nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và mét sè chỉ số miễn dịch trong bệnh bạch biến (vitiligo)

Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu nào đánh giá sự thay đổi của đáp ứng miễn dịch tế bào tại tổn thương da và trong máu của bệnh nhân bạch biến.. Đánh giá sù thay đổi số lượng, tỷ lệ các

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh bạch biến (vitiligo) là một bệnh da thông thường, với biểu hiện lâm sàng là những dát trắng to nhỏ khác nhau trên da do sự thiếu, vắng các tế bào sắc tố (melanocytes) Bệnh có tỷ lệ từ 0,5 - 2% dân sè [36], [42], [52], [54], [57], [58], [81], [88], [94], [114], [119] và có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng khoảng 50% các trường hợp bệnh khởi phát ở lứa tuổi từ

10 đÕn 30 tuổi Một vài trường hợp xuất hiện ngay sau khi sinh và ở cả người già Bệnh gặp đều ở cả hai giới và tất cả các chủng téc Bệnh gây ảnh hưởng nhiều tới tâm lý và thẩm mỹ của bệnh nhân, nhất là khi tổn thương xuất hiện

ở vùng mặt [36]

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh bạch biến đã được nhiều tác giả nghiên cứu Cho đến nay có nhiều giả thuyết khác nhau về cơ chế bệnh sinh của bệnh như: giả thuyết liên quan cơ địa di truyền và gen, giả thuyết tự miễn dịch, giả thuyết thần kinh thể dịch, giả thuyết các yếu tố hoá sinh, giả thuyết tự phá huỷ [36], [42], [52], [54], [57], [58], [81], [88], [94], [114] Gần đây, nhờ những tiến bộ của công nghệ sinh học phân tử, miễn dịch học, người ta đã và đang làm sáng tỏ dần phần nào cơ chế bệnh sinh của bệnh

Dùa theo cơ chế bệnh sinh và tính chất, sự phân bố của các tổn thương trên cơ thể, người ta đã chia bệnh bạch biến thành hai loại là loại A và loại B Loại A được gọi là bạch biến không đứt đoạn (nonsegmental) chiếm đa số bệnh bạch biến Loại A có cơ chế bệnh sinh gần với giả thuyết tự miễn dịch, bao gồm các thể nh-: thể khu trú (local vitiligo), thể lan toả (general vitiligo), thể đầu chi hoặc đầu chi mặt (acral or acrofacial vitiligo) và thể toàn thân (universal vitiligo) Loại B là bạch biến thể đứt đoạn (segmental vitiligo),

trong đó cơ chế bệnh sinh gần với giả thuyết thần kinh và bệnh thường xuất hiện sớm từ tuổi trẻ [52], [94]

Để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh bạch biến, nhiều tác giả trên thế giới đã đi sâu nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh nhất là những thay đổi miễn dịch tại chỗ và toàn thân ở bệnh nhân bạch biến Ở nước ta, đã có một số nghiên cứu về các khía cạnh khác nhau của bệnh bạch biến nh- nghiên cứu sù thay đổi của các Ig trong máu bệnh nhân bạch biến [8], [11], điều trị bệnh bạch biến bằng uống prednisolon liều thấp [6], [7], đánh giá ảnh hưởng bệnh bạch biến đến chất lượng cuộc sống [12] Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu nào đánh giá sự thay đổi của đáp ứng miễn dịch tế bào tại tổn thương da và trong máu của bệnh nhân bạch biến Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:

"Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và mét sè chỉ số miễn dịch trong bệnh bạch biến (vitiligo)"

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1 Khảo sát một sè đặc điểm lâm sàng, dịch tễ của bệnh bạch biến

2 Đánh giá sù thay đổi số lượng, tỷ lệ các tế bào lympho TCD3, TCD4, TCD8 trong máu và mức độ thâm nhiễm các tế bào này tại mô da tổn thương

ở bệnh nhân bạch biến thể lan toả, giai đoạn hoạt động

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Cấu tróc thượng bì da

Thượng bì (epidermis) chia thành 4 líp tế bào là: líp tế bào đáy (basal cell layer), líp tế bào gai (squamous cell layer), líp tế bào hạt (granular cell layer), líp tế bào sừng (horny layer) Các tế bào sắc tố nằm xen kẽ ở líp tế bào đáy, khoảng 10-12 tế bào đáy có 1 tế bào sắc tố (ảnh 1.1) [94] Tại thượng bì

da bình thường có các loại tế bào như: tế bào sừng (keratinocyte), tế bào sắc

tố (melanocyte), tế bào Langerhans, tế bào Merkel, tế bào lympho

*Nguồn: theo Legenne S et al (1997), The sun and the skin 70

¶nh 1.1 CÊu tróc th-îng b× da b×nh th-êng

1.2 Tế bào sắc tố và quá trình tạo sắc tố melanin

Tế bào sắc tè là loại tế bào có tua nằm xen kẽ với các tế bào đáy ở líp đáy của thượng bì Sè lượng tế bào sắc tố chiếm khoảng 5-10% tổng số tế bào đáy Tế bào sắc

tố sản xuất ra sắc tố (melanin) Các vùng da khác nhau có số lượng tế bào sắc tố khác nhau (nh- ở bảng 1.1) Ở mặt và những vùng da tiếp xúc ánh với ánh nắng mặt trời

có số lượng tế bào sắc tố nhiều hơn ở các vùng da khác

Bảng 1.1 Số lượng tế bào sắc tố trung bình trên 1mm 2

da ở các vùng da khác nhau

Mỗi một tế bào sắc tố, thông qua các tua bào tương của chúng có thể tiếp cận và vận chuyển melanin đến cho 36 tế bào sừng ở thượng bì Mét tập hợp nh- vậy gọi là một đơn vị melanin-thượng bì (epidermal - melanin unit) [94] Hình ảnh tế bào sắc tố sau khi được nuôi cấy thể hiện ở ảnh 1.2

*Nguồn: theo Legenne S et al (1997), The sun and the skin 70

Sắc tè da (melanin) được sinh tổng hợp trong một bào quan đặc biệt gọi

là melanosome, trong đó có chứa nhiều enzym tổng hợp sắc tố mà quan trọng nhất là tyosinase Quá trình tổng hợp và giáng hoá của melanin trong tế bào sắc tè qua các các giai đoạn như sau:

- Tổng hợp tyrosinase: tyrosinase được sản sinh bởi màng polyribosome của hệ thống lưới nội bào, là enzym xóc tác quá trình chuyển tyrosin thành dopaquinone

¶nh 1.2 TÕ bµo s¾c tè b×nh th-êng ®-îc nu«i cÊy

- Sù thoái hoá của các bọc melanosome trong các tế bào sừng

- Melanin bị mất đi cùng với sự bong ra của các tế bào sừng trong chu trình phát triển của tế bào sừng

Có ba loại melanin ở người là eumelanin (màu nâu đen) có ở phần bầu dục melanosome tạo màu nâu đen cho da, mắt, tóc Phaeomelanin (màu vàng đỏ) có ở phần hình cầu melanosome tạo màu vàng đỏ cho tóc và neuromelanin là loại pha trộn hình thành bởi các con đường khác nhau trong quá trình tổng hợp eumelanin và phaeomelanin

Tế bào sắc tố chỉ sản xuất hai loại sắc tố melanin là eumelanin và phaeomelanin Sơ đồ 1.1 tóm tắt quá trình hình thành melanin từ tyrosin trong

tế bào sắc tố

*Nguồn: theo Legenne S et al (1997), The sun and the skin 70

Cỏc sắc tố melanin ngoài tỏc dụng tạo màu sắc da, túc cũn cú tỏc dụng ngăn chặn tia bức xạ do melanin là một phức hợp chuỗi polymer của idoles và quinones với chức năng hấp thụ tia cực tớm Phaeomelanin cú tỏc dụng ngăn chặn tia bức xạ thấp, cũn eumelanin cú tỏc dụng ngăn chặn tia xạ tốt hơn Những người da đen khụng chứa nhiều tế bào sắc tố hơn người da trắng Sự khỏc nhau trong bảo vệ ngăn chặn tia bức xạ dựa vào sự hoạt động của tế bào sắc tố và sự phõn bố của cỏc bọc sắc tố (melanosome) Trong da của người da đen những bọc này rộng và cú ở tất cả cỏc lớp của thượng bỡ bao gồm cả ở lớp sừng Cũn ở người da trắng, bọc sắc

tố này chỉ thấy ở lớp sõu của thượng bỡ [94]

Tyrosin

Dopa dạng oxy hóa

Tyrosinase

Tyrosinase Dopaquinone

Melanin Eumelanin

Sơ đồ 1.1 Qúa trình tổng hợp melanin trong tế bào sắc tố

1.3 Các bệnh giảm sắc tố da

Các nguyên nhân giảm sắc tố da có thể do giảm hoặc mất chức năng của tế bào sắc tố trong khi số lượng tế bào sắc tố vẫn bình thường, sự thiếu vắng tế bào sắc tố và giảm sắc tố melamin

Các bệnh giảm hoặc mất sắc tố da bao gồm [94]:

- Giảm sắc tố sau viêm (post-inflammatory hypomelanosis)

- Giảm sắc tố thể chấm giọt không rõ nguyên nhân (idiopathic guttate hypomelanosis)

- Bệnh loang trắng (piebaldism)

- Trắng da giả giang mai (leukoderma pseudosyphiliticum)

1.4 Các giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của bệnh bạch biến

Trong bệnh bạch biến người ta thấy có sự thiếu vắng tế bào sắc tố ở líp đáy của thượng bì Sinh bệnh học bệnh bạch biến vẫn chưa sáng tỏ hoàn toàn Đến nay, cã một sè giả thuyết giải thích vì sao tế bào sắc tố lại bị tổn thương

và bị phá huỷ trong bệnh bạch biến và đa số tác giả cho bệnh bạch biến là một bệnh tự miễn dịch với nhiều biến đổi miễn dịch tại chỗ và toàn thân, đặc biệt

đã phát hiện được kháng thể chống tế bào melanocyt trong máu bệnh nhân

bạch biến Nồng độ kháng thể chống tế bào melanocyt tương quan với mức độ của bệnh bạch biến

1.4.1 Giả thuyết về cơ địa di truyền

Khi nghiên cứu dịch tễ học bệnh bạch biến, các tác giả thấy 30% bệnh nhân trong gia đình có người bị bệnh bạch biến trong cùng một môi trường giống nhau Trong những nghiên cứu dịch tễ của các tác giả khác nhau thấy

sự di truyền từ cha mẹ cho con dao động từ 3% - 7% Nghiên cứu mở rộng trong họ hàng bao gồm thế hệ 1, 2, 3 thấy bệnh có xu hướng tập trung trong

sè Ýt những người trong họ hàng Những tư liệu này gợi ý về tính đa gen, sự đột biến các gen khác nhau liên quan đến tần suất cao mắc bệnh bạch biến và hình như không di truyền theo qui luật Mendel [54], [103], [114], [119]

Nghiên cứu HLA líp II trên hai thể bạch biến là thể lan toả và thể quanh nốt ruồi (halo nevus) thấy trong bạch biến thể lan toả có liên quan thuận với HLA-DR4, DR53 và liên quan nghịch với HLA-DR còn trong thể quanh nốt ruồi (halo nevus) không có sự liên quan như trên nhưng có dấu hiệu liên quan nghịch với HLA-DR11 Điều đó gợi ý sinh bệnh học về gen khác nhau ở các thÓ khác nhau của bệnh bạch biến [58]

Gần đây, đã có một số nghiên cứu đi sâu về gen, một số thay đổi các acid min trong chuỗi protein Các gen liên quan trong bệnh bạch biến đã được nghiên cứu bao gồm các gen dưới đây [25], [26], [103], [114], [119]

- CAT (11p13) mã hoá catalase

- VIT1 (2p21) mã hoá yếu tố bạch biến 1

- AIRE (21q22.3) mã hoá yếu tè điều hoà tự miễn

- COMT (22q11.2) mã hoá catecholamine-O-methyltransferase

- MITF (3p14.1-p12.3) mã hoá yếu tố sao chép

- GTPCH (14q22.1-q22.2) mã hoá GTP - cyclohydroxylase1

- CTLA4 (2q33) mã hoá kháng nguyên tế bào lympho T gây độc 4

- KIT (4q12) mã hoá thụ thể tyrosine kinase

- FOX3 (1p32-p31) mã hoá yếu tố sao chép liên quan sự biệt hoá của các nguyên bào sắc tố

- ACE(17q23) mã hoá enzyme chuyển angiotensin

- AIS 1 (1p31.3- p32.2) mã hoá yếu tè nhạy cảm tự miễn dịch

- ESR1 (6q25.1): mã hoá thụ thể estrogen 1

- PTPN22 (1p13) mã hoá protein tyrosine phosphatase

- SLEV 1 (17p13) mã hoá yếu tè liên quan bạch biến với lupus ban đỏ

- LMT mã hoá protein phân tử lượng thấp

- TAP-1 và TAP-2 mã hoá protein kết hợp ATP tham gia vận chuyển peptid từ chất nguyên sinh vào lòng mạng lưới nội nguyên sinh, rất cần cho sự biểu lé các MHC líp I

1.4.2 Giả thuyết các yếu tố hoá sinh

Giả thuyết này được gợi ý khi có sự gia tăng của 7-BH4 biopterin) và H2O2 trong thượng bì do hoạt hoá của 4a-hydroxy-BH4 deshydratase thấp, 7-BH4 tăng sẽ ức chế phenylalanine hydroxylase là yếu tố chính dẫn đến sự thiếu hụt sản xuất melanin Hơn nữa catalase hoạt hoá rất thấp ở thượng bì trong bệnh nhân bạch biến làm tăng tính gây độc của H2O2

(tetrahydro-Sự bùng nổ đột ngột của H2O2 có thể rất độc và là tác nhân chính trực tiếp ức chế quá trình sản xuất melanin và phá huỷ tế bào sắc tè

Sự thiếu hụt sinh tổng hợp catecholamine và tăng hoạt hoá của monoamin oxidase A trong thượng bì của bệnh nhân bạch biến có thể là bằng

chứng về sự liên quan của stress với bệnh bạch biến, thông qua sự hình thành

H2O2 [48], [54], [55], [56], [99]

1.4.3 Giả thuyết thần kinh-thể dịch

Giả thuyết này dùa trên nghiên cứu siêu cấu trúc tại chỗ tổn thương của bạch biến thể đứt đoạn (segmental vitiligo) thấy có sự bất thường của phần tận cùng thần kinh nhất là sự tổn thương ở những trục thứ yếu, tăng hoạt tính miễn dịch các neuropeptid Y và peptid hoạt mạch so sánh với chỗ da bình thường, từ đó gây tổn thương tế bào sắc tố Giả thuyết này phù hợp với bệnh

bạch biến thể đứt đoạn (segmental vitiligo) [36], [54], [81]

1.4.4 Giả thuyết tự phá huỷ

Giả thuyết này cho rằng tế bào sắc tố bị phá huỷ bởi phức hợp phenolic

có trong quá trình sinh tổng hợp melanin [36], hoặc bị gây độc và bị chết theo chương trình do 4-tertiary butylphenol, không phụ thuộc vào sù hoạt hoá của tyrosinase [122] Những nghiên cứu trên thực nghiệm và trên người đã chứng minh tế bào sắc tố bị phá huỷ bởi phenol và catechol Trong thực tế, các công nhân công nghiệp có tiếp xúc với catechol và phenol có thể phát triển rộng vùng mất sắc tố hoặc trắng da (leucoderma) [36]

1.4.5 Giả thuyết tự miễn dịch

Một số yếu tố gợi ý cho giả thuyết tự miễn dịch trong bệnh bạch biến

và được xem nh- là các tiêu chuẩn để xếp bệnh bạch biến là một bệnh tự miễn dịch đặc hiệu cơ quan [3], [10], [16], [17]

1.4.5.1 Có sự liên quan giữa bệnh bạch biến và các bệnh tự miễn khác

Trong một số bệnh nhân bạch biến người ta thấy có đi kèm ngẫu nhiên với một số bệnh tự miễn dịch khác như: bệnh tăng và giảm chức năng tuyến giáp, viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin, bệnh rụng tóc thành đám, hội chứng đa tuyến tự miễn (autoimmune polyglandular syndrome), bệnh thiếu máu ác tính, thiểu năng tuyến thượng thận, lupus ban

đỏ, hội chứng Vogt Koyanagi Harada, bệnh vẩy nến, sarcoidosis, bệnh viêm

đa khớp, bệnh nhược cơ….[23], [36], [57], [58], [59], [85], [92], [94], [117] Những liên quan này gợi ý rằng trong mét sè bệnh nhân bạch biến, phản ứng

tự miễn dịch đóng một vai trò nhất định trong cơ chế bệnh sinh của bệnh

1.4.5.2 Tìm thấy các tự kháng thể chống tế bào sắc tố trong bệnh bạch biến

Các tác giả đã tìm ra các tự kháng thể chống tế bào sắc tố trong máu bệnh nhân bạch biến Trong một nghiên cứu ở nhóm bệnh (12 bệnh nhân bạch biến) có 12 bệnh nhân có kháng thể kháng tế bào sắc tố trong huyết thanh và

ở nhóm chứng (12 người) không có kháng thể này [58] Các tự kháng thể này không thường thấy ở các cơ thể bình thường hoặc những bệnh da không phải

là bạch biến Đó là các kháng thể kháng các kháng nguyên (bao gồm các kháng nguyên tổ chức bình thường không đặc hiệu tế bào sắc tố, các kháng nguyên bào tương tế bào sắc tố và các kháng nguyên bề mặt tế bào sắc tố) [57] Các nhà khoa học đã sử dụng các kỹ thuật khác nhau để xác định các tự kháng thể kháng các kháng nguyên khác nhau của tế bào sắc tè như: kết tủa miễn dịch (immunoprecipitation) [57], miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (indirect immunofluorescence) [57], immuno-blotting [45], ELISA [57], gây độc tế bào bởi tế bào phụ thuộc kháng thể (ADCC) [57] Các kháng thể này thuộc về líp IgG bao gồm các phân líp IgG1, IgG2, IgG3

Có sự lắng đọng IgG và yếu tố bổ thể C3 ở vùng màng đáy và khoảng

kẽ các tế bào sừng tại tổn thương da bạch biến, đặc biệt có trong bệnh đang hoạt động và tiến triển [57]

Một vài tác giả khác lại thấy hàm lượng của IgA liên quan đến bệnh hoạt động cao hơn so với IgG [57] Có mối tương quan giữa tỷ lệ, hàm lượng

tự kháng thể với giai đoạn hoạt động của bệnh: trong sè 10 bệnh nhân bạch

biến thể hoạt động có 8 bệnh nhân có sù lưu hành của các kháng thể kháng tế bào sắc tố, 14 bệnh nhân thể không hoạt động và 19 người ở nhóm chứng đều không có các tự kháng thể này [58] Trong một nghiên cứu khác thấy có liên quan giữa sự phát triển của bệnh với tần suất xuất hiện các tự kháng thể Cô thể hàm lượng tự kháng thể thấp và gặp ở 50% số bệnh nhân bạch biến có diện tích nhỏ (tổn thương dưới 2% diện tích cơ thể) so sánh với hàm lượng cao các tự kháng thể này ở 93% số bệnh nhân bạch biến có diện tích lớn hơn (tổn thương từ 5-10% diện tích cơ thể) [58] Hàm lượng tự kháng thể giảm trong bệnh nhân khi được điều trị bằng liệu pháp PUVA hoặc liệu pháp steroid toàn thân [57], [96] Kháng thể IgG kháng tế bào sắc tố kích thích sự biểu lé của MHC líp II (HLA- DR) và ICAM-1 trên tế bào sắc tố (bình thường MHC líp II chỉ được biểu lé trên bề mặt các tế bào trình diện kháng nguyên chuyên nghiệp) và tiết IL-8 từ tế bào sắc tố Các thay đổi này làm tăng cường hoạt động trình diện kháng nguyên của tế bào sắc tố và từ đó phát động khả năng tấn công của các tế bào có thẩm quyền miễn dịch gây phá huỷ tế bào sắc tè [75]

1.4.5.3 Tìm thấy các tự kháng thể đặc hiệu cơ quan khác trong bệnh bạch biến

Nghiên cứu các bệnh tự miễn cho thấy một bệnh có thể có nhiều tự kháng thể, ngoài tự kháng thể chủ yếu có vai trò sinh bệnh còn có những tự kháng thể khác vẫn có mặt nhưng vai trò sinh bệnh không cao Trong bệnh nhân bạch biến có tăng các tự kháng thể đặc hiệu cơ quan như tự kháng thể chống lại tế bào tuyến thượng thận, tự kháng thể chống tế bào tuyến giáp, tự kháng thể chống globulin tuyến giáp, tù kháng thể chống tế bào thành dạ dày,

tù kháng thể chống tế bào tiểu đảo tụy [36], [42], [54], [57], [58], [59], [94]

Mandry R.C., Ortiz L.J và cộng sự nghiên cứu trên 20 bệnh nhân bạch biến khi phân tích huyết thanh thấy có sù hiện diện và tăng cao của các kháng thể kháng globulin tuyến giáp, kháng thể kháng tế bào thành dạ dày, kháng

thể kháng tế bào thận so với 20 mẫu huyết thanh chứng [80] Tần suất của các

tự kháng thể đặc hiệu cơ quan thay đổi và thường cao hơn so với biểu hiện lâm sàng của bệnh tự miễn cơ quan tương ứng Vai trò gây bệnh của các tự kháng thể đặc hiệu cơ quan này trong các bệnh nhân bạch biến là không rõ ràng, nhất là khi không có biểu hiện lâm sàng rối loạn chức năng của cơ quan tương ứng

1.4.5.4 Thay đổi số lượng các tế bào lympho T trong máu và thâm nhiễm các tế bào này tại vùng rìa tổn thương bạch biến

Các bệnh tự miễn dịch thường liên quan với sự phát triển của các tế bào TCD4 quanh mạch Tuy nhiên, liên quan với bệnh bạch biến, thay đổi số lượng các tế bào lympho T lưu hành đã được báo cáo, song không thống nhất Sự tăng số lượng các tế bào TCD4 và sù tăng cao tỷ lệ TCD4/TCD8 đã được xác định trên các bệnh nhân bạch biến dai dẳng khó chữa Mét tỷ lệ cao của các tế bào lympho T hoạt hoá quanh mạch được xác định qua sự biểu lé của HLA-DR đã được tìm thấy trong bệnh bạch biến cao hơn so với nhóm chứng khoẻ mạnh [77] Ngược lại, một số nghiên cứu cho thấy có sự giảm số lượng các tế bào TCD4 cùng với giảm tỷ lệ TCD4/TCD8 và các tế bào T (HLA-DR+) hoạt hoá [43] Không có sự giải thích nào cho những khác biệt này

Mahmoud F và cộng sù nghiên cứu thấy giảm tổng số các tế bào lympho T trong máu với tỷ lệ phần trăm cao của các tế bào ThCD4+CD45RO+ (T nhí), CD4+CD25+ (Th có thụ thể IL-2) và CD3+HLA-DR+ (T hoạt hoá) trong bệnh nhân bạch biến [78] Salmasi J.M thấy giảm tổng số các tế bào T và tăng số lượng tế bào B [106]

Những nghiên cứu gần đây đã chứng minh có sù hiện diện của những tế bào lympho T gây độc lưu hành, đặc hiệu với MelanA (là một protein đặc

biệt của tế bào sắc tố chưa rõ chức năng) và tyrosinase với một số lượng có

sù khác biệt có ý nghĩa thống kê ở bệnh nhân bạch biến so với nhóm chứng [91] Mandelcorn-Monson R.L và cộng sự nghiên cứu tính phản ứng của tế bào lympho T gây độc với gp 100, Melan A/MART-1 và tyrosinase ở bệnh nhân bạch biến có HLA-A2 (+), thấy tÝnh phản ứng của tế bào lympho T đặc hiệu với kháng nguyên gp 100 xuất hiện ở 15/17 bệnh nhân (chiếm 88%), không thấy với Melan A/MART-1 và tyrosinase Chỉ có 1 bệnh nhân biểu hiện đáp ứng với Melan A/MART -1 sau khi tái kích thích in vitro [79] Các tác giả khác cũng thấy như vậy trên bệnh nhân bạch biến hoạt động [69], [95]

Nghiên cứu các tế bào lympho T tại tổn thương bạch biến phát hiện có các tế bào T thâm nhiễm trong vùng da bị bạch biến là bằng chứng đầu tiên về

sự tham gia của đáp ứng miễn dịch tế bào Các tế bào TCD4 và TCD8 đã được tìm thấy nhưng không có tế bào B Các nghiên cứu hoá mô da tổn thương bạch biến cho thấy có sự tập trung của các tế bào viêm quanh tổn thương bạch biến Tại trung bì và thượng bì có sự thâm nhiễm các tế bào TCD3, TCD4 và TCD8 (trong đó có tăng tỷ lệ TCD4/TCD8) liên quan mật thiết với sự tiêu tế bào sắc tố [19], [50], [71], [83], [118] Sù biểu lé các phân

tử MHC líp II (HLA-DR) chứng minh rằng có tăng thâm nhiễm nhiều tế bào lympho T hoạt hoá Đặc biệt tại vùng bờ viền tổn thương thấy tăng số lượng các tế bào lympho T có CLA+ (cutaneous lymphocyte antigen) đặc hiệu cho

tế bào T di trú ở da Thêm vào đó là bằng chứng có sự biểu lé của các thụ thể IL-2 và thụ thể IFN-γ bởi các tế bào lympho thâm nhiễm [58] Trong trường hợp bạch biến viêm cũng thấy có các tế bào lympho T thâm nhiễm ở thượng

bì và quanh tổn thương giống như đã quan sát ở trên [74]

Van Den Wijngaard thông báo có sự hiện diện của các tế bào T gây độc CD8+ đặc hiệu MelanA có kháng nguyên CLA+ trên tiêu bản sinh thiết da cạnh tổn thương bạch biến [118]

Garham S và cộng sự thấy tần suất cao của các tế bào lympho T gây độc đặc hiệu tế bào sắc tố di trú ở da trong bệnh bạch biến hoạt động [39] Musette P và cộng sự nghiên cứu thấy có sự phá huỷ tế bào sắc tố trong bệnh bạch biến quanh nốt ruồi có liên quan với sự phát triển của các clôn tế bào lympho T [86] Becker J C và cộng sự nghiên cứu thấy có sự tăng thâm nhiễm giống nhau của các tế bào lympho T trong bệnh u tế bào sắc tố và trắng

da giống bạch biến [24]

Ana Wankowicz và cộng sự thấy phản ứng miễn dịch đặc hiệu tế bào sắc tố trong u tế bào sắc tố và bệnh bạch biến giống như hai mặt của một đồng tiền Lóc này phản ứng miễn dịch của cơ thể trong bệnh u sắc tố đã tiêu diệt

cả các tế bào sắc tố bình thường quanh khối u Đây có lẽ là dấu hiệu lâm sàng tốt trong bệnh [21] Điều đó chứng tỏ vai trò của tế bào lympho T trong đáp ứng miễn dịch tại chỗ

1.4.5.5 Bệnh bạch biến có liên quan với các yếu tố di truyền miễn dịch (immunogenetic factors)

Liên quan các gen MHC: trong những năm gần đây, người ta thấy các bệnh tự miễn có liên quan nhiều với các gen mã hoá HLA líp II (các allele DR) Rất nhiều nghiên cứu gần đây ở các chủng téc khác nhau cho thấy các gen mã hoá HLA có liên quan với bệnh bạch biến: rõ nhất là các gen mã hoá HLA líp II (allele DR4) Đồng thời các bệnh tự miễn cũng có liên quan với sự thiếu hụt các gen mã hoá yếu tố bổ thể C2 và C4 (nằm trong HLA líp III) và

trong bệnh bạch biến thấy tăng tần suất thiếu hụt gen mã hoá yếu tố bổ thể C2

và C4 [58]

Tính đa hình thái của gen mã hoá các kháng nguyên tế bào lympho T gây độc 4 (CTLA- 4: cytotoxic T lymphocyte antigen 4) CTLA-4 là phân tử trên bề mặt tế bào T, nó liên quan đến sự chết theo chương trình của tế bào T

và điều hòa ức chế sự hoạt hóa của tế bào T Các nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa các biến thể đã biết của gen CTLA-4 và các rối loạn tự miễn Nghiên cứu gần đây xác định được mối liên quan giữa bạch biến và tính đa hình của gen CTLA-4, gợi ý rằng sự rối loạn có thể xảy ra trong một vài cá thể riêng biệt tạo ra gen “dễ mắc bệnh” làm phát triển bệnh tự miễn [25], [58]

Liên quan gen điều hòa tự miễn (AIRE: autoimmune regulator) thấy sù thay đổi của gen AIRE gây ra những bệnh tự miễn (trong đó có bệnh bạch biến) Protein AIRE được dự báo đóng vai trò như một yếu tố sao chép, mặc

dù nó chưa được thẩm định [58]

1.4.5.6 Hiệu quả của các liệu pháp miễn dịch trong điều trị bệnh bạch biến

- Liệu pháp quang và quang hoá

Tia cực tím (UV: ultraviolet radiation) bao gồm: UVC (bước sóng: 200-290 nm), UVB (bước sóng: 290-320 nm), UVA (bước sóng: 320-400 nm) Trong đó chỉ có hai loại UVA, UVB có hoạt tính sinh học và UVB có hoạt tính sinh học nhiều hơn Hơn hai thập kỷ gần đây đã công nhận rằng tia sáng UV đặc biệt là UVB có tác động tới hệ thống miễn dịch Tia UV gây ức chế miễn dịch tại chỗ bằng cách tác động vào các tế bào lympho T, làm thay đổi tỷ lệ phần trăm các tế bào TCD3, TCD4 và TCD8 trong máu

Trong một nghiên cứu ở Sydney (Australia) khi vùng da hở được tiếp xúc hàng ngày với ánh sáng mặt trời trong khoảng thời gian 1giê mỗi ngày, liên tục trong 12 ngày thấy giảm số lượng tế bào lympho T trong máu, tế bào TCD4 giảm và tế bào TCD8 tăng Nghiên cứu trên tiêu bản sinh thiết da thấy

độ tập trung tế bào lympho T ở thượng bì giảm sau khi chiếu tia UV trong 2 ngày với liều đỏ da Sau 1 tuần chiếu tia UV thấy có sự thâm nhiễm ở thượng

bì các tế bào TCD3, các tế bào TCD4 nhưng không có tế bào TCD8, do đó tỷ

lệ TCD4/TCD8 ở da tăng [34]

+ Sử dụng UVB đơn thuần và phối hợp: nghiên cứu kết quả của UVB trên bệnh nhân bạch biến đã được các tác giả báo cáo với kết quả tái tạo sắc tố tại tổn thương đạt từ 50% đến 70% diện tích tổn thương [47], [84], [87], [90], [97] [107], [108] Sự phối hợp liệu pháp UVB với calcipotriol [22], [40], [67], các vitamin [32], vitamin B12 và acid folic [115], với tacalcitol [72] đã được các tác giả báo cáo với kết quả khả quan so với liệu pháp UVB đơn thuần

+ Sử dụng UVA đơn thuần và phối hợp: sử dông UVA đơn thuần thấy

tỷ lệ 50% có tái tạo sắc tè [35] Sử dụng UVA phối hợp bôi psoralen và fluticasone cho kết quả tốt hơn [99], [121] Sử dông UVA phối hợp uống psoralen- PUVA (systemic psoralen with UVA) Hiệu quả của liệu pháp PUVA đơn thuần đạt hiệu quả vừa phải với tỷ lệ 51% số bệnh nhân bạch biến diện rộng và có tỷ lệ tái phát khá cao [68] Nghiên cứu phối hợp PUVA với calcipotriol trên 26 bệnh nhân: 22 bệnh nhân sử dụng calcipotriol đơn thuần

và 4 bệnh nhân sử dụng liệu pháp phối hợp cho kết quả tương đương nhau [20] Tương tù, Cherif F và cộng sự cũng thông báo hiệu quả tốt của sự phối hợp hai phương pháp này [28] Radmanesh M và cộng sự nghiên cứu hiệu quả của liệu pháp phối hợp PUVA với liều thấp azathioprine (nhóm 1) và PUVA đơn thuần (nhóm 2) trên 60 bệnh nhân bạch biến trong thời gian 4

tháng với kết quả hồi phục sắc tố tại tổn thương sớm và rộng với tỷ lệ 58,5%

ở số bệnh nhân nhóm 1 và 24,8% ở số bệnh nhân nhóm 2 [102]

- Các thuốc điều biến miễn dịch (immunomodulator)

+ Tacrolimus: tacrolimus là thuốc điều biến miễn dịch sử dụng tại chỗ tác động tới chức năng của tế bào lympho T và tế bào mast bởi sự gắn với cytoplasmic imunophylins và sự bất hoạt calcineurin Tacrolimus ức chế sự sản xuất và giải phóng các cytokin tiền viêm và các chất trung gian hoạt mạch

từ bạch cầu ái kiềm và các tế bào mast [99]

Tanghetti E.A nghiên cứu sau 24 tuần điều trị mỡ tacrolimus 0,1% ở 42 bệnh nhân bạch biến thể lan toả Tại tuần thứ 24, có 89% bệnh nhân có được tái tạo sắc tố của tổn thương Sự tái tạo sắc tố của tổn thương ở vùng mặt và vùng cổ

là có diện tích lớn nhất, có 68% bệnh nhân đạt được tỷ lệ tái tạo sắc tố trên 75% diện tích tổn thương [113]

Lepe V thử nghiệm ngẫu nhiên mù kép so sánh hiệu quả của tacrolimus 0,1% và clobetasol 0,05% trong điều trị bạch biến ở trẻ em Hai tổn thương đối xứng đã được điều trị trên 20 bệnh nhân Kết quả có tái tạo sắc

tố tại tổn thương là 41% số bệnh nhân với tacrolimus và 49% số bệnh nhân với clobetasol Nhưng có 3 bệnh nhân bị teo da với clobetasol [73]

Silverberg N.B và cộng sự nghiên cứu tác dụng thúc đẩy tái tạo sắc tố của mỡ tacrolimus trên 57 bệnh nhi bạch biến thấy có hiệu quả tốt nhất là ở vùng da đầu, cổ [110]

Passeron T và cộng sự nghiên cứu điều trị phối hợp mỡ tacrolimus 0,1%

và laser excimer 308 nm thấy tốt hơn so với điều trị laser excimer 308 nm đơn thuần trong điều trị những tổn thương bạch biến đề kháng với tia UV [98]

+ Pimecrolimus: pimecrolimus được sử dụng ở dạng bôi tại chỗ, có cơ chế hoạt động giống như tacrolimus và có thể gây tái nhiễm sắc ở tổn thương

bạch biến Cũng như tacrolimus, pimecrolimus gây tái nhiễm sắc tốt nhất ở vùng

da hở có tiếp xúc với ánh nắng mặt trời [99] Nghiên cứu hiệu quả điều trị của kem pimecrolimus 1% trên 20 bệnh nhân trưởng thành bằng thử nghiệm mù kép, đối chứng với kem placebo, thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hiệu quả của thuốc này [31]

+ Calcipotriol: calcipotriol được sử dụng ở dạng bôi tại chỗ, với bản chất là vitamin D3 gắn với thụ thể của vitamin D trong da, kích thích tế bào sắc tố và tế bào sừng tăng sinh và biệt hoá, đồng thời ức chế tế bào T hoạt hoá Tế bào sắc tố thông qua biểu lé các thụ thể 1-α-dihydroxyvitamin D3 có vai trò kích thích quá trình tạo sắc tố Rất nhiều nghiên cứu đã đưa ra hiệu quả phối hợp của calcipotriol và liệu pháp UV trong điều trị bạch biến Một vài nghiên cứu đã chỉ ra rằng trong liệu pháp phối hợp của calcipotriol và liệu pháp UVB làm tăng hiệu quả trong điều trị cả ở trẻ em và người trưởng thành với bệnh bạch biến [99]

Gần đây, một nghiên cứu điều trị phối hợp calcipotriol và clobetasol đã được thử nghiệm trên 12 bệnh nhân bạch biến với clobetasol bôi sáng và calcipotriol bôi tối Có 83% số bệnh nhân (n=10) có đáp ứng với điều trị với hiệu quả trên 95% diện tích tổn thương có hồi phục sắc tè [116] Phối hợp điều trị calcipotriol và betamethason dipropionate cho kết quả tốt Trên 45 bệnh nhân được chia thành 3 nhóm: calcipotriol, betamethason dipropionate đơn thuần và phối hợp calcipotriol với betamethason dipropionate Kết quả cho thấy sự phối hợp làm cho tái tạo sắc tè nhanh hơn và Ýt tác dụng phụ hơn [66]

Gargoom A.M và cộng sù nghiên cứu bôi calcipotriol điều trị 18 bệnh nhi bạch biến từ 3 đến 12 tuổi cho thấy có hiệu quả tốt trong điều trị và thuốc dạng mỡ cho kết quả tốt hơn dạng kem [38]

Lu-yan T và cộng sự phối hợp tacalcitol (mét dạng khác của vitamin

D3) với tia excimer đơn sắc trên 38 bệnh nhân bạch biến thấy kết quả có tái tạo sắc tố tốt đạt tỷ lệ 25,7% số bệnh nhân so với tỷ lệ 5,7% ở nhóm placebo

và tia excimer đơn sắc Tỷ lệ có đáp ứng là 71,4% số bệnh nhân so với tỷ lệ 60% ở nhóm placebo và tia excimer đơn sắc [76]

Leone G và cộng sự điều trị phối hợp tacalcitol với UVB cũng thấy đạt kết quả hồi phục sắc tố tốt tại tổn thương [72]

+ Liệu pháp kháng thể kháng IFN-γ: vai trò của IFN-γ trong đáp ứng miễn dịch tế bào là hoạt hoá đại thực bào và kích thích phản ứng viêm Skurkovich B và cộng sự nghiên cứu kháng thể kháng IFN-γ đã được thử nghiệm trong rất nhiều bệnh tự miễn trong đó có bệnh bạch biến cho thấy có hiệu quả tốt [111]

+ Liệu pháp cyclosporine: cyclosporine là một dược chất được chiết

xuất từ nấm Tolypocladium inflatum Cyclosporine không có tác dụng lên

dòng tế bào lympho B mà chỉ tác dụng chọn lọc trên dòng tế bào T đã hoạt hoá Cyclosporine có tác dụng: ức chế các tế bào TCD4 không sản xuất IL-2,

ức chế sự xuất hiện gen mã hoá IL-2 ở các tế bào T, ức chế sự hoạt hoá của các tế bào T trong đáp ứng với các cytokin, ức chế sản xuất IL-1 Gupta A.K

và cộng sự nghiên cứu điều trị 6 bệnh nhân bạch biến bằng uống cyclosporine (liều dùng 6mg/kg/ngày), trong thời gian từ 5-30 tuần thấy kết quả có vài đốm sắc tố quanh nang lông ở 2 bệnh nhân [82]

- Liệu pháp corticoid

Các thuốc corticoid có tác dụng chống viêm, chống dị ứng và ức chế phản ứng miễn dịch Corticoid có tác dụng chủ yếu là ức chế trên miễn dịch tế bào, Ýt ảnh hưởng trên miễn dịch thể dịch Thuốc ức chế tăng sinh các tế bào lympho T

do làm giảm sản xuất IL-1 (từ đại thực bào) và IL-2 (từ tế bào TCD4) Thuốc ức

chế hoạt tính gây độc của tế bào lympho TCD8 và các tế bào giết tự nhiên (NK: natural killer) do làm giảm sản xuất IL-2 và interferon gama

+ Liệu pháp corticoid toàn thân: việc sử dụng corticoid toàn thân đã được một số tác giả báo cáo sử dụng như uống dexamethasone với liều xung (pulse) trong 24 tuần có hiệu quả tái tạo sắc tố cao và tác dụng phụ vừa phải [101] Seiter S và cộng sự nghiên cứu sử dụng liều cao methylpresnisolone, liều xung trên 14 bệnh nhân bạch biến thể lan toả KÕt quả với tỷ lệ 85% số bệnh nhân có kết quả tốt nhưng có 1 bệnh nhân có tăng huyết áp [109] Nhưng với nhiều tác dụng phụ khi sử dụng kéo dài, nên trong thực tế được sử dụng rất Ýt

+ Liệu pháp corticoid tại chỗ: Liệu pháp corticoid tại chỗ được sử dụng rộng rãi trong bệnh bạch biến Có thể sử dụng đơn độc hoặc sử dụng phối hợp với các liệu pháp khác Một số nghiên cứu sử dụng corticoid tại chỗ: Koopmans van Dorp B và cộng sự sử dụng đơn thuần betamethasone valerate 0,2% trong 4 tháng thấy 43% số bệnh nhân có tái tạo sắc tố hoàn toàn, 24% số bệnh nhân có tái tạo sắc tố từ 25% đến 50% diện tích tổn thương Kumari sử dụng đơn thuần clobetasol propionate 0,05% trong 4 tháng ở vùng thân người

và 2 tháng ở vùng mặt thấy tổn thương vùng mặt tái tạo sắc tố nhanh nhất với

tỷ lệ 84% số bệnh nhân [82] Sử dông điều trị phối hợp như fluticason propionate với UVA [121], betamethason dipropionat với calcipotriol [66] đều mang lại kết quả tốt hơn và giảm các tác dụng phụ của corticoid

1.5 Cơ chế miễn dịch gây tổn thương và phá huỷ tế bào sắc tố trong bệnh bạch biến

*Nguồn: theo Kemp E.H et al (2001), “Immunological pathome- chanisms in vitiligo” 58

1.5.1 Tế bào sắc tố và cỏc tự khỏng nguyờn

Tế bào sắc tố vỡ một lý do nào đú nh- đột biến gen, tỏc động của yếu

tố mụi trường (vật lý, hoỏ học, sinh học …) trở thành lạ với cơ thể, từ đú trở thành mục tiờu tấn cụng của hệ thống miễn dịch cơ thể Cỏc tự khỏng nguyờn đặc hiệu và khụng đặc hiệu tế bào sắc tố đó được cỏc tỏc giả khỏc nhau bỏo cỏo nh- sau:

- Cỏc tự khỏng nguyờn cú trọng lượng phõn tử 40 kDa, 45 kDa, 65 kDa,

68 kDa, 70 kDa, 75 kDa, 88 kDa, 90 kDa, 110 kDa, 165 kDa và đụi khi là 35 kDa hoặc 150 kDa [30], [45], [46], [53], [57], [96], [105]

- Cỏc tự khỏng nguyờn là tyrosinase và cỏc protein liờn quan tyrosinase

1 và 2 (TRP-1 và TRP-2) [57], [60], [61], [62] Tự khỏng nguyờn Pmel17 (gp100) [63], [65] Tự khỏng nguyờn Melan-A/MART-1 [120] Tự khỏng

Sơ đồ 1.2 Cơ chế đáp ứng miễn dịch tế bào và đáp ứng miễn

dịch dịch thể trong bệnh bạch biến

nguyên là các thụ thể bề mặt nh- thô thể 1 dành cho hormon tập trung sắc tố (MCHR1: melanin-concentrating hormone receptor 1) [41], [64] Tù kháng nguyên là các yếu tố phiên mã SOX 9 và SOX 10 [49]

1.5.2 Đáp ứng miễn dịch dịch thể trong bệnh bạch biến

Đáp ứng miễn dịch trong bệnh bạch biến được khởi đầu bằng sự nhận diện các tự kháng nguyên của tế bào sắc tố bởi các kháng thể có trên bề mặt của các tế bào lympho B Tạo ra liên kết kháng nguyên kháng thể (liên kết chéo) trên bề mặt tế bào lympho B và sẽ phát ra các tín hiệu hoá sinh được dẫn truyền vào bên trong tế bào lympho B, kích thích sự hoạt hoá của các yếu

tố phiên mã (transcription factor) có tác dụng hoạt hoá các gen mà các sản phẩm protein do chúng mã hoá tham gia vào quá trình tăng sinh và biệt hoá của tế bào lympho B Trên bề mặt tế bào lympho B có thụ thể týp 2 dành cho

bổ thể (ký hiệu là CR2 hay là phân tử CD21) Thụ thể này sẽ gắn vào C3d là một sản phẩm của quá trình hoạt hoá bổ thể có tác dụng cung cấp tín hiệu hoạt hoá tế bào lympho B Sau khi được hoạt hoá, các tế bào lympho B bắt đầu tăng sinh, biệt hoá và sản xuất ra các kháng thể Kháng thể được tiết ra trong bệnh bạch biến lưu hành trong máu và có vai trò trong cơ chế bệnh sinh theo các cách sau:

- Hiệu ứng gây độc tế bào bởi tế bào phụ thuộc kháng thể ADCC (antibody dependent cellular cytotoxicity): Khi các tế bào sắc tố bộc lé các tự kháng nguyên trên bề mặt thì các tế bào này sẽ bị phủ bởi các kháng thể đặc hiệu Các tế bào NK nhờ có các thụ thể FcRIII trên màng dành cho Fc của líp kháng thể IgG đã tiếp cận và giải phóng ra các enzyme gây độc cho tế bào sắc

tè

- Hoạt hoá bổ thể: Khi bổ thể được hoạt hoá sẽ gây ra các hoạt tính như làm tan tế bào sắc tố mang tự kháng nguyên, opsonin hoá, hoá hướng động lôi kéo các tế bào viêm [1], [10], [13], [17]

Vai trò của các tế bào T hỗ trợ trong đáp ứng tạo kháng thể (con đường Th2): Tế bào TCD4 sau khi được hoạt hoá sẽ tiếp cận với các tế bào B hoạt hoá tại vùng cận vỏ hạch lymphô Tương tác tế bào TCD4 - tế bào B qua các cặp liên kết CD4-MHC líp II, TCR- kháng nguyên, CD28- B7, phối tử CD40- CD40 và sự chế tiết các cytokin kích thích tế bào B tăng sinh và biệt hoá thành các tế bào plasma tổng hợp và chế tiết ra các kháng thể [2], [9]

1.5.3 Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào trong bệnh bạch biến

1.5.3.1 Đáp ứng được thực hiện bởi tế bào T hỗ trợ

Các tế bào lymphô T hỗ trợ (TCD4) có các thụ thể là TCR để nhận diện các tù kháng nguyên của tế bào sắc tè (được phân tử MHC líp II có trên bề mặt tế bào Langerhans trình diện), còn các phân tử CD4 nhận diện phân tử MHC líp II Đây là quá trình nhận diện kép cùng với phân tử CD3 được gọi là phân tử phụ trợ Các phân tử kết dính trên tế bào T là phân tử LFA-1 (leukocyte function-associated antigen-1: kháng nguyên chức năng bạch cầu 1) và phối tử trên tế bào Langerhans là phân tử ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1: phân tử kết dính tế bào 1), các phân tử CD28 nhận diện B7-1 (hay là CD80) và B7-2 (hay là CD86) Các phối tử của CD40 (CD40L hay CD151) nhận diện phân tử CD40 Tập hợp liên kết các phân tử này thực hiện ba nhóm chức năng chính là: Nhận diện kháng nguyên, dẫn truyền tín hiệu từ thụ thể vào bên trong tÕ bào và kết dính tế bào-tế bào, từ đó khởi động cho một loạt các đáp ứng nhịp nhàng kết thúc bằng sự tăng sinh tế bào, làm nhân rộng kích thước clôn tế bào TCD4 đặc hiệu với kháng nguyên và sự biệt hóa thành các tế bào TCD4 "thực hiện" hoặc các tế bào T mang trí nhớ

miễn dịch Tiếp theo các tế bào TCD4 "thực hiện" phát huy vai trò hỗ trợ thông qua các cytokin (IL-2, IL-3, IFN-, TNF-β, GM-CSF) kích thích các tế bào TCD8 hoạt hoá (con đường Th1) và thông qua các cytokin (IL-3, IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 và GM-CSF) kích kích thích tế bào B tăng sinh và biệt hoá (con đường Th2) thành các tế bào plasma tổng hợp và chế tiết ra các kháng thể tấn công phá huỷ tế bào sắc tố [2], [4], [10], [14], [17]

1.5.3.2 Đáp ứng kiểu gây độc tế bào do tế bào TCD8

Các tế bào TCD8 sử dông thụ thể dành cho kháng nguyên (TCR) nhận diện các tự kháng nguyên của tế bào sắc tố (được các phân tử MHC líp I có trên bề mặt các tế bào Langerhans trình diện), thụ thể CD8 nhận diện phân tử MHC líp I Đây là quá trình nhận diện kép, cùng với phân tử CD3 được gọi là phân tử phụ trợ [14], [112] Các phân tử kết dính trên tế bào TCD8 là phân tử LFA-1 (leukocyte function-associated antigen-1: kháng nguyên chức năng bạch cầu 1) và phối tử trên tế bào Langerhans là phân tử ICAM-1 (intercellular adhetion molecule-1: phân tử kết dính tế bào 1), các phân tử CD28 nhận diện B7-1 (hay là CD80) và B7-2 (hay là CD86) Các phối tử của CD40 (CD40L hay CD151) nhận diện phân tử CD40 Tập hợp liên kết các phân tử này thực hiện ba nhóm chức năng chính là: Nhận diện kháng nguyên, dẫn truyền tín hiệu từ thụ thể vào bên trong tế bào và kết dính tế bào-tế bào Ngoài ra để hoạt hóa tế bào TCD8 cũng cần có sự hỗ trợ của tế bào TCD4 Trong những trường hợp như vậy thì các kháng nguyên tế bào sắc tố bị các tế bào Langerhans nuốt vào và sẽ được "trình diện chéo" (cross-presentation) cho cả tế bào TCD8 và tế bào TCD4 Cùng một tế bào trình diện kháng nguyên có thể trình diện các kháng nguyên của tế bào sắc tố bằng cả phân tử MHC líp I và phân tử MHC líp II Bằng cách đó thì cả tế bào TCD4 và TCD8 đặc hiệu với kháng nguyên được hoạt hóa ngay bên cạnh nhau Các tế bào TCD8 sau khi hoạt hóa sẽ tăng sinh và biệt hóa thành các tế bào T gây độc

đặc hiệu tế bào sắc tố di trú ở da Trong quá trình biệt hóa xuất hiện những biến đổi biểu lé của các gen làm hoạt hóa các gen mã hóa các protein có tác dụng gây độc làm tan các tế bào khác Các protein này được chứa trong các bọng trong bào tương của tế bào TCD8 Các tế bào TCD8 rời cơ quan lympho ngoại vi và di chuyển đến vị trí có tế bào sắc tố Tại đây các tế bào TCD8 tìm kiếm các tế bào sắc tố để tấn công tiêu diệt Các tế bào lympho TCD8 tiếp cận

tế bào sắc tố để hình thành liên hợp tế bào thông qua các cặp liên kết TCR- tự kháng nguyên, CD8- MHC líp I, LFA-1 và ICAM-1, CD28 nhận diện B7-1 (hay là CD86), CD40 (CD40L hay CD151) nhận diện phân tử CD40 Sù nhận diện kháng nguyên trên tế bào sắc tố sẽ làm hoạt hóa tế bào TCD8 dẫn đến các hiện tượng điều chuyển tập trung các bọng chứa chất độc về phía tế bào sắc tố Tiếp theo đó là hoạt động giải phóng các chất độc chứa trong các bọng này về phía tế bào sắc tố Các chất độc chứa trong các bọng bao gồm perforin có tác dụng polymer hóa tạo ra các lỗ thủng trên màng tế bào sắc tố (tương tự như lỗ thủng tạo ra bởi bổ thể) và các enzyme có tên là các granzyme Các granzyme sẽ chui qua lỗ thủng được tạo ra bởi perforin hoặc bám vào các thụ thể trên màng tế bào sắc tố rồi đi vào tế bào sắc tố Khi vào đến bào tương của tế bào sắc tố, granzyme phân cắt các enzyme caspase làm khởi động chuỗi phản ứng dây chuyền của các enzyme caspase dẫn đến đứt đoạn DNA và làm cho các tế bào này bị chết theo kiểu chết tế bào theo chương trình (apoptosis) Các tế bào TCD8 hoạt hóa còn bộc lé các phối tử của Fas (Fas ligand, viết tắt là FasL) Phối tử của Fas sẽ gắn vào Fas (hay CD95) là thụ thể gây chết tế bào có trên bề mặt tế bào sắc tè Hoạt hóa Fas cũng sẽ dẫn tế bào sắc tè đến chu trình chết tế bào theo chương trình Mỗi tế bào TCD8 có thể giết được một tế bào sắc tè rồi sau đó tách ra khỏi tế bào sắc

tè để đi tìm kiếm và tiêu diệt các tế bào sắc tè khác [10], [17], [18], [51], [104] Tóm tắt quá trình này theo sơ đồ 1.3

*Nguồn: theo Katia Ongenae et al (2003), “Evidence for an auto-

immune pathogenesis of vitiligo” 57

Cỏc thành phần trong hệ thống miễn dịch da tham gia đỏp ứng miễn dịch tế bào bao gồm: tế bào sừng, tế bào Langerhans, tế bào đơn nhõn và đại thực bào, bạch cầu hạt, tế bào mast, tế bào nội mạc mạch mỏu và mạch bạch huyết, tế bào T [9] Trong bệnh bạch biến, nổi trội là đỏp ứng miễn dịch

tế bào với vai trũ quan trọng của cỏc tế bào T, nhất là cỏc tế bào tế bào T gõy độc CD8 đặc hiệu tế bào sắc tố di trỳ ở da Xuất phỏt từ đú, gợi ý cho chỳng

Sơ đồ 1.3 Qúa trình phá huỷ tế bào sắc tố chết theo ch-ơng trình

trong bệnh bạch biến

tôi nghiên cứu tìm hiểu sự biến đổi của các tế bào T trong máu và tại chỗ tổn

thương trong bệnh bạch biến

kính [5], [94] Có các loại dát bạch biến sau:

- Dát bạch biến ba sắc (trichrome vitiligo): ở trung tâm là màu trắng của tổn thương bạch biến, xen giữa là viền nâu ở rìa tổn thương (màu nhạt hơn da bình thường), ngoài cùng là vùng da bình thường

- Dát bạch biến bốn sắc (quadrichrome vitiligo): ở trung tâm là màu trắng của tổn thương bạch biến, tiếp theo là viền nâu (màu nhạt hơn da bình thường) và viền tăng sắc tố (màu đậm hơn da bình thường) ở rìa tổn thương, ngoài cùng là vùng da bình thường Thường gặp ở vùng da hồi phục sắc tè sau điều trị

- Dát bạch biến viêm là tổn thương có màu ban đỏ, có bờ gờ cao trông giống nh- tổn thương bệnh nấm lang ben Thường gặp bệnh giai đoạn tiến triển [94]

Dát bạch biến ban đầu có thể xuất hiện ở một vị trí bất kỳ trên da Thường chỉ là một vài chấm nhỏ, sau đó lan rộng ra cả về kích thước và số lượng tổn thương Tuỳ theo thể lâm sàng mà tổn thương có thể phát triển chậm trong nhiều năm hoặc phát triển rất nhanh chỉ trong vài tuần đến vài tháng

1.6.2 Phân loại bệnh bạch biến

Hiện nay, người ta phân loại bệnh bạch biến làm hai loại là:

- Loại A : không đứt đoạn (non-segmental) bao gồm các thể sau:

+ Thể khu trú (local vitiligo): Tổn thương khu trú với diện tích nhỏ vài

cm đường kính Có thể có một đến hai tổn thương Hình thái tổn thương không hình vòng Vị trí không đối xứng mà có thể ở một vị trí bất kỳ Tiến triển chậm trong nhiều năm Tuổi khởi phát thường cao hơn so với thể đứt đoạn Từ thể này bệnh có thể tiến triển nhanh với diện tích rộng, trở thành thể

lan toả [94]

+ Thể lan toả (general vitiligo): Tổn thương thường khởi phát ở lứa

tuổi 20 đến 30 tuổi Ban đầu chỉ là một vài chấm nhỏ với đường kính vài mm, sau đó lan rất nhanh ra toàn thân Đặc điểm của tổn thương là các dát trắng với hình thái thành mảng, ranh giới tổn thương rõ Tổn thương phân bố có tính chất đối xứng hai bên Diện tích tổn thương thường lớn [94]

+ Thể toàn thân (universal vitiligo): tổn thương lan toả và dần phủ kín

khắp toàn thân Diện tích da lành chỉ còn rất nhỏ, có khi chỉ là đảo da lành trên cả một vùng cơ thể [94]

+ Thể đầu chi hoặc đầu chi mặt (acral or acrofacial vitiligo): Tổn

thương khu trú ở quanh các đầu ngón tay, ngón chân, đối xứng hai bên Thường khởi phát lứa tuổi 20 đến 30 tuổi Sau đó phát triển lên mặt ở quanh miệng, quanh hai mắt và quanh hai tai Diện tích tổn thương vừa phải [94]

- Loại B: thể đứt đoạn (segmental vitiligo): Tổn thương có đặc điểm

khu trú một bên cơ thể, không đối xứng Vị trí thường dọc theo các dải dây thần kinh ngoại vi nh- cạnh mắt trên, cạnh mòi, cạnh miệng, một bên cổ, cằm

và ở các vị trí này diện tích thường không lớn Dọc theo cánh tay một bên, dọc theo mạng sườn một bên và ở các vị trí này diện tích thường lớn [94] Tuổi khởi phát bệnh thường sớm trước 10 tuổi Đặc điểm nổi bật là trong tổn

thương lông, tóc đều trắng Tiến triển tổn thương thường chậm và có tính chất

cố thủ với các phương pháp điều trị bằng thuốc Thể này thường áp dụng

phương pháp ghép da cho kết quả tốt

Bảng 1.2 Sù khác biệt giữa bạch biến loại A và loại B

Sự phân bố tổn thương Đối xứng Một bên cơ thể

Tuổi khởi phát Bất kỳ tuổi nào Tuổi trẻ

Sự tiến triển của tổn

thương

Tiến triển trong nhiều năm trong cuộc đời

Tiến triển nhanh trong hai

năm, sau đó dừng lại cố thủ

Sinh bệnh học Cơ chế tự miễn Cơ chế hoá thần kinh

Dấu hiệu Koebner Thường thấy Hiếm gặp

Liên quan tự miễn Thường thấy Hiếm gặp

*Nguồn: theo Huggins R.H et al (2005), Vitiligo 52

1.6.3 Chỉ sè hoạt động của bệnh bạch biến (VIDA: vitiligo index of disease activity) [89]

Để đánh giá bệnh ở giai đoạn ổn định hay hoạt động, các tác giả đã dựa vào khoảng thời gian từ khi bị tổn thương đầu tiên đến khi xuất hiện tổn thương tiếp theo hay là sự mở rộng, tiến triển của tổn thương Các tiêu chuẩn của thang điểm VIDA nh- sau:

VIDA = -1: khoảng cách thời gian tổn thương là trên 1 năm, ổn định và

Theo chỉ số này, bệnh ở giai đoạn ổn định khi chỉ số VIDA = -1 đến 0 và bệnh hoạt động khi chỉ sè VIDA tăng dần từ VIDA = +1 đến VIDA = +4

1.7 Xét nghiệm mô bệnh học - hoá mô miễn dịch trong bệnh bạch biến

1.7.1 Tiêu bản nhuộm H&E

Mô học da tổn thương bạch biến trên kính hiển vi thường cho thấy cấu tróc da bình thường ngoại trừ sự vắng mặt của các tế bào sắc tè Mét sè tế bào sắc tố và sự thâm nhiễm vừa phải của tế bào lympho ở vùng bờ viền tổn thương [36], [94]

1.7.2 Kỹ thuật hoá mô DOPA chia tách (split dopa histochemical technique)

Sử dông dung dịch 3,4- dihydroxyphenyl alanine (DOPA) Tế bào sắc

tố có màu đen và có thể đếm được số lượng của chúng trên 1 mm2

*Nguồn: theo Kemp E.H et al (2001), Immunological pathome- chanisms in vitiligo 58

1.7.3 Nhuộm Masson- Fontana

Sử dông ammoniate silver nitrate phát hiện melanin trong tế bào sắc tố và

tế bào sừng [94].

1.7.4 Kỹ thuật hoá mô miễn dịch

- Phát hiện tế bào sắc tè bằng các kháng thể kháng Mart-1

¶nh 1.3 Nhuém DOPA (dihydroxyphenylalanine) ph¸t hiÖn tÕ

bµo s¾c tè A: Da b×nh th-êng B: Da b¹ch biÕn

¶nh 1.4 Nhuém ho¸ m« miÔn dÞch ph¸t hiÖn MART-1

A: Da b×nh th-êng B: Da b¹ch biÕn

*Nguồn: theo Cassian Yee at al (2001), Melanocyte destruction after antigen-specific immunotherapy of melanoma: direct evidence of T cell- mediated vitiligo 27

- Phát hiện melanin bằng các kháng thể kháng MEL- 5

*Nguồn: theo Pearl E Crimes (2005), New insights and new therapies in vitiligo 99

- Phát hiện các tế bào lympho T thâm nhiễm tại tổn thương bằng các kháng thể kháng CD3, CD4, CD8

`

¶nh 1.5 Nhuém ho¸ m« miÔn dÞch ph¸t hiÖn melanin b»ng kh¸ng thÓ kh¸ng MEL-5 A: Da b¹ch biÕn B: Da b×nh th-êng

*Nguồn: theo Fre'de'rique-Anne Le Gal et al (2001), Direct evidence to support the role of antigen - specific CD8+ T cell in melanoma - associated vitiligo  37  .

1.7.5 Các phương pháp đặc biệt khác

+ Kính hiển vi điện tử: nghiên cứu đánh giá siêu cấu trúc tế bào sắc tố…

+ Nuôi cấy tế bào sắc tố

¶nh 1.6 Nhuém ho¸ m« miÔn dÞch t¹i da tæn th-¬ng víi

A: Kh¸ng thÓ kh¸ng CD4 B: Kh¸ng thÓ kh¸ng CD8

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu mét sè đặc điểm lâm sàng và dịch tễ bệnh bạch biến

Đối tượng nghiên cứu được chọn là 150 bệnh nhân bạch biến đến khám

và được điều trị nội, ngoại trú tại khoa Da liễu, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

- Tiêu chuẩn chẩn đoán

Dùa vào biểu hiện lâm sàng của bệnh là có dát trắng đặc trưng bệnh bạch biến với ranh giới rõ, kích thước và vị trí tổn thương khác nhau tuỳ theo các thể lâm sàng của bệnh bạch biến Được chẩn đoán bệnh bạch biến bởi bác

sỹ chuyên khoa da liễu

- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

+ Tất cả các thể bệnh bạch biến

+ Mọi lứa tuổi, mọi giới

+ Bệnh nhân đồng ý hợp tác

- Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

+ Các bệnh da mất hoặc giảm sắc tố không phải bệnh bạch biến + Bệnh nhân không đồng ý hợp tác nghiên cứu

2.1.2 Nghiên cứu số lượng và tỷ lệ các tế bào TCD3, TCD4, TCD8 trong máu và sự thâm nhiễm các tế bào này tại mô da tổn thương, mô da không tổn thương ở bệnh nhân bạch biến thể lan toả giai đoạn hoạt động

đội 108

- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

+ Bệnh nhân bạch biến thể lan toả, giai đoạn hoạt động

+ Tuổi từ 13 tuổi trở lên (vì lứa tuổi nhỏ hơn chúng tôi khó thực hiện được sinh thiết da)

+ Cả hai giới nam và nữ

+ Không có bệnh kết hợp, nhất là các bệnh tự miễn dịch

+ Chưa sử dụng các liệu pháp điều trị miễn dịch

+ Bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh nhân không đồng ý hợp tác nghiên cứu

2.1.2.2 Nhóm đối chứng

Đối tượng được chọn để nghiên cứu số lượng và tỷ lệ các tế bào TCD4, TCD8, TCD3 trong máu là 32 người khoẻ, là cán bộ công chức công tác tại

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

- Tiêu chuẩn lùa chọn

+ Người khoẻ mạnh, tiền sử và hiện tại không có liên quan đến các bệnh miễn dịch

+ Tuổi từ 18 tuổi trở lên (là lứa tuổi đang công tác)

+ Cả hai giới nam và nữ

+ Họ đồng ý hợp tác nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ

+ Tiền sử và hiện tại có mắc các bệnh liên quan miễn dịch

+ Họ không đồng ý hợp tác nghiên cứu

2.2 Địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ và lâm sàng bệnh bạch biến được thực hiện tại khoa Da liễu, Bệnh viện trung ương quân đội 108

- Nghiên cứu sự thay đổi số lượng và tỷ lệ các tế bào lympho TCD3, TCD4, TCD8 trong máu ở nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng được tiến hành tại khoa Miễn dịch, Bệnh viện trung ương quân đội 108

- Nghiên cứu mức độ thâm nhiễm các tế bào lympho TCD3, TCD4, TCD8 tại mô da tổn thương và mô da không tổn thương trên cùng một bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu được tiến hành tại khoa Giải phẫu bệnh- tế bào, Bệnh viện K Hà Nội

2.3 Thời gian nghiên cứu

Các số liệu thu thập để nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh bạch biến và nghiên cứu một số chỉ số miễn dịch ở bệnh bạch biến và ở nhóm đối chứng được thực hiện trong thời gian từ tháng 4 năm 2004 đến

tháng 6 năm 2007

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

- Để nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh bạch biến chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang: mô tả tình hình tuổi, giới, nghề nghiệp, bệnh kèm theo , một số đặc điểm lâm sàng (vị trí tổn thương đầu tiên, hiện tại, thể lâm sàng, giai đoạn hoạt động của bệnh)

- Để nghiên cứu thay đổi miễn dịch toàn thân và tại chỗ ở bệnh nhân bạch biến chúng tôi tiến hành nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có đối chứng:

+ Lấy máu 32 bệnh nhân bạch biến thể lan toả giai đoạn hoạt động (nhóm nghiên cứu) và 32 người khoẻ (nhóm đối chứng) để xác định số lượng

và tỷ lệ các tế bào TCD4, TCD8 và TCD3

+ Cắt mô da tổn thương bạch biến và mô da không tổn thương trên 32 bệnh nhân bạch biến thể lan toả giai đoạn hoạt động để đánh giá sự thâm nhiễm các tế bào TCD4, TCD8 và TCD3 tại các mô này Dùa trên kết quả thu được sẽ tổng hợp phân tích so sánh