so sánh chẩn đoán và thái độ xử trí rau tiền đạo tại bệnh viện phụ sản trung ương ở hai giai đoạn i (1997 - 2000) và giai đoạn ii (2007 - 2008)

đặt vấn đề Rau tiền đạo (RTĐ) là rau bám một phần hay toàn bộ vào đoạn dưới tử cung, làm cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ. Rau tiền đạo là một trong những bệnh lý của bánh rau về vị trí bám. Nó gây chảy máu trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén, trong chuyển dạ và sau đẻ. Rau tiền đạo có khả năng gây tử vong cho mẹ và con do chảy máu và đẻ non. Vì vậy, rau tiền đạo là một cấp cứu trong sản khoa. Rau tiền đạo còn có khả năng gây khó khăn cho sự bình chỉnh của ngôi thai [2]. Tỷ lệ rau tiền đạo khác nhau tuỳ theo quần thể nghiên cứu, tiêu chuẩn chẩn đoán, nhưng nói chung tỷ lệ này chiếm khoảng 0,6 - 1,85% so với tổng số sản phụ đến đẻ. Tỷ lệ rau tiền đạo còn phụ thuộc vào tuổi của mẹ, số lần mang thai, số lần đẻ, tiền sử nạo hút thai, tiền sử rau tiền đạo cũ [2], [12], [64]. Trước đây RTĐ gây tỷ lệ tử vong cho mẹ tương đối cao, tỷ lệ này giảm từ 8,09% năm 1959 còn 1,92% năm 1969 [3]. ở Việt Nam theo nghiên cứu của Trần Ngọc Can tại viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh năm 1962 tỷ lệ tử vong mẹ là 2,81% [3]. Gần đây nhờ tiến bộ trong chẩn đoán, mở rộng phẫu thuật mổ lấy thai, kỹ thuật hồi sức cấp cứu có nhiều tiến bộ nên tỷ lệ tử vong của mẹ đã giảm xuống rất nhiều. Tuy nhiên, các biến cố của rau tiền đạo đối với mẹ còn phổ biến như chảy máu nhiều phải mổ lấy thai để cầm máu, truyền máu, cắt tử cung... Rau tiền đạo còn ảnh hưởng tới thai gây nên tử vong sơ sinh cao. Theo Trần Ngọc Can (1961-1969), tỷ lệ tử vong sơ sinh là 36% [3], còn thống kê tại viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh trong 5 năm (1988-1992), tỷ lệ tử vong sơ sinh là 11% [5], nguyên nhân chủ yếu là do đẻ non. Ngoài ra RTĐ còn gây các ảnh hưởng khác như : Ngôi bất thường, thai chậm phát triển, thai lưu, dị dạng... Tiên lượng cho con ngày nay cũng tốt hơn nhờ có những tiến bộ của chăm sóc trẻ sơ sinh và nuôi con ít cân. Tuy vậy RTĐ vẫn là nguy cơ cao gây biến chứng cho mẹ và con. Chẩn đoán sớm và có thái độ xử trí đúng, kịp thời, hợp lý đảm bảo an toàn cho cả mẹ và con là yếu tố quan trọng để giảm các biến chứng trên. Chính vì vậy mà chúng tôi làm đề tài này nhằm mục tiêu nghiên cứu: 1. Xác định tỷ lệ rau tiền đạo ở hai giai đoạn: + Giai đoạn I (1997-2000) + Giai đoạn II (2007-2008) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương 2. So sánh chẩn đoán và thái độ xử trí RTĐ ở hai giai đoạn: + Giai đoạn I (1997-2000) + Giai đoạn II (2007-2008) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Bộ giáo dục vμ đμo tạo bộ y tế

trường đại học y hμ nội

[ \

ngô Thị quỳnh giao

so sánh chẩn đoán vμ thái độ xử trí rau tiền đạo

tại bệnh viện phụ sản trung ương

ở hai giai đoạn I (1997 - 2000) vμ giai đoạn II (2007 - 2008)

Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 60.72.13

luận văn thạc sỹ y học

Người hướng dẫn khoa học:

TS Lê Hoμng

hμ nội - 2009

lời cảm ơn

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

Ban giám hiệu, khoa Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội

Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Người thầy đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới Các Thầy Cô trong Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, những người thầy đã cho tôi nhiều chỉ dẫn quý báu và đầy kinh nghiệm để đề tài đi tới đích

trường Đại học Y Hà Nội, phòng Kế hoạch Tổng hợp, phòng Hồ sơ lưu trữ, Thư viện Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã dành những điều kiện tốt cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn đúng thời hạn

Một phần không nhỏ cho sự thành công của luận văn này là sự khích

lệ, giúp đỡ, quan tâm sâu sắc của cha mẹ, anh chị, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân trong gia đình

Hà Nội, ngày 24 tháng 12 năm 2009

BS Ngô Thị Quỳnh Giao

lêi cam ®oan

T«i cam ®oan c«ng tr×nh nghiªn cøu nµy lµ do tù b¶n th©n t«i thùc hiÖn t¹i BÖnh viÖn Phô s¶n Trung −¬ng C¸c sè liÖu trong b¶n luËn v¨n lµ hoµn toµn trung thùc vµ ch−a c«ng bè trong bÊt kú c«ng tr×nh nµo

BS Ng« ThÞ Quúnh Giao

Mục lục

đặt vấn đề 1

Chươnng 1: Tổng Quan 3

1.1 Giải phẫu về bánh rau và đoạn dưới tử cung 3

1.1.1 Giải phẫu về bánh rau 3

1.1.2 Giải phẫu đoạn dưới tử cung 5

1.2 Sinh lý về bánh rau 5

1.2.1 Vai trò hô hấp 6

1.2.2 Vai trò dinh dưỡng 6

1.2.3 Vai trò bảo vệ 7

1.2.4 Vai trò của bánh rau đối với người mẹ 7

1.3 Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo 8

1.3.1 Do hình thành đoạn dưới ở 3 tháng cuối 8

1.3.2 Do có cơn co tử cung ở 3 tháng cuối 8

1.3.3 Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ 8

1.3.4 Khi thai đi ngang qua bánh rau 8

1.4 Phân loại rau tiền đạo 9

1.4.1 Phân loại theo giải phẫu 9

1.4.2 Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng 11

1.4.3 Phân loại theo hình ảnh siêu âm 12

1.5 Chẩn đoán rau tiền đạo 15

1.5.1 Lâm sàng 15

1.5.2 Cận lâm sàng 17

1.6 Thái độ xử trí trong rau tiền đạo 20

1.6.1 Khi đang có thai hay trước chuyển dạ 20

1.6.2 Khi chuyển dạ 22

1.6.3 Kỹ thuật mổ lấy thai 22

1.6.4 Các kỹ thuật cầm máu 23

1.6.5 Truyền máu 24

1.7 Các yếu tố nguy cơ đối với rau tiền đạo 24

1.8 Biến chứng của rau tiền đạo 25

1.8.1 Biến chứng của rau tiền đạo đối với mẹ 25

1.8.2 Biến chứng của rau tiền đạo đối với con 25

Chương 2: Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Thời gian nghiên cứu 26

2.3 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 26

2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.4 Phương pháp nghiên cứu 27

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.4.3 Kỹ thuật thu thập số liệu 28

2.4.4 Các biến số nghiên cứu 29

2.4.5 Xử lý số liệu 31

2.4.6 Đạo đức trong nghiên cứu 31

Chương 3: kết quả nghiên cứu 32

3.1 Tỷ lệ rau tiền đạo ở hai giai đoạn 32

3.2 So sánh chẩn đoán và thái độ xử trí rau tiền đạo ở hai giai đoạn 34

3.2.1 So sánh chẩn đoán rau tiền đạo ở hai giai đoạn 34

3.2.2 So sánh thái độ xử trí rau tiền đạo ở hai giai đoạn 39

3.2.3 Các biến chứng 44

Chương 4: BμN LUậN 49

4.1 Tỷ lệ rau tiền đạo ở hai giai đoạn 49

4.1.1 Tỷ lệ chung về rau tiền đạo so với tổng số đẻ 49

4.1.2 Tỷ lệ theo từng loại rau tiền đạo 51

4.2 So sánh chẩn đoán và thái độ xử trí RTĐ ở 2 giai đoạn 53

4.2.1 Chẩn đoán rau tiền đạo 53

4.2.2 Xử trí rau tiền đạo 58

Kết luận 71

Kiến nghị 73 Tμi liệu tham khảo

Phụ lục

RTĐBTT Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn hay

rau tiền đạo bán trung tâm RTĐTTHT Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn

VBVBMTSS Viện bảo vệ bà Mủ trẻ sơ sinh

DANH MụC BảNG

Bảng 3.1 Phân loại rau tiền đạo theo vị trí bánh rau ở 2 giai đoạn 33

Bảng 3.2 So sánh triệu chứng ra máu và rau tiền đạo ở 2 giai đoạn 34

Bảng 3.3 So sánh triệu chứng đau bụng và rau tiền đạo ở 2 giai đoạn 35

Bảng 3.4 Phân bố giữa ra máu tái phát và rau tiền đạo ở 2 giai đoạn 36

Bảng 3.5 Dấu hiệu sờ thấy bánh rau của 2 giai đoạn khi chuyển dạ đẻ 37

Bảng 3.6 Siêu âm phát hiện rau tiền đạo và tuổi thai khi siêu âm ở 2 giai đoạn 37

Bảng 3.7 Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán RTĐ ở 2 giai đoạn 38

Bảng 3.8 Sử dụng thuốc giảm co ở 2 giai đoạn 39

Bảng 3.9 Thời gian kéo dài thai nghén thêm sau sử dụng thuốc giảm co ở 2 giai đoạn 40

Bảng 3.10 Phương pháp đẻ trong từng giai đoạn 41

Bảng 3.11 Phương pháp cầm máu trong mổ lấy thai ở hai giai đoạn 42

Bảng 3.12 Tỷ lệ truyền máu trong mổ lấy thai của mẹ ở 2 giai đoạn 43

Bảng 3.13 Tình trạng mẹ sau đẻ 44

Bảng 3.14 Tỷ lệ tử vong của mẹ ở 2 giai đoạn 44

Bảng 3.15 Tỷ lệ thiếu máu của mẹ ở 2 giai đoạn 45

Bảng 3.16 Tỷ lệ cắt tử cung của mẹ ở 2 giai đoạn 46

Bảng 3.17 Tuổi thai khi sinh ở 2 giai đoạn 46

Bảng 3.18 Trọng lượng thai khi sinh ở 2 giai đoạn 47

Bảng 3.19 Tỷ lệ tử vong sơ sinh ở 2 giai đoạn 48

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ RTĐ với tác giả trong nước 50

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ RTĐ với tác giả nước ngoài 51

Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ từng loại RTĐ với một số tác giả trong nước 52

Bảng 4.4 So sánh tỷ lệ ra máu của RTĐ với một số tác giả trong nước 53

Bảng 4.5 So sánh tỷ lệ sờ thấy bánh rau khi chuyển dạ với một số tác giả 55 Bảng 4.6 So sánh tỷ lệ siêu âm chẩn đoán RTĐ và giá trị chẩn đoán đúng của siêu âm 57

Bảng 4.7 So sánh dùng thuốc giảm co trước đẻ với một số tác giả 59

Bảng 4.8 So sánh tỷ lệ mổ lấy thai với một số tác giả 61

Bảng 4.9 So sánh tỷ lệ tử vong của mẹ với một số tác giả trong nước 65

Bảng 4.10 So sánh tỷ lệ thiếu máu nặng với một số tác giả trong nước 66

Bảng 4.11 So sánh tỷ lệ cắt tử cung với một số tác giả 67

Bảng 4.12 So sánh tuổi thai với một số tác giả trong nước 68

Bảng 4.13 So sánh trọng lượng sơ sinh với một số tác giả 69

Bảng 4.14 So sánh tỷ lệ tử vong con với một số tác giả 70

DANH MụC BIểU Đồ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ chung về rau tiền đạo 32 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ thiếu máu của mẹ ở 2 giai đoạn 45 Biểu đồ 3.3 Trọng l−ợng thai nhi khi sinh ở hai giai đoạn 47

danh mục hình

Hình 1.1 Rau tiền đạo bám thấp 9

Hình 1.2 Rau tiền đạo bám mép 10

Hình 1.3 Rau tiền đạo bán trung tâm 10

Hình 1.4 Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn 11

Hình 1.5 Phân loại Benssis 12

Hình 1.6 Phân loại của Denhez 14

Hình 1.7 Một số hình ảnh siêu âm của RTĐ 15

đẻ non Vì vậy, rau tiền đạo là một cấp cứu trong sản khoa Rau tiền đạo còn

có khả năng gây khó khăn cho sự bình chỉnh của ngôi thai [2]

Tỷ lệ rau tiền đạo khác nhau tuỳ theo quần thể nghiên cứu, tiêu chuẩn chẩn đoán, nhưng nói chung tỷ lệ này chiếm khoảng 0,6 - 1,85% so với tổng số sản phụ đến đẻ Tỷ lệ rau tiền đạo còn phụ thuộc vào tuổi của mẹ, số lần mang thai, số lần đẻ, tiền sử nạo hút thai, tiền sử rau tiền đạo cũ [2], [12], [64]

Trước đây RTĐ gây tỷ lệ tử vong cho mẹ tương đối cao, tỷ lệ này giảm

từ 8,09% năm 1959 còn 1,92% năm 1969 [3] ở Việt Nam theo nghiên cứu của Trần Ngọc Can tại viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh năm 1962 tỷ lệ tử vong mẹ là 2,81% [3]

Gần đây nhờ tiến bộ trong chẩn đoán, mở rộng phẫu thuật mổ lấy thai,

kỹ thuật hồi sức cấp cứu có nhiều tiến bộ nên tỷ lệ tử vong của mẹ đã giảm xuống rất nhiều

Tuy nhiên, các biến cố của rau tiền đạo đối với mẹ còn phổ biến như chảy máu nhiều phải mổ lấy thai để cầm máu, truyền máu, cắt tử cung

Rau tiền đạo còn ảnh hưởng tới thai gây nên tử vong sơ sinh cao Theo Trần Ngọc Can (1961-1969), tỷ lệ tử vong sơ sinh là 36% [3], còn thống kê tại viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh trong 5 năm (1988-1992), tỷ lệ tử vong sơ sinh

là 11% [5], nguyên nhân chủ yếu là do đẻ non Ngoài ra RTĐ còn gây các ảnh hưởng khác như : Ngôi bất thường, thai chậm phát triển, thai lưu, dị dạng

Tiên lượng cho con ngày nay cũng tốt hơn nhờ có những tiến bộ của chăm sóc trẻ sơ sinh và nuôi con ít cân Tuy vậy RTĐ vẫn là nguy cơ cao gây biến chứng cho mẹ và con Chẩn đoán sớm và có thái độ xử trí đúng, kịp thời, hợp lý đảm bảo an toàn cho cả mẹ và con là yếu tố quan trọng để giảm các biến chứng trên Chính vì vậy mà chúng tôi làm đề tài này nhằm mục tiêu nghiên cứu:

1 Xác định tỷ lệ rau tiền đạo ở hai giai đoạn:

+ Giai đoạn I (1997-2000) + Giai đoạn II (2007-2008) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2 So sánh chẩn đoán và thái độ xử trí RTĐ ở hai giai đoạn:

+ Giai đoạn I (1997-2000) + Giai đoạn II (2007-2008) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Chương I Tổng Quan

1.1 Giải phẫu về bánh rau vμ đoạn dưới tử cung

1.1.1 Giải phẫu về bánh rau

1.1.1.1 Bánh rau

Bánh rau giống như cái đĩa úp vào mặt trong tử cung, bánh rau có

đường kính 16- 20 cm, dày 2- 3 cm ở trung tâm, mỏng dần ở bờ, chỗ mỏng nhất chừng 0,5 cm, đủ ngày tháng bánh rau nặng 500gram (1/6 trọng lượng thai) [1] Chiều dày bánh rau có liên quan tới chức năng rau, chiều dày tăng dần theo tuổi thai Thai 15 tuần có bánh rau đo trên siêu âm dày 2,3 ± 1,3 cm, thai 37 tuần bánh rau dày 3,45 ± 0,6 cm, tối đa là 4,5 cm Sau 37 tuần độ dày của bánh rau không tăng lên và có chiều hướng hơi giảm [7], [9]

Bánh rau có 2 mặt [1]:

- Mặt phía buồng ối thì nhẵn, bao phủ bởi nội sản mạc, mặt này có cuống rốn bám vào và qua nội sản mạc thấy các nhánh của động mạch rốn và tĩnh mạch rốn

- Mặt kia của bánh rau là mặt bám vào tử cung khi rau chưa bong (mặt ngoại sản mạc) Khi bánh rau đã sổ ra ngoài mặt này đỏ như thịt tươi chia thành nhiều múi nhỏ có khoảng 15- 20 múi, các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ Bình thường rau bám ở đáy của tử cung lan ra mặt trước hoặc mặt sau, phải hoặc trái nhưng rìa bánh rau không bám tới đoạn dưới tử cung Khi một phần hay toàn thể bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung thì gọi là rau tiền đạo (RTĐ)

Bánh rau của RTĐ hình thể không tròn đều Diện bám của bánh rau rất rộng nên chiều dày bánh rau mỏng thường dưới 2cm vì vậy các gai rau thường

ăn sâu vào lớp cơ tử cung gây ra rau bám chặt, rau cài răng lược hoặc đôi khi gai rau ăn sâu tới lớp thanh mạc tử cung ở những trường hợp đó sau khi lấy thai bóc rau gây chảy máu rất dữ dội phải cắt tử cung để cầm máu Theo các nghiên cứu trước thì tỷ lệ RTĐ gây ra rau cài răng lược từ 4,1% đến 10% [2] Theo Nguyễn Đức Hinh [11] thì tỷ lệ rau cài răng lược (RCRL) là 2,9% (1989-1990) và 6,4% (1993-1994) ở các sản phụ bị rau tiền đạo mổ đẻ Còn theo nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giang [10] tỷ lệ RCRL ở người bệnh RTĐ

có sẹo mổ lấy thai là 1,7%

1.1.1.2 Màng rau [2]

Có 3 màng rau: Bao gồm ngoại sản mạc, trung sản mạc, nội sản mạc

• Ngoại sản mạc: Là phần ngoài nhất của màng rau, do niêm mạc tử cung biến đổi trong khi có thai còn gọi là màng rụng

Ngoại sản mạc có 3 phần: Ngoại sản mạc tử cung, ngoại sản mạc trứng

và ngoại sản mạc tử cung- rau Trong thời kỳ thai đủ tháng phần ngoại sản mạc trứng chỉ là 1 màng rất mỏng và kết hợp với phần ngoại sản mạc tử cung thành 1 màng thống nhất, ngoại sản mạc phát triển không đều có một phần phát triển mạnh là phần liên quan đến bánh rau gọi là ngoại sản mạc tử cung- rau rất dày các phần khác teo mỏng chỉ còn là màng

• Trung sản mạc: Là lớp màng ở giữa, trung sản mạc cũng phát triển không đều, một phần phát triển rất mạnh thành các gai rau của bánh rau, phần còn lại teo đi chỉ còn là màng

• Nội sản mạc: Là một màng mỏng bao bọc mặt trong buồng ối, bao bọc xung quanh cuống rốn và bao phủ mặt trong bánh rau Nội sản mạc có tính chất rất dai, dễ thấm nước và ngăn cản được vi khuẩn

Trong rau tiền đạo: Màng rau dày, độ chun giãn kém, nên vào 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén khi eo tử cung thường giãn dần ra để hình

thành đoạn dưới khi chuyển dạ (eo tử cung từ 0,5 cm giãn dần ra thành

đoạn dưới 10cm), gây co kéo vào bánh rau làm một vài mạch máu nhỏ của múi rau không giãn dài ra kịp nên bị đứt gây chảy máu ở 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén

Khi chuyển dạ, đoạn dưới tử cung hình thành thực sự gây co kéo càng mạnh vào bánh rau càng gây đứt nhiều mạch máu hơn và gây chảy máu dữ dội

1.1.1.3 Dây rau

Dài khoảng 45-60 cm đường kính ≈ 1,5cm có hai đầu: 1 đầu bám vào bụng thai nhi và đầu kia bám vào trung tâm bánh rau Trong rau tiền đạo, dây rau thường không xuất phát từ giữa bánh rau mà ở rìa bánh rau phía gần cổ tử cung nên khi vỡ ối tự nhiên hay bấm ối dễ bị sa dây rau

1.1.2 Giải phẫu đoạn dưới tử cung

Đoạn dưới tử cung cấu tạo bởi 2 lớp cơ, không có lớp cơ đan nên sau khi sổ rau, cầm máu khó Mạch máu của đoạn dưới tử cung là những nhánh ngang của động mạch tử cung nên dinh dưỡng cho bánh rau kém Vì vậy diện bám của bánh rau lan rộng và vị trí bám của rau tiền đạo có xu hướng di chuyển về phía đáy tử cung là nơi có nhiều mạch máu lớn hơn Cũng vì cấu tạo mạch máu của đoạn dưới kém phát triển nên nó là nguyên nhân tạo ra rau cài răng lược

1.2 Sinh lý về bánh rau

- Trong thời kỳ mang thai bánh rau hoạt động như một cơ quan hoàn chỉnh bánh rau thực hiện nhiệm vụ của phổi, thận, dạ dày, ruột, hệ nội tiết và vùng dưới đồi; nó là một cơ quan rất tích cực và có hai chức phận cơ bản của bánh rau là [1], [14]:

- Bảo đảm cho thai sống và phát triển

- Giữ vai trò nội tiết để cơ thể mẹ phù hợp với tình trạng thai nghén

1.2.1 Vai trò hô hấp

- Máu thai nhận O2 và thải CO2 vào máu mẹ trong hồ huyết Sự trao đổi

O2 từ máu mẹ sang máu con được dễ dàng là do:

+ Máu mẹ chảy qua hồ huyết rất chậm và áp lực máu hạ thấp hơn máu con + Máu mẹ có độ đậm O2 cao hơn và CO2 thấp hơn máu con

+ Hemoglobin (Hb) của máu con có đặc tính thu nhận O2 một cách dễ dàng ngay cả khi đậm độ O2của máu mẹ thấp

+ Cấu trúc của gai rau làm tăng diện trao đổi giữa máu mẹ và máu con Thai muốn hô hấp đầy đủ O2 và đào thải CO2 thì máu mẹ trong hồ huyết phải luôn đổi mới Nếu dòng tuần hoàn tử cung rau bị giảm đi trong trường hợp mẹ tăng huyết áp (tăng sức cản trong thành mạch) hoặc tử cung cường tính (tăng áp lực ngoài thành mạch) sẽ làm thai suy

+ Các chất mỡ qua rau rất hạn chế

+ Vitamin: caroten qua rau khó khăn sau khi biến đổi thành vitamin A

và dự trữ trong gan của thai nhi Vitamin B và C qua rau thai dễ dàng Vitamin

D cần thiết cho biến dưỡng phosphocalci qua rau nhưng nồng độ thấp hơn so với máu mẹ

1.2.3 Vai trò bảo vệ

- Vi khuẩn bị hàng rào rau thai ngăn cản Xoắn khuẩn giang mai qua rau thai từ tháng thứ 5 Những virut có thể qua rau thai dễ dàng như virut thuỷ

đậu, rubela

- Các kháng thể qua rau thai tạo khả năng miễn dịch thụ động cho thai nhi

- Các thuốc có trọng lượng phân tử < 600 dalton đều qua rau dễ dàng, ngược lại các chất có trọng lượng phân tử >1000 dalton khó qua rau

1.2.4 Vai trò của bánh rau đối với người mẹ

- Những hormon của bánh rau đi vào máu của cơ thể người mẹ làm cho người mẹ đáp ứng với tình trạng thai nghén

1.2.4.1 Các hormon loại Peptid

- HCG (Human chorionic gonadotropin) được tiết ra từ đơn bào nuôi là một glucoprotein tác dụng kích thích hoạt động những mô mầm và kích thích tiết các steroid sinh dục Sự tiết HCG bắt đầu từ khi trứng làm tổ, tăng tối đa vào tuần thứ 10 rồi giảm nhanh đến mức ổn định và kéo dài đến khi đẻ

- HPL (Human placental lactogen) tiết ra bởi tế bào nuôi, tạo thuận lợi cho sự phát triển của thai nhi, có tác dụng sinh sữa , biến dưỡng glucid, lipid

và protein Lượng hormon tăng dần theo tuổi thai, tối đa vào tuần lễ 36, sau đó hơi giảm

1.2.4.2 Các hormon loại steroid

Lúc đầu chúng được tiết ra bởi hoàng thể thai kỳ, rồi dần dần thay thế bởi rau thai

Gồm có 3 loại: Estrogen, Progesteron và các Steroid khác

- Estrogen: Gồm có estradiol, estriol và estron số lượng estrogen tiết ra phản ánh hoạt động của đơn vị rau - thai, tăng cao theo tuổi thai Để đánh giá

sức khoẻ thai nhi trong tử cung, ta có thể định lượng estriol trong nước tiểu hoặc máu của mẹ

- Progesteron: được tiết ra từ rau một phần vào thai nhi, một phần vào cơ thể mẹ

- Các steroid khác như 17 cetosteroid, glucocorticoid cũng tăng lên trong khi có thai

1.3 Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo

1.3.1 Do hình thành đoạn dưới ở 3 tháng cuối [2]

Eo tử cung từ 0,5 cm giãn dần tới lúc chuyển dạ hình thành đoạn dưới thực sự là 10 cm Trong khi đó bánh rau không giãn ra được gây co kéo làm

đứt động mạch máu giữa tử cung và bánh rau gây chảy máu

1.3.2 Do có cơn co tử cung ở 3 tháng cuối

- Cơn co Hick (cơn co sinh lý ở 3 tháng cuối để hình thành đoạn dưới)

- Cơn co tử cung mạnh (không phải cơn co Hick) cũng có thể gây bong rau một phần gây chảy máu

1.3.3 Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ

Khi thành lập đầu ối, ối phồng lên gây co kéo màng ối, màng ối trong RTĐ dày, không dãn ra được gây co kéo mạnh vào bánh rau làm bong rau gây chảy máu.Vì vậy trong RTĐ có màng ối ta phải bấm ối để cầm máu

1.3.4 Khi thai đi ngang qua bánh rau [2]

Khi thai đi ngang qua bánh rau có khả năng cọ sát vào bánh rau, làm bong rau gây chảy máu nhưng sự chảy máu không xảy ra ngay lúc đó mà chỉ chảy sau khi thai đã đi qua và tạo ra sự chảy máu ồ ạt sau sổ thai

1.4 Phân loại rau tiền đạo

1.4.1 Phân loại theo giải phẫu [2]

1.4.1.1 Rau tiền đạo bám thấp

Là một phần bánh rau bám lan xuống đoạn dưới của tử cung Ta chỉ có thể xác định được sau khi đẻ bằng cách đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau để thai chui ra là dưới 10 cm Trên lâm sàng trường hợp này dễ bị bỏ qua vì gây chảy máu nhẹ hoặc không chảy máu Nó thường là nguyên nhân ối vỡ non, ối

1.4.1.3 Rau tiền đạo bám mép

Khi mép bánh rau nằm sát trong lỗ cổ tử cung loại này có thể chẩn đoán

được trong chuyển dạ, khi cổ tử cung mở hết thăm trong sờ thấy bánh rau sát mép cổ tử cung (Hình 1.2)

Hình 1.2 Rau tiền đạo bám mép

1.4.1.4 Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn hay RTĐ bán trung tâm

Khi bánh rau che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung (Hình 1.3)

Hình 1.3 Rau tiền đạo bán trung tâm

1.4.1.5 Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn

Khi bánh rau che kín hết lỗ trong cổ tử cung, thăm âm đạo chỉ thấy mô rau chứ không thấy màng sau Loại này không thể đẻ đường dưới (Hình 1.4)

Hình 1.4 Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn

1.4.2 Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng [2]

1.4.2.1 Loại rau tiền đạo chảy máu ít

Thường gặp trong RTĐ (rau tiền đạo bám thấp, bám bên, bám mép) Loại này có khả năng đẻ đường âm đạo nếu chảy máu ít Loại này chiếm 75% các loại RTĐ có chảy máu Tiên lượng cho mẹ và con tốt

1.4.2.2 Loại rau tiền đạo chảy máu nhiều

Loại này thường gặp trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn và không hoàn toàn Loại này không có khả năng đẻ đường âm đạo, loại này chiếm tỷ lệ 25% các loại rau tiền đạo có chảy máu và RTĐ loại này rất nguy hiểm cho mẹ

và con vì mẹ chảy máu và con non tháng

1.4.3 Phân loại theo hình ảnh siêu âm

* Theo Phan Trường Duyệt [7], [9]

Dựa vào siêu âm đo khoảng cách từ bờ dưới bánh rau tới lỗ trong CTC

để chẩn đoán RTĐ và chia ra 4 loại:

Loại 1: Khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC trên 20

mm loại này tương đương với rau bám thấp, bám bên

Loại 2: Khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC dưới 20

mm Loại này tương đương với rau bám mép

Loại 3: Mép bánh rau lan tới lỗ trong CTC, khi chuyển dạ sẽ trở thành

RTĐBTT (RTĐTTKHT) loại này tương đương với rau bám mép hoặc RTĐBTT

Loại 4: Bánh rau lan qua lỗ trong CTC tương đương RTĐTT

* Cách phân loại của Bessis [65] (Hình 1.5)

Hình 1.5 Phân loại Benssis

* Rau bám thấp phía trước

• Type I: bờ dưới của bánh rau nằm ở mức 1/3 trên của bàng quang

• Type II: bờ dưới của bánh rau nằm ở mức 2/3 trên của bàng quang

• Type III: bờ dưới của bánh rau nằm ở ngang mức cổ tử cung

• Type IV: bờ dưới của bánh rau vượt quá cổ tử cung, tức là nằm ở mức mặt sau của tử cung

* Rau bám thấp phía sau

• Type I: bờ dưới của bánh rau nằm phía sau của cổ tử cung dưới 4cm

• Type II: bờ dưới của bánh rau nằm ở ngang mức cổ tử cung

• Type III: bờ dưới bánh rau nằm ở mức 1/3 dưới của bàng quang

• Type IV: bờ dưới của bánh rau hoàn toàn ở dưới vòm bàng quang Rau bám thấp type I và type II tương ứng với trường hợp thông thường

được gọi là rau tiền đạo bám thấp

Rau bám thấp type II là rau tiền đạo gần lỗ trong cổ tử cung (rau bám mép) Rau bám thấp type IV là rau tiền đạo che lấp hoặc hoàn toàn hoặc trung tâm

* Cách phân loại của Denhez (Hình 1.6)

bờ trên của bánh rau vượt quá, hoặc ở ngang mức đáy tử cung

Bờ trên bánh rau nằm ở nửa trên của

vị trí thế nào so với kết tràng thì, khởi đầu các bánh rau này không bao giờ là nguy hiểm

Kiểm tra vào tuần thứ 32 của nhóm này, rất ít các bánh rau có chỗ bám thấp và cần phải theo dõi

Người ta thấy rằng, hầu hết tất cả các bánh rau trong nhóm này đều là nguy hiểm, chỉ có nhóm này mới cần phải theo dõi thật sát sao ngay

từ tuần thứ 20, và cho tới lúc đẻ

Hình 1.6 Phân loại của Denhez

Phân loại các bánh rau theo vị trí của chúng liên quan tới đáy tử cung

- Rau nhóm I: cách xa cổ tử cung và không phải là RTĐ

- Rau nhóm II: thông thường không có hậu quả

- Rau nhóm III: nhóm này tương ứng với rau tiền đạo thực sự, cần phải tăng cường theo dõi

* Một số hình ảnh siêu âm của rau tiền đạo

+ Chảy máu tái phát nhiều lần, chảy máu tái phát ảnh hưởng tới tình trạng chung chiếm 65%, 30% chảy máu lần đầu rồi ngừng hẳn và chỉ chảy máu lại khi chuyển dạ, 5% chảy máu nhiều phải can thiệp lấy thai ra ngay [11]

Theo nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giang [10] thì 100% bệnh nhân có chảy máu không kèm đau bụng hoặc chỉ đau bụng khi chuyển dạ

- Tuổi thai trung bình để chẩn đoán RTĐ là 32,5 tuần, 1/3 chảy máu sau

36 tuần, số còn lại chỉ xuất hiện chảy máu khi chuyển dạ hoặc không chảy máu phát hiện tình cờ RTĐ khi mổ đẻ [33]

- Theo Nguyễn Hồng Phương nghiên cứu trong 3 năm (1997- 2000), tỷ

lệ chảy máu ở sản phụ bị RTĐ là 84,2% Theo Vương Tiến Hoà trong 2 năm 2001- 2002 tỷ lệ chảy máu là 72,6% [13], [19]

Chảy máu trong RTĐ bất ngờ không kèm theo đau bụng tác giả Baron [21] thấy riêng trong số các bệnh nhân có 70% không đau bụng, 20% chảy máu có kèm theo cơn co tử cung Cơn co tử cung ở 3 tháng cuối là cơn co Hick (Cơn co sinh lý để hình thành đoạn dưới) Khi cơn co mạnh không phải cơn co Hick cũng có thể gây bong rau một phần kèm theo chảy máu đây là nguyên nhân làm tăng nguy cơ đẻ non

Vì vậy, trong điều trị ta phải dùng thuốc giảm co tránh rau bong gây chảy máu Như vậy trong 3/4 số trường hợp có dấu hiệu chảy máu, thì chảy máu là một dấu hiệu rất có ý nghĩa trong việc hướng tới chẩn đoán RTĐ

- Dấu hiệu quan trọng nữa trong chẩn đoán RTĐ là ngôi bất thường như trường hợp: Ngôi vai, ngôi mông, ngôi đầu cao lỏng

Theo Trần Ngọc Can [3] tỷ lệ ngôi vai trong RTĐ là 8,2%, ngôi mông 13%, Lê Thị Chu [5] cũng nhận thấy tỷ lệ ngôi vai là 8,3% và ngôi mông là 25%, và theo Laura M.R, Cotton [40], 35% các trường hợp là ngôi mông hoặc ngôi ngang

- Nghe tim thai thường ở vị trí rất cao, nhịp tim thai chỉ thay đổi khi RTĐ gây mất máu quá nhiều ảnh hưởng đến tuần hoàn rau thai gây suy thai

- Thăm âm đạo bằng mỏ vịt khi chưa chuyển dạ không có dấu hiệu đặc biệt để chẩn đoán RTĐ mà chỉ để chẩn đoán phân biệt với một số chảy máu

do nguyên nhân khác: Políp cổ tử cung, viêm lộ tuyến CTC

- Thăm âm đạo bằng tay qua túi cùng có thể tìm thấy cảm giác đệm của vùng RTĐ bám nhưng rất khó và cũng không đặc hiệu Khi đã chuyển dạ cổ

tử cung mở, sờ thấy bánh rau là chẩn đoán chắc chắn nhất Tuy nhiên việc thăm khám này có nguy cơ chảy máu nặng ảnh hưởng đến tính mạng mẹ và con Nhiều tác giả khuyên không nên thăm khám âm đạo hoặc chỉ tiến hành thăm khám tại nơi có điều kiện phẫu thuật và đã chuẩn bị sẵn sàng [33] cho cuộc mổ lấy thai Còn theo quan điểm hiện nay thì không thăm khám trong khi nghi ngờ RTĐ [2]

- Ngoài ra tình trạng toàn thân của mẹ phụ thuộc vào lượng máu mất, số lần chảy máu, có thể dẫn đến sốc mất máu

1.5.2 Cận lâm sàng

- Trước đây đã có một số phương pháp cận lâm sàng được sử dụng để

định vị trí bánh rau như: Chụp Xquang, chụp động mạch, định khu rau bằng

đồng vị phóng xạ, phương pháp nhiệt ký rau, chụp nhấp nháy đồ

Tuy nhiên những phương pháp này đều có hạn chế nhất định Siêu âm là một kỹ thuật mới có tính ưu việt hơn các kỹ thuật bằng hình ảnh khác Định vị bánh rau bằng siêu âm được Iran Donald báo cáo lần đầu tiên năm 1958 Kể

từ đó kỹ thuật này được áp dụng để chẩn đoán RTĐ, phương pháp này cho kết quả nhanh, chính xác, thực hiện dễ dàng, tránh cho bệnh nhân khỏi bị tia xạ

do X quang hoặc sử dụng phóng xạ siêu âm đường bụng chẩn đoán chính xác 95-98% các trường hợp RTĐ [22], [27]

Nhiều kết quả đã cho thấy độ chính xác của siêu âm rất cao Nguyễn Hồng Phương là 99,2% [19] Theo Cotton chỉ khoảng 7% trường hợp siêu âm trả lời âm tính [40]

- Các loại RTĐ khác nhau được xác định mối liên quan giữa rau và lỗ trong cổ tử cung Nếu siêu âm ở tuổi thai nhỏ tỷ lệ RTĐ rất cao nhưng chỉ có một số ít trường hợp tồn tại đến khi đẻ Siêu âm trong quý II có 45% là rau bám thấp nhưng khi đủ tháng tỷ lệ RTĐ chỉ có 0,5% [36]

Cũng có kết quả với những bệnh nhân siêu âm chẩn đoán RTĐ lúc thai 15- 19 tuần chỉ có 12% tồn tại RTĐ đến khi đẻ, bệnh nhân RTĐ tuổi thai 32-

35 tuần có tới 73% tồn tại RTĐ tới khi sinh Theo Dashe J.S, trong khoảng tuổi thai này thì sự tồn tại của RTĐ hoàn toàn (RTĐ trung tâm và bán trung tâm) chắc chắn hơn RTĐ không hoàn toàn (rau bám thấp và rau bám mép) [28]

Còn theo như Cho.I.Y,Lee Y.H [25] tỷ lệ bánh rau dịch chuyển ở nhóm RTĐ bám ở thành trước tử cung cao hơn so với nhóm bám ở thành sau tử cung Tốc độ trung bình của sự dịch chuyển ở nhóm sau bám ở thành trước là 2,6 mm/tuần, còn ở thành sau là 1,6mm/tuần, tốc độ dịch chuyển của RTĐ không hoàn toàn cao hơn so với tốc độ của rau bám thấp Tỷ lệ đẻ sớm và ra máu ở âm đạo cũng cao hơn có ý nghĩa trong nhóm rau tiền đạo bám ở thành sau tử cung

Theo Lodhi S.K [43] siêu âm có vai trò quan trọng để chẩn đoán vị trí bánh rau, phân biệt loại RTĐ và sự “di chuyển” của bánh rau trong quý III của thai kỳ

Ngoài ra còn có các yếu tố ảnh hưởng đến tính chính xác của siêu âm chẩn đoán RTĐ như: Không nhìn rõ lỗ trong cổ tử cung, bàng quang quá căng hoặc không có nước tiểu, các cơn co bóp tử cung, rau bám mặt sau

Vì vậy muốn chẩn đoán chính xác rau ở vị trí bất thường theo Phan Trường Duyệt và Nguyễn Duy Tài [7],[17] cần chú ý những điều sau:

- Bàng quang phải đầy

- Đặt thai phụ ở tư thế Trendelenbourg

- Thời điểm xác định chắc chắn vị trí rau bám khoảng 2 tuần trước lúc đẻ

Nhiều nghiên cứu dùng phương pháp đầu dò âm đạo vì cho rằng đầu dò gắn với cổ tử cung nên có hình ảnh chi tiết hơn về khoảng cách giữa rau và lỗ trong CTC Siêu âm được làm khi bàng quang rỗng tránh được những sai số do bàng quang quá căng Theo như Oppenheimer L (2007) [50] khi có sẵn điều kiện

và trang thiết bị thì có thể sử dụng siêu âm qua âm đạo để chẩn đoán vị trí của RTĐ ở bất kỳ giai đoạn nào trong thời kỳ sản phụ mang thai Nếu nghi ngờ rau bám thấp, siêu âm qua âm đạo chính xác hơn so với siêu âm qua bụng và độ an toàn của siêu âm qua đường âm đạo cũng đã được chứng minh

Leerentvend R.A [42] đã nghiên cứu tính an toàn chính xác của đầu dò

âm đạo Tác giả thấy giá trị chẩn đoán dương tính là 93,3% và độ đặc hiệu là 98,8% Theo nghiên cứu của Rani P.R [53], siêu âm qua tầng sinh môn là một biện pháp có giá trị để bổ xung cho siêu âm qua đường bụng trong chẩn đoán RTĐ và giúp thầy thuốc loại trừ được các trường hợp dương tính giả và để quyết định con đường sổ thai cho sản phụ

Mặc dù siêu âm qua tầng sinh môn không hoàn toàn thay thế được cho siêu âm qua bụng

- Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) cũng đạt tỷ lệ chẩn đoán chính xác cao

và khắc phục được các nhược điểm của siêu âm, kể cả khi rau bám mặt sau Hình

ảnh cộng hưởng từ có thể nhìn rõ phần mềm của người mẹ kể cả cổ tử cung và rau do đó dễ dàng xác định khoảng cách từ mép dưới bánh rau đến lỗ trong cổ tử cung [32] Tuy nhiên, kỹ thuật này đắt tiền và thiết bị phải luôn sẵn có

1.6 Thái độ xử trí trong rau tiền đạo

1.6.1 Khi đang có thai hay trước chuyển dạ

âm đạo, kiêng giao hợp, truyền máu để đảm bảo Hematocrite trên 30% Tuy nhiên việc nghỉ ngơi tại nhà hay tại viện cũng là vấn đề đang được bàn cãi

Theo như Oppenheimer L.[50] thì việc chăm sóc sản phụ RTĐ ngoại trú cũng có thể thích hợp đối với sản phụ mà lâm sàng ổn định, có sự hỗ trợ của gia đình, nhà ở gần bệnh viện, và lúc nào cũng sẵn có điều kiện thông tin bằng

điện thoại và phương tiện chuyên chở sản phụ

1.6.1.2 Chế độ thuốc

* Thuốc giảm co tử cung

Thuốc giảm co để kéo dài thai nghén và giảm chảy máu trên bệnh nhân RTĐ các thuốc thường dùng là: Papaverin, Salbutamol, Spasfon, Progesteron, Isuprel, Ritodrin HCL, Terbutalin sunfat là những thuốc được chọn dùng nhiều hơn vì tác dụng phụ của nó ít hơn nhóm Betamimetic gây giãn mạch, giảm huyết áp và nhịp tim nhanh [40]

Theo Sharma A.,Suri, [55] đã chứng minh sử dụng biện pháp trì hoãn bằng Ritodrine cho bệnh nhân với RTĐ có triệu chứng, có xu hướng kéo dài

thêm thời kỳ thai nghén (25, 33 ngày so với 14,47 ngày; p < 0,05) và làm tăng trọng lượng trẻ sơ sinh (1170gram so với 1950gram; p <0,05) mà không gây

ra hiệu quả không mong muốn nào ở sản phụ và đứa con

Theo Bensinger R.E [23], thuốc giảm co kéo dài được thời gian thai nghén 39,2 ± 29,6 ngày và trọng lượng thai tăng đáng kể (2,520 ± 755gram)

so với nhóm không sử dụng thuốc giảm co

* Một số thuốc khác

+ Sử dụng thuốc kích thích sự trưởng thành phổi thai nhi Việc sử dụng nhóm thuốc Steroid cho các bà mẹ mang thai từ tuần lễ thứ 26- 32 (theo chuẩn Quốc gia) để kích thích sự trưởng thành của phổi có tác dụng tốt làm giảm hội chứng suy hô hấp và giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh nếu có nguy cơ phải can thiệp ngừng thai nghén sớm

+ Kháng sinh với mục đích chống nhiễm trùng: Thường sử dụng nhóm

β.lactam

+ Các thuốc cầm máu nếu chảy máu nhiều, các thuốc tăng tuần hoàn rau thai, viên sắt Nếu thiếu máu nặng có thể bồi phụ khối lượng tuần hoàn bằng các chế phẩm máu hoặc các dung dịch cao phân tử

- Khi điều trị chảy máu có kết quả thì có thể giữ thai tới đủ tháng sau đó phải đánh giá trọng lượng thai, tuổi thai, xác định loại rau tiền đạo để có biện pháp xử lý tiếp theo phù hợp

+ Đối với RTĐBT, RTĐBM: Có thể chờ chuyển dạ đẻ tự nhiên

+ Đối với RTĐBTT, RTĐTTHT: Chủ động mổ lấy thai để tránh chảy máu khi chuyển dạ

+ Khi điều trị chảy máu không có kết quả: chủ động mổ lấy thai để cầm máu cứu mẹ là chính

1.6.2 Khi chuyển dạ

- RTĐBT, RTĐBM: Bấm ối sau đó xé rộng màng ối song song mép bánh rau nhằm giúp cho ngôi thai xuống thấp hơn sẽ tỳ vào bánh rau, đồng thời làm mất sự co kéo của màng rau đối với bánh rau nên có thể cầm máu được

+ Nếu cầm máu được: Theo dõi đẻ đường dưới

+ Nếu không cầm máu được: Chỉ định mổ lấy thai

- RTĐBTT: Bấm ối để cầm máu tạm thời, sau đó phải mổ lấy thai vì bánh rau che lấp một phần đường thai ra

- RTĐTTHT: Chỉ định mổ lấy thai càng sớm càng tốt, cả khi thai đã chết để cứu mẹ vì chảy máu nhiều

1.6.3 Kỹ thuật mổ lấy thai

ở Việt Nam từ năm 1960 đến nay mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai

là phổ biến và kỹ thuật ngày càng được hoàn thiện Qua nghiên cứu của một

số tác giả thì hầu hết RTĐ đều được mổ ngang đoạn dưới tử cung trừ một số

có chỉ định cắt tử cung mới mổ thân Mổ ngang đoạn dưới không ảnh hưởng xấu đến những lần đẻ sau, vết sẹo mổ sẽ tốt hơn là mổ thân, có phần ít biến chứng hơn là mổ dọc đoạn dưới, sau khi rạch xong lớp cơ ở đoạn dưới, lách qua bánh rau để lấy thai

Mổ lấy thai là phương pháp được chấp nhận trong tất cả các trường hợp RTĐ Theo Trần Ngọc Can [3] tỷ lệ can thiệp trong RTĐ là 70,4%, tỷ lệ phẫu thuật RTĐ so với phẫu thuật về sản là 9% Tỷ lệ mổ khác nhau tuỳ từng loại RTĐ

Về giảm đau khi phẫu thuật bệnh nhân bị RTĐ theo nghiên cứu của Echigoya Y [31] thì gây tê tuỷ sống và gây mê toàn thân không gây ra các sự kiện khác nhau nào trong phẫu thuật mổ đẻ với rau tiền đạo Còn nghiên cứu của Imarengiaye C.O [37] thì gây tê tuỷ sống để mổ lấy thai có thể hữu ích

đối với các trường hợp sản phụ có rau tiền đạo, nhưng bệnh sử chảy máu trước cuộc đẻ có thể là một yếu tố động viên sử dụng gây mê toàn thân

1.6.4 Các kỹ thuật cầm máu

Vì các gai rau thường ăn sâu vào lớp cơ nên khi lấy bánh rau ra khỏi niêm mạc tử cung thường dễ gây chảy máu Do đó, muốn cầm máu người ta thường dùng mũi khâu chữ X bằng chỉ catgut Nếu còn chảy máu phẫu thuật viên phải tiến hành thắt hai động mạch tử cung (ở chỗ quặt lên thân tử cung) hoặc thắt động mạch hạ vị hai bên Trong trường hợp vẫn tiếp tục chảy máu nhiều thì buộc phải cắt tử cung bán phần thấp để cứu mẹ Theo Nguyễn Đức Hinh [11] có thể áp dụng các biện pháp cầm máu sau:

Phương pháp cầm máu bằng khâu, đắp gạc thất bại ở 32,6% trường hợp

được áp dụng Thắt hai động mạch tử cung thất bại ở 33,6% Cắt tử cung bán phần thất bại 3,4% phải mổ lại lần hai để cầm máu Tỷ lệ RTĐ phải truyền máu là 27,3%, trung bình 1,4-1,6 đơn vị [11], [12] Theo Laura M.R [40] khoảng 4% RTĐ cắt tử cung để cầm máu do rau bám chặt và đờ tử cung, trong

số này 23- 53% là RTĐ có sẹo mổ cũ Theo Choi S.J [26] ở phụ nữ với RTĐ tiền sử sảy thai, tiền sử đã từng được mổ lấy thai từ trước, và có RTĐ Trung tâm là các yếu tố quan trọng trước cuộc đẻ dẫn tới chỉ định cắt tử cung quanh cuộc đẻ

Theo Sumigama S [59] đối với rau tiền đạo bám dính trong cơ, bám dính xuyên cơ là các trường hợp sản bệnh, có khả năng gây tử vong cho sản

phụ ở các bệnh nhân được điều trị cắt tử cung sau khi đã gây nút động mạch tử cung thì lượng máu bị mất trong cuộc đẻ giảm bớt, và tác giả cho rằng cần phải áp dụng phương pháp điều trị này để giảm bớt tình trạng bệnh cho sản phụ Tác giả đã điều trị cho 4 trường hợp bằng các biện pháp từng bước tiếp nối nhau (mổ lấy thai, không bóc rau, gây nút động mạch tử cung

và cắt tử cung), các biện pháp này có hiệu quả làm giảm lượng máu bị mất tới mức thấp nhất

1.6.5 Truyền máu

Kỹ thuật truyền máu phát triển đã cải thiện được nhiều các tai biến cho

mẹ và con giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh viện BVBMTSS tỷ lệ phải truyền máu trong giai đoạn:

Năm (1989 – 1990) là 31,4% trung bình 1,4 đơn vị/người

Năm (1993-1994) là 25,5% trung bình 1,6 đơn vị/người [11]

1.7 Các yếu tố nguy cơ đối với rau tiền đạo

Nguyên nhân gây ra RTĐ chưa được hiểu biết đầy đủ và đang được bàn cãi nhưng có một số yếu tố nguy cơ đã được xác định như: tuổi mẹ cao, có tiền sử mổ lấy thai trước đó, tình trạng đa thai, mẹ hút thuốc lá Một số tác giả cho rằng nó liên quan đến vị trí làm tổ của trứng, nếu vị trí làm tổ thấp thì

có nguy cơ bị RTĐ Theo Bài giảng sản phụ khoa tập 1 [2], nguy cơ bị RTĐ tăng lên ở thai phụ có tiền sử

+ Con dạ đẻ nhiều lần chiếm 79,3% các trường hợp RTĐ

+ Con so đã có nạo hút thai chiếm 2,9%

+ Có sẹo mổ tử cung chiếm 1,3- 9,3%.

1.8 Biến chứng của rau tiền đạo

1.8.1 Biến chứng của rau tiền đạo đối với mẹ

Chảy máu vừa là triệu chứng vừa là biến chứng của RTĐ, điều đó dẫn tới thiếu máu ở mẹ gây nên choáng, tử vong phụ thuộc vào độ mất máu mà cần phải truyền máu kéo theo các tai biến truyền máu khác Ngoài ra chảy máu diện rau bám đưa đến một nguy cơ cho mẹ là phải cắt tử cung cầm máu ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống sau này Theo Nguyễn Hồng Phương tỷ lệ choáng 1,2%, tỷ lệ thiếu máu 52,1% [19]

1.8.2 Biến chứng của rau tiền đạo đối với con

Hai biến chứng là đẻ non và nhẹ cân lúc sinh, tử vong chu sản cao từ 12% hậu quả là sơ sinh non yếu phải điều trị hỗ trợ nhiều ngày Theo Nguyễn Hồng Phương tỷ lệ đẻ non là 36,6% nhiều gấp 5 đến 7 lần so với nhóm không RTĐ Tỷ lệ trẻ nhẹ cân dưới 2.500gram là 30,5% nhiều gấp 3,3 lần so với nhóm không RTĐ [19]

8-Nguy cơ của RTĐ đối với mẹ và con do tình trạng thiếu máu, do mất máu trước, trong và sau đẻ Theo Grane và cộng sự tỷ lệ mất máu trước sinh gấp 9,5 lần, mất máu sau sinh gấp 1,5 lần ở nhóm thai phụ bị RTĐ so với nhóm không bị RTĐ Theo Yany Q.,WuWen S [62] thì phụ nữ châu á có nguy cơ bị biến chứng RTĐ cao hơn so với phụ nữ người da trắng Trong số các phụ nữ người châu á thì nguy cơ biến chứng RTĐ lại có thay đổi lớn, tuỳ theo quốc gia của họ, với nguy cơ thấp nhất ở phụ nữ Nhật và Việt Nam, cao nhất ở phụ nữ người Philippin

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân có hồ sơ đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương với tuổi thai từ 28 tuần đến hết 41 tuần được chẩn đoán xác định là RTĐ và không

có RTĐ tại bệnh viện Phụ sản trung ương

2.2 Thời gian nghiên cứu

- Giai đoạn I: Từ tháng 1/1997 đến tháng 12/2000

- Giai đoạn II: Từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2008

2.3 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Sản phụ đẻ tại viện từ tháng 1/1997 đến tháng 12/2000

- Sản phụ đẻ tại viện từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2008

* Tiêu chuẩn chẩn đoán RTĐ: được thể hiện rõ trong hồ sơ bệnh án

- Lâm sàng:

+ Tính chất ra máu: Ra máu âm đạo tự nhiên, bất ngờ, ra máu đỏ tươi lẫn máu cục, tái phát nhiều lần

+ Ngôi bất thường

+ Sờ thấy rau khi chuyển dạ

- Siêu âm: Dựa theo phân loại của Phan Trường Duyệt [7], [9]

Loại 1: Khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC trên 20

mm loại này tương đương với rau bám thấp, bám bên

Loại 2: Khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC dưới 20

mm Loại này tương đương với rau bám mép

Loại 3: Mép bánh rau lan tới lỗ trong CTC, khi chuyển dạ sẽ trở thành

RTĐBTT (RTĐTTKHT) Loại này tương đương với rau bám mép hoặc RTĐBHT

Loại 4: Bánh rau lan qua lỗ trong CTC tương đương RTĐTT

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hồ sơ các sản phụ bị RTĐ nhưng hồ sơ bệnh án của họ không đầy đủ các thông tin cần cho nghiên cứu:

- Hồ sơ các sản phụ có tuổi thai dưới 28 tuần và trên 41 tuần

- Hồ sơ các sản phụ có bệnh nội khoa nặng như đái tháo đường, bệnh tim, hen phế quản, bệnh thận hoặc tiền sản giật

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu có so sánh giữa hai giai đoạn

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Giả thiết kết quả nghiên cứu có độ tin cậy 95% và độ sai lệch kết quả 5% thì số bệnh án được rút ra nghiên cứu dựa vào công thức áp dụng cho nghiên cứu mô tả tìm tỷ lệ là:

2

2 ) 2 / 1 ( 2

2 ) 2 / 1 (

).(

ε

α α

p

q p Z

d

q p Z

Trong đó:

N: Số sản phụ đẻ tại viện

Z2 1- α /2: Hệ số tin cậy: 1,962

p: Tỷ lệ rau tiền đạo trong tổng số đẻ dự kiến vào các nghiên cứu trước

q = 1 – p: trong nghiên cứu này lấy p = 1,85% (theo nghiên cứu của Vương Tiến Hoà [13])

d: là sai số của tỷ lệ p Vậy d = p ε

ε: Là độ sai lệch ước lượng với thực tế trong nghiên cứu này lấy ε = 10%

+ Giai đoạn II: Chúng tôi lấy mẫu theo bảng ngẫu nhiên

2.4.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

Hồi cứu dựa trên thu thập các số liệu sẵn có tại hồ sơ bệnh án và số phẫu thuật được lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Phụ sản Trung

Ương trong hai giai đoạn

Bệnh án nghiên cứu được thiết kế dựa trên các mục tiêu và các biến số

2.4.4 Các biến số nghiên cứu

* Biến số của mẹ

- Tuổi sản phụ

- Số lần đẻ

- Tiền sử nạo hút thai

- Tiền sử sẹo tử cung

- Tiền sử RTĐ

* Các triệu chứng lâm sàng

- Ra máu: Thời điểm xuất hiện ra máu lần đầu tiên, số đợt ra máu

- Sờ thấy rau hoặc dấu hiệu đệm bánh rau

* Các triệu chứng cận lâm sàng

- Siêu âm: Phân loại RTĐ theo giải phẫu

+ Rau bám thấp + Rau bám mép + RTĐ bán trung tâm + RTĐ trung tâm

- Công thức máu

+ Lượng Hb + Lượng máu truyền: 1, 2, 3, 4, 5, 6 đơn vị

+ Mæ l¹i th¾t §M h¹ vÞ

* BiÕn sè cña con

- Tuæi thai lóc vµo viÖn vµ lóc mæ lÊy thai

- C©n nÆng s¬ sinh

- Tö vong s¬ sinh

2.4.6 Đạo đức trong nghiên cứu

Vì là nghiên cứu hồi cứu dựa trên sự phân tích bệnh án nên không ảnh hưởng đến sản phụ và sơ sinh

Các thông tin cá nhân trong bệnh án nghiên cứu được giữ bí mật và chỉ

sử dụng cho mục tiêu nghiên cứu