nghiên cứu sự thay đổi chế tiết nước mắt sau phẫu thuật lasik trên bệnh nhân cận thị

Tuy nhiên phẫu thuật lasik điều trị tật khúc xạ tác động đến cả đám rối thần kinh của giác mạc và hình thể của giác mạc [19] là những mắt xích quan trọng trong cung phản xạ về chế tiết n

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer theo kỹ thuật lasik đang trở thành một kỹ thuật phổ biến nhất

Ở Mỹ ước tính có khoảng 1 triệu đến 1,5 triệu phẫu thuật một năm

Ở Việt nam con số này vào khoảng 12.000 – 15.000

Hầu hết trong các tài liệu y văn thế giới và trong nước đều cho rằng, Lasik là

kỹ thuật có hiệu quả và tương đối an toàn [11], [14] Tuy nhiên phẫu thuật lasik điều trị tật khúc xạ tác động đến cả đám rối thần kinh của giác mạc và hình thể của giác mạc [19] là những mắt xích quan trọng trong cung phản xạ

về chế tiết nước mắt và bảo đảm cho sự ổn định của màng film nước mắt

Vậy vấn đề đặt ra là phẫu thuật sẽ ảnh hưởng như thế nào đến sự thay đổi về chế tiết nước mắt và tính bền vững của film nước mắt và cơ chế tác động của nó đến sự thay đổi này?

Trên thế giới đã có nhiều báo cáo được công bố về sự thay đổi nước mắt sau phẫu thuật lasik Lenton và Albietz (1999) [21] đã thực hiện một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, trong đó hai tác giả đã so sánh giữa nước mắt nhân tạo có thành phần hoá học là Carmellose với dung dịch muối sinh

lý, căn cứ vào thời gian vỡ màng film nước mắt (TBUT: tear break-up time) sau phẫu thuật lasik Theo tác giả này thì thời gian phá vỡ màng film nước mắt giảm vào 1 ngày, 1 tuần và 1 tháng sau phẫu thuật ở cả hai nhóm bệnh nhân được điều trị và nhóm đối chứng Tuy nhiên, trong nghiên cứu này các tác giả lại không đo giá trị của test Schirmer Ozdamar và cộng sự (1999) [21]

đo thời gian vỡ màng film nước mắt và giá trị của test Schirmer trước phẫu thuật PRK (photo refractive keratectomy) điều trị cận thị và đo lại vào 6 tuần

sau phẫu thuật Các tác giả thấy rằng giá trị của test Shirmer và thời gian vỡ màng film nước mắt (TBUT) đều giảm có ý nghĩa thống kê vào 6 tuần sau phẫu thuật ,và họ cho rằng vô cảm giác mạc có thể là nguyên nhân gây giảm chức năng chế tiết nước mắt sau phẫu thuật PRK Dimitrios và cộng sự (2002) tiến hành đánh giá tình trạng tiết nước mắt và thời gian phá vỡ film nước mắt trên 42 mắt của 42 bệnh nhân cận thị sau mổ lasik thấy rằng vào tháng thứ 1

và tháng thứ 3 sau phẫu thuật lasik so với trước phẫu thuật thì chế tiết nước mắt và thời gian vỡ màng film nước mắt là khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p ≤ 0,05, và thấy rằng so với trước phẫu thuật thì vào 6 tháng sau phẫu thuật khác biệt của thời gian phá vỡ film nước mắt và chế tiết nước mắt không đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,5, và thấy rằng không có sự tương quan giữa giảm tiết nước mắt với mức độ chỉnh sửa tật khúc xạ.[19]

Ở Việt nam, kể từ khi trung tâm laser đầu tiên được thành lập tại Viện Mắt Trung Ương (4/2000) đến nay đã có rất nhiều trung tâm laser điều trị tật khúc xạ được thành lập chủ yếu ở các thầnh phố lớn, cũng có rất nhiều nghiên cứu về phẫu thuật lasik được công bố, nhưng chưa có nghiên cứu nào về vấn

đề thay đổi nước mắt sau phẫu thuật lasik Để tìm hiểu rõ hơn về vấn đề này nhằm phục vụ công tác đánh giá, theo dõi và điều trị bệnh nhân sau mổ lasik

chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu sự thay đổi chế tiết nước mắt sau phẫu thuật lasik trên bệnh nhân cận thị ” với hai mục tiêu:

1 Đánh giá sự thay đổi nước mắt sau phẫu thuật lasik trên bệnh nhân cận thị

2 Tìm hiểu mối liên hệ giữa các yếu tố liên quan đến phẫu thuật với sự thay đổi nước mắt sau phẫu thuật

Chương 1TỔNG QUAN

1.1 Nước mắt

1.1.1 Định nghĩa, thành phần và sự chế tiết

Chất tiết trong suốt của tuyến lệ chính và tuyến lệ phụ trở lên hơi đục bởi sự trộn lẫn với chất nhờn từ tuyến ở kết mạc và thành phần mỡ từ tuyến Meibomius và tuyến Zeis

Thành phần: gần giống huyết tương nhưng lỏng hơn, có tới 98,2% nước, tương đối ít đạm (0,6%) nhưng đủ làm giảm sức căng bề mặt dẫn đến

sự làm ướt dễ dàng biểu mô bề mặt Sự ướt trải một lớp màng làm láng bề mặt giác mạc hãy còn không đồng đều chút ít về mặt quang học và bảo vệ giác mạc khỏi sự xõm kớch của ngoại vật Nước mắt chứa lysozyme, một phõn hoỏ tố giống hyaluronidase có tác dụng làm loãng chất nhầy và làm tan màng tế bào vi trùng, có trọng lượng phân tử khoảng 18.000 và có thể được tìm thấy trong hầu hết cỏc mụ Nước mắt còn chứa các IgG, IgA và IgM Nú

cú pH gần giống máu (7,35) Áp suất thẩm thấu thay đổi từ 0,9- 1,4% muối, gây kich ứng nếu dưới 0,6% và trên 1,5%

Bài tiết: bởi tuyến lệ liên tục cả ngày trừ lúc ngủ Phân nửa lượng nước này mất đi từ sự bay hơi bề mặt nhãn cầu vì vậy chỉ thỉnh thoảng mới có kích thích phản xạ để đưa phần còn lại vào tiểu lệ quản Phản xạ tiết xuất hiện trong các tình huống sau đây:

- Cảm giác kích thích của kết mạc và giác mạc

- Khi ngáp , ho, hắt hơi và nôn

- Sau kích động tâm lý khóc và cười

- Tiếp xúc với ánh sáng mạnh.[14]

Trung tâm của sự chế tiết nước mắt nằm ở cầu não Thần kinh chi phối cho tuyến lệ gồm dây thần kinh sinh ba, dây thần kinh mặt và dây thần kinh giao cảm.

Sự chế tiết nước mắt gồm chế tiờt cơ bản và chế tiết phản xạ: Chế tiết

cơ bản do tuyến lệ phụ (tuyến Krause và tuyến Wolfring) tiết ra chiếm 5% số lượng nướcmắt và chịu sự chi phối của thần kinh giao cảm Chế tiết phản xạ do tuyến lệ chính, nước mắt chỉ được tiết ra khi có phản xạ, chiếm khoảng 95% số lượng nước mắt và chịu sự chi phối của thần kinh phó giao cảm.[4], [8]

Cung phản xạ :

+ Đường vào : có hai đường:

• Đường chính (phản xạ ngoại biên): những kích thích vào nụ dây thần kinh số 5 thuộc kết giác mạc, niêm mạc mũi, da Những kích thích này bị ức chế bởi sự gây tê bề mặt và sự tê liệt của dây thần kinh số V

• Đường phụ (phản xạ trung tâm): nhưng kích thích là ánh sáng vào võng mạc qua dây thần kinh số 2, những thay đổi cẩm xúc cơ thể.+ Đường ra (phức tạp): là dõy võn động của tuyến lệ chính , thần kinh phó giao cảm (mượn đường của dây thần kinh VII).[4], [8]

1.1.2 Film nước mắt

Lớp mỏng chất lỏng nằm trên giác mạc, dày khoảng 8 nm, phủ mặt trước kết mạc và giác mạc nhãn cầu, film nước mắt có vai trò quan trọng trong việc nuôi dưỡng và bảo vệ kết-giỏc mạc, đảm bảo cho tính trong suốt của giác mạc Film nước mắt gồm có

- Lớp nhày phía trong nhất do tế bào tuyến nhày kết mạc tiết ra biến biểu mô giác mạc từ kỵ nước thành ái nước, các nghiên cứu gần đây cho thấy lớp biểu mô giác mạc cũng tham gia vào việc hình thành chất nhày (mucin) cùng với biểu mô kết mạc

- Lớp giữa: lớp nước do tuyến lệ chính và phụ tiết ra đổ vào kết mạc, nước mắt được dàn đều trên bề mặt nhãn cầu nhờ có hoạt động chớp mắt của

mi, sau khi rửa sạch kết mạc và giác mạc, một phần bay hơi, một phần tụ tập

ở hố lệ, nhờ hoạt động co bóp của túi lệ và các lệ quản nước mắt được hút vào túi lệ

- Lớp ngoài cùng, lớp lipid do tuyến Meibomius tiết ra, có tác dụng làm chậm sự bốc hơi của lớp nước bên dưới, cũng như ngăn cản không cho nước thấm ra khỏi bờ mi.[14]

1.2 Giác mạc

1.2.1 Hình dạng và kích thước [4], [6], [13 ]

Là một tổ chức trong suốt ,nối với củng mạc ở vùng chuyển tiếp (vựng rỡa giỏc củng mạc) được che phủ phía trước bởi lớp film nước mắt

Đường kính: 12,6 mm chiều ngang và 11,7 mm chiều dọc

Bán kính độ cong trung tâm khoảng 7,8 mm, ở vùng quang học (đường kính 3 mm ở trung tâm giác mạc) giác mạc gần như hình cầu

Công suất khúc xạ: 48 D

Độ dày trung tâm khoảng 0,52 mm ,và ở chu biên khoảng 0,65 mm, độ dày giác mạc tăng cao nhất khi ngủ (do nhắm mắt lâu dẫn đến hiện tượng thiếu oxy ở giác mạc), còn khi mở mắt do nước mắt bị bay hơi nên độ dày

giác mạc giảm đi [14].

1.2.2 Đặc điểm về cấu trúc mô học của giác mạc

Về mặt cấu trúc mô học, giác mạc thường được chia làm 5 lớp:biểu mô, màng bowman, nhu mô, màng Descemet và nội mô

- Biểu mô: 4- 6 lớp tế bào ,chiếm khoảng 10% bề dày giác mạc, lớp bề mặt tróc vẩy, lớp giữa là tế bào cánh; lớp sâu là lớp tế bào đỏy.Cỏc tế bào con sinh ra từ lớp tế bào đáy, đẩy lên phía trước thay hình đổi dạng thành tế bào

cánh, rồi tế bào bề mặt và phân rã, bong tróc Ở vựng rỡa tế bào biờủ mụ luân chuyển biểu mô kết mạc.

- Màng Bowman: Cú cỏc sợi collagen xếp lộn xộn đi vào nhu mô phía trước Lớp Bowman dính vào nhu mô bởi các sợi collagen Các sợi này có đường kính bằng 2/3 đường kính các cấu trúc sợi của nhu mô Các sợi trục không có myelin đi qua lớp Bowman lên bề mặt để chi phối thần kinh cho biểu mô

- Nhu mô: Chiếm 90% chiều dày giác mạc gồm các lớp collagen nằm sát nhau.Nhu mụ cú rất ít tế bào chỉ có một ít giác mạc bào nằm rải rác giữa các lớp Các sợi trục thần kinh và các tế bào Schwann ở phần ba trước và giữa của nhu mô Collagen chiếm 71% toàn bộ trọng lượng khụ giỏc mạc.Cỏc giác mạc bào chiếm 3- 5 % thể tích nhu mô (nằm giữa các lớp collagen), chúng có chức năng duy trì các sợi collagen

- Màng Descemet: là một màng đáy dày do nội mô tiết ra, nú có độ dày tăng dần theo tuổi

- Nội mô: gồm một lớp tế bào đơn xếp thành hàng gồm khoảng 400.000

tế bào, dày 4- 6 àm ở mặt sau giác mạc [14]

Phân bố các tế bào thần kinh giác mạc: giác mạc có hai nguồn thần kinh:

- Các sợi cảm giác từ nhánh mắt của dây tam thoa (dây V) có thân tế bào nằm ở hạch tam thoa

- Các sợi thần kinh giao cảm có thân tế bào nằm ở hạch cổ trên

- Các sợi trục cảm giác có số lượng nhiều hơn các sợi trục giao cảm

- Thần kinh mi dài và thần kinh mi ngắn cú cỏc sợi trục nối với nhau ở khoảng thưọng hắc mạc, sau đó đến rìa giác mạc sẽ cho 12- 16 nhánh bao gồm sợi giao cảm và sợi cảm giác Cỏc nhỏnh quặt ngược từ vòng nối này sẽ chi phối cho kết mạc vựng rỡa cũng như biểu mô giác mạc vựng rỡa Sau khi

đi vào giác mạc, cỏc thõn thần kinh chạy toả theo hướng nan hoa qua một phần ba giữa của nhu mô phân nhánh ra phía trước tạo thành một mạng lưới biểu mô dày đặc Từ mạng lưới dưới biểu mô này, các sợi thần kinh đi vào lớp Bowman và cho cỏc nhỏnh tận lên biểu mô giác mạc, cùng với các chất dẫn truyền thần kinh kinh điển như acetylcholine và norepinephrin, các sợi thần kinh giác mạc có thể chứa một hay nhiều peptit có vai trò điều hoà và duy trì tính toàn vẹn của giác mạc Người ta mới phân lập được chất P có ở giác mạc người có nguồn gốc từ các sợi trục của dây tam thoa.Cỏc giác mạc

bị giảm cảm giác dễ bị chấn thương, mất chi phối cảm giác giác mạc có thể ảnh hưởng tới cơ chế chớp mắt bình thường [4], [6]

1.3 Các test đánh giá chế tiết, tính bền vững của film nước mắt và cảm giác giác mạc

1.3.1 Test chirmer

Do tác giả Schimer tiến hành lần đầu tiên vào năm 1903, dùng để đo lượng nước mắt tiết ra bởi các tuyến chế tiết nước mắt Test Schimer có 3 loại

- Test Schimer I: test dùng để đo chế tiết nước mắt cơ bản và chế tiết

nước mắt phản xạ (chế tiết nước mắt toàn phần) Sử dụng test Strip Whatman

số 41 kích thước 35ì5mm [8] Kết quả được xác định bằng mức thấm ẩm của nước mắt trên băng giấy (tính bằng mm) sau khi đặt băng giấy vào vị trí 1/3 ngoài của cùng đồ mi dưới sau 5 phút đọc kết quả:

Nếu ≥10 mm là bình thường

Nếu <10 mm là khô mắt

Giá trị của test này bị ảnh hưởng bởi nhiệt độ, độ ẩm…[18]

- Test Schimer II (Test Jones): dùng để đo chế tiết nước mắt cơ bản

Tiến hành vô cảm bề mặt nhãn cầu bằng dung dịch thuốc tê nhỏ tại chỗ nhằm

loại trừ chế tiết nước mắt phản xạ, sau đó làm tương tự như test Schimer 1 Sau 5 phút đọc kết quả

Nếu ≥5mm là bỡnh thưũng

Nếu <5mm là khô mắt

Như vậy để xác định tối đa lượng nước mắt tiết ra, người ta tiến hành test Schimer I và để xác định tối thiểu lượng nước mắt tiết ra người ta tiến hành test Shimer II

- Test Schirmer III: đo chế tiết nước mắt phản xạ.Cỏch thực hiện tương

tự như test Schirmer II nhưng sau khi đặt băng giấy vào cùng đồ dưới ta dùng một que bông để kích thích niêm mạc mũi Kết quả :

Nếu ≥ 15 mm là bình thường

Nếu < 15 mm là khô mắt

Như vậy để xác định tối đa lượng nước mắt tiết ra dùng test Schirmer I, để xác định tối thiểu lượng nước mắt tiết ra dùng test Schirmer II [8], [22], [33]

1.3.2 Đo độ bền vững của film nước mắt (tear Breck-up time)

Thời gian phá huỷ film nước mắt là thời gian từ khi chớp mắt đến khi xuất hiện chấm khô đầu tiên, sau khi đã nhỏ fluorescein 2% vào bề mặt nhãn cầu Kết quả:

Nếu ≥10 giây là bình thường

Nếu <10 giây là khô mắt

Phương pháp này cho phép đánh giá chất lượng của film nước mắt, sự tác động qua lại giữa film nước mắt và bề mặt nhãn cầu, áp suất bề mặt, độ nhớt và tính ổn điịnh của bề mặt kờt-giỏc mạc Test BUT có giá trị chuẩn đoán sớm khô mắt khi có sự biến đổi các thành phần của film nước mắt, đặc biệt là sự suy giảm chức năng của lớp nhày [3] Gớa trị test BUT giảm trong

thời kỳ estrogen của chu kỳ kinh nguyệt, tra thuốc tê, thuốc mỡ, thuốc có chất bảo quản và giữ mi trong kỹ thuật đo Gớa trị test BUT tăng khi tra nước mắt nhân tạo, không bị ảnh hưởng bởi nhiệt độ độ ẩm [38].

1.3.3 Đánh giá cảm giác giác mạc (đánh giá tổn thương của đám rối thần kinh giác mạc)

- Test sợi bông đơn giản

+ Cách làm: bệnh nhân mở to hai mắt, nhìn vào ngón tay người khám ở bên đối diện

Thầy thuốc dùng một miếng bụng vờ đầu hơi nhọn đưa từ phía bên chạm nhẹ vào giác mạc (không chạm vào kết mạc)

Đáp ứng: cơ mi mắt nhắm lại, cần hỏi xem bệnh nhân có cảm thấy kích thích đều nhau ở hai bên giác mạc không và phải quan sát sự chớp mắt ở cả hai bên [4], [12]

- Đo cảm giác giác mạc bằng cảm giác kế Cochet-Bonnet (CBA,

Luneau, Paris, France) Thử 3 lần với cùng độ dài, nếu bệnh nhõn cảm nhận

được 2 lần, sẽ được tớnh là chỉ số ngưỡng cảm giác giác mạc

1.4 Sự thay đổi chế tiết nước mắt

1.4.1 Sự giảm tiết : tuỳ theo mức độ có thể dẫn đến khô mắt

Nguyên nhân

- Tuổi và giới: tuổi là yếu tố quan trọng nhất có ảnh hưởng tới sự chế tiết nước mắt, đặc biệt những người trên 40 tuổi [8], [18] khi tuổi càng cao, tuyến lệ chớnh cú sự thay đổi về hình thái học: độ dày, diện tích của tuyến lệ chính ở phụ nữ giảm, còn nam giới thì không có sự thay đổi nhiều Cùng với các cơ quan khác trong cơ thể, các tuyến chế tiết nước mắt có hiện tượng lóo hoỏ, cú sự chit hẹp cỏc úng chế tiết nước mắt của kết mạc, có sự xơ hoá quanh các ống dẫn, sự chớp mắt suy giảm, giảm sự chế tiết Mắt là cơ quan đích chịu sự chi phối của các hormone sinh dục, có rất nhiều thụ cảm của

androgen, estrogen có mặt trong những nhu mô của mắt, đặc biệt trong tuyến

lệ chính, trong các tế bào của biểu mô tuyến nang của tuyến lệ, tuyến Meibomius….Sự thiếu hụt nước mắt ở phụ nữ tuổi mãn kinh cho đến nay vẫn được coi như là một thiếu hụt estrogen, khi về già tỷ lệ nữ giới bị khô mắt cao hơn nam giới vì androgen có nguồn dự trữ rất lớn trong suốt cuộc đời của nam giới, nồng độ androgen giảm xấp xỉ 50% khi tuổi cao Ở nữ giới, lượng hormone estrogen giảm nhiều khi về già, không có nguồn dự trữ để cung cấp nên dễ gây khô mắt [8]

- Sử dụng máy vi tính: khi sử dụng máy vi tính mắt mở to gây tăng tóc độ bay hơi nước mắt, một phần do tần số chớp mắt giảm ảnh hưởng đến

sự tái tạo của film nước mắt

- Các bệnh toàn thân: một số bệnh toàn thân gây khô mắt thứ phát bệnh hen, hội chứng Sjogen, lupus ban đỏ viêm khớp dạng thấp, đái tháo đường, bất thường tuyến giáp

- Điều kiện môi trường: hút thuốc lá, ánh sáng huỳnh quang, không khí, bụi, sử dụng máy điều hoà không khí, khí hậu, độ ẩm thấp gây tăng tốc

độ bay hơi nước mắt

- Sử dụng thuốc: thuốc kháng sinh, thuốc kháng histamin, thuốc chẹn beta, thuốc giảm xung huyết, thuốc tránh thai, thuốc hạ huyết áp làm giảm sản xuất nước mắt và sản xuất chất nhày

- Các can thiệp về phẫu thuật kết giác mạc đặc biệt là phẫu thuật lasik điều trị tật khúc xạ [15], [19], [21], [44], [46]

1.4.2 Sự tăng tiết

Nguyên nhân

- Những bệnh hoặc tác nhân gây kích thích thần kinh V như viêm kết giác mạc, viêm màng bồ đào, lụng xiờu, dị vật, tia tử ngoại, gió, bụi

- Các nguyên nhân lân cận ở tai, mũi, xoang.

- Viêm dây thần kinh V

- Các bệnh ở hệ thần kinh trung ương như viêm não

1.5 Khái niệm về Lasik (Laser in situ keratomileusis) điều trị cận thị

Là phương pháp phẫu thuật điều trị cận thị bằng tia laser excimer gồm các bước

- Tạo vạt giác mạc vùng trung tâm bằng microkeratome Lật vạt giác mạc về phía mũi

- Dùng laser excimer tác động lên nhu mô giác mạc dưới vạt trung từ

vùng trung tâm, bào mòn nhu mô làm giảm khúc xạ giác mạc

- Rửa sạch nền nhu mô giác mạc đặt lại vạt giác mạc đặt kính tiếp xúc [11]

1.5.1 Cơ chế tác động của laser excimer lên giác mạc điều trị cận thị

Laser excimer sử dụng năng lượng cao của tia cực tím (bước sóng 193 nm) được phóng ra từ hỗn hợp năng lượng cao của nguyên tử Argon và Florin

để bào mũn mụ giác mạc với độ chính xác vài micron Do tính không ổn định, phức hợp năng lượng cao này sẽ phân rã và phóng thích năng lượng dưới dạng photon ánh sáng Những photon này được khuyếch đại, được đồng bộ hoá và làm chuẩn trực (tạo ra tia song song ) để tạo ra tia laser

Laser excimer có đặc tính khác với các loại laser khác ở chỗ nó có khả năng đưa ra một năng lượng cực cao đến mô giác mạc nhưng lại tạo ra một nhiệt lượng tối thiểu Đó là laser excirrmer có bước sóng cực tím 193 nm rất

dễ bị hấp thu bởi các phân tử có liên kết cộng hoá trị (ví dụ liên kết nitơ trong liên kết peptide và liên kết carbon-carbon) Chính liên kết cộng hoá trị kết nối phần lớn các đại phân tử của biểu mô và nhu mô giác mạc (collagen typ I và proteoglycan Keratan sulfat và chrondrotin sulfat) Năng lượng kết nối đại phân tử của kết nối carbon-nitơ khoảng 3,0 eV (electron volt) và carbon-carbon khoảng 3,5 eV Năng lượng do tia laser đưa đến khoảng 6,4 eV

carbon-vượt qua ngưỡng năng lượng kết nối của đại phân tử, nờn cỏc liờn lết bị bẻ gãy nhanh chóng mà không cần đến một yếu tố nhiệt năng, lượng năng lượng thừa khoảng 2,9- 3,4 eV sẽ tạo động năng cho các phân tử mới không liên kết

Do đó các phân tử sắp xếp ở trạng thái rắn bị chuyển thành trạng thái bốc hơi, hoặc khí có trọng lượng riêng thấp Sự phá vỡ các nối kết nhanh chóng và làm bốc hơi mà không dùng tới nhiệt năng được gọi là Photoablaton (bốc hơi bằng quang năng) Do không tạo ra nhiệt năng, phương pháp “cắt giác mạc có sử dụng bốc hơi bằng quang năng” có đáp ứng lành sẹo tương đối chậm ở giác mạc vì thế đảm bảo tính chính xác của phương pháp này, mặt khác laser excirmer (từ ArF)cú bước song ngắn 193 nm cho phép đạt được mặt cắt đồng nhất, ít tổn thương đến cỏc mụ xung quanh và tránh xa quang phổ hấp thụ của ADN [5], [11, [14]

1.5.2 Qỳa trỡnh liền vết thương vết thương giác mạc sau phẫu thuật laser excimer

1.5.2.1 Đối với tổ chức giác mạc

Trong phẫu thuật lasik một vạt giác mạc với độ dày 130-160àm sẽ được cắt để lại cuống và lật lên sau đó laser eximer sẽ tác động lên nhu mô giác mạc như vậy đó cú hai tầng mô bị tác động trực tiếp là biểu mô và nhu mô của giác mạc

biểu mụ hoỏ hoàn thành sau vài ngày Về mặt mô học, các tế bào biểu mô tuy sắp xếp một cách đều đặn song tăng sản, với trên 10 hàng tế bào Sự tăng sản này thấy rõ nhất ở vùng chu vi của diện bắn laser, song ở vùng trung tâm cũng điển hình Độ phẳng của bờ vết thương quan trọng hơn tốc độ Nếu bờ vết thương càng phẳng thỡ quỏ trình biểu mụ hoỏ càng nhanh[11]

- Lớp nhu mô

Ngay sau khi các protein như fibrinogen và fibronectin được chế tiết để phủ lên vết thương thỡ cỏc hoạt động liền nhu mô bắt đầu diễn ra Từ tuần thứ nhất trở đi người ta đã thấy các tơ collagen mới xuất hiện Các tơ collagen này xuất hiện nhiều nhất vào thời điểm một tháng Thành phần chính là các tơ collagen type 3 Collagen type 3 không có ở giác mạc phát triển bình thường

mà có ở giác mạc bị tổn thương

Đồng thời số lượng các giác mạc bào cũng tăng lên Điều này thể hiện

sự tăng các hoạt động chuyển hoá của giác mạc Do các tơ collagen mới được hình thành và sắp xếp một cách lộn xộn nên gây ra hiện tượng mờ đục giác mạc(haze) Hiện tượng này xảy ra nhiều nhất ở tháng thứ 1 và thứ 2 sau mổ lasik Tuy nhiên giác mạc sẽ dần trong những tháng sau đó Điều này đồng nghĩa với cấu trúc của các tơ collagen được sắp xếp ổn định dần và thường trở

về ổn định sau 6 tháng

1.5.2.2 Đối với thần kinh giác mạc

Ngay sau phẫu thuật một tuần quá trình tái sinh thần kinh đã diễn ra Cỏc nhỏnh thần kinh phát triển dọc theo đường cắt hình tròn Hệ thống thần kinh biểu mô hồi phục sau mổ từ 1,5- 4 tháng song sự hồi phục cảm giác giác mạc trở về bình thường vào khoảng tháng thứ 6

1.5.3 Sự thay đổi về chế tiết nước mắt sau mổ lasik

Theo Dimitrios, Corina và cộng sự (2002)[19] thực hiện nghiên cứu trên 42 bệnh nhân tất cả số bệnh nhân này đều được phẫu thuật lasik một bên điều trị cận thị và loạn cận thị phối hợp, tuổi trung bình là 31,6± 4,54 nằm trong khoảng 19- 48 tuổi Tật khúc xạ tương đương dạng cầu trước phẫu thuật trung bình là – 5,25 ± 1,00 D (- 1,75 đến – 11,00 D), mắt chính thị là mục đích điều trong tất cả các trường hợp, độ loạn thị trung bình là 1,23± 0,76

D (-0,5 đến – 0,25 D).Cỏc test Schirmer I , Schirmer II và test BUT được thực hiện vào lúc trước phẫu thuật và vào 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau phẫu thuật Kết quả theo tỷ lệ phần trăm thì vào 1 tháng sau phẫu thuật giá trị TBUT= 81,5%, test Schirmer I = 79%, test Schirmer II = 79,4% so với các giá trị tương ứng trước phẫu thuật Vào tháng thứ 3 các tỷ lệ trên tương ứng là TBUT= 86,8%, test Schirmer I = 94,1%, test Schirmer II = 97% Vào tháng thứ 6 thì TBUT có giá trị không khác với giá tri trước phẫu thuật, test Schirmer I = 98,2%, test Schirmer II = 97,5% Kết quả của các nghiên cứu cho thấy tiết nước mắt và tính ổn định của film nước mắt bị giảm thấp trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật lasik; các giá trị thấp nhất xảy ra trong tháng đầu tiên sau phẫu thuật này, sau đó thì hoạt động tiết nước mắt lại tăng lên vững chắc và đạt mức trước phẫu thuật vào 6 tháng sau phẫu thuật lasik và tác giả cũng thống nhất rằng giảm cảm giác giác mạc là một trong những yếu tố gây thay đổi về nước mắt sau phẫu thuật lasik, nhưng cũng trong nghiên cứu này tác giả lại không thấy có sự tương quan giữa thay đổi nước mắt với độ cận thị

và tác giả tin rằng sự làm dẹt bớt giác mạc ảnh hưởng đến sự tiếp giáp giữa mặt trước giác mạc với mặt sau của mi mắt có ảnh hưởng đến nước mắt

Theo Shoja và Besharati (2007)[44] nghiờn cứu trên 190 mắt sau mổ lasik cận thị, với tiêu chuẩn trước mổ bệnh nhân không có biểu hiện của khô mắt Sau mổ ở các giai đoạn 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng bệnh nhân được hỏi về các biểu hiện của giảm tiết nước mắt, và làm các test BUT, thử cảm giác giác

mạc, test Schirmer I thấy rằng có tới 20% là có biểu hiện triệu chứng của khô mắt và cho rằng nguy cơ gây khô mắt có liên quan đến sự cố gắng sửa chữa

độ cận thị và gặp ở giới nữ nhiều hơn với p= 0,001 và biểu hiờn rừ nhất ở các thời điểm 1-3 tháng sau mổ với sự giảm của tất cả các test (TBUT, Schirmer

I, cảm giác giác mạc) so với trước mổ với p < 0,05; cảm giác giác mạc thì ở thời điểm 6 tháng có vẻ trở lại bình thường so với trước phẫu thuật, và theo tính toán thống kê có sự liên quan của tuổi, giới tính, độ khúc xạ tương đương hình cầu trung bình trên tính nhạy cảm giác mạc với p < 0,001 và đi đến kết luận những bệnh nhân cận thị trải qua mổ lasik đều có nguy cơ với biểu hiện khô mắt với chức năng nước mắt bị giảm trong vòng 6 tháng sau phẫu thuật, những bệnh nhân là nữ và có độ cân cao có nguy cơ cao hơn

IIpo, Nina và cộng sự (2007) [27] Nghiên cứu 20 mắt của 20 bệnh nhân trải qua mổ lasik điều trị cận thị sau 2- 3 năm, so với nhóm chứng là 20 mắt của 10 bệnh nhân không can thiệp phẫu thuật lasik cũng thấy sự suy giảm nước mắt triệu chứng có nguy cơ cao hơn

Ở Việt nam đến nay chưa có báo cáo nào về biểu hiện suy giảm nước mắt và cơ chế của nó sau phẫu thuật lasik, và muốn nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này sẽ gặp khó khăn về phương tiện kỹ thuật

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân cận thị có chỉ định phẫu thuật theo phương pháp lasik từ tháng 1/2009 đến tháng 8/2009 tại Bệnh Viện Mắt Trung Ương

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân có điều kiện theo dõi tối thiểu 6 tháng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang sử dụng bất kỳ thuốc gì có ảnh hưởng tới tiết nước mắt như thuốc ngừa thai hoặc atropin

- Bệnh nhõn có biến chứng trong và sau phẫu thuật như: nhăn vạt, gión phỡnh giác mạc

- Bệnh nhân > 40 tuổi

- Bệnh nhân không đến khám lại đủ theo hẹn

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

Đây là nghiên cứu mô tả lâm sàng , tiến cứu, tự so sánh

+ Cỡ mẫu nghiên cứu:

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc kiểm định sự khác nhau giữa 2 giá trị trung bình (chỉ số nước mắt trung bình trước và sau phẫu thuật lasik)

2

2 2

) , (

S 2 Z

n

∆

×

= αβ

Trong đó:

S (độ lệch chuẩn): Các nghiên cứu trước đó từ 2,5- 3,5; chọn S =3

∆: Sự khác biệt giữa nước mắt trung bình trước mổ và nước mắt trung bình sau mổ, chọn ∆ = 1,5

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Khám nghiệm về chức năng mắt phục vụ phẫu thuật lasik

+ Bảng thử thị lực

+ Hệ thống laser Nidek EC 5000

+ Dao cắt giác mạc Microkeratome

+ Máy đo khúc xạ tự động

+ Máy đo khúc xạ giác mạc

+ Máy sinh hiển vi

+ Máy đo độ dày giác mạc

+ Máy đo bản đồ khúc xạ giác mạc tự động

- Khám nghiệm về nước mắt và cảm giác giác mạc:

+ Băng giấy lọc Sino strips kích cỡ 35ì5mm của hãng Chauvin + Cảm giác kế Cochet-Bonnet (CBA, Luneau, Paris, France)

+ Thuốc tê Dicain 1%

+ Thước kẻ chia milimet

+ Đồng hồ bấm giõy –phỳt

+ Thuốc nhuộm fluorescein 2%

+ Thuốc nhuộm Rose-Bengan 1%

2.2.3 Cách thức tiến hành nghiên cứu

Mỗi bệnh nhân có một phiếu theo dõi riêng theo mẫu Phẫu thuật được tiến hành bởi phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm Mọi thao tác đo đánh giá về nước mắt, đánh giá cảm giác giác mạc được thực hiện bởi một người

2.2.3.1 Đánh giá lâm sàng trước mổ

- Tiến hành đo các test nước mắt và đánh giá cảm giác giác mạc:tất cả bệnh nhân đều được tiến hành đo test Schirmer I, Schirmer II, test BUT và thử cảm giác giác mạc bằng que bông và thống nhất đo vào lúc 10 giờ sáng đến 12 giờ sáng vào lúc trước mổ, trong cùng một phòng thăm khám , nhiệt

độ phòng 24ºC, độ ẩm 22% và cường độ chiếu sáng 1 cd/m

* Test Schirmer I: đo chế tiết nước mắt toàn phần

+ Cỏch làm :dùng băng giấy lọc Sno strips kích cỡ 5 ì 35 mm gập lại một đầu 5mm đặt vào cùng đồ dưới chỗ tiếp nối giữa 1/3 ngoài và 1/3 giữa của kết mạc mi dưới Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt nhẹ nhàng để giảm thiểu sự kích thích giác mạc trong thử nghiệm Chờ 5 phút sau, lấy băng giấy ra xác định mức thấm ẩm của nước mắt trên băng giấy bằng thước đo milimet

Đánh giá kết quả: ≥ 10 mm là bình thường

< 10 mm là khô mắt

* Test Schirmer II: đo chế tiết nước mắt cơ bản

+ Cách làm:nhỏ vào mắt một giọt thuốc tê Dicain 1%(để làm mất phản

xạ giác mạc) Chờ 1-2 phút, sau đó dung que tăm bông thấm khô cùng đồ dưới rồi tiên hành như làm test Schirmer I

Kết quả: ≥ 5 mm là bình thường

< 5 mm là khô mắt

* Test BUT (thời gian phá huỷ film nước mắt): đo độ bền vững của film

nước mắt

+ Cách làm: đặt băng giấy có thấm dung dịch fluorescein 2% vào cùng

đồ mi dưới, yêu cầu bệnh nhân chớp mắt ngay để cho fluorescein dàn đều trên

bề mặt nhãn cầu Sau đó bảo bệnh nhân mở mắt ra nhìn thẳng vào máy sinh hiển vi Thầy thuốc một tay cầm đồng hồ bấm giây, một tay điều khiển máy sinh hiển vi sử dụng đèn khe và ánh sáng xanh quột trờn bề mặt giác mạc Đo thời gian từ khi mở mắt đến khi xuất hiện những chấm hoặc vệt đen trên bề mặt giác mạc xanh

Đánh giá kết quả: ≥ 10 s là bình thường

< 10 s là khô mắt

* Đo cảm giác giác mạc trung tâm: bằng cảm giác kế Cochet-Bonnet

Thử 3 lần với cùng độ dài, nếu bệnh nhân cảm nhận được 2 lần sẽ được tính

là chỉ số ngưỡng cảm giác giác mạc

- Đánh giá lâm sàng để phục vụ phẫu thuật lasik

+ Thử thị lực

+ Đo khúc xạ bình thường và khúc xạ sau khi nhỏ thuốc liệt điều tiết+ Lập bản đồ khúc xạ giác mạc

+ Đo chiều dày giác mạc

2.2.3.2 Tiến hành phẫu thuật

- Bước 1: tạo vạt giác mạc trung tâm dày khoảng 130 àm- 160 àm, đường kính vạt khoảng 6 mm; 6,5 mm hoặc 7 mm cuống ở phía mũi, lật vạt

Đặt hoặc không đặt kính tiếp xúc

Thuốc dùng sau mổ : Ciloxan 0,3% ì 4 lần

Flumetholon 0,1% ì 4 lầnIndocolleyer 0,1% x 4 lần

2.2.3.3 Đánh giá lâm sàng sau mổ

Bệnh nhân được khám lại sau mổ ở các thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau mổ

- Hỏi về các triệu chứng chủ quan của suy giảm chế tiết nước mắt

- Làm các test đánh giá về sự chế tiết nước mắt, về tính bền vững của film nước mắt và đánh giá cảm giác giác mạc và khám để tỡm cỏc tổn thương trên giác mạc liên quan đến sự suy giảm nước mắt

- Đánh giá về kết quả của phẫu thuật

+ Thị lực

+ Khúc xạ giác mạc

+ Đo khúc xạ mắt

+ Đo độ dày giác mạc

+ Khám sinh hiển vi đánh giá về độ trong của giác mạc, các biến chứng sau mổ

2.2.3.4 Phương pháp sử lý số liệu

Các số liệu được ghi chép và được sử lý theo thuật toán thống kê y học bằng chương trình SPSS, test T-Student…với giá trị p<0, 05 được coi là có ý nghĩa thống kê

2.2.3.5 Phương pháp khống chế sai số

- Về kỹ thuật: kỹ thuật làm test chuẩn