đánh giá trạng thái của lưỡi trên bệnh nhân đột qụy nhồi máu não sau giai đoạn cấp

Do đó việc phát hiện các biến đổi về lưỡi rêu lưỡi, chất lưỡi, hình thể và động thái lưỡi rất được coi trọng, là một trong những yếu tố rất cần thiết để biện chứng, phân thể bệnh, tiên l

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não nói chung và nhồi máu não nói riêng đang là vấn đề thời sự và cấp bách bởi tỷ

lệ tử vong, tàn phế còn cao và nguyên nhân rất phức tạp Ở các nước phát triển, đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau ung thư và tim mạch Việc cứu sống tính mạng người bệnh ở giai đoạn cấp tại các tuyến trung ương đã đạt được nhiều thành tựu khả quan, tuy nhiên điều trị phục hồi chức năng, dự phòng tái phát, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân còn gặp nhiều khó khăn [12], [36]

Y học cổ truyền Phương Đông cũng như Y học cổ truyền Việt Nam thường mô tả bệnh lý Tai biến mạch máu não hay Đột quỵ não trong phạm trù “Trỳng phong” (Biển Thước, thế

kỷ 3- 2 trước Công Nguyên) nghĩa là người bệnh đột nhiên “hụn mờ – thốt đảo – bán thân bất toại” [57], [70]

Trong những thập kỷ gần đây góp phần giảm tỷ lệ: tái phát- tử vong- tàn phế

và phòng ngừa biến chứng xuất huyết não trong ổ nhồi máu cũ, điều trị phục hồi chức năng liệt, nâng cao chất lượng cuộc sống, cải thiện chức năng lao động trí óc và thể lực tăng tuổi thọ cho người bệnh Việc chẩn trị Y học cổ truyền (YHCT) có vai trò quan trọng đáng tin cậy

Thiệt chẩn là một phần của vọng chẩn, một nội dung quan trọng trong “Tứ chẩn” thuộc hệ thống biện chứng luận trị của y học cổ truyền Y học cổ truyền Phương Đông luôn coi lưỡi như một bức tranh phản ánh sức khỏe và bệnh tật (Lưỡi liên quan đến: khí, huyết, tạng phủ kinh lạc trong cơ thể con người) Vì vậy khi cơ quan tổ chức tạng phủ hay kinh lạc mắc bệnh từ khởi phát, toàn phát đến hồi phục hay biến chứng tử vong, mọi diễn biến tốt xấu trong quá trình bị bệnh đều có liên quan đến trạng thái lưỡi

Từ 1964 đến nay trong nhiều trung tâm nghiên cứu vi tuần hoàn ở Đức, Pháp,

Mỹ và Trung Quốc các tác giả: W.Gotze, 1964; B.Wzweifach-Alarcan, 1970; R.J.Xtu, 1980 đề cập đến liên quan vi tuần hoàn đầu lưỡi và bệnh lý viêm gan vi rút mạn tính, được gọi là phương pháp sinh thiết lạnh (sinh thiết không chảy máu) Do đó việc phát hiện các biến đổi về lưỡi (rêu lưỡi, chất lưỡi, hình thể và động thái lưỡi) rất được coi trọng, là một trong những yếu tố rất cần thiết để biện chứng, phân thể bệnh, tiên lượng (sinh tử, nặng nhẹ, nụng sõu) diễn biến trong điều trị một cách đơn giản và chính xác [1], [22]

Góp phần khách quan hóa việc chẩn trị, lượng húa cỏc vấn đề trong thiệt chẩn nhằm làm phong phú thêm lý luận và thực tiễn của y học cổ truyền ở những bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não sau giai đoạn cấp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu:

1 Đánh giá trạng thái của lưỡi trên bệnh nhân đột qụy nhồi máu não sau giai đoạn cấp

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa trạng thái lưỡi với một số chỉ tiêu sinh học trên bệnh nhân đột qụy nhồi máu não

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ LƯỠI THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI

1.1.1 Cấu tạo lưỡi

Lưỡi là một khối cơ vân được bao phủ bằng một lớp niêm mạc, nằm trong khoang miệng Đó là cơ quan vị giác, đóng vai trò quan trọng trong động tác nhai, nuốt và nói [28], [29]

Các cơ của lưỡi gồm các cơ ngoại lai và các cơ nội tại, là những bó sợi

cơ vân xếp theo 3 hướng: dọc, ngang, đứng Xen giữa cỏc bú cơ có nhiều vách liên kết, cỏc đỏm rối thần kinh, nhiều thùy mỡ, nhiều túi tiết nhày, tiết nước, túi tuyến nước bọt Tư thế của lưỡi phụ thuộc vào các cơ ngoại lai: cơ cằm lưỡi bám vào xương hàm dưới, tránh cho lưỡi tụt ra sau để không gây tắc đường hô hấp; phần sau của cơ đẩy lưỡi thè ra trước làm cho lưỡi hạ xuống được Cơ móng lưỡi, cơ trâm lưỡi và phần trước của cơ cằm lưỡi làm nhiệm

vụ kéo lưỡi lại [28], [29], [47], [61]

Về hình thể: Lưỡi có đầu lưỡi (đỉnh lưỡi); gốc lưỡi (cuống lưỡi); thân lưỡi (lưng lưỡi) Thân lưỡi chia làm 2 phần: Phần cố định gắn vào xương móng và nền lưỡi, phần tự do tham gia vào tiêu hóa và phát âm; phần này chia

ra 2 khúc ngăn cách nhau bởi rãnh chữ V đáy là lỗ tịt (Formen caecum) Khúc lưỡi phía sau rãnh ở vị trí đứng dọc tạo nên thành trước của hầu Khúc lưỡi phía trước rãnh nằm ngang trên nền miệng Bề mặt lưỡi được phân chia thành mặt trên, mặt bên (viền lưỡi)và mặt dưới Mặt trên lưỡi có vết dọc giữa lưỡi gọi là rãnh giữa lưỡi ở dọc chính giữa mặt dưới có nếp hãm lưỡi Hai bên nếp hãm lưỡi có lỗ tiết của các tuyến nước bọt dưới lưỡi và tuyến nước bọt dưới hàm [28], [29], [47], [61]

1.1.2 Niêm mạc lưỡi

Niêm mạc bao phủ bề mặt lưỡi có cấu tạo khác biệt nhau giữa mặt trên, mặt bên và mặt dưới lưỡi: Niêm mạc mặt dưới lưỡi mỏng nhẵn, trong suốt, cấu trúc là lớp biểu mô nhiều tế bào dẹt không sừng hóa Niêm mạc mặt trên lưỡi và mặt bên lưỡi dính vào khối cơ lưỡi Niêm mạc tạo thành cỏc nhỳ lồi lên trên bề mặt lưỡi trong đó có nhiều mao mạch và các hành vị giác Mỗi nhú gồm một khối nhỏ mô liên kết đệm ở bên trong và được bao phủ bởi một lớp biểu mụ lỏt tầng có sừng hóa một phần [28], [47]

Theo hình thể chia ra bốn loại nhú (nhú dạng chỉ, nhú dạng đài, nhú dạng nấm và nhú dạng lá): Nhú dạng chỉ: phân bố đều trên bề mặt 2/3 trước lưỡi, về kích thước là loại nhú nhỏ nhất: dài 0,3 mm, lớp biểu mụ lỏt tầng có sừng hóa một phần rụng bong ra và theo vào nước bọt Nhú dạng đài: ở dọc đường ranh giới mặt trước lưỡi và gốc lưỡi Cỏc nhỳ dạng đài xếp với nhau thành hình chữ V, đỉnh là lỗ tịt quay vào trong chia lưỡi làm hai phần: trước chiếm 2/3 và sau chiếm 1/3 lưỡi Nhú này có chiều cao 1- 1,5 mm và có đường kính 1- 3 mm Nhú dạng nấm: ở đầu lưỡi cú đỏy hẹp, đỉnh xoè như tán nấm, mỗi nhú cao 0,7- 1,8 mm, đường kính 0,4- 1 mm Trong khối mô liên kết đệm có nhiều mao mạch do đó nhú có màu hồng tươi đặc trưng Nhú dạng lá: chỉ có ở viền lưỡi trẻ em, mỗi nhú dài 2- 5 mm, lớp biểu mụ lỏt tầng không sừng hóa, ở khoảng giữa cỏc nhỳ dạng lá là chỗ mở ra của những ống dẫn nước bọt qua các khối cơ lưỡi Khi đến tuổi trưởng thành, tổ chức nhú dạng lá này được thay thế bằng các mô mỡ và lympho [28], [29], [61]

Ở gốc lưỡi (cuống lưỡi), niêm mạc không có cỏc nhỳ, lớp biểu mô không bằng phẳng, có nhiều chỗ lồi lõm Trong lớp liên kết đệm, mô lympho phát triển tạo thành những nang đường kính có khi tới 0,5 cm Các nang lympho ở khúc hầu của lưỡi tạo thành hạnh nhân lưỡi và là một phần của mô bạch huyết quanh hầu (Waldayer) [29], [61]

Chức năng xúc giác chỉ có ở nhú dạng chỉ, các loại nhỳ khỏc cũn cú thờm chức năng vị giác Trên lưỡi mỗi người có tới 2 vạn nụ vị giác; chúng tập trung thành từng vùng, mỗi vùng đặc trách về một vị chủ yếu: đầu lưỡi nhạy cảm với vị ngọt, hai rìa lưỡi nhạy cảm với vị mặn, hai rìa phía dưới của thân lưỡi nhạy cảm với vị chua, gốc lưỡi cảm nhận vị đắng [30], [47], [60]

1.1.3 Thần kinh mạch máu chi phối

- Dây thần kinh XII (dây hạ thiệt) chi phối vận động các cơ lưỡi Nhánh lưỡi của dây V (dây sinh ba) nhận cảm giỏc nụng: núng, lạnh, đau ở 2/3 trước lưỡi Dây thần kinh IX (dây thiệt hầu) thu nhận cảm giác vị giác và cảm giác chung: nóng, lạnh, đau ở 1/3 sau lưỡi Dây thần kinh VII phụ của dây VII (dây trung gian) thu nhận cảm giác vị giác ở 2/3 trước lưỡi [8], [9], [61]

Khi thương tổn dây thần kinh vận động của lưỡi (dây XII hạ thiệt) hoặc

có liên quan đến bệnh cơ, thần kinh, tai biến mạch máu não và ở một số trạng thái nhiễm độc, nhiễm khuẩn mà làm lưỡi co cứng, trực thẳng, khó dịch chuyển hoặc mềm nhũn, yếu ớt, không tùy ý co duỗi

- Động mạch nuôi lưỡi (động mạch lưỡi) là nhánh của động mạch cảnh ngoài Máu từ lưỡi trực tiếp theo tĩnh mạch lưng lưỡi và tĩnh mạch lưỡi sâu hoặc gián tiếp (qua tĩnh mạch giáp lưỡi mặt) đổ vào tĩnh mạch cảnh trong [28] 1.1.4 Thụ cảm thể vị giác và nước bọt

Thụ cảm thể vị giác có hình dáng như củ hành trong đó có tế bào nhận cảm đặc hiệu (2- 6 tế bào) và những tế bào đế Các nụ vị giác này phân bố ở cỏc nhỳ lưỡi thuộc đầu lưỡi, viền lưỡi và cuống lưỡi phần giữa và dưới của

mặt lưỡi không có thụ cảm thể [30], [29], [47]

Có bốn loại vị giác cơ bản: đắng, ngọt, chua, mặn Mỗi loại chất có vị kích thích trên những nụ vị giác nhất định Lưỡi mỗi người có tới 2 vạn nụ vị giác, chúng tập trung thành từng vùng, mỗi vùng đặc trách về một vị chủ yếu: đầu lưỡi nhạy cảm với vị ngọt, hai rìa lưỡi nhạy cảm với vị mặn, hai rìa phía dưới của thân lưỡi nhạy cảm với vị chua, gốc lưỡi nhạy cảm với vị đắng Sự

hỗn hợp của các vị chua, đắng, ngọt, mặn tạo ra vô vàn sự cảm nhận các vị khác nhau [30], [47]

Nước bọt được tiết chế ra từ ba đôi tuyến lớn: tuyến cạnh tai, tuyến dưới lưỡi, tuyến dưới hàm và các tuyến nuớc bọt nhỏ nằm trong thành khoang miệng Ở người lớn, số lượng nước bọt tiết ra trong 24 giờ khoảng 1- 1,5 lít Trong 1000 gam nước bọt thành phần nước là 993 gam, các chất hữu cơ là 5 gam, các chất vô cơ là 2 gam

Bình thường nước bọt có phản ứng kiềm nhẹ (pH = 7,4- 8) đo theo pH met Nhưng nếu trong miệng cú cỏc quá trình men hóa, niêm mạc lưỡi miệng

có mọc nấm thì niêm mạc lưỡi miệng chuyển sang phản ứng axit hóa Tỷ trọng nước bọt khoảng 1,004 Sự tiết nước bọt nhằm đảm bảo cho quá trình tiêu hóa như nhai, nuốt, thủy phân tinh bột Nước bọt còn có tính sát khuẩn nhẹ Hoạt động của các tuyến nước bọt được điều tiết bởi cơ chế thần kinh và thần kinh thể dịch Những phản xạ không điều kiện làm tăng tiết nước bọt cả

về số lượng, chất lượng nhưng cũn cỏc phản xạ ức chế bài tiết nước bọt bằng

cơ chế phản xạ có điều kiện Ví dụ: kích thích dây thần kinh hông to, kích thích đau đều làm giảm hoặc đình chỉ bài tiết nước bọt [5], [30], [61]

1.1.5 Chất lưỡi

Chất lưỡi là toàn bộ khối cơ lưỡi và lớp niêm mạc bao phủ nó Bình thường chất lưỡi mầu hồng tươi, do tình trạng mao mạch trong cỏc nhỳ và dòng máu lưu thông tốt nên lưỡi mềm mại linh hoạt, lưỡi thè ra thụt vào dễ dàng không lệch vẹo, không liệt [61], [67]

Khi thiếu máu, cú phù là do albumin huyết tương giảm, số lượng hồng cầu giảm, hemoglobin máu giảm, mầu lưỡi sẽ trắng nhợt khi có tăng sinh các huyết quản, có xung huyết màu lưỡi thường sẫm Nếu có ứ trệ lưu thông huyết màu lưỡi thường xanh tím Sự biến đổi hình thể của lưỡi liên quan đến bệnh lý toàn thân và bệnh lý nội tiết các trạng thái di dạng bẩm sinh về lưỡi

Độ ẩm của lưỡi phụ thuộc vào lượng và thành phần của nước bọt, liên quan đến hoạt động thần kinh thực vật, thức ăn, thức uống và nhất là trạng thái bệnh lý toàn thân: lưỡi khô khi cơ thể bị thiếu nước nặng, ỉa chảy, mất nước hoặc sốt cao, nhất là trong các trạng thái nhiễm trùng nhiễm độc, nhiễm độc thuốc, rối loạn thần kinh thực vật Các rối loạn vận động lưỡi liên quan đến bệnh cơ, thần kinh, tai biến mạch máu não đã có rất nhiều các tài liệu nói về bệnh lý tại lưỡi và niêm mạc miệng cũng như các biến đổi của lưỡi trong các bệnh lý nội tiết, bệnh truyền nhiễm, tình trạng thiếu vitamin, các trạng thái nhiễm độc, nhiễm khuẩn nặng nhất là trong y văn của y học phương Tây, coi lưỡi như cái gương phản ánh trạng thái của dạ dày và tình trạng đường tiờu hoỏ Từ năm 1964-1980 trong nhiều trung tâm nghiên cứu vi tuần hoàn ở Đức, Pháp, Mỹ, Trung Quốc, các tác giả W.Gotze(1964), B.W.Zweifach, A.Larcan (1970)và R.J.Xiu(1980) đã đề cập đến tương quan

vi tuần hoàn động với diễn biến bệnh lý trong đó có vấn đề “Vi tuần hoàn đầu lưỡi với bệnh lý viêm gan virut mạn tớnh” Nhưng chúng tôi chưa thấy có tài liệu y học hiện đại (YHHĐ) nào mô tả lưỡi ở bệnh nhân đột quỵ não [61], [64] 1.1.6 Rêu lưỡi

Rêu lưỡi là phần phủ trên niêm mạc mặt trên lưỡi, được tạo thành do sự kết hợp của những gai nhú lưỡi đã bị sừng hóa với những mảnh bong của lớp

tế bào biểu mô niêm mạc lưỡi cùng với các tế bào thẩm thấu của nước bọt, các vi sinh vật sống ở trong miệng và với một số thành phần của thức ăn khi nhai ở miệng Bình thường niêm mạc lưỡi sạch không có rêu, sáng bóng mà ướt hoặc có một lớp rêu trắng rất mỏng, đều

Rêu lưỡi dày và biến đổi màu sắc là do hiện tượng tăng sinh và sừng hóa của lớp biểu mô niêm mạc, màu sắc rêu lưỡi cũng có liên quan đến hàm lượng bilirubin và các yếu tố khác [47], [64]

Bong rụng: rêu lưỡi bong rụng thành mảng, có ranh giới rõ ràng, hình dáng như bản đồ do sự thoái hóa cỏc nhỳ Lưỡi mất rêu bong rụng, nhẵn trơn hoặc sáng bóng như mặt gương là do thiểu dưỡng, thiếu máu, albumin của huyết tương giảm thấp, thiếu hụt các sinh tố, các chất điện giải Na, Ca làm các tế bào niêm mạc lưỡi chết, rụng hoặc co vỡ với các mức độ khác nhau trên bề mặt lưỡi [64] [65]

1.1.7 Hình thể lưỡi

Hình thể của lưỡi có liên quan đến tạp khuẩn, một số quá trình bệnh lý tại lưỡi miệng, các trạng thái dị dạng bẩm sinh về lưỡi hoặc do các bệnh lý toàn thân và bệnh lý nội tiết

- Lưỡi mập bệu nhẽo thường do phù nề tổ chức khi albumin trong huyết tương giảm thấp, do giảm trương lực cỏc nhúm cơ ở lưỡi nên diện tiếp xúc của bờ rìa lưỡi và đầu lưỡi với mặt trong các răng cú cỏc vết dấu hằn của răng Lưỡi to mập bệu chắc nhưng cử động lưỡi khó gặp trong bệnh to mặt và các chi, lưỡi miệng hầu đầy

- Nổi gai: là những điểm nốt nhỏ chấm đỏ, phân bố ở đầu rìa lưỡi hoặc giữa lưỡi do các loại nhú tăng sinh Bình thường trẻ con có 4 loại gai lưỡi hay nhú lưỡi đến khi trưởng thành còn 3 loại: dạng nấm, dạng chỉ và dạng đài Tỳ theo bệnh lý khác nhau mà 3 loại gai lưỡi tăng sinh phì đại hay teo nhỏ biểu hiện trạng thái vi tuần hoàn động của tĩnh mạch và mao động mạch: co thắt ứ trệ hay thoát quản hoặc phù nề xuất huyết.[47], [60]

1.1.8 Độ ẩm lưỡi

Độ ẩm của lưỡi phụ thuộc vào số lượng và thành phần của nước bọt, liên quan đến hoạt động thần kinh thực vật, thức ăn uống và nhất là trạng thái bệnh lý toàn thân Bình thường, lưỡi hơi ướt, độ pH nước bọt và niêm dịch lưỡi thường 7,4- 8 Lưỡi khô khi trạng thái cơ thể bị thiếu nước nặng (sốt cao,

nôn nhiều, mất nước do ỉa chảy, do ra quá nhiều mồ hôi), lượng nước bọt bị giảm do sự tiết các tuyến nước bọt kém, nhất là trong các trạng thái nhiễm trùng, nhiễm độc thuốc, bị ức chế thần kinh [5], [47]

Hình 1.1 Cấu tạo của lưỡi [61]

1.2 LƯỠI VÀ “THIỆT CHẨN” THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN

1.2.1 Lưỡi theo quan điểm của y học cổ truyền

Lưỡi õm Hán là “thiệt” theo《Linh khu- Kinh mạch》viết: "Lưỡi có nguồn gốc là cơ nhục" Lưỡi nằm trong khoang miệng, nằm ở thượng tiêu, lưỡi có chức năng phân biệt vị giác, điều tiết âm thanh, đưa đẩy thức ăn.[67]

Lưỡi liên quan mật thiết với tạng phủ thông qua hệ thống kinh lạc

* Liên quan với kinh lạc

Từ rất sớm cổ nhân đã đề cập đến có mối quan hệ giữa lưỡi và kinh lạc Trong《Nội kinh》- một cuốn sách kinh điển - sớm nhất đó cú trình bày rất nhiều về vần đề này.《Linh khu-Kinh mạch》viết:" Kinh túc thái dương có nhánh rẽ vào cuống lưỡi"; "Kinh thủ thiếu dương có nhánh vào cuống lưỡi";

"Biệt lạc kinh túc thái âm liên hệ với cuống lưỡi phân tán ra dưới lưỡi"; "biệt lạc của kinh thủ thiếu âm liên hệ đến cuống lưỡi"; "Thân của kinh túc thiếu

âm, lên đến thận, tương ứng với đốt sống 14 đi ra mạch đới; mạch đi thẳng liên hệ với cuống lưỡi", lại viết: "Nhánh của túc thiếu âm đi lên liên hệ với lưỡi; túc thiếu âm thiệt hạ - tức đi dưới lưỡi; túc thiếu âm liên hệ với gốc lưỡi; túc thiếu âm chi tiêu tại bối du, hữu thiệt hạ lưỡng mạch- tức có hai đường mạch dưới lưỡi và tiếp xúc ở đầu lưỡi", "Quyết âm là đường mạch của can, can hợp với cõn, cõn tụ hội ở âm khí mà đường mạch nối ở cuống lưỡi" Dựa trên nền tảng của《Nội kinh》các tác giả đời sau kế thừa và bổ xung thêm về mối quan hệ của lưỡi với kinh lạc tạng phủ Lý Thời Trân viết: "Dưới lưỡi có bốn khiếu, hai khiếu thông với tâm khí, hai khiếu thông với tân dịch của thận",

Lý Đụng Viờn viết:"Lưỡi thuộc tâm, lại có thể nhận biết ngũ vị, là trong lưỡi

có tỳ", Tôn Cảnh Tư viết: "Lưỡi do tõm khớ làm chủ, tỳ khớ thụng lờn lưỡi, hai tạng bất hòa, trúng phong tà, thì lưỡi cứng không thể nói; nhiệt cụng lờn lưỡi thì lưỡi sưng không thể chuyển động, lập tức cú cỏc chứng: lưỡi nặng,

lưỡi sưng, lưỡi tê, lưỡi chảy máu " [57], [60], [61], [62], [65] Tóm lại 12

kinh mạch đều có liên quan mật thiết với lưỡi

* Lưỡi liên quan với tạng phủ

Lưỡi là mầm của tâm, trong ngũ hành lưỡi thuộc hành hỏa Trong tác phẩm《Linh khu - Mạch độ thiên》viết: "Tõm khớ thụng với lưỡi, tõm hòa thì

có thể nhận biết ngũ vị " Biệt lạc của kinh thủ thiếu õm tõm liên hệ với gốc lưỡi Vỡ tõm chủ huyết mạch mà mạch lạc của lưỡi rất phong phú, tâm huyết vinh lên ở lưỡi nên tình hình vận hành khí huyết của cơ thể có thể được phản ánh ở màu sắc của chất lưỡi; Tâm chủ thần minh, vận động của lưỡi cũng nhận sự chi phối bởi chức năng chủ thần minh của tâm, do đó vận động của lưỡi có linh hoạt tự do hay không, lời nói rõ ràng hay không, điều này có quan

hệ mật thiết với hoạt động tinh thần Nên mối quan hệ giữa lưỡi với tâm, thần rất là mật thiết, có thể phản ánh bệnh biến của tâm và thần [41], [65], [67] Lưỡi là biểu hiện bên ngoài của tỳ Kinh túc thái âm tỳ liên hệ với gốc lưỡi, tán ở dưới lưỡi, lưỡi nằm trong khoang miệng nên nhận biết được vị giác,

《Linh khu - Mạch độ thiên》viết: "Tỳ khớ thụng với miệng, tỳ hòa thì miệng

có thể nhận biết ngũ cốc" Y học cổ truyền cho rằng: Rêu lưỡi được hình thành là do vị khí chưng phát cốc khí thừa lên mặt lưỡi, tương ứng với chức năng vận hóa của tỳ vị như Chương Hư Cốc nói: "Tỳ vị nằm ở trung tiêu, tà vào vị thì sinh rêu, như cỏ mọc trên mặt đất" Lưỡi nhận được sự nuôi dưỡng đầy đủ từ khí huyết, nên lưỡi có thể phản ánh thịnh suy của khí huyết, thông qua đó liên quan trực tiếp đến công năng tỳ chủ vận hóa-hóa sinh khí huyết [61], [62]

Ngoài ra, các tạng phủ khác như Can tàng huyết, chủ cân; Thận tàng tinh thông qua đường kinh liên hệ với lưỡi vì vậy các tạng phủ một khi phát sinh bệnh biến, ở lưỡi cũng có thể phát sinh biến đổi tương ứng Do đó quan sát biến đổi ở lưỡi cũng có thể dự đoán được bệnh biến của tạng phủ

Hình 1.2 Các đường kinh lạc liên quan với lưỡi [61]

Hình 1.3 Liên quan giữa lưỡi với kinh lạc và tạng phủ [61]

1.2.2 Nguồn gốc và vị trí của thiệt chẩn

Thiệt chẩn đã có lịch sử lâu đời từ hơn 2000 năm trước đây, đặc biệt trong

bộ sách 《Hoàng Đế Tố Vấn》đó có ghi chép về vọng thiệt chẩn bệnh Như trong 《Linh khu - Ngũ duyệt ngũ sử》 có ghi: bệnh tâm lưỡi co ngắn… Sách

《Tố vấn - Thích nhiệt luận》 có ghi: "bệnh phế nhiệt lưỡi vàng" [60] Sách

《Nội kinh》 thường thiên về chất lưỡi và hình thể lưỡi [57] Đến thời Chiến Quốc cũng vẫn chú trọng ghi chép về chất lưỡi và hình thể lưỡi Đến nhà Đông Hán thỡ đó phát triển thêm một bước về thiệt chẩn và mãi đến thế kỷ thứ XIII mới có những bài chuyên về thiệt chẩn như 《Ngao Thị Thương Hàn Kim Kinh Lục》, sách này đăng 36 loại bệnh thái về lưỡi, đặt cơ sở cho việc chẩn đoán qua lưỡi Đến nhà Thanh, do học thuyết về bệnh dịch phát triển đã thúc đẩy sự nghiên cứu thiệt chẩn và thiệt chẩn được ứng dụng rộng rãi [65], [67]

Ở Việt Nam từ thế kỷ XVIII, Lê Hữu Trác (1720 -1791) hiệu là Hải Thượng Lãn Ông, với bộ sách 《Hải Thượng Y Tụng Tõm Lĩnh》trong phần vọng chẩn gồm quan sát thần sắc, thể trạng, động thái, mắt, mũi, môi, lưỡi là biểu hiện tính thừa kế, tính phát huy sáng tạo những tinh hoa y học ở trong nước và nước ngoài thời đó [46]

Thiệt chẩn gồm quan sát: rêu lưỡi (màu sắc, dày mỏng, khô ướt ), chất lưỡi (màu sắc, tính chất, hình thể, động thái ), mạch máu lưỡi (hình thái, màu sắc ) và tham khảo bộ vị của lưỡi để xét bệnh tạng phủ Trên lâm sàng nói chung, xét hư thực của tạng phủ thì chú trọng xem ở chất lưỡi, xét bệnh tà nụng sõu hoặc vị khớ cũn hay mất thì chú trọng xem ở rêu lưỡi [49], [59], [64]

1.2.3 Nội dung của thiệt chẩn

Bao gồm, quan sát chất lưỡi, rêu lưỡi và tham khảo bộ vị của lưỡi để xét bệnh tạng phủ Trên lâm sàng nói chung xét hư thực của tạng phủ thì chú

trọng xem ở chất lưỡi, xét bệnh tà nụng sõu hoặc vị khớ cũn hay mất thì chú trọng xem ở rêu lưỡi

1.2.3.1 Quan sát chất lưỡi

Đánh giá trên 4 chỉ tiêu: thần, sắc, hình thể và động thái của lưỡi Bình thường lưỡi có thần, sắc hồng sáng, hình thể săn chắc mà mềm mại, động thái linh hoạt

hư Sắc lưỡi xanh tím thường do huyết ứ [22], [49], [60], [67]

* Hình thể:

Quan sát hình thể của lưỡi có thể đánh giá trạng thái hư thực của cơ thể bệnh: nếu lưỡi săn chặt là thực chứng, gai lưỡi nổi cao là nhiệt tà kết tụ bên trong, nhiệt tà càng nặng thì gai càng to càng nhiều Có thể căn cứ vào bộ vị nổi gai mà phân biệt trong năm tạng, tạng nào nhiệt hơn

- Lưỡi mà săn chặt, vân lưỡi thô không kể màu rêu ra sao thuộc về thực chứng; Lưỡi mà mềm bệu, vân lưỡi nhỏ bé tinh tế hoặc ở đầu và rìa lưỡi có vết nứt, cú cỏc dấu hằn của răng thuộc về hư chứng

- Lưỡi teo nhỏ, mỏng gầy mầu hồng nhạt là khí huyết thiếu Lưỡi to bè, đầy béo, phần nhiều do đàm ẩm, hoặc là thấp nhiệt uất tích bên trong

- Gai lưỡi: bình thường gai lưỡi mềm là do phế khí hợp với chân hoả của mệnh môn mà sinh ra Khi lưỡi không có gai mềm hoặc cú ớt là chính khí

đã hư Nếu trên mặt lưỡi có gai nhọn nổi lên cao, sờ vào cảm giác kích thích ở tay là hiện tượng nhiệt tà kết tụ bên trong, nhiệt uất kết càng sâu càng nặng (sốt rất cao) thì gai mọc càng nhiều càng to, thường gặp ở viêm phổi cấp Căn cứ vào bộ vị nổi gai mà phân biệt bệnh ở trong hay ở ngoài, tạng nào nhiệt hơn như nổi gai ở đầu lưỡi là nhiệt ở tâm, ở giữa lưỡi là nhiệt ở tỳ vị Xem gai lưỡi cũng cần phối hợp với rêu lưỡi và chất lưỡi như nổi gai mà kèm theo rêu đen là nhiệt nặng hơn vàng đậm, như có gai mà thấy chất lưỡi đỏ thẫm thì không những tà nhiệt cực thịnh mà phần âm dịch cũng hao thương

- Vết nứt, vết loét trợt: những khe rãnh, vết nứt nẻ trên bề mặt lưỡi phần nhiều là do âm huyết hư nhiệt thịnh (sốt cao, mất nước, suy dinh dưỡng ) Lưỡi màu đỏ sẫm mà có nếp nhăn nứt phần lớn do nhiệt thịnh thương tân hoặc âm hư dịch cạn Lưỡi trắng nhạt mà có nếp nhăn nứt phần lớn do huyết hư nờn khụng nhuận Lưỡi trắng nhạt mà mềm bệu, rìa lưỡi có

ấn răng và nếp nhăn nứt phần lớn do tỳ hư thấp trệ [47], [60], [67]

- Trên mặt lưỡi mọc lên những nốt ban xanh tím hoặc tím đen, to nhỏ, hình thù khác nhau mà không nổi lên khỏi mặt lưỡi thì gọi là ban ứ huyết không kể nốt đỏ, đen hay trắng đều do thấp nhiệt độc uất ứ lại trong huyết Những điểm trắng là do tỳ vị khí hư mà nhiệt thịnh cụng lờn, dấu hiệu sắp thối rữa; những điểm đen là do nhiệt trong huyết, khí huyết uất trệ, bệnh ngoại cảm có sốt phần lớn là sắp phát ban, bệnh nội thương đa phần là chứng huyết ứ [22], [26], [47], [60], [64]

* Động thái

Động thái của lưỡi mềm mại linh hoạt thể hiện tân dịch đầy đủ khí huyết lưu thông Bệnh lý hay gặp:

- Lưỡi cứng: là đầu lưỡi cứng đờ, tiếng nói khó, vướng rít không rõ là

do nhiệt nhập tâm bào, nhiệt thịnh hao âm hoặc do đờm trở tắc đường lạc mạch của lưỡi, cũng có thể do khí huyết hư Bệnh ngoại cảm cũng như tạp bệnh đều có thể phát sinh lưỡi này

- Lưỡi lệch: lưỡi không đúng vị trí, thè rụt lưỡi không đưa ra trở lại theo đúng với đường giữa hoặc đầu và thân lưỡi lệch về một bên khi thè ra ngoài thường gặp ở bệnh nhân trúng phong

- Lưỡi run: Là đầu lưỡi cứ run không yên, nếu lưỡi run nhẹ là do khí hư huyết ít, can phong động ở trong hoặc do tâm tỳ hư, nếu lưỡi run mạnh bần bật mà sắc đỏ hồng là can nhiệt phong động

- Lưỡi rụt: Có hiện tượng teo cỏc nhúm cơ lưỡi, lưỡi co rụt vào được

mà không thè dài ra được, nếu lưỡi ướt nhuận là hàn ngưng ở cân mạch, nếu lưỡi to bệu nhớt dính là đờm thấp trở tắc, nếu lưỡi đỏ là nhiệt bệnh hại tâm Lưỡi rụt không nói được là bệnh nguy kịch [26], [61], [60], [65]

* Tĩnh mạch dưới lưỡi

Bề mặt dưới của lưỡi có thể quan sát thấy tĩnh mạch lưỡi sâu là nhánh

đổ về tĩnh mạch lưỡi khi quan sát mạng lưới tĩnh mạch dưới lưỡi có thể biết được màu sắc và hình thái của mạch máu để chẩn đoán bệnh Bình thường tĩnh mạch dưới lưỡi có đường kính khoảng 2,7 mm, màu hồng nhạt [22], [66]

- Nếu tĩnh mạch dưới lưỡi màu tím nhạt, nở ra cong queo hoặc nổi lên những hòn cục nhỏ là hàn ngưng đọng ở huyết mạch hoặc dương khí không vận hành trong chứng trúng phong bán thân bất toại, thủy thũng, kinh bế

- Nếu tĩnh mạch dưới lưỡi màu đỏ tím kèm theo to, dài, cong trương lên là thấp trở huyết ứ thường trong ôn bệnh, nhiệt vào doanh huyết, ung nhọt ngoại khoa, ứ đọng hoàng đản do thấp nhiệt, băng lậu, đầu thống, huyễn vựng

- Nếu tĩnh mạch dưới lưỡi màu tím xanh hoặc đỏ thẫm, thân chính cứng chắc, hình mạch to dài, lạc mạch nhỏ lại trương lên hiện rõ hình túi hoặc hình trụ túi là chứng khí trệ huyết ứ hoặc cú kốm đàm trở huyết ứ trong chứng táo bón, chứng tích, quyết tâm thống

- Nếu tĩnh mạch dưới lưỡi màu tím sẫm hoặc tím đen, ứ trệ trương to,

đi vòng vèo hoặc có nốt ban, nốt lấm chấm ứ đọng, cỏc võn vệt, nốt xuất huyết thì cần phải nghĩ đến khả năng bị các loại ung thư ác tính

Quan sát tĩnh mạch dưới lưỡi có giá trị quan trọng đối với việc chẩn đoán huyết ứ Nếu mạch lạc dưới lưỡi mà cong queo, căng lên dữ dội và phân nhánh nhiều hoặc có kèm theo màu tím xanh thường là có tình trạng huyết dịch ứ trệ, các loại bệnh lý như khí trệ huyết ứ, hàn ngưng đọng ở huyết mạch hoặc đàm ứ gây trở ngại đến lạc mạch đều có thể thấy rõ hiện tượng này [66]

* Phân vùng ở lưỡi

Căn cứ theo học thuyết kinh lạc và nguyên tắc “trờn đại diện cho trên, dưới đại diện cho dưới”, cổ nhân có hai cách chia bề mặt của lưỡi ra các khu vực liên quan với tạng phủ:

- Phân định khu vực theo tam tiêu, kinh vị: đầu lưỡi thuộc thượng quản, giữa lưỡi thuộc trung quản, cuống lưỡi thuộc hạ quản

- Phân định khu vực theo tạng phủ: học thuyết của các y gia có chỗ hơi khác nhau Chỗ giống nhau là gốc lưỡi thuộc thận, phần giữa lưỡi thuộc tỳ vị, đầu lưỡi thuộc tâm, chỗ khác nhau là can với phế [47], [49], [67]

Hình 1.4 Tương quan lạc mạch tạng phủ dưới lưỡi [61]

Mã Thiện Nhi (1959) cho rằng đầu lưỡi thuộc tâm phế, hai bên lưỡi thuộc can đởm, giữa lưỡi thuộc tỳ vị trong đó trung tâm của lưỡi thuộc vị, xung quanh trung tâm thuộc tỳ, cuống lưỡi thuộc thận Cũng có một số tác giả khác cho rằng chót lưỡi thuộc tâm phế, rìa lưỡi bên trái thuộc can, rìa lưỡi bên phải thuộc đởm [49], [60], [65], [58]

* Độ nhuận và màu sắc của chất lưỡi

Thần của lưỡi biểu hiện chủ yếu ở chất lưỡi, đó là bề mặt lưỡi phải tươi nhuận và linh hoạt Trong sách《Biện thiệt chỉ nam》viết: Khi lưỡi tươi nhuận tân dịch đầy đủ là lưỡi có sinh khí, màu đỏ vừa, có ánh sáng quang còn

gọi là có thần, đây là dấu hiệu tốt Khi lưỡi khô mờ không nhuận thiếu tân dịch và lưỡi cứng, khụng cú sinh khớ, không phản sỏng cũn gọi là mất thần, đây là dấu hiệu xấu Quan sát màu sắc lưỡi để đánh giá tình trạng thịnh suy,

sự lưu thông của khí huyết, đồng thời phản ánh tính chất hàn nhiệt của cơ thể người bệnh [47], [60], [67]

- Sắc lưỡi hồng nhuận (đỏ nhạt): Chất lưỡi hồng, trong nền trắng để lộ màu đỏ, màu đỏ vừa phải, sáng tươi, đó là hiện tượng có đủ khí huyết nuôi dưỡng, là lưỡi bình thường Người xưa coi lưỡi là mầm của tâm, đỏ là khí của tâm, nhợt là khí của vị, được đỏ mà sáng tươi là triệu chứng bình thường [40]

- Sắc lưỡi hồng nhợt (trắng nhạt): Màu lưỡi đỏ ít trắng nhiều, nhợt nhạt, thậm chí không có màu máu là do dương khí không đầy đủ, chức năng sinh húa õm huyết kém, sức lực để vận hành máu yếu Lưỡi trắng nhợt là huyết hư, dương hư hoặc hàn chứng Sắc lưỡi nhợt mà ướt trơn là hàn Trong các rối loạn dinh dưỡng, thiếu máu và một số bệnh nội tiết như phù niêm dịch Có thể thấy loại lưỡi hồng nhợt này

- Sắc lưỡi hồng tím: Sắc lưỡi hồng hơn so với lúc bình thường thường

là hư nhiệt ôn bệnh Sắc lưỡi hồng tươi mà khô là âm hư nội nhiệt, đỏ mà không cú rờu là âm hư hoả vượng Trong các thời kỳ tiến triển của bệnh lao phổi, cường giáp trạng, đái đường có thể thấy loại lưỡi hồng tím này

- Sắc lưỡi đỏ giáng: Sắc lưỡi đỏ là dấu hiệu quan trọng của bệnh ôn nhiệt từ phần khí truyền đến phần doanh, đỏ mà có gai là nhiệt thịnh ở phần doanh Sắc lưỡi có màu đỏ tươi là do nhiệt thịnh khí huyết bốc, mạch quản đủ huyết Lưỡi đỏ tươi mà có gai hoặc cú rờu vàng dày thường thuộc chứng thực nhiệt Lưỡi đỏ giáng mà khô là chứng hư sinh nhiệt Chất lưỡi đỏ rêu trắng thô ráp là do nhiệt táo thương phế Chất lưỡi đỏ rêu vàng thô ráp là do tà nhiệt

hao tổn vị âm Sắc lưỡi đỏ bóng mà không rêu là vị âm đã mất, nếu khô không tươi nhuận là thận õm đó suy, bệnh tình nguy hiểm

- Sắc lưỡi đỏ thẫm: Sắc lưỡi đỏ khô mà sâu gọi là lưỡi đỏ thẫm do khí nóng bốc Lưỡi chuyển sắc đỏ thẫm là dấu hiệu quan trọng thể hiện nhiệt tà đã vào huyết phận Toàn bộ lưỡi đỏ thẫm là chứng cực nhiệt làm tổn thương đến tâm bào lạc gặp ở bệnh nhiễm khuẩn huyết và truyền nhiễm cấp tính mức độ nặng Lưỡi đỏ thẫm còn chia ra ngoại cảm hoặc nội thương: Khi ngoại cảm

mà lưỡi đỏ thẫm hoặc có nốt đỏ lớn, có nổi gai là nhiệt độc phạm vào tâm huyết; Khi nội thương mà lưỡi đỏ thẫm, ớt rờu hoặc khụng rờu hoặc có nếp nhăn là âm hư hoả vượng hoặc dinh vị thận kiệt Lưỡi đỏ thẫm mà khụ, rờu vàng dày là tân dịch hao tổn Lưỡi đỏ thẫm mà khụ, khụng rờu thuộc chứng tân dịch cực hư Ngoài ra, lưỡi đỏ thẫm ớt rờu mà nhuận thường là ứ huyết

- Sắc lưỡi tím đen: Sắc lưỡi tớm cú chia ra hàn hoặc nhiệt: Tím thẫm

mà khô ráo là thuộc chứng nhiệt thịnh thương tâm, khí huyết uất trệ; tím nhợt hoặc xanh tím mà ướt nhuận là thuộc chứng hàn ngưng huyết ứ Lưỡi tím đen ướt nhuận do huyết ứ thường hay gặp ở các giai đoạn suy thở, suy tuần hoàn Sắc lưỡi màu xanh lam là do khí huyết lưỡng hư, hao tổn nặng, bệnh tình nguy kịch Nếu xanh lam mà cũn rờu lưỡi là do hỏa bên trong công kích cả tâm, can, phế, tỳ, vị ; nhiệt công phần khí làm huyết dịch bất thông, tạng phủ

dù thương tổn nhưng chưa quá nặng, còn chữa được Nếu xanh lam sáng bóng

mà không rêu, bất kể là chứng mạch nào đều thuộc khí huyết cực suy, khó chữa, tiên lượng rất xấu, dễ tử vong, thường gặp trong suy tuần hoàn, khó thở nặng, thiếu oxi nặng Toàn lưỡi xuất hiện sắc đen là huyết đã bại, chứng nguy kịch Lưỡi đen mà trơn nhuận là cực hàn, đen mà khụ xỏm là cực nhiệt [60]

* Độ ẩm lưỡi

Bình thường mặt lưỡi ẩm ướt và khô ướt vừa phải Nếu thủy phần quá nhiều sờ vào lưỡi sẽ ướt và trơn Nếu thủy phần ít, sờ vào lưỡi sẽ ráp tay và khô ráo

Lưỡi khô ráo chủ bệnh nhiệt thịnh thương tân hoặc âm dịch hao tổn hoặc dương khí khụng húa được tõn, khớ tỏo thương phế Nếu thấp tà vào khí phận khụng húa tõn thỡ rờu lưỡi táo, nếu nhiệt tà nhập huyết phận, dương tà động âm khí thỡ rờu lưỡi nhuận

Lưỡi trơn ướt chủ bệnh thấp trọc hàn thấp do dương hư, đàm ẩm, thủy thấp ứ trệ Nếu rêu trắng nhớt khụng khụ phần lớn là tỳ hư thấp nặng, rêu trắng dày dính nhớt, miệng cảm giác ngọt phần nhiều là tỳ vị hư nhiệt, khí trệ gây ra [26], [47], [49], [64]

1.2.3.2 Quan sát rêu lưỡi

* Rêu lưỡi thật giả do vị khí mà hình thành

Theo Mã Thiện Nhi (1959) thỡ rờu thật (có gốc) là khi cạo rêu lưỡi mà vẫn thấy cũn rờu ở trên bề mặt lưỡi; rêu giả (không có gốc) là khi cạo lưỡi, rêu mất hẳn, lưỡi sạch Rêu lưỡi do khí của tỳ vị đưa lên mà thành, rêu trắng mỏng mà ẩm ướt, khô ướt vừa phải, không trơn khụng rỏo, phủ đều khắp bề mặt lưỡi là rêu lưỡi bình thường Rêu thật là do tà khí kết lại mà hình thành Rêu giả do trọc khí ngưng tụ mà có hoặc do vị khí hư suy nờn cỏc lớp rêu mới không tiếp tục hình thành được vì thế lớp rờu trờn mặt lưỡi không còn được nối tiếp liên tục [64], [65]

* Rêu lưỡi dày mỏng do tà khí ở nông hay sâu

Theo YHCT, độ dày mỏng của rêu lấy “thấy gai lưỡi” hay “khụng thấy gai lưỡi” làm tiêu chuẩn: nếu qua rêu có thể nhìn thấy gai lưỡi được gọi là rêu

lưỡi mỏng, nếu khó có thể nhìn thấy gai lưỡi là rêu lưỡi dày Rêu lưỡi hình thành phân bố trên khắp bề mặt lưỡi mỏng và đều hoặc giữa lưỡi hơi dày là bình thường

Rêu lưỡi mỏng do vị khí sinh ra, hoặc có thể gặp tà khí ở biểu, bệnh nông mà nhẹ, chưa thương tổn chính khí

Rêu lưỡi dày do vị khớ thờm tà khí thấp trọc đưa lên, là tà khí thịnh nhập lý hoặc trong có đàm ẩm thấp, thực tích trệ Rêu mọc dày mà đột nhiên tiêu nhanh, bong rụng bóng nhẵn sáng khô trơn là vị khớ đó tuyệt [22], [26], [49], [64]

* Rêu lưỡi ướt khụ, dớnh nhớt là do tình trạng bệnh lý của tân dịch hoặc thấp trọc hay đàm ẩm tích trệ

Bình thường, mặt lưỡi có độ ẩm ướt vừa phải Rêu ẩm ướt là sờ vào thấy có dịch ướt, thậm chí thè lưỡi như muốn rỏ dãi Rêu khô ráo là sờ vào không có dịch, ráp tay, thậm chí như có hạt cát, nền cứng có khi thô nứt Rêu trơn là rêu nhỏ mịn, chùi cạo không đi và có dịch phủ bên trên như dầu mỡ, nếu rờu khớt chặt mà dính, bẩn đục trơn nhờn gọi là rờu dớnh trơn Rêu mủn nát là rêu lỏng thưa, to mà dày như bã đậu phụ tích ở mặt lưỡi, lau chùi có thể hết

Rêu lưỡi nhuận là tân dịch chưa bị hao tổn, rêu ướt là có thấp, rêu lưỡi khô là tân dịch đã bị hao tổn, rêu khô ráo là có nhiệt

Rêu trơn là do dương khí hư tổn không vận hoá được thuỷ thấp sinh ra đàm ẩm, đàm ẩm theo kinh mạch đưa lên lưỡi nờn rờu lưỡi trơn, lâm sàng thường giặp dương hư đàm ẩm, thủy thấp ứ trệ

Rêu lưỡi nhớt là dương khí hữu dư còn có thể hoá được trọc khí ở vị, phần lớn dương nhiệt có thừa là bốc tà khí trong vị quản, cũng gặp trong người có u hoặc thấp nhiệt trong miệng [22], [49], [65], [67]

* Rêu lưỡi thay đổi màu sắc do tính chất hàn nhiệt

- Rêu lưỡi trắng: chủ bệnh ở biểu, thuộc chứng hàn, hư hàn, cũng có thể thuộc chứng nhiệt nếu có chất lưỡi đỏ

+ Rêu trắng mỏng là ngoại cảm phong hàn Rêu trắng mỏng trơn trong bệnh ngoại cảm là do hàn thấp, tà thịnh gây ra; trong bệnh nội thương là do thủy khí tràn ra, đờm thấp gây bệnh Rêu trắng mỏng khô thường do phong nhiệt ở biểu làm tỏo khớ thương phế, tân dịch của tạng phế bị tổn thương

+ Rêu trắng dày trơn là ngoại cảm phong hàn mà ở trong có thấp hoặc

là có hàn ẩm ngưng trệ Rêu trắng dày khô là nhiệt tà nhẹ làm hao tân dịch mà trọc khí chưa hoá được

+ Rêu trắng như phấn đọng là bệnh ôn dịch nhẹ mới phát hoặc do thử tà với thấp tà ở phế kinh sinh ra Rêu trắng muốt, ớt sỏng, như tuyết rải trên lưỡi

là do tỳ dương suy kiệt, hàn thấp ngưng bế ở trung tiêu, là triệu chứng không tốt

- Rêu lưỡi vàng: chủ bệnh ở lý, thuộc chứng nhiệt, nhiệt tà ở dương minh, nhiệt ở phần khí, nếu màu vàng càng sẫm thì nhiệt càng cao

+ Rêu vàng mỏng do ngoại cảm phong nhiệt Rêu vàng mỏng trơn thường gặp ở thời kỳ đầu của tà nhiệt nhập lý, chưa tổn hại đến tõn Rờu vàng nhuận trơn thường gặp ở bệnh sốt cao do thấp hoặc bệnh thấp nhiệt có thủy

ẩm hoặc hoàng đản Rêu vàng mỏng khô là tân dịch đã bị tổn hại, nhưng tà còn nhẹ

+ Rêu vàng dày trơn là vị có thấp nhiệt tà Rêu vàng dày khô là bệnh tà nặng hơn, đã tổn thương đến tân dịch thường kèm theo chứng đại tiện bí kết Nếu rêu lưỡi vàng mà khô nứt là nhiệt đến cực độ

- Rêu lưỡi màu xám: Là rờu cú màu đen nhạt, thường do rêu trắng đen dần mà ra Rờu xỏm chủ thực chứng lý chứng, có khi là do hàn ở sâu trong tam âm gặp trong chứng dương hư và hàn thấp, cũng có khi là do nhiệt chứng Rờu xỏm biểu hiện bệnh tình khá nặng, xem rêu nhuận khô để phân biệt nụng sõu, hàn nhiệt hay hư thực

+ Rờu xám mà trơn nhuận thường do đàm ẩm đình trệ ở trong gây hiện tượng hàn thấp Rêu xám tro trơn ướt là hàn thủy hại thổ phạm tới tỳ vị gây thái âm trúng hàn có thực thường gặp ở chứng ỉa lỏng, thổ tả cú kốm lạnh đầu chi, mạch trầm tế Rêu màu tro nhạt, giữa cú rờu trơn như mỡ là hiện tượng tà nhiệt truyền vào trong kiêm thức ăn chưa tiêu hóa được Rêu lưỡi xám mà mặt đen, thần chí hoảng loạn là chứng tích huyết

+ Rờu xám mà khô ráo là do thiếu tân dịch, bệnh ngoại cảm thường là chứng nhiệt tà truyền ở kinh, núng quỏ thương tõn, cỏc bệnh khác thường là

âm hư hoả vượng gây nên Nếu rờu xỏm mà chất lưỡi đỏ thẫm là nhiệt thịnh hại tâm

- Rêu lưỡi màu đen: rêu đen sâu hơn rêu màu tro phần lớn do sự phát triển của rêu màu tro hoặc rêu màu vàng sẫm Rêu đen phần nhiều là chủ về bệnh nặng thuộc lý chứng Trên lâm sàng, rêu trắng sang rêu vàng hoặc từ vàng sang đen là thuận chứng; từ trắng sang tro, từ tro sang đen mà không phải từ vàng sang đen gọi là hóm rờu đen, đó là nghịch chứng

+ Rêu đen mà trơn nhuận, chất lưỡi hồng nhợt là chứng hàn mà dương

hư Rêu đen nhuận khắp cả bề mặt lưỡi mà người bệnh không có các triệu chứng gì nguy nặng thì là do đàm ẩm ẩn phục ở trong lồng ngực Rêu đen như nước mực loãng, đầu tay chân lạnh, mạch nhỏ nhanh yếu là chứng hư hàn

+ Rêu đen mà khô ráo, chất lưỡi đỏ hoặc đỏ thẫm là tổn thương âm, hoả nhiệt hại õm Rờu đen khô chỉ có ở đầu lưỡi là tâm hỏa bị thiêu đốt mạnh Giữa lưỡi rêu đen khô mà kèm theo bụng chướng đau là chứng táo bón, bế tắc đại tiện kéo dài Gốc lưỡi cú rờu đen khô là nhiệt ở hạ tiờu Rờu đen khô mà kèm theo môi miệng răng đều đen là vị khí sắp bại, tiên lượng xấu Rêu đen khô nứt do bệnh nhiệt chứng mà có nổi gai nhọn cao rõ là thiếu õm chõn thủy

ở thận sắp kiệt, bệnh nặng rất nguy [26], [47], [61], [62], [65]

- Rêu lưỡi đổi màu cũng phản ánh tình trạng biến hóa của bệnh tật:

+ Rêu trắng vàng: Rêu từ trắng chuyển sang vàng là phong hàn đó húa hỏa Rêu trắng hơi vàng mà mỏng là tà mới vào tới dương minh Rêu trắng kiêm vàng mà vùng vị quản đầy là ngoại tà chưa giải mà lý chứng đã kết Nếu lưỡi khụng khụ hoặc miệng khụng khỏt mà rêu vàng kiêm trắng là nhiệt uất chưa dứt được hoặc trong người vốn sẵn có nhiều đàm ẩm

+ Rêu trắng xám: Rêu trắng xám mà trơn là thuộc hàn thấp Rêu trắng xám mà cáu bẩn là hàn thấp kiêm đàm mà dương khí không thông hành, âm tà ủng trệ Rêu trắng mà một bên trắng xám là thương hàn chứng bán biểu bán lý, cần kết hợp mạch với chứng mới có thể chẩn đoán chính xác được

+ Rêu trắng đen: Rêu trắng hơi có điểm đen hoặc rêu trắng thấy có lằn đen mà nhờn dính là thấp tà ở phần khí thái âm kinh Rêu trắng kiêm vàng đen lẫn lộn hoặc giữa khô xung quanh trơn hoặc đầu lưỡi khô gốc lưỡi nhuận đều là chứng tích bệnh hợp bệnh, hàn nhiệt thác tạp không điều hòa

+ Rêu vàng xỏm: Rờu vàng khô lại hơi có màu xám, đại tiện kết rắn thường là do thấp tà lâu ngày sinh nhiệt, nhiệt gây thương âm [40], [60], [64]

Ảnh rêu lưỡi

Rêu vàng dày Rêu vàng mỏng Rêu trắng dày Rêu trắng mỏng

Ảnh chất lưỡi

Hình 1.5 Át lát lưỡi [71]

+ Rêu vàng đen: Rêu vàng hơi có màu đen trơn và nhờn dính là thấp nhiệt kết ở thái âm Nếu quanh rìa lưỡi rêu vàng, ở giữa cú sộm đen có nổi gai kèm theo vùng bụng chướng đầy cứng đau là dương minh lý chứng Lưỡi khụ rờu vàng ở giữa vàng sẫm đen tối là lý đã nhiệt đến cực độ Lưỡi khụ rờu vàng ở giữa đen ra đến đầu lưỡi kèm theo đại tiện phân nước thối khắm là trường vị thối rữa [26], [47], [60], [61], [62], [65], [71]

1.3 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ ĐỘT QỤY NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI

1.3.1 Đại cương

Đột quỵ não theo khuyến cáo của tổ chức Y tế thế giới năm 1989 được định nghĩa như sau: Đột quỵ não là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi sự mất cấp tính các chức năng của não (thường là khu trú), tồn tại qỳa 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vựng nóo do động mạch bị tổn thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương [12], [36]

Đột quỵ nhồi máu não là quá trình bệnh lý, trong đó động mạch não bị hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vựng nóo do động mạch đó phân bố giảm trầm trọng, chức năng vựng nóo đú bị rối loạn

Theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10-1992 (ICD 10-1992): bệnh mạch máu não được xếp ở phần bệnh tim mạch từ mã số I.60 đến I.69 Trong đó đột quỵ nhồi máu não có mã số là I.63

Đột quỵ não là nhóm bệnh lý chiếm tỉ lệ cao trong các bệnh về thần kinh

Ở các nước phát triển ĐQN là nguyên nhõn gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch Theo thống kê năm 2005 thế giới có khoảng 16 triệu đột quỵ sảy ra lần đầu, tử vong là 5,7 triệu (36%) Dự báo đến năm 2030

sẽ là 32 triệu và tử vong sẽ là 7,8 triệu (34%) Ở Hoa Kỳ tỷ lệ mắc bệnh là 794/100.000 dân, trong đó 85% người đột quỵ do thiếu máu cục bộ, chi phối

cho chăm sóc sức khoẻ và phí tổn của việc mất khả năng lao động do đột quỵ hàng năm gần 60 tỷ đụ-la Tại Pháp, năm 1994 dân số 52.346.000 người thỡ

cú 65.000 người bị ĐQN chi phí cho ĐQN chiếm 2,5- 3% tổng số chi phí y tế cho cả nước Theo thống kờ thì Trung Quốc hàng năm có 1.300.000-1.500.000 người mắc trong đó ĐQNMN chiếm 62% [10], [12], [63]

Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh đang gia tăng ở mức đáng lo ngại Theo thống kê của bộ môn thần kinh, trường đại học Y Hà Nội, tỷ lệ bệnh trên 100.000 dân là 115,92, trong đó tỷ lệ mới mắc trung bình là 28,25/100.000 người và tỷ lệ tử vong trung bình là 21,55/100.000 người [12], [14]

ĐQNMN chiếm 68- 70% các ĐQN, thường gặp ở những người 60- 70 tuổi, nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ tử vong từ 28- 39% Các yếu tố làm tăng nguy

cơ ĐQNMN là THA, đái đường, rối loại lipid máu, nghiện rượu, bệnh tim mạch [14], [23], [35]

1.3.1.1 Nguyên nhân

+ Nguyên nhân của huyết khối ĐM não: Là quá trình liên tục được bắt

đầu từ tổn thương thành mạch, làm rối loạn quá trình đụng mỏu, dần dần dẫn

- Viêm ĐM: Dẫn đến hẹp lòng ĐM tạo nguy cơ ĐQNMN

- Các nguyên nhân khác: Bệnh hồng cầu lưỡi liềm, đụng mỏu rải rác …

+ Nguyên nhân của tắc mạch: Cục tắc có nguồn gốc từ hệ thống tim

mạch: từ tim, từ các mảng vữa xơ hoặc ngoài hệ thống tim mạch: bóng khí, tổ chức dập nát phần mềm của cơ thể [7], [3], [11], [12], [19]

1.3.1.2 Cơ chế bệnh sinh

- Tiến triển theo thời gian: Trong vòng 5-10 phút đầu tế bào não nằm trong nhân ổ nhồi máu tổn thương vĩnh viễn không phục hồi, vùng này không thể và không có cơ hội cứu chữa Sau 20 phút bắt đầu xuất hiện tổn thương tại

vi thể, nhân tế bào và các bào quan tạo các vi không bào kéo dài đến sau 4-6 giờ Cuối giờ thứ 24 ổ hoại tử tổn thương đó đồng bộ xuất hiện: tổ chức não

bị nhũn, mất ranh giới, phù nề đạt cực đại đến 48 giờ (phù nội bào) Sau 48 giờ bắt đầu quá trình hấp thu tổ chức hoại tử, các tế bào sao và nội mô xâm lấn tạo các mao mạch mới bắt đầu từ ngoại vi vào trung tâm ổ nhồi máu, tổ chức hoại tử bị hấp thu hoàn toàn, mạch máu bị thoái hoá, ổ nhồi máu được thay thế bởi nang nước [4], [17], [21],[34], [36]

- Tiến triển theo không gian: ổ tổn thương bắt đầu hỡnh thành từ vùng trung tâm (nơi đó lưu lượng tuần hoàn thấp nhất) tiến rộng ra theo hình đồng tâm Mọi cố gắng làm hạn chế thể tích ổ nhồi máu bằng thuốc hoặc bằng các phương tiện khác đều cơ bản phụ thuộc vào thời gian từ khi ổ NMN bắt đầu hình thành cho đến khi nó hoàn thiện Giữa ổ NMN thực thụ và vùng tổ chức não lành còn tồn tại một vùng thiếu máu nhẹ còn gọi là vùng tranh tối tranh

sáng Tế bào não vùng này chưa bị hoại tử, nhưng cũng không tham gia hoạt

động, nếu can thiệp sớm, tích cực vẫn có thể cứu vãn được, vùng này còn gọi

là vùng điều trị Thời gian cứu chữa vùng này gọi là thời gian cửa sổ tuỳ

thuộc vào từng cơ thể 11], [25], [33]

1.3.1.3 Thời kỳ của bệnh

- Cấp tính: Trong vòng 2 đến 4 tuần đầu

- Hồi phục: Sau 2 tuần hoặc 4 tuần đến 6 tháng

Ý thức thường tỉnh táo, ít có hôn mê trừ khi ĐQNMN diện rộng ở bán cầu hoặc khu trú ở dưới lều tiểu não Bệnh nhân thường nói lắp hoặc rối loạn ngôn ngữ vận động Liệt dây VII trung ương và liệt nửa người bên đối diện với bên tổn thương ở bán cầu đại não Các triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú tăng dần từng nấc, thường điển hình sau 24 giờ đến 48 giờ, sau đó phục hồi dần hoặc nặng lên Ngoài ra còn rối loạn cơ vòng: bí đại tiểu tiện hoặc ỉa đái dầm dề Rối loạn thần kinh thực vật: rối loạn HA, hô hấp, tăng tiết đờm dãi Rối loạn tâm thần: dễ xúc động, trầm cảm, suy giảm nhận thức [14], [18], 19], [36], [63]

* Các thể lâm sàng theo định khu

+ Huyết khối hệ động mạch cảnh trong

+ Huyết khối ĐM não trước

+ Huyết khối ĐM não giữa: hay gặp nhất trong các loại NMN vì phần mụ nóo được ĐM não giữa cấp máu lớn nhất, tỷ lệ tử vong cao, tỷ lệ tàn tật nghiêm trọng dự đó được cấp cứu và điều trị tích cực

+ Huyết khối ĐM não sau

+ Huyết khối ĐM hệ đốt sống thân nền

+ Huyết khối các ĐM tiểu não

* Hội chứng ổ khuyết: Xảy ra khi các mạch xiên có đường kính nhỏ hơn

0,2 mm bị tắc Đường kính các ổ khuyết dưới 1,5 cm vị trí hay gặp ở vùng chất trắng dưới vỏ, các hạch nền nóo, thõn nóo,tiểu nóo Sự thoỏi hoỏ này phần lớn do hậu quả của bệnh THA mạn tính, vữa xơ mạch [7], [13], [36], [63]

* Chảy mỏu não trong ổ nhồi máu não

Chảy máu não: thường do cục tắc di chuyển, vùng nhồi máu cũ mạch máu không được nuôi dưỡng bị thoỏi hoỏ hoặc hoại tử Khi tuần hoàn được tái lập, máu chảy vào các mạch đã bị tổn thương làm cho hồng cầu, bạch cầu thoát ra khỏi thành mạch, đồng thời nhu mô não xung quanh mạch máu đú đó

bị hoại tử không vững chắc nữa nên khi có cơn tăng HA, các mạch này bị vỡ, gây ra ổ chảy máu trong ổ nhồi máu cũ Lâm sàng biểu hiện các triệu chứng bất ngờ nặng lên, chụp cắt lớp vi tính thấy có ổ tăng tỷ trọng trong vùng giảm

tỷ trọng [10], [14], [36], [63]

B Lâm sàng tắc mạch não

Bệnh khởi phát hết sức đột ngột, bệnh nhân có thể hôn mê hoặc khụng tựy vị trí và đường kính cục tắc Nếu cục tắc ở cỏc nhỏnh nhỏ vỏ não, có thể xuất hiện co giật Triệu chứng thần kinh khu trú phụ thuộc vào vị trí tắc ở các động mạch nuụi nóo Cục tắc lớn có thể gây tắc động mạch cảnh trong hay động mạch não giữa, cục tắc nhỏ thường gây tắc cỏc nhỏnh xiờn, nhánh nhỏ của động mạch não giữa… cần khám kỹ tim mạch, xác định nguyên nhân bệnh ở tim hay ở hệ thống động tĩnh mạch [7], [13], [19], [63]

+ Chụp cộng hưởng từ: Nhồi máu nóo, trờn hỡnh T2 biểu hiện là vùng tăng tín hiệu, trờn hỡnh T1 là vùng giảm tín hiệu (tín hiệu gần tương tự tín hiệu của dịch não tủy) Hình ảnh T2 của nhồi máu não có thể gặp từ 6 – 8 giờ sau nhồi máu So với chụp CLVT sọ não, chụp cộng hưởng từ (hình ảnh T2)

có giá trị cao hơn trong chẩn đoán nhồi máu não trong vòng 24 giờ đầu và những nhồi máu ở sâu, ở thõn nóo

+ Chụp mạch máu não: Phưng pháp này phát hiện được hẹp, tắc, phình tắc mạch, dị dạng mạch máu , đánh giá được mức độ hẹp Hiện nay chụp mạch máu được dùng chủ yếu cho việc chỉ định điều trị phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch

+ Một số phương pháp chẩn đoán khác: Siêu âm Doppler động mạch cảnh, siêu âm Doppler xuyên sọ, điện não và lưu huyết não đồ, chụp cắt lớp vi tính phát xạ photon đơn (SPECT), Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) [32]

1.4 ĐỘT QỤY NÃO VỚI CHỨNG “TRÚNG PHONG” THEO YHCT

1.4.1 Đại cương

Trong YHCT không có bệnh danh "Đột qụy não" căn cứ vào các biểu hiện lâm sàng thì "Đột qụy não" thuộc phạm vi chứng "Trúng phong" Trúng phong là chứng bệnh đã được đề cập hơn 2000 năm nay trong các y văn cổ như “Nội kinh”, “Kim quỹ yếu lược”.v.v qua các thời kỳ được bổ xung và hoàn thiện dần Trúng phong trong "Nội kinh" được gọi là: Đại quyết, Bạc quyết, Thiờn khụ

Nguyên nhân dẫn đến "Trúng phong" là do khí huyết nghịch loạn kết hợp với phong - hoả - đàm - ứ làm cho huyết trệ tắc ở mạch não Biểu hiện lâm sàng: đột nhiên ngã, hôn mê, bất lực vận động một nửa người, miệng lưỡi méo lệch, rối loạn ngôn ngữ hoặc không nói được, tờ bỡ nửa người

Căn cứ vào tình trạng nặng, nhẹ, hoãn cấp phõn "Trỳng phong " thành:

ở lạc, kinh, ở tạng phủ Căn cứ vào tình trạng rối loạn ý thức của người bệnh phân thành: chứng trúng phong kinh lạc (không có hôn mê) , trúng phong tạng phủ (có hôn mê ) [3], [4], [59]

- Trúng phủ: Triệu chứng giống như trúng kinh, kèm theo ý thức lơ mơ

- Trúng tạng: Triệu chứng giống như trúng kinh, kèm theo hôn mê [3], [4], [59]

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

98 bệnh nhân được chẩn đoán là NMN đã điều trị qua giai đoạn cấp, không phân biệt giới, tuổi vào điều trị tại Viện Y học cổ truyền quân đội (66 bệnh nhân) và khoa A14 Viện Quân y 103 (32 bệnh nhân) thời gian từ tháng 10/2008 đến 5/2009

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

* Theo y học hiện đại

- Bệnh nhân đã qua giai đoạn cấp (theo tiêu chẩn lâm sàng)

+ Không còn rối loạn ý thức

+ Không còn hội chứng tăng áp lực trong sọ do phự nóo

+ Tuần hoàn, hô hấp ổn định

+ Không còn biểu hiện tiến triển nặng lên của bệnh

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân bị các bệnh lý khác về não (chấn thương, nhiễm khuẩn hoặc u não, ký sinh trựng não, phụ nữ có thai và đang cho con bú, người bị bệnh tâm thần và những người có tổn thương nặng ở hệ thống nội tiết và hệ thống tạo máu, suy gan thận.)

- Các bệnh lý bẩm sinh về lưỡi, nấm lưỡi

- Cơn thiếu máu não thoảng qua

- Chảy mỏu não

- Hỗn hợp giữa chảy máu và nhồi máu

- Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu

2.2.3 Phân thể theo y học cổ truyền [59]

1) Phong đàm hỏa khang thịnh

Triệu chứng chính: Bán thân bất toại, nói khó- nói ngọng, miệng méo lưỡi lệch, giảm hoặc mất cảm giác bên liệt, phát bệnh đột ngột

Triệu chứng phụ: Hoa mắt chóng mặt, tâm phiền dễ nổi nóng, chi thể cứng đờ, đờm nhiều mà dính, lưỡi đỏ, rêu vàng nhớt, mạch huyền hoạt

2) Phong hỏa thượng nhiễu

Triệu chứng chính: Bán thân bất toại, nói khó- nói ngọng, miệng méo lưỡi lệch, giảm hoặc mất cảm giác bên liệt, phát bệnh đột ngột, ý thức lú lẫn Triệu chứng phụ: Cổ gáy cứng, hơi thở thô, đại tiện bí kết, tiểu tiện ít nước tiểu đỏ, chất lưỡi đỏ sẫm, rêu lưỡi vàng nhớt mà khô, mạch huyền sác 3) Đàm nhiệt phủ thực

Triệu chứng chính: Bán thân bất toại, nói khó- nói ngọng, miệng méo lưỡi lệch, giảm hoặc mất cảm giác bên liệt

Triệu chứng phụ: Hoa mắt chóng mặt, khạc đờm hoặc đờm nhiều, bụng chướng đại tiện bớ phõn khụ, chất lưỡi đỏ sẫm, rêu vàng nhớt, mạch huyền hoạt, hoặc bên liệt huyền hoạt mà mạch đại

4) Phong đàm ứ trở

Triệu chứng chính: Bán thân bất toại, nói khó- nói ngọng, miệng méo lưỡi lệch, giảm hoặc mất cảm giác bên liệt

Triệu chứng phụ: Hoa mắt chóng mặt, đờm nhiều dính, chất lưỡi nhợt sẫm, rêu lưỡi trắng mỏng hoặc trắng nhớt, mạch huyền hoạt

5) Đàm thấp che lấp thần chí

Triệu chứng phụ: Bán thân bất toại, nói khó- nói ngọng, miệng méo lưỡi lệch, giảm hoặc mất cảm giác bên liệt, hôn mê, có tiếng đờm réo ở cổ họng Triệu chứng phụ: Đại tiểu tiện mất tự chủ, toàn thân lạnh ướt, chất lưỡi tím

mờ, rêu trắng nhớt, mạch trầm hoãn hoạt

7) Âm hư phong động

Triệu chứng chính: Bán thân bất toại, nói khó- nói ngọng, miệng méo lưỡi lệch, giảm hoặc mất cảm giác bên liệt

Triệu chứng phụ: Hoa mắt chóng mặt ù tai, lòng bàn chân bàn tay nóng, miệng khô họng ráo, chất lưỡi đỏ gầy, ớt rờu hoặc khụng rờu mạch huyền tế sác 2.2.4 Phương pháp đánh giá các chỉ tiêu của lưỡi

Quan sát lưỡi bệnh nhân theo đặc điểm YHCT bằng mắt thường và kính lúp của Liờn Xụ cú độ phóng đại 10 lần

2.2.4.1 Phương pháp quan sát bề mặt trên lưỡi

Bệnh nhân nằm ngay ngắn, đối diện với nguồn ánh sáng, nhẹ nhàng mở to miệng thè lưỡi ra hết cỡ đầu lưỡi hơi cong xuống quan sát tỉ mỉ rồi ghi vào bệnh án nghiên cứu

* Quan sát chất lưỡi:

Đánh giá trên 4 chỉ tiêu: thần, sắc, hình thể và động thái (Quan sát lần lượt từ đầu- giữa- hai bên rìa rồi đến gốc lưỡi)

+ Thần của lưỡi: bình thường lưỡi có thần, sắc hồng sáng, hình thể săn chắc

mà mềm mại, động thái linh hoạt [26], [60]

+ Màu sắc chất lưỡi: (nhợt- hồng- đỏ- đỏ thẫm- Xanh tím) đánh giá trên thước

so màu Nguyễn Thanh Toàn [44], [67]

+ Hình thể lưỡi: Dựa vào cách đánh giá lâm sàng của Học viện Trung y Bắc Kinh (thon- bệu- hằn răng- vết nứt- nổi gai) [60], [67]

- Bệu: lưỡi to, dầy

- Hằn răng: ấn của hàm răng vào xung quanh rìa lưỡi

- Nổi gai: Là những điểm nốt nhỏ chấm đỏ, phân bố ở đầu rìa lưỡi hoặc giữa lưỡi

- Vết nứt: những khe rónh trờn bề mặt lưỡi

+ Động thái lưỡi: mềm nhũn- cứng đờ- lệch- run- rụt [60], [67]

* Quan sát rêu lưỡi: Đánh giá trạng thái rêu lưỡi theo Mã Thiện Nhi (1959), đánh giá màu sắc rêu lưỡi bằng thang so màu rêu lưỡi chuẩn của Lê Thế Trung và cộng sự -

1989 [5], [44], [65]

+ Đánh giá rêu thực hay rêu giả bằng cách cạo rêu lưỡi: rêu thật (có gốc) là khi cạo rêu lưỡi mà vẫn thấy cũn rờu ở trên bề mặt lưỡi; rêu giả (không có gốc) là khi cạo lưỡi, rêu mất hẳn, lưỡi sạch

+ Màu sắc: trắng- vàng- khụng rờu

+ Tính chất:

- Rêu lưỡi dày: Rêu phủ kín mặt trên lưỡi, không nhìn thấy các gai lưỡi

- Rêu lưỡi mỏng: Rờu khụng phủ kín mặt trên lưỡi, còn nhìn thấy rõ gai lưỡi

- Lưỡi khụng rờu: Không nhìn thấy rờu, cỏc gai lưỡi lộ rõ

- Nhuận- khô- nhớp- dính: Rêu lưỡi nhuận là tân dịch chưa bị hao tổn, rêu ướt là có thấp, rêu lưỡi khô là tân dịch đã bị hao tổn, rêu khô ráo là có nhiệt

Hình 2.1 Thước đo và thang so màu rêu lưỡi, chất lưỡi

Thang so màu rêu lưỡi (Lê Thế Trung và CS - 1989)

2.2.4.2 Đánh giá tĩnh mạch dưới lưỡi

* Phương pháp quan sát tĩnh mạch dưới lưỡi: Cho người bệnh há miệng,

để lưỡi cuộn đầu lưỡi hướng lên hàm trên, không dùng lực quá mạnh, để lưỡi

ở trạng thái thư giãn tự nhiên, tĩnh mạch dưới lưỡi lộ rõ Quan sát trước tiên là tĩnh mạch chính ở hai bên hãm lưỡi rồi đến cỏc nhỏnh nhỏ xung quanh tĩnh mạch chính về hình dáng, kích thước và màu sắc

+ Đánh giá tĩnh mạch dưới lưỡi bằng “Bảng điểm mức độ khác thường của tĩnh mạch dưới lưỡi” [66], [67]

* Ý nghĩa lâm sàng của tĩnh mạch dưới lưỡi khác thường:

- Tĩnh mạch dưới lưỡi nhỏ mà ngắn, màu hồng nhạt, cỏc nhỏnh nhỏ xung quanh không hiện rõ, sắc lưỡi và sắc niêm mạc dưới lưỡi hơi nhạt màu thường do khí huyết bất túc

- Tính mạch dưới lưỡi to chướng hoặc lộ rõ sắc xanh tớm, tớm đỏ, tím sẫm, tím đen, hoặc cỏc nhỏnh tĩnh mạch nhỏ xung quanh tĩnh mạch chính lộ

rõ sắc đỏ tối hoặc sắc tím hoặc tĩnh mạch dưới lưỡi gấp khúc như là vòng hạt màu tím to nhỏ không đều, đó đều là những hiện tượng của huyết ứ Nguyên nhân hình thành có thể do hàn, nhiệt, khí trệ, đàm thấp, dương hư Cần phải thêm một bước tiến hành phân tích kết hợp với các triệu chứng khỏc để chẩn đoán nguyên nhân

Sự thay đổi của tĩnh mạch dưới lưỡi có khi xuất hiện trước sự thay đổi của sắc lưỡi Do đó tĩnh mạch dưới lưỡi là căn cứ quan trọng đánh giá phân tích sự vận hành của khí huyết [22]

* Bảng điểm mức độ khác thường của tĩnh mạch dưới lưỡi [66]

TM dưới lưỡi Triệu chứng theo thang điểm Điểm

Hình trụ như cỏi tỳi, nhỏnh thụ, nổi gồ lên như xâu chuỗi chùm nho

Ảnh tĩnh mạch dưới lưỡi

Tĩnh mạch dưới lưỡi nhỏ TM dưới lưỡi bình thường

TM dưới lưỡi khác thường mức độ vừa TM dưới lưỡi khác thường mức độ nặng

Hình 2.2 Át lát tĩnh mạch dưới lưỡi [71]

2.2.4.3 Đo pH và thời gian thấm ướt niêm dịch mặt trên lưỡi

- pH đo bằng giấy quỳ của Đức (rộng 0,8 cm, dài 6 cm, dày 0,17 cm)

- Thời gian thấm ướt tính bằng giây ( đồng hồ bấm giây của Liờn xụ )