bệnh học hệ tiêu hóa thuốc trị viêm loét dạ dày tá tràng

Nguyên nhân bệnh VLDDTT• Nguyên nhân “cần”: do tăng acid dịch vị • Nguyên nhân “đủ”: mất cân bằng giữa quá trình hủy họai & quá trình bảo vệ đối với niêm mạc DDTT Hủy họai: yếu tố “ăn

THUỐC TRỊ VIÊM LOÉT

DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

Nguyên nhân bệnh VLDDTT

• Nguyên nhân “cần”: do tăng acid dịch vị

• Nguyên nhân “đủ”: mất cân bằng giữa quá trình hủy họai & quá trình bảo vệ đối với niêm mạc DDTT

Hủy họai: yếu tố “ăn mòn” – HCl & pepsin, sự nhiễm VK

Helicobacter pylori

Bảo vệ: chất nhầy & NaHCO3, prostaglandin

Nguyên nhân bệnh VLDDTT (tt)

 Yếu tố “hủy họai ngọai sinh”: thuốc NSAID,

rượu, xung đột tâm lý, stress, …

• Loét týp 1: kg tăng tiết acid dịch vị, nhưng kg tiết

đủ chất nhầy bảo vệ Chủ yếu lóet DD

• Loét týp 2: tăng tiết acid dịch vị > tiết chất nhầy Chủ yếu lóet TT

Thuốc ↓ tiết acid dịch vị

• Tác động vào sự tiết acid dịch vị (HCl tiết ở tế bào viền gồm 3 thụ thể H2, M1, thụ thể gastrin cho 3 chất sinh học tương ứng là histamin, acetylcholin, gastrin gắn vào)

• Thuốc chống tiết dịch vị: kháng histamin ở thụ thể H2, thuốc ức chế kênh H+, thuốc trung hòa dịch vị

Thuốc kháng histamin ở thụ thể H2

• Gồm: Cimetidin (Tagamet, Gastromet, Peptol,

Histodil), Ranitidin (Zantac, Ratidin, Raniplex),

Famotidin (Pepcid, Pepdine, Servipep 40), Nizatidin (Nizaxid, ít dùng cho trẻ em)

• Cơ chế: Đối kháng tương tranh với histamin tại thụ thể H2 nằm ở màng tế bào viền  ↓ tiết ra acid

Liều dùng thông thường

Cimetidin 300-400mgx2/ngày hoặc 600(800)mg khi ngủ

Ranitidin 150mgx2/ngày hoặc 300mg khi ngủ

Famotidin 20mgx2/ngày hoặc 40mg khi ngủ

• TDP: hoa mắt, chóng mặt, đau đầu, chậm nhịp tim, (đôi khi) tụt huyết áp, (có thể có) độc với gan

• Giảm liều ở ng suy gan, thận

Thuốc kháng acetylcholin ở thụ thể M1

• Gồm: Atropin, cồn Belladon, Buscopan, …

• ái lực yếu với M1  chống tiết acid yếu  chủ yếu dùng phối hợp với thuốc chống tăng tiết acid khác để chống co thắt giảm đau

• 2 thuốc khác pirenzepin (Gastrozepine, ít dùng),

& prolumid (promide) kg thấy dùng rộng rãi

Thuốc trung hòa acid dịch vị

• Gồm: Al(OH)3, Mg(OH)2 hoặc các muối của Mg, Al ở dạng phosphat (Phosphalugel), carbonat, trisilicat

Al(OH)3 + Mg(OH)2 (Maalox, Stomafar)

• Dạng thuốc:

Lỏng ( gel, dịch treo), bột: hòa với nước uống.

Viên nén, thuốc cốm: nên nhai kỹ.

Thuốc trung hòa acid phối hợp

chống đầy hơi simethicon (Maalox plus, Mylanta II,

Kremil-S, Simelox)

chống co thắt: Dicyclomine (Kremil-S)

Cách dùng

• Nên uống thuốc kháng acid 4 lần/ngày:

vào khoảng cách giữa 2 bữa ăn (1-3g sau 3 bữa ăn chính) và tối trước khi đi ngủ.

• Uống cách xa các thuốc khác sau 2g.

Thuốc ức chế bơm H+

• Gồm: omeprazol (Losec, Mopral), lansoprazol (Lanzor, Lansec), pantoprazol* (Protium, Pantrafar), rabeprazol (Pariet), esomeprazol* (Nexium)

• Cơ chế: Ức chế enzym H+K+ATPase (bơm H+) nằm ở

màng tế bào viền  acid không chuyển vận ra tế bào đổ vào lòng dạ dày.

• Uống liều duy nhất (20-40mg) trước khi ăn sáng.

Thuốc ức chế bơm H+

• CĐ: lóet DD (lành tính), hội chứng

Zollinger-Ellion, viêm thực quản trào ngược, lóet do dùng NSAID, lóet sau phẫu thuật

• TDP: sử dụng lâu có nguy cơ gãy xương cổ tay, cột sống, …

Thuốc chống VLDDTT (2)

• Tác động vào cơ chế bảo vệ tế bào:

Kích thích tế bào nhầy tiết ra chất nhầy,

NaHCO3

Làm tăng sinh tế bào mới ở niêm mạc dạ dày

Tăng cường máu đến niêm mạc dạ dày

• Sucrose Aluminium sulfate

• Tên khác: Ulcar, Carafate, Sucrafar

• Cơ chế td: ↑ tiết HCO3, ↑ chất nhày & PGE2, dính chặt vào niêm mạc và bảo vệ

• Liều: 1gx4/ngày Nên uống 1 giờ truớc bữa ăn

• TDP: táo bón

• Bismuth subsalicylat (Pepto - bismol)

• Tripotassium dicitrato bismuthate (De-nol, Trymo)

• Cơ chế td: Kháng khuẩn Helicobacter pylori.

• Thời gian dùng thuốc cách quãng

• TDP: phân xám đen

Thuốc là dẫn chất PGE2

• Misoprostol (Cytotec, Fundyn)

• Chỉ định: ngừa VLDDTT do phải sử dụng dài hạn NSAID

(Arthrotec: diclofenac + misoprostol).

• TDP: tiêu chảy, co thắt tử cung (CCĐ: phụ nữ có thai).

• Về lý thuyết, PG có tác dụng bảo vệ tốt niêm mạc dạ dày Tuy nhiên thuốc thuộc nhóm này không dùng cho trẻ em

vì còn ít nghiên cứu

Các thuốc khác

• Thuốc an thần: Librax, Gastrobamat, sulpirid

• Thuốc tiêm: oxyferriscorbone sodique

• Thuốc an thần chống stress: diazepam

• Thuốc chống co thắt giảm đau: averin (No-spa)

Phác đồ điều trị

• Phối hợp kháng sinh sau khi có kết quả xét nghiệm H.P

• Liệu trình 7-14 ngày

bismuth + tetracyclin + metronidazol: Gastrostat (5lần/ngàyx10ngày).

ranitidine bismuth citrate (Pylorid) + clarithromycin

Ở Châu Âu: kháng H+ + amoxicillin + clarithromycin

Nặng: Gastrostat + omeprazol

Lưu ý với BN

• Có nhiều mức độ bệnh:

Rối loạn tiêu hóa giống loét (Non-ulcer dyspepsia)

Viêm (Gastritis, Duodenitis)

Loét (Peptic ulcer)

 Cần đi khám bệnh để chẩn đoán xác định

Lưu ý với BN (tt)

• Thuốc: kiên trì dùng đủ, đúng thuốc

• Chế độ sinh họat: điều độ, nghỉ ngơi thích hợp, tránh xúc động, căng thẳng thái quá, không thức khuya, tránh các stress

• Dinh dưỡng: đầy đủ chất, tránh NO QUÁ và ĐÓI QUÁ, tránh các chất tăng tiết acid Kg ăn cay, nóng Tránh dùng chất kích thích như cà phê hoặc bia rượu

Phác đồ cho một số trường hợp đb

• Loét hoạt động (actve ulcer): Kháng thụ thể H2 hoặc kháng

kênh H+.

Điều trị duy trì: Kháng thụ thể H2 (liều phân nửa) hoặc PPI.

Ngừa loét do NSAID: misoprotol hoặc PPI.

Loét biến chứng (xuất huyết cấp, acute gastrointestinal

bleeding): IV với kháng thụ thể H2 (nay có thêm pantoprazol).

THUỐC KHÁNG HISTAMIN

(AUTACOID)

• Là các gọi khác của hormon, nhưng đặc 9diểm khác: thời gian tồn tại ngắn hơn, nơi tác động gần nơi tổng hợp

• Gồm: histamin, PGs, serotonin, bradikynin, …

• Histamin: trữ trong tế bào mast (mô), & bạch cầu ưa kiềm (basophil, trong máu)  có nhìêu trong da,

niêm mạc phế quản, niêm mạc ruột

Tổng quát về histamin

• Phóng thích: pư dị ứng 1 – tê bào mast &

basophil nhạy cảm hóa bởi IgE gặp antigen sẽ

vỡ ra và phóng histamin

• Theo cơ chế feedback, histamin điều chỉnh lại

sự phóng thích chính mình  hạn chế dị ứng

• Thụ thể H2: tế bào thành DD tiết acid dịch vị,

kích thích tim, ↓ phóng histamin ở tế bào mast

Tác dụng dược lực của histamin

• Trên tim: giãn tiểu đ/mạch, …  ↓ HA tòan thân (H1 nhanh ngắn, H2 chậm dài), ↑ thấm mao

mạch (quá liều gây phù, đỏ, sock, làm co thắt cơ tim)

• Trên cơ trơn: liều cao gây tiêu chảy, ở ng hen

suyễn gây co thắt khí quản

Tác dụng dược lực của histamin (tt)

• Trên tk: t/d mạnh lên tk cảm giác, đb đau & ngứa (H1), tăng tỉnh táo

• Trên mô bài tiết: ↑ tiết acid dịch vị (H2) & pepsin Liều cao gây tiết ở tuyến thượng thận

• Trước đây dùng để chuẩn đóan khả năng tiết

d5ch vị, nay thay thế bằng pentagastrin (ít TDP)

Thuốc kháng histamin H1

• Hấp thu ở đg uống tốt, Cmax 1-2g, chuyển hóa ở gan, t/d 4-6g liều duy nhất (trừ meclizin 12-24g).

• Lọai mới như terfenadin, loratadin, astemizol,

mequitazin t/d dài, 1 lần/ngày, kg qua TKTƯ, chuyển hóa thành chất họat tính

• Cơ chế: đối khág thuận nghịch với histamin tại receptor

Thúôc kháng H1 (tt)

• TD: kháng histamin tại cơ trơn = giãn khí quản Kháng 1 phần

histamin trên tim, ↓ tính thấm mao mạch, kg ức chế tiết dịch vị.

• Td kích thích TK ở TE, ức chế tùy BN (trừ các lọai mới)

• Chống ói mửa: diphenhydramin, promethazin ngăn say tàu xe

Doxylamin chống ói

• Kháng muscarin (Ach): lọai cũ có td này trị sung huyết mũi (TDP bí tiểu, RL thị giác)

• Kháng adrenergic: hạ HA BN nhạy cảm

Chỉ định của thuốc kháng H1

• Dị ứng thức thời: viêm mũi, mề đay, viêm kết mạc, ↓

chảy mũi, hắt hơi, ngứa họng, (kg t/d lên hen).

• ! adrenaliDị ứng tòan thân dùng n

• Say tàu xe, RL tiền đình: Scopolamin hiệu quả cao nhất, nhưng kháng histamin ưa dùng vì ít TDP hơn Thường dùng piperazin (meclizin ) Phối hợp với

ephedrin chống say tàu xe