Đặt vấn đề Hiện nay cả nhân loại đang đối mặt với gánh nặng toàn cầu về các bệnh lý tim mạch và chuyển hoá. Theo thống kê của AHA, năm 2002, các bệnh tim mạch là nguyên nhân gây ra 1/3 các trường hợp tử vong trên toàn cầu (khoảng 17 triệu cas), trong đó 80% các trường hợp này xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Dự đoán đến 2020, tỷ lệ tử vong do các bệnh tim mạch sẽ tăng tới khoảng 20 triệu ca. Trong số các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, có các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được như : hút thuốc lá, rối loạn lipid máu ( Tăng LDL cholesterol, Giảm HDL cholesterol, Tăng triglycerides), tăng huyết áp, tiểu đường, béo phì, lười vận động, uống nhiều rượu và có những nguy cơ không thay đổi được như tuổi, giới, tiền sử bản thân hoặc gia đình mắc bệnh tim mạch.Tăng huyết áp được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu của bệnh tim mạch. Nguy cơ tim mạch sẽ tăng vọt lên khi có sự kết hợp của nhiều yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, hút thuốc lá, mức cholesterol. Mối liên kết giữa các rối loạn chuyển hoá nhất định và bệnh tim mạch đã được biết đến từ những năm 1940. Hội chứng chuyển hoá được đặc trưng bởi một nhóm các nhân tố nguy cơ chuyển hoá trong cơ thể. Cho đến nay, nhiều tác giả đã công nhận 6 yếu tố thuộc thành phần của hội chứng chuyển hoá, gồm: kháng insulin, béo bụng, tăng mỡ máu, tăng huyết áp, tình trạng tiền viêm và tiền huyết khối. Hội chứng chuyển hoá ngày càng phổ biến ở Hoa Kỳ, ước tính khoảng 50 triệu người mắc hội chứng này. ở Việt Nam, cùng với sự phát triển về kinh tế trong những năm gần đây, tỷ lệ mắc tăng huyết áp, đái tháo đường, hay béo phì, rối loạn chuyển hoá lipid cũng tăng đáng kể.Suy chức năng tim ở bệnh nhân tăng huyết áp là yếu tố quan trọng dẫn đến tàn phế và tử vong. Đã có nhiều nghiên cứu về chức năng tim ở bệnh nhân tăng huyết áp nhưng cho đến nay chưa thấy có nghiên cứu nào đánh giá về chức năng về tim ở bệnh nhân tăng huyết áp có hội chứng chuyển hoá. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài : “ Đánh giá hình thái và chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân tăng huyết áp có hội chứng chuyển hoá ” Với hai mục tiêu sau : 1. Đánh giá về hình thái và chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân tăng huyết áp có hội chứng chuyển hoá 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa những yếu tố của hội chứng chuyển hoá với các thông số về hình thái và chức năng thất trái trên siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân tăng huyết áp có hội chứng này.
Trang 1Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ Y tế
Trường Đại học Y Hà Nội
Nguyễn kiếm hiệp
ứng dụng oct Nghiên cứu hình ảnh võng mạc trung tâm sau phẫu thuật bóc màng trước
võng mạc
luận văn thạc sỹ y học
Hà Nội - 2010
Trang 2Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ Y tế
Trường Đại học Y Hà Nội
Nguyễn kiếm hiệp
ứng dụng oct Nghiên cứu hình ảnh võng mạc trung tâm sau phẫu thuật bóc màng trước
Pgs.TS Đỗ như hơn
Hà Nội - 2010
Trang 31
ĐẶT VẤN ĐỀ
Màng trước võng mạc là một bệnh lý khá phức tạp trong nhĩm bệnh về dịch kính - võng mạc Đĩ là một màng tân tạo mỏng cĩ bản chất là tổ chức xơ liên kết nằm trước võng mạc tại diện tiếp xúc dịch kính - võng mạc, được Iwanoff báo cáo lần đầu tiên vào năm 1865 Năm 1970, Gass đã lập ra bảng phân loại tiến triển của bệnh trên lâm sàng và bảng phân loại này vẫn được sử dụng cho tới ngày nay [29]
Màng trước võng mạc cĩ hai hình thái lâm sàng là màng trước võng mạc nguyên phát và màng trước võng mạc thứ phát
Màng trước võng mạc (MTVM) vùng hồng điểm nguyên phát thường gặp ở người cao tuổi Bệnh cĩ thể tiến triển một thời gian dài mà khơng gây rối loạn chức năng thị giác Trong một số trường hợp MTVM gây ra hội chứng hồng điểm, ảnh hưởng tới chức năng thị giác [62], [77]
Màng trước võng mạc vùng hồng điểm thứ phát thường xuất hiện sau một số phẫu thuật nội nhãn, bệnh lý hắc - võng mạc, chấn thương và các bệnh
lý dịch kính Bệnh biểu hiện bằng hội chứng hồng điểm, các dấu hiệu co kéo các mạch máu võng mạc, rách võng mạc, giả lỗ hoặc lỗ hồng điểm và gây ra các triệu chứng cơ năng nặng hơn [77]
Để phát hiện đầy đủ các tổn thương vùng võng mạc trung tâm do MTVM gây ra, lựa chọn thời điểm thích hợp tiến hành phẫu thuật CDK – bĩc MTVM và đánh giá kết quả phẫu thuật phải sử dụng một số kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh đặc biệt Trước đây hai kỹ thuật được sử dụng chủ yếu là chụp mạch huỳnh quang và siêu âm Nhưng cả hai kỹ thuật này đều khơng cĩ giá trị cao trong chẩn đốn bệnh này hoặc cĩ nhiều chống chỉ định [68]
Chụp cắt lớp võng mạc được sử dụng lần đầu tiên năm 1991 đã hỗ trợ đắc lực cho khám nghiệm lâm sàng chẩn đốn các bệnh võng mạc vùng trung
Trang 42
tâm Tính ưu việt của kỹ thuật là cho hình ảnh cĩ độ phân giải rất cao, khả năng ghi nhận được những tổn thương kích thước rất nhỏ trong một số cơ quan của cơ thể mà khơng cần sinh thiết, khơng tiếp xúc, khơng gây tổn thương và thực hiện dễ dàng… Vì vậy chụp cắt lớp võng mạc (CLVM) đã được các bác sỹ nhãn khoa ứng dụng trong chẩn đốn và theo dõi sau phẫu thuật màng trước võng mạc (MTVM) [9], [13], [18], [53], [66] Trên thực tế lâm sàng nhiều tổn thương võng mạc vùng trung tâm sau phẫu thuật bĩc màng trước võng mạc Chúng ta khơng phát hiện được bằng cách soi đáy mắt nhưng hình ảnh OCT cho phép phát hiện chính xác mức độ, số lượng tổn thương, võng mạc, hồng điểm và tình trạng màng trước võng mạc
Trên thế giới đã cĩ nhiều nghiên cứu ứng dụng máy chụp cắt lớp võng mạc để chẩn đốn, đánh giá kết quả điều trị các bệnh mắt Ở Việt Nam, gần đây cũng đã cĩ một số nghiên cứu ứng dụng của kỹ thuật này trong chẩn đốn các bệnh võng mạc Tuy nhiên, chưa cĩ nghiên cứu nào về hình ảnh OCT võng mạc trung tâm sau phẫu thuật cắt dịch kính bĩc màng trước võng mạc
Vì vậy, chúng tơi thực hiện đề tài “ Ứng dụng OCT nghiên cứu hình
ả nh võng mạc trung tâm sau phẫu thuật bĩc màng trước võng mạc” với hai
Trang 53
Chương I TỔNG QUAN
1.1 GIẢI PHẪU VÕNG MẠC TRUNG TÂM – HOÀNG ĐIỂM VÀ DỊCH KÍNH
1.1.1 Võng mạc
Võng mạc là một màng thần kinh bao bọc mặt trong phần sau nhãn cầu, phía ngoài giáp với hắc mạc, phía trong giáp với dịch kính, dàn trải từ vùng Ora serrata tới ñĩa thị giác Độ dày của võng mạc thay ñổi từ 0,16 – 0,45 mm tùy theo vị trí, vị trí mỏng nhất tại trung tâm hoàng ñiểm [1], [10]
1.1.1.1 Các lớp của võng mạc
Theo thứ tự từ ngoài vào trong, võng mạc bao gồm 10 lớp:
- Lớp biểu mô sắc tố (BMST): Cấu trúc một lớp gồm những tế bào sắc
tố hình lục giác Lớp BMST ñược coi là hàng rào máu võng mạc ngoài Trong tế bào chứa nhiều sắc tố melamin có tác dụng biến bên trong nhãn cầu thành một buồng tối [10]
- Lớp tế cảm thụ ánh sáng: bao gồm hai loại tế bào nón và tế bào que
Có khoảng 6-7 triệu tế bào nón và khoảng 130 triệu tế bào que Tế bào nón giúp nhìn ñược trong ñiều kiện cường ñộ ánh sáng mạnh, nhận biết chi tiết
và màu sắc của vật Tế bào que giúp nhìn ñược trong ñiều kiện ánh sáng có cường ñộ trung bình và yếu Tế bào nón tập trung nhiều nhất ở vùng hoàng ñiểm Ngược lại tế bào que có mật ñộ cao ở võng mạc ngoại vi, giảm dần ở vùng hoàng ñiểm và không có ở trung tâm hoàng ñiểm [10]
- Lớp màng ngăn ngoài: Một ñường hình thành do liên kết của các sợi tế bào Muller và tế bào cảm thụ ánh sáng [10]
- Lớp hạt ngoài: là phần nhân của tế bào cảm thụ ánh sáng [10]
Trang 64
- Lớp rối ngoài: nơi nối giữa tế bào cảm thụ ánh sáng và tế bào hai cực Một tế bào nón ñược nối với một tế bào hai cực Còn một tế bào hai cực có thể kết nối với nhiều tế bào que [10]
- Lớp hạt trong: ñược tạo thành từ thân các tế bào (tế bào hai cực, tế bào Amacrine, tế bào Muller) [10]
- Lớp rối trong: nơi tiếp nối của các tế bào hai cực, tế bào Amacrine, tế bào Muller với tế bào hạch [10]
-Lớp tế bào hạch: ñây là neuron thứ ba, có 2 loại tế bào hạch: một loại
có một khớp nối và loại có nhiều khớp nối Võng mạc vùng trung tâm có từ hai lớp tế bào hạch trở lên Võng mạc ngoại vi chỉ có một lớp tế bào hạch [10]
- Lớp sợi thần kinh: do những sợi trục của những tế bào hạch không có myeline ñi song song với bề mặt võng mạc tới ñĩa thị giác tạo thành [10]
- Lớp màng ngăn trong: là màng mỏng không có tế bào trải từ Ora serrata tới ñĩa thị giác, dính với màng hyaloid sau [10]
Tế bào Muller nằm trải dài qua tất cả các lớp của võng mạc, ngoài ra, còn có những tế bào hình sao và tế bào thần kinh ñệm ở quanh các mạch máu
Các lớp trong của võng mạc từ lớp ngăn trong ñến lớp hạt trong ñược cấp máu bởi ñộng mạch trung tâm võng mạc Các lớp võng mạc phía ngoài ñược nuôi dưỡng nhờ sự thẩm thấu từ tuần hoàn hắc mạc qua màng Brunch
và biểu mô sắc tố [10]
Trang 7Những ñộng mạch của tuần hoàn võng mạc chủ yếu bắt nguồn từ ñộng
mạch trung tâm võng mạc, trừ trường hợp có ñộng mạch mi – võng mạc
Khoảng 17% các trường hợp, ñộng mạch mi – võng mạc là nhánh của ñộng
mạch mi ngắn sau tham gia tưới máu cho võng mạc giữa ñĩa thị và hoàng
ñiểm, có trường hợp nó cũng góp phần tưới máu cho hoàng ñiểm [10]
1.1.2 Hoàng ñiểm
Vùng hoàng ñiểm là một phần của võng mạc nên có cấu trúc gần
giống với võng mạc ở nơi khác song cũng có những ñặc ñiểm riêng Về
giải phẫu vùng hoàng ñiểm có từ 2 lớp tế bào hạch trở lên [10]
Trang 8Sắc tố vùng hoàng ñiểm bao gồm sắc tố melanine của biểu mô sắc tố
và sắc tố vàng xanthophylle làm hoàng ñiểm có màu sẫm hơn võng mạc tại những nơi khác [10]
Vùng vô mạch quanh trung tâm hoàng ñiểm có ñường kính 0,5mm với những quai mạch tiếp nối với nhau tạo thành một vòng ở ngoại
Trang 90,3mm-7
vi Dinh dưỡng cho võng mạc tại ñây ñược thẩm thấu và vận chuyển tích cực từ mao mạch hắc mạc xuyên qua màng Bruch và lớp biểu mô sắc tố [10]
1.1.3 Dịch kính
Dịch kính là một khối tổ chức liên kết, trong suốt, có ñộ nhớt cao, nằm giữa thể thủy tinh và võng mạc, ñược bao bọc bởi màng dịch kính (màng hyaloid), chiếm 2/3 thể tích của nhãn cầu [10]
Dịch kính gồm hai màng dịch kính (trước và sau), ống Cloquet, khối dịch kính Phía sau màng dịch kính sau tiếp xúc với màng ngăn trong của võng mạc và bám chắc vào màng này tại ba vùng: quanh hoàng ñiểm, quanh ñĩa thị giác và nền dịch kính ở sau ora serrata 3-4 mm, ngoài ra còn bám chắc vào các mạch máu ở ngoại vi Khối dịch kính bao gồm nhiều sợi rất mịn xếp theo nhiều hướng khác nhau nhưng không nối với nhau, trong dịch kính có chứa một loại protein là vitrein Krause và acid hyaluronic [10]
Bình thường, không có mạch máu tới dịch kính, dinh dưỡng của dịch kính hoàn toàn nhờ vào hiện tượng thẩm thấu [10]
1.2 MÀNG TRƯỚC VÕNG MẠC
1.2.1 Khái niệm
Màng trước võng mạc ñược tạo ra do sự phát triển bất thường của một tổ chức tân tạo ở mặt trong lớp màng ngăn trong của võng mạc, thành phần gồm một mạng collagene cùng với sự có mặt của một số loại tế bào với số lượng và nguồn gốc khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh Màng trước võng mạc gây ra sự co kéo võng mạc – dịch kính dẫn tới những biến ñổi về cấu trúc của võng mạc trung tâm và hoàng ñiểm, do ñó
có thể ảnh hưởng tới chức năng thị giác [1], [43], [76]
Trang 101.2.3 Cơ chế bệnh sinh của màng trước võng mạc nguyên phát
Hiện nay tồn tại nhiều giả thiết ñược ñặt ra quanh vai trò của hiện tượng bong dịch kính sau Sự hình thành của màng thể hiện một bệnh lý của nơi tiếp giáp dịch kính – võng mạc liên quan ñến tuổi già
1.2.4.Triệu chứng lâm sàng của màng trước võng mạc nguyên phát
1.2.4.1.Triệu chứng cơ năng
- Giảm thị lực: thị lực nhìn xa giảm dần nhưng ít khi dưới 0,1 (chỉ có dưới 5% thị lực dưới 0,1)
- Hình ảnh biến dạng, có thể rối loạn thị giác hai mắt
- Ám ñiểm trung tâm tương ñối hiếm gặp, ám ñiểm rõ khi màng dày
- Song thị: hiếm gặp
- Rối loạn sắc giác: thường theo trục ñỏ-xanh
- Hình ảnh bị phóng to: theo chiều vuông góc với hướng co kéo
- Các dấu hiệu khác: ruồi bay, chớp sáng, song thị một mắt ít gặp hơn
1.2.4.2 Khám phần trước nhãn cầu:
Đo nhãn áp, kiểm tra các môi trường trong suốt giác mạc, tiền phòng, thể thủy tinh (có thể thể thủy tinh ñã ñục bắt ñầu)
Trang 119
1.2.4.3 Khám ñáy mắt:
Có thể có hiện tượng bong dịch kính sau hoàn toàn hay một phần, trên diện tiếp giáp dịch kính- võng mạc, có hình ảnh của MTVM, sự co kéo dịch kính – võng mạc trong trường hợp bong dịch kính sau không hoàn toàn Tại võng mạc trung tâm thấy các nếp gấp võng mạc, sự biến dạng, chuyển vị trí hoàng ñiểm, phù võng mạc, bong biểu mô thần kinh, xuất tiết cứng, biến ñổi sắc tố, giả lỗ hoàng ñiểm các mạch máu võng mạc phía thái dương bị co kéo, ñĩa thị giác bình thường
Việc ñánh giá tình hình thực trạng của hoàng ñiểm cho phép ñưa ra chỉ ñịnh phẫu thuật bóc màng và tiên lượng của phẫu thuật
1.2.4.4 Các giai ñoạn tiến triển của màng trước võng mạc nguyên phát
Có rất nhiều cách phân loại MTVM nguyên phát, Gass J.D (1970) và
MC Lead (1987) ñã ñưa ra bảng phân loại tiến triển của MTVM trên lâm sàng như sau
• Giai ñoạn 0: [1], [41], [77]
- Dấu hiệu cơ năng: thường không có ñặc biệt, bệnh thường ñược phát hiện một cách tình cờ
- Thị lực: chưa thấy biến ñổi
- Khám ñáy mắt: thay ñổi ánh phản chiếu bề mặt võng mạc cực sau
do MTVM gây co rút lớp ngăn trong Đĩa thị và hệ mạch chưa thấy biến ñổi
- Chụp mạch huỳnh quang: chưa thấy biến ñổi [1], [77]
• Giai ñoạn 1: Nếp gấp trên bề mặt võng mạc [1], [41], [77]
- Dấu hiệu cơ năng: nhìn có cảm giác khó chịu, mờ, hình biến dạng không thường xuyên
- Thị lực: thị lực nhìn xa giảm vừa phải nhưng ít khi thị lực dưới 0,5
và thị lực nhìn gần thường tốt
Trang 1210
- Khám đáy mắt: cĩ hình ảnh giấy bĩng kính nhàu (cellophane maculopathy) Sự co kéo của MTVM gây ra những nếp gấp võng mạc hình nan hoa thường ở ngồi hồng điểm, kết hợp với sự co kéo mạch máu võng mạc và xoắn vặn vùng hồng điểm
- Chụp mạch huỳnh quang: cĩ hình ảnh mạch máu võng mạc bị co kéo [1]
• Giai đoạn 2: Nếp gấp tồn bộ chiều dày võng mạc [1], [41], [77]
- Dấu hiệu cơ năng: nhìn hình biến dạng thường xuyên, cĩ thể song thị một mắt
- Thị lực: giảm nhưng ít khi dưới 0,1
- Ám điểm trung tâm hoặc cạnh trung tâm
- Khám đáy mắt: MTVM dày đục, màu trắng xám Các mạch máu lớn phía thái dương bị co kéo đi lệch hướng Nếp gấp võng mạc rõ Hồng điểm cĩ thể bị kéo lạc chỗ, hồng điểm cĩ thể dày lên hoặc bong nhẹ khỏi BMST cùng sự biến đổi của sắc tố xanhthophylle Các dấu hiệu kèm theo
và biến chứng: phù hồng điểm, bong biểu mơ thần kinh, xuất huyết, vi mạch phình, xuất tiết, lỗ lớp hồng điểm
- Chụp mạch huỳnh quang: khuyếch tán huỳnh quang lan tỏa trong chiều dày võng mạc bị phù ở thì muộn, phù hồng điểm dạng nang, chậm tuần hồn tĩnh mạch và giãn mao mạch quanh hồng điểm Hình ảnh các mạch máu võng mạc bị co kéo rõ Đơi khi cịn thấy hiện tượng tăng huỳnh quang do tổn hại BMST [1], [77]
1.2.3 Chẩn đốn màng trước võng mạc
Dựa vào triệu chứng cơ năng, thực thể và khám nghiệm chẩn đốn
hình ảnh
1.2.3.1.Triệu chứng cơ năng
- Hội chứng hồng điểm: thị lực nhìn xa giảm dần, ít khi dưới 0.1 (dưới 5%), nhìn biến hình, giả viễn thị [46], [76]
Trang 1311
1.2.3.2.Triệu chứng thực thể
- Khám phần trước nhãn cầu: Với MTVM nguyên phát, bán phần
trước thường khơng thấy tổn thương đặc hiệu Với MTVM thứ phát cĩ thể thấy những dấu hiệu chỉ điểm hoặc gợi ý đến nguyên nhân gây MTVM
- Khám đáy mắt:
+ Cĩ thể cĩ hiện tượng bong dịch kính sau hồn tồn hay một phần, trên diện tiếp giáp dịch kính- võng mạc cĩ hình ảnh của MTVM, sự co kéo dịch kính - võng mạc trong trường hợp bong dịch kính sau khơng hồn tồn Tại hồng điểm cĩ thể thấy các nếp gấp võng mạc, sự biến dạng và thay đổi
vị trí hồng điểm cùng hướng đi của mạch máu võng mạc, phù võng mạc, bong biểu mơ thần kinh, xuất tiết, biến đổi sắc tố, giả lỗ hồng điểm
+ Với kính lọc xanh của máy sinh hiển vi giúp phát hiện dễ hơn những MTVM mỏng, ít co kéo
+ Các mạch máu võng mạc bị co kéo thường ở phía thái dương
+ Đĩa thị giác đơi khi bị co kéo nhưng trong nhiều trường hợp khơng thấy sự biến đổi rõ ràng [1], [46]
1.2.3.3 Các khám nghiệm chẩn đốn hình ảnh
- Chụp mạch huỳnh quang cĩ hình ảnh co kéo mạch máu hoặc khuyếch tán huỳnh quang lan tỏa trong bề dày võng mạc do phù Đặc biệt CMHQ cĩ thể phát hiện các tổn thương phối hợp như phù hồng điểm dạng nang, lỗ hồng điểm Chụp mạch huỳnh quang cĩ nhược điểm là tính lặp lại thấp, phải sử dụng chất màu phát huỳnh quang, cĩ nhiều chống chỉ định, cĩ thể gây tai biến
- Chụp OCT cĩ thể thấy hình ảnh, kích thước, độ dày và mức độ bám dính của MTVM và một số tổn thương ở võng mạc trung tâm phối hợp như: phù hồng điểm, phù hồng điểm dạng nang, lỗ hồng điểm, giả lỗ hồng điểm, bong biểu mơ sắc tố, tăng chiều dày võng mạc hậu cực và tăng thể tích
Trang 1412
hồng điểm Theo N.C.Thắng và H.T.Phúc (2005) thì OCT rất cĩ giá trị trong chẩn đốn, điều trị và theo dõi bệnh màng trước võng mạc [13], [9]
1.2.4 Điều trị màng trước võng mạc
1.2.4.1.Điều trị nội khoa
Cho đến nay, chưa cĩ phương pháp điều trị nội khoa đặc hiệu với MTVM MTVM nguyên phát, chủ yếu được theo dõi định kỳ từ giai đoạn sớm để cĩ chỉ định phẫu thuật đúng thời điểm nhằm hạn chế các biến chứng tại võng mạc vùng hồng điểm Theo N.C.Thắng, H.T.Phúc (2005), nếu MTVM khơng được phẫu thuật, thị lực của bệnh nhân hầu như khơng được cải thiện, bệnh sẽ tiến triển xấu dần, dẫn tới những biến chứng khơng phục hồi của tế bào võng mạc trung tâm do co kéo vùng hồng điểm [13], [9]
1.2.4.2.Điều trị ngoại khoa
Điều trị phẫu thuật CDK qua pars plana, bĩc MTVM nhằm lấy đi
dịch kính viêm, đục, bĩc MTVM, giải phĩng co kéo trên võng mạc, ngăn chặn biến chứng khơng phục hồi cho tế bào võng mạc vùng hồng điểm và phục hồi các chức năng thị giác
1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁM VÕNG MẠC VÙNG TRUNG TÂM 1.3.1 Soi đáy mắt
Soi đáy mắt bằng: đèn soi trực tiếp ít sử dụng vì diện quan sát hẹp 10 -17o, soi đáy mắt gián tiếp sử dụng kính Vold + 90D , đèn soi Schepens phương pháp này diện quan sát rộng cĩ thể nên tới 160o và dùng kính ba mặt gương Goldmann cĩ 3 gương phản chiếu (73o, 67o, 59o) và một gương trung tâm – 67D cho phép khám được võng mạc ở nhiều vùng khác nhau từ trước ra sau Trên lâm sàng chỉ phát hiện được các tổn thương võng mạc trung tâm khá điển hình như phù võng mạc rõ, lỗ hồng điểm giai đoạn hai trở lên, màng trước võng mạc giai đoạn II [3], [4], [13]
Trang 1513
1.3.2 Siêu âm
Phương pháp này cĩ giá trị chẩn đốn một số bệnh võng mạc dịch
kính như tổ chức hĩa dịch kính, bong võng mạc, u hắc mạc Siêu âm đặc biệt cĩ giá trị trong trường hợp các mơi trường trong suốt bị đục, khơng thể soi đáy mắt, chụp mạch huỳnh quang Tuy nhiên do độ phân giải khơng cao nên khơng thể phát hiện nhiều tổn thương võng mạc vùng trung tâm
1.3.3 Chụp mạch huỳnh quang
Phương pháp này cĩ giá trị chẩn đốn cao đối với các bệnh lý võng mạc vùng trung tâm nhưng nhược điểm là tính lặp lại thấp, phải sử dụng chất màu phát huỳnh quang nên cĩ nhiều chống chỉ định và cĩ thể gây tai biến
1.3.4 Chụp cắt lớp võng mạc (OCT)
- Chụp cắt lớp võng mạc là phương pháp dựa trên phép đo quang học bằng máy đo giao thoa ánh sáng Hình ảnh chụp cắt lớp võng mạc cĩ độ phân giải rất cao, cho phép phát hiện những tổn thương võng mạc cĩ kích thước rất nhỏ, những thay đổi nhỏ về độ dày võng mạc, thể tích hồng điểm, phù võng mạc khu trú, lan tỏa, phù hồng điểm, phù hồng điểm dạng nang, lỗ và giả lỗ hồng điểm các bong biểu mơ thần kinh, xuất tiết cứng Những tổn thương này rất khĩ phát hiện hoặc dễ bỏ sĩt khi khám lâm sàng Đồng thời, hình ảnh chụp cắt lớp võng mạc cịn hiển thị các thơng số
về kích thước, giúp định lượng chính xác tổn thương [4] Mặt khác, đây là phương pháp khám nghiệm khơng tiếp xúc, khơng gây tổn thương, cĩ thể làm nhiều lần và dễ dàng thực hiện
- Sự xuất hiện của OCT 3D giúp tái tạo lại hình ảnh và quan sát tổn thương dưới hình ảnh 3D, các chương trình xử lý số liệu cũng tiện ích trong việc phát hiện tổn thương và thống kê số liệu giúp cho học tập và nghiên cứu khoa học
Trang 161.4.2 Cấu tạo – Nguyên lý hoạt ñộng của các hệ thống OCT
Có nhiều cấu hình khác nhau ñược sử dụng trong các thiết bị OCT nhưng ñều ñược xây dựng trên cơ sở các thiết bị ño giao thoa
NGUỒN S ÁNG
GƯƠNG PHẢN XẠ TO ÀN PHẦN
ĐỐI TƯỢNG QUAN S ÁT
GƯƠNG PHẢN XẠ BÁN PHẦN
TÍN HIỆU OCT
Hình 1.5 Sơ ñồ giao thoa kế Michelson
Giao thoa kế Michelson: Một chùm ánh sáng ñược phát ra từ nguồn
sáng ñi với gương phản xạ một phần, bị tách thành hai chùm ánh sáng thứ cấp, một chùm ánh sáng bị phản xạ còn ñược gọi là chùm tia ñối chứng ñược truyền tới một gương phản xạ toàn phần và quay trở lại gương phản
xạ một phần Chùm ánh sáng truyền qua ñi tới ñối tượng ñược nghiên cứu
và ñược phản xạ tại ranh giới của các cấu trúc có ñặc tính khác nhau, mang
Trang 1715
theo các thông tin về cấu trúc của ñối tượng Các chùm tia ñối chứng và phản xạ từ ñối tượng tổ hợp lại thành một chùm ánh sáng duy nhất tại gương phản xạ một phần và tại ñây xảy ra hiện tượng giao thoa ánh sáng Chùm ánh sáng này ñược truyền tới một ñầu dò quang học Thông tin ñược chuyển thành tín hiệu ñiện và ñược xử lý tại một máy tính Thông qua các phần mềm máy tính, hình ảnh cấu trúc của ñối tượng nghiên cứu ñược
dựng lên và nghiên cứu theo 18 cách thức [16]
Giao thoa kế dùng sợi quang học trong các thiết bị OCT: Gương
phản xạ một phần ñược thay thế bằng một bộ tách ánh sáng dùng sợi quang học còn gọi là bộ nối ñịnh hướng Bộ nối này ñược khai thác ñể dẫn ánh sáng tới tổ chức của mắt và tập hợp ánh sáng ñược phản xạ lại từ tổ chức thông qua một sợi quang học nhỏ có ñường kính 0,125 mm [16]
1.4.3 Chức năng của máy OCT
Chùm tia sáng ño ñạc phát ra từ máy ñi tới ñối tượng nghiên cứu sẽ ñược phản xạ tại ranh giới các mô có ñặc tính quang học khác nhau trong mắt Thông qua phân tích thời gian và các ñặc tính của ánh sáng phản xạ thu nhận ñược, hình ảnh các cấu trúc của ñối tượng nghiên cứu ñược tạo nên [16]
Nhờ một phép ño ñạc theo trục, từng ñiểm một, qua chiều dày của tổ chức dựa trên cường ñộ của những photon bị phản xạ, một lát cắt tín hiệu phản xạ tương tự siêu âm A ñược dựng lên, nó cho biết ñộ dài trục, khoảng cách, ñộ dày [16]
Máy OCT dựng lại hình ảnh chụp từ các ñường quét liên tiếp nhau, phần mềm vi tính sẽ xử lý và tổ hợp ñể cho ra hình ảnh hoàn chỉnh Máy OCT có thể biểu thị hình ảnh dạng ñen trắng hoặc giả màu [16]
1.4.4 Đặc ñiểm kỹ thuật của máy chụp cắt lớp võng mạc
Đặc ñiểm chính của thiết bị OCT [16]:
Trang 1816
- OCT sử dụng ánh sáng cĩ bước sĩng trong giải từ 600nm đến 1200
nm Những thành phần cấu trúc của tổ chức, nước, sắc tố…hấp thu ít nhất năng lượng ánh sáng với bước sĩng này
- Ưu điểm OCT là cho hình ảnh cĩ độ phân giải cao, độ dài liên kết của ánh sáng càng ngắn thì độ phân giải càng cao
- Để tạo ra sự giao thoa, phải cĩ một pha kết hợp chặt chẽ tạo ra bởi những sĩng giao thoa
- Đầu dị quang học đặt tại cổng ra của bộ đo giao thoa sẽ khuyếch đại cường độ của cả 2 chùm sĩng ánh sáng phản xạ lại hoặc xuyên qua tổ chức từ đối tượng nghiên cứu và chùm sĩng ánh sáng đối chứng
- Khi hệ thống OCT được gắn trên một kính hiển vi đồng tiêu cự, độ phân giải cịn phụ thuộc vào sự nhiễu xạ
Cho đến nay, đã cĩ 03 thế hệ máy OCT được sản xuất, trong đĩ: Máy OCT 1: Kỹ thuật chụp cắt lớp bằng ánh sáng cố kết, ra đời vào những năm 90 OCT được sử dụng đầu tiên trong các chuyên khoa tiêu hĩa
và tai-mũi-họng
Máy OCT 2: Máy cĩ độ phân giải khoảng 10 – 15 micromet, do cơng
ty Humphrrey Instruments sản xuất vào năm 1996 và được ứng dụng trong nhãn khoa Máy thế hệ này cĩ nhược điểm độ phân giải chưa cao, cịn cần giãn đồng tử ít nhất 5 mm, số chương trình đo đạc cịn hạn chế
Máy OCT 3: Máy cĩ độ phân giải khoảng 7 – 10 micromet (µm), do cơng ty Humphrrey Instruments sản xuất vào năm 1996, được sử dụng rộng rãi trong chẩn đốn các bệnh lý đáy mắt và bán phần trước nhãn cầu
Hiện nay, thiết bị OCT đang được cải tiến để nâng cao độ phân giải, UHR-OCT đã đạt được độ phân giải trục 3 µ m Nhiều thiết bị thăm dị khác cũng đang được nghiên cứu để ghép đồng bộ cùng OCT như kính hiển vi đồng tiêu cự, hệ thống chụp mạch huỳnh quang võng mạc với xanh indocyanine [26], [69]
Trang 1917
Bảng 1.2 Đặc tính kỹ thuật của thiết bị OCT [13], [16]
Nguồn sáng Laser diode ngoài vùng ánh sáng nhìn thấy
Cường ñộ chùm tia ño ñạc 175µW tại giác mạc
Độ nhạy ñầu dò tia phản xạ 1femto Watt hay 3X10
-9
cường ñộ tia tới hoặc
50 – 100dB
Độ phân giải bên 20µm tại võng mạc, 50µm tại tiền phòng
Thời gian nhận 2,5s/150 phép ño trục x 100 phép ño bên tại
võng mạc
Nhiễu hình ảnh Theo trục: sự ñập của mạch máu hắc mạc
Theo phía bên: bậc thang
Xử lý nhiễu Chương trình xử lý nằm trong phần mềm máy
1.4.5 Ứng dụng OCT trong nhãn khoa
OCT có thể cung cấp những hình ảnh cắt lớp giác mạc rất rõ nét nên ñược dùng trong nghiên cứu các bệnh lý giác mạc như các loại loạn dưỡng giác mạc, giác mạc hình chóp, theo dõi sau phẫu thuật khúc xạ bằng laser EXCIMER, ñánh giá kết quả phẫu thuật ghép giác mạc…[16]
Trang 2018
OCT hỗ trợ ñánh giá ñộ sâu tiền phòng trong bệnh glôcôm, trợ giúp nghiên cứu các u hoặc nang của mống mắt nhưng không cho hình ảnh toàn vẹn do ánh sáng không thể xuyên qua các sắc tố của mống mắt [16]
Thiết bị OCT cũng giúp ñánh giá kết quả phẫu thuật ñiều trị bệnh glôcôm, cho biết cấu trúc của củng mạc và tiền phòng lúc bình thường và sau
mổ, ñộ dày của hồ thủy dịch dưới vạt củng mạc, mức ñộ xơ hóa xảy ra trong bọng sẹo kết mạc sau mổ glôcôm [16]
Hiện nay, các thiết bị chụp cắt lớp võng mạc OCT cho phép ghi nhận hình ảnh cấu trúc của ñáy mắt vùng trung tâm bao gồm ñĩa thị giác, võng mạc, vùng hoàng ñiểm và lân cận [16]
1.4.5.1 Nguyên tắc diễn tả hình ảnh OCT
Bảng 1.3.a Nguyên tắc diễn tả hình ảnh OCT giả màu [16]
Thang màu Màu giả, thể hiện bằng thang logarithme 7 màu “cầu
vồng” và ñen trắng
Tăng tín hiệu Tăng ánh sáng phản xạ = trắng ñỏ ≈ 50dB hoặc 10
-5
cường ñộ tia tới
Giảm tín hiệu Giảm ánh sáng phản xạ = ñen-tím-xanh da trời ≈
90-100dB hoặc 10-10- 10-9 cường ñộ tia tới
Bảng 1.3.b Nguyên tắc diễn tả hình ảnh OCT võng mạc [16]
Đáy mắt
Lớp sợi thần kinh, mạch máu, màng trước võng mạc, máu, BMST, mao mạch, hắc mạc, màng Bruch, sẹo teo/ phì ñại
Màng dịch kính sau, nang phù trong võng mạc, tế bào cảm thụ ánh sáng, bong thanh dịch võng mạc, bong BMST
Trang 2119
Giảm hoặc bị che
khuất do Mạch máu võng mạc, máu, xuất tiết cứng, BMST
Đo tự ñộng Độ dày võng mạc, lớp sợi thần kinh
Hình 1.6 Thang Logarithme 7 màu
Hình 1.7 Đồ thị biểu diễn ñộ dày võng mạc
1.4.5.2 Hình ảnh OCT võng mạc trung tâm bình thường
- Dịch kính: không phản xạ ánh sáng
- Màng dịch kính sau: dải mảnh, phản xạ ánh sáng rất nhẹ
- Các lớp của võng mạc (dày 200-275 µm): màng ngăn trong, lớp sợi thần kinh, lớp tế bào hạch, rối trong, hạt trong, hạt ngoài, rối ngoài, màng ngăn ngoài, lớp tế bào cảm thụ ánh sáng giảm tín hiệu
- BMST tăng tín hiệu mạnh
µm
µm
Trang 2220
- Màng Bruch: tăng tín hiệu nhẹ
Hoàng ñiểm: Nơi võng mạc mỏng nhất ñược thể hiện bằng một hố lõm, dày 170-190 µm và thể tích 7,35 ± 0,455 mm3[16]
Hình 1.8 Hình ảnh OCT võng mạc trung tâm bình thường
Tác giả Năm Độ dày võng VM
vùng HĐ (µm)
Độ dày VM trung tâm HĐ (µm)
Bảng 1.4 Độ dày võng mạc người bình thường [13], [24]
OCT võng mạc trung tâm bình thư thư ờng
IS/OS
ILM : Màng GH trong OPL : L ớ p r ố i ngoài RPE : Bi ể u mô s ắ c t ố
NFL : L ớ p s ợ i TK ONL : L ớ p h ạ t ngoài Choroid: H ắ c m ạ c
IPL : L ớ p r ố i trong ELM : Màng GH ngoài
INL : L ớ p h ạ t trong IS/OS: L ớ p TB nón và que
ILM NFL
Choroid IPL INL OPL ONL
Log Reflection
Trang 2321
1.4.6 Hình ảnh OCT tổn thương võng mạc trung tâm trong MTVM
• Màng trước võng mạc: là dải tăng tín hiệu mảnh OCT có thể cho
biết ñược ñộ dày, diện tích, mức ñộ bám dính của MTVM vào võng mạc Tùy từng giai ñoạn của MTVM mà mức ñộ các tổn thương võng mạc trung tâm biểu hiện trên OCT khác nhau [13]
Dựa vào hình ảnh OCT, chia giai ñoạn của MTVM nguyên phát theo Gass J.D (1970) [13] và Mc Lead (1987) như sau:
• Giai ñoạn 0:
- Màng trước võng mạc trên hình ảnh OCT là một dải tăng phản xạ ánh sáng tính hiệu mảnh, màu sắc có thể thay ñổi từ màu xanh lá cây tới màu vàng và màu da cam Dải này bám vào mặt trước võng mạc ở
sau khối dịch kính không phản xạ ánh sáng, màu tối sẫm [13]
- Võng mạc phía sau gồm nhiều lớp với ñộ phản xạ ánh sáng khác nhau từ giảm tới tăng phản xạ, có ñộ dày 200-275 µ m [13]
- Hoàng ñiểm có dạng một hố lõm, ñộ dày 170-190 µ m với ñầy ñủ các lớp tế bào[13]
• Giai ñoạn 1:
- Màng trước võng mạc thể hiện trên hình ảnh OCT là một dải tăng phản xạ ánh sáng mảnh bám vào mặt trước võng mạc gây ra hiện
tượng co kéo[13]
- Các lớp tế bào phía trong võng mạc bị co kéo Chiều dày võng mạc
có thể tăng lên, có thể phù võng mạc ñược thể hiện bằng những vùng giảm tín hiệu có ranh giới không rõ rệt (màu xanh tím) nằm trong chiều dày lớp tính hiệu phản xạ của võng mạc
- Mất hình ảnh hố lõm sinh lý của hoàng ñiểm [13]
• Giai ñoạn 2:
Trang 2422
- Màng trước võng mạc thể hiện trên hình ảnh OCT là một dải tăng phản xạ ánh sáng mảnh bám vào mặt trước võng mạc tại đỉnh các nếp gấp võng mạc và gây ra hiện tượng co kéo nặng[13]
- Võng mạc bị co kéo nặng, các lớp tế bào phía ngồi cũng bị ảnh hưởng Chiều dày võng mạc tăng, phù lan tỏa (giảm tín hiệu) hoặc phù dạng nang (hốc khơng phản xạ) [13]
- Bong biểu mơ thần kinh [13]
- Giả lỗ hồng điểm: kết hợp giảm tín hiệu của tổ chức võng mạc phía trên và tăng tín hiệu phía dưới do lớp BMST cịn nguyên vẹn [13]
Phù võng mạc, phù hồng điểm
Đánh giá chiều dày võng mạc là một trong những chức năng cơ bản của máy OCT Chiều dày đo được dựa trên sự khác biệt mức độ phản xạ ánh sáng giữa hai gianh giới trong và ngồi của võng mạc so với các mơ xung quanh
Phù võng mạc khu trú hay lan tỏa đầu tiên là sự giảm phản xạ ánh sáng khơng đồng nhất trong chiều dày lớp tín hiệu phản xạ của võng mạc
và tăng chiều dày của võng mạc, của hồng điểm
Đánh giá chiều dày võng mạc giúp quá trình theo dõi tiến triển của bệnh và kết quả điều trị [13], [4]
Bong biểu mơ thần kinh:
Khoảng giảm tín hiệu nằm giữa các lớp trong của võng mạc và dải tăng phản xạ ánh sáng của biểu mơ sắc tố thể hiện bằng màu đỏ hoặc da cam Khơng những cĩ ý nghĩa chẩn đốn, OCT cịn giúp định lượng chiều
cao của bọng bong thanh dịch [13], [4]
Giả lỗ hồng điểm:
Kết hợp giảm phản xạ ánh sáng của tổ chức võng mạc phía trên và tăng phản xạ phía dưới do lớp BMST cịn nguyên vẹn [13]
Trang 2523
Lỗ hoàng ñiểm: là sự biến mất hoàn toàn vùng phản xạ ánh sáng
tương ứng với mô võng mạc vùng hoàng ñiểm, ñến tận dải tăng sáng mạnh
của lớp biểu mô sắc tố Võng mạc cạnh bờ lỗ hoàng ñiểm phù
Phù hoàng ñiểm dạng nang: là những hốc không phản xạ tín hiệu
tương ñối ñồng nhất trong chiều dày lớp tín hiệu của võng mạc tập trung
quanh hoàng ñiểm [13]
Xuất tiết cứng: Những ñám tăng phản xạ ánh sáng nằm trong chiều
dày tín hiệu phản xạ của võng mạc, gây hiệu ứng che lấp nên các tổ chức
nằm sau sẽ ñược biểu hiện bằng hình ảnh giảm phản xạ [13]
Bong dịch kính sau: dải rất mảnh, giảm tín hiệu phản xạ ánh sáng
tạch khỏi bề mặt võng mạc là ranh giới giữa tổ chức võng mạc (có phản xạ ánh sáng) và dịch kính (không phản xạ ánh sáng) [ 13]
Kwok A.K., và cộng sự (2005), trên OCT tình trạng tổn thương võng mạc trung tâm cải thiện rất nhiều:
- Không còn hình ảnh của MTVM
- Không còn hình ảnh co kéo võng mạc
- Độ dày VMTT giảm nhưng thường lớn hơn chỉ số bình thường
- Thể tích hoàng ñiểm giảm nhưng thường lớn hơn chỉ số bình thường
- Tình trạng tổn thương hoàng ñiểm giảm như giả lỗ, lỗ hoàng ñiểm, phù hoàng ñiểm dạng nang giảm
- Hình ảnh bong biểu mô thần kinh
Trang 2624
Theo P.T.B.Mận, Đ.N.Hơn (2007), ñộ dày võng mạc trung tâm giảm 143,98 µ m, thể tích hoàng ñiểm giảm 1,36 mm3 so với trước mổ Tình trạng tổn thương hoàng ñiểm giảm từ 24,2% xuống còn 12,5%, trong ñó 1 mắt phù hoàng ñiểm dạng nang và 1 mắt giả lỗ hoàng ñiểm ñã ñược khắc phục hoàn toàn, 3/6 lỗ hoàng ñiểm ñã khép
1.4.7 Sự phù hợp giữa lâm sàng và hình ảnh OCT
1.4.7.1 Sự phù hợp về tổn thương thực thể
Khám phát hiện màng trước võng mạc trên lâm sàng bằng soi ñáy mắt là rất khó khăn Khám ñánh giá tình trạng MTVM sau phẫu thuật còn khó khăn hơn nhiều vì sau phẫu thuật thường còn lại một phần màng ở ngoài vùng hoàng ñiểm
Trên hình ảnh OCT với các chương trình chụp khác nhau cho phép xác ñịnh chính xác hình dạng, vị trí, diện tích, ñộ dày, ñộ bám dính của màng [13]
Trang 2725
Vì vậy nhiều trường hợp cĩ màng trước võng mạc mỏng, dính khám lâm sàng khơng phát hiện được mà chỉ chẩn đốn bằng chụp OCT Đặc biệt sau phẫu thuật bĩc màng trước võng mạc mặc OCT giúp đánh giá chính xác phần MTVM chưa bĩc được từ đĩ đánh giá mức độ thành cơng của phẫu thuật hoặc cân nhắc những chỉ định tiếp theo
Các tổn thương khác của võng mạc trung tâm sau phẫu thuật bĩc
MTVM, chẩn đốn lâm sàng phù hợp với hình ảnh OCT trong phần lớn các trường hợp Tuy nhiên, hình ảnh OCT giúp chẩn đốn một số trường hợp khĩ như bong biểu mơ thần kinh dẹt, phù võng mạc khu trú , phù hồng điểm nhẹ, phù hồng điểm dạng nang giai đoạn sớm, lỗ hồng điểm giai đoạn 1 và 2, xuất tiết cứng, mà khám lâm sàng khơng phát hiện được hoặc chẩn đốn chưa chính xác Nhiều trường hợp phù võng mạc nặng trên lâm sàng nhưng trên OCT lại là phù khu trú Lỗ hồng điểm giai đoạn I khĩ phát hiện chính xác trên lâm sàng nhưng lại chẩn đốn tương đối đơn giản khi chụp OCT Trên lâm sàng chỉ phát hiện bong biểu mơ thần kinh nhưng trên OCT lại cung cấp cho chúng ta hình ảnh bong biểu mơ thần kinh và bong biểu mơ sắc tố, OCT cịn biết được vị trí kích thước số lượng vùng bong Hình ảnh OCT khơng những giúp phát hiện mà cịn theo dõi tiển triển của bệnh
1.4.7.2 Sự phù hợp về chức năng
Sau phẫu thuật bĩc màng trước võng mạc, hình ảnh OCT cho thấy độ
dày võng mạc trung tâm, thể tích hồng điểm, hình ảnh phù võng mạc khu trú hoặc lan tỏa, phù hồng điểm, phù hồng điểm dạng nang và các tổn thương khác trên võng mạc giảm, nhưng khơng trở về giá trị bình thường Thị lực bệnh nhân tăng Dựa vào hình ảnh OCT chúng ta cịn xác định mức liên kết giữa phần trong và phần ngồi của lớp tế bào cảm thụ Đây là yếu
tố rất quan trọng quyết định mức độ phục hồi thị lực của bệnh nhân sau phẫu thuật bĩc MTVM [66] Mặc dù trước phẫu thuật thị lực giảm khi độ
Trang 2826
dày võng mạc trung tâm, ñộ dày trung bình võng mạc tăng, thể tích hoàng ñiểm tăng Tuy nhiên không có sự tương quan giữa thị lực và các chỉ số trên do thị lực phục hồi nhanh hơn [33], [53]
1.4.8 Nghiên cứu màng trước võng mạc và ứng dụng OCT
1.4.8.1 Nghiên cứu màng trước võng mạc và ứng dụng OCT trên thế giới
Hiện nay trên thế giới nhiều tác giả ñã ứng dụng OCT nghiên cứu các bệnh mắt:
- Tiên lượng kết quả phẫu thuật bóc màng trước võng mạc của Ishida M, Takeuchi S, Nakamura M, Morimoto K, Okisaka S: sau phẫu thuật thị lực tăng ít nhất một hàng, ñộ dày võng mạc trung tâm giảm sau phẫu thuật một tuần và ổn ñịnh một năm sau phẫu thuật, tương quan nghịch biến giữa thị lực và ñộ dày võng mạc trung tâm nhưng không có ý nghĩa thống kê [40]
- Sử dụng máy OCT ñánh giá sự thay ñổi võng mạc trung tâm trước và sau phẫu thuật bóc MTVM nguyên phát của Haouchine B, Massin P, Tadayoni R, Ergigay A, Gaudric A: sau phẫu thuật thị lực tăng ít nhất hai hàng, ñộ dày võng mạc trung tâm giảm, 32% bệnh nhân có sự xuất hiện trở lại của hố hoàng ñiểm Trước phẫu thuật thị lực và ñộ dày võng mạc cũng như thể tích hoàng ñiểm nhưng sau phẫu thuật không còn tương quan này [53]
- Đánh giá sự thay ñổi chiều dày võng mạc sau phẫu thuật bóc MTVM của Aso H: ñộ dày võng mạc, thể tích hoàng ñiểm giảm nhưng không trở về chỉ số bình thường[18]
- Điều trị MTVM của Kwok A.K., Sau phẫu thuật thị lực tăng ít nhất hai hàng, thị lực cải thiện phụ thuộc nhiều yếu tố trong ñó có thời gian võng mạc trung tâm bị co kéo do MTVM gây ra, võng mạc dần trở về trạng thái gần như bình thường [50]
Trang 2927
1.4.7.2 Nghiên cứu màng trước võng mạc và ứng dụng OCT tại Việt Nam
Ứng dụng OCT trong chẩn đốn một số tổn thương võng mạc vùng trung tâm của Hồ Xuân Hải [4] Chẩn đốn và theo dõi bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch của Lê Minh Tuấn và cộng sự [14] Nghiên cứu bệnh màng trước võng mạc bằng OCT của Nguyễn Cảnh Thắng [13] Nghiên cứu tổn thương đầu dây thần kinh thị giác trong bệnh glơcơm của Nguyễn Quốc Vương [15] Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật màng trước võng mạc của Phạm Thị Bích Mận [15]
Trang 3028
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu ñược tiến hành trên những bệnh nhân MTVM nguyên phát ñã ñược phẫu thuật tại khoa Đáy mắt – Màng bồ ñào Bệnh viện Mắt
TW từ tháng 1/2009 ñến 6/2010
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân MTVM nguyên phát ñã ñược phẫu thuật
- Những bệnh nhân sau phẫu thuật trên ba tháng, ñược khám và chụp OCT ít nhất một lần
- Bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân MTVM thứ phát
- Có bệnh mắt khác gây ñục các môi trường trong suốt (sẹo giác mạc, ñục thể thủy tinh nhiều, ñục dịch kính nhiều) không quan sát ñược tình trạng võng mạc
- Mắt có kèm theo các tổn thương phức tạp: tổn thương thị thần kinh, BVM quá nặng ñã ñiều trị thất bại
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang
- Cỡ mẫu ñược tính theo công thức:
2
2 ) 2 / 1 (
p: tỷ lệ thành công của phẫu thuật
Theo nghiên cứu trước [9] p = 97%
Trang 3129
q = 1 – p = 0,03
∆: sai số ấn ñịnh trong nghiên cứu (5%)
n: số mắt tối thiểu cần nghiên cứu ñể kết quả có ý nghĩa, n = 45 bệnh nhân
2.2.2 Phương tiện nghiên cứu
2.2.2.1 Phương tiện thăm khám
- Mẫu bệnh án nghiên cứu
- Thuốc giãn ñồng tử Mydrin P
- Thuốc tê bề mặt Dicaine 1%
- Dung dịch nhày Lacrinorm 0,2%
- Máy OCT3 STRATUS OCT – Carl Zeiss
2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu
- Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu
- Chọn bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn
- Mời bệnh nhân ñến khám lại
- Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu
2.2.4 Nội dung nghiên cứu
Trang 32- Tra thuốc giãn ñồng tử Mydrin P
- Khám ñáy mắt bằng kính lúp 90D với ñèn khe và kính tiếp xúc 3 mặt gương Goldmann ñánh giá tình trạng:
+ Màng trước võng mạc: vị trí, diện tích, ñộ dày, ñộ bám dính vào võng mạc
+ Hoàng ñiểm: mất hố trung tâm, phù hoàng ñiểm dạng nang, co kéo, biến dạng, thay ñổi vị trí, giả lỗ, biến ñổi sắc tố
+ Võng mạc: Các nếp gấp, tình trạng co kéo mạch máu, phù võng mạc khu trú, phù võng mạc lan tỏa, xuất huyết, xuất tiết cứng, bong biểu mô thần kinh
2.2.4.2 Chụp cắt lớp võng mạc bằng máy OCT
Bệnh nhân ñược cắt chụp lớp võng mạc trong khoảng thời gian cùng ñợt thăm khám lâm sàng
Chuẩn bị bệnh nhân:
- Giải thích giá trị của khám nghiệm, cách thức phối hợp tiến hành
- Giãn ñồng tử một hoặc hai mắt bằng Mydrin P (Tropicamide 0.5%, Phenylepherine hydrate 0.5%)
Tiến hành:
Trang 3331
- Khởi ñộng máy OCT
- Ổn ñịnh tư thế bệnh nhân trước máy OCT
- Chọn chương trình chụp thích hợp tùy thuộc tổn thương tại võng mạc: mọi bệnh nhân ñều ñược chụp vùng hoàng ñiểm với chế ñộ chụp nhanh Khi có tổn thương chuyển qua chế ñộ chụp bình thường Khi cần quan sát kỹ một tổn thương: chụp vùng hoàng ñiểm theo từng lát cắt
- Cố ñịnh nhãn cầu của bệnh nhân bằng vật tiêu bên ngoài hoặc trong máy OCT
- Điều chỉnh cho tiêu ñiểm máy nằm ñúng trên võng mạc thông qua một camera video
- Chụp ảnh (có thể chụp lại nhiều lần cho tới khi chất lượng ảnh ñạt yêu cầu ñể phân tích)
- Xử lý ảnh bằng các chương trình ño ñộ dày võng mạc và vẽ bản ñồ
ñã ñược cài sẵn trong máy vi tính
- Lựa chọn hình ảnh, lưu dữ liệu và ổ ñĩa cứng máy tính ñiện tử, chọn chương trình phân tích và in kết quả ra giấy
Tiêu chuẩn ñánh giá kết quả
- Về thị lực
Bệnh nhân ñược phân nhóm dựa theo bảng phân loại của tổ chức Y tế thế giới (1997), thị lực của các ñối tượng nghiên cứu sau khi chỉnh kính ñược ñánh giá theo mức ñộ sau:
Trang 3432
bệnh nhân MTVM nguyên phát thị lực thường tốt hơn vì vậy chúng tôi lựa chọn cách phân chia thị lực theo bảng phân loại của tổ chức Y tế thế giới (1997) Trong nghiên cứu của Massin P, cũng dùng cách phân chia thị lực này
- Ám ñiểm và sự biến dạng của hình ảnh
Với test Amsler xác ñịnh ñược sự tồn tại của ám ñiểm tương ñối dương
tính ở trung tâm hoặc cạnh trung tâm và hiện tượng biến dạng ảnh
- Màng trước võng mạc: dải tăng phản xạ ánh sáng mạnh Có thể ñánh
giá ñược ñộ dày, diện tích, mức ñộ bám dính vào võng mạc Có thể thấy các hình ảnh sau không có màng trước võng mạc hoặc không có màng trước võng mạc vùng hoàng ñiểm hoặc có màng trước võng mạc
- Phù võng mạc, phù hoàng ñiểm: Hình ảnh giảm phản xạ ánh sáng
không ñồng nhất trong chiều dày lớp tín hiệu phản xạ của võng mạc, tăng chiều dày của võng mạc, của hoàng ñiểm
- Bong biểu mô thần kinh: Khoảng giảm tín hiệu nằm giữa các lớp
trong của võng mạc và dải tăng phản xạ ánh sáng của biểu mô sắc tố thể hiện
bằng màu ñỏ hoặc da cam
- Giả lỗ hoàng ñiểm: Kết hợp giảm phản xạ ánh sáng của tổ chức võng
mạc phía trên và tăng phản xạ phía dưới do lớp BMST còn nguyên vẹn
- Phù hoàng ñiểm dạng nang: Những hốc không phản xạ tín hiệu
tương ñối ñồng nhất trong chiều dày lớp tín hiệu của võng mạc tập trung
quanh hoàng ñiểm
- Xuất tiết cứng: Những ñám tăng phản xạ ánh sáng nằm trong chiều
dày tín hiệu phản xạ của võng mạc, gây hiệu ứng che lấp nên các tổ chức nằm sau sẽ ñược biểu hiện bằng hình ảnh giảm phản xạ
Trang 35các nếp gấp, tình trạng co kéo, xuất tiết, bong biểu mô thần kinh
Hoàng ñiểm: phù nề, co kéo, biến dạng, thay ñổi vị trí, phù hoàng
ñiểm dạng nang, giả lỗ, lỗ hoàng ñiểm
- Sự phù hợp giữa thị lực và các chỉ số trên OCT
+ Phân tích mối tương quan giữa thị lực và chiều dày võng mạc
+ Phân tích mối tương quan giữa thị lực và thể tích hoàng ñiểm
2.2.5 Thu thập và xử lý số liệu
- Các số liệu thu thập qua bệnh án mẫu và các tư liệu hình ảnh
- Nhập số liệu, làm sạch, mã hoá số liệu: dùng phần mềm SPSS 16.0
- Sử dụng test khi bình phương và các thuật toán thống kê khác
2.2.6 Đạo ñức nghiên cứu
- Đề tài ñược Ban giám ñốc, phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa, phòng của Bệnh viện Mắt Trung Ương thông qua
- Các bệnh nhân tự nguyện tham gia quá trình nghiên cứu Thông tin của bệnh nhân ñược giữ bí mật
- Bệnh nhân có quyền từ chối và rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào mà không cần thông báo
- Sau khi hoàn thành và bảo vệ thành công trước Hội ñồng sẽ ñược công
bố tại các tạp chí Y học
Trang 3634
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu trên 45 bệnh nhân với 45 mắt sau phẫu thuât bóc MTVM chúng tôi ñã thu ñược những kết quả sau ñây
3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
3.1.1 Đặc ñiểm bệnh nhân theo tuổi và giới:
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân tuổi nhỏ nhất là 14 và tuổi lớn nhất là 74 Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 51,1±16,4 Bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi trên 50 là cao nhất, 30 bệnh nhân chiếm 67% Nhóm tuổi <25 có 6 bệnh nhân chiếm 13% Nhóm tuổi 25 - 50 có 9
Trang 3735
bệnh nhân chiếm 20% Bệnh nhân ≥50 tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn so với bệnh nhân < 50, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,001
Biểu ñồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới
Số bệnh nhân nam là 13, chiếm 29% Số bệnh nhân nữ là 32, chiếm 71 %
Tỷ lệ nữ/nam = 2,46/1 Sự khác biệt giữa bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ có
ý nghĩa thống kê với p < 0,01
Bảng 3.2 Tuổi trung bình của bệnh nhân theo giới
Trang 3836
3.1.2 Tình hình mắt ñược phẫu thuật
Biểu ñồ 3.2 Đặc ñiểm mắt bệnh nhân ñã phẫu thuật
Trong số 45 bệnh nhân nghiên cứu có 24 bệnh nhân MTVM ở mắt phải (53,3%), 21 bệnh nhân lỗ hoàng ñiểm mắt trái (46,7%), trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh MTVM 2 mắt phẫu thuật
3.1.3 Đặc ñiểm thị lực của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Mắt có thị lực cao nhất trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 0,8 gặp
ở 1 bệnh nhân 20 tuổi, ñược khám lại sau phẫu thuật > 9 tháng Thị lực thấp nhất là 0,2 gặp ở 10 mắt gặp những mắt sau phẫu thuật còn lỗ hoàng ñiểm và giả lỗ hoàng ñiểm Thị lực trung bình của 45 mắt nghiên cứu là 0,41 ± 0,18
Bảng 3.3 Phân bố thị lực theo phân loại thị lực của WHO
Trang 3937
Theo cách phân loại thị lực của tổ chức Y tế thế giới Thị lực sau khi chỉnh kính của những mắt nghiên cứu như sau: trong 45 mắt có 34 mắt thị lực trung bình (từ 0,3 ñến 0,7) chiếm 75,8%, có 10 mắt thị lực kém (<0,3) chiếm 22 % và một mắt có thị lực tốt chiếm 2,2%.a
3.2 HÌNH ẢNH OCT VÕNG MẠC TRUNG TÂM SAU PHẪU THUẬT 3.2.1 Tình trạng màng trước võng mạc sau phẫu thuật
Bảng 3.4 Tình trạng MTVM sau phẫu thuật trên OCT
Trang 40Độ dày võng mạc, thể tích hoàng ñiểm là chỉ số quan trọng theo dõi và tiên lượng cho kết quả phẫu thuật Đây là chỉ số ñánh giá mức ñộ phù võng mạc, hoàng ñiểm Vì vậy chúng tôi nghiên cứu hai chỉ số ñộ dày võng mạc trung tâm và ñộ dày trung bình võng mạc Nghiên cứu của chúng tôi ño ñược
ñộ dày võng mạc trung tâm lớn nhất 456µm, nhỏ nhất 203 và trung bình (262,1 ± 52,2)µm Độ dày trung bình võng mạc lớn nhất 392µm, nhỏ nhất
189 µm và trung bình là (241,5 ± 46,4)µm Thể tích hoàng ñiểm lớn nhất 10,6mm3, nhỏ nhất 7,3mm3 và trung bình (8,2 ± 0,63)mm3
3.2.5 Các tổn thương phối hợp khác trên OCT
Bảng 3.6 Các tổn thương phối hợp khác trên OCT sau PT trên 3 tháng
