xác định giá trị tiên đoán tình trạng thai của chỉ số não rốn trong siêu âm doppler thai và monitori

Để hạn chế được những biến chứng do TSG gây ra đối với người mẹ, thai nhi, người ta đã sử dụng nhiều phương pháp thăm dò khác nhau để đánh giá tình trạng phát triển và sức khoẻ của thai

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN BÁ THIẾT

NGHIấN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN TèNH TRẠNG THAI CỦA MỘT SỐ THĂM DÒ TRấN BỆNH NHÂN TIỀN SẢN GIẬT TẠI BVPSTW

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BSNT

HÀ NỘI - 2011

NGUYỄN BÁ THIẾT

NGHIấN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN TèNH TRẠNG THAI CỦA MỘT SỐ THĂM DÒ TRấN BỆNH NHÂN

TIỀN SẢN GIẬT TẠI BVPSTW

Chuyên ngành: Sản khoa

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BSNT

Người hướng dẫn khoa học:

TS TRẦN DANH CƯỜNG

HÀ NỘI - 2011

Chữ viết tắt

BVPSTƯ Bệnh viện Phụ sản Trung ương

HATTr Huyết áp tâm trương

CPTTTC Chậm phát triển trong tử cung

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG 9

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG nặng 9

1.2 Các phương pháp thăm dò thai nhi trong tử cung: 10

1.2.2 Theo dõi nhịp tim thai bằng máy Monitoring sản khoa 11

1.3 Ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò tuần hoàn 12

1.3.3 Các phương pháp phân tích Doppler 15

1.3.4 Chỉ số trở kháng não/rốn (CSNR) 151.4 Vi định lượng pH máu động mạch rốn thai nhi ngay sau sinh 25

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 29

2.3.2 Kỹ thuật thu thập số liệu 31

Bệnh án thu thập số liệu

Tài liệu tham khảo 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiền sản giật là một hội chứng bệnh lý phức tạp do thai nghén gây ra, thường xảy ra trong nửa sau của thai kì Biểu hiện lâm sàng còng nh cận lâm sàng của tình trạng bệnh lý này rất đa dạng, trong khi nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh cho đến nay vẫn chưa rõ ràng và còn nhiều tranh cãi [2][4]

Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tuỳ theo từng khu vực trên thế giới Ở Mỹ theo

số liệu nghiên cứu của Sibai đưa ra năm 1995 tỷ lệ mắc bệnh là 5-6% Ở Pháp (1995), Uzan nghiên cứu thấy tỷ lệ TSG là 5% Ở Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu của Ngô Văn Tài (2001) tỷ lệ TSG tại BVPSTW là 4% Dương Thị Bế (2004) tỷ lệ là 3,1%, Lê Thị Mai (2004), tỷ lệ là 3,96% [1]

Tiền sản giật có thể gây những biến chứng nặng cho mẹ nh: sản giật, rau bong non, rối loạn đông máu, suy gan, suy thận, chảy máu, phù phổi cấp [5] Đối với thai nhi TSG có thể gây ra những hậu quả như: thai chậm phát triển, suy thai thậm chí có thể gây chết thai, nếu không xử trí kịp thời, ngoài

ra TSG cũng là một nguyên nhân làm tăng tỉ lệ bệnh và di chứng về thần kinh, vận động và trí tuệ cho trẻ sau này [4]

Để hạn chế được những biến chứng do TSG gây ra đối với người mẹ, thai nhi, người ta đã sử dụng nhiều phương pháp thăm dò khác nhau để đánh giá tình trạng phát triển và sức khoẻ của thai nhi ở thai phụ có TSG nhằm phát hiện sớm biến chứng và xử trí kịp thời như: siêu âm, phương pháp ghi biểu đồ nhịp tim thai - cơn co tử cung, phương pháp định lượng các chất nội tiết và chuyển hoá của thai, đo pH máu động mạch rốn trong số đó siêu âm Doppler thăm dò tuần hoàn mẹ - con và Monitoring ghi biểu đồ nhịp tim thai được coi

là hai trong những phương pháp thăm dò không can thiệp rất có giá trị hiện nay [7][8] Theo Anceschi và Ruozi-Berretta(2004) khi nghiên cứu trên những thai chậm phát triển trong tử cung mà đã có những thay đổi không bình

thường ở các chỉ số Doppler động mạch rốn thì những thay đổi tim thai trên monitoring sản khoa sẽ quyết định thời điểm đình chỉ thai nghén[18] Do đó việc kết hợp giữa siêu âm Doppler thai và Monitoring sản khoa để thăm dò tình trạng thai rất có ý nghĩa trên những thai nghén nguy cơ cao.

Vào những năm đầu của thập kỷ 70 người ta đã ứng dụng siêu âm Doppler vào thăm dò tuần hoàn tử cung - rau - thai để đánh giá tình trạng sức khỏe của thai nhi Năm 1991 Rudigoz nghiên cứu thăm dò phối hợp Doppler động mạch não và động mạch rốn trong theo dõi cao huyết áp và thai nghén, thiết lập CSNR Tác giả kết luận CSNR có giá trị rất tốt trong chẩn đoán thai suy và thai chậm phát triển trong tử cung trong cao huyết áp và thai nghén

Ngày nay, để đánh giá mức độ suy thai trong tử cung, ngay khi sinh

ra khi đứa trẻ chưa thở người ta có thể lấy máu động mạch rốn để đo độ

pH Mức độ acid của máu cuống rốn đánh giá rất chính xác mức độ nặng nhẹ của suy thai

Tại Khoa sản bệnh lý BVPSTW hiện nay siêu âm Doppler và Monitoring sản khoa là 2 thăm dò thường quy trên tất cả những bệnh nhân có thai trên 28 tuần Những năm gần đây đã có một số nghiên cứu đánh giá tình trạng thai qua Doppler động mạc tử cung, động mạch não, động mạch rốn hoặc Monitor Tuy vậy vẫn chưa có một nghiên cứu nào đề cập về ý nghĩa của cả 2 thăm dò nói trên trong tiên lượng tình trạng thai trên bệnh nhân tiền sản giật và đánh giá lại tình trạng suy thai qua khí máu cuống rốn của trẻ sơ sinh ngay khi sinh ra

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:

Xác định giá trị tiên đoán tình trạng thai của CSNR trong siêu âm Doppler thai và Monitoring sản khoa trên những bệnh nhân tiền sản giật.

1.1.2 Tỷ lệ tiên sản giật

Từ lâu, TSG đã được định nghĩa và có nhiều tên gọi khác nhau như:

“nhiễm độc do thai”, “bệnh thận và thai nghén”, “nhiễm độc thai nghén”,

“bệnh albumin niệu khi có thai”, năm 1985 Tổ chức Y tế thế giới đề nghị gọi tên là “Các rối loạn tăng huyết áp và thai sản” và hiện nay được gọi là tiền sản giật [15]

Tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới cũng xấp xỉ như ở Việt Nam khoảng 6% Tuy nhiên tỷ lệ này có sự chênh lệch mặc dù không nhiều giữa các nước, giữa các vùng khác nhau trong một quốc gia và đặc biệt giữa các năm cũng có

5-sự khác biệt [2]

1.1.3 Phân loại TSG

Theo chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản của Bộ

y tế năm 2007 thì TSG được phân làm 2 loại như sau [2]

Bảng 1.1 Phân loại tiền sản giật [2]

Huyết áp tâm trương 90-110 mmHg ≥ 110 mmHg

Protein niệu Vết + hoặc ++ +++ hoặc nhiều hơn

Rối loạn thị giác: mờ Không Có

mắt, nhìn đôi

Creatinin máu Bình thường Tăng

Tăng bilirubin máu Không Có

Tăng men gan Tăng rất Ýt Tăng đáng kể

Thai chậm phát triển Không Có

Để xác định một số sản phụ có phù hay không trong quá trình thai nghén ngoài việc khám lâm sàng cần phải theo dõi cân nặng của sản phụ Nếu trọng lượng cơ thể tăng lên 500g trong một tuần hoặc trên 2250g trong một tháng thì được coi là phù trong khi mang thai

Đặc điểm của phù trong TSG:

* Phù toàn thân, nằm nghỉ ngơi không hết

* Phù trắng, mềm, Ên lâm

1.1.4.2 Protein niệu

Protein niệu là dấu hiện quan trọng thứ 2 của TSG Nồng độ protein trong nước tiểu có thể thay đổi nhiều trong vòng 24 giê do đó mẫu nước tiểu xét nghiệm muốn chính xác phải lấy cả 24 giê

Để xác định sự có mặt của Protein trong nước tiểu có thể sử dụng phương pháp định tính hoặc phương pháp định lượng Protein niệu được coi

là dương tính khi lớn hơn 0,3g/l ở mẫu nước tiểu 24 giê hoặc trên 0,5g/l ở mẫu nước tiểu ngẫu nhiên [2]

1.1.4.3 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là triệu chứng quan trọng và xuất hiện sớm ở bệnh nhân TSG, nó cũng là một trong các tiêu chuẩn để phân loại TSG Vì vậy nhiều tổ chức quốc gia và quốc tế đã nghiên cứu và đưa ra định nghĩa và phân loại THA trong TSG [2]

Năm 1991, Hội sản phụ khoa Hoa kỳ đã đưa ra định nghĩa và phân loại THA trong thời kỳ có thai và được bổ sung vào năm 1994 như sau: huyết áp tăng là khi huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương tăng lên trên 140/90 mmHg (nếu như thai phụ không biết số đo huyết áp trước đó của mình là bao nhiêu) hoặc huyết áp tâm thu tăng quá 30mmHg và huyết áp tâm trương tăng quá 15 mmHg (nếu thai phụ biết trước số đo huyết áp của mình) hoặc huyết

áp động mạch trung bình tăng thêm > 20 mmHg [2]

Để chẩn đoán tăng huyết áp, cần phải đo huyết áp Ýt nhất hai lần cách nhau 4 giê sau khi thai phụ đã được nghỉ ngơi Ýt nhất 15 phót, kết quả thu được là huyết áp phải tăng liên tục ở cả hai lần đo [2]

Đặc điểm của THA trong TSG là:

* Có thể tăng cả hai sè HATT và HATTr

* Có thể chỉ tăng một số HATT hoặc HATTr

* Sù THA thay đổi theo nhịp sinh học, điều này rất quan trọng giúp cho các bác sỹ điều trị biết thời điểm cho thuốc hạ áp làm tăng hiệu quả điều trị tránh những biến chứng cho mẹ và cho thai

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG nặng

Về lâm sàng có một trong các triệu chứng sau [2]:

* HATT ≥ 160mmHg và tối thiểu 110mmHg

* Rối loạn thị giác

* Đau đầu mà không đáp ứng với các thuốc thông thường

* Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải

* Phù phổi hoặc xanh tím

* Thiểu niệu (<400ml/24 giê)

Về cận lâm sàng [2]:

* Protein niệu ≥ 3g/l trong 24 giê hoặc +++

* Tiểu cầu giảm dưới 150000/mm3

* Bất thường các men gan (Tăng SGOT, SGPT)

+ Hội chứng HELLP:

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng HELLP bao gồm: có hiện tượng tan máu, bilirubin toàn phần > 1,2 mg/dl, lactic dehdrogenase >600 U/L, men gan tăng SGOT > 70 U/L, tiểu cầu giảm < 100000/mm3, đây là hội chứng nặng cần đình chỉ thai nghén ngay [2][13]

1.1.6.2 Các biến chứng về phía con

+ Thai chậm phát triển trong tử cung: có các số đo của thai (ĐKLĐ, CDXĐ, CVĐ, ĐKTBB ), nằm dưới đường bách phân vị thứ 5 so với biểu đồ tổng hợp bình thường theo tuổi thai

Trẻ sơ sinh CPTTTC là những trẻ sinh ra có trọng lượng dưới đường bách phân vị thứ 10 ở cùng tuổi thai tương ứng (Battaglia - Luchenco, 1967)[13].

Có hai loại thai CPTTTC là: thai CPTTTC cân đối với thai CPTTTC không cân đối

- Thai CPTTTC cân đối: các kích thước của thai đều nhỏ, nhưng rất khó phân biệt với những trường hợp thai có thể tạng nhỏ hơn ở những thai phụ không nhớ rõ ngày đầu của kì kinh cuối cùng Nguyên nhân hay gặp là

do bất thường của thai [13]

- Thai CPTTTC không cân đối: xuất hiện muộn sau tuần thứ 20 - 22 của thai kì Sự phát triển của thai không cân xứng, đầu thai nhi được ưu tiên phát triển nhiều hơn bụng thai nhi Nguyên nhân thường do bệnh lý của mẹ, đặc biệt là TSG [13]

- Về tiên lượng thai CPTTTC cân đối có tiên lượng nặng hơn thai CPTTTC không cân đối [13]

Hậu quả của thai CPTTTC:

- Tỷ lệ suy thai và tử vong chu sinh tăng cao:

- Giảm chiều cao, Theo Leger (1999) trong số những người thấp bé, có 20% có tiền sử khi sinh ra là thai CPTTTC, tỷ lệ này cao gấp 7 lần so với nhóm có tiền sử khi sinh ra là thai bình thường [13]

- Ngoài ra thai CPTTTC còn làm tăng tỷ lệ mắc bệnh khi trưởng thành[13]

+ Suy thai:

Là một hội chứng bệnh lý sảy ra trong quá trình thai nghén hoặc trong lúc chuyển dạ mà hậu quả cuối cùng là thiếu ô xy trong máu và trong tổ chức của thai, gây nên các rối loạn về chuyển hoá, làm tăng quá trình tích tụ CO2

trong cơ thể thai nhi [13]

Suy thai sảy ra trong khi có thai thường không đột ngột gọi là suy thai mãn, thường là hậu quả của bệnh lý về phía mẹ như: TSG, bệnh tim Hoặc bệnh lý của thai (thai bất thường, thai bị nhiễm khuẩn), hoặc do bất thường về phía phần phụ của thai Trái lại suy thai sảy ra trong quá trình chuyển dạ thường là suy thai cấp, các trường hợp suy thai mãn có thể nhanh chóng trở thành suy thai cấp tính trong chuyển dạ [13].

Suy thai là nguyên nhân của tử vong sơ sinh và nó còn là nguyên nhân quan trọng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ sơ sinh, gây chậm phát triển về tinh thần và vận động của trẻ sau này [13]

+ Thai chết lưu:

Đây là một biến chứng nặng nề nhất của TSG gây ra cho thai, do TSG gây ra những rối loạn về tuần hoàn tử cung - rau kéo dài và trầm trọng dẫn đến là gây ngừng trệ sự trao đổi chất dinh dưỡng và ô xy cho thai, gây suy thai trong tử cung thậm chí có thể làm thai chết

Nghiên cứu của Sibai (1995), cho thấy ở những thai phụ có hội chứng HELLP, tỷ lệ thai chết trong tử cung là 19,3% và tỷ lệ này tăng lên đến 41,2%

ở tuổi thai dưới 30 tuần Ở Việt Nam tỷ lệ thai chết lưu ở các thai phô TSG tuỳ khu vực và thời điểm nghiên cứu Theo Ngô Văn Tài (2001), tỷ lệ này là 5,3% Theo Dương Thị Bế (2004), tỷ lệ là 6,8% [1]

1.2 Các phương pháp thăm dò thai nhi trong tử cung:

1.2.1 Phương pháp soi ối: dùa vào nguyên lý của hiện tượng trung tâm hoá

tuần hoàn do thiếu ô xy thai gây ra

Bình thường nước ối không màu, có những mảnh chất gây trắng Khi suy thai sẽ bài tiết phân su vào buồng ối làm thay đổi màu sắc nước ối Nếu nước ối màu xanh hoặc màu vàng nghĩa là có hiện tượng suy thai do thiếu ô

xy mạn tính [12]

1.2.2 Theo dõi nhịp tim thai bằng máy Monitoring sản khoa (Phương

pháp ghi nhịp tim thai - cơn co tử cung)

Phương pháp này ghi cùng một lúc nhịp tim thai và cơ co tử cung qua thành bụng sản phụ bằng máy Monitoring sản khoa Dùa vào biểu đồ ghi nhịp tim thai và cơn co tử cung giúp ta phát hiện được suy thai trong quá trình có thai

và chuyển dạ [8]

Mục đích theo dõi monitor:

- Theo dõi nhịp TT phát hiện suy thai mạn tính trong tử cung hoặc suy thai trong chuyển dạ

- Phát hiện các bất thường TT bẩm sinh

- Theo dõi cơn co tử cung vì trong chuyển dạ có rất nhiều suy thai cấp xẩy ra khi có bất thường cơn co tử cung

1.2.2.1 Lịch sử phát triển của monitor sản khoa [14]:

Từ 1906 Max Cremer đã nghiên cứu ghi điện tâm đồ thai nhi trên máy nhưng sáng tạo kỹ thuật này không được coi là có giá trị, không được dùng theo dõi thai [14]

Cho tới những năm 50 Smyth, Surean, Hon và Caldeyro Barcia đã tiếp tục nghiên cứu, áp dụng để theo dõi điện tâm đồ và TT Năm 1955, siêu âm ra đời, đầu dò TT được cải tiến với ứng dụng nguyên lý siêu âm làm thay đổi chất lượng ghi TT Từ đó máy monitor sản khoa được sử dụng rộng rãi, là phương tiện đầu tiên thăm dò thai trong tử cung và trong chuyển dạ, dễ thực hiện mà không ảnh hưởng đến toàn trạng của sản phụ và thai

1.2.2.2 Cấu tạo máy Monitor sản khoa [14]: gồm 2 phần chính

 Phần ghi nhận nhịp TT:

Gồm có một đầu dò siêu âm phát nguồn siêu âm và thu nhận âm vang phản lại từ thai dùa trên nguyên lý của hiệu ứng Doppler Có bộ phận điện từ biến đổi tín hiệu âm vang thành tín hiệu ghi trên màn ảnh

 Phần ghi nhận áp lực buồng ối, cường độ cơn co tử cung.

Gồm một đầu dò đặt ở đáy tử cung có kèm theo hệ thống truyền áp lực khi tử cung co (đầu dò ngoài) hoặc đầu dò đặt trong buồng tử cung để trực tiếp đo áp lực buồng ối Bót ghi: có hai bót ghi TT và cơn co tử cung

1.2.2.3 Sinh lý TT

Theo Phan Trường Duyệt TT bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố:

- Bản chất cơ học TT đập theo nhịp

- Do ảnh hưởng của hệ thần kinh giao cảm, phó giao cảm, dây X

- Hệ thần kinh tự động của tim: nót nhĩ thất, nót xoang

Hệ thần kinh giao cảm có tác dụng làm tăng nhịp TT Thần kinh này có tác dụng trội hơn hẳn ở giai đoạn đầu và giữa thời kỳ thai nghén nên làm cho

TT có nhịp cơ bản cao

Thần kinh phó giao cảm ức chế sự tăng của TT Thần kinh phó giao cảm và thần kinh X có vai trò chủ yếu giai đoạn cuối thai kỳ nên thai càng đủ tháng nhịp TT cơ bản càng thấp

TT thay đổi liên tục theo sù thay đổi môi trường máu, tử cung Hệ thống thần kinh tự động giữ vai trò chính điều chỉnh TT khi có thay đổi HA, nồng độ oxy máu thông qua 2 phản xạ: phản xạ nhận cảm áp lực và phản xạ nhận cảm hoá học

- Phản xạ nhận cảm áp lực: ở quai động mạch chủ và động mạch cảnh

có các thụ cảm nhận cảm áp lực Khi có sự thay đổi áp lực máu như THA sẽ kích thích các thụ cảm này làm tăng hoạt động phó giao cảm và giảm hoạt động thần kinh giao cảm gây giảm nhịp TT Phản xạ áp lực có vai trò quan trọng, chủ yếu trong điều chỉnh nhịp TT

- Phản xạ hoá học: ở quai động mạch chủ và động mạch cảnh cũng có các cảm thụ hoá học nhậy cảm vơi sự thiếu hụt oxy, với các rối loạn chuyển

hoá của thai Khi có thiếu oxy cấp sẽ kích thích các receptor này có thể làm giảm hoặc tăng nhịp TT Nếu thiếu oxy mạn sẽ làm giảm nhịp TT.

Một số các yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến TT: cử động và hô hấp của thai

1.2.2.4 Phân loại TT [14]:

 TT bình thường:

 Đường TT cơ bản là một đường ảo đi qua điểm giữa các dao động TT Mét thai đủ tháng nhịp TT cơ bản là từ 120-160 nhịp/phút Thai càng non tháng thì nhịp TT cơ bản càng lớn

 Dao động TT là sự thay đổi của TT qua từng giây phản ánh sự đáp ứng, điều hoà của hệ thống thần kinh tim và hệ thống thần kinh thực vật của thai đối với sự thay đổi của môi trường Bình thường dao động TT từ 10-25 nhịp/phút

 Có sự tăng nhịp TT nhất thời Một cách điển hình đó là nhịp TT tăng từ 15-25 nhịp kéo dài trong khoảng 10-30 giây

Phân loại TT cơ bản:

STT Nhịp tim thai (lần/phút) Phân loại

Phân loại độ dao động của TT:

- Dao động TT dưới 5 nhịp: dao động độ 0 (TT phẳng)

- Dao động TT 5-10 nhịp: dao động độ 1

- Dao động TT 10-25 nhịp: dao động độ 2

- Dao động TT trên 25 nhịp: dao động độ 3

 Các lọai TT bất thường:

- Tổn thương nót xoang, bất thường cơ tim

- Giảm huyết áp, giảm tuần hoàn tử cung do bất thường dây rốn hoặc liên quan đến gây tê tại chỗ trong chuyển dạ

 TT cơ bản nhanh: khi nhịp TT cơ bản > 160 nhịp/phút

Nguyên nhân:

- Do thai non tháng, mẹ nhiễm trung

- Do thiếu oxy

- Giảm tuần hoàn tử cung rau

- Mẹ thiếu máu, ngộ độc giáp, dùng thuốc beta-mimetique

- Tại tim: cơn nhịp nhanh trên thất, nguy cơ gây suy tim rất nhanh

 TT chậm:

Theo dõi đánh giá có TT chậm hoặc nhanh khi TT xuống hoặc lên trên 15 đến 25 nhịp kéo dài trên 10 phót

Theo phân loại của Melchior TT chậm chia 4 loại :

• TT chậm đơn độc: thời gian ngắn 10-30’ đỉnh nhọn sâu nhiều hoặc Ýt tương ứng với cử động thai Các tác giả cho rằng TT này xuất hiện do thai chưa trưởng thành, bất thường dây rốn,

do suy thai nhất là khi TT loại này kết hợp với dao động TT

độ 0, TT chậm muộn

• TT chậm sớm hay gọi DIP

TT cùng dạng từ lúc bắt đầu, tối đa, kết thúc cùng lúc với cơn

co tử cung, tạo hình ảnh soi gương với cơn co tử cung, có dạng hình chữ V

Loại TT này xuất hiện khi ối đã vỡ hoặc khi đầu thai nhi bị

Ðp Các thai non tháng thường xuất hiện TT này TT chậm sớm có TT cơ bản < 80 nhịp/phút hoặc biên độ giảm ≥ 60 nhịp được coi là dấu hiệu báo động suy thai nặng

• TT chậm muộn: gọi là DIP2, TT chậm lúc bắt đầu, tối đa, kết thúc lệch với cơn co tử cung ≥ 20”, có dạng chữ U

Loại TT này Ýt gặp nhưng tiên lượng thường nặng.TT chậm muộn càng kéo dài tiên lượng suy thai càng nặng

Cơ chế xuất hiện TT chậm muộn: do oxy thiếu kích thích các receptor cảm hoá ở quai động mạch chủ và động mạch cảnh, kích thích tăng tiết cathescholamin, giảm trương lực cơ tim, tác động đến hệ dẫn truyền thần kinh tim làm giảm nhịp tim.DIP 2 có thể xuất hiện, tồn tại trong quá trình thai nghén là dấu hiệu muộn của suy thai mạn, thường xuất hiện sau nhịp

TT chậm biến đổi thường xuất hiện do bất thường tuần hoàn thai [14] (bất thường rốn hoặc rau) Tiên lượng thường nặng xấu khi: TT lên chậm, TT cơ bản giảm sau khi TT chậm hoặc

TT chậm hình chữ W có pha tồn tại kéo dài

• TT chậm kéo dài: khi TT giảm ≥ 30 nhịp kéo dài ≥ 2 phót 30”

do thiếu oxy cấp Nếu không lặp lại thì chứng tỏ thiếu oxy đã được hồi phục Nếu kếp hợp TT chậm tiên lượng xấu

 TT nhanh:

• TT nhanh rời rạc không liên quan đến cơn co tử cung, không liên quan đến TT chậm là biểu hiện đáp ứng của thai tốt

• TT nhanh theo chu kỳ: có thể kết hợp với TT chậm

TT nhanh theo chu kỳ do bất thường dây rốn TT nhanh kết hợp với TT chậm thường do tụt HA, dây rốn bị chèn Ðp hoặc

do thai bù trừ sau khi bị kích thích

TT quá nhanh tiên lượng xấu nhất là khi kết hợp với giảm dao động

1.2.3 Phương pháp siêu âm

1.2.3.1 SA đánh giá sự phát triển của thai

- Để đánh giá sự phát triển của thai, người ta sử dụng siêu âm đo kích thước của ĐKLĐ, CVĐ, CVB, ĐKTBB, CDXĐ, tỷ lệ giữa các số đo của thai nhi, lập biểu đồ phát triển của thai, sau đó so sánh với biểu đồ phát triển của thai tương ứng với tuổi thai.

• Thai chậm phát triển là thai có biểu đồ phát triển ĐKLĐ, ĐKTBB, CDXĐ dưới đường bách phân vị thứ 5 của biểu đồ phát triển của thai theo tuổi thai

• Thai phát triển quá mức là thai có biểu đồ phát triển ĐKLĐ, ĐKTBB, CDXĐ trên đường bách phân vị thứ 90 của biểu đồ phát triển thai theo tuổi thai

1.2.3.2 Siêu âm đánh giá lượng nưới ối.

Mẹ bị TSG cũng là một trong những nguyên nhân gây thiếu ối Việc đánh giá lượng nước ối qua CSO theo phương pháp Phelan không chỉ có vai trò theo dõi thai mà còn giúp các Bác sỹ có thái độ xử trí với thai nhi [11][12]

< 50 mmthiểu ối thiÓu èi

50-80 mmối trung bình èi trung b×nh

80-120 mmối bình thường èi b×nh thêng

120-150 mm dư ối

> 250 mm đa ối

1.2.4 Đánh giá tình trạng thai bằng chỉ số Manning

Bảng 1.2 Chỉ tiêu của chỉ số Manning

Chỉ tiêu hô hấp Chỉ số bình thường (=2

Không có hoặc >30 phót

Cử động của thân thai

nhi

Cã Ýt nhất 3 cử động của các chi

Có hai hoặc Ýt hơn hai

Trương lực của thân

thai nhi

Cã Ýt nhất một cử động ưỡn ngửa của thai hoặc một

Không có hoặc yếu

lần khép hoặc mở bàn tayLượng nước ối Bình thường Thiểu ối hoặc Ýt ốiBiểu đồ nhịp tim thai

cơn co tử cung

Có Ýt nhất hai lần tăng nhịp tim thai trong 15 giây, trên

15 nhịp, kèm theo cử động thai

Ýt hơn hai

Bảng 1.3 Đánh giá kết quả chỉ số Manning

Kết quả > 6 điểm < 6 điểm = 6 điểm

Ý nghĩa Bình thường

Thai khoẻ

Bệnh lýCần ngõng thai nghén

Theo dõiCần làm lại sau một vài giê sau hoặc làm các thử nghiệm kích thích gây cơn co tử cung

1.3 Ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò tuần hoàn

Trong đó:

∆F: sù thay đổi tần số giữa nguồn siêu âm phát ra và âm vang phản xạ

Fe: tần số phát đi của đầu dò siêu âm

α: góc giữa luồng siêu âm đến và trục của mạch máu

V: tốc độ di chuyển của vật (các tế bào máu)

C: Tốc độ siêu âm trong máu

Ưu điểm của loại doppler này là đơn giản dễ sử dụng có thể thăm dò được các dòng chảy có tốc độ cao, năng lượng phát của sóng siêu âm thấp không gây hậu quả đối với tổ chức thăm dò Nhưng nhược điểm là không cho phép chọn lọc các mạch máu cần thăm dò, phổ Doppler khó phân tích do có

sự trùng lặp phổ của các dòng chảy khác trên đường đi của siêu âm [11]

1.3.2.2 Doppler xung

Đầu dò chỉ có 1 tinh thể áp điện hoạt động xen kẽ vừa phát sóng siêu

âm sau đó chờ để thu nhận sóng siêu âm phản xạ Sóng siêu âm được phát một cách ngắt quãng gọi là xung siêu âm, xen kẽ các xung siêu âm là thời gian nghỉ để thu nhận sóng siêu âm phản xạ Thăm dò được thực hiện thông qua cửa sổ Doppler mà nó có thể thay đổi kích thước cho phù hợp với các mạch máu cần thăm dò Doppler xung tránh được hiện tượng trùng lặp các tín hiệu, hình ảnh phổ rõ nét nhưng lại phụ thuộc nhiều vào chiều sâu của mạch máu cần thăm dò và năng lượng phát ra lớn

1.3.2.3 Doppler màu

Doppler màu là sự hiển thị dòng chảy trên hai bình diện, đó là sự trùng lắp của một hình ảnh có màu sắc của dòng chảy và hình ảnh siêu âm hai chiều Việc mã hoá màu dòng chảy theo nguyên tắc, các dòng chảy có hướng

về phía đầu dò siêu âm có màu đỏ, dòng chảy có hướng đi ra đầu dò siêu âm

có màu xanh Dòng chảy có nhiều hướng khác nhau tạo ra hình khảm màu Màu càng sáng tốc độ dòng chảy càng lớn.

Ưu điểm của Doppler này là cho phép xác định được những mạch máu

có kích thước nhỏ và những mạch máu có vị trí khó thăm dò (như ĐMTC) và năng lượng thấp không ảnh hưởng đến tổ chức thăm dò Nhưng giá thành của máy lại cao vì phải có cả Doppler màu

1.3.2.4 Doppler năng lượng

Loại Doppler này có thể xác định được những dòng chảy có tốc độ thấp khi mà Doppler màu không thể làm được hoặc mạch máu có kích thước nhỏ

1.3.3 Các phương pháp phân tích Doppler

1.3.3.1 Phân tích Doppler bằng âm thanh: khi tốc độ dòng chảy chậm nghe

âm thanh trầm và khi tốc độ của dòng chảy cao nghe âm thanh sắc Đây là phương pháp phân tích có tính chất định tính không hoàn toàn chính xác Nó được ứng dụng để phân tích Doppler một số mạch máu có âm thanh đặc trưng

nh ĐMTC

1.3.3.2 Phân tích Doppler bằng quan sát hình thái phổ: do dòng chảy trong

mạch máu có tốc độ khác nhau Các thành phần hữu hình trong máu cũng có tốc độ chi chuyển khác nhau, thành mạch lại có tính chất chun giãn và kích thước của chúng thay đổi tuỳ từng vị trí Chính vì thế phổ Doppler là những đường cong mà không bao giê là đường thẳng, hình dáng của phổ thay đổi tuỳ loại mạch máu Phương pháp này được ứng dụng trong thăm dò Doppler của một số mạch máu mà phổ của chúng có hình thái đặc trưng riêng như động mạch tử cung người mẹ bao gồm thì tâm thu và thì tâm trương Tốc độ dòng tâm thu (S) phản ánh sức bóp của tim Ở thì tâm trương mạch tạo ra tốc độ dòng tâm trương (D), phản ánh tính chất chun giãn của thành mạch Để đo phổ Doppler ta phải dùa vào các chỉ số, mỗi chỉ số này có một ý n ghĩa riêng nhưng nguyên tắc chung là đánh giá mối tương quan của tốc độ dòng tâm thu

(S) và tốc độ dòng tâm trương (D) để đánh giá trở kháng của hệ tuần hoàn thăm dò [11].

1.3.3.3 Các chỉ số Doppler hay sử dụng

+ Chỉ số trở kháng (RI)

Trong đó:

R: Chỉ số trở kháng (RI)

S: Tốc độ tối đa của dòng tâm thu

D: Tốc độ tồn dư của dòng tâm trương

CSTK phản ánh trở kháng của mạch máu thăm dò Chỉ số này thấp khi

mà chênh lệch giữa tốc độ tối đa của dòng tâm thu và dòng tâm trương thấp Chỉ số này bằng 1 khi tốc độ tối đa dòng tâm trương bằng không

+ Tỷ lệ tâm thu/tâm trương (tỷ lệ S/D)

Tỷ lệ S/D = SD

Tỷ lệ S/D có giá trị tương tự như RI

+ Ngoài ra còn có chỉ số tâm trương Uzan (ID), chỉ số xung (PI), chỉ

số campell (FIP), lưu lượng tuần hoàn (D) Nhưng trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ nghiên cứu hai chỉ số là: RI, tỷ lệ S/D

1.3.4 Chỉ số trở kháng não/rốn (CSNR)

1.3.4.1 Xác định CSNR

Năm 1987 Arbeille khi nghiên cứu thăm do Doppler động rốn và động mạch rốn ở thai bình thường có tuổi thai 20-40 tuần, lần đầu tiên đưa ra khái niệm CSNR bằng cách lập phân số giữa CSTK (RI) của động mạch não và CSTK (RI) của động mạch rốn Kết quả cho thấy ở thai nghén có diễn biến bình thường thì chỉ số này luôn luôn lớn hơn 1 mặc dù cả hai CSTK (RI) của