thực trạng sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tự nguyện nhân dân trên địa bàn thành phố hà nội năm 2008

ĐẶT VẤN ĐỀ Để đảm bảo chăm sóc sức khoẻ cho mọi người dân và đảm bảo sự bình đẳng trong khám chữa bệnh thì việc thực hiện BHYT là vô cùng cần thiết. Điều 39, Hiến pháp nước CHXHCN Việt Nam khẳng định: "Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ". Theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 của Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, đến năm 2014 sẽ thực hiện BHYT toàn dân bằng cách chuyển dần các đối tượng tham gia BHYT sang diện BHYT bắt buộc. Trong luật cũng quy định lộ trình để thực hiện BHYT toàn dân, các đối tượng trong thời gian chưa thực hiện BHYT bắt buộc theo lộ trình quy định có quyền tham gia BHYT tự nguyện theo quy định của Chính phủ. Tuy nhiên, hiện nay nước ta vẫn còn trên 50% dân số chưa có BHYT. Trong đó phần lớn là những người nông dân, những lao động tự do,... thuộc nhóm đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Vì vậy, trong giai đoạn hiện nay, khi chưa thể triển khai BHYT toàn dân thì việc phát triển BHYT tự nguyện là việc làm cần thiết, là giai đoạn quá độ để tiến tới BHYT toàn dân. BHYT tự nguyện tạo điều kiện để các đối tượng không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc, đặc biệt là những người có thu nhập thấp được khám chữa bệnh, giúp họ thoát khỏi bẫy nghèo do ốm đau, bệnh tật. Như vậy, BHYT tự nguyện là chính sách an sinh xã hội. Một trong những nguyên tắc cơ bản của hệ thống an sinh xã hội là đảm bảo tính bền vững tài chính. Trong những năm qua, nếu như BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên ngày càng phát triển và đi vào nề nếp thì việc BHYT tự nguyện nhân dân (BHYT tự nguyện ở nước ta bao gồm BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên và BHYT tự nguyện nhân dân) còn gặp nhiều khó khăn trong tổ chức thực hiện, trong việc cân đối quỹ do số lượng người tham gia ít, do mức đóng thấp, do có sự lựa chọn ngược,….Đặc biệt là từ khi thực hiện BHYT theo Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị Định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ, quyÒn lîi cña bÖnh nh©n ®−îc më réng gÇn nh− tèi ®a th× quỹ khám chữa bệnh BHYT tù nguyÖn nh©n d©n cµng mÊt c©n ®èi trÇm träng: năm 2006 bội chi 913 tỷ đồng, gấp 4,75 lần quỹ khám chữa bệnh được sử dụng, năm 2007 bội chi 1200 tỷ đồng, năm 2008 bội chi 1003 tỷ đồng. Câu hỏi đặt ra là thực trạng khám chữa bệnh và sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT tự nguyện nhân dân hiện nay như thế nào? yếu tố nào ảnh hưởng tới việc bội chi quỹ như vậy? Hà Nội là trung tâm chính trị, kinh tế, văn hoá, xã hội của cả nước. Về y tế, ngoài hệ thống ở địa phương, Hà Nội còn tập trung nhiều bệnh viện chuyên khoa đầu ngành vừa làm nhiệm vụ đào tạo nghiên cứu, vừa tổ chức khám chữa bệnh cho nhân dân cả nước. Đối với hoạt động BHYT tự nguyện nhân dân, Hà Nội là một trong những địa phương thực hiện thí điểm sớm nhất, có số người tham gia tương đối cao. Nghiên cứu BHYT tự nguyện nhân dân tại Hà Nội là một trong các nghiên cứu góp phần điều chỉnh chính sách BHYT tự nguyện, nhằm thực hiện phát triển BHYT toàn dân ở Việt Nam một cách bền vững. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT tự nguyện nhân dân trên địa bàn thành phố Hà Nội năm 2008”. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả thực trạng khám chữa bệnh BHYT tự nguyện nhân dân trên địa bàn thành phố Hà Nội năm 2008. 2. Mô tả mức cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT tự nguyện nhân dân trên địa bàn thành phố Hà Nội năm 2008. Từ kết quả nghiên cứu, hy vọng sẽ tìm ra một số yếu tố có khả năng ảnh hưởng đến việc sử dụng quỹ, từ đó đề xuất được một số giải pháp nhằm cân đối quỹ và phát triển BHYT tự nguyện nhân dân, làm tiền đề để thực hiện BHYT toàn dân vào năm 2014 như Luật BHYT số 25/2008/QH12 quy định.

NG¤ tHÞ tHU hμ

THùC TR¹NG Sö DôNG QUü KH¸M CH÷A BÖNH

B¶O HIÓM Y TÕ Tù NGUYÖN NH¢N D¢N TR£N §ÞA BμN tHμNH PHè Hμ NéI

N¨m 2008

luËn v¨n th¹c sü y tÕ c«ng céng

Trường đại học y hμ nội

NGÔ tHị tHU hμ

THựC TRạNG Sử DụNG QUỹ KHáM CHữA BệNH

BảO HIểM Y Tế Tự NGUYệN NHÂN DÂN TRÊN ĐịA BμN tHμNH PHố Hμ NộI

Cho phép tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành và lời cảm ơn sâu sắc tới: Giáo sư - Tiến sĩ Trương Việt Dũng, Trưởng khoa Y tế công cộng, Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình giúp đỡ, hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

Các thầy cô giáo trong Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Khoa y tế công cộng, Trường Đại học y Hà Nội đã quan tâm và giúp đỡ tôi trong trong quá trình học tập tại trường

Các đồng chí lãnh đạo BHXH Việt Nam, các đồng chí lãnh đạo, đồng nghiệp Ban Thực hiện chính sách y tế đã tạo điều kiện, quan tâm, ủng hộ tôi trong quá trình học tập

Các đồng chí lãnh đạo BHXH thành phố Hà Nội, các đồng chí lãnh đạo Phòng Giám định chi, Phòng Thu, Phòng Công nghệ thông tin BHXH thành phố Hà Nội đã tận tình giúp đỡ, ủng hộ tôi trong thời gian thu thập số liệu cho đề tài này

Gia đình, bạn bè và một số đồng nghiệp thân thiết đã giúp đỡ, động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Hà Nội, tháng 9 năm 2009

Ngô Thị Thu Hà

Tôi xin cam đoan đã làm luận văn một cách khoa học, chính xác Các

số liệu trong nghiên cứu này là hoàn toàn trung thực, khách quan, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Hà Nội, tháng 9 năm 2009

Ngô Thị Thu Hà

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Bảo hiểm y tế 4

1.2 Bảo hiểm y tế tự nguyện 10

1.3 Một số nghiên cứu về BHYT tự nguyện 20

1.4 Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Địa điểm nghiên cứu 23

2.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.4 Xử lý số liệu 29

2.5 Thời gian nghiên cứu 30

2.6 Hạn chế của đề tài 30

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Thông tin chung về số đối tượng tham gia BHYT năm 2008 của 2 nhóm 31

3.2 Thực trạng khám chữa bệnh BHYT năm 2008 của 2 nhóm 32

3.3 Mức cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT năm 2008 của 2 nhóm 52

Chương 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện nhân dân năm 2008 tại Hà Nội 59

4.2 Thực trạng khám chữa bệnh BHYT tự nguyện nhân dân năm 2008 tại Hà Nội 60

4.3 Mức cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT tự nguyện nhân dân năm 2008 tại Hà Nội 72

PHỤ LỤC

BB Đối tượng bảo hiểm y tế bắt buộc

BHYT Bảo hiểm y tế

BHXH Bảo hiểm xã hội

Thông tư 77 Thông tư liên tịch số 77/2003/TTLT

Thông tư 21 Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC Thông tư 22 Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC Thông tư 14 Thông tư liên tịch số 14/2007/TTLT-BYT-BTC Thông tư 06 Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC VTTH Vật tư tiêu hao

WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

Bảng 1.1 Cân đối quỹ BHYT tại Hà Nội năm 2006, 2007 22

Bảng 3.1 Số thẻ BHYT có giá trị sử dụng năm 2008 31

Bảng 3.2 Phân bố tỷ lệ tham gia năm 2008 theo giới 31

Bảng 3.3 Phân bố tỷ lệ tham gia năm 2008 theo tuổi 32

Bảng 3.4 Tần suất KCB ngoại trú năm 2008 32

Bảng 3.5 Tần suất KCB nội trú năm 2008 33

Bảng 3.6 Tần suất KCB nội trú năm 2008 của nhóm TNND theo tuổi, giới 33 Bảng 3.7 Cơ cấu chi phí KCB ngoại trú năm 2008 34

Bảng 3.8 Các chi phí trung bình/1 lượt KCB ngoại trú năm 2008 35

Bảng 3.9 Cơ cấu chi phí KCB nội trú năm 2008 36

Bảng 3.10 Các chi phí trung bình/1 đợt điều trị nội trú năm 2008 37

Bảng 3.11.Ngày điều trị trung bình đợt điều trị nội trú năm 2008 39

Bảng 3.12 Tần suất điều trị một số bệnh mãn tính năm 2008 39

Bảng 3.13 Phân bố số lượt, chi phí KCB ngoại trú năm 2008 theo tuyến 40

Bảng 3.14 Chi phí trung bình một lượt khám theo tuyến 41

Bảng 3.15 Chi phí thuốc trung bình một lượt khám theo tuyến 42

Bảng 3.16 Chi phí cận lâm sàng trung bình một lượt khám theo tuyến 43

Bảng 3.17 Chi phí thủ thuật trung bình một lượt khám theo tuyến 44

Bảng 3.18 Phân bố số lượt, chi phí KCB nội trú năm 2008 theo tuyến 45

Bảng 3.19 Chi phí trung bình một đợt điều trị nội trú theo tuyến 46

Bảng 3.20 Chi phí thuốc trung bình một đợt điều trị nội trú theo tuyến 47

Bảng 3.21 Chi phí máu truyền TB một đợt điều trị nội trú theo tuyến 48

Bảng 3.22 Chi phí phẫu thuật, thủ thuật TB một đợt điều trị nội trú theo tuyến 49

Bảng 3.23 Chi phí cận lâm sàng TB một đợt điều trị nội trú theo tuyến 49

Bảng 3.24.Chi phí dịch vụ KT cao TB một đợt điều trị nội trú theo tuyến 50

Bảng 3.25 Ngày điều trị trung bình một đợt điều trị nội trú theo tuyến 50

Bảng 3.29 Cân đối quỹ KCB năm 2008 52

Bảng 3.30 Cân đối quỹ KCB năm 2008 khi không cùng chi trả 53

Bảng 3.31 Chi phí bình quân/thẻ/năm 2008 54

Bảng 3.32 Cân đối mức đóng - mức chi năm 2008 54

Biểu đồ 3.1 Phân bố tỷ lệ tham gia năm 2008 theo giới 31

Biểu đồ 3.2 Cơ cấu chi phí KCB ngoại trú năm 2008 34

Biểu đồ 3.3 Các chi phí trung bình/1 lượt KCB ngoại trú năm 2008 35

Biểu đồ 3.4 Cơ cấu chi phí KCB ngoại trú năm 2008 37

Biểu đồ 3.5 Các chi phí trung bình/1 đợt điều trị nội trú năm 2008 38

Biểu đồ 3.6 Tần suất điều trị một số bệnh mãn tính năm 2008 40

Biểu đồ 3.7 Chi phí trung bình một lượt khám theo tuyến 41

Biểu đồ 3.8 Chi phí thuốc trung bình một lượt khám theo tuyến 42

Biểu đồ 3.9 Chi phí cận lâm sàng trung bình một lượt khám theo tuyến 43

Biểu đồ 3.10 Chi phí thủ thuật trung bình một lượt khám theo tuyến 44

Biểu đồ 3.11 Chi phí trung bình một đợt điều trị nội trú theo tuyến 46

Biểu đồ 3.12 Chi phí thuốc trung bình một đợt điều trị nội trú theo tuyến 47 Biểu đồ 3.13 Chi phí máu truyền TB một đợt điều trị nội trú theo tuyến 48

Biểu đồ 3.14 Cân đối quỹ KCB năm 2008 53

Biểu đồ 3.15 Cân đối mức đóng - mức chi 54

Tuy nhiên, hiện nay nước ta vẫn còn trên 50% dân số chưa có BHYT Trong đó phần lớn là những người nông dân, những lao động tự do, thuộc nhóm đối tượng tham gia BHYT tự nguyện Vì vậy, trong giai đoạn hiện nay, khi chưa thể triển khai BHYT toàn dân thì việc phát triển BHYT tự nguyện là việc làm cần thiết, là giai đoạn quá độ để tiến tới BHYT toàn dân BHYT tự nguyện tạo điều kiện để các đối tượng không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc, đặc biệt là những người có thu nhập thấp được khám chữa bệnh, giúp

họ thoát khỏi bẫy nghèo do ốm đau, bệnh tật Như vậy, BHYT tự nguyện là chính sách an sinh xã hội Một trong những nguyên tắc cơ bản của hệ thống

an sinh xã hội là đảm bảo tính bền vững tài chính Trong những năm qua, nếu như BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên ngày càng phát triển và đi vào nề nếp thì việc BHYT tự nguyện nhân dân (BHYT tự nguyện ở nước ta bao gồm BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên và BHYT tự nguyện nhân dân) còn gặp nhiều khó khăn trong tổ chức thực hiện, trong việc cân đối quỹ do số lượng

người tham gia ớt, do mức đúng thấp, do cú sự lựa chọn ngược,….Đặc biệt là

từ khi thực hiện BHYT theo Điều lệ BHYT ban hành kốm theo Nghị Định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chớnh phủ, quyền lợi của bệnh nhân

đ−ợc mở rộng gần nh− tối đa thì quỹ khỏm chữa bệnh BHYT tự nguyện nhân dân càng mất cân đối trầm trọng: năm 2006 bội chi 913 tỷ đồng, gấp 4,75 lần quỹ khỏm chữa bệnh được sử dụng, năm 2007 bội chi 1200 tỷ đồng, năm 2008 bội chi 1003 tỷ đồng Cõu hỏi đặt ra là thực trạng khỏm chữa bệnh

và sử dụng quỹ khỏm chữa bệnh BHYT tự nguyện nhõn dõn hiện nay như thế nào? yếu tố nào ảnh hưởng tới việc bội chi quỹ như vậy? Hà Nội là trung tõm chớnh trị, kinh tế, văn hoỏ, xó hội của cả nước Về y tế, ngoài hệ thống ở địa phương, Hà Nội cũn tập trung nhiều bệnh viện chuyờn khoa đầu ngành vừa làm nhiệm vụ đào tạo nghiờn cứu, vừa tổ chức khỏm chữa bệnh cho nhõn dõn

cả nước Đối với hoạt động BHYT tự nguyện nhõn dõn, Hà Nội là một trong những địa phương thực hiện thớ điểm sớm nhất, cú số người tham gia tương đối cao Nghiờn cứu BHYT tự nguyện nhõn dõn tại Hà Nội là một trong cỏc nghiờn cứu gúp phần điều chỉnh chớnh sỏch BHYT tự nguyện, nhằm thực hiện phỏt triển BHYT toàn dõn ở Việt Nam một cỏch bền vững Vỡ vậy, chỳng tụi

tiến hành nghiờn cứu “Thực trạng sử dụng quỹ khỏm chữa bệnh BHYT tự

nguyện nhõn dõn trờn địa bàn thành phố Hà Nội năm 2008”

Mục tiờu nghiờn cứu:

1 Mụ tả thực trạng khỏm chữa bệnh BHYT tự nguyện nhõn dõn trờn

địa bàn thành phố Hà Nội năm 2008

2 Mụ tả mức cõn đối quỹ khỏm chữa bệnh BHYT tự nguyện nhõn dõn trờn địa bàn thành phố Hà Nội năm 2008

Từ kết quả nghiờn cứu, hy vọng sẽ tỡm ra một số yếu tố cú khả năng ảnh hưởng đến việc sử dụng quỹ, từ đú đề xuất được một số giải phỏp nhằm

cân đối quỹ và phát triển BHYT tự nguyện nhân dân, làm tiền đề để thực hiện BHYT toàn dân vào năm 2014 như Luật BHYT số 25/2008/QH12 quy định

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Bảo hiểm y tế

1.1.1 Kh¸i niÖm b¶o hiÓm y tÕ

Đối với mỗi cá nhân, nhu cầu về chăm sóc y tế phần lớn là không thể đoán trước được và khi tình trạng ốm đau xảy ra, người bệnh phải chi trả chi phí y tế rất lớn và đối mặt với việc không có tiền do không làm việc vì ốm đau Bảo hiểm là một cơ chế chuyển tiền từ lúc khỏe cần ít sang cho lúc cần nhiều - ốm Bằng cách chia sẻ rủi ro của mình với những người cũng mua bảo hiểm y tế, một cá nhân có thể bảo đảm một sự bảo vệ hạn chế rủi ro tài chính

do ốm đau bằng cách trả trước một khoản phí bảo hiểm không nhiều trong từng khoảng thời gian đều đặn [20]

Có 2 loại hình BHYT chính là BHYT xã hội của Chính phủ (phi lợi nhuận) và BHYT thương mại của tư nhân (có lợi nhuận)

Bảo hiểm y tế xã hội là một quỹ độc lập do Chính phủ thành lập, qui định những quyền lợi bảo hiểm y tế rõ ràng cho người tham gia BHYT Quỹ này thường được gọi là BHYT quốc gia Việc tham gia bảo hiểm y tế xã hội

là bắt buộc đối với một số nhóm dân cư nhất định và mức đóng góp được xác định dựa trên thu nhập (khả năng chi trả) chứ không phải dựa trên mức độ rủi

ro về sức khoẻ [32]

Mối quan hệ giữa các bên trong thị trường bảo hiểm y tế được Catherine

P Conn & Veronica Walford (1998) tóm tắt như sau: Người tham gia bảo hiểm đóng phí bảo hiểm y tế cho cơ quan BHYT hay quỹ BHYT Cơ quan BHYT chịu trách nhiệm thu phí và chi trả chi phí y tế cho các cơ sở khám chữa bệnh Cơ sở khám chữa bệnh thực hiện các dịch vụ y tế cho người có thẻ và thanh toán chi phí với cơ quan BHYT [32]:

C¬ quan b¶o hiÓm y tÕ

Ng−êi tham

gia b¶o

hiÓm y tÕ

C¬ së cung cÊp dÞch vô y

tÕ

Cung cÊp dÞch vô

Do mối quan hệ 3 bên như trên và kết hợp với các đặc trưng của khu vực

y tế nên thị trường BHYT có các đặc tính cần lưu ý so với các loại thị trường bảo hiểm khác:

- Bất đối xứng thông tin: Trong thị trường bảo hiểm sức khỏe có hai khía cạnh mà thông tin bất đối xứng cần nhận biết đó là: phía cầu (người tiêu dùng muốn mua bảo hiểm) là người có nhiều thông tin hơn về giao dịch, về trạng thái sức khỏe hiện tại hay tương lai và xu hướng sử dụng chăm sóc y tế của mình so với nhà cung cấp bảo hiểm Xuất phát từ đặc tính bất đối xứng thông tin mà trong thị trường bảo hiểm y tế cũng phải đối mặt với sự chọn lọc có hại (Adverse selection) vì những người có hay chắc chắn có bệnh sẽ cần điều trị nhiều hơn, cần nhiều thuốc hơn nhưng quỹ bảo hiểm không có thông tin này

và mức phí được xác định ở mức trung bình để bảo vệ cả nhóm dân trong xã hội Điều này sẽ dẫn đến việc chi trả của quỹ BHYT tăng cao, khi đó cơ quan BHYT sẽ tăng mức phí Khi tăng mức phí đóng BHYT sẽ hạn chế sự tham gia của những đối tượng có mức độ rủi ro thấp (người khỏe, thanh niên…)[20], [32] Bất đối xứng thông tin giữa phía cung (bác sĩ, tổ chức cung ứng dịch vụ)

thường biết nhiều hơn về đối tượng của giao dịch, về việc điều trị thớch hợp đối với bệnh nhõn, về lợi ớch và toàn bộ chi phớ của việc đú, kể cả cỏc rủi ro

và những tỏc động phụ so với phớa cầu - bệnh nhõn hoặc hóng bảo hiểm trả thay cho bệnh nhõn Sự bất đối xứng thụng tin như vậy ảnh hưởng mạnh đến ứng xử của cả hai phớa Hậu quả là sẽ cú hiện tượng thuốc, cỏc dịch vụ y tế được chỉ định quỏ mức cần thiết hoặc cú sự lạm dụng cỏc dịch vụ kỹ thuật cao đắt tiền trong chẩn đoỏn và điều trị dẫn đến chi phớ y tế gia tăng [20]

- Hậu quả về tớnh nhõn đạo - Moral hazard: Trường hợp bảo hiểm y tế trả toàn bộ chi phớ điều trị thỡ một mặt là thực hiện việc chữa bệnh tốt hơn, mặt khỏc khi bệnh nhõn khụng phải chi trả gỡ nờn sẽ khụng khuyến khớch cỏc bệnh nhõn sử dụng tiết kiệm cỏc nguồn lực y tế Trong trường hợp này, bỏc sĩ và bệnh nhõn là đồng minh Bỏc sỹ do lương tõm nghề nghiệp thỳc đẩy họ muốn chữa trị bệnh nhõn càng nhanh và càng hiệu quả khụng chỳ ý đến việc họ được thanh toỏn lại là bao nhiờu và sự liờn minh giữa bỏc sĩ và bệnh nhõn đó đối đầu với cơ quan bảo hiểm y tế và làm cho chi phớ y tế gia tăng, mất cõn bằng quỹ, giảm khả năng bao cấp chộo - cơ sở của tớnh nhõn đạo trong BHYT [20], [32]

1.1.2 Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Phương thức chi trả chi phí KCB là cách phân bổ nguồn tài chính từ ngân sách của Chính phủ, từ quỹ bảo hiểm hoặc từ những nguồn khác cho các cơ sở y tế nhà nước và những cơ sở y tế tư nhân Trong BHYT, phương thức thanh toán được hiểu là các biện pháp, cách thức được quy định để áp dụng trong thanh toán chi phí KCB giữa cơ quan quản lý quỹ BHYT với cơ sở KCB hoặc trực tiếp với người tham gia BHYT Phương thức chi trả là một công cụ quan trọng đối với BHYT để có được những dịch vụ y tế có chất lượng và hiệu quả từ nhà cung cấp Trên thế giới đã và đang thực hiện nhiều phương thức thanh toán khác nhau, trong đó, mỗi phương thức đều có những thế mạnh riêng cũng như những hạn chế của mình [31]

1.1.2.1 Thanh toán theo phí dịch vụ (fee-for-service)

Theo phương thức này, chi phí của các dịch vụ y tế được quỹ BHYT tính toán và chi trả theo một danh mục dịch vụ Thông thường, danh mục này

được xây dựng bởi hiệp hội các thầy thuốc và cơ quan BHYT dựa theo các văn bản hướng dẫn của Chính phủ Đây là phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT đang được áp dụng tại Việt Nam Tại Việt Nam, danh mục và giá các dịch vụ y tế được liên Bộ Y tế - Tài chính quy định thống nhất Theo đó, mỗi dịch vụ được qui định một khung giá và giá cụ thể được quyết định bởi cấp có thẩm quyền và điều chỉnh theo thời gian và tình hình kinh tế - xã hội cụ thể của từng địa phương, từng khu vực Nhược điểm lớn nhất của phương thức thanh toán theo phí dịch vụ là nó khuyến khích bệnh viện chỉ định tối đa số lượng các kỹ thuật và dịch vụ y tế trong đó có nhiều dịch vụ kỹ thuật y tế không cần thiết mà cơ quan BHYT không kiểm soát được và vì thế chi phí cơ quan BHYT phải trả ngày càng gia tăng [29]

1.1.2.2 Thanh toán theo giá ngày giường (daily rates)

Đây là hình thức khoán trọn gói chi phí theo ngày điều trị Khi xây dựng phương thức thanh toán này, thông thường người ta phân chia mức chi phí theo loại giường điều trị (nội, ngoại có mổ, hồi sức cấp cứu ) Phương thức này có khả năng khống chế chi phí y tế và về phương diện kỹ thuật là dễ quản lý, có chi phí hành chính thấp Nếu xây dựng được đơn giá ngày giường hợp lý, có xét đến

đặc điểm kỹ thuật của từng bệnh viện, có thỏa thuận về ngày điều trị bình quân hợp lý cho từng khoa phòng thì đối với khu vực bệnh viện Nhà nước, với tính chất không thu lợi nhuận, phương thức này cũng khắc phục được yếu điểm về việc khuyến khích chất lượng dịch vụ y tế Phương thức khoán trọn gói chi phí vẫn có thể là một giải pháp tốt cho tình trạng leo thang chi phí như hiện nay

1.1.2.3 Khoán quỹ theo định suất (capitation)

Cơ sở KCB được quỹ bảo hiểm y tế chi trả một khoản tiền cố định cho một khoảng thời gian (quý hoặc năm) cho mỗi người tham gia BHYT đăng ký

chăm sóc sức khoẻ tại cơ sở y tế đó Cơ sở y tế hoàn toàn chủ động sử dụng nguồn kinh phí này cho hoạt động khám chữa bệnh nên hiệu quả có thể là giảm chi phí điều trị nhưng cũng có thể khuyến khích người cung cấp dịch vụ giảm chất lượng dịch vụ [31]

1.1.2.4 Thanh toán theo nhóm chẩn đoán (DRGs – Diagnosis Related Groups)

Chi phí điều trị cho mỗi bệnh nhân được quỹ bảo hiểm thanh toán cho bệnh viện theo giá của mỗi chẩn đoán hoặc nhóm chẩn đoán tương đồng Phương thức thanh toán này đảm bảo chất lượng dịch vụ và đạt được tính minh bạch cao, nhưng khó khăn lớn nhất là xây dựng bảng giá theo nhóm chẩn đoán Hiện nhiều nước thực hiện theo phương thức này như Mỹ, úc, Đức…

1.1.3 Bảo hiểm y tế tại Việt Nam

Tại Việt Nam, chớnh sỏch BHYT được xõy dựng theo loại hỡnh bảo hiểm y tế xó hội, là một chớnh sỏch xó hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đúng gúp của người sử dụng lao động, người lao động, cỏc

tổ chức, cỏ nhõn để thanh toỏn chi phớ KCB theo quy định cho người cú thẻ BHYT khi ốm đau[18] Ra đời từ năm 1992 bằng Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/08/1992 của Hội đồng Bộ trưởng, sau 17 năm chớnh sỏch BHYT ở Việt Nam đó cú nhiều thay đổi về cỏch thức tổ chức, phương thức chi trả chi phớ KCB cho người tham gia BHYT Trước năm 2003, BHYT Việt Nam do

Bộ Y tế trực tiếp quản lý, điều hành Từ năm 2003 đến nay, chớnh sỏch BHYT

do BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện dưới sự chỉ đạo trực tiếp của Chớnh phủ Từ 01/07/2005 đến 30/9/2009, chớnh sỏch BHYT được thực hiện theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chớnh phủ Điểm cơ bản trong phương thức chi trả chi phớ KCB cho người cú thẻ BHYT trong giai đoạn này là thanh toỏn thực chi, bói bỏ trần thanh toỏn trong điều trị nội trỳ, một số loại thủ thuật, phẫu thuật được thanh toỏn trong điều trị nội trỳ, chi phớ của nhiều loại vật tư y tế tiờu hao được BHYT thanh toỏn khụng nằm trong cơ

cấu giá dịch vụ y tế[10], đối với đối tượng bắt buộc là bãi bỏ quy định cùng chi trả 20% Riêng đối với các dịch vụ kỹ thuật cao theo danh mục của Bộ Y

tế có chi phí lớn trên 7 triệu đồng thì bệnh nhân BHYT bắt buộc được thanh toán 60% chi phí nhưng không được vượt quá hai mươi triệu đồng cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó, phần còn lại người bệnh tự thanh toán với cơ

sở KCB (trừ người nghèo, người có công, hưu trí được thanh toán 100%) Vì vậy, quyền lợi của người có thẻ BHYT giai đoạn này được mở rộng gần như tối đa nhưng từ năm 2005 quỹ BHYT bắt đầu bị bội chi Ngày 14/11/2008 Luật BHYT đầu tiên tại Việt Nam ra đời, đánh dấu một bước ngoặt lớn trong chính sách BHYT tại Việt Nam Từ 1/10/2009, chính sách BHYT tại Việt Nam được thực hiện theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 của Quốc hội, Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ, Thông tư số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT Điểm thay đổi cơ bản trong chính sách BHYT mới là bệnh nhân phải cùng chi trả chi phí KCB (trừ một số đối tượng đặc biệt), tăng mức đóng, mở rộng đối tượng và có lộ trình tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2014 bằng cách chuyển dần các đối tượng tham gia BHYT

tự nguyện sang diện BHYT bắt buộc Trong thời gian các đối tượng chưa thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc thì tiếp tục tham gia BHYT tự nguyện, BHYT tự nguyện là giai đoạn quá độ để tiến tới BHYT toàn dân

* Các loại hình bảo hiểm y tế ở nước ta hiện nay

- BHYT bắt buộc: áp dụng cho các đối tượng được hưởng lương và sinh

hoạt phí, bao gồm cán bộ công chức, người lao động trong các doanh nghiệp, các tổ chức kinh tế, tổ chức chính trị xã hội, người về hưu, mất sức, các đối tượng ưu đãi xã hội, các đối tượng bảo trợ xã hội được Nhà nước cấp kinh phí thông qua BHXH, thân nhân sĩ quan quân đội, công an nhân dân Việt Nam, người nghèo theo chuẩn của Bộ Lao động - TB&XH Trừ đối tượng người

nghèo có mức đóng 130.000 đồng/người/năm còn các đối tượng khác trong nhóm BHYT bắt buộc có mức đóng bằng 3% tiền lương, tiền công theo hợp đồng lao động, tiền sinh hoạt phí hoặc 3% mức lương tối thiểu hiện hành tuỳ theo từng nhóm đối tượng

- BHYT tự nguyện: áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tham gia

BHYT [16], bao gồm 2 nhóm đối tượng là BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên

và BHYT tự nguyện nhân dân Ngày 27/8/2008 Thủ tướng Chính phủ có quyết định số 117/2008/QĐ-TTg về việc triển khai loại hình BHYT tự nguyện cho người cận nghèo nhưng sang năm 2009 mới bắt đầu được triển khai thực hiện

1.2 BHYT tự nguyện

1.2.1 Khái niệm chung

BHYT tự nguyện là hình thức áp dụng cho các đối tượng hoặc nhóm đối tượng chưa tham gia BHYT bắt buộc hoặc không thỏa mãn với chất lượng dịch vụ BHYT theo qui định

1.2.2 BHYT tự nguyện nhân dân tại Việt Nam

Ở Việt Nam, BHYT tự nguyện được áp dụng với mọi đối tượng có nhu cầu tham gia BHYT, được triển khai thực hiện theo địa giới hành chính và nhóm đối tượng theo loại hình KCB nội, ngoại trú như đối với đối tượng BHYT bắt buộc [18]

- Tuỳ theo từng giai đoạn, BHYT tự nguyện nhân dân có thể có các đối tượng: thành viên hộ gia đình, hội viên hội đoàn thể, thân nhân người lao động, cá nhân

* Quá trình hình thành và phát triển BHYT tự nguyện nhân dân tại Việt Nam:

Từ khi BHYT được thực hiện từ năm 1992 đến nay, BHYT tự nguyện nhân dân được chia làm 4 giai đoạn:

1.2.2.1.Giai đoạn từ năm 1992 đến tháng 8/1998: Giai đoạn chính sách BHYT được thực hiện theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng

Bộ trưởng (nay là Chính phủ)

Trong giai đoạn này, mặc dù các cơ quan quản lý nhà nước chưa có văn bản hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng dân cư nông thôn và lao động tự do, song căn cứ vào yêu cầu nhiệm vụ, trên cơ sở Điều lệ BHYT và các chủ trương, định hướng của Đảng và Nhà nước, hệ thống cơ quan BHYT đã nỗ lực phối hợp với chính quyền các cấp xây dựng và triển khai thí điểm nhiều mô hình BHYT tự nguyện cho nhân dân theo các đề án đã được UBND tỉnh, thành phố phê duyệt

Điển hình trong giai đoạn này là mô hình thí điểm BHYT tự nguyện cho nông dân của Hải Phòng Hải Phòng là địa phương thực hiện thí điểm BHYT tự nguyện từ rất sớm với các hình thức đa dạng và được duy trì qua nhiều năm Để triển khai BHYT tự nguyện cho nông dân, Hải Phòng xây dựng mức đóng BHYT tự nguyện là 35.000đ/người/năm; trong đó có khoảng 20% số đối tượng tham gia được ngân sách xã hỗ trợ 1/3 mức đóng; người tham gia được hưởng quyền lợi như người tham gia BHYT bắt buộc Điều kiện triển khai để phát hành thẻ là có ít nhất 50% dân của một đơn vị thôn hoặc xã tham gia BHYT

Trong quá trình thực hiện, do công tác quản lý và tổ chức thiếu chặt chẽ, các Chi nhánh BHYT huyện chạy theo số lượng nên bỏ qua nguyên tắc, phát hành thẻ cho các đơn vị dân cư chưa đạt tỷ lệ quy định Năm 1997 Hải Phòng

đã phát hành được: 130.000 thẻ cho những người tham gia BHYT tự nguyện, đưa tổng số người có thẻ BHYT chiếm gần 40% dân số toàn thành phố, đó là năm số người tham gia BHYT cao nhất trong các năm và cũng là cao nhất trong cả nước Nhưng sau đó, tình trạng mất cân đối quỹ (thu không đủ chi)

đã xuất hiện và đến năm 1998 thì quỹ đã mất cân đối trầm trọng, sang năm

1999 buộc phải ngừng phát hành thẻ BHYT tự nguyện nhân dân đại trà trên địa bàn

Nhìn chung, việc cân đối quỹ BHYT tự nguyện của các địa phương đều gặp khó khăn, năm nào cũng phải điều chỉnh tăng mức đóng, nên số người tham gia BHYT tự nguyện ngày càng giảm, thời điểm người dân tham gia nhiều nhất là năm 1996, sau đó giảm dần theo từng năm [2], [27]:

Vì vậy, việc triển khai BHYT tự nguyện nhân dân vẫn tiếp tục dưới hình thức thí điểm, mang tính nhỏ lẻ, thiếu thống nhất, kết quả thu được không đáng kể Mô hình BHYT cho thân nhân người lao động, thành viên, hội viên của một số hội, đoàn thể cũng bước đầu được thí điểm Nổi bật trong giai đoạn này là thành phố Hà Nội, khi năm trước triển khai BHYT tự nguyện nhân dân tại Gia Lâm, năm sau lại triển khai tại Sóc Sơn, với mong muốn thực hiện BHYT toàn dân trên địa bàn thành phố Hà Nội Tuy nhiên, dù đầu

tư nhiều tiền của và công sức, hầu hết các mô hình thí điểm đều thất bại, đa số duy trì không được quá 1 năm mà nguyên nhân chính là do số người tham gia

ít, không cân đối được thu chi quỹ BHYT tự nguyện Đến cuối năm 2002, trên địa bàn cả nước chỉ còn 30.000 người tham gia BHYT tự nguyện [2]

1.2.2.3 Giai đoạn từ 2003 đến 01/7/2005: Giai đoạn chính sách BHYT được thực hiện theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 15/8/1998 của Chính phủ, Thông tư số 77/2003/TTLT-BYT-BTC ngày 7/8/2003 của liên Y tế - Bộ Tài chính

Trong giai đoạn này, BHYT tự nguyện được áp dụng cho mọi đối tượng

có nhu cầu tham gia BHYT và được thực hiện theo quy định của Nghị định số

58, Thông tư số 77, Thông tư đầu tiên hướng dẫn BHYT tự nguyện Nội dung cơ bản của Thông tư là triển khai BHYT tự nguyện nhân dân theo hộ gia đình và hội viên hội đoàn thể, có điều kiện về tỷ lệ số người tham gia trong cộng đồng mới phát hành thẻ (triển khai tại xã phường theo hộ gia đình khi có ít nhất 100% thành viên trong hộ gia đình và 20% số hộ gia đình tại xã, phường tham gia; triển khai theo hội đoàn thể khi có ít nhất 40% số người trong hội tham gia), mức đóng phân theo khu vực thành thị và nông thôn., có một số thời gian tham gia đủ lâu theo quy định mới được hưởng một số dịch vụ kỹ thuật như thai sản, phẫu thuật tim, chạy thận nhân tạo, 1 số dịch vụ kỹ thuật cao… Người có thẻ BHYT

tự nguyện nhân dân được thanh toán chi phí KCB theo phương thức thực chi, có trần trong điều trị nội trú, cùng chi trả 20% chi phí KCB Sau 2 năm thực hiện (2003, 2004), quỹ BHYT tự nguyện nhân dân tại một số địa phương không cân đối được nhưng quỹ BHYT tự nguyện chung của toàn ngành vẫn bảo đảm và có một phần kết dư : năm 2003 kết dư 32 tỷ đồng, năm 2004 kết dư 16 tỷ đồng [3].1.2.2.4 Giai đoạn từ 10/2005 đến 30/9/2009: Giai đoạn chính sách BHYT được thực hiện theo Nghị định số 63/2005/CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ

- Từ tháng 10/2005 đến 3/2007: BHYT tự nguyện nhân dân được tổ chức, thực hiện theo Nghị định số 63 và Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính BHYT tự nguyện nhân dân theo vẫn được triển khai theo hộ gia đình và hội viên hội đoàn thể nhưng giảm bớt điều kiện về tỷ lệ số đông khi tham gia (triển khai tại xã phường theo hộ gia đình khi có ít nhất 100% thành viên trong

hộ gia đình và 10% số hộ gia đình tại xã, phường tham gia; triển khai theo hội đoàn thể khi có ít nhất 30% số người trong hội tham gia), bỏ điều kiện tham gia

đủ lâu theo quy định mới được hưởng một số dịch vụ kỹ thuật Với Điều lệ mới ban hành kèm theo Nghị định số 63, quyền lợi của bệnh nhân BHYT nói chung và BHYT tự nguyện nhân dân nói riêng được mở rộng gần như tối đa: được thanh toán thực chi, không có trần thanh toán trong điều trị nội trú, không cùng chi trả (trừ một số dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn theo danh mục của Bộ Y tế), được thanh toán một số chi phí mà trước đây không có như chi phí điều trị do tai nạn giao thông, chi phí thủ thuật, phẫu thuật, chi phí vật tư tiêu hao y tế

Kết quả là số người tham gia BHYT tự nguyện nhân dân tăng nhưng quỹ

bị thiếu hụt nghiêm trọng: Năm 2005 số người tham gia BHYT tự nguyện nhân dân là 1.534.233 người, năm 2006 là 3.069.550 người, gấp 10 lần số người tham gia BHYT tự nguyện nhân dân của năm 2004 Theo số liệu quyết toán của BHXH Việt Nam, bắt đầu từ năm 2005 quỹ khám chữa bệnh BHYT

tự nguyện bắt đầu bị mất cân đối thu chi: năm 2005 thiếu 246 tỷ đồng, năm

2006 thiếu 1260 tỷ đồng, trong đó chủ yếu tập trung ở BHYT tự nguyện nhân dân, quỹ BHYT tự nguyện học sinh cũng bị thiếu nhưng không nhiều, chỉ vượt 10-15% số thu BHYT học sinh [27]

Trước tình trạng quỹ BHYT tự nguyện bị thiếu hụt nghiêm trọng, BHXH Việt Nam đã tập trung nghiên cứu, phân tích số liệu thu chi và tình hình triển khai BHYT tự nguyện tại 30 tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, qua đó tìm hiểu, xác định các nguyên nhân dẫn đến sự tăng đột biến chi phí khám chữa bệnh BHYT tự nguyện Có một thực tế là tỉnh, thành phố nào, số người tham gia BHYT tự nguyện nhân dân càng nhiều, thì quỹ BHYT tự nguyện bị bội chi càng lớn Qua kiểm tra ngẫu nhiên 487 trường hợp bệnh nhân BHYT tự nguyện, có chi phí KCB tương đối lớn trong một quý, thì hầu hết các trường hợp này rơi vào tình trạng vừa mua thẻ BHYT đã sử dụng ngay

để KCB Đây có thể coi là ví dụ điển hình của việc “lựa chọn ngược” của

BHYT tự nguyện, cứ khi nào có bệnh nặng, phải điều trị tại bệnh viện, khi đó người dân mới mua thẻ BHYT [3] Vì vậy, BHXH Việt Nam đã tạm dừng việc triển khai BHYT tự nguyện cho các đối tượng tham gia lần đầu, đề nghị liên Bộ nghiên cứu, điều chỉnh lại các quy định, hướng dẫn về BHYT tự nguyện trong những tháng đầu năm 2007

- Tháng 3/2007, liên Bộ Y tế - Tài chính ban hành Thông tư số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005 hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện, thay thế cho Thông số 22 Thông tư số 06 hướng dẫn bỏ hai loại đối tượng BHYT tự nguyện nhân dân là hội viên hội đoàn thể, và thân nhân người lao động, thân nhân của hội viên hội đoàn thể, chỉ còn một đối tượng duy nhất

là thành viên hộ gia đình, đồng thời thực hiện việc cùng chi trả chi phí KCB,

có thêm điều kiện tham gia đủ lâu mới được quỹ BHYT thanh toán đối với một số bệnh Đây thật sự là một giai đoạn rất khó khăn đối với đơn vị tổ chức thực hiện chính sách, bởi các quy định của Thông tư 06 về BHYT tự nguyện

đã không nhận được sự đồng tình của một bộ phận nhân dân, đặc biệt là những người bệnh, những người đã có thẻ BHYT, nay thẻ hết hạn, nhưng không được mua thẻ BHYT do quy định mới… và áp lực của công luận cũng ngày một lớn Thực tế triển khai BHYT tự nguyện năm 2007 cho thấy, số học sinh, sinh viên tham gia BHYT vẫn được giữ vững ở mức trên 8 triệu em, còn

số nhân dân tham gia đã giảm đáng kể, chỉ còn 1.371.008 người, chỉ bằng 40% so với năm trước Số thu về quỹ đạt trên 831 tỷ đồng, tăng so với năm trước do mức đóng được điều chỉnh tăng, tuy nhiên quỹ khám chữa bệnh BHYT tự nguyện vẫn thiếu 1.546 tỷ đồng, do số đối tượng nhân dân tham gia BHYT năm 2006 (trên 3 triệu người), vẫn KCB sang năm 2007 [3]

Những điều chỉnh về chính sách trong thực hiện BHYT tự nguyện theo Thông tư số 06 của liên Bộ chưa đủ thời gian để có thể điều chỉnh, khắc phục những vấn đề cần thiết, thì một lần nữa liên Bộ lại phải thực hiện việc sửa đổi

một số điểm của Thông tư số 06 vì mục tiêu an sinh xã hội, kết quả là 10/12/2007, liên Bộ Y tế - Tài chính ban hành Thông tư số 14/2007/TTLT-BYT-BTC sửa đổi, bổ sung một số điểm của Thông tư số 06: quy định mức đóng của các đối tượng tham gia BHYT tự nguyện là mức tối đa quy định tại thông tư số 06, bỏ điều kiện quy định tỷ lệ số đông trong triển khai, ai muốn tham gia đều được đáp ứng, không phụ thuộc vào các thành viên khác trong gia đình, trong cộng đồng

* BHYT tự nguyện nhân dân tại Việt Nam năm 2008:

- Điều kiện triển khai: theo cá nhân, bỏ điều kiện có đủ tỷ lệ theo số đông

trong cộng đồng mới được tham gia

- Mức đóng phí BHYT: khu vực thành thị (các quận nội thành) là 320.000

đồng/người/năm, khu vực nông thôn (các quận ngoại thành) là 240.000 đồng/người/năm

- Quyền lợi được hưởng:

Cũng giống như bệnh nhân BHYT bắt buộc, bệnh nhân BHYT tự nguyện nhân dân khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến được cơ quan BHXH thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội, ngoại trú, bao gồm:

+ Khám bệnh, điều trị và phục hồi chức năng;

+ Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng;

+ Thuốc, dịch truyền theo Danh mục Bộ y tế quy định;

+ Máu và các chế phẩm của máu;

+ Các phẫu thuật, thủ thuật;

+ Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh

Khác với bệnh nhân BHYT bắt buộc không phải cùng chi trả, bệnh nhân BHYT tự nguyện nhân dân được thanh toán 80% chi phí KCB theo quy định (trừ chi phí điều trị ngoại trú dưới 100.000 đ thì được thanh toán 100%) Riêng đối với các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn theo danh mục của Bộ Y tế

thì được thanh toán 80% chi phí nhưng không được vượt quá hai mươi triệu đồng cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó, phần còn lại người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB

Thời gian để được hưởng quyền lợi BHYT:

Thẻ có giá trị sử dụng và được hưởng quyền lợi theo quy định sau 30 ngày kể từ ngày đóng BHYT lần đầu hoặc gián đoạn

Thẻ có giá trị sử dụng và được hưởng quyền lợi khi sử dụng các dịch vụ

kỹ thuật cao chi phí lớn sau 180 ngày kể từ ngày đóng BHYT lần đầu hoặc gián đoạn

Thẻ có giá trị sử dụng và được hưởng quyền lợi về chăm sóc thai sản, sinh

đẻ sau 270 ngày kể từ ngày đóng BHYT lần đầu hoặc gián đoạn

Người bệnh có thẻ BHYT có thời gian tham gia BHYT liên tục đủ 36 tháng, từ tháng thứ 37 trở đi, khi sử dụng các thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế nhưng được phép lưu hành tại Việt Nam thì được cơ quan BHXH thanh toán 50% chi phí các loại thuốc này

1.2.3 BHYT tự nguyện ở một số nước

Từ khi bảo hiểm y tế ra đời cho đến nay, loại hình BHYT tự nguyện tồn tại và phát triển ở hầu hết các nước trên thế giới Tuy nhiên, mô hình tổ chức

và tác dụng của mô hình BHYT tự nguyện là rất khác nhau [21]

Tại các nước phát triển ở châu Âu, BHYT tự nguyện được xem là một loại hình BHYT bổ sung nhằm thanh toán cho các dịch vụ y tế mà BHYT cơ bản không chi trả hoặc đáp ứng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe nằm ngoài qui định của BHYT cơ bản [21] BHYT tự nguyện, trong đó việc tham gia do các nhân tự quyết định Mức phí được định trên tình trạng sức khỏe cá nhân Hầu hết các nước phát triển đều sử dụng nguyên tắc định phí theo tình trạng sức khỏe cá nhân khi bán BHYT tự nguyện bổ sung cho người tham gia Các yếu tố được

đưa ra làm cơ sở tính toán như tuổi, giới, nghề nghiệp, số người trong gia đình, tình trạng sức khỏe, bệnh sử của cá nhân, gia đình, mức độ quyền lợi được hưởng

1.2.3.1 BHYT tại Cộng hoà liên bang Đức:

Cộng hòa liên bang Đức là một đất nước có bảo hiểm y tế tương đối sớm trên thế giới Từ những năm 1884, bảo hiểm y tế Cộng hoà liên bang Đức đã tương đối hoàn thiện và đã đạt tiêu chí bảo hiểm y tế toàn dân trên cơ sở hoạt động bảo hiểm y tế theo luật định Vì vậy, tất cả mọi người đều phải tham gia BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện chỉ cho phép các cá nhân có mức thu nhập xã hội cao (trên 45.900 Euro/năm) hoặc các công chức viên chức có mức thu nhập dưới 45.900 Euro sau khi đã đóng bảo hiểm y tế bắt buộc, được phép mua các loại hình bảo hiểm y tế bổ sung khác cho bản thân hoặc cho gia đình

Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện vì thế cũng rất khác nhau, tùy theo các mức phí mà có các gói dịch vụ tương ứng, nhằm chi trả một phần chi phí cho người bệnh và hầu hết các loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện đều do tư nhân cung cấp Vì vậy, từng mức thu và chi đều phải được xác định và cân đối cụ thể trong đó có tính đến cơ cấu lợi nhuận Tính đến

2003, tỷ lệ người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện tại Cộng hoà liên bang Đức chỉ chiếm có 9,7% dân số [7]

1.2.3.2 Bảo hiểm y tế tại Pháp:

Tại Pháp, tài chính cho y tế chủ yếu từ nguồn bảo hiểm y tế bắt buộc Đến năm 2000, toàn bộ dân số Pháp đều có BHYT bắt buộc Quỹ BHYT bắt buộc chỉ đảm nhiệm được 3/4 chi phí y tế, phần còn lại do bảo hiểm y

tế bổ sung do BHYT tư nhân thực hiện và hoạt động trên nguyên tắc mức hưởng tương xứng với mức đóng góp [34]

1.2.3.3 BHYT tại Thái Lan:

Thái Lan bắt đầu làm BHYT tự nguyện từ năm 1983 Tại thời điểm đó,

GDP của Thái Lan là 563USD/bình quân đầu người Chương trình BHYT tự nguyện này được tổ chức cho nông dân cận nghèo và trung lưu, được nhà nước hỗ trợ tới 50% phí BHYT thông qua Bộ Y tế Mỗi thẻ BHYT được Bộ

Y tế Thái Lan cấp 500 bạt Người có thẻ BHYT được khám chữa bệnh tại các

cơ sở y tế công lập và phải đi khám chữa bệnh theo tuyến chuyên môn kỹ thuật Năm 1988, sau 5 năm, toàn quốc có 2,1 triệu thẻ; tới năm 1996 được 6 triệu thẻ trong tổng số 60 triệu dân của Thái Lan Với 18 năm làm liên tục, được Nhà nước hỗ trợ nguồn kinh phí rất lớn, tỉ lệ tham gia BHYT tự nguyện mới đạt 9-10% dân số [26], [28]

1.2.3.4 BHYT tại Cộng hòa dân chủ nhân dân Lào:

BHYT tại Lào mới được thí điểm vào năm 2002 Chương trình BHYT dựa trên cộng đồng được thực hiện tại Cộng hòa dân chủ nhân dân Lào do WHO trợ giúp kỹ thuật Đây là mô hình được WHO đánh giá là có tính khả thi cao cho một số nước đang phát triển Hoạt động BHYT dựa vào cộng đồng của Lào được điều hành từ các Ban Quản lý dự án ở địa phương bao gồm: Chủ tịch quận, huyện làm trưởng ban, các thành viên là đại diện bệnh viện huyện, cơ quan tài chính, các đoàn thể và trưởng các thôn

Đối tượng vận động và điều kiện tham gia BHYT dựa vào cộng đồng là toàn thể gia đình, những người có tên trong hộ khẩu được coi là một đơn vị tham gia BHYT

Quỹ BHYT từ quĩ đóng góp của cộng đồng theo hộ gia đình có áp dụng giảm phí cho các loại hộ tham gia đông Phí thu theo tháng hoặc quí, được gửi tại tài khoản ngân hàng và được thanh toán cho bệnh viện có ký hợp đồng khoán quĩ

Quyền lợi người tham gia:

- Được khám chữa bệnh ngoại trú sau khi đã đóng phí BHYT ít nhất 2 tháng, được nằm viện sau khi đã đóng BHYT ít nhất 4 tháng Có các thời gian chờ đợi điều trị cho các loại hình điều trị đặc biệt khác nhau

- Khám chữa bệnh ngoại trú cũng theo hình thức khoán quỹ và qui định danh mục thuốc thiết yếu Khám chữa bệnh nội trú có bao gồm cả tiền ăn, tiền vận chuyển bệnh nhân nếu là cấp cứu, tuy nhiên chỉ được hưởng 90 ngày nằm viện trong 1 năm và không thanh toán các trường hợp không có trong chế độ BHYT hoặc ở các cơ sở y tế không do BHYT chỉ định

- Ngoài chế độ khám chữa bệnh, bệnh nhân còn được chăm sóc y tế khi bị tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp

1.3 Một số nghiên cứu về BHYT tự nguyện:

Kết quả nghiên cứu xây dựng chính sách phát triển BHYT tại Việt Nam

do Viện Chiến lược và Chính sách y tế tiến hành năm 2005 đã kết luận, BHYT tự nguyện hiện nay mới dừng ở mức thí điểm và hầu như không có tính bền vững, mệnh giá thẻ chưa phù hợp, việc tổ chức thực hiện chưa tốt nên ít người tham gia, có tình trạng người già, ốm tham gia còn người trẻ ít

tham gia [30]

Nghiên cứu của Dunlop (1999) tại Phú Thọ cho thấy có sự khác biệt về điều trị nội trú giữa người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện Tỉ lệ nằm viện trên 1000 người mua BHYT ở cả hai loại hình là 52,6

và 175,4 [33]

Nghiên cứu của Nguyễn Minh Thảo (2004) về nhu cầu tham gia BHYT của người dân quận Tây Hồ chưa có BHYT và một số yếu tố liên quan đã kết luận: có 69,7% người dân đồng tình về việc tham gia BHYT, lý do chính để người dân không tham gia BHYT tự nguyện là: không hài lòng về chất lượng KCB, không hài lòng về thủ tục hành chính, không biết về BHYT Và nghiên cứu cũng đã kết luận: sự hiểu biết về BHYT và điều kiện kinh tế của người

dân có liên quan đến nhu cầu tham gia BHYT: những người được nghe nói về BHYT, những người hiểu biết về BHYT, và những những người có điều kiện kinh tế khá có nhu cầu tham gia BHYT cao hơn nhóm người còn lại Về khả năng đóng góp của người dân thì có 42% đối tượng nghiên cứu chấp nhận mệnh giá thẻ <50.000đồng, 36% đối tượng nghiên cứu chấp nhận mệnh giá

thẻ từ 50-100.000 đồng [24]

1.4 Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu:

Hà Nội là trung tâm chính trị, kinh tế, văn hoá, xã hội của cả nước Về

y tế, ngoài hệ thống ở địa phương, Hà Nội còn tập trung nhiều bệnh viện chuyên khoa đầu ngành vừa làm nhiệm vụ đào tạo nghiên cứu, vừa tổ chức khám chữa bệnh cho nhân dân cả nước Bắt đầu triển khai thí điểm y tế tự nguyện cho nhân dân tại huyện Gia lâm từ năm 1998, rồi đến triển khai BHYT tự nguyện cho nông dân tại Sóc Sơn, Hà Nội vào năm 2002 nhưng cuối cùng đều thất bại vì số người tham gia ít, không cân đối được thu, chi Đến năm 2003, Thông tư số 77/2003/TTLT của liên Bộ Tài chính - Y tế, Thông

tư đầu tiên hướng dẫn BHYT tự nguyện ra đời thì BHYT tự nguyện nhân dân tại

Hà Nội được tổ chức triển khai thực hiện theo quy định của Thông tư này Từ đó đến nay, số lượng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện nhân dân tại thành phố Hà Nội ngày càng được mở rộng (năm 2007 BHYT tự nguyện nhân dân

đã được triển khai tại 99/232 xã phường của thành phố, năm 2008 thì đã triển khai được tất cả các xã phường của thành phố), nhưng bên cạnh đó, BHXH thành phố Hà Nội cũng đang gặp khó khăn trong việc cân đối quỹ KCB cho đối tượng này [2]

Bảng 1.1: Tình hình cân đối quỹ BHYT tại Hà Nội năm 2006, 2007

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu:

- Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội

- Các cơ sở y tế trên địa bàn thành phố Hà Nội có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội

2.2 Đối tượng nghiên cứu:

- Hồ sơ về chi phí khám chữa bệnh BHYT năm 2008 tại các cơ sở y tế trên địa bàn thành phố Hà Nội của người có thẻ BHYT tự nguyện nhân dân

- Cán bộ lãnh đạo Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội

Đây là nghiên cứu không chọn mẫu

Chọn toàn bộ hồ sơ về chi phí khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế trên địa bàn thành phố Hà Nội năm 2008 của người có thẻ BHYT tự nguyện nhân dân, BHYT bắt buộc Hà Nội

Phạm vi nghiên cứu:

- Đối tượng có thẻ BHYT tự nguyện nhân dân (TNND) và BHYT bắt

buộc (BB) trong nghiên cứu này chỉ bao gồm các đối tượng trên địa bàn các quận, huyện thuộc thành phố Hà Nội cũ (không tính các đối tượng trên địa

bàn tỉnh Hà Tây cũ)

- Chi phí khám chữa bệnh BHYT của đối tượng BHYT tự nguyện nhân dân và BHYT bắt buộc trong nghiên cứu này chỉ là chi phí KCB tại các cơ sở KCB, chưa bao gồm chi phí KCB mà người bệnh được thanh toán trực tiếp tại

cơ quan BHXH

2.3 Phương pháp nghiên cứu :

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang năm 2008, kết hợp nghiên cứu

định tính và nghiên cứu định lượng

2.3.2 Các chỉ số, biến số trong nghiên cứu

2.3.2.1 Nghiên cứu định tính:

- Phỏng vấn sâu nhằm có thông tin về tình hình triển khai BHYT tự nguyện nhân dân tại Hà Nội năm 2008, khó khăn, thuận lợi khi thực hiện, nguyên nhân, tình hình cân đối quỹ, đánh giá sự thay đổi của chính sách đối với tình hình cân đối quỹ và đề xuất biện pháp khắc phục (câu hỏi phỏng vấn ở phụ lục 1)

- Người được phỏng vấn:

• Phó giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội;

• Nguyên phó trưởng phòng BHYT tự nguyện, Bảo hiểm xã hội thành phố

Hà Nội

2.3.2.2 Nghiên cứu định lượng:

2.3.2.2.1 Các chỉ số trong nghiên cứu:

công cụ thu thập

Đối tượng BHYT tự

nguyện nhân dân,

Số đợt điều trị Tổng số đợt điều trị nội trú năm 2008 Dữ liệu gốc

Tổng chi phí Tổng số tiền chi cho điều trị nội, ngoại

toán nhân cùng chi trả năm 2008

Chi phí thuôc Tổng số tiền chi cho thuốc năm 2008 Dữ liệu gốc Chi phí thuôc trung

Chi phí vật tư TH +

giường

Tổng số tiền chi cho vật tư tiêu hao y tế

và tiền giường năm 2008

Tổng số tiền chi cho vật tư tiêu hao y tế

và tiền công khám năm 2008

2.3.2.2.2 Một số khái niệm trong nghiên cứu này

- Số thu BHYT là số tiền đóng phí BHYT của người tham gia BHYT năm 2008

- Mức đóng BQ/thẻ/năm của từng loại đối tượng BHYT: Tổng số thu BHYT năm 2008 của đối tượng/số thẻ của đối tượng đó năm 2008

- Quỹ KCB: Số tiền cơ quan BHYT dùng để chi cho khám chữa bệnh BHYT trong năm 2008 theo quy định (Với BHYT tự nguyện nhân dân = 90%

số thu, với BHYT bắt buộc = 95% số thu )

- Tổng chi KCB của bệnh nhân BHYT: Tổng số tiền chi cho KCB của bệnh nhân BHYT (bao gồm cả phần bệnh nhân cùng chi trả)

- Số tiền BHYT thanh toán: Số tiền quỹ BHYT chi trả cho chi phí KCB của bệnh nhân BHYT theo quy định

Số tiền BHYT thanh toỏn = Tổng chi KCB - Số tiền cựng chi trả (bệnh nhõn

tự thanh toỏn theo quy định của BHYT)

- Chi phớ BQ/thẻ/năm = Số tiền BHYT thanh toỏn năm 2008/số thẻ năm

2008

- Cõn đối quỹ = Quỹ KCB - Số tiền BHYT thanh toỏn

- Mất cõn đối quỹ KCB: khi số tiền BHYT thanh toỏn cao hơn quỹ KCB được sử dụng

2.3.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Cỏc thụng tin về chi phớ khỏm chữa bệnh BHYT từ hồ sơ bệnh ỏn của từng người bệnh BHYT tại cỏc bệnh viện được bộ phận hành chớnh và tài vụ bệnh viện tổng hợp theo một mẫu phiếu thống nhất (1 mẫu ngoại trỳ và 1 mẫu nội trỳ), được giỏm sỏt bởi giỏm định viờn BHYT

- Toàn bộ phiếu được mó hoỏ và nhập vào mỏy tớnh với phần mềm viết bằng ngụn ngữ Foxpro trong mụi trường Windows

- Chọn toàn bộ dữ liệu về chi phớ khỏm chữa bệnh BHYT tại cỏc cơ sở KCB ở Hà Nội năm 2008 của đối tượng BHYT tự nguyện nhõn dõn Hà Nội

và đối tượng BHYT bắt buộc Hà Nội (mỗi loại đối tượng cú mó thẻ riờng)

- Thu thập số liệu về số người tham gia, số thu BHYT tự nguyện nhõn dõn, BHYT bắt buộc tại Hà Nội năm 2008 (phũng thu BHXH thành phố Hà Nội cung cấp)

2.4 Xử lý số liệu

Cỏc số liệu sau khi đó được nhập vào mỏy tớnh với phần mềm viết bằng ngụn ngữ Foxpro được chuyển sang quản lý và phõn tớch bằng phần mềm

SPSS 11.5

Số liệu định tớnh: tớnh X và khoảng tin cậy 95% của X

Dựng test: ANOVA để so sỏnh cỏc giỏ trị trung bỡnh

χ2

để so sánh các tỷ lệ %

2.5 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/2009 - 8/2009

2.6 Hạn chế của đề tài

Đây là một nghiên cứu mô tả hồi cứu nên:

- Kết quả phụ thuộc nhiều vào sự chính xác của các dữ liệu sẵn có từ các phiếu thanh toán chi phí điều trị của bệnh viện

- Không chủ động lựa chọn được các biến số cần thiết để phân tích về hành vi của người cung cấp dịch vụ và người sử dụng dịch vụ

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Số liệu nghiên cứu được sự đồng ý của Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội

Kết quả nghiên cứu chỉ phục vụ cung cấp tư liệu cho các nhà hoạch định chính sách, các nhà nghiên cứu, không sử dụng cho mục đích khác