nghiên cứu giá trị của siêu âm trong chẩn đoán và điềutrị một số bệnh lý phần mềm bàn tay

Đặt vấn đềBệnh lý phần mềm ở cổ tay và bàn tay là một nhóm bệnh rất thường gặp, bao gồm các tổn thương tại chỗ của gân, bao gân, dây trằng và túi thanh dịch.. 2002 sau khi diều trị tiêm

Đặt vấn đề

Bệnh lý phần mềm ở cổ tay và bàn tay là một nhóm bệnh rất thường gặp, bao gồm các tổn thương tại chỗ của gân, bao gân, dây trằng và túi thanh dịch Trong nhóm bệnh này viêm gân và bao gân là thưòng gặp nhất Tuy nhiên bệnh không gây tàn phế song thường gây ra nhiều khó chịu, hạn chế các động tác hàng ngày , giảm khả năng lao động của bệnh nhân

Bệnh lý phần mềm ở cổ tay và bàn tay có thể xẩy ra ở mọi lúa tuổi song gặp chủ yếu ở những người trung niên hoặc lớn tuổi Trong bệnh lý phần mềm ở

cổ tay và bàn tay thì hội chứng de Quervain và dấu hiệu lò so thương gây khó chịu cho bệnh nhân Theo Hà Xuân Tịnh 2006 Viêm bao gân De Quervain là 22,9 %, ngón tay lò xo 17,8 %, bệnh ảnh hưởng đến mức độ vận động trừ nhẹ đến vừa Tiêm corticoid tại chỗ là một trong những biện pháp điều trị, tuy nhiên đây là tiêm mù, kết quả nghiên cứu chưa được đánh giá đầy đủ

chứng de Quervain thì thấy chiều dầy của gân dựa vào siêu âm là lớn hơn 2

mm có ở tÊt cả các bệnh nhân Theo Kamel M, Moghazy k, Eid H Maunsour

R 2002 sau khi diều trị tiêm tại chỗ băng steroid một tuần thì chiều dầy của gân 1.7 mm

Ở việt nam hiện nay sử dụng siêu âm để phát hiện các tổn thương trong viêm khớp vai, nghiên cứu các giai đoạn tiến triển của bệnh viêm khớp dạng thấp qua lâm sàng và siêu âm khớp cổ tay [ 9], Đánh giá độ đầy của da và mô dưới da ở bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể bằng siêu âm [10] Siêu âm trong chẩn đoán kén kheo chân (kén Baker) [10] Tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu nào áp dụng siêu âm trong chẩn đoán và điều trị hội chứng de

Quervain, dấu hiệu lò so Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài :

"Nghiên cứu giá trị của siêu âm trong chẩn đoán và điềutrị một số bệnh lý

phần mềm bàn tay" nhằm hai mục tiêu

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và siêu âm trong một số bệnh lý phần mềm bàn tay.

2 Đánh giá giá trị của siêu âm trong chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý phần mềm bàn tay.

Chương 1 Tổng quan

1.1 Sơ lược về giải phẫu bàn tay

1.1.1 Giải phẫu định khu khung xương cổ tay

- Khớp cổ tay dược tạo nên bởi các xương trong khối xương cổ tay , đàu dưới xương quay, xương trụ và đầu gần các đốt xương bàn tay

- Khối xương cổ tay bao gồm tám xương xếp thành hai hàng: hàng gần

di từ xương quay đến xương trụ lafg các xương thuyền, nguyệt, tháp đậu Hàng xa là các xương thang, the, cả móc

- Đầu dưới xương quay hình một khối to và dẹt, mặt trong lõm hình tam giác , có mặt khớp với xương trụ, mặt dưới có mặt khớp với xương cổ tay Mặt khớp ngoài hình tam giác thiếp khớp với xương thuyền, mặt khớp ở trong hình vuông tiếp khớp với xương nguyệt, riêng xương đậu do vị trí nằm trước xương tháp nên không có mặt khớp với xương này

- Đầu dưới xương trụ: Tròn và lồi, bao gồm vành khớp của xương trụ tiếp xúc với khuyết trụ của xương quay, mỏm trâm trụ ở phía sau trong của chỏm

1.1.2 Giải phẫu định khu khung xương bàn tay

- Khung xương bàn tay gồm 5 đốt xương bàn và 14 xương đốt ngón + Năm đốt xương bàn tay, được đánh số thứ tự từ ngoài vào trong là : xương đốt bàn I , II , III, IV, V Tất cả các xương bàn đề thuộc loại xương dài gồm một thân và hai đầu

+ 14 xương đốt ngón tay (Mỗi ngón có 3 đốt, riêng ngón cái có 2 đốt) Mỗi đốt trong nhóm lại được đánh số: đốt I (hay đốt gần); đốt II (hay đốt

giữa) ; đốt III (hay đốt xa) Riêng ngón cái chỉ có hai đốt là đốt gần và đốt xa (đốt I va II).

Ngoài các xương nói trên , bàn tay còn có các xương vừng là những xương nhỏ mằm trong bề dầy của các gân cơ hoặc trong các khớp xương

Thường gặp các xương vừng ở mặt gan tay làm dài thêm các cánh tay đòn cho các cơ bám vào chúng , làm tăng thêm sức mạnh cho các cơ và độ vững chắc của các khớp

1.1.3 Giải phẫu các khớp bàn tay

- Đặc điểm chung nhất của các khớp ở bàn tay: Giữa các diện khớp có một khoang khớp hay ổ khớp để cử động được thuận lợi

- Thành phần của mỗi khớp bàn tay bao gồm: diện khớp, sụn khớp, bao khớp, các dây trằng và bao hoạt dịch

+ Diện khớp: Là nơi các xương tiếp xúc với nhau Trên mặt diện khớp

có một

• Diện khớp quay – trô xa nối đầu xương quay và xương trụ

• Diện khớp quay – cổ tay nối đầu dưới xương quay với các xương cổ tay

• Diện khớp giữa cổ tay liên kết giữa hai hàng xương cổ tay, diện khớp phức tạp hình thể không đều

• Diện khớp cổ tay - đốt bàn liên khết giữa các xương hàng dưới cổ tay với nền các xương đốt bàn tay ( từ đốt bàn I đến đốt bàn V )

• Diện khớp đốt bàn tay và các đốt ngón tay

+ Sụn khớp: bao bọc các đầu xương và viền quanh các hõm khớp, có tác dụng bảo vệ đầu xương, làm tăng bề mặt tiếp xúc các diện khớp, là vùng

vô mạch

+ Màng hoạt dịch bao phủ toàn bộ mặt trong của khớp, đó là một màng mỏng rất giầu các mạch máu và hạch bạch huyết Mặt hướng vào khoang

khớp nhẫn bóng, có lớp tế bào biểu mô bao phủ các tế bào này có nhiệm vụ tiết ra dịch khớp Chất dịch khớp có tác dụng bôi trơn ổ khớp, làm giảm ma sát giữa các diện khớp và dinh dưỡng cho ổ khớp Thành phần của dịch khớp chủ yếu là chất mucin (Hyaluronic acid ) và các chất dinh dưỡng them từ huyết tương.

+ Bao khớp là một bao xơ bám vào dìa ngoài chu vi các diện khớp Thực chất bao cốt là ngoại cốt của xương Các khớp ở cổ – bàn – ngón tay chủ yếu là các khớp gấp duỗi nên bao khớp thường dầy ở phía trước, mỏng ở phía sau và chắc khoẻ ở hai bên

+ Dây chằng khớp

Dây chằng và bao khớp đều là phương tiện nối khớp

• Khớp quay cổ tay có 4 dây chằng

Trước: dây tràng quay – cổ tay – gan tay

Sau: dây trằng quay – cổ tay – mu tay

Hai bên: dây chằng quay bên và dây trằng trụ bên

• Khớp quay cổ tay: được trằng buộc với nhau nhờ các dây trăng quay

cổ tay và các dây trằng liên khớp cổ tay

gan tay và dây trằng liên khớp

• Khớp bàn ngon tay và các khớp ngón tay với nhau dược tăng cường bằng dây trằng gan tay và hai dây trằng bên Riêng khớp bàn ngón tay còn có dây trằng ngang – sau gan tay tăng cường

1.1.4 Hệ thống bao hoạt dịch gân ở cổ tay và bàn ngón tay

- Phía gan tay có bao gân của cơ gấp ngón cái dài conf gọi là bao hoạt dịch quay Bao hoạt dịch trụ bao bọc các gân gấp nông và sâu các ngón tay các bao hoạt dịch ngón tay bọc gân gấp ngón 2, 3 , 4

- Phía ngoài mỏn châm quay có bao hoạt dịch De Quervain bao bọc gân

cơ dạng dài và gân cơ duỗi ngắn ngón cáI

- Mặt mu tay có các bao gân bọc gân cơ duỗi cổ tay quay dài, duỗi cổ tay quay ngắn, bao gân bao bọc chung các gân cơ duỗi ngón 2 , 3 , 4 bao gân duỗi ngón út và bao gân cơ duỗi cổ tay trô

1.2 Gân cơ bình thường và bệnh lý

- Các bó sợi collagen xếp song song khác nhau theo một trật tự chặt chẽ

và phản chiếu dưới ánh sáng phân cực Giữa các bó collagen có thưa thớt các

tế bào gân, không thấy có nguyên bào sợi

- Tế bào gân hình dạng mảnh khảnh uốn lượn, bào tương nghèo lưowis nội bào có hạt , nhân mỏng, nằm thưa thớt, rải rác và xép theo trục của sợi gân và song song với nhau Tế bào gân (tế bào sợi) dược coi là trạng thái đã hoàn thành quá trình tổng hợp chất, khi bị kích thÝch sẽ trở thành nguyên bào sợi

- Không thấy chất nền bắt mầu

- Gân được cấp máu bởi mạng lưới mao mạch nhỏ song song với hướng các sợi collagen trong gân Dinh dưỡng cho gân dựa vào them thấu từ quanh gân hơn là từ mạch máu của gân

Các dạng thoái hoá bao gồm: thoái hoá trong, dạng nhầy, mỡ, fibrin, can xi hoá

- Viêm gân (Tendinitis): Viêm gân là tình trạng có đáp ứng viêm trong gân đó, bao gồm xuất hiện thâm nhiễm các tế bào viêm và hình thành mô hạt

- Viêm quanh gân: Trong viêm quanh gân mãn tính, nguyên bào sợi xuất hiện cùng với thâm nhiễm limpho quanh các mạch máu Mô quanh gân dầy lên Sự tăng sinh mạch máu, thay đổi viêm thấy rõ ở trên 20% các động mạch Các tế bào viêm thấy được cả trong gân và trong lòng mạch

Viêm quanh gân kết hợp với thoái trong gân: Thoái háo nhầy trong gân kemf hoặc không kèm hoặc không kềm xơ hoá, tế bào viêm rải rác ở mô quanh gân

1.3 Hội chứng De Quervain

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh

Bình thường cơ dạng dài và cơ duỗi ngắn ngón cái trượt dễ dàng trong bao gân trong đường hầm cổ tay Khi bao gân này bị viêm sẽ sưng phồng lên làm chèn Ðp lẫn nhau gây đau và hạn chế vận động ngón cái

+ Sờ thấy bao gân dầy lên, có khi có nóng, đỏ, Ên vào đau hơn

+ Khi vận động ngón cái có thể nghe thaays tiếng kêu kot két

+ Test Finkelsein: Gấp ngón cái vào trong lòng bàn tay Nắm các ngón tay trùm nên ngón cái Uốn cổ tay về phía trụ NÕu bệnh nhân thấy đau chói vùng gân dạng dài và gân duỗi ngắn ngón cái hoặc ở gốc ngón cái là triệu chứng của viêm bao gân De Quervain

+ Siêu âm

• Thấy gân dầy lên

• Dịch quanh gân

1.3.3 Chẩn đoán phân biệt :

+ Viêm màng hoạt dịch khớp cổ tay

+ Thoái hoá khớp giữa thương thang và khớp bàn một : Test Finkelstein âm tính

+ Viêm bao hoạt dịch gân cơ duỗi cổ tay quay ngắn và gân cơ duỗi cổ tay quay dài: Sưng đau phía trong bao gân De Quervain, đau tăng khi duỗi cổ tay có đối lực, Test Finkelstein đau Ýt

+ ChÌn Ðp nhánh nông thần kinh quay: đau mặt ngoài đầu dưới xương quay, kèm theo tê, rối loạn cảm giác mặt mu các ngón 1, 2, 3 và nửa dọc ngón 4

1.3.4 Điều trị

+ Giảm hoặc ngừng vận động cổ tay và ngón tay cái (thường 4 – 6 tuần) Trường hợp sưng đau nhiêu nên làm băng nẹp cổ tay và ngón cái liên tục 3 – 6 tuần ở tư thế cổ tay để nguyên, ngón cái dạng 45 độ so với trục xương quay và gấp 10 độ

+ Chườm lạnh, thuốc giảm đau, thuốc chống viêm nostreroit (uống hoặc bôi tại chỗ)

+ Tiêm taicorticoid trong bao gân De Quervain

+ Thuốc Hydrocortison acetat hoặc Depo – Medrol liều 0,5 ml/mỗi lần tiêm Điểm tiêm tại mỏn châm quay hướng dọc lên trên , kim gần như tiếp tuyến với mặt da, mục đích là tiêm thuốc vào trong bao gân De Quervain

1.4 Ngón tay “lò xo”

1.4.1 Cơ chế bệnh sinh

- Tình trạng viêm gân, bao gân gấp ngón tay gây phì đại và quá sản sụn sợi ở bề mặt tiếp súc của gân và bao gân (chủ yếu ở vị trí đầu gần của ròng rọc) làm cho bao gân dầy lên, hình thành cục xơ ở gân, làm chít hẹp dường hầm của gân Vì vậy sự di động của gân qua ròng rọc khó khăn, và cuối cùng

bị kẹt lại làm ngón tay không cử động được Do lực gấp ngón tay thường thắng được sự mắc kẹt và ngược lại lực duỗi không thắng được mắc kẹt nên ngón tay thường ở tư thế gấp NÕu cố duỗi hoặc duỗi thụ động thì sẽ thấy tiếng “ bật ” khi cục xơ vượt qua chỗ ngẹt và ngón tay được duỗi ra như kiểu ngón tay có lò xo

1.4.2 Triệu chứng lâm sàng

- Đau gốc ngón tay tại vị trí bao gân bị viêm và tại cục xơ, khó cử đọng ngón tay Triệu chứng này nặng hơn vào buổi sáng và cải thiện hơn vào ban ngày

- Bệnh nhân cảm giác được tiếng “ bật “ ở gân khi gấp hoặc duỗi ngón tay

- Ngón tay có thể bị kẹt ở tư thế gập vò lòng bàn tay hoặc ruỗi thẳng

- Ngón tay có thể có sưng, sờ dọc gân gấp có thể thấy cục xơ nhỏ dọc trên gân gấp ngón tay Thường sờ thấy cục xơ ở vị trí khớp đốt bàn ngón tay Cục xơ di động khi gấp, duỗi ngón tay

- Siêu âm thấy:

+ Dịch quanh gân

+ Chiều dầy của gân tăng

1.4.3 Chẩn đoán phân biệt

- Co cứng Duypuytren giai đoạn sớm thường gây co cúng ngón 4, sau

đó đến các ngón 5, 3và 2 Thường bị cả hai tay do xơ hoá dải cân bàn tay

- Viêm khớp bàn ngón tay: đau vùng gốc ngón tay nhưng không có hiện tượng ngón lò xo

1.4.4 Điều trị

- Giảm vận động ngón tay có gân tổn thương, nẹp duỗi ngón tay về đêm để tránh đau do co cấp ngón tay khi ngủ

- Thuốc CVKS, giảm đau

- Tiêm Corticoid tại chỗ

+ Hướng mũi tiêm 30 độ theo hướng vào gân gấp, hút kiểm tra không

có máu, bơm vào nhẹ tay thì bơm thuốc vào từ từ Trong khi tiêm thuốc cho bệnh nhân gấp duỗi ngón tay nhẹ, nếu kim tiêm di động cùng với ngón tay tức

là kim đã cắm vào gân, khi đó phải rút nhẹ trở lại 1 – 2 mm để tránh tiêm vào trong gân

1.5 Tổng quan về siêu âm trong bệnh lý phần mềm bàn tay

1.5.1 Khái niệm cơ bản về siêu âm

- Siêu âm là những sóng dao động cơ học có tần số cao trên 16000 Hz tai người không nghe được

1.5.2 Giải phẫu của siêu âm phần mền

- Cơ :

+ Cắt dọc :

• Hình dạng lông chim, điển hình của các vách xơ cơ, các dải cân tăng

âm Còn các sợi cơ giảm âm nằm ở giữa

+ Cắt ngang

• Hình chấn lốm đốm

- Gân

Tăng âm, sợi xơ dài, giới hạn rõ, bờ tăng âm, xung quanh âm có giảm

âm nhẹ do lớp mỡ xung quanh

1.5.3 Triệu chứng học của siêu âm phầm mền bàn tay

- Gân : Tăng âm

- Cơ : Đồng Âm

- U : Giảm âm

- Mì : Không Tách biệt mỡ bình thường ở xung quanh

- Máu tụ: Tăng âm sau chuyển sang trống âm (Dịch do tiêu cục máu)

1.5.4 Các nghiên cứu về siêu âm trong bệnh lý phần mềm bàn tay

- Vai trò của siêu âm trong viêm bao gân de Quervan

+ Siêu âm thấy được bao gân dầy lên và có dịch bao quanh

+ Chẩn đoán phân biệt với viêm màng hoạt dịch khớp cổ tay Viêm bao hoạt dịch gân cơ duỗi cổ tay quay ngắn và gân cơ duỗi cổ tay dài

+ Đánh giá giá trị của siêu âm trong chuẩn đoán hội chứng de Quervan

và giám sát những thay đổi sau khi tiêm steroid dưới hướng dẫn của siêu âm

- Vai trò của siêu âm trong ngón tay lò so

+ Siêu âm thấy được bao gân dầy lên và có dịch bao quanh

+ Chẩn doán phân biệt với viêm màng hoạt chịch các khớp ngón tay

Chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Khoảng 90 người, chia làm hai nhóm, nhóm :

- 60 bệnh nhân mắc bệnh lý phàn mềm bàn tay, được chẩn đoán (theo tiêu chuẩn nào), điều trị nội hay ngoại trú tại khoa cơ xương khớp bệnh viện bạch mai

- 30 người bình thường khỏe mạnh

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm phòng khám bệnh và khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian nghiên cứu từ 01/ 01/ 2010 đến 01/ 11/ 2010

2.3 Chọn mẫu

Các đối tượng nghiên cứu được lựa chọn theo các tiêu chuẩn sau:

* Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả các bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng đến khám bệnh và điều trị tại khoa cơ xương khớp bệnh viện bạch mai

- Các biểu hiện theo các triệu chứng như

+ Sưng đau ở vùng mỏm châm quay

+ Đau gốc ngón tay

+ Bệnh nhân cảm giác được tiếng bật ở gân khi gấp hoặc duỗi

* Tiêu chuẩn loại trừ :

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.4 phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế ngiên cứu

- Tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.4.2 Kỹ thuật và cụng cụ thu thập thông tin

* Kỹ thuật: Thông tin sẽ được thu thập thông qua khám, siêu âm

* Dụng cô:

Máy siêu âm

* Kỹ Thuật siêu âm

+ Chuẩn bị bệnh nhân

+ Chuẩn bị dụng cụ

Máy siêu âm

Đầu dò siêu âm

2.4.3 Đánh giá lâm sàng

Thông tin chung về đối tựơng nghiên cứu: tuổi, giới, , nghề nghiệp

- Triệu chứng lâm sàng

+ Thời gian mắc bệnh

+ Tính chất đau, đau liên tục hay không liên tục

+ Cường độ đau Theo thang điểm VAS ( Visual Analog scales )+ Tính chất sưng, nóng, đỏ đau

+ Ảnh hưởng đến vận động

- Đánh giá các thống số siêu âm

+ Đậm độ âm vang của gân

+ Chiều dầy của gân

- Số liệu được phân tích bằng phần mềm thống kê STATA 8.0

2.4.5 Đạo đức nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ và ký giấy đồng ý tham gia nghiên cứu

- Có thể rút khỏi nghiên cứu bất cứ khi nào

- Các thông tin được đảm bảo giữ bí mật và chỉ dùng cho mục dích nghiên cứu

2.4.6 Sơ đồ nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu

Bệnh nhân đau khu trú ở

mỏm chân quay hoặc

dọc gân tổn thương

Ngưòi khoẻ mạnh , không có điểm đau khư trú ở mỏn chân quay hoặc dọc gân tổn thương

Chẩn đoán sơ bộ

Đủ tiêu nghiên cứu

Siêu âm đánh giá

Đánh giá trị của siêu âm trong