bước đầu tìm hiểu vai trò tiên lượng của nồng độ acid uric huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

lượng bệnh NMCT, hay nồng độ LDH trong mỏu, cỏc men tim Troponin ...Một vài nghiên cứu dịch tễ học trên thế giới đã chỉ ra mối tương quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh với chức năng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là hiện tượng hoại tử một vùng cơ tim do tắc đột ngột một hoặc nhiều nhánh động mạch vành (ĐMV) cấp máu cho vùng cơ tim đó Đây là một bệnh cấp cứu nội khoa thường gặp, có nhiều biến chứng nguy hiểm có tỷ lệ tử vong cao nếu không được phát hiện xử trí kịp thời, đồng thời NMCT cũng để lại nhiều hậu quả về kinh tế và xã hội

Ngày nay NMCT không chỉ phổ biến ở các nước phát triển mà đang có

xu hướng gia tăng ở các nước đang phỏt triển.Trờn thế giới mỗi năm có khoảng 2,5 triệu người tử vong do NMCT Theo tổ chức Y tế Thế giới năm

2002, khoảng 12,6% tỷ lệ tử vong chung trên toàn cầu là do bệnh tim thiếu máu cục bộ và NMCT.[1]; [18]; [23]; [28]

Ở Mỹ mỗi năm có 1,5 triệu người bị NMCT mới, tỷ lệ tử vong trong giai đoạn cấp khoảng 30%, trong đó 1 nửa chết trong giờ đầu tiên Ở Pháp, tỷ

lệ tử vong do NMCT cũng chiếm khoảng 30% tử vong nói chung

Ở Việt Nam, trước đây NMCT khá hiếm tần suất thấp, song những năm gần đây bệnh NMCT có xu hướng tăng lên rõ rệt Theo thống kê của Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, trong vòng 10 năm (1980-1990) mới có 108 các trường hợp NMCT vào viện, nhưng trong vòng 5 năm ( 01/1991-10/1995)

đó cú 82 trường hợp riờng thỏng 10 đầu năm 1995 đó cú 31 trường hợp NMCT vào cấp cứu tại bệnh viện tim mạch Tỷ lệ tăng cao không chỉ ở các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành mà cả ở các bệnh viện đa khoa địa phương

Ở Việt Nam trong những năm gần đây có rất nhiều sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong chẩn đoán và điều trị, nhưng tỷ lệ tử vong về NMCT vẫn rất cao và cú cỏc biến chứng nguy hiểm kèm theo như sốc tim, rối loạn nhịp tim, ngoại tâm thu, nhịp nhanh thất… Hiện nay có nhiều nghiên cứu đánh giá các yếu tố tiên lượng bệnh NMCT như phân loại của Killip về mức độ và tiên

lượng bệnh NMCT, hay nồng độ LDH trong mỏu, cỏc men tim Troponin Một vài nghiên cứu dịch tễ học trên thế giới đã chỉ ra mối tương quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh với chức năng cơ tim, và coi nồng độ uric cao

là một yếu tố tiên lượng xấu của BN có bệnh lý tim mạch, suy tim, hay bệnh mạch vành[17], [26], [31], [21], [24] Vì vậy câu hỏi đặt ra hiện nay là “Liệu acid uric có liên quan đến tiên lượng của BN nhồi máu cơ tim cấp hay không

và có liên quan như thế nào?”

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Bước đầu tỡm hiểu vai

trò tiên lượng của nồng độ acid uric huyết thanh ở bệnh nhân NMCT cấp ”

với 3 mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm phân bố của nồng độ acid uric huyết thanh của bệnh nhân bị NMCT cấp (được điều trị tại Viện Tim Mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian 09/2008-02/2009)

2 Tìm hiểu mối liên quan của nồng độ acid uric trong máu bệnh nhân NMCT với một số yếu tố nguy cơ tiên lượng nặng trong giai đoạn sớm của NMCT cấp.

3 Bước đầu tỡm hiểu mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh với tỷ lệ tử vong do NMCT cấp sau 30 ngày.

Chương 1 TỔNG QUAN

Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO 1999) tỷ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ ở một số nước Châu Á là: Trung Quốc: 8,6%, Ấn Độ: 12,5%, các nước châu Á khác; 8.3% [6]

Khuynh hướng tương lai tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành ở những nước đang phát triển tăng lên nhiều Từ năm 1990-2020, dự đoán tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành ở các nước đang phát triển sẽ tăng 120% đối với nữ

và 137% đối với nam [1], [36]

NMCT có thể xảy ra ở nhiều độ tuổi và cả hai giới nhưng nhìn chung NMCT tăng theo tuổi và ở cùng lứa tuổi thì nam bị bệnh cao hơn [29], [36]

Theo Phạm Gia Khải và cộng sự: tỷ lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nằm viện năm 1994: 3,42%, năm 1995: 5%, năm 1996: 6.05%, đến năm 1999: 9,5%.[9] Từ 02/1999 đến 04/2000 tại Bệnh viện Tim mạch 49 bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp và điều trị nội trú tại bệnh viện Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là 12/49 (24,5%) ,tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau khi vào viện là 14/49 ( 28,6%) [10].

Trong 1 năm (08/2001-08/2002) tại Viện tim mạch Việt Nam có 86 bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp , tỷ lệ tử vong là 10,84% [2]

Theo nghiên cứu của Tiến sỹ Nguyễn Quang Tuấn - Viện Tim mạch Việt Nam (01/2002-06/2003) có 149 bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp nằm điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam [6]

Theo thống kê của sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh thỡ riờng năm 2000 có

3222 ca NMCT Trong 6 tháng đầu năm 2001 có 1725 ca NMCT vào viện [1]

Như vậy số lượng bệnh nhân NMCT ngày càng gia tăng và tỷ lệ tử vong còn cao do đó NMCT trở thành một vấn đề hết sức cần quan tâm

1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp

Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do tình trạng bất ổn của các mảng

xơ vữa động mạch tách ra và gây tắc hoàn toàn một nhánh hay nhiều nhánh

động mạch vành Có rất nhiều nguyên nhân và yếu tố ảnh hưởng đến sự không ổn định của mảng xơ vữa như: đặc tính dễ vỡ của mảng xơ vữa, hẹp nhẹ hoặc vừa động mạch vành, các tế bào viêm kích thích ngưng tập tiểu cầu, tăng nồng độ catecholamine, thrombin trong máu, áp lực thành mạch cao, tình trạng đụng mỏu Do sự không ổn định của mảng xơ vữa dẫn đến dễ nứt ra, lớp dưới nội mạc sẽ bị lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, giải phóng ra các chất trung gian hoá học hoạt hoỏ cỏc thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa trên bề mặt các tiểu cầu, hoạt hoá quá trình ngưng kết tiểu cầu tạo huyết khối tại vị trí tổn thương Nứt các mảng xơ vữa cùng với hoạt hoá tiểu cầu làm cho hoạt hoỏ dõy truyền đụng mỏu nội tại và ngoại lai hình thành fibrin Fibrin là yếu tố làm phát triển, hoàn thiện và bền vững cục huyết khối Cục huyết khối hình thành trên mảng xơ vữa phối hợp thêm tình trạng co thắt của động mạch vành làm tắc hoàn toàn hoặc một phần động mạch Nếu huyết khối được hình thành

ồ ạt và lớn sẽ gây tắc hoàn toàn lòng mạch của nhánh động mạch vành Cũng chớnh cỏc hoỏ chất trung gian này gây hiện tượng co mạch làm hẹp thờm lũng động mạch vành Đồng thời, khi mảng xơ vữa phát triển lấn sâu vào lòng mạch cũng gây hẹp lòng động mạch vành Phối hợp các yếu tố này chính là nguyên nhân gây tắc động mạch vành và gây nên bệnh cảnh của NMCT cấp.Ngoài ra trong một số trường hợp có thể gặp tổn thương động mạch vành do các nguyên nhân khác gây tổn thương mạch vành như: bất thường động mạch vành bẩm sinh, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, búc tỏch động mạch vành, giang mai….[2], [6], [13], [3], [15] [23], [22], [31], [24]

1.1.4 Chẩn đoán NMCT cấp:

Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp : theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới năm 1971:

(1) Cơn đau thắt ngực điển hình, kéo dài trên 30 phút, nghỉ ngơi hoặc dựng cỏc thuốc giãn mạch vành không đỡ.

(2) Biến đổi đặc trưng trên điện tâm đồ: Đoạn ST chờnh lờn ≥ 1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi hoặc ≥ 2 mm ở 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp hoặc có biểu hiện của blốc nhỏnh trỏi mới trên điện tâm đồ hoặc có xuất hiện sóng Q mới

(3) Men tim (CK, CK- MB) tăng lên gấp ít nhất 2 lần giới hạn trên của bình thường, (troponin I hoặc T tăng trên bình thường)

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn trên

1.2 Đại cương về các yếu tố tiên lượng trong bệnh NMCT

1.2.1 Một số yếu tố nguy cơ của NMCT [11], [13],[38]

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được:

lá, ngay cả với những người đã hút thuốc lá nhiều năm [11]

- Rối loạn lipid máu:

Rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh ĐMV tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C), giảm lipoprotein tỷ trọng cao(HDL-C), tăng triglyceride là những yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh ĐMV.

- Đái tháo đường

Đái tháo đường là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh ĐMV NMCT tăng lên gấp 2-3 lần ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường týp II [26] Theo các nghiên cứu cho thấy 65% bệnh nhân đái tháo đường týp II tử vong do bệnh tim mạch [14], [29] Vì vậy để giảm thiểu bệnh tim mạch nói chung và NMCT nói riêng ở bệnh nhân đái tháo đường týp II chúng ta cần kiểm soát đường huyết

- Béo phì

- Ít hoạt động thể lực, căng thẳng tâm lý

Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được:

- Tuổi cao

- Yếu tố di truyền

- Các bệnh ĐMV bẩm sinh

- ĐMV bị phỡnh tỏch

1.2.2 Các yếu tố tiên lượng bệnh NMCT cấp

1.2.2.1 Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng bệnh.

Việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp đóng vai trò rất quan trọng giúp thầy thuốc có thái độ xử trí, theo dõi bệnh, cũng như giải thích cho bờnh nhõn và gia đình tốt hơn Những nghiên cứu lớn trên thế giới đã chỉ ra những yếu tố sau (xếp theo mức độ từ cao đến thấp) có tiên lượng xấu đối với NMCT cấp:

- Tuổi: càng cao tiên lượng càng xấu

- Huyết áp tâm thu tụt (<90 mmHg)

- Độ Killip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng

- Nhịp tim nhanh >100 chu kỳ /phút.

- Vị trí của NMCT

Bảng 1.1 Liên quan giữa độ Killip và tỷ lệ vong trong vòng 30 ngày [6]

gặp (%)

Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày (%)

II Có ran ẩm < ẵ phổi, tĩnh mạch

Theo nghiên cứu đăng trên Tạp chí của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kì về

“Điểm TIMI trong nhồi máu cơ tim có ST chờnh lờn” [20] thang điểm TIMI

là yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong trong 30 ngày với bệnh lý tim mạch

Biểu đồ 1.1 Điểm TIMI với tỷ lệ tử vong trong 30 ngày

Điểm TIMI cao thì tỷ lệ tử vong cao trong 30 ngày tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân NMCT có TIMI > 8 điểm là 35,9%.

Điểm TIMI cao liên quan nhiều đến yếu tố tử vong của bệnh NMCT cấp

1.2.2.3 Chỉ số nguy cơ TIMI.[41]

Chỉ số nguy cơ TIMI (TRI) được tính là

TRI= [Nhịp tim * (tuổi/10)2]/ huyết áp tâm thu

Biểu đồ 1.2 Chỉ số nguy cơ TIMI với tỷ lệ tử vong

Wiviott SD; Morrow DA và cộng sự đã chứng minh được rằng điểm TRI tỷ lệ với tỷ lệ tử vong của bệnh nhân NMCT trong viện khi nghiên cứu

153 486 bệnh nhân NMCT

% tử vong

Chỉ số nguy cơ TIMI

1 3 Vai trò của acid uric trong NMCT

1.3.1 Chuyển hóa của acid uric và vai trò cũng như mối liên quan giữa nồng độ uric với bệnh lý tim mạch

1.3.1.1 Chuyển hóa của acid uric trong cơ thể[33]

XO: xathine oxydase

tử là sự tích tụ của purin cơ thể dẫn tới tăng acid uric Sự hoạt hóa làm tăng

XO có thể là nguyên nhân từ các tế bào hoại tử mà chính nó là hậu quả của

rối loạn chức năng mạch hay của nội mô Như vậy, trong chuyển hóa acid uric của cơ thể liên quan đến rối loạn chức năng mạch và nội mô.

- Nồng độ acid trong máu tăng do nhiều nguyên nhân như[36]:

Liên quan đến nhiễm sắc thể, yếu tố di truyền, tiền sử gia đình, rối loạn các enzyme chuyển hóa, sự bài tiết của thận kém, thói quen ăn uống và tập luyện, stress, rượu, sử dụng thuốc, tăng sản xuất acid nucleic, nhiễm khuẩn…

1.3.1.2 Một số nghiên cứu về mối liên quan của acid uric với các bệnh tim mạch.

Dịch tễ học gần đây nghiên cứu nhiều về yếu tố của acid uric có liên quan đến nhiều bệnh như: các bệnh do chuyển hóa, bệnh thận, bệnh cơ xương

… và cho rằng acid uric có thể là yếu tố nguy cơ cho các bệnh tim mạch đặc biệt là bệnh NMCT Đó cú những nghiên cứu kết luận: Acid uric cao đoán trước được tỷ lệ tử vong trong bệnh nhân bị suy tim hoặc các bệnh mạch vành các bệnh tim mạch khác [27]

Hiện nay có rất nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa tăng acid uric với bệnh tim mạch, đã thấy rõ được mối liên quan giữa acid uric với những bệnh nhân tăng huyết áp Theo nghiên cứu “Về liên quan giữa nồng độ acid uric với huyết áp ở bệnh nhân THA nguyờn phỏt” [4] đã chứng minh được rằng có mối tương quan chặt chẽ giữa nồng độ acid uric với huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyờn phỏt

Một số nghiên cứu trên thế giới cũng đã chứng minh rằng tăng huyết áp thường đi kèm với tăng acid uric máu và giảm thải acid uric niệu Theo Campion EW và cộng sự (1987) thấy rằng ở bệnh nhân tăng acid uric máu có

tỷ lệ THA cao gấp 3 lần so với người không giảm tăng acid uric máu Takada

T và cộng sự (1991) cũng nhận thấy rằng THA nguyờn phỏt gây tổn thương

thận dẫn tới giảm chức năng bài tiết ion Na+, dẫn đến giảm thải urat niệu và làm tăng acid uric máu [8] [15] Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Vũ Đỡnh Chiền và Đoàn Văn Đệ (2004) [17] thấy tỷ lệ tăng acid uric máu ở nhóm THA nguyờn phỏt và thiếu máu cơ tim cục bộ là 55.5%, trong

đó ở nam giới là 42,9% và nữ giới là 12,6%

Ngoài ra acid uric cũng là yếu tố nguy cơ và là nguyên nhân của một số bệnh như tắc vi mạch hay tắc các mạch máu do kết tủa hay ứ đọng tinh thể acid uric ở mạch, và cũng là nguyên nhân gõy viờm mạch máu, viêm màng ngoài tim …

1.3.2 Vai trò của acid uric trong NMCT, mối liên quan giữa uric với các yếu tố nguy cơ khác

Một số nghiên cứu ở Nhật và theo nghiên cứu tại bệnh viện Ethics Comnutee cũng đã chứng minh mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh cao của bệnh nhân NMCT với độ Killip và tử vong của bệnh nhân NMCT [32] cùng với phõn độ Killip, tuổi, nồng độ creatinine, CK, acid uric được cho là giá trị tiên lượng BN được chụp ĐMV và có nồng độ acid uric trên mức bình thường Tăng 1mg/dl làm tăng thêm 26% tỷ lệ tử vong [32]

Giải thích liên quan đến chuyển hoá acid uric như sau: adenosine tổng hợp tại chỗ, tại cơ tim nhanh chóng giảm xuống dưới tác động của các yếu tố nội mô liên quan đến acid uric dẫn đến giảm pH trong tế bào và tăng hiệu điện thế õm bên trong màng tế bào Xanthin oxydase hoạt hoá và acid uric tổng hợp tạo nên các nếp nhăn trong nền mạch nhỏ gây ra tình trạng thiếu máu Như vậy tăng acid uric có thể là một dấu hiệu chỉ điểm cho tình trạng thiếu mỏu của mô Mặc dù, vai trò của các acid uric đối với các bệnh tim

mạch chưa rõ ràng lắm nhưng chắc chắn tăng acid uric có liên quan với các phản ứng có hại trên nội mô gõy cỏc rối loạn chức năng, chuyển hoá O2, kết dính tiểu cầu, các bệnh xuất huyết và yếu tố kết tụ Acid uric còn kích thích quá trình viêm, cũng là một yếu tố chính thúc đẩy hình thành bệnh sinh của NMCT cấp [32], [22], [25]

- Một số nghiên cứu mới đây đã tìm thấy có tinh thể urat lắng đọng trong cơ tim và trong ổ nhồi máu nơi gây tắc mạch vành Đồng thời cũng cho rằng acid uric là yếu tố làm tăng ngưng tập tiểu cầu gây kết dính tiểu cầu và là yếu tố kích thích cerotonin, 5- hydroxytryptamine cùng với những tổn thương

có sẵn của mạch càng làm yếu tố kích thích ngưng tập tiểu cầu Do phóng thích, 5- hydroxytryptamine mà gây ra co mạch cục bộ Những điều đó càng gây huyết khối trong lòng mạch và gõy bớt tắc mạch chính là nguyên nhân của NMCT cấp [37]

1 3.3 Những nghiên cứu đó cú về mối liên quan giữa acid uric với các yếu

tố nguy cơ tiên lượng nặng của NMCT.

MY Nadkar và VI Jain (2008) [31] khi nghiên cứu 100 bệnh nhân để tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh với phân độ Killip trên những bệnh nhân bị NMCT đã kết luận rằng: Mức nồng độ acid uric cao

ở bệnh nhân NMCT cấp có mối liên quan với phân độ Killip Sự phối hợp phân độ Killip và nồng độ acid uric sau NMCT là yếu tố có giá trị tiên lượng tốt cho tỷ lệ tử vong đối với NMCT cấp

Bảng 1.2: Mối liên quan của độ Killip với nồng độ acid uric(mg/dl) trong

máu bệnh nhân NMCT cấp.

Theo nghiên cứu The Rotterdam của Michiel J Bos và cộng sự (2006), nghiên cứu trong vòng 8,4 năm với 36 794 bệnh nhân trong đó có 515 bệnh nhân bị bệnh lý mạch vành và có 194 bệnh nhân NMCT và có 381 ca đột quỵ nhận thấy rằng có mối liên quan giữa tăng nồng độ acid uric máu với yếu tố tiên lượng nặng của các bệnh nhân đó Họ đã kết luận rằng: Acid uric là yếu

tố chỉ điểm tiên lượng nặng cho các bệnh nhân bị NMCT và đột quỵ

Bảng1.3: acid uric ở các mức nồng độ trong máu bệnh nhân với tỷ lệ tiên

lượng xấu:

Ghi chú: 1: acid uric < 251 àmol/l

2: acid uric : 251- 292 àmol/l

3: acid uric : 292-327 àmol/l

4: acid uric: 372- 381 àmol/l

5: acid uric: >381 àmol/l

Nghiên cứu của Jing Fang, MD; Michael H Alderman, MD (1971-1992)Khi nghiên cứu trong suốt 15,4 năm với 1593 ca tử vong do nhiều nguyên nhân trong đó có 731(45,9%) ca là do bệnh lý tim mạch đồng thời tìm hiểu mối liên quan với nồng độ acid uric của các bệnh nhân đó

Bảng 1.4: Mối liên quan các mức acid uric với giới

Biểu đồ 1.3: Mối liên quan của tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch trên 1000 người một năm với các mức acid uric trong máu bệnh nhân

Trong khi nghiên cứu đã đưa ra kết luận: Sự tăng nồng độ acid uric là yếu tố độc lập có ý nghĩa quan trọng với tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân bị bệnh lý tim mạch.

Như vậy, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa nồng độ acid uric với tiên lượng của Bệnh nhân NMCT cấp, tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả các bệnh nhân vào Viện Tim mạch quốc gia Việt nam trong thời gian từ tháng 09 năm 2008 đến tháng 02 năm 2009 được chẩn đoán xác định NMCT cấp và được làm acid uric khi vào viện

* Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp: theo tiêu chuẩn của Tổ chức

(3) Men tim (CK, CK- MB) tăng lên gấp ít nhất 2 lần giới hạn trên của bình thường, Tăng troponin I hoặc T

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn trên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

Chúng tôi loại trừ khỏi nghiên cứu các bệnh nhân NMCT cấp nhưng không được làm acid uric

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc theo thời gian

2.2.2 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu.

Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi được lựa chọn chuẩn đoỏn rừ trờn lâm sàng có NMCT cấp và được làm acid uric không phân biệt về tuổi, giới tính cũng như tình trạng huyết động khi nhập viện của người bệnh

2.2.3 Các bước tiến hành.

- Hỏi tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng bệnh nhân khi nhập viện, chú ý dấu hiệu đau ngực, nhịp tim, huyết áp, đánh giá mức độ suy tim trong giai đoạn cấp của NMCT theo phân độ Killip ,TIMI, TIMI risk index và làm bệnh

án theo mẫu riêng (phụ lục 1)

- Phân độ Killip được đánh giá như sau:

Killip 1: không có triệu chứng của suy tim

Killip 2: Có ran ẩm <1/2 phổi, có thể có tiếng ngựa phi

Killip 3: Phù phổi cấp

Killip 4: Sốc tim

- Điểm TIMI được đánh giá như sau :dựa vào 8 yếu tố

o Tuổi cao 65- 74/ ≥ 75 tuổi: 2/3 điểm

o HATT <100 : 3 điểm

o Nhịp tim >100: 2 điểm

o Killip 2-4: 2 điểm

o Có biến đổi trên ĐTĐ, ST chênh lên ở các chuyển đạo tước tim: 1 điểm

o Tiền sử NMCT, THA, ĐTĐ, RLMM: 1 điểm

o Cân nặng < 76 kg: 1 điểm

o Thời gian từ lúc đau ngực đến khi được tái tưới mỏu > 4 giờ: 1 điểm

- Chỉ số nguy cơ TIMI được tính điểm như sau:

2

Huyết áp tõm thu

- Xem các xét nghiệm bệnh nhân được làm trong bệnh án vào viện: các xét nghiệm cơ bản (công thức máu và sinh hoỏ mỏu) đặc biệt phải có acid uric máu, men tim (CK, CK-MB, Troponin, nồng độ CK đỉnh hay CK max), đường máu, lipid mỏu, urờ, creatinin máu, điện tim, siêu âm tim, chụp ĐMV nếu có

- Theo dõi bệnh nhân từ khi nằm viện và trong vòng 30 ngày sau khi có chẩn đoán NMCT cấp

- Theo dõi trong thời gian 30 ngày: đánh giá mức độ biến cố tim mạch là:

tử vong có hay không?

2.2.4 Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu

Các số liệu thu thập được của nghiên cứu được xử lý theo các thuật toán thống kê y học trên máy vi tính bằng chương trình phần mềm SPSS 16.0

để tính toán các thông số thực nghiệm: trung bình thực nghiệm, phương sai,

độ lệch chuẩn, mối tương quan tuyến tớnh… Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

Tìm hiểu sự liên quan giữa các yếu tố tiên lượng với tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân NMCT cấp

Chúng tôi chia làm 3 nhóm theo tỷ lệ % 3 Quantile tương xứng với có mức acid uric < 281 àmol/l; từ 281-367 và >367 àmol/l

Ngoài ra chúng tôi còn chia ra làm 2 nhóm là có acid uric tăng và acid uric không tăng theo khóa hóa sinh là:

- Nhóm 1: không tăng là Nam có acid uric ≤420 àmol/l và Nữ có acid uric ≤360 àmol/l

- Nhóm 2: có tăng là Nam có acid uric >420 àmol/l và Nữ có acid uric

> 360 àmol/l

Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành từ tháng 11 năm 2008 đến tháng 3 năm 2009 đã nghiên cứu được 112 bệnh nhân và cú cỏc kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm chung.

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới.

Bảng 3.1 Đặc điểm chung tuổi và giới

Nhận xét: So sánh hai giới về tiền sử mắc bệnh liên quan đến yếu tố

nguy cơ gây bệnh lý tim mạch cũng như gậy bệnh NMCT nhận thấy khụng có

sự khác biệt giữa 2 nhóm (p>0,05), trừ yếu tố thuốc lá thì ở nam là cao hơn và

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01

So sánh hai giới về triệu chứng thực thể các chỉ số đều không có sự khác nhau giữa nam và nữ, điểm TIMI trung bình của nữ cao hơn ở nam (p<0,05) nhưng chỉ số nguy cơ TIMI lại thấp hơn sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p<0,05.

Bảng 3.3 Đặc điểm Killip ở 2 giới

Nhận xét: Killip 1 có tỷ lệ cao nhất (83 %), tỷ lệ Killip 3-4 thấp (4,5%), tỷ

lệ Killip 4 là thấp nhất (1,8%) tuy nhiên không có sự khác biệt giữa nam và nữ

3.1.3 Đặc điểm chung về cận lâm sàng.

3.1.3.1 Đặc điểm về vùng nhồi máu trên điện tâm đồ

nu nam

Biểu đồ 3.1 Vùng nhồi máu trên điện tâm đồ giữa nam và nữ.

Nhận xét: Sự khác biệt vùng nhồi máu khác biệt giữa nam nữ có ý

nghĩa thống kê p<0,05

3.1.3.2 Đặc điểm về xét nghiệm.

Bảng 3.4 Đặc điểm công thức máu và sinh húa mỏu của nhóm nghiên cứu

Đặc tính Nam Nữ Tổng p Công

thức

máu

Hồng cầu 4,57±1,09 4,28±0,65 4,5±1,01 >0,05 Hgb 134,95±17,72 124,24±15,39 132,5±17,7 <0,05 Hct 0,399±0,048 0,37±0,04 0,39±0,05 <0,05 Bạch cầu 12,01±3,89 12,8±3,9 12,,2±3,89 >0,05 Tiểu cầu 94,3±10,3 84,3±16,8 254,6±91,8 >0,05 Xét

nghiệm

sinh hóa

Creatinine

µ mol/l 98,61±31,83 77,9±13,05 93,76±29,8 <0,05Ure

mmol/l 7,34±5,86 7,67±7,74 7,41±6,3 >0,05CK

U/l 1696,46±1814,55 1613,23±2615,97 1677,14±2015,91 >0,05CK-MB

p: được tính dựa trên t-test giữa 2 nhóm nam và nữ.

Nhận xét: So sánh về các chỉ số công thức mỏu thỡ số lượng hồng cầu,

bạch cầu, tiểu cầu, không có sự khác biệt giữa hai giới Nhưng lại có sự chênh lệch về Hgb và Hct ở nam cao hơn nữ (p<0,05)

Nghiên cứu về chỉ số sinh hóa nhận thấy ure, CK, CK-MB và CK max không có sự khác biệt giữa 2 giới (p >0,05), tuy nhiên creatinine của nam lại cao hơn của nữ (p< 0,05)

3.1.3.3 Đặc điểm về siêu âm tim ở bệnh nhân nghiên cứu.

Bảng 3.5 Đặc điểm các chỉ số trong siêu âm tim bệnh nhân nghiên cứu

p: được tính dựa trên t-test giữa 2 nhóm nam và nữ

Nhận xét: EF% phân số tống máu thất trái có trung bình >50% và

không có sự khác biệt nhau về giới Nhưng đường kính thất trái cuối tâm trương thì ở nam lớn hơn nữ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

nhân không có điều kiện Chủ yếu là tổn thương 1 nhánh (66,7%) tổn thương

3 nhánh cũng khá cao 14/105(13,3%) tuy nhiên tổn thương cỏc nhỏnh mạch vành không có sự khác biệt giữa nam và nữ

Đặc điểm ĐMV thủ phạm

ton thuong 3 than

nam nu

Biểu đồ 3.2 ĐMV thủ phạm ở những bệnh nhân nghiên cứu

Ghi chú:

LAD: Động mạch liên thất trước LCx: Động mạch mũ

RCA: Động mạch vành phải LM: Thân chung động mạch vành trái

ĐMV thủ phạm có sự khác biệt giữa nam và nữ với p<0,05 Có 2 nhánh LAD và RCA là có tỷ lệ cao nhất

3.2 Đặc điểm chung về nồng độ acid uric

3.2.1 Phân bố acid uric

Biểu đồ 3.3 Phân bố acid uric

Nhận xét: acid uric của bệnh nhân dao động từ 90-574 àmol/l, tỷ lệ

acid uric có nồng độ 250-500àmol/l là tập trung nhất (75%) Acid uric trung bình của các bệnh nhân là 334,88±98,54 àmol/l trong đó nam là 343,15±10,9 àmol/l và nữ là 307,5±16,54 àmol/l Nồng độ acid uric của nam và nữ là không có sự khác biệt (p>0,05)

3.2.2 Trung bình acid uric theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.4 Phân bố acid uric theo nhóm tuổi Nhận xét: ở nhóm tuổi 60-69 lại có nồng độ acid uric trung bình thấp

nhất, cao nhất là nhóm tuổi >70 tuổi, ở nhóm <50 tuổi nồng độ acid uric là khá cao >340

3.2.3 Tỉ lệ tăng acid uric của nam và nữ.

Nếu chia mẫu nghiên cứu thành 2 nhóm là có tăng nồng độ acid uric và không tăng nồng độ acid uric ta có:

Nhận xét: Nếu chia theo thành 2 nhóm nghiên cứu là tăng và không

tăng của khoa hóa sinh thỡ cú 30/112(26,79%) bệnh nhân là có tăng và có

82/112(73,21%) là không tăng acid uric, về tăng và không tăng acid uric ở 2 giới là như nhau.

3.3 Mối liên quan giữa acid uric với cận lâm sàng

3.3.1 Mối liên quan giữa acid uric với vùng nhồi máu trên ĐTĐ

Biểu đồ 3.5 Mối liên quan giữa các nhóm acid uric với vùng NMCT trên ĐTĐ

Nhận xét: chủ yếu là vùng trước rộng, tuy nhiên không có sự khác biệt

giữa các nhóm acid uric với nhau

3.3.2 Mối liên quan giữa acid uric với các chỉ số xét nghiệm.

Bảng 3.8: Hệ số tương quan pearson của acid uric với các chỉ số sinh hóa.

Nhận xét: Có mối liên quan rõ rệt của acid uric với nồng độ creatinine

Các chỉ số sinh húa khỏc như: ure, Ck, Ck-Mb glucose, CK max độc lập với nồng độ acid uric

3.3.3 Mối liên quan giữa acid uric với các chỉ số siêu âm tim

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa acid uric với chỉ số Dd và EF%

Nhận xét: Tổn thương 1 nhánh có tỷ lệ cao nhất 66,7%, tổn thương 3

nhánh có tỷ lệ thấp nhất 13,3% trong đó có 6/14 trường hợp thuộc nhúm cú acid uric cao

Tổn thương của cỏc nhỏnh động mạch vành có liên quan với nồng độ acid uric trong máu tăng cao Nồng độ acid uric trong máu càng tăng cao thì

tỷ lệ tổn thương cỏc nhỏnh mạch vành càng nhiều Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05

3.4 Tìm hiểu mối liên quan của acid uric với yếu tố tiên lượng nặng

3.4.1 Mối liên quan giữa độ Killip và các mức độ acid uric trong máu.

Bảng 3.11: Độ Killip với các nhóm nghiên cứu.

Nhận xét: Killip 1-2 chiếm tỷ lệ rất cao 107/112(95,54%) Killip 3-4 có

tỷ lệ thấp 5/112 (4,46%) nhưng không có sự khác biệt về độ Killip giữa các nhúm Quantile (p > 0,05)

3.4.2 Mối liên quan giữa điểm TIMI và các mức độ acid uric máu

Bảng 3.12 Điểm TIMI với các nhóm nghiên cứu.

Acid uric

Nhận xét: So sánh giữa trung bình của nhóm tăng và nhúm khụng tăng

có điểm TIMI trung bình cao hơn, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

3.4.3 Mối liên quan giữa chỉ số nguy cơ TIMI với cỏc nhúm acid uric.

Bảng 3.13 Mối liên quan chỉ số nguy cơ TIMI với cỏc nhúm aicd uric

Acid uric