướng bụng, đầy hơi, buồn nôn, đau tức thượng vị

- Đây là nhóm thuốc hàng đầu có Ých cho bệnh nhân tăng LDL-c nhẹ, có thể kếthợp với các thuốc hạ lipid máu khác, thận trọng khi có mức TG > 200 mg%,chống chỉ định khi TG > 400 mg%

- Các loại thuốc tách acid mật: Cholestyramin (Questran), Colestipol (Colestid)

- Tác dụng phụ: khó tiêu, đau bụng, tiêu chảy, mẩn đỏ, sỏi mật, yếu cơ

- Ưu điểm của thuốc là giảm mạnh TG, thận trọng khi kết hợp với statin

- Các loại fibrate: Gemfibrozil (Lopid), Fenofibrate (Lipanthyl),

Ciprofibrate (Modalim), Clofibrate (Lipavlon)

- Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, đỏ bừng da, tăng men gan, nhịp tim nhanh.

- Kết quả từ nghiên cứu lâm sàng: thuốc làm giảm biến cố chính của bệnh mạchvành, có thể giảm tỷ lệ tử vong chung

- Các loại nicotanic acid: Niacin, Niaspan

1.4.5 Nhóm ezetimibe

- Tác dụng lên lipid máu:

Giảm LDL-c: 18%

Giảm nhẹ TG và tăng nhẹ HDL-c

Dùng chung với statin thì giảm LDL-c tốt hơn nữa

- Tác dụng phụ: nhức đầu, rối loạn tiêu hóa; có một số Ýt trường hợp đau cơ,viêm gan, viêm tụy nhất là khi dùng cùng với statin

- Thuốc thường được dùng đơn thuần hoặc phối hợp với statin [29], không cầnchỉnh liều khi có suy gan hoặc suy thận

- Các loại ezetimibe: Ezetrol 10mg

1.5 MỘT SÈ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU VÀ KIỂM SOÁT LIPID MÁU

1.5.1 Nghiên cứu về rối loạn lipid máu [5,10,31,32]

- Năm 1970 “Nghiên cứu 7 quốc gia” cho thấy rằng người Nhật và các dân tộc ởquanh Địa Trung Hải ăn Ýt mỡ bão hoà, mức cholesterol máu thấp và tỷ lệ tửvong do bệnh động mạch vành cũng thấp Trong khi người Phần Lan và Hoa Kỳ

có mức cholesterol máu cao và tỷ lệ tử vong do động mạch vành cũng cao

- Năm 1986 nghiên cứu của MRFIT (Multiple Rick Factor Intervention Trial)trên 350b.000 đối tượng nam giới tuổi 35 - 54 đã chứng minh có sự liên quan rõrệt giữa mức cholesterol máu và tỷ lệ tử vong do bệnh động mạch vành

- Nghiên cứu quan sát trên từng cá thể của cộng đồng như nghiên cứuFramingham ở Massachusette (Hoa Kỳ) bắt đầu từ năm 1948 và hiện nay vẫnđang tiếp tục, khảo sát trên 10.000 người sau đó theo dõi, phát hiện bệnh động

- Năm 1994: nghiên cứu 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) trên4.444 bệnh nhân dùng simvastatin so sánh với placebo theo dõi trong 5,4 nămthấy thuốc làm giảm 25% cholesterol, 35% LDL-c, tăng 8% HDL-c, giảm 37%nhồi máu cơ tim không tử vong, 37% nhu cầu tái tạo động mạch vành, 42% tửvong do tim, 30% tử vong chung.

- Nghiên cứu LCAS (the Lipoprotein and Coronary Atherosclerosis Study, 1997)trên 429 bệnh nhân dùng fluvastatin, một số Ýt dùng thêm cholestyramin, có sosánh với placebo theo dõi trong 4,9 năm cho thấy thuốc làm giảm 23,9% LDL-c,giảm 14,7% cholesterol, tăng 8,5% HDL-c, các mảng vữa xơ giảm tiến triển25%, tăng thoái triển 75%, các mảng vữa xơ mới giảm hình thành 40,5% đồngthời giảm 24,1% tai biến mạch vành kể cả tử vong

- Thử nghiệm ASTEROID (A Study To evaluate the Effect of Rosuvastatin OnIntravascular ultrasound - Derived coronary atheroma burden) (2006) Đánh giáhiệu quả của rosuvastatin bằng siêu âm trong lòng mạch Gồm 349 bệnh nhânđược điều trị bằng rosuvastatin 40mg/ngày Tác giả thấy rằng có sự thoái triểnmột cách rõ ràng thể tích mảng vữa xơ động mạch Nồng độ LDL-c trung bình từ130,4 mg/dl giảm xuống đến 60,8 mg/dl Nồng độ HDL- trước nghiên cứu là 43,1mg/dl tăng đến 49,0 mg/dl sau nghiên cứu

1.5.2 Nghiên cứu vÒ kiểm soát lipid máu trong những năm gần đây

- O’Meara JK và cộng sự trong nghiên cứu GENOA (2004) ở Hoa Kỳ trên 2356bệnh nhân tăng huyết áp nhận thấy chỉ có khoảng 30% bệnh nhân được dùngthuốc điều trị rối loạn lipid máu và trong số này chỉ có 33,9% bệnh nhân da trắng,51,9% bệnh nhân da đen đạt được mức lipid máu mục tiêu Từ đó tác giả đưa racảnh báo rằng có tới 90% bệnh nhân tăng huyết áp không được kiểm soát tốt rốiloạn lipid máu theo khuyến cáo [43]

- Pratipanawatr T và cộng sự nghiên cứu ở Thái Lan ( 2006) trên 9419 bệnh nhânđái tháo đường cho thấy 80% bệnh nhân có rối loạn lipid máu nhưng chỉ có 50%trong số này được dùng thuốc điều trị rối loạn lipid máu; và chỉ có 40% số bệnhnhân dùng thuốc đạt mức LDL-c < 100 mg% [41]

- Ho KT và cộng sự nghiên cứu ở Singapore ( 2006 ) trên 5174 bệnh nhân sốngsót sau nhồi máu cơ tim cấp hay sau can thiệp tái tưới máu mạch vành, tuổi trungbình 60,3; cho thấy 70% không đạt mức LDL-c < 100 mg% Trong sè 3811 bệnhnhân có nguy cơ rất cao ( 73,7% ) có đến 94% không đạt mức LDL-c < 70 mg%.Đây là nghiên cứu lớn đầu tiên ở Đông Nam Á về kiểm soát mục tiêu lipid máutrên bệnh lý mạch vành [37]

- Barrios V và cộng sự nghiên cứu ở Tây Ban Nha ( 2007 ) trên 12.954 bệnhnhân tăng huyết áp ghi nhận chỉ có 26% số bệnh nhân đạt mức LDL-c mục tiêutheo khuyến cáo ATP III; 24,8 % số bệnh nhân kiểm soát được huyết áp nhưng sốbệnh nhân kiểm soát được cả lipid máu và huyết áp thì chỉ chiếm 8,6% [44].

- Poussa H và cộng sự nghiên cứu ở Phần Lan ( 2007 ) trên 1843 bệnh nhân bệnhđộng mạch ngoại vi cho thấy chỉ có 214 bệnh nhân ( 11,6% ) được xét nghiệmLipid máu và trong nhóm này chỉ có 40 bệnh nhân ( 19,7% ) dùng statin; kết quả50% và 53,2% bệnh nhân dùng statin lần lượt đạt TC < 4,5 mmol/l và LDL-c <2,5 mmol/l [38]

- Yan AT và cộng sự nghiên cứu ở Canada ( 2006 ) trong 3 năm trên 8056 bệnhnhân rối loạn lipid máu kèm đái tháo đường, bệnh tim mạch và cùng mắc cả 2bệnh này cho thấy có 78,2% dùng statin; 51,2% số bệnh nhân dùng thuốc đạtđược mức LDL-c mục tiêu; nhưng trong nhóm bệnh nhân nguy cơ rất cao thì mứcLDL-c mục tiêu chỉ đạt 20,8% [36]

- Keevil và cộng sự theo dõi chương trình giám sát dinh dưỡng và sức khỏe quốcgia Hoa Kỳ (2007) khảo sát trên 7399 bệnh nhân rối loạn lipid máu, tuổi 20-79,trong 3 năm, cho thấy có 66,3% số bệnh nhân đạt mức LDL-c mục tiêu Tuynhiên, trong nhóm bệnh nhân nguy cơ cao và rất cao mức LDL-c < 100 mg% chỉđạt lần lượt là 23% và 26%; mức LDL-c < 70 mg% đạt tỷ lệ rất thấp 3,1% và4,6% [40]

- Hayashi T và cộng sự nghiên cứu ở Nhật Bản (2008) trên 4000 bệnh nhân đáitháo đường typ 2 nhận thấy có 79% bị rối loạn lipid máu, trong số đó chỉ có 50%bệnh nhân được dùng thuốc điều trị rối loạn lipid máu; biến cố tim mạch và tỷ lệ

tử vong giảm có ý nghĩa thống kê ở nhóm được kiểm soát tốt LDL-c so vớinhóm không đạt mức LDL-c mục tiêu, đặc biệt là so với nhóm không dùng thuốc[54]

1.6 MỘT SÈ NGHIÊN CỨU Ở VIỆT Nam VỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU

VÀ KIỂM SOÁT LIPID MÁU

1.6.1 Nghiên cứu vÒ rối loạn lipid máu;

- Năm 1994, Nguyễn Thị Bích Hà nghiên cứu trên 118 bệnh nhân tim mạch chothấy cholesterol tăng trong 44% bệnh nhân nhồi máu cơ tim, 51,9% số bệnh nhântăng huyết áp Triglycerid tăng trong 24% bệnh nhân nhồi máu cơ tim, 40,4% sốbệnh nhân tăng huyết áp Apoprotein B tăng trong 92% bệnh nhân nhồi máu cơ

máu cơ tim, 67,3% số bệnh nhân tăng huyết áp Apoprotein A1 giảm trong 80%bệnh nhân nhồi máu cơ tim, 71,1% sè bệnh nhân tăng huyết áp [3].

- Trịnh Đình Cần (1996), nghiên cứu trên 405 người có rối loạn lipid máu, tuổitrung bình 45,4 thấy có 86,7% có tăng cholesterol đơn thuần, 37,3% có tăngtriglycerid đơn thuần và 26% tăng hỗn hợp [25]

- Nghiên cứu của Nguyễn Văn Nguyên và cộng sự (2000) trên 592 trường hợptuổi từ 40-70 thấy: 20,6% có tăng cholesterol, 29,6% tăng triglyceride, 37,3% cótăng Ýt nhất một chỉ tiêu lipid, 10,1% tăng đồng thời cả cholesterol vàtriglyceride [9]

- Nguyễn Kim Lương (2001) nghiên cứu trên 150 bệnh nhân ở 3 nhóm: tănghuyết áp, đái tháo đường, đái tháo đường có tăng huyết áp thấy rằng kiểu tăngcholesterol đơn thuần là kiểu rối loạn lipid hay gặp nhất chiếm 31,2% ở bệnhnhân đái tháo đường, 21,5% ở bệnh nhân tăng huyết áp, và 39,2% ở bệnh nhânđái tháo đường và có tăng huyết áp Sau đó đến rối loạn lipid kiểu hỗn hợp Kiểutăng triglycerid đơn thuần Ýt gặp hơn cả [8]

- Trần Văn Hiên (2006) nghiên cứu rối loạn lipid máu trên bệnh nhân đái tháođường typ II lần đầu tiên được điều trị tại Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấyrối loạn lipid máu thường gặp ở lứa tuổi 40- 59, tỷ lệ rối loạn lipid nói chung là65,3% Tăng cholesterol toàn phần 40%, tăng triglyceride 53%, tăng LDL-c42,9%, tăng non-HDL-c 41,3%, giảm HDL-c 20% [24]

1.6.2 Nghiên cứu vÒ kiểm soát lipid máu:

Hiện nay chúng tôi chưa thấy công trình nghiên cứu khoa học nào về kiểmsoát lipid máu ở người Việt Nam được công bố

1.7 MỐI LIÊN QUAN GIỮA RỐI LOẠN LIPID MÁU, BỆNH VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH VÀ THỰC TRẠNG NGƯỜI CÓ TUỔI Ở VIỆT NAM

Mặc dù hiện tại cấu trúc dân số Việt Nam vẫn thuộc loại trẻ, song số ngườicao tuổi đang có xu hướng tăng nhanh Theo dự báo trong 30 năm tới, số ngườicao tuổi tăng từ 6,19 triệu (1999) lên 16,49 triệu (2029) Việt Nam chính thức trởthành quốc gia có dân số già (tỷ lệ người cao tuổi > 10%) vào năm 2014 [19] Bệnh nhân càng nhiều tuổi tỷ lệ vữa xơ động mạch càng tăng, mức độ bệnh

lý càng nặng; từ 40 tuổi trở đi các biểu hiện của vữa xơ động mạch chủ, độngmạch vành, động mạch não xuất hiện với các biến chứng ngày càng phức tạp[13, 17, 20] Richardson PD (1987) mổ tử thi 85 bệnh nhân tử vong do nhồi máu

cơ tim cấp nhận thấy 83% bệnh nhân có mảng vữa xơ bị nứt loét [11]