nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng trong giai đoạn điều trị cảm ứng ở bệnh nhi lơxêmi cấp dòng lympho

Nhiễm trùng huyếtChẩn đoán dựa vào lâm sàng: Phải đáp ứng cỏc tiờu chí sau: BN có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: sốt, hạ huyết áp HA tâm thu ≤ 90 mmHg hoặc thiểu niệu ≤ 1ml/kg/gi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lơxờmi cấp là bệnh tăng sinh ỏc tớnh trong quá trình tạo mỏu dũng tủy hay lympho Đây là bệnh ung thư phổ biến nhất ở trẻ em, chiếm khoảng 1/3 các bệnh ác tính trong nhi khoa [5] Căn cứ vào nguồn gốc tế bào, lơxờmi cấp được phân ra thành hai loại lơxờmi cấp dòng lympho và lơxờmi cấp dòng tuỷ.Phần lớn lơxờmi cấp trẻ em là lơxờmi dòng lympho Theo Conter V và cộng sự (2004), lơxờmi cấp dòng lympho chiếm ắ lơxờmi cấp ở trẻ em Tỷ lệ gặp lơxêmi cấp dòng lympho khoảng 3000 trẻ/năm ở Hoa Kỳ và khoảng 5000 trẻ/năm ở Châu Âu, cao nhất ở trẻ từ 2-5 tuổi [19] Theo tác giả Nguyễn Công Khanh tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 1981-1990 có 737 trường hợp lơxờmi cấp dòng lympho trong số hơn 1000 trẻ lơxờmi nhập viện [7] Gần đây nhất từ tháng 10/2002 đến tháng 5/2004 số trẻ mắc lơxờmi cấp dũng lympho là 88/142 trẻ lơxờmi cấp [8]

Trước những năm 60, tỷ lệ sống của bệnh nhi lơxờmi cấp dòng lympho dưới 1% [36] Gần đây nhờ sự hiểu biết sâu sắc về bệnh, sự ra đời của nhiều hóa chất mới cùng với việc nghiên cứu cỏc phỏc đồ hóa trị liệu đã cải thiện đáng kể hiệu quả điều trị: hơn 95% bệnh nhi đạt lui bệnh sau giai đoạn tấn công, giảm tỷ lệ tử vong, thời gian sống kéo dài Tuy nhiên vẫn còn một số lý

do khiến điều trị thất bại liên quan đến nhiễm trùng, xuất huyết, thiếu máu và tác dụng phụ và độc tính của hóa trị liệu [3],[7]

Bệnh nhi bị bệnh ung thư nói chung và lơxờmi cấp nói riêng thường bị suy giảm miễn dịch do bệnh và do điều trị hóa chất Do đó, nhiễm trùng là một trong những biến chứng thường gặp nhất đồng thời cũng là nguyên nhân gây tử vong ở trẻ em mắc bệnh lơxờmi cấp

Tại các nước Bắc Âu, theo Christensen MS và cs, nghiên cứu 1652 trẻ lơxờmi cấp dưới 15 tuổi, có 56 trẻ tử vong (3%), trong đó 19 trẻ tử vong trong

giai đoạn cảm ứng (1%), 37 trẻ tử vong trong giai đoạn thuyên giảm (2%) và nhiễm trùng là nguyờn nhân chính gây tử vong ở 38 trẻ [18]

Theo Olga Zajac-Spychala và cs (2009), tỷ lệ nhiễm trùng gặp trong giai đoạn điều trị cảm ứng của bệnh nhi lơxờmi cấp dòng lympho (ALL) là 54.5%, trong đó 54.2% chẩn đoán nhiễm trùng dựa vào lâm sàng và 45.8% chẩn đoán nhiễm trùng tìm thấy vi sinh vật [34]

Tại Việt Nam, theo Bùi Ngọc Lan nghiên cứu 98 trẻ bị ALL nguy cơ không cao, trong giai đoạn tăng cường muộn sốt nhiễm trùng gặp ở 55 % trẻ, trong giai đoạn cảm ứng, nhiễm trùng gặp 77,6%, tử vong ở giai đoạn cảm ứng là 12% chủ yếu do nhiễm trùng [10]

Các nguyên nhân gây nhiễm trùng thường gặp trong giai đoạn điều trị cảm ứng của ALL phần lớn là do vi khuẩn, trong đó nguyên nhân gây tử vong

cao chủ yếu là vi khuẩn Gram õm Cỏc vi khuẩn thường gặp là E.Coli, Klebsiella, Pseudomonas, Staphylococcus aureus, Entercocus [10], [11], [17], [18], [34].

Các nguyên nhân virus thường gặp trong giai đoạn điều trị cảm ứng của

lơxờmi cấp là sởi, thủy đậu, herpes simplex, cytomegalovirus (CMV) [24],[34].

Ngoài ra, nấm cũng là một trong những nguyên nhân thường gặp gây

nhiễm trùng và tử vong ở bệnh nhi lơxêmi cấp như: Candidaes albican, Aspergillus [27],[34].

Mặc dù, nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân điều trị lơxờmi không phải là mới, nhưng có sự thay đổi về tác nhân gây nhiễm trùng

ở hai thập kỷ khác nhau và có sự khác nhau về vị trí nhiễm trùng [39] Theo nghiên cứu của Susama Bai S, tỷ lệ nhiễm trùng khác nhau ở các giai đoạn điều trị khác nhau Tỷ lệ nhiễm trùng ở giai đoạn bệnh lơxờmi ổn định thấp hơn rõ rệt so với bệnh ở giai đoạn điều trị cảm ứng và tái phát Tỷ lệ nhiễm trùng ở giai đoạn điều trị cảm ứng thấp hơn so với bệnh nhân giai đoạn tái phát [40]

Nhiễm trùng không chỉ ảnh hưởng đến kết quả điều trị mà còn ảnh hưởng đến tình trạng bệnh Vì vậy, công tác phòng chống nhiễm trùng và điều trị các nhiễm trùng là rất quan trọng trong việc theo dõi và điều trị bệnh lơxờmi cấp.

Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về tình trạng nhiễm trùng ở từng giai đoạn điều trị của bệnh lơxờmi cấp dòng lympho ở trẻ em Vì vậy, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài ” Nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng trong

giai đoạn điều trị cảm ứng ở bệnh nhi lơxêmi cấp dòng lympho’’ với hai

mục tiêu:

1 Nghiờn cứu tình trạng nhiễm trùng ở trẻ em bị lơxờmi cấp dòng lympho trong giai đoạn điều trị cảm ứng.

cấp dòng lympho trong giai đoạn điều trị cảm ứng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

- Năm 1868, Neumann tìm thấy những thay đổi của tủy xương trong một

ca lơxờmi và 10 năm sau chớnh ụng xác định rằng lơxờmi là bệnh của tủy xương [15]

- Năm 1889: Ebstein là người đầu tiên đã sử dụng thuật ngữ lơxờmi cấp

và phân biệt về lâm sàng giữa lơxờmi kinh dòng hạt và lơxờmi cấp dòng tủy

- Năm 1947, trường hợp trẻ lơxờmi cấp dòng lympho đầu tiên đạt lui bệnh hoàn toàn nhờ công của Faber và cộng sự [39]

- Những năm 60 và 70 nhiều hóa chất chống ung thư được bổ sung giúp cho tỷ lệ bệnh nhi đạt lui bệnh 24-70% [31]

- Đến năm 1976 nhóm hợp tác FAB đã đưa ra những tiêu chuẩn phân loại lơxờmi cấp dựa vào hình thái và hóa học tế bào, bảng phân loại này được

bổ sung liên tiếp và được sử dụng cho đến nay

- Ở Việt Nam, từ những năm 90 tại Bệnh viện Nhi Trung ương đã áp dụng điều trị đa hóa trị liệu Theo Nguyễn Công Khanh (1999), thấy tỷ lệ trẻ

em bị lơxờmi cấp dòng lympho lui bệnh hoàn toàn sau điều trị cảm ứng là 93.6% [7]

1.1.2 Chẩn đoán xác định

Các biểu hiện lâm sàng của bệnh lơxờmi cấp là hậu quả của sự tăng sinh cỏc nguyờn bào ( blast) gây lấn át cỏc dũng tế bào tủy bình thường và xâm nhập vào các hệ thống cơ quan

Chẩn đoán lơxờmi cấp dòng lympho chủ yếu dựa vào chọc hút tủy xươngChẩn đoán xác định lơxờmi cấp dòng lympho khi trong tủy xương tế bào lymphoblast chiếm >25%

1.1.3 Phân loại ALL

Phân loại ALL theo FAB

Kích thước tế bào Tế bào nhỏ,

chiếm đa số

Lớn, kích thước không đều

Lớn, không đều

Chất nhiễm sắc thể ở

nhân

Đồng nhất ở mọi tế bào

Thay đổi, không đồng nhất

Mảnh, lốm đốm, không đồng nhất

Hình dáng nhân Đều, đôi khi có

khe, lõm vào

Khôngđều,có khe, lõm vàomm

Không đều, có khe, lõm vào

Đều, hình bầu dục, tròn

Hạt nhân

Không thấy hay nhỏ kín đáo

Một hay nhiều

to

Một hay nhiều hình túi, lồi lên

thường lớn vừa Tương đối lớnBào tương ưa base Nhẹ hay vừa, ít

khi đậm

Thay đổi, một

Không bào trong bào

Phân loại ALL theo miễn dịch tế bào

Cơ sở để phân loại ALL theo miễn dịch dựa vào sự xuất hiện các dấu ấn miễn dịch trong quá trình biệt hóa tế bào lympho người.Căn cứ vào đặc điểm dấu ấn miễn dịch phát triển tế bào là tế bào B hay tế bào T người ta sử dụng các kháng thể đặc hiệu với phenotyp miễn dịch để phân loại Các kháng thể lựa chọn phải có ít nhất kháng thể đặc hiệu với một dấu ấn đặc hiệu cao nhất cho từng dòng tế bào [5]

Ví dụ: + CD19 cho dòng tế bào B

+ CD7 cho dòng tế bào T

+ CD79a ở bào tương cho tế bào tiền B sớm

+ CD3 ở bào tương cho dòng tế bào T

Bằng cách phân loại theo miễn dịch, phân bố phenotyp miễn dịch của bệnh lơxêmi cấp nguyên bào lympho như sau :

• ALL tế bào tiền B tới 80% các trường hợp ALL

• ALL tế bào B trưởng thành chiếm 1-2% các trường hợp ALL

• ALL tế bào T chiếm 15-20% các trường hợp ALL

Các đặc trưng về di truyền tế bào và phân tử của bệnh Lơxờmi cấp

Các bất thường về di truyền tế bào có ý nghĩa trong tiên lượng bệnh

Các bất thường bao gồm rối loạn số lượng, cấu trúc hoặc cả hai Hầu hết lơxờmi cấp dòng lympho thường gặp lưỡng bội và đa bội thể Bất thường về cấu trúc thường gặp nhất là chuyển đoạn

Phân loại ALL theo nhóm nguy cơ

•Tiêu chuẩn phân loại ALL theo nhóm nguy cơ không cao:

o Tuổi: 1-9 tuổi

o Số lượng BC ban đầu: ≤ 50 ì 109/l

Đây là hai tiêu chuẩn chính Ngoài ra còn dựa vào

o Kiểu hình miễn dịch

o Chỉ số DNA (>1,16)

o Di truyền tế bào : đa bội, không có chuyển đoạn, tiên lượng xấu

o Đáp ứng sớm với điều trị cảm ứng

• Tiêu chuẩn phân loại ALL theo nhóm nguy cơ cao :

o Những bệnh nhân không ở nhóm nguy cơ thường

o Trong tương lai, đặc điểm về phân tử tế bào bệnh lơxêmi sẽ được sử dụng để phân nhóm nguy cơ của loại bệnh lơxờmi

• Điều trị duy trì tạm thời

• Điều trị tái tấn công

• Điều trị duy trì

Phũng thâm nhiễm thần kinh trung ương trong tất cả các giai đoạn

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương đang áp dụng phác đồ CCG-1991 cho nhóm nguy cơ không cao, CCG-1961 cho nhóm nguy cơ cao của ALL dòng tiền B và ANZ Study VII cho lơxờmi cấp dòng lympho T

Điều trị tấn công [5]

• Mục đích của điều trị tấn công là nhằm lui bệnh hoàn toàn

• Tiờu chuẩn lui bệnh hoàn toàn

o Khụng cũn cỏc triệu chứng của bệnh trên lâm sàng

o Hình ảnh máu ngoại biên bình thường, bạch cầu tối thiểu là 0.5G/l, tiểu cầu 75G/l, hemoglobin 12g/l, không còn tế bào blast

o Tế bào tuỷ xương bình thường, số lượng tế bào dòng bạch cầu hạt và dòng hồng cầu bình thường, đủ mẫu tiểu cầu, tế bào blast <5%, không còn hình ảnh bệnh lơxờmi

 Dexamethason 6mg/m2 /ngày, uống ngày 0-27

 Vincristin 1.5mg/m2 /ngày, tiờmTM chậm ngày 0,7,14,21( liều tối đa 2mg/m2/ngày )

 L-Asparaginase 6000UI/m2/ngày x 9 liều tiêm bắp vào các ngày thứ 2,4,6 trong tuần ( mũi đầu tiên được tiêm vào ngày 2-4 của hoá trị liệu )

 Methotrexat tiêm tuỷ sống ngày 0,7,14*,21*,28

liều: 1 - < 2 tuổi: 8mg

2 -< 3 tuổi: 10 mg

≥ 3 tuổi: 12 mg

o Phác đồ điều trị tăng cường cho ALL nguy cơ không cao

áp dụng với những trường hợp tuỷ xương ngày 14 có biểu hiện không thuận lợi ( bạch cầu non >25% tế bào tủy hoặc di truyền tế bào không thuận lợi) Tiếp tục điều trị tấn công từ ngày 14 đến ngày 35

 Dexamethason 6mg/m2 /ngày uống ngày 14-28

 Vincristin 1.5mg/m2 /ngày tiờm TM chậm ngày 14,21( liều tối đa 2mg/ngày )

 Daunomycin 25mg/m2/ngày truyền TM liên tục 48 giờ, ngày 14

 Methotrexat tiêm tuỷ sống ngày 21, 28*, 35**

liều: 1 - < 2 tuổi: 8mg

2- <3 tuổi: 10 mg ≥ 3 tuổi: 12 mg

(*) tiêm tuỷ sống khi có thâm nhiễm thần kinh trung ương khi vào lúc chẩn đoán bệnh

(**) không tiêm với những trường hợp cú thõm nhiễm thần kinh trung ương lúc chẩn đoán bệnh)

o Phác đồ điều trị ALL với nguy cơ cao: điều trị tấn công 4 tuần theo phác đồ CCG-1961 phối hợp các thuốc sau

 Dexamethason 6mg/m2 /ngày uống ngày 0-28

 Vincristin 1.5mg/m2 /ngày tiờm TM chậm ngày 0,7,14,21 ( liều tối đa 2mg)

 L-Asparaginase 6000UI/m2/ngày x 9 liều tiêm bắp vào các ngày thứ 2,4,6 trong tuần ( mũi đầu tiên được tiêm vào ngày 2-4 của hoá trị liệu )

 Daunomycin 25mg/m2/ngày truyền TM ngày 0,7,14,21

 Methotrexat tiêm tuỷ sống ngày 0,7,14*,28 liều: 1 - < 2 tuổi: 8mg

2-<3 tuổi: 10 mg

≥ 3 tuổi: 12 mg

Điều trị sau tấn công

Hoỏ trị liệu sau tấn công khi bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn toàn, cần phải điều trị tiếp tục để đạt lui bệnh lâu dài và phòng ngừa tái phát

Kế tiếp giai đoạn tấn công là các giai đoạn: điều trị củng cố, duy trì tạm thời I, tăng cường muộn I, duy trì tạm thời II, tăng cường muộn II và duy trì trong 2-3 năm, tuỳ từng phác đồ cụ thể mà dựng cỏc thuốc khác nhau

Một số tác dụng phụ và độc tính thường gặp do hoá trị liệu

Các tế bào bình thường của cơ thể đang trong giai đoạn phân chia như tế bào tiền thân tuỷ, tế bào biểu mô niêm mạc, tế bào nang chân tóc thường vô cùng nhạy cảm với các thuốc gây độc tế bào điều này giải thích sự xuất hiện hàng loạt các độc tính ở các cơ quan chứa những tế bào này, xảy ra trong quá trình điều trị lơxờmi cấp

•Các độc tính chia làm 2 nhóm [20]

o Tác dụng phụ và độc tính cấp

Xảy ra ngay lập tức hoặc vài ngày đến vài tuần sau điều trị thường có phục hồi, phổ biến là ức chế tuỷ xương, buồn nôn, nụn, viờm loột miệng, nhiễm trùng, rối loạn chức năng gan, rối loạn đụng mỏu, một số biến chứng ít gặp hơn như tăng đường huyết, rối loạn điện giải

o Độc tính muộn: Xuất hiện thường muộn và không hồi phục như: vô sinh, bệnh cơ tim

1.2 SỐT VÀ NHIỄM TRÙNG TRONG BỆNH LƠXấMI

1.2.1 Sốt

Ở những trẻ có miễn dịch giảm, sốt là một triệu chứng của nhiễm trùng [37] Sốt và ớn lạnh có thể là dấu hiệu nhiễm trùng duy nhất của bệnh nhân giảm bạch cầu hạt [15]

Những nghiên cứu gần đây về biến chứng nhiễm trùng trong điều trị lơxờmi cấp, khoảng 60% sốt do nhiễm trùng và 40% sốt không rõ nguyên nhân [16], ,[17], [30], [32]

Thủ thuật xâm nhập làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng cho trẻ bị ức chế miễn dịch Thời gian nằm viện dài và sử dụng kháng sinh rộng rãi cũng làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng

1.2.2 Tình hình nghiên cứu nhiễm khuẩn trong điều trị lơxờmi cấp ở trẻ em

Trên thế giới:

Tại Mỹ, 80% bệnh nhân tử vong trong điều trị ung thư là do nhiễm trùng, tỷ lệ tử vong ở trẻ ALL là 2,9%, ở trẻ bị AML là 7,6% trong giai đoạn cảm ứng và giai đoạn củng cố [37]

Tại các nước Bắc Âu, theo Christensen MS và cs, nghiên cứu 1652 trẻ bị lơxờmi cấp dưới 15 tuổi, có 56 trẻ tử vong (3%) trong đó 19 trẻ tử vong trong giai đoạn cảm ứng (1%), 37 trẻ tử vong trong giai đoạn thuyên giảm (2%), nhiễm trùng là nguyờn nhân chính gây tử vong 38 trẻ [18]

Theo Conter V và cs (2004), tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng là 3% Có 48% bệnh nhân có 1 hoặc nhiều hơn một cơ quan bị nhiễm trùng, 19/24 trẻ bị nhiễm trùng xảy ra trong tuần đầu, 3/24 xảy ra trong tuần thứ 5 và 2 trẻ xảy ra trong tuần thứ 6 của điều trị hóa chất [19]

Theo Chong CY (1998), tại Singapore, tỷ lệ nhiễm trùng gặp 61% và sốt không rõ nguyên nhân gặp 39%, và 48% nhiễm trùng có bằng chứng vi khuẩn

và phần lớn là do vi khuẩn Gr (-) [17]

Theo Judith M Chessells, ở Anh, tỷ lệ nhiễm trùng gặp trong giai đoạn điều trị cảm ứng của trẻ bị ALL là 40% [27] Theo Olga Zajac-Spychala và cộng sự, tỷ lệ nhiễm trùng gặp trong giai đoạn điều trị cảm ứng của trẻ bị ALL là 54.5%, trong đó 54.2% chẩn đoán nhiễm trùng dựa vào lâm sàng và 45.8% chẩn đoán nhiễm trùng tìm thấy vi sinh vật [34].Còn theo Teresa Alcala-Chua Ma (1995), chỉ có 11/ 24 (45.8%) các trường hợp nhiễm trùng được xác định bằng các xét nghiệm vi sinh còn 54.8% nhiễm trùng được chẩn đoán dựa vào các biểu hiện lâm sàng [41]

Theo Samina Afzal và cs, thì chỉ có khoảng 20% nhiễm trùng trong giai đoạn điều trị cảm ứng tìm thấy bằng chứng nhiễm khuẩn, và trong 85/425 trẻ

bị nhiễm trựng thỡ 65 trẻ do vi khuẩn, 15 trẻ do virus và 5 trẻ do nấm [38]

Ở Việt Nam:

Theo Bùi Ngọc Lan, nghiên cứu 98 trẻ bị ALL nguy cơ không cao, trong giai đoạn tăng cường muộn sốt nhiễm trùng gặp ở 55 % trẻ, trong giai đoạn cảm ứng nhiễm trùng gặp 77,6%, tử vong ở giai đoạn cảm ứng là 12% chủ yếu do nhiễm trùng [10]

Có sự liên quan tỷ lệ nghịch giữa nhiễm trùng với thời gian và mức độ giảm bạch cầu hạt và 2/3 trường hợp nhiễm trùng xảy ra trong giai đoạn giảm bạch cầu hạt [27]

đó vi khuẩn Gram (-) chiếm 39% [23]

Tại các nước đang phát triển, vi khuẩn Gram (-) thường gặp [17],[29] Tại Singapore, theo Chong CY và cs, vi khuẩn Gram (-) chiếm 27%, vi khuẩn Gram (+) chiếm 22% [17]

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Bùi Ngọc Lan 98 trẻ bị ALL nguy cơ không cao khi bị nhiễm khuẩn phân lập được chủ yếu là vi khuẩn Gram (-) [10]

Các vi khuẩn Gram âm thường gặp: E.Coli, Klebsiella, Pseudomonas, Các vi khuẩn Gram dương thường gặp : Staphylococcus aureus,

Các nguyên nhân virus thường gặp trong giai đoạn điều trị cảm ứng của

lơxờmi cấp là sởi, thủy điậu, Herpes simplex,CMV [24],[34].

Ngoài ra, nấm cũng là một trong những nguyên nhân thường gặp gây

nhiễm trùng và tử vong ở bệnh nhi Lơ xê mi cấp như: Candidaes albican, Aspergillus [17],[22],[27]

1.3 Tiờu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn ( theo CDC Definitions of Nosocomial Infections 1996 )[21]

1.3.1 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biểu hiện triệu chứng: Phải đáp ứng ít

nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

TC1: BN có ít nhất một trong các dấu hiệu sau mà không cú cỏc nguyên

nhân khác: sốt ( >38oC), sốt cao liên tục, đỏi khó hoặc đau trên xương mu

Và

BN có cấy nước tiểu dương tính >105VK/cm3 hoặc nước tiểu không có nhiều hơn 2 loại vi khuẩn

TC2: BN có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau mà không cú cỏc nguyên

nhân khác: sốt ( >38oC), sốt cao liên tục, đỏi khó hoặc đau trên xương mu Và: ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau

•TPT nước tiểu có bạch cầu và/hoặc nitrate

•Đái mủ (>10BC/mm3)

•Ít nhất 2 lần cấy nước tiểu cú cựng tác nhân gây bệnh NKTN

( VK Gram (-) hoặc S.saprophyticus) với ≥ 102 khuẩn lạc/ml

•Tỡm thấy tác nhân gây bệnh NKTN ≤105khuẩn lạc/ml ở BN đang điều trị bằng kháng sinh cho NKTN

•Bác sỹ điều trị theo hướng nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Chú ý: Lấy nước tiểu phải đúng kỹ thuật, nước tiểu sạch

Đặt sonde tiểu hoặc mở thông bàng quang, không lấy từ ống thông tiểu

NKTN tìm thấy vi khuẩn niệu mà không có triệu chứng: Phải đáp ứng ít

nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

TC1: BN có đặt dẫn lưu nước tiểu trong vòng 7 ngày trước khi cấy

Và

BN có cấy nước tiểu dương tính >105VK/cm3 hoặc nước tiểu không có nhiều hơn 2 loại vi khuẩn

Và

BN không có các triệu chứng như sốt, đỏi khú hoắc đau trên xương mu

TC2: BN không có sonde dẫn lưu nước tiểu trong vòng 7 ngày trước khi

cấy nước tiểu lần đầu

1.3.2 Nhiễm trùng huyết

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng: Phải đáp ứng cỏc tiờu chí sau:

BN có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: sốt, hạ huyết áp ( HA tâm thu

≤ 90 mmHg hoặc thiểu niệu ( ≤ 1ml/kg/giờ)

Và

Cấy máu hoặc test kháng nguyên trong máu âm tính

Và

Bác sỹ điều trị theo hướng nhiễm trùng huyết

Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm vi sinh: Phải đáp ứng ít nhất 1 trong các

tiêu chuẩn sau:

TC1: BN cấy máu ít nhất 1 lần dương tính và kết quả này không có liên

quan đến nhiễm trùng ở các cơ quan khác

TC2: BN có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau: sốt (>38oC), ớn lạnh hoặc

hạ huyết áp

Và

Ít nhất 1 dấu hiệu sau:

•Cấy máu ≥ 2 lần khác nhau dương tính là các vi khuẩn ký sinh

phổ biến trên da (Diphtheroids, Baccillus sp, Propionibacterium sp, Coagulase negative staphylococci, hoặc Micrococci),

•Cấy máu ít nhất 1 lần dương tính với các vi khuẩn ký sinh trên da

ở những bệnh nhân có đường truyền tĩnh mạch hoặc bệnh nhân đang điều trị kháng sinh thích hợp

1.3.3 Nhiễm trùng xương khớp

Viờm xương tủy: Phải đáp ứng ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

TC1: Cấy tủy xương dương tính

TC2: BN có bằng chứng của viêm xương tủy trờn xột nghiờm trực tiếp

của xương khi thực hiện phẫu thuật hoặc xét nghiệm mô bệnh học

TC3: BN có ít nhất 2 dấu hiệu sau: sốt (>38oC), sưng, nóng, đỏ, đau hoặc dẫn lưu tại vị trí nghi ngờ của nhiễm trùng xương

Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau

•Cấy máu dương tính

•Làm test kháng nguyên vi sinh vật trong máu dương tính

(H.influenzae,S.pneumoniae)

•Tìm thấy bằng chứng nhiễm trùng trên X-quang, chụp cắt lớp vi tính,chụp cộng hưởng từ, chụp đồng vị phóng xạ

Nhiễm trùng khớp, ổ khớp

TC1: Tìm thấy vi sinh vật ở dịch khớp hoặc sinh thiết bao hoạt dịch

TC2: Có bằng chứng nhiễm trùng khớp hoặc ổ khớp khi thực hiện phẫu

thuật hoặc làm mô bệnh học

TC3: Có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: đau khớp, sưng, nóng, đỏ, đau,

tràn dịch khớp hoặc hạn chế vận động

Và ít nhất 1 dấu hiệu sau

•Có vi sinh vật và bạch cầu trong dịch khớp

•Test kháng nguyên dương tính trong máu, nước tiểu hoặc dịch khớp

•Cú các tế bào và các chất hóa học đặc trưng của dịch khớp tương thích với nhiễm trùng mà không giải thích được bằng rối loạn khớp cơ bản

•Bằng chứng nhiễm trùng trên chụp X-quang, chụp cắt lớp vi tính,chụp ccộng hưởng từ, chụp đồng vị phóng xạ

1.3.4 Nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương

Nhiễm trùng trong não ( áp xe não, viêm não, áp xe dưới màng cứng,

ngoài màng cứng)

TC1: Tìm thấy vi khuẩn từ tổ chức não hoặc màng cứng

TC2: BN có ổ áp xe hoặc bằng chứng nhiễm trùng trong não khi thực

hiện phẫu thuật hoặc làm mô bệnh học

TC3: BN có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau: đau đầu, chóng mặt, sốt

( >38oC), dấu hiệu thần kinh khu trỳ,rối loạn ý thức

Và ít nhất 1trong các dấu hiệu sau

•Thấy vi khuẩn trên kính hiển vi của não hoặc áp xe mụ nóo khi sinh thiết hoặc mổ tử thi

•Test kháng nguyên dương tính trong máu hoặc nước tiểu

•Có bằng chứng nhiễm trựng trên chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp đồng vị phóng xạ hoặc chụp động mạch đồ

•Chẩn đoán dựa vào hiệu giá kháng thể đơn dòng IgM hoặc IgG tăng gấp 4 lần

•Bác sỹ điều trị kháng sinh thích hợp với chẩn đoán

Viờm màng não hoặc não thất: BN phải đáp ứng ít nhất 1 trong các tiêu

chuẩn sau

TC1: Cấy dịch não tủy dương tính

TC2: BN có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau: sốt, đau đầu, cứng gáy,

dấu hiệu màng não, dấu hiệu thần kinh sọ não hoặc kích thích

Và

Bác sỹ điều trị kháng sinh thích hợp

Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau

•Tăng tế bào, protein và hoặc giảm Glucose trong dịch não tủy

•Cấy máu dương tính

•Test kháng nguyên dương tính trong dịch não tủy, máu hoặc nước tiểu

•Chẩn đoán dựa vào hiệu giá kháng thể đơn dòng IgM hoặc IgG tăng gấp 4 lần

1.3.5 Áp xe cột sống: BN phải đáp ứng ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau

TC1: Cấy dương tính từ dịch áp xe ngoài màng tủy hoặc dưới màng tủy TC2: Có ổ áp xe ngoài màng tủy hoặc dưới màng tủy khi thực hiện phẫu

thuật hoặc làm mô bệnh học

TC3: BN có ít nhất 1 trong các dấu hiờu sau: sốt, đau lưng, có điểm đau,

viêm rễ dây thần kinh, liệt hai chi dưới

Và

Bác sỹ điều trị kháng sinh thích hợp

Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau

•Cấy máu dương tính

•Có bằng chứng của áp xe cột sống trên chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ

1.3.6 Nhiễm trùng hệ tim mạch

Viờm động mạch hoặc tĩnh mạch: đáp ứng 1 trong các tiêu chuẩn sau

TC1: Cấy dương tính từ tổ chức động mạch hoặc tĩnh mạch trong khi

thực hiện phẫu thuật

TC2: Có bằng chứng nhiễm trùng của động mach hoặc tĩnh mạch nhìn

thấy khi thực hiện phẫu thuật hoặc làm mô bệnh học

TC3: BN có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau: sốt, đau, ban đỏ hoặc nóng

tại vớ trớ tổn thương

Và >15 khuẩn lạc cấy từ ống nội mạch sử dụng phương pháp cấy bán định lượng

TC4: Dẫn lưu mủ tại chỗ tổn thương

Viờm màng trong tim

TC1: Cấy dương tính từ tổ chức van hoặc tổ chức sùi

TC2: BN có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: sốt, có tiếng thổi mới hoặc

thay đổi tiếng thổi, hiện tượng tắc mạch, biểu hiện ngoài da ( xuất huyết, chảy máu, nốt dưới da…), suy tim sung huyết, hoặc rối loạn dẫn truyền

Và

Bác sỹ điều trị kháng sinh thích hợp

Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau

•Cấy máu dương tính từ 2 lần trở lên

•Nhuộm Gram tổ chức van có vi khuẩn

•Nhìn thấy hình ảnh van sùi khi thực hiện phẫu thuật hoặc mổ tử thi

•Test kháng nguyên dương tính trong máu hoặc nước tiểu (

H.influenzae, S.pneumoniae, N meningitides, hoặc Group B Streptococcus)

•Có bằng chứng của sùi mới trên siêu âm tim

Viờm cơ tim hoặc viêm màng ngoài tim

TC1: Cấy dịch màng ngoài tim hoặc tổ chức màng ngoài tim dương tính

khi thực hiện khi phẫu thuật

TC2: Có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: sốt, đau ngực, mạch nghịch

thường, hoặc tăng kích thước tim

Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau

•Thay đổi điện tâm đồ phù hợp với viêm cơ tim hoặc viêm màng ngoài tim

•Test kháng nguyên dương tính trong máu (H.influenzae, S.pneumoniae)

•Có bằng chứng viêm cơ tim hoặc viêm màng ngoài tim khi làm

TC1: Cấy dương tính từ dịch tiết của mắt

TC2: BN đau mắt, đỏ kết mạc hoặc xung quanh mắt, rối loạn về nhìn,

hoặc mù tiền phòng

Và ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau

•Có bạch cầu và vi khuẩn trên nhuộm Gram của dịch tiết

•Dịch tiết mủ

•Test kháng nguyên dương tính trong dịch tiết ( Chlamydia

trachomatis, Herpes simplex virus, adenovirus )

•Có tế bào nhiều nhân khổng lồ trong dịch tiết soi trờn kớnh hiển vi

•Phân lập được virus từ dịch tiết

•Chẩn đoán dựa vào hiệu giá kháng thể đơn dòng IgM hoặc IgG tăng gấp 4 lần

•Cấy máu dương tính hoặc test kháng nguyên trong máu dương

tính ( H.influenzae, S.pneumoniae)

•Bác sỹ điều trị chẩn đoán nhiễm trùng của mắt

1.3.8 Nhiễm trùng tai

Viêm tai ngoài:

TC1: Tỡm thấy tác nhân gây bệnh từ dẫn lưu mủ từ ống tai

TC2: BN có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: sốt,đau, đỏ tai hoặc chảy

nước tai

Và Thấy vi khuẩn từ nhuộm Gram từ dịch mủ tai

Viêm tai giữa

TC1: Cấy dương tính từ dịch ở vòi nhĩ thủng hoặc khi thực hiện phẫu thuật TC2: BN có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau: sốt, đau màng nhĩ, có

biểu hiện viờm,màng nhĩ co rút và giảm đàn hồi hoặc có dịch ở sau màng nhĩ

Viêm tai trong

TC1: Cấy dương tính từ dịch ở tai trong khi thực hiện phẫu thuật

TC2: Bác sỹ chẩn đoán nhiễm khuẩn tai trong

1.3.9 Viêm miệng, lưỡi, lợi: BN phải đáp ứng ít nhất các tiêu chuẩn sau

TC1: Cấy dịch từ vựng viờm dương tính

TC2: BN có áp xe hoặc có bằng chứng nhiễm trùng vùng miệng khi nhìn

trực tiếp hoặc khi phẫu thuật hoặc làm mô bệnh học

TC3: BN có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau: áp xe, loét, tăng các nốt,

mảng trắng do viêm ở niêm mạc

Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau

•Có vi khuẩn trên nhuộm Gram

•Có tế bào đa nhân khổng lồ khi soi trên kính hiển vi của dịch tiết

•Bác sỹ chẩn đoán nhiễm trùng và điều trị thuốc chống nấm miệng

1.3.10 Nhiễm trùng đường hô hấp trên: BN phải đáp ứng 1 trong các tiêu

chuẩn sau

TC1: BN có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau: sốt, ban đỏ, đau họng,

ho, chảy nước mũi, khàn tiếng, dịch mủ trong họng

Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

•Cấy dương tính từ tổn thương đặc hiệu

•Cấy máu dương tính

•Test kháng nguyên dương tính trong máu hoặc chất tiết đường hô hấp

TC2: BN có áp xe khi nhìn thấy trực tiếp hoặc khi thực hiện phẫu thuật

hoặc làm mô bệnh học

1.3.11 Nhiễm trùng đường tiờu hoỏ

Viờm dạ dày -ruột: BN phải đáp ứng ít nhất 1 tiêu chuẩn sau

TC1: BN tiêu chảy cấp tính ( phân lỏng trên 12 giờ ) có hoặc không có

nôn, hoặc sốt và không có nguyên nhân nhiễm trùng khác

TC2: BN có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: buồn nôn, nôn, đau bụng,

hoặc đau đầu

Và có ít nhất các dấu hiệu sau

•Có tác nhân gây bệnh đường ruột trong phân hoặc tăm bông trực tràng, hoặc khi thực hiện nội soi ruột

•Tìm thấy tác nhân gây bệnh bằng kháng nguyên hoặc kháng thể của chúng trong máu hoặc phân hoặc khi thực hiện nội soi ruột

•Tìm thấy tác nhân gây bệnh trên kính hiển vi thường hoặc kính hiển vi điện tử

•Thấy vi khuẩn khi nhuộm Gram Tế bào đa nhân khổng lồ trờn cỏc bệnh phẩm từ ruột

•Có bằng chứng bệnh học tìm thấy trên X quang hoặc trên nội soi

Viờm gan virus

BN có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: sốt, buồn nôn, nôn, đau bụng, vàng da, chán ăn, hoặc có tiền sử truyền máu trong vòng 3 tháng

Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau

•Test kháng nguyên hoặc kháng thể dương tính với viêm gan A, B,C hoặc viêm gan delta

•Test chức năng gan bất thường ( định lượng SGOT,SGPT, Bilirubin )

Nhiễm trựng cỏc cơ quan khác trong ổ bụng ( lách, tuỵ, phúc mạc, áp xe

dưới cơ hoành): đáp ứng ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau

TC1: BN có cấy dương tính từ dịch mủ trong ổ bụng khi thực hiện phẫu thuật TC2: BN có áp xe hoặc bằng chứng khác của nhiễm trùng trong ổ bụng

khi thực hiện phẫu thuật hoặc làm mô bệnh học

TC3: BN có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: sốt, buồn nôn, nôn, đau

bụng, hoặc vàng da

Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau

•Cấy dương tính từ dịch dẫn lưu

•Có vi khuẩn trên nhuộm Gram của dịch dẫn lưu hay từ tổ chức

•Cấy máu dương tính và có bằng chứng nhiễm trùng trên X-quang bụng, siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ

Viêm ruột hoại tử

Trẻ có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: nôn, bụng chướng, ăn không tiêu

Và

Máu trong phân dai dẳng ( vi thể hoặc đại thể )

Và ít nhất 1 trong các dấu hiệu

•Tràn khớ phỳc mạc

•Bụng chướng hơi

1.3.12 Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới (viêm phổi, áp xe phổi ): BN phải

đáp ứng ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau

TC1: Nghe phổi có rales hoặc gõ đục khi khám phổi

Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau

•Xuất hiện đờm mủ mới hoặc thay đổi tính chất đờm

•Cấy máu dương tính

•Phân lập được tác nhân gây bệnh từ dịch khí quản, phế quản gốc, hoặc sinh thiết

TC2: Trên X quang phổi tìm thấy thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm tiến

triển, hình ảnh đông đặc , hình ảnh hang, hoặc tràn dịch màng phổi, viêm mủ màng phổi

Và ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau

•Xuất hiện đờm mủ mới hoặc thay đổi tính chất đờm, sốt, ho khò khè, có rales phổi

•Cấy máu dương tính

•Phân lập được tác nhân gây bệnh từ dịch khí quản, phế quản gốc, hoặc sinh thiết

•Phân lập được virus hoặc kháng nguyên virus từ dịch tiết đường

hô hấp

•Có bằng chứng viêm phổi trờn mụ bệnh học

•Hiệu giá kháng thể đơn dòng IgM hoặc IgG tăng gấp 4 lần

Các nhiễm trùng đường hô hấp dưới khác ( viêm phế quản, viờm khớ

phế quản, …): BN phải đáp ứng cỏc tiờu chí sau:

BN không có biểu hiện lâm sàng và Xquang của viêm phổi

Và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: sốt, ho, khò khè, có đờm hoặc đờm tăng lên, rales phổi

Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau

•Cấy dương tính từ dịch khí quản hoặc phế quản

•Test kháng nguyên dương tính từ dịch tiết đường hô hấp

•Hiệu giá kháng thể đơn dòng IgM hoặc IgG tăng gấp 4 lần

1.3.14 Các nhiễm trùng sinh dục ( viêm õm đạo,õm hộ, viêm tinh hoàn…)

TC1: Cấy dương tính từ dịch của cơ quan bị tổn thương

TC2: BN có áp xe hoặc bằng chứng nhiễm trùng của cơ quan bị tổn

thương khi thực hiện phẫu thuật hoặc làm mô bệnh học

TC3: BN có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: sốt, buồn nôn, nôn, đau và

đỏi khó

Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau

•Cấy máu dương tính

•Được chẩn đoán bởi bác sỹ điều trị

1.3.15 Nhiễm trùng da, mô mềm ( áp xe cơ, viêm mạch bạch huyết, viêm

bạch huyết, hoại tử ): BN phải đáp ứng 1 trong các tiêu chuẩn sau:

TC1: BN có mụn mủ, bọng nước trên da, có ổ áp xe hoặc bằng chứng

nhiễm trùng khi làm mô bệnh học hoặc khi thực hiện phẫu thuật

TC2: BN có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau: đau, có sưng, nóng, đỏ

trên da

Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau

•Cấy dương tính từ chất tiết vùng tổn thương, nếu cấy là vi khuẩn

ký sinh thường trên da thỡ chỳng phải thuần nhất ( Coagulase negative Staphylococci, Micrococci, Diphtheroids)

•Cấy máu dương tính

•Test kháng nguyên dương tính từ chất tiết hoặc máu ( Herpes simplex, Varicella zoster )

•Tế bào đa nhân khổng lồ khi soi dịch tiết

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Ung Bướu Bệnh viện Nhi Trung Ương trong thời gian 1 năm từ tháng 9/2010 đến tháng 9/2011

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả các bệnh nhi được chẩn đoán xác định bệnh lơxờmi cấp dòng lympho vào điều trị tại khoa ung bướu Bệnh viện Nhi Trung ương, chấp nhận điều trị cảm ứng có biểu hiện nhiễm khuẩn

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

•Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh ALL, chấp nhận điều trị cảm ứng theo phác đồ

•BN được chẩn đoán mắc nhiễm trùng trong quá trình điều trị cảm ứng, theo tiêu chuẩn của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện Hoa Kỳ (CDC Definitions of Nosocomial Infections) được áp dụng trong điều kiện Bệnh viện Nhi Trung ương ( cụ thể ở phần tổng quan trang 18-23)

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

• BN bị nhiễm khuẩn trước khi tiến hành điều trị theo phác đồ

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu:

Thu thập số liệu theo phương pháp hồi cứu và tiến cứu

Mỗi bệnh nhân có một hồ sơ theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.3.3 Chỉ tiêu nghiên cứu:

Đánh giá tình trạng nhiễm trùng

• Hàng ngày các bệnh nhân được khám lâm sàng toàn diện, theo dõi và ghi lại đầy đủ các triệu chứng lâm sàng

• Thời điểm xuất hiện các triệu chứng nhiễm trùng

• Cặp nhiệt độ sáng chiều: sốt nếu nhiệt độ ở miệng ≥ 38,3oC hoặc >38oC kéo dài trên 1h, nhiệt độ ở nách thấp hơn nhiệt độ

ở miệng 0.5oC và nhiệt độ ở hậu môn thì cao hơn nhiệt độ ở miệng 0.6oC [25]

• Triệu chứng cơ năng:

o Buồn nôn, nôn, chất nôn

o Đau bụng, đi ngoài, tính chất phân

o Đái buốt, đỏi khú, đỏi rắt, đái đục, đau trên xương mu

o Ho khạc đờm, khàn tiếng

o Đau tai, chảy mủ tai

o Bọng nước, mụn mủ trên da

o Khó thở, tức ngực

o Đau miệng, đau họng

o Loét miệng, viêm kết mạc

o Đau đầu, co giật, liệt thần kinh khu trú, liệt 2 chân

o Các biểu hiện khác:

• Khám:

o Da, niêm mạc tìm ban, xuất huyết, vết loét, rộp trên

da, vàng da, vàng mắt

o Hội chứng màng não, liệt các dây thần kinh sọ não

o Nghe tim, đếm nhịp tim, đo huyết áp

o Nghe phổi tìm rales phổi,hội chứng 3 giảm, hội chứng đông đặc, , đếm nhịp thở

o Khám bụng, gan, lách tìm điểm đau, phản ứng thành bụng

o Khám họng, miệng: nấm miệng, loét miệng, sưng loét Amiđan

o Sưng, đau xương khớp

o Sưng, nóng, đỏ, đau tại chỗ

o Viêm âm hộ, âm đạo

o Xem phân, nước tiểu, đờm, chất nôn

• Thăm dò cận lâm sàng

o CTM: 1lần/tuần hoặc 2ngày/ lần khi có bất thường

Số lượng BCTT giảm theo WHO

* Số lượng BCTT giảm khi ≤ 0,5 ì 109 /l

* Số lượng BCTT giảm nặng khi ≤ 0,1 ì 109 /l

o Sinh hóa máu: 1 tuần/lần hoặc 2ngày/lần khi có bất thường

* CRP

* SGOT, SGPT, Bilirubin,Protid, Albumin, Amylase

o Cấy máu 2 mẫu cách nhau 1 giờ

o PCR, ELISA mỏu: tỡm virus

o Định lượng globulin miễn dịch: IgG, IgA, IgM

o Xét nghiệm nước tiểu:

* Tổng phân tích nước tiểu 1tuần/lần: HC, BC, Nitrit

* Soi, cấy nước tiểu khi nghi ngờ nhiễm khuẩn tiết niệu

o Xét nghiệm dịch não tủy vào những ngày tiêm tủy sống hoặc khi nghi ngờ nhiễm khuẩn thần kinh trung ương Sinhhúa : Protein, Muối, Đường

Tế bào : Số lượng BC, BCTT, lympho

Cấy tìm vi khuẩn khi nghi ngờ viêm màng não mủ PCR: tìm Haemophillus influenza, CMV,EBV, HSV,…

o Cấy đờm, dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản tìm vi khuẩn, nấm gây bệnh

o Soi, cấy phõn tỡm vi khuẩn, nấm gây bệnh

o Soi, cấy chất loét miệng, họng

o Soi, cấy mủ khi ổ áp xe hóa mủ

o Chụp XQ tim phổi, bụng, xương tùy thuộc vào vị trí nghi ngờ nhiễm trùng

o Siêu âm bụng, tim phát hiện nhiễm trùng

o Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ tùy thuộc

vị trí nghi ngờ nhiễm trùng

Đặc điểm chung của bệnh:

• Tỷ lệ mắc bệnh nhiễm trùng:

• Phân loại mắc bệnh nhiễm trùng theo tuổi – nhóm tuổi:

1-5 tuổi, 6-10 tuổi, 11-11-5 tuổi

• Phân loại mắc bệnh nhiễm trùng theo giới: nam, nữ

• Phân loại mắc bệnh nhiễm trùng nhóm nguy cơ: nhóm nguy

cơ cao, nhóm nguy cơ không cao và miễn dịch tế bào ( tiền B, T)Tất cả các xét nghiệm được thực hiện tại khoa xét nghiệm Huyết học, Sinh hóa, Vi sinh, Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Nhi Trung ương

Bảng 2.1: Các chỉ số sinh hóa mỏu được áp dụng tại Bệnh viện Nhi

o Cấy máu 2 mẫu cách nhau 1giờ khi BN sốt ≥ 38.5oC

o Soi, cấy nước tiểu nếu BN có biểu hiện đỏi khú, buốt, rắt hoặc đái đục, hoặc xét nghiệm có BC niệu, nitrit

o Chụp XQ tim phổi nếu BN có biểu hiện ho, đau ngực, khó thở

o Cấy đờm, dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản nếu BN ho

có đờm

o Chụp XQ bụng, siêu âm bụng : khi bệnh nhân có biểu hiện đau bụng, nôn trong viờm phúc mạc, viêm tụy,…

o Điện tâm đồ, siêu âm tim : khi bệnh nhân có biểu hiện đau ngực, rối loạn nhịp tim,

o Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ tùy thuộc

vào vị trí nghi ngờ nhiễm trùng

o Soi, cấy vết loét và giả mạc nếu BN có biểu hiện

viờm loột họng miệng

o Soi, cấy mủ ở vị trí áp xe nếu ổ áp xe hóa mủ

o Soi, cấy phân nếu BN có biểu hiện rối loạn tiêu hóa

• Nếu BN có sốt nhưng không tìm thấy vị trí nhiễm trùng trong 24 giờ đầu, làm đồng thời các xét nghiệm

o Chụp XQ tim phổi

o Cấy nước tiểu

o Tiếp tục theo dõi nhiệt độ và biểu hiện nhiễm trùng Nếu trong những ngày sau BN có biểu hiện nhiễm trùng ở một

cơ quan hay bộ phận nào đó thì tùy thuộc vào vị trí nhiễm trùng

mà làm các xét nghiệm như trên

•Tất cả các xét nghiệm đã được làm lần 1, nếu cho kết quả (-), trên lâm sàng BN còn sốt và còn triệu chứng nhiễm trùng ở các vị trớ thỡ làm lại các xét nghiệm

•Theo dõi tiến triển của nhiễm trùng và xác định thời điểm hết nhiễm trùng

o Bệnh nhân hết sốt

o Không còn biểu hiện nhiễm trùng trên lâm sàng và xét nghiệm

o Thời gian bệnh nhân hết nhiễm trùngPhân độ nhiễm trùng theo hướng dẫn phân độ các độc tính và tác dụng phụ của hóa trị liệu chống ung thư của Viện Ung Bướu Quốc Gia Hoa Kỳ được công nhận và sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng trên toàn thế giới [3],[33]

Bảng 2.2 Phân độ nhiễm trùng theo phân độ các độc tính thường gặp

của hóa trị liệu chống ung thư [3],[33]

Nặng, điều trị kháng sinh

TM, KS chống nấm

Nặng, đe dọa tính mạng

Tử vong

2.4 Phương pháp xử lý số liệu

Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

2.5 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu đề tài

- Nghiờn cứu này chỉ nhằm mục đích nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn trong quá trình điều trị ALL ở trẻ em, từ đó góp phần hạn chế hậu quả của nhiễm khuẩn, giảm thời gian điều trị bệnh, giảm tỷ lệ tử vong, góp phần cứu sống bệnh nhân Ngoài ra không có mục đích nào khác

- Nghiên cứu cũng đảm bảo đầy đủ các nguyên tắc về đạo đức nghiên cứu

- Tiến hành nghiên cứu sau khi có sự đồng ý của hội đồng bảo vệ đề cương, hội đồng y đức bệnh viện