thay đổi các thông số po2, pco2, hco3-, ph máu động mạch trong lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch

ĐẶT VẤN ĐỀ Lọc máu liên tục (LMLT) là biện pháp điều trị có hiệu quả và ngày càng được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng [27], [46]. Khoa Hồi sức tích Bệnh viện Bạch Mai đã ứng dụng kỹ thuật này trên các bệnh nhân (BN) sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng, viêm tụy cấp nặng... mang lại kết quả tốt [3], [19] [21], [22]. Trong điều trị ngộ độc cấp vẫn còn tranh cãi về ưu nhược điểm của LMLT so với lọc máu ngắt quãng (LMNQ), nhưng những nghiên cứu gần đây đã thấy được hiệu quả của LMLT trong các ngộ độc nặng và/ hoặc có rối loạn huyết động [6], [32], [37], [59]. Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai tiến hành ca LMLT đầu tiên năm 2007. Đây là biện pháp can thiệp phức tạp nên những nguy cơ xuất hiện các biến chứng khi sử dụng nó vẫn chưa được hiểu biết nhiều. Các BN ngộ độc có chỉ định lọc máu thường là các BN nặng, có suy hô hấp và rối loạn toan kiềm [18]. Trước đây việc sử dụng LMNQ thường gặp biến chứng thay đổi khí máu đặc biệt hay gặp biến chứng giảm oxy máu trong quá trình lọc máu, làm phải dừng cuộc lọc và gây nguy hiểm đến tính mạng cho BN [30]. Nguyễn Phan Đức Sanh (1997): Giảm oxy máu là biến chứng rất hay gặp trong quá trình lọc máu, đặc biệt ở các BN nặng như hôn mê, có rối loạn huyết động, suy hô hấp...[20]. Chúng tôi chưa thấy các công trình nghiên cứu về thay đổi khí máu động mạch trong quá trình LMLT trong điều trị ngộ độc. Để góp phần tìm hiểu về thay đổi khí máu động mạch trong LMLT phục vụ cho việc ứng dụng kỹ thuật này trong điều trị, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: Đánh giá sự thay đổi các thông số: PO 2 , PCO 2, HCO và pH máu động mạch trong quá trình lọc máu liên tục Tĩnh mạch - tĩnh mạch.

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ y tế

Trường đại học y Hμ Nội

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ y tế

Trường đại học y Hμ Nội

Tôi xin trân thành cảm Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Bộ môn Hồi sức cấp cứu, Trung tâm Chống độc Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS Phạm Duệ - Giám đốc Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai, là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu cũng như đóng góp những

ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn TS Đặng Quốc Tuấn đồng chủ nhiệm đề tài

cấp bộ “ Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật lọc máu trong điều trị bệnh nhân ngộ

độc cấp nặng“ đã cho phép tôi sử dụng số liệu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin tỏ lòng biết ơn đến các thầy cô, các anh chị và các bạn đồng nghiệp các tại Trung tâm Chống độc - khoa Cấp cứu - khoa Hồi sức tích cực, các bạn đồng khoá cao học 16 đã đóng góp ý kiến, động viên giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn

Tôi rất cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa huyện Đô Lương đã tạo điều kiện cho tôi được công tác, đi học tập và nghiên cứu

Tôi xin cảm ơn các bệnh nhân, gia đình bệnh nhân tại Trung tâm Chống

độc đã hợp tác, giúp đỡ chúng tôi trong quá trình tiến hành làm nghiên cứu

Tôi gửi lời cảm ơn tới bố mẹ, anh chị em và những bạn bè, người thân

đã luôn bên tôi, động viên trong quá trình học tập cũng như trong cuộc sống

Dương Phúc Chung

Tôi xin cam đoan:

Đây là nghiên cứu của riêng mình

Tất cả các số liệu trong đề tài này là hoàn toàn trung thực và khách quan, chưa từng công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Nghiên cứu này là do bản thân tôi thực hiện và hoàn thành, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Dương Phúc Chung

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH VÀ Ý NGHĨA LÂM SÀNG 3

1.1.1 Oxy 3

1.1.2 Khí CO2 5

1.1.3 pH, HCO3- và thăng bằng kiềm - toan 6

1.1.4 Trị số khí máu bình thường 7

1.1.5 Các thông số để đánh giá tình trạng kiềm – toan 7

1.1.6 Mục đích đo khí máu động mạch 7

1.2 LỌC MÁU 8

1.2.1 Khái niệm lọc máu 8

1.2.2 Lọc máu liên tục 8

1.2.3 Nguyên lý lọc máu liên tục 10

1.2.4 Dịch thay thế và màng lọc 12

1.2.5 Biến chứng của lọc máu liên tục 15

1.2.6 Khái niệm về tương hợp sinh học của màng lọc trong lọc máu 16

1.3 CƠ CHẾ LÀM THAY ĐỔI ÁP LỰC CÁC CHẤT KHÍ TRONG MÁU ĐỘNG MẠCH TRONG QUÁ TRÌNH LỌC MÁU 19

1.3.1 Cơ chế làm thay đổi oxy trong lọc máu 19

1.3.2 Vai trò của màng lọc tổng hợp và dịch lọc bicarbonate 20

1.3.3 Vai trò của lọc máu liên tục 21

1.3.4 Cơ chế làm thay đổi pH, HCO3- và PCO2 trong quá trình lọc máu23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25 U 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 U 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu 25

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 25

2.2.4 Các chỉ số nghiên cứu 26

2.2.5 Tiến hành nghiên cứu 26

2.2.6 Thu thập số liệu (có bệnh án nghiên cứu kèm theo) 31

2.2.7 Phân tích và xử lí số liệu 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 KẾT QUẢ CHUNG 32

3.1.1 Tuổi 32

3.1.2 Giới 32

3.1.3 Lý do chỉ định LMLT 33

3.1.4 Kết quả điều trị 33

3.1.5 Thông tin về LMLT 34

3.2 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BN TRƯỚC KHI LMLT 35

3.3 THAY ĐỔI PO 2 TRONG QUÁ TRÌNH LMLT 36

3.3.1 Thay đổi PO2 ở nhóm không thở máy 36

3.3.2 Thay đổi PO2 ở nhóm thở máy 39

3.3.3 Thay đổi PO2 giữa nhóm sống và nhóm tử vong 42

3.3.4 Kết quả chung về thay đổi PO2 trong quá trình LMLT 43

3.4 THAY ĐỔI PCO 2 TRONG QUÁ TRÌNH LMLT 44

3.4.1 Thay đổi PCO2 ở nhóm không thở máy 44

3.4.2 Thay đổi PCO2 ở nhóm thở máy 45

3.5 THAY ĐỔI PH, HCO 3 - VÀ PCO 2 TRONG QUÁ TRÌNH LMLT 46

3.5.1 Thay đổi pH, HCO3- và PCO2 ở nhóm nhiễm toan CH trước khi LMLT 46

3.5.2 Thay đổi pH, HCO3- và PCO2 ở nhóm nhiễm kiềm hô hấp trước khi LMLT 48

3.5.3 Thay đổi pH, HCO3- và PCO2 ở nhóm không có RL toan – kiềm trước khi LMLT 49

3.5.4 Thay đổi pH, HCO3- và PCO2 tăng quá giá trị bình thường trong quá trình LMLT 50

3.6 CÁC THAY ĐỔI NHỊP THỞ, HATB VÀ CVP TRONG QUÁ TRÌNH LMLT 51

Chương 4: BÀN LUẬN 52

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 52

4.1.1 Tuổi 52

4.1.2 Giới 52

4.1.3 BN tổn thương phổi kèm theo và thở máy 52

4.1.4 Lý do chỉ định LMLT 53

4.1.5 Thông tin về LMLT 53

4.2 BÀN LUẬN VỀ THAY ĐỔI PO 2 TRONG QUÁ TRÌNH LMLT 54

4.2.1 Thay đổi PO2 ở nhóm không thở máy 54

4.2.2 Thay đổi PO2 ở nhóm thở máy 55

4.2.3 Thay đổi PO2 giữa nhóm sống và nhóm tử vong 56

4.2.4 Kết quả chung về thay đổi PO2 trong quá trình LMLT 57

4.3 BÀN LUẬN VỀ THAY ĐỔI PCO 2 TRONG QUÁ TRÌNH LMLT 58

4.3.1 Thay đổi PCO2 ở nhóm không thở máy 58

4.3.2 Thay đổi PCO2 ở nhóm thở máy 59

4.4 THAY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ PH, HCO 3 - VÀ PCO 2 TRONG QUÁ TRÌNH LMTL 59

4.4.1 Thay đổi pH, HCO3- và PCO2 ở nhóm nhiễm toan CH trước khi LMLT 59

4.4.2 Thay đổi pH, HCO3- và PCO2 ở nhóm nhiễm kiềm hô hấp trước khi LMLT 60

4.4.3 Thay đổi pH, HCO3- và PCO2 ở nhóm không có rối loạn toan - kiềm trước khi LMLT 61

4.4.4 Thay đổi pH, HCO3- và PCO2 quá giá trị bình thường trong quá trình LMLT 62

4.4.5 Liên quan của huyết động với sự thay đổi pH, HCO3-, PCO2 và cân bằng toan – kiềm trong quá trình LMLT 63

4.4.6 Liên quan của dịch thay thế, tốc độ dịch thay thế với sự thay đổi pH, HCO3-, PCO2 và cân bằng toan – kiềm trong quá trình LMLT 63

KẾT LUẬN 66

KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

C¸c tõ viÕt t¾t

ARDS Suy h« hÊp cÊp tiÕn triÓn (Acute Respiratory Distress

Syndrome)

(Continuous arteriovenous hemofiltration)

CRRT: LiÖu ph¸p thay thÕ thËn liªn tôc

(Continuous renal replacement therapy)

cs Cộng sự

(Continuous veno-venous hemofiltration) CVVHD: ThÈm t¸ch m¸u tÜnh m¹ch – tÜnh m¹ch liªn tôc

(Continuous venovenous hemodialysis)

HATB Huyết áp trung bình

DANH MỤC CÁC BẢNG

B¶ng 1.1 Mét sè ®iÓm kh¸c nhau gi÷a läc m¸u ng¾t qu·ng vµ läc m¸u liªn

tôc 8

B¶ng 1.2 Thµnh phÇn cña dÞch dÞch thay thÕ bicarbonate (dịch chuẩn và dịch tự pha) 13

Bảng 3.1 Tuổi 32

Bảng 3.2 Lý do chỉ định LMLT 33

Bảng 3.3 Thông tin về LMLT 34

Bảng 3.4 Đặc điểm chung của bệnh nhân trước LMLT 35

Bảng 3.5 Thay đổi chung PO2 cả nhóm không thở máy 36

Bảng 3.6 Thay đổi PO2 ở các BN STC 37

Bảng 3.7 Thay đổi PO2 ở các BN ngộ độc paraquat 38

Bảng 3.8 Thay đổi PO2 chung ở cả nhóm thở máy 39

Bảng 3.9 Thay đổi PO2 ở các BN ngộ độc Gardenal 40

Bảng 3.10 Thay đổi PO2 ở nhóm các BN SNK và SĐT 40

Bảng 3.11 Thay đổi pH, HCO3- và PCO2 ở nhóm nhiễm toan CH trước khi LMLT 46

Bảng 3.12 Thay đổi pH, HCO3- và PCO2 về bt làm cải thiện toan CH 47

Bảng 3.13 Thay đổi pH, HCO3- và PCO2 ở nhóm nhiễm kiềm hô hấp trước khi LMLT 48

Bảng 3.14 Thay đổi pH, HCO3- và PCO2 ở nhóm không có rối loạn toan - kiềm trước khi LMLT 49

Bảng 3.15 Thay đổi pH, HCO3- và PCO2 tăng quá giá trị bt trong quá trình LMLT 50

Bảng 3.16 Thay đổi nhịp thở, HATB và CVP trong quá trình LMLT 50

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 25

2.2.4 Các chỉ số nghiên cứu 26

2.2.5 Tiến hành nghiên cứu 26

2.2.6 Thu thập số liệu (có bệnh án nghiên cứu kèm theo) 31

2.2.7 Phân tích và xử lí số liệu 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 KẾT QUẢ CHUNG 32

3.1.1 Tuổi 32

3.1.2 Giới 32

3.1.3 Lý do chỉ định LMLT 33

3.1.4 Kết quả điều trị 33

3.1.5 Thông tin về LMLT 34

3.2 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BN TRƯỚC KHI LMLT 35

3.3 THAY ĐỔI PO 2 TRONG QUÁ TRÌNH LMLT 36

3.3.1 Thay đổi PO2 ở nhóm không thở máy 36

3.3.2 Thay đổi PO2 ở nhóm thở máy 39

3.3.3 Thay đổi PO2 giữa nhóm sống và nhóm tử vong 42

3.3.4 Kết quả chung về thay đổi PO2 trong quá trình LMLT 43

3.4 THAY ĐỔI PCO 2 TRONG QUÁ TRÌNH LMLT 44

3.4.1 Thay đổi PCO2 ở nhóm không thở máy 44

3.4.2 Thay đổi PCO2 ở nhóm thở máy 45

3.5 THAY ĐỔI PH, HCO 3 - VÀ PCO 2 TRONG QUÁ TRÌNH LMLT 46

3.5.1 Thay đổi pH, HCO3- và PCO2 ở nhóm nhiễm toan CH trước khi LMLT 46

3.5.2 Thay đổi pH, HCO3- và PCO2 ở nhóm nhiễm kiềm hô hấp trước khi LMLT 48

3.5.3 Thay đổi pH, HCO3- và PCO2 ở nhóm không có RL toan – kiềm trước khi LMLT 49

3.5.4 Thay đổi pH, HCO3- và PCO2 tăng quá giá trị bình thường trong quá trình LMLT 50

3.6 CÁC THAY ĐỔI NHỊP THỞ, HATB VÀ CVP TRONG QUÁ TRÌNH LMLT 51

Chương 4: BÀN LUẬN 52

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Giới 32

Biểu đồ 3.2 Kết quả điều trị 33

Biểu đồ 3.3 Thay đổi PO2 giữa các BN NĐ Gardenal và nhóm các BN SNK và SĐT 41

Biểu đồ 3.4 Thay đổi PO2 giữa nhóm sống và nhóm tử vong 42

Biểu đồ 3.5 Kết quả chung về thay đổi PO2 trong quá trình LMLT 43

Biểu đồ 3.6 Thay đổi PCO2 ở nhóm không thở máy 44

Biểu đồ 3.7 Thay đổi PCO2 ở nhóm thở máy 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lọc máu liên tục (LMLT) là biện pháp điều trị có hiệu quả và ngày càng được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng [27], [46] Khoa Hồi sức tích Bệnh viện Bạch Mai đã ứng dụng kỹ thuật này trên các bệnh nhân (BN) sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng, viêm tụy cấp nặng mang lại kết quả tốt [3], [19] [21], [22]

Trong điều trị ngộ độc cấp vẫn còn tranh cãi về ưu nhược điểm của LMLT so với lọc máu ngắt quãng (LMNQ), nhưng những nghiên cứu gần đây

đã thấy được hiệu quả của LMLT trong các ngộ độc nặng và/ hoặc có rối loạn huyết động [6], [32], [37], [59]

Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai tiến hành ca LMLT đầu tiên năm 2007 Đây là biện pháp can thiệp phức tạp nên những nguy cơ xuất hiện các biến chứng khi sử dụng nó vẫn chưa được hiểu biết nhiều

Các BN ngộ độc có chỉ định lọc máu thường là các BN nặng, có suy hô hấp và rối loạn toan kiềm [18] Trước đây việc sử dụng LMNQ thường gặp biến chứng thay đổi khí máu đặc biệt hay gặp biến chứng giảm oxy máu trong quá trình lọc máu, làm phải dừng cuộc lọc và gây nguy hiểm đến tính mạng cho BN [30]

Nguyễn Phan Đức Sanh (1997): Giảm oxy máu là biến chứng rất hay gặp trong quá trình lọc máu, đặc biệt ở các BN nặng như hôn mê, có rối loạn huyết động, suy hô hấp [20]

Chúng tôi chưa thấy các công trình nghiên cứu về thay đổi khí máu động mạch trong quá trình LMLT trong điều trị ngộ độc

Để góp phần tìm hiểu về thay đổi khí máu động mạch trong LMLT phục vụ cho việc ứng dụng kỹ thuật này trong điều trị, chúng tôi nghiên cứu

đề tài này với mục tiêu:

Đánh giá sự thay đổi các thông số: PO 2 , PCO 2, HCO 3 - và pH máu động mạch trong quá trình lọc máu liên tục Tĩnh mạch - tĩnh mạch

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH VÀ Ý NGHĨA LÂM SÀNG

1.1.1 Oxy

Oxy là khí rất cần thiết để duy trì sự sống, thiếu oxy sẽ dẫn đến chuyển hóa yếm khí, cơ thể nhiễm toan acid lactic, tổn thương không hồi phục não và các cơ quan quan trọng Máu vận chuyển oxy theo bậc thang thay đổi áp lực: Khi hít vào (150 mmHg) → phế nang (103 mmHg) → động mạch (95 – 100 mmHg) → cuối mao mạch (51 mmHg) → ty thể (1 – 10mmHg) [12]

1.1.1.1 Các dạng oxy tồn tại trong máu

Oxy tồn tại trong máu dưới 2 dạng:

- Dạng hòa tan chiếm tỷ lệ rất nhỏ (3%) 0,003 mlO2/100ml máu cho mỗi mmHg, tức là 0,3ml/100 ml máu động mạch với PO2 là 100mmHg, trong máu tĩnh mạch là 0,12ml/100ml Lượng oxy bão hòa trong máu được tính bằng PO2 × 0,003 (ml/100ml) [11], [12]

- Kết hợp với hemoglobin dưới dạng oxyhemoglobin (HbO2) Đây là dạng dự trữ oxy trong máu, hầu hết oxy ở trong máu dưới dạng này (97%) Một phân tử hemoglobin (Hb) có thể cố định 4 phân tử oxy, 1gam Hb có thể

cố định được 1,34mlO2, trong 100ml máu có khoảng 15gam Hb Khả năng cố định tối đa trong 100ml máu là: 1,34 × 15 = 20 mlO2/100ml máu [11], [12]

Nồng độ oxy toàn phần trong máu (CaO2): gồm oxy kết hợp với Hb và oxy hòa tan được tính như sau:

1,34 × Hb × % bão hòa oxy CaO2 = + 0,003 × PO2

100

1.1.1.2 Độ bão hòa oxy

Mỗi liên quan giữa HbO2 và Hb toàn phần trong máu gọi là độ bão hòa oxy máu (SaO2) HbO2 là dạng vận chuyển oxy trong máu, khi đến tế bào, oxy tách ra khỏi Hb và trở lại dạng hòa tan Độ bão hòa oxy phụ thuộc vào nồng độ oxy trong máu, hay nói cách khác phụ thuộc vào phân áp oxy máu động mạch Máu động mạch có độ bão hòa oxy là 98%, có 2% không bão hòa

là do các mạch nối tắt của của cơ thể Độ bão hòa oxy chức năng (SaO2) được tính như sau:

HbO2SaO2 = × 100

Hb toàn phần Giá trị của SaO2 bình thường là 95 – 99% [12], [14]

1.1.1.3 Phân áp oxy (PO 2 )

PO2 liên hệ trực tiếp đến khả năng chuyên chở oxy của máu Tuy nhiên,

PO2 chỉ tương ứng với một lượng oxy rất nhỏ trong máu là oxy hòa tan Do có một lượng máu nhỏ không được trao đổi oxy (máu qua các phế nang không hoạt động, máu qua nhu mô phổi, máu nuôi cơ tim) lẫn vào nên phân áp oxy máu động mạch chỉ còn 90 đến 95 mmHg

PO2 phản ánh khả năng oxygen hóa máu của phổi

Giá trị PO2 bình thường khác nhau tùy theo lứa tuổi:

PO2 = 109 – 0,43 × tuổi (năm) ± 4,1 Người bình thường, PO2 là 97mmHg, giá trị chấp nhận là trên 80mmHg, PO2 dưới 80mmHg được coi là thiếu oxy máu PO2 còn thay đổi theo độ cao, hút thuốc lá, tình trạng thông khí phế nang Có 5 nguyên nhân chính gây giảm PO2: (1) Thông khí kém (2) Khuếch tán kém (3) Nối tắt động mạch – tĩnh mạch (4) Bất tương xứng giữa thông khí –tưới máu (5) Giảm tỉ lệ oxygen trong khí hít vào (FiO2) [12], [14]

- Dạng bicarbonat (HCO3-) chiếm 81%

imidazol của histidin trong phân tử Hb tạo thành hợp chất carbamin,các hợp chất này gắn với CO2 lỏng lẻo và thải CO2 tại phổi

- Dạng hòa tan (chiếm 8%), lượng CO2 hòa tan trong huyết tương tùy thuộc vào phân áp CO2 Trong 100ml máu chỉ có 0,3mlCO2 dưới dạng hòa tan PCO2 là áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch, bình thường là

38 – 42 mmHg Giá trị PCO2 không thay đổi theo tuổi Những thay đổi sinh lý làm giảm PCO2 xảy ra khi lo lắng, sợ hãi hay khi lên độ cao trên 2500m, làm tăng thông khí PCO2 phản ánh trực tiếp mức độ thông khí phế nang có phù hợp với tốc độ chuyển hóa của cơ thể hay không

Liên quan đến sự vận chuyển CO2 có 2 vấn đề đáng lưu ý là:

- Độ toan của máu: CO2 vào máu tạo thành acid carbonic làm giảm pH máu, nhưng không giảm nhiều nhờ các chất đệm Sau khi lấy CO2 rồi, máu

- PCO2 cao khi lượng CO2 trong mỏu động mạch quỏ mức 45mmHg (do giảm thụng khớ phế nang), tức là mức thụng khớ thấp hơn nhu cầu thải CO2của cơ thể (toan hụ hấp)

- PCO2 thấp khi lượng CO2 trong mỏu động mạch giảm dưới 35mmHg (tăng thụng khớ phế nang), tức là mức thụng khớ cao hơn nhu cầu thải CO2 của

cơ thể (kiềm hụ hấp) [11], [12], [15]

1.1.3 pH, HCO 3 - và thăng bằng kiềm - toan

1.1.3.1 pH

pH là giỏ trị chia độ của nồng độ H+ tự do [H+] trong huyết tương Giỏ trị

pH bỡnh thường là 7,38 – 7,42 pH cho biết trạng thỏi thăng bằng kiềm - toan của

cơ thể: pH< 7,35 là nhiễm toan, pH> 7,45 là nhiễm kiềm [7], [12], [16]

Để duy trỡ pH mỏu trong giới hạn bỡnh thường, cơ thể sử dụng 3 cơ chế chủ yếu:

- Hệ thống đệm trong cỏc dịch thể: Cú 4 hệ thống đệm chớnh trong cơ thể (bicacbonate, photphat, hemoglobin và protein), trong đú đệm bircarbonate là quan trọng nhất, nó là cầu nối điều chỉnh tình trạng hô hấp và chuyển hoá, nhằm điều chỉnh pH nhanh và nhiều nhất Hệ thống này lại dễ thăm dò, đánh giá trong máu Vì vậy trên lâm sàng người ta chủ yếu đánh giá kiềm - toan dựa vào sự thay đổi HCO3-/H2CO3

- Điều hũa qua hụ hấp: Đào thải CO2 qua phổi

- Điều hũa qua thận: Tỏi hấp thu HCO3- và bài tiết H+

1.1.3.2 HCO 3 - [12], [16]

HCO3- phản ỏnh nồng độ thực tế bicarbonate trong huyết tương để trung hũa tức khắc cỏc acid xõm nhập vào mỏu, giỏ trị bỡnh thường là 24 ± 2mmol/L HCO3- dựng trong chẩn đoỏn, phõn loại và xỏc định nguyờn nhõn và quỏ trỡnh bự trừ thăng bằng kiềm - toan:

- HCO3- tăng do kiềm chuyển hóa hoặc đáp ứng bù trừ cho toan hô hấp

- HCO3- giảm do toan chuyển hóa hoặc đáp ứng bù trừ cho kiềm chuyển hóa Mối liên quan giữa HCO3- và PCO2:

- Tăng PCO2 lên 10mmHg sẽ tăng 1mmol/L HCO3-

- Giảm PCO2 đi 10mmHg sẽ giảm 2 mmol/L HCO3-

1.1.5 Các thông số để đánh giá tình trạng kiềm – toan

Do triệu chứng lâm sàng trong rối loạn kiềm – toan không điển hình nên để đánh giá một cách chính xác rối loạn kiềm – toan, cần phân tích khí máu động mạch lấy trong điều kiện yếm khí để xác định các thông số sau: pH, PCO2 và HCO3- [7], [12], [16]

1.1.6 Mục đích đo khí máu động mạch

- Thăm dò trước một trường hợp khó thở cấp hoặc mạn tính

- Theo dõi khi sử dụng liệu pháp oxy kéo dài và oxy cao áp Xác định liều oxy cần dùng

- Đánh giá tình trạng thăng bằng kiềm - toan

- Đánh giá sự thay đổi khí máu trong sinh bệnh học

1.2 LỌC MÁU

1.2.1 Khỏi niệm lọc mỏu

Lọc máu là quá trình đào thải các chất tồn dư trong máu, cân bằng nước

điện giải, kiềm - toan với dịch lọc có thành phần giống với dịch ngoài tế bào qua màng bán thấm

Hiện nay có hai hình thức lọc máu là: Lọc mỏu ngắt quóng và lọc máu liên tục

Bảng 1.1 Một số điểm khác nhau giữa lọc máu ngắt qu∙ng và lọc máu liên tục

Ít

<50.000 dalton Khó khăn

4 - 6h Cao

Ít Nhiều

<5000 dalton

Dễ dàng

1.2.2 Lọc mỏu liờn tục

ắ Khái niệm về lọc máu liên tục

Tập hợp cỏc phương thức điều trị nhằm lọc bỏ ra khỏi mỏu (làm sạch) một cỏch liờn tục và chậm rói cỏc chất độc (nội sinh hoặc ngoại sinh), dịch và điện giải …, dành cho cỏc BN cú huyết động khụng ổn định, cú hoặc khụng

cú suy thận

LMLT bao gồm nhiều phương thức điều trị khác nhau; tĩnh mạch – tĩnh mạch là phương pháp được sử dụng phổ biến Để tiến hành LMLT, yêu cầu tối thiểu phải sử dụng catheter 2 nòng đặt vào tĩnh mạch lớn, quả lọc và dây máu

tuần hoàn ngoài cơ thể, bơm máu và bơm dịch thải Trong một số phương thức khác cần có sử dụng bơm dịch thẩm phân và dịch thay thế

Sơ đồ 1.1 Kỹ thuật lọc mỏu liờn tục

ắ Chỉ định lọc mỏu trong ngộ độc cấp[10], [27], [37], [46], [54]

Lọc máu ngoài thận là một liệu pháp quan trọng trong điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp Đối với hầu hết các chất qua được màng lọc thì LMNQ

được ưu tiên chỉ định do lưu lượng lọc lớn LMLT được chỉ định ở bệnh nhân

có tình trạng huyết động không ổn định Ngoài ra LMLT cũng hữu ích cho ngộ độc những chất có thể tích phân bố trung bình và có thời gian dịch chuyển chậm giữa các khoang trong cơ thể, mục đích kéo dài thời gian đào thải, ngăn ngừa tình trạng tái phân bố sau ngừng lọc máu

Chỉ định lọc máu trong ngộ độc cấp phụ thuộc vào những yếu tố liên quan đến cả bệnh nhân và độc chất nờn trên lâm sàng xem xét lọc mỏu cho bệnh nhân ngộ độc khi:

- BN uống một số lượng lớn quỏ liều gõy tử vong

- Độc chất cú độc tớnh cao cú thể gõy tử vong cao hoặc di chứng nặng nề

- Lâm sàng nặng lên nhanh mặc dù đã áp dụng các biện pháp điều trị hỗ trợ tích cực

- BN cú tổn thương đa tạng hoặc rối loạn chuyển húa nặng và/hoặc cú rối loạn nội mụi trầm trọng

- Ngộ độc nặng có các triệu chứng hôn mê, suy hô hấp, hạ thân nhiệt, hạ huyết áp

- Suy giảm chức năng thải trừ thuốc bình thường khi có suy gan, suy tim, suy thận

- Ngộ độc các chất chuyển hoá chậm và/hoặc tác dụng gây độc chậm như methanol, ethylen glycol, paraquat

- Ngộ độc những thuốc hoặc chất độc có thể đào thải nhưng vuợt quá khả năng đào thải của gan hoặc thận

1.2.3 Nguyờn lý lọc mỏu liờn tục

LMLT được thực hiện dựa trên bốn cơ chế vận chuyển sau: khuếch tán,

đối lưu, siêu lọc và hấp phụ qua một màng bán thấm [1], [27], [46]

ắ Cơ chế siêu lọc:

Siêu lọc - sự chuyển dịch của dịch qua một màng bán thấm dưới tác dụng của chênh lệch áp lực (áp lực thuỷ tĩnh) Bơm dịch thải tạo ra lực kéo nước và các chất tan qua màng bán thấm của quả lọc Cơ chế vận chuyển này

được sử dụng trong phương thức SCUF, CVVH, CVVHDF và phạm vi nhỏ trong phương thức CVVHD

ắ Cơ chế đối lưu:

Sự chuyển dịch của các chất tan cùng với nước, thường được gọi là

“kéo chất tan – solvent drag” Nước và một số chất tan nhất định (tuỳ thuộc trọng lượng phân tử và kích thước màng) được kéo qua màng bán thấm của quả lọc bằng siêu lọc Đồng thời, dịch thay thế được truyền vào máu bằng bơm dịch thay thế Dịch thay thế bù lại một phần hoặc toàn bộ lượng dịch

được loại bỏ cũng như các chất tan cần thiết Do các chất tan không cần thiết không được thay thế nên nồng độ của chúng trong máu bệnh nhân giảm Đối lưu là cơ chế vận chuyển chính trong CVVH

ắ Cơ chế khuếch tán:

Sự chuyển dịch của các chất tan từ nơi có nồng độ cao sang nới có nồng

độ thấp Các chất tan không mong muốn từ máu của bệnh nhân di chuyển qua màng bán thấm của quả lọc vào ngăn dịch Dòng dịch thẩm phân chạy ngược chiều với dòng chảy của máu và cần phải sử dụng bơm dịch thẩm phân Nồng độ các chất không mong muốn trong máu bệnh nhân cao hơn trong dịch thẩm phân

sẽ khuếch tán sang ngăn dịch (từ nơi có nồng độ cao sang nơi có nồng độ thấp) Khuếch tán tiếp tục xảy ra cho đến khi có cân bằng về nồng độ chất tan

ắ Cơ chế hấp phụ:

Phân tử bám dính vào bề mặt hoặc bên trong của màng bán thấm Với loại màng AN 69, các phân tử như beta 2 microglobulin, TNF vốn là các chất trung gian phản ứng viêm bám dính vào bề mặt màng Thanh thải của các trung gian phản ứng viêm được thực hiện bằng hấp thụ Cơ chế này được sử

dụng trong SCUF, CVVH, CVVHD và CVVHDF

Phương thức siờu lọc mỏu TM – TM liờn tục (Continuous Veno – venous Hemofiltration – CVVH) chỉ sử dụng cơ chế siờu lọc – đối lưu, mỏu chạy qua quả lọc với dịch thay thế được đưa vào phớa trước hoặc sau quả lọc, khụng dựng dịch thẩm tỏch CVVH là phương thức LMLT rất cú hiệu quả trong mục đớch lọc bỏ cỏc chất hũa tan và được chỉ định cho cỏc BN cú mất

cân bằng điện giải hoặc rối loạn kiềm toan nặng hay ure máu tăng cao có hoặc không có quá tải dịch Nhờ cơ chế đối lưu – siêu lọc và tốc độ dòng dịch thay thế đủ lớn mà CVVH có thể lọc bỏ đặc biệt tốt đối với các chất có trọng lượng phân tử lớn như các chất trung gian tiền viêm (pro-inflammatory mediators) Ưu điểm chủ yếu của phương thức này là có thể lọc bỏ một lượng lớn các chất hòa tan trong khi vẫn dễ dàng duy trì cân bằng đẳng dịch hay thậm chí cân bằng dương, đó là biện pháp điều trị lý tưởng cho những BN suy thận nghiêm trọng nhưng có thể tích lòng mạch thấp

1.2.4 Dịch thay thế và màng lọc

¾ Dịch thay thế [1], [5], [47]

Dịch thay thế cũng là các lọai dịch tinh thể, được cung cấp với một tốc

độ nhanh vào lúc ngay trước hoặc ngay sau dòng máu chảy vào quả lọc nhằm mục đích làm gia tăng lượng chất hòa tan sẽ được lấy bỏ qua cơ chế đối lưu trong LMLT

Khi tiến hành LMLT, tốc độ dịch thay thế được tính toán độc lập với tốc

độ lấy bỏ dịch Dịch thay thế có thể dùng như nước muối sinh lý (0.9%), lactat hoặc bicacbonate cũng thường được dùng làm dịch thay thế tùy thuộc vào mục đích cần đạt thêm vào là sửa chữa rối loạn cân bằng điện giải hay kiềm toan, lúc đó chỉ cần tính toán thêm vào túi dịch thay thế các chất cần thiết

Ringer-Tốc độ dịch thay thế thường dùng là 1000 – 2000 ml/giờ Nếu thấp hơn

sẽ không có hiệu quả lấy bỏ chất hòa tan bằng cơ chế đối lưu Khi sử dụng tốc

độ dịch thay thế lớn trên 3000 ml/giờ (high volume) có thể làm gia tăng đáng

kể khả năng lấy bỏ chất hòa tan nhưng cũng gây tăng đáng kể lượng dịch thay thế cần dùng

HiÖn nay th−êng dïng dÞch thay thÕ pha s½n cña c¸c h·ng hoÆc dÞch tù pha cña khoa

B¶ng 1.2 Thµnh phÇn cña dÞch thay thÕ bicarbonate (Pha sẵn cña h∙ng

Gambro và dÞch tự pha) [5], [47]

Thµnh phÇn

(®ơn vị tÝnh mmol/L)

DÞch Hemosol (tói 5000ml)

DÞch tù pha Tói 6505ml

Màng lọc là một màng bán thấm, có một vai trò quyết định trong tất cả

các phương thức lọc máu Nó cho phép nước và một số chất hòa tan lọt qua

màng, trong khi các thành phần tế bào và một số chất hòa tan khác vẫn bị giữ lại

ở phía bên kia Nước huyết tương và một số chất hòa tan lọt qua màng được gọi

là dịch siêu lọc Màng lọc trong lọc máu gồm nhiều bó sợi rỗng cho máu đi qua

(hình 1.2) và được bao bọc trong một khung cố định gọi là quả lọc

Cấu trúc, hình dạng và diện tích của màng lọc có ảnh hưởng rất lớn đến quá trình lọc Màng lọc có thể phân loại theo nhiều cách khác nhau dựa vào thành phần hóa học, cấu trúc, độ xốp… Tuy nhiên có thể được chia làm 2 nhóm chính: màng có bản chất cellulose và màng tổng hợp Trong đó màng tổng hợp (polysulfone, polyamide, polyacrylonitrile, polymethylmethacrylate)

sử dụng trong LMLT Màng có bản chất là cellulose (cuprophan, hemophan, cellulose acetate) thường sử dụng trong LMNQ

Quả lọc thường sẽ được thay mới khi bị hỏng, bị tắc và theo thời gian

sử dụng (tùy thuộc vào quy định của từng bệnh viện có đơn vị lọc máu) Với các kỹ thuật chống đông, quả lọc có thể sử dụng kéo dài hơn mà vẫn đảm bảo

an toàn, tuy nhiên thường không nên sử dụng quá 36 giờ do khả năng hấp phụ các phân tử “độc chất” không còn

Sơ đồ 1.2 Cấu trúc quả lọc

• Các màng lọc tổng hợp:

Các loại mành lọc tổng hợp có tính tương thích sinh học cao được làm bằng chất liệu high – flux (polysulfone, polyamid, và polyacrylonitrite hay PAN ) có hệ số loại bỏ dịch cao, cho phép loại bỏ các phân tử có trọng lượng phân tử từ 30000 – 50000 dalton

Cỏc loại màng bỏn thấm tổng hợp cú tớnh tương thớch sinh học này là giao diện giữa ngăn mỏu và ngăn dịch thẩm phõn Nhờ sử dụng màng lọc cú tớnh tương thớch sinh học, nguy cơ phản ứng / tương tỏc dị ứng giữa mỏu và màng lọc được giảm tối đa

1.2.5 Biến chứng của lọc mỏu liờn tục [2], [5], [42]

LMLT là biện pháp điều trị can thiệp phức tạp nên nguy cơ xuất hiện các biến chứng khi sử dụng nó vẫn chưa được khắc phục triệt để, phổ biến nhất là các biến chứng sau: Chảy máu, nhiễm trùng, rối loạn cân bằng dịch-

điện giải, rối loạn kiềm - toan, hạ thân nhiệt, tụt HA động mạch

ắ Chảy mỏu

LMLT có thể có biến chứng chảy máu tại chỗ hoặc toàn thân Chảy máu tại chỗ có thể nhìn thấy tại vị trí đường vào mạch máu, cũng có thể xảy ra kín đáo ở nơi khó phát hiện Các biến chứng chảy máu toàn thân có thể xuất hiện

do tác dụng phụ của thuốc chống đông hoặc là kết quả của rối loạn chức năng

đông máu của cơ thể Các dấu hiệu lâm sàng của biến chứng chảy máu bao gồm: chấm, mảng xuất huyết dưới da, thời gian máu chảy kéo dài qua các vết chọc,

HA động mạch thấp, mạch nhanh, da niêm mạc nhợt, nôn, đi ngoài ra máu

ắ Rối loạn điện giải

Đôi khi việc can thiệp điều chỉnh quá mức sẽ dẫn đến mất cân bằng

điện giải Trên thực tế hiện nay do điều kiện tài chính, nhiều khi phải LMLT bằng dịch tự pha điều này rất dễ dẫn đến những rối loạn điện giải

ắ Rối loạn thăng bằng kiềm toan

Các biến chứng của LMLT gây bất thường toan kiềm, thường do điều chỉnh quá mức toan chuyển hoá LMLT điều chỉnh một cách hiệu quả nhiễm toan chuyển hoá do suy thận chứ không phải nhiễm toan do giảm tưới máu mô hay nhiễm toan hô hấp

ắ Nhiễm trựng

LMLT là một liệu pháp can thiệp nên nguy cơ nhiễm trùng là rất cao,

do bản thân BN đã có các thủ thuật xâm nhập khác Những BN này phải được theo dõi sát để phát hiện các triệu chứng nhiễm trùng, từ đó có thể nhanh chóng điều trị khi nhiễm trùng xuất hiện Nhiễm trùng do LMLT gây ra có thể khu trú ở vị trí đường vào mạch máu hoặc toàn thân

ắ Hạ thõn nhiệt

BN được LMLT có nguy cơ hạ thân nhiệt vì máu tuần hoàn ngoài cơ thể

và tiếp xúc với dịch ở nhiệt độ phòng Nên giữ thân nhiệt > 36oC để duy trì ổn

định huyết động và cân bằng nội môi Theo dõi thân nhiệt ít nhất 2 giờ một lần và thực hiện điều trị hạ thân nhiệt khi thấy thích hợp Một số máy LMLT

có bộ phận làm ấm gắn trên máy hoặc để ngoài Dịch hoặc máu trong đường dây được làm ấm trước khi trở về BN

1.2.6 Khỏi niệm về tương hợp sinh học của màng lọc trong lọc mỏu

1.2.6.1 Khỏi niệm về tương hợp sinh học

Khi mỏu tiếp xỳc với màng lọc sẽ hoạt hoỏ cỏc hệ tế bào và enzyme trong mỏu như hệ động mỏu, hệ thống tiờu sợi huyết, hệ thống bổ thể, hệ bạch cầu…Cỏc phản ứng này sẽ gõy ra cỏc biến chứng trong quỏ trỡnh lọc mỏu Tương hợp sinh học là một khỏi niệm dựng để đỏnh giỏ độ an toàn của màng lọc dựa trờn cỏc phản ứng của cơ thể đối với màng lọc

những dựng để đỏnh giỏ độ an toàn của màng lọc mà cũn độ an toàn của chớnh quỏ trỡnh lọc mỏu [20], [43], [60]

Núi túm lại: Màng lọc càng nhiều đặc tớnh tương hợp sinh học thỡ càng

ớt cỏc biến chứng trong quỏ trỡnh lọc mỏu

1.2.6.2 Các phản ứng xảy ra khi máu tiếp xúc với màng lọc

¾ Hoạt hoá tiểu cẩu

Tiểu cầu được hoạt hoá bằng sự tiếp xúc giứa màng lọc với bề mặt của tiểu cầu Các tiểu cầu một khi đã được hoạt hoá thì sẽ kết tụ với nhau tạo thành nút trắng tiểu cầu, kích thích quá trình sản xuất và giải phóng phopholipit của tiểu cầu, một yếu tố quan trọng trong quá trình đông máu Quá trình hoạt hoá tiểu cầu làm cho màng lọc gia tăng tính tích điện dương (kích thích giữ các anion và đẩy các cation) và làm giảm tính thấm của màng lọc [43], [60]

¾ Hoạt hoá hệ thống đông máu và hệ thống sợi huyết

Quá trình đông máu nội sinh được được hoạt hóa bắt đầu từ yếu tố XII

do sự tiếp xúc giữa máu và màng lọc Kết quả làm đông máu ở vòng tuần hoàn ngoài cơ thể Trong thực tế, quá trình đông máu bị ức chế tại thời điểm hình thành thrombin do tácdụng của các thuốc chống đông dùng trong quá trình lọc máu, nhưng sự hoạt hoá hệ thống đông máu được lặp lại tại mỗi lần lọc máu (được biểu hịên bằng sự gia tăng các chất chuyển hoá trung gian của

hệ thống đôn máu)

Yếu tố XII hoạt hoá sẽ chuyển Plasminogen thành plasmin Plasmin là một men tiêu protit rất mạnh Nó làm tiêu các sợi fibrin cũng như các yếu tố đông máu khác ở chung quanh [28], [43], [60]

¾ Hoạt hóa hệ thống kallikrein – kinin

Trong quá trình lọc máu hệ thống kallikrein – kinin được hoạt hoá bởi yếu tố XIIa [28], [43], [60]

Khi hệ thống kallikrein – kinin được hoạt hoá sẽ kích thích việc tạo thành bradykinin Bradykinin là chất có khả năng làm gia tăng tính thấm thành mạch, sản xuất các oxyt nitơ, kích thích chuyển hoá axit arachidonic giải phóng các chất trung gian của quá trình viêm làm giãn các mạch máu:

¾ Hoạt hoá hệ thống bổ thể

Trong quá trình lọc máu hệ thống bổ thể được hoạt hoá chủ yếu diễn ra bằng con đường phụ (alternative pathway) Các gốc OH tự do trên bề mặt của các màng lọc xenluloza sẽ gắn với C3b và yếu tố B, làm cho chúng được hoạt hoá và hệ thống bổ thể được hoạt hoá khởi đầu từ C3 Các thành phần của bổ thể như C3a và C5a được giải phóng trong phản ứng này là các độc tố phản vệ

Biến chứng muộn trong quá trình lọc máu

- Giảm bạch cầu trong quá trình lọc máu

- Giảm oxy máu trong quá trình lọc máu

- Suy giảm chức năng thận sau khi lọc máu

- Bệnh dạng bột do lọc máu

- Suy dinh dưỡng

- Suy giảm miễn dịch

- Xơ cứng động mạch, bệnh lí tại phổi, xương

- Giảm chuyển hoá lipit

Các phản ứng phản vệ (hội chứng sử dụng màng lọc lần đầu) đôi khi xảy ra ngay lập tức sau khi sau khi bắt đầu lọc máu với màng lọc mới Các phản ứng này thường được quy cho là do ảnh hưởng của bổ thể cũng như các phản ứng do tác dụng của bradykinin Khi các màng lọc này được sử dụng lại thì các gốc OH- bị bão hoà bởi C3b và người ta không còn thấy hệ bổ thể được hoạt hoá nữa, do đó các phản ứng dạng phản vệ hiếm khi xảy ra trong lọc máu với màng lọc được sử dụng lại

C5a là chất có tác dụng hoá ứng động Nó sẽ làm kết dính các bạch cầu lại với nhau và được giữ lại trong các mao mạch phổi Trong các mao mạch phổi, các yếu tố co mạch chẳng hạn như thromboxan A2 được giải phóng từ các tiểu cầu sẽ, làm tăng áp lực mao mạch phổi và gây ra các rối loạn khuyếch tán, trong khi đó các bạch cầu được giữ lại trong mao mạch sẽ làm tổn thương các tế bào nội mạc do sản xuất các men tiêu tế bào và các độc chất gốc O2 [30], [33], [43]

Về lâu dài, C5a tác động lên các bạch cầu mono và kích thích sản xuất các cytokine như Interleukin – 1 (IL – l) và các yếu tố hoại tử khọi u (TNF) Các chất này có nhiều đặc tính khác nhau và chúng gây ra nhiều biến chứng trong quá trình lọc máu như suy dinh dưỡng, giảm miễn dịch, bênh dạng bột

do lọc máu, xơ cứng động mạch, các bệnh lý về xương, phổi

1.3 CƠ CHẾ LÀM THAY ĐỔI ÁP LỰC CÁC CHẤT KHÍ TRONG MÁU ĐỘNG MẠCH TRONG QUÁ TRÌNH LỌC MÁU

Sự thay đổi áp lực các chất khí trong máu động mạch có thể do các nguyên nhân khác nhau gây ra Nhưng cơ chế sinh bệnh học trong lọc máu phụ thuộc nhiều vào thành phần của dịch lọc hay dịch thay thế và các loại màng lọc được sử dụng

1.3.1 Cơ chế làm thay đổi oxy trong lọc máu

Chúng tôi chưa thấy những khẳng định về cơ chế thay đổi oxy trong LMLT Trong lọc máu có làm giảm oxy máu mà cơ chế vẫn còn bàn cãi, tuy nhiên có 2 cơ chế được đa số các tác giả chấp nhận là :

1.3.1.1 Giảm thông khí:

¾ Do quá trình thải CO2 qua màng lọc:

Do chênh lệch áp lực của CO2 giữa máu và dịch lọc, nên CO2 được thải từ máu ra ngoài dịch lọc qua màng lọc, do đó làm giảm CO2 trong máu Để duy trì dự trữ CO2 trong máu và mô, BN sẽ giảm thông khí [33]

¾ Do giảm thương số hô hấp trong quá trình chuyển hóa acetat

Chuyển hóa acetat trong máu sẽ làm tăng độ tiêu thụ oxy và làm giảm mức sản xuất CO2 dẫn đến làm giảm đáng kể thương số hô hấp trong lọc máu Điều này sẽ gây giảm thông khí làm giảm oxy máu [30], [33]

¾ Do nhiễm kiềm chuyển hóa và sự thay đổi vận chuyển oxy trong máu

Nhiễm kiềm CH sẽ gây giảm thông khí do ức chế trung tâm hô hấp Tuy

nhiên giảm oxy máu trong lọc máu có thể không liên quan đến sự thay đổi pH máu Trong lọc máu với dịch lọc bicarbonate cho thấy không có sự thay đổi

rõ về quá trình thông khí và giảm oxy máu mặc dù có nhiễm kiềm CH Với các giả thuyết này gợi ý rằng: vai trò của nhiễm kiềm CH là rất nhỏ trong cơ chế giảm oxy máu [30]

1.3.1.2 Do rối loạn trao đổi khí tại phổi:

Do sự hoạt hóa bổ thể do tương tác của một vài loại màng lọc (đa số là màng lọc xenluloza) và máu sẽ gây ra sự kết tụ bạch cầu, các bạch cầu này được giữ lại trong các mao mạch phổi, sẽ giải phóng các chất trung gian và tạo ra quá trình viêm tại chỗ, làm tổn thương màng phế nang mao mạch hậu qủa là làm giảm oxy máu) [30], [33], [55]

1.3.2 Vai trò của màng lọc tổng hợp và dịch lọc bicarbonate

Khi nghiên cứu vai trò của dịch lọc bicarbonate và màng lọc tổng hợp các tác giả đã khảng định: Cách phối hợp dịch lọc bicarbonate và màng lọc tổng hợp đã làm giảm đáng kể tỉ lệ giảm oxy máu do đã loại bỏ được các cơ chế giảm oxy máu trong quá trình lọc máu [20]

Đối với dịch lọc bicarbonate : Do áp lực CO2 trong máu ổn định sẽ không có hiện tượng thải CO2 qua màng lọc, trong suốt quá trình lọc máu thương số hô hấp luôn được hằng định và ổn định về mặt huyết động [20]

Theo Dumler và Levin (1989): giảm oxy máu sẽ không xảy ra nếu loại trừ được cơ chế gây giảm PCO2 trong quá trình lọc máu [30], [33]

Đối với màng lọc tổng hợp, là loại màng lọc có khả năng tương hợp sinh học cao Theo các nghiên cứu của các tác giả Imperiali và cs (1988); De Backer và cs (1989) đều cho rằng không có sự gia tăng nồng độ bổ thể trong quá trình lọc máu [30]

1.3.3 Vai trò của lọc máu liên tục

Trong LMLT đã có những nghiên cứu mà kết quả có sự cải thiện oxy hóa máu ở các BN có tổn thương phổi mà cơ chế theo các tác giả là :

- Theo Bạch Văn Cam và cs, biểu hiện ARDS trên BN ong đốt có thể

có thể do độc tố tác động trực tiếp lên phế nang mao mạch hoặc tình trạng

dư thừa nước do suy thận Việc LMLT có thể loại bỏ những hóa chất trung gian gây phản ứng viêm có trọng lượng phân tử trung bình, lấy đi lượng nước dư thừa hoặc có thể lấy đi chính những độc tố của ong Có thể chính việc giải quyết nhanh chóng những yếu tố có thể gây ra tình trạng trên mà biểu hiện ARDS trên các BN này được cải thiện nhanh chóng chỉ sau một đợt LMLT [4]

- Tác giả Lê Thị Diễm Tuyết cũng cho rằng, LMLT có thể lấy 1 lượng dịch lớn cũng như giải quyết tình trạng suy đa cơ quan trong đo có suy hô hấp dựa vào cơ chế như trên [22]

- Nghiên cứu của Eric AJ và cs cho rằng, trong tổn thương phổi cấp do quá tải dịch (liên quan đến suy thận), hiệu quả tác động của LMLT trên chức năng phổi nó chỉ có thể được giải thích bằng sự lấy đi dịch ứ đọng trong phổi, làm giảm xung huyết của phổi, giảm áp lực mao mạch phổi bít và làm giãn nở phổi làm tăng sự trao đổi khí và cải thiện oxy hóa máu Còn khi thực hiện LMLT với cân bằng dịch = 0 thì không thấy sự cải thiện có ý nghĩa trong trao đổi khí ở phổi sau LMLT [35]

- Và theo Dicarlo JV và cs thì LMLT sẽ thanh thải các yếu tố gây viêm tác động lên toàn cơ thể sẽ góp phần cải thiện tổn thương phổi do viêm với nguyên nhân ngoài phổi (SNK, SĐT ) và làm cải thiện oxy hóa máu [34]

- Còn khi nghiên cứu tác động của LMLT trên ngộ độc paraquat, tác giả Ja-Ryong Koo và cs cho rằng, nếu LMLT sớm chỉ có tác dụng thải độc tố

và ngăn ngừa suy đa tạng chứ không ngăn ngừa được hậu quả xơ phổi do paraquat gây nên Vì vậy LMLT sẽ không cải thiện được tình trạng oxy hoá máu trong tổn thương phổi do ngộ độc paraquat [39]

Ho¹t ho¸ TB

HHo¹t ho¸ bæ Ó

Giảm thương

số hô hấp

Nhiễm kiềm chuyển hóa

Giảm oxy máu

1.3.4 Cơ chế làm thay đổi pH, HCO 3 - và PCO 2 trong quá trình lọc máu

Trong quá trình lọc máu HCO3- sẽ qua màng lọc và được thải ra ngoài,

CO2 không những được thải ra ngoài dưới dạng HCO3- mà còn ở dưới dạng hòa tan, tuy nhiên CO2 ở dạng hòa tan rất thấp (khoảng 1mmol/L) nên CO2được đào thải dưới dạng này rất nhỏ [55] Cùng với quá trình bị đào thải qua màng lọc thì HCO3- và CO2 sẽ được đưa vào máu từ dịch thay thế (bicarbonate)

Theo công thức : H2O + CO2 H2CO3 H+ + HCO3-

Ta thấy, sự thay đổi HCO3, CO2 và pH sẽ phụ thuộc vào sự cân bằng giữa

CO2 và HCO3- bị đào thải và được đưa vào máu từ dịch thay thế [50]

Chu Trình Krebs

- Theo Trần Duy Anh, Khi LMLT với cân bằng đệm (bicarbonate) lớn hơn mức sinh lý pH sẽ thay đổi nhiều [2].

phụ thuộc vàọ sự cân bằng đệm (bicarbonate) trong quá trình LM Lượng đệm đưa vào phụ thuộc vào nồng độ đệm trong DTT (được tạo ra từ DTT)

và tốc độ của DTT [48]

- Theo các tác giả: Morimatsu và cs, Tilton D và cs, Tan HK và cs, thì dịch thay thế bicarbonate cung cấp hệ đệm bicarbonate là sinh lí nhất, tuy nhiên có thể dung dịch thay thế lactat hoặc acetat để bù lại lượng kiềm thiếu hụt nhờ lactat và acetat vào máu được tạo thành bicarbonate qua chuyển hóa tại gan [48], [57], [58]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

Gồm tÊt c¶ c¸c bệnh nhân được LMLT tại Trung tâm Chống độc BV

Bạch mai từ tháng 1/2009 đến 10/2009

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân không đồng ý làm LMLT hoặc khí máu động mạch

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- M¸y LMLT: Prismaflex cña h·ng Gambro (Thụy ®iÓn), Diapact cña h·ng B - Braun (§øc)

- DÞch thay thế: Bicarbonate (Hemosol cña h·ng Gambro hoặc dịch

2.2.5 Tiến hành nghiờn cứu

Bệnh nhõn vào viện được khỏm lõm sàng và làm đầy đủ cỏc xột nghiệm (theo mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu)

• Thở mỏy khụng xõm nhập: khi oxy liệu phỏp thất bại

• Thở mỏy xõm nhập: khi thở mỏy khụng xõm nhập thất bại

• Nếu BN cú ARDS thở mỏy theo ARDS network

* Đảm bảo tuần hoàn:

Mục tiêu: duy trì HA tâm thu ≥ 90mmHg hoặc HA trung bình ≥ 65mmHg

- Đặt catheter bự dịch (dựa vào CVP)

- Vận mạch khi cú chỉ định: Sử dụng khi đã bù đủ dịch

* Không dùng bicarbonate can thiệp điều trị

Sau đó BN nghiên cứu sẽ được phân thành 2 nhóm: nhóm thở máy và nhóm không thở máy

Chúng tôi chẩn đoán tổn thương phổi cấp dựa theo tiêu chuẩn của hội nghị hợp nhất Á – Âu (1994) thông qua về tổn thương phổi cấp – ARDS [8], [13]

b Trong quá trình LMLT

Trong quá trình lọc máu cần phải lưu ý các điểm sau:

- Điều chỉnh dịch truyền và duy trì vận mạch để đảm bảo huyết động

ổn định

- Giữ ổn định các thông số máy thở hoặc lưu lượng thở oxy

- Không dùng bicarbonate can thiệp điều trị

c Tiến hành lọc máu liên tục

* Chuẩn bị:

- Phương thức LMLT: LMLT tĩnh mạch – tĩnh mạch (CVVH)

- Lắp hệ thống dây, quả vào máy

- Chạy mồi:

• Dịch chạy mồi: Natriclorua 0,9% 1000 ml/1 lần

• Chống đông : Heparin 4000 – 5000 đơn vị/1 lít dịch mồi

• Chạy mồi 3 lần liên tiếp

• Tiến hành test máy sau khi chạy mồi 3 lần, nếu test không qua, chạy mồi lại cho đến khi test qua

* Đường vào mạch máu:Tĩnh mạch bẹn

* Thiết lập vòng tuần hoàn giữa máy và BN

* Vận hành các bơm:

- Bơm máu:

• Khởi đầu 20 – 30 ml/phút

• Không tăng tốc độ bơm máu hay vận hành các loại bơm khác khi

mà máu chưa làm đầy dây quả và trở về BN

• Tăng tốc độ bơm máu mỗi lần 20 – 30 ml/phút và đo HA, nếu HA

ổn định tiếp tục tăng để đạt tốc độ máu 180 – 200 ml/phút

• Hoà loãng trước màng: 50% (với BN không dùng chống đông, hòa loãng trước màng 100%)

- Rút dịch qua máy: Từ 0 – 200 ml/giờ, thể tích rút phải dựa trên lượng dịch thừa của BN (phù, cân nặng tăng lên, CVP) và lượng nước tiểu của BN

* Sử dụng chống đông Heparin: Theo qui trình của London health sciences

centre 2006

* Thời gian LMLT cho một quả lọc là 24 giờ

d Các thời điểm lấy mẫu khí máu động mạch:

• To: Là thời điểm bắt đầu LMLT

• T1: Là thời điểm sau To khoảng 1h

• T2: Là thời điểm sau To khoảng 2h

• T3: Lµ thêi ®iÓm sau To kho¶ng 3h

• T4: Lµ thêi ®iÓm sau To kho¶ng 6h

• T5: Lµ thêi ®iÓm sau To kho¶ng 12h

• T6: Là thời điểm sau To khoảng 24h

• T7: Là thời điểm sau kết thúc LMLT khoảng 60 phút

Có thể lấy thêm mẫu khí máu động mạch tại bất kì thời điểm nào trong quá trình lọc máu nếu thấy thay đổi lâm sàng gợi ý đến các dấu hiệu và triệu chứng cần theo dõi trên

e Kỹ thuật lấy mẫu làm xét nghiệm khí máu động mạch

* Chuẩn bị dụng cụ:

+ 1 khay đựng dụng cụ

+ 1 bơm tiêm nhựa 1 mL không tráng bằng Heparin

+ Các dụng cụ sát khuẩn: cồn Iod hoặc Betadine, gạc