nhận xét tình trạng bệnh quanh răng và biểu hiện tổn thương niêm mạc miệng trên bệnh nhân HIV-AIDS tại trung tâm y tế Từ Liêm - Hà Nội

ÐẶT VẤN ÐỀ HIV/AIDS là hội chứng gây suy giảm hệ thống miễn dịch của co thể. Chúng làm cho co thể mất sức đề kháng dẫn đến dễ mắc các bệnh nhiễm trùng mà nguời có hệ miễn dịch bình thuờng có thể vuợt qua (còn gọi là nhiễm trùng co hội). Các nhiễm trùng co hội do vi khuẩn, virus, nấm hay các ký sinh trùng gây nên gặp ở hầu hết các bộ phận của co thể và có thể làm cho nguời bệnh tử vong. Một trong những bệnh nhiễm trùng co hội thuờng gặp nhất của HIV/AIDS là bệnh lý vùng miệng. Các bệnh lý vùng miệng trên bệnh nhân HIV/AIDS xuất hiện ngay trong giai đoạn đầu của quá trình nhiễm HIV/AIDS có tác dụng nhu gợi ý, chỉ điểm giúp phát hiện HIV/AIDS bao gồm: viêm lợi, viêm quanh rang và các tổn thuong miệng khác nhu: nấm, bạch sản lông…[1];[17];[19];[22];[24] . Theo một số nghiên cứu, hon 1/3 những nguời sống chung với HIV có các bệnh nhiễm trùng co hội vùng miệng [24]. Các bệnh lý vùng miệng không đe dọa đến tính mạng nhung làm nguời nhiễm HIV rất khổ sở: Ðau, khó chịu, rối loạn an uống… . Mặt khác một phần không nhỏ các tổn thuong miệng liên quan đến HIV có thể điều trị đuợc.Vì vậy việc nghiên cứu thực tiễn trong linh vực này là rất cần thiết, góp phần nâng cao chất luợng sống cho bệnh nhân HIV/AIDS. Những bệnh lý vùng miệng ở nguời nhiễm HIV/AIDS đã đuợc nhiều tác giả trên thế giới đề cập đến [34];[37];[42];[43];[44];[45];[48], tuy nhiên ở Việt Nam chua nhiều tác giả nghiên cứu vấn đề này. Tại Trung tâm y tế Từ Liêm – Hà Nội, với sự hỗ trợ của Quỹ toàn cầu hiện có khoảng 200 nguời nhiễm HIV đang đuợc quản lý và điều trị. Trên quan điểm cham sóc, dự phòng, điều trị HIV/AIDS toàn diện,với hy vọng góp đuợc một phần nhỏ bé vào công cuộc đấu tranh với đại dịch nguy hiểm này, đặc biệt tại Hà Nội - Việt Nam, chúng tôi tiến hành đề tài: “NhËn xÐt tình trạng bệnh quanh rang và biểu hiện tổn thuong niêm mạc miệng trên bệnh nhân HIV/AIDS tại Trung tâm Y tế Từ Liêm - Hà Nội” với hai mục tiêu: 1. Nhận xét tình trạng bệnh vùng quanh rang trên bệnh nhân HIV/AIDS đang đuợc điều trị tại trung tâm Ytế Từ Liêm- Hà Nội. 2. Nhận xét đặc điểm tổn thuong niêm mạc miệng ở các bệnh nhân trên vµ ®ề xuÊt h-íng điÒu trÞ.

NGUYỄN THỊ HỒNG VÂN

NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG BỆNH QUANH RĂNG

VÀ BIỂU HIỆN TỔN THƯƠNG NIÊM MẠC MIỆNG

Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS TẠI TRUNG TÂM Y TẾ

Trong quá trình thực hiện luận văn này, tôi ñã nhận ñược rất nhiều sự giúp ñỡ quý báu và tận tình của các ñơn vị và cá nhân.

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin trân trọng cảm

ơ n: PGS.TS Nguyễn Mạnh Hà – Phó Viện trưởng Viện ñào tạo Răng Hàm

Mặt – Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy ñã tận tình hướng dẫn, ñộng viên và giúp ñỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

PGS.TS Trịnh Đình Hải – Viện trưởng Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia

Hà Nội

PGS.TS Trương Mạnh Dũng – Viện trưởng Viện ñào tạo Răng Hàm Mặt – Trường ñại học Y Hà Nội

PGS.TS Trịnh Thị Ngọc – Khoa truyền nhiễm Bệnh viện Bạch Mai

TS Nguyễn Quốc Trung – Trường ñại học Y Hà Nội

TS Nguyễn Thị Thu Phương – Trường ñại học Y Hà Nội

Là những người thầy, những nhà khoa học ñã cho tôi nhiều ý kiến ñóng góp quí báu ñể tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Các thầy

cô Viện Đào tạo Răng hàm mặt – Trường ñại học Y Hà Nội ñã tận tình giảng dạy, giúp ñỡ chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám ñốc, Phòng Tổ chức, Khoa

kiểm soát dịch bệnh, cùng các bạn ñồng nghiệp tại Trung tâm Y tế Từ Liêm –

Hà Nội ñã tạo ñiều kiện tốt nhất và giúp ñỡ tôi thực hiện nghiên cứu này

Gửi lời cảm ơn và chia sẻ tới các bệnh nhân, những người không may phải sống chung với căn bệnh thế kỷ

Cảm ơn tất cả các bạn tập thể lớp cao học khóa 2008-2010 ñã cùng gắn

bó giúp ñỡ sát cánh bên nhau trong quá trình học tập và thực hiện luận văn

Hà nội, ngày 12 tháng 11 năm 2010

Nguyễn Thị Hồng Vân

AIDS Acquired Immuno Deficiency Syndrome

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

ART Antiretrovirus Therapy

Liệu pháp kháng virus HIV

ARV Antiretroviral

Thuốc kháng Retrovirus

CDC The Center for Disease Control

Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ

ELISA Enzym Linked Immunosorbent Assay

Kỹ thuật miễn dịch gắn men

HIV Human Immunodeficiency Virus

Virus gây suy giảm miễn dịch ở người

UNAIDS The Joint United Nations Programe on HIV/AIDS

Tổ chức Liên hợp quốc về HIV/AIDS

VQR Viêm quanh răng

WHO World Health Organization

Tổ chức ytế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

Chương 1: TỔNG QUAN……… 3

1.1 Tổng quan về HIV/AIDS………….……… 3

1.1.1 Khái niệm về HIV/AIDS……… 3

1.1.2 Tình hình nhiễm HIV/AIDS……… 3

1.1.3 Hệ miễn dịch……… 5

1.1.4 Diễn biến bệnh lý……… 5

1.2 Tổng quan về bệnh lý vùng quanh răng……… 6

1.2.1 Khái niệm……… 6

1.2.2 Dịch tễ học bệnh quanh răng trên thế giới và ở Việt Nam……… 7

1.2.3 Các chỉ số dùng trong nghiên cứu bệnh VQR………

1.2.4 Bệnh quanh răng ở người nhiễm HIV/AIDS………

8 9 1.3 Tổn thương niêm mạc miệng ở người nhiễm HIV/AIDS… … 11

1.3.1 Đặc ñiểm chung của bệnh nhiễm trùng cơ hội vùng miệng…… 11

1.3.2 Các tổn thương niêm mạc miệng hay gặp ở người nhiễm HIV/AIDS ………

12 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU… 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu……… 21

2.1.1 Đối tượng lựa chọn……… 21

2.1.2 Đối tượng loại trừ……….……… 21

2.1.3 Địa ñiểm nghiên cứu……… 21

2.1.4 Thời gian nghiên cứu……… 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu……… 21

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu……… 22

2.3 Xử lý số liệu……… 29

2.4 Đạo ñức nghiên cứu của ñề tài……… 29

Chương 3: KẾT QUẢ……… 30

3.1 Đặc ñiểm của quần thể nghiên cứu……… 30

3.2 Tình trạng bệnh quanh răng ở người nhiễm HIV/AIDS……… 36

3.3 Tình trạng bệnh lý niêm mạc miệng trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS

45 Chương 4: BÀN LUẬN……… 55

4.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu……… 55

4.2 Một số ñặc ñiểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu……… 55

4.3 Tình trạng bệnh quanh răng ở bệnh nhân HIV/AIDS……… 58

4.4 Tổn thương niêm mạc miệng ở bệnh nhân HIV/AIDS………… 62

Kết luận……… 65

Kiến nghị……… 66

Tài liệu tham khảo

Phụ lục

ĐẶT VẤN ĐỀ

HIV/AIDS là hội chứng gây suy giảm hệ thống miễn dịch của cơ thể Chúng làm cho cơ thể mất sức ñề kháng dẫn ñến dễ mắc các bệnh nhiễm trùng mà người có hệ miễn dịch bình thường có thể vượt qua (còn gọi là nhiễm trùng cơ hội) Các nhiễm trùng cơ hội do vi khuẩn, virus, nấm hay các

ký sinh trùng gây nên gặp ở hầu hết các bộ phận của cơ thể và có thể làm cho người bệnh tử vong

Một trong những bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp nhất của HIV/AIDS là bệnh lý vùng miệng Các bệnh lý vùng miệng trên bệnh nhân HIV/AIDS xuất hiện ngay trong giai ñoạn ñầu của quá trình nhiễm HIV/AIDS

có tác dụng như gợi ý, chỉ ñiểm giúp phát hiện HIV/AIDS bao gồm: viêm lợi, viêm quanh răng và các tổn thương miệng khác như: nấm, bạch sản lông…[1];[17];[19];[22];[24] Theo một số nghiên cứu, hơn 1/3 những người sống chung với HIV có các bệnh nhiễm trùng cơ hội vùng miệng [24] Các bệnh lý vùng miệng không ñe dọa ñến tính mạng nhưng làm người nhiễm HIV rất khổ sở: Đau, khó chịu, rối loạn ăn uống… Mặt khác một phần không nhỏ các tổn thương miệng liên quan ñến HIV có thể ñiều trị ñược.Vì vậy việc nghiên cứu thực tiễn trong lĩnh vực này là rất cần thiết, góp phần nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân HIV/AIDS

Những bệnh lý vùng miệng ở người nhiễm HIV/AIDS ñã ñược nhiều tác giả trên thế giới ñề cập ñến [34];[37];[42];[43];[44];[45];[48], tuy nhiên ở Việt Nam chưa nhiều tác giả nghiên cứu vấn ñề này

Tại Trung tâm y tế Từ Liêm – Hà Nội, với sự hỗ trợ của Quỹ toàn cầu hiện có khoảng 200 người nhiễm HIV ñang ñược quản lý và ñiều trị

Trên quan ñiểm chăm sóc, dự phòng, ñiều trị HIV/AIDS toàn diện,với

hy vọng góp ñược một phần nhỏ bé vào công cuộc ñấu tranh với ñại dịch nguy hiểm này, ñặc biệt tại Hà Nội - Việt Nam, chúng tôi tiến hành ñề tài:

“NhËn xÐt tình trạng bệnh quanh răng và biểu hiện tổn thương niêm

mạc miệng trên bệnh nhân HIV/AIDS tại Trung tâm Y tế Từ Liêm - Hà Nội”

với hai mục tiêu:

1 Nhận xét tình trạng bệnh vùng quanh răng trên bệnh nhân HIV/AIDS ñang ñược ñiều trị tại trung tâm Ytế Từ Liêm- Hà Nội

2 Nhận xét ñặc ñiểm tổn thương niêm mạc miệng ở các bệnh nhân trên vµ ®ề xuÊt h−íng ñiÒu trÞ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về HIV/AIDS

1.1.1 Khái niệm về HIV/AIDS:

HIV viết tắt từ ” Human Immuno Deficiency Virus” nghĩa là virus gây suy giảm miễn dịch ở người Virus tấn công vào hệ thống miễn dịch của cơ thể, làm suy yếu hệ thống này, từ ñó thuận lợi cho việc xuất hiện các nhiễm trùng cơ hội, phát triển tới ung thư và dẫn tới nguy cơ gây tử vong cho bệnh nhân

AIDS là viết tắt của ”Acquired Immuno Deficiency Syndrome” nghĩa

là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải do HIV gây ra Ngày nay nó ñược hiểu như là giai ñoạn muộn của quá trình tiến triển của nhiễm HIV [2];[5]

1.1.2 Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới và Việt Nam

- Tổng số người nhiễm HIV còn sống: 33,4 triệu

- Tổng số người mới nhiễm trong năm 2009: 2,7 triệu

- Tổng số người chết do AIDS trong năm 2009: 2,0 triệu

Mặc dù tỉ lệ nhiễm bệnh ñang giảm dần do mức tăng dân số và nhiều người nhiễm bệnh sống lâu hơn nhờ các loại thuốc mới, nhưng thực sự con số người nhiễm bệnh lên cao nhất từ trước tới nay Tiến sỹ Peter Piot, Giám ñốc

cơ quan UNAIDS cho biết, con số người nhiễm HIV trên thế giới vẫn tiếp tục tăng lên và chưa có xu hướng giảm [51]

Theo báo cáo này, sa mạc Sahara là nơi có số người nhiễm HIV cao nhất trên thế giới với gần 2/3 dân số, tiếp ñến là châu Á Thái Bình Dương với 8,3 triệu người nhiễm HIV Tuy nhiên, Đông Âu và Trung Á lại là khu vực có tốc ñộ lây nhiễm khủng khiếp nhất thế giới Quốc gia bị ảnh hưởng nhất là nước Swaziland bé nhỏ nơi một phần ba người lớn bị nhiễm vi rút HIV Tuy nhiên Kenya và Zimbabwe ñược báo cáo là con số nhiễm HIV tại ñây ñã có giảm bớt Nam Phi vẫn là nước có số người nhiễm HIV cao nhất tại Châu Phi: 5,5 triệu người lớn mang virus HIV Ấn Độ ñã vượt qua Nam Phi ñể trở thành quốc gia có nhiều người sống chung với HIV nhất thế giới Số ca có HIV ở quốc gia ñông dân thứ nhì hành tinh hiện chiếm 2/3 tổng số ca nhiễm loại virus chết người này trên toàn Châu Á Ước tính ñến cuối năm 2005, có 5,7 triệu người Ấn Độ sống chung với HIV Tuy nhiên, tỷ lệ số người lớn có HIV

ở quốc gia Nam Á này là 0,9%, thấp hơn rất nhiều so với Nam Phi (18,8%) Ước tính có khoảng 270.000 - 680.000 bệnh nhân AIDS ở Ấn Độ ñã chết kể

từ khi trường hợp AIDS ñầu tiên ñược phát hiện vào năm 1981 Các bang ở miền nam Ấn Độ thường là những nơi ñại dịch AIDS hoành hành mạnh nhất Theo Cơ quan phòng chống AIDS của LHQ, hầu hết các trường hợp mắc bệnh ở nước này ñều là do quan hệ tình dục không an toàn

Campuchia và Thái Lan ñã giảm tỉ lệ nhiễm bệnh nhưng UNAIDS cho biết Việt Nam, Indonesia và Papua New Guinea ñang là những ñiểm ñáng lo ngại

Việc sử dụng ma túy ñang là nguyên nhân dẫn tới tình trạng gia tăng người nhiễm AIDS tại Nga và Ukraina

Ở Việt Nam :

Theo báo cáo của Cục Phòng chống HIV/AIDS Việt Nam ,tính ñến ngày 30/9/2010, cả nước có 180.312 người nhiễm HIV/AIDS ñang còn sống

ñược báo cáo, trong ñó có 42.339 bệnh nhân AIDS và tổng số người chết do AIDS ñã ñược báo cáo là 48.368 người Cho ñến nay, ñã có trên 74% số xã, phường và 97,8% số quận/huyện trong toàn quốc ñã có báo cáo về người nhiễm HIV/AIDS Thành phố Hồ Chí Minh vẫn là ñịa phương có số người nhiễm HIV/AIDS ñược báo cáo cao nhất, chiếm khoảng 23% số người nhiễm HIV/AIDS ñược báo cáo của cả nước Tính riêng trong 9 tháng ñầu năm

2010, toàn quốc ñã phát hiện ñược 9.128 người nhiễm HIV, 3.841 bệnh nhân AIDS và 1.498 người tử vong do AIDS Trong số người mới ñược phát hiện nhiễm HIV trong 9 tháng qua, TP Hồ Chí Minh chiếm nhiều nhất (1345 người), tiếp ñến là Hà Nội (764), Điện Biên (743), Thái Nguyên (466), Thanh Hóa (454) Phân tích hình thái nguy cơ lây nhiễm cho thấy, trong số những người mới ñược phát hiện nhiễm HIV trong 9 tháng ñầu năm có 49% bị nhiễm qua ñường máu, 38% qua ñường tình dục, 3% qua ñường mẹ - con và 10% không rõ ñường lây Tỷ lệ người nhiễm HIV là nam chiếm 70,8% và nữ chiếm 29,2% Phần lớn người nhiễm HIV ñược phát hiện trong 9 tháng qua là

ở nhóm tuổi từ 20-39 (chiếm 82%), trẻ em dưới 15 tuổi chiếm gần 3% [30]

Dịch HIV/AIDS ở Việt Nam hiện nay ñã chuyển sang giai ñoạn nghiêm trọng với các ñặc ñiểm sau [32];[30]:

 Có chiều hướng tăng lên một cách nhanh chóng trong 3-5 năm trở lại ñây

 Hình thái lây nhiễm HIV chủ yếu qua tiêm chích ma túy

 Đối tượng trẻ hóa ngày càng rõ rệt

 Lây nhiễm HIV qua quan hệ tình dục có xu hướng gia tăng

 Đối tượng nhiễm HIV/AIDS ở Việt Nam ña dạng, có ở mọi ñịa phương diễn biến phức tạp

1.1.3 Hệ miễn dịch

Hệ miễn dịch là một hệ thống của cơ thể có nhiệm vụ chống lại những tác nhân xâm nhập vào cơ thể như các loại virus,vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm

Hệ miễn dịch bao gồm nhiều loại tế bào khác nhau:

- Các tế bào lympho T: T CD4, T CD8 Trong ñó TCD4 là tế bào trụ cột của hệ thống miễn dịch

-Tế bào lympho B

- Các tế bào ñơn nhân, ñại thực bào…

HIV có khả năng xâm nhập vào rất nhiều loại tế bào của cơ thể nhưng chủ yếu tấn công và gây tổn thương tế bào lympho T CD4 HIV bám vào bề mặt tế bào cảm thụ nhờ sự phù hợp giữa receptor tế bào với gp.120 của virus HIV.Trong ña số các trường hợp, các receptor này là các phân tử CD4 của lympho T hoặc một số tế bào khác như bạch cầu ñơn nhân lớn, ñại thực bào và một số tế bào dòng lympho B

Như vậy số lượng TB TCD4 giảm là nét ñặc trưng nhất, từ ñó dẫn tới hàng loạt các thay ñổi, cuối cùng là sự suy giảm miễn dịch, tạo ñiều kiện cho nhiễm trùng cơ hội, ung thư phát triển và các bệnh này có thể làm cho người nhiễm HIV tử vong

1.1.4 Diễn biến bệnh lý

Quá trình diễn biến tự nhiên của HIV ñược ñịnh nghĩa là quá trình diễn biến bệnh mà không ñiều trị Quá trình này chia làm các giai ñoạn: Giai ñoạn nhiễm trùng tiên phát (1-3 tuần); giai ñoạn không triệu chứng (5-8-10 năm: giai ñoạn này sức ñề kháng và sức khỏe còn tốt); giai ñoạn có triệu chứng (cận AIDS: vài tháng ñến vài năm Đây là giai ñoạn sức ñề kháng bắt ñầu suy giảm, xuất hiện những bệnh nhiễm trùng cơ hội nhẹ, tái phát nhiều lần); giai ñoạn bị AIDS thật sự (14-24 tháng có thể tới 5 năm) Nói chung, nhiễm HIV không ñược ñiều trị tiến triển sau 8-10 năm sẽ thành AIDS Tuy nhiên khoảng

thời gian giữa lần phơi nhiễm ñầu tiên và khi bắt ñầu xuất hiện triệu chứng là khác nhau và khoảng thời gian này có vẻ ngắn ở những người bị nhiễm qua truyền máu và các bệnh nhi Thường thì nhiễm HIV sau 10-15 năm sẽ dẫn tới

tử vong Việc tạo nên kháng thể cần từ 6 tuần ñến 3 tháng mới có thể xác ñịnh ñược Những biện pháp thử gián tiếp ñể tìm HIV dựa trên nguyên tắc xác ñịnh những kháng thể này Những kháng thể này không thể xác ñịnh ñược trong các giai ñoạn ñầu tiên của thời kỳ nhiễm bệnh

Người ta gọi thời gian này là giai ñoạn cửa sổ Sự phá hủy liên tục với

số lượng nhiều của TB Lympho CD4 có thể ñược cân bằng qua quá trình tạo mới trong nhiều năm Những nghiên cứu ñã ñưa ra rằng nếu trong cơ thể có

số TB CD4 là từ 500 ñến 1200 TB CD4/µl trong máu thì hệ thống miễn dịch ñược coi là bình thường Số lượng TB CD4 bị giảm xuống dưới ranh giới này thì gọi là nhiễm HIV lâm sàng [2];[4];[7];[24]

1.2 Tổng quan về bệnh lý vùng quanh răng

1.2.1 Khái niệm

Vùng quanh răng lập thành một bộ phận hình thái và chức năng cùng với răng tạo nên một cơ quan chức năng trong cơ thể Vùng quanh răng và răng có mối quan hệ gắn bó chức năng vì nó là một phần của bộ máy nhai Vùng quanh răng gồm có: lợi, dây chằng quanh răng, xương răng và xương ổ răng

Bệnh quanh răng là tình trạng viêm ở lợi và các tổ chức quanh răng Chúng rất phổ biến, nhiều nơi có tới 90% dân số mắc căn bệnh này [13];[23] Nguyên nhân của bệnh viêm quanh răng rất phức tạp Xếp theo nguyên nhân gây bệnh gồm: nguyên nhân tại chỗ và ñiều kiện toàn thân thuận lợi

Nguyên nhân tại chỗ gây bệnh hiện nay người ta xác ñịnh là vi khuẩn Ngoài những vi khuẩn ñã ñược xác ñịnh và công nhận là Bacteroides Gingivalis, Actinomyces, cho ñến nay người ta ñã xác ñịnh 12 chủng vi khuẩn

liên quan ñến viêm quanh răng Sự viêm nhiễm chủ yếu là nhiễm khuẩn có liên quan chặt chẽ ñến sự xuất hiện và lắng ñọng của mảng bám răng tại chỗ Yếu tố nội tại hay toàn thân là những bệnh lý toàn thân, di truyền hay mắc phải làm rối loạn hệ miễn dịch hoặc làm giảm sức ñề kháng, những rối loạn nội tiết…

Như vậy mảng bám răng là yếu tố bên ngoài hết sức quan trọng trong bệnh quanh răng Nó là nguyên nhân chính, chủ yếu, mắt xích ñầu tiên dẫn ñến sự hủy hoại vùng quanh răng Còn phản ứng miễn dịch tại chỗ của cơ thể

là tác nhân nội tại quan trọng nhất trong những yếu tố ảnh hưởng bên trong của bệnh quanh răng

1.2.2.Dịch tễ học bệnh quanh răng trên thế giới và ở Việt Nam

Các nghiên cứu dịch tễ học trên thế giới và ở Việt Nam ñã chỉ ra rằng, tình hình bệnh quanh răng ở các nước khác nhau Viêm lợi gặp ở hầu hết mọi người trong cộng ñồng Tỷ lệ bệnh quanh răng thay ñổi tùy theo lứa tuổi

Nghiên cứu của Hà Hải Anh trên bệnh nhân có HIV/AIDS tỷ lệ mắc bệnh quanh răng là 97,4% trong ñó viêm lợi 88%; viêm quanh răng 9,4%[1]

Nghiên cứu của Đặng Thị Thơ trên người nghiện ma túy lứa tuổi 16-46 tỷ

lệ người có bệnh vùng quanh răng 89,5% trong ñó viêm lợi 76,5% và viêm quanh răng 13,0% [27]

Như vậy chúng ta có thể thấy ở Việt Nam tỷ lệ dân số bị mắc các bệnh quanh răng là rất cao

1.2.3 Các chỉ số dùng trong nghiên cứu bệnh VQR

Để nghiên cứu bệnh học mô quanh răng có rất nhiều chỉ số: Chỉ số lợi, chỉ số mảng bám, chỉ số quanh răng…Nhưng trong khuôn khổ nghiên cứu này chúng tôi quan tâm ñặc biệt tới chỉ số nhu cầu ñiều trị quanh răng cộng ñồng CPITN (Community Periodontal Index of Treatment Needs)

- Mục ñích: Thăm khám phát hiện bệnh vùng quanh răng

- Phương pháp lựa chọn răng:

+ Thanh niên và người lớn (≥ 20 tuổi) Chia bộ răng thành 6 vùng (Sextans) Vùng lục phân còn ít nhất 2 răng hoặc hơn, còn chức năng Khi vùng chỉ còn 1 răng thì cho sang vùng bên cạnh Nếu vùng không còn răng nào thì ñánh dấu gạch chéo (X) Chỉ tính răng 8 khi nó thế chỗ chức năng răng 7 Khám tất cả các răng vùng lục phân, ở mỗi vùng lấy chỉ số của răng nặng nhất ñể tính cho vùng ñó Sơ ñồ như sau:

+ Trẻ em và thanh thiếu niên (7-19 tuổi): Chia thành 6 vùng lục phân Đánh giá mỗi vùng, răng 6 ở phía sau, răng cửa giữa phải trên, răng cửa giữa trái dưới Khi răng chỉ ñịnh không còn thì vùng lục phân ñó ñánh dấu chéo (X)

• Tình trạng cao răng trên và dưới lợi

• Tình trạng viêm quanh răng biểu hiện bằng túi bệnh lý nông sâu tùy theo mức ñộ khi thăm túi quanh răng, ñộ lung lay của răng

- Cách ñánh giá:

Theo WHO có 5 mã số ñược ghi:

0 Tổ chức quanh răng bình thường (lành mạnh)

1 Lợi chảy máu sau thăm nhẹ (thấy trực tiếp hay qua gương khám)

2 Có cao răng trên hoặc dưới lợi (nhưng vẫn thấy toàn bộ vùng ñen

của cây thăm dò)

3 Túi lợi 4-5 mm (Viền lợi nằm trong vạch ñen của cây thăm dò)

4 Túi lợi bệnh lý sâu ≥ 6 mm (không thấy vùng ñen trên cây thăm

dò, ñây là viêm quanh răng giai ñoạn nặng)

1.2.4.Những biểu hiện bệnh quanh răng ở người nhiễm HIV/AIDS[19][24]

Viêm quanh răng :

Mô quanh răng bị tiêu hủy nhanh chóng, ñau nhức nhiều, răng lung lay Trái với bệnh VQR thông thường, có sự tiêu mất các mô nâng ñỡ nhưng túi không sâu Có thể kèm viêm lợi lở loét hoại tử

Viêm lợi lở loét hoại tử : ANUG

Thường chỉ thấy ở trẻ suy dinh dưỡng, hay bị các bệnh làm suy giảm hệ thống miễn dịch Ở người trưởng thành bị nhiễm HIV cũng dễ thấy viêm lợi loét hoại tử

Các kết quả nghiên cứu trong và ngoài nước:

Theo nghiên cứu của Hà Hải Anh trên 192 bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS có 3 trường hợp viêm ñỏ ñường viền lợi chiếm tỷ lệ 1,56%; 2 trường hợp viêm lợi loét hoại tử (1,04%); không có trường hợp nào viêm quanh răng HIV[1]

Nghiên cứu của Phạm Thị Huyền Trang trên 160 bệnh nhân AIDS ñiều trị nội trú tại bệnh viện Đống Đa có tỷ lệ viêm ñỏ ñường viền lợi là 8,8% [22]

Nghiên cứu của Cebalos (1996) trên 396 bệnh nhân HIV/AIDS ở Tây Ban Nha có 2 bệnh nhân viêm ñỏ ñường viền lợi (0,5%) không có bệnh nhân nào viêm lợi loét hoại tử và viêm quanh răng HIV[37]

Các nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài tỷ lệ viêm lợi loét hoại

tử dao ñộng từ 5-11%: Reichart PA và cộng sự (2002) nghiên cứu trên 110 bệnh nhân nhiễm HIV[43]; Barr và cộng sự (1992) nghiên cứu trên bệnh nhân ñồng tính nam nhiễm HIV[35]

Đ iều trị : Các dạng bệnh quanh răng ở người nhiễm HIV phải được

điều trị bằng biện pháp vệ sinh răng miệng kỹ lưỡng, cĩ thêm biện pháp rửa các tổn thương với Betadine10% và súc miệng hàng ngày với 0,1 – 0,2 chlorhexidine gluconate cho đến khi khỏi bệnh Bệnh nhân bị đau và cĩ tổn thương cấp tính phải được điều trị kháng sinh chống vi khuẩn yếm khí gram âm [19]

1.3 Tổn thương niêm mạc miệng ở người nhiễm HIV/AIDS

1.3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhiễm trùng cơ hội vùng miệng

HIV làm suy giảm miễn dịch sẽ cho phép phát triển một số bệnh cơ hội

và khối u Tổn thương vùng miệng là một trong những triệu chứng sớm nhất, nguyên nhân khơng phải trực tiếp virus HIV gây ra [19];[24]

Các biểu hiện bệnh lý miệng trên người nhiễm HIV đánh dấu sự tiến triển của bệnh và xảy ra ở gần 30 đến 80% các bệnh nhân nhiễm [24] Yếu tố

dự đốn trước sẽ cĩ các tổn thương miệng là đếm thấy số lượng CD4 giảm <

200 TB/mm3, tải lượng virus> 3000 copies/mL, khơ miệng, vệ sinh răng miệng kém[19];[24]

Bệnh lý vùng miệng liên hệ đặc biệt với HIV và cĩ rất nhiều loại tổn thương khác nhau như nhiễm nấm, nhiễm virus, vi khuẩn, u tân sinh như Kaposi sarcoma và các tổn thương khơng điển hình như loét ap-tơ tái phát nhiều lần và các bệnh lý tuyến nước bọt

Tổn thương vùng miệng cĩ thể xuất hiện như là một dấu hiệu chẩn đốn AIDS hoặc cĩ thể như một đặc điểm lâm sàng nổi bật của suy giảm miễn dịch Chúng thường là những dấu hiệu chỉ điểm cho việc tiên lượng cho quá trình nhiễm trùng cơ hội Điều trị theo phương pháp thơng thường dựa theo chẩn đốn tạm thời hay chẩn đốn xác định Xem xét lại chẩn đốn nếu điều trị khơng cĩ hiệu quả Vì vậy khám răng miệng là một khâu bắt buộc trong quá trình theo dõi và điều trị bệnh nhân HIV/AIDS

Năm 1981 ñã có những báo cáo ñầu tiên về AIDS là những bệnh nhân

bị viêm phổi do nhiễm Pneumocystis carinii ñồng thời cũng có nhiễm nấm Candida miệng Người ta nghiên cứu thấy có 59% bệnh nhân HIV(+) có nấm miệng và hơn 90% bệnh nhân AIDS trải qua nấm Candida vùng họng, miệng [48] Theo Anteyi K.O, Thacher T.D và cộng sự (Nigeria) có 53% bệnh nhân HIV/AIDS có biểu hiện bệnh nhiễm trùng cơ hội vùng miệng, trong ñó nhiễm nấm Candida miệng chiếm 49%[34] và theo Reichart PA, Khongkhunthian P (Thái Lan) có 48% có bệnh lý miệng, trong ñó Candida miệng thể giả mạc chiếm 10,3%; Candida miệng thể ban ñỏ chiếm 6,9%; bạch sản lông chiếm 11,5%[42],[43] Theo Trần Thị Bích Liên, tỷ lệ nấm miệng là 47,1%; bạch sản lông 6,0% [20] Nghiên cứu của Phạm Thị Huyền Trang

tỷ lệ nấm miệng 72,4%; nhóm Herpes chiếm 8,2%; bạch sản dạng lông 5,5%; loét ap-tơ 4,4%[22]

Trong các Candida thì Candida albicans là dòng phổ biến nhất, các dòng Candida khác cũng phân lập ñược trong thử nghiệm với Fuconazole

là C.krusei, C.tropicalis, C.glabrata [40], [48]

1.3.2 Các biểu hiện tổn thương niêm mạc miệng hay gặp ở người có HIV/AIDS [1];[19];22][24]:

Có nhiều cách phân loại tổn thương miệng liên quan ñến HIV Năm

1992 phân loại sau ñây ñã ñược thống nhất sau một cuộc họp về biểu hiện vùng miệng của HIV tại London [19] :

Nhóm 1 : Các tổn thương liên quan mật thiết với nhiễm HIV

 Nhiễm candida : dạng ban ñỏ, dạng màng giả

 Bạch sản dạng lông

 Kaposi sarcoma

 Bệnh nha chu : ban ñỏ vùng nướu viền, viêm nướu lở loét hoại tử, viêm nha chu lở loét hoại tử

Nhóm 2 : Các tổn thương liên quan với nhiễm HIV

 Nhiễm vi khuẩn : Mycobacterium avium -cellulare, M Tuberculosis

 Nhiễm sắc melanin

 Viêm miệng lở loét hoại tử

 Bệnh tuyến nước bọt : khô miệng, phì ñại tuyến nước bọt 1 hay 2 bên

 Ban xuất huyết giảm tiểu cầu

 Loét

 Nhiễm virus : herpes simplex, HPV (condyloma acuminata, focal epithelial hyperplasia, verruca vulgaris)

Nhóm 3 : Các tổn thương có thể gặp ở người nhiễm HIV

 Nhiễm vi khuẩn : Actinomyces israeli, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae

 Bệnh mèo cào

 Phản ứng thuốc

 Tăng tế bào dạng biểu mô ở thành mạch máu

 Nhiễn nấm ngoài candida : Cryptococcus neoformans, Geotrichum candidum, Histoplasma capsulatum, Aspergillus flavus

 Rối loạn thần kinh : liệt mặt, ñau dây thần kinh tam thoa

 Viêm miệng áp tơ tái phát

 Nhiễm virus : cytomegalovirus, molluscum contagiosum

1.3.2.1 Nhiễm nấm:

Nhiễm Candida miệng (Oral Candidasis):

- Candida miệng là bệnh rất thường gặp ở người nhiễm HIV, có thể xảy ra trong bất kỳ thời ñiểm nào của bệnh, thường gặp lần ñầu khi tế bào

CD4 giảm < 200 TB/ mm3 Nấm miệng cũng thường được thấy ở các nhĩm

cĩ nguy cơ cao như người nhận máu, mại dâm và tiêm chích ma túy

Theo nghiên cứu của Phạm Thị Huyền Trang trên 160 bệnh nhân HIV/AIDS tỷ lệ nhiễm nấm là 72,4%[22] Theo nghiên cứu của Trần Thị Bích Liên tỷ lệ nấm họng là 65,7%[20] Cịn theo tác giả Khonkhunthian (Thái Lan) trên một nghiên cứu ở 74 bệnh nhân HIV tỷ lệ nhiễm nấm hay gặp nhất với 44,5%[42]

- Nhiễm nấm Candida miệng chia làm 4 thể lâm sàng chính (phân loại được trình bày tại Hội thảo Quốc tế lần thứ III về AIDS tại Washington):

o Giả mạc (tưa) (Pseudomex mbranous)

o Tăng sản (Hyperplastic)

o Ban đỏ (teo) (Erythematous/atrophic)

o Viêm mép (Angular cheilitis)

- Triệu chứng: Đau, rát trong miệng, giả mạc trắng hoặc màu kem, cạo lấy giả mạc để lộ phần niêm mạc đỏ và cĩ chảy máu Tổn thương cĩ nhiều ổ, cĩ thể bao phủ niêm mạc má, mặt trên lưỡi, lợi, vịm họng Candidiasis quá sản hay gặp trên niêm mạc má, màng màu trắng, cạo khơng được Thể ban đỏ là những tổn thương dát đỏ trên niêm mạc má hàm ếch cứng và mặt lưỡi Viêm khĩe miệng biểu hiện bằng đỏ, nề và loét ở gĩc mép

- Chẩn đốn : Dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cĩ thể cạo hoặc sinh thiết tổn thương nhuộm gram hoặc KOH 10% soi kính hiển vi

Các bệnh nấm khác: Ít gây tổn thương ở các bệnh nhân HIV/AIDS

Giá trị chỉ điểm của nhiễm nấm Candida ở miệng:

Một số nghiên cứu về các trường hợp lâm sàng răng miệng trên thế giới cho thấy rằng nấm Candida miệng xuất hiện như là những biểu hiện đầu tiên của bệnh AIDS cũng là sự khởi đầu của nấm Candida họng và thực quản Oral Candidasis trong nhĩm nguy cơ cao cĩ giá trị tiên lượng cho sự

toàn phát AIDS sau ñó Vì vậy các nha sỹ phải chú ý trong việc phát hiện nấm Candida miệng ở bệnh nhân có vẻ ngoài khỏe mạnh [1];[24];[48]

Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu bệnh nhân xuất hiện triệu chứng khó nuốt kèm với nhiễm nấm Candida họng, miệng thì nhiều khả năng là nhiễm Candida thực quản, một trong những nhiễm trùng cơ hội ñường tiêu hóa hay gặp nhất, chiếm 10-30% các nhiễm trùng cơ hội tại Mỹ [45]

Với thể tăng sản nếu ñiều trị kháng nấm không hiệu quả phải xem xét lại và nên làm sinh thiết kiểm tra[19];[24];[45]

13.2.2 Nhiễm Virus:

Cũng như nhiễm nấm, lợi dụng tình trạng suy giảm miễn dịch do HIV gây ra, một số virus có khả năng ñịnh cư hoặc tái phát hoạt ñộng ở miệng gây nên các tổn thương Bao gồm nhóm virus Herpes và Papilloma virus(HPV)

Herpes Simplex Virus (HSV-1):

Ở bệnh nhân nhiễm HIV, viêm miệng Herpes xảy ra với tỉ lệ 5-13%, gây tổn thương trầm trọng và lan tỏa hơn là ở người không nhiễm HIV, bệnh dai dẳng, khó ñiều trị dứt ñiểm và dễ tái phát

Theo nghiên cứu của Phạm Thị Huyền Trang trên 160 bệnh nhân HIV/AIDS tỷ lệ Herpes Simplex chiếm 6,6%[22] Theo tác giả Thái Lan Khonkhunthian tỷ lệ này là 6,9%[42] Còn theo một nghiên cứu khác tại Châu

Âu của Robinson (Anh) tỷ lệ này là 3,4%[44]

- Thường gây nên những tổn thương loét và rất ñau Hay gặp nhất ở vòm miệng cứng, niêm mạc sừng Ban ñầu là những bọng nước nhỏ sau ñó vỡ

ra gây các vết loét Khi phối hợp với HIV, các tổn thương này có thể tồn tại nhiều tuần và gây ñau ñáng kể Cũng có thể gặp tổn thương không ñiển hình giống như một vết loét hay vết rạch ở lưỡi hoặc dưới dạng bắt chước của một bệnh khác

- Chẩn đốn : Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm Lý tưởng nuơi cấy và làm tế bào thấy cĩ điển hình là các tế bào khổng lồ Để chẩn đốn chính xác hơn làm kháng thể đơn dịng

Vacirella zoster virus (VCV/HHV-3):

- Gây nên Zona, thủy đậu, đây là một thành viên khác của nhĩm Herpes virus, cĩ thể gây ra loét miệng, thường phối hợp với tổn thương da đặc thù Tổn thương của Herpes Zoster thường liên quan đến dây thần kinh sinh ba một hoặc cả hai bên và cĩ thể xuất hiện ở cả niêm mạc sừng và khơng sừng hĩa Tổn thương sớm là các bọng nước sau đĩ vỡ ra tạo vết loét và làm lại hồn tồn Tuy nhiên ở da chúng trở nên chai lại và đơi khi tạo sẹo Tổn thương này thường gây đau Ở một số bệnh nhân đau răng như là một triệu chứng sớm trước khi xuất hiện tổn thương mặc dù khơng tìm thấy răng nguyên nhân

- Chẩn đốn: Dựa trên lâm sàng

Bạch sản dạng lơng (tĩc) (Oral HairyLeukoplakia): [19];[20];[22]; [24];[43];[44]

Bạch sản dạng lơng được mơ tả đầu tiên vào cuối năm 1981 ở San Francisco, sau đĩ được ghi nhận khá phổ biến ở bệnh nhân nhiễm HIV ở nhiều nước

Theo nghiên cứu Trần Thị Bích Liên tỷ lệ bạch sản dạng lơng ở bệnh nhân HIV/AIDS là 6,0% [20] Theo nghiên cứu của Reichart (Bắc Thái Lan) tỷ lệ bạch sản dạng lơng là 11,5% [43] Tuy nhiên theo cơng trình nghiên cứu tại Anh cùa tác giả Robinson trên 312 bệnh nhân HIV/AIDS thì bạch sản dạng lơng là tổn thương hay gặp nhất với 44,2%[44]

- Nguyên nhân do virus Epstein-Bar gây nên Vị trí gặp hầu hết rìa bên của lưỡi

- Lâm sàng: Tổn thương là một vùng bạch sản, khơng thể hết do chà xát hay lau chùi Bề mặt mềm cĩ các nếp gấp dễ phân biệt nhau, cĩ khuynh hướng chạy theo đường đứng dọc theo cạnh bên lưỡi trước Bề mặt cĩ các nếp lồi ”nhơ ra như tĩc”, nhiều rõ nhất khi thè lưỡi sang một bên Trường hợp nặng cĩ thể tồn bộ mặt trên lưỡi bị tổn thương và đơi khi (rất hiếm) cả niêm mạc má và mơi Thương tổn trơng giống nấm Candida thể tăng sản mãn tính nhưng khơng lan và điều trị như nấm khơng cĩ tác dụng Bạch sản dạng lơng

là một tổn thương rất đáng chú ý, hầu hết các bệnh nhân cĩ bạch sản dạng lơng đều là người nhiễm HIV và bệnh sẽ tiến diễn tới AIDS trong vịng 24 đến 30 tháng sau khi cĩ tổn thương này Tổn thương loạn sản dạng lơng khơng tìm thấy ở niêm mạc khác của cơ thể và liên quan chặt chẽ với hiện tượng siêu vi trong máu Bạch sản dạng lơng khơng cần điều trị đặc hiệu

- Chẩn đốn: Dựa vào lâm sàng và làm sinh thiết soi bệnh phẩm trên kính hiển vi điện tử thấy virus

Human Papilloma virus (Oral warts):

- Gây nên các mụn cĩc giống như u nhú vùng miệng (oral papilloma), mụn cơm (condylomata) và các biểu mơ tăng sản Cĩ thể gặp nhiều dạng mụn ở miệng một số mụn mọc ra kiểu súp lơ, một số cĩ giới hạn rõ, một số dạng phẳng và hồn tồn biến mất khi niêm mạc bị kéo căng Những mụn này cĩ thể gây rắc rối vì cĩ thể lấy hết khỏi khoang miệng nhưng thường hay tái phát sau cắt bỏ

- Chẩn đốn: Dựa trên lâm sàng các vết thương điển hình

1.3.2.3 Các khối u tân sinh(Neoplastic):

Kaposi’s sarcoma(KS)[19];[20];[22][44]:

- Được mơ tả lần đầu vào thế kỷ 19 như là một khối u thơng thường nhất xảy ra ở trên đàn ơng trung niên ở Jewish hoặc Địa Trung Hải Gần đây thấy nhiều tại Châu Phi, nơi đang cĩ đại dịch, đặc biệt là ở Đơng Phi Các tổn thương trong nhĩm này thường tiến triển từ từ và đáp ứng tốt với điều trị Tuy

nhiên khi phối hợp với nhiễm HIV thì KS cĩ thể ác tính hơn và đơi khi khơng

đáp ứng với điều trị

Theo nghiên cứu của Phạm Thị Huyền Trang trên 160 bệnh nhân HIV/AIDS tại Bệnh viện Đống Đa khơng cĩ trường hợp nào cĩ tổn thương dạng u tân sinh như Kaposi Sarcoma [22] Nghiên cứu của các nước trong khu vực chỉ gặp 0,2% các trường hợp Kaposi Sarcoma tại Thái Lan [44],

đồng thời rất hiếm tại Ấn Độ [30]

- Lâm sàng:

KS bao gồm nhiều ổ tân sinh ở vùng miệng, tổn thương cĩ thể xuất hiện một mình hoặc phối hợp với tổn thương da, nội tạng hay bướu lympho Tổn thương KS đầu tiên thường xuất hiện ở miệng Thường cĩ thể cĩ màu đỏ, xanh hoặc tía, cĩ thể phẳng hoặc phồng lên, cứng hoặc nhiều dạng phức tạp

Vị trí hay gặp nhất trong miệng là hàm ếch cứng, tuy nhiên cĩ thể gặp tổn thương tại bất kỳ vị trí nào trong miệng, bao gồm lợi, hàm ếch mềm và niêm mạc miệng KS ở lợi cĩ thể làm sưng lan khắp các nhú lợi gần giống như bệnh viêm quanh răng hoặc đơi khi giống như bệnh parulis Tổn thương ở lợi

cĩ thể tạo các túi lợi khá lớn, cĩ thể bị nhiễm khuẩn thứ phát do vệ sinh kém

và niêm mạc ở trên đĩ cĩ thể bội nhiễm với Candida Tổn thương lưỡi thường

ở đường giữa, màu nhạt hơn và nhiều trường hợp thấy KS cĩ thể xuất hiện như một sưng phồng của niêm mạc cĩ màu bình thường Tổn thương KS được cho là phát sinh từ hệ Lympho hoặc biểu mơ thành mạch Các yếu tố phối hợp gây nên KS trên người nhiễm HIV chưa được biết, mặc dù cĩ nhiều yếu tố liên quan, gồm cytomegalovirus

- Chẩn đốn: Dựa vào tổn thương lâm sàng và sinh thiết nơi tổn thương Về mặt bệnh lý tổn thương đặc trưng của KS là tăng sinh các tế bào thoi, hình thành những khoảng trống như bị cắt rách, chúng cĩ thể chứa hồng cầu thốt mạch

U lympho khơng Hodgkin:

- Hay gặp nhất trong các bệnh thuộc hệ Lympho (bệnh của tế bào lympho B) ở nhiễm HIV/AIDS Mặc dù cĩ thể gặp các trường hợp u lympho Hodgkin nhưng khơng gặp ở khoang miệng U lympho khơng Hodgkin cĩ thể gặp ở mọi vị trí của miệng hay thấy ở niêm mạc sừng, vịm miệng, lợi, bền vững, khơng đau Tổn thương vùng miệng cĩ thể là biểu hiện ác tính đầu tiên

mà khơng kèm theo một bệnh phổ biến nào khác

- Chẩn đốn: Sinh thiết và làm mơ bệnh học

1.3.2.4 Các bệnh khác:

Loét ap-tơ tái phát nhiều lần (Recurrent Aphthous Ulceration):

Các loét miệng rất hay xảy ra ở bệnh nhân nhiễm HIV, giống như một

ap-tơ hay tái đi tái lại Nguyên nhân tái phát của loét ap-tơ khơng rõ nhưng thường hay liên quan đến yếu tố hĩc mơn, dị ứng thức ăn, stress hay virus Vai trị của sự suy giảm các tế bào miễn dịch được cho là một giả thiết Tổn thương thường điển hình với loét tái diễn, ranh giới rõ và cĩ đường viền đỏ Thơng thường loét ap-tơ kéo dài trong 7-14 ngày, nay cĩ thể kéo dài trong nhiều tuần liền Ở một số bệnh nhân loét rộng, hoại tử rất đau nhất là khi ăn mặn, uống hoặc dung đồ ăn cĩ gia vị, axit, thức ăn cứng lổn nhổn Một số trường hợp loét dai dẳng nên làm sinh thiết

Vết sắc tố niêm mạc:

Cĩ một hay nhiều vết sắc tố ở niêm mạc miệng Một số trường hợp xảy

ra kèm theo khi đang điều trị zidovudine (AZT) Khơng cần điều trị [30]

• Chẩn đốn phân biệt một số loại tổn thương miệng:

Tổn thương do các vật liệu trám bít:

Tổn thương liên quan đến vật liệu trám bít rất giống bạch sản dạng lơng Phần lớn tổn thương loại này thường nằm ở mặt bên lưỡi Khi quan sát

và khám trực tiếp thường thấy tổn thương do amalgam ñược hàn cho các răng cối hàm dưới Tổn thương loại này thường rộng, ranh giới rõ, bề mặt nhẵn và

có màu trắng Các tổn thương này sẽ mất ñi khi ñược hàn thay thế bằng composite

Candida tăng sản mản tính: thường nằm ở mép và niêm mạc má

Đôi khi gặp ở lưỡi Trái với tổn thương trên, Candida tăng sản mãn tính không có niêm mạc trơn nhẵn nên dễ nhầm với bạch sản dạng lông Candida

tăng sản mạn tính mất ñi sau ñợt ñiều trị thuốc kháng nấm [32]

TÓM LẠI

Người nhiễm HIV thường có biểu hiện tổn thương vùng quanh răng và niêm mạc miệng Các tổn thương này thường nặng hơn, kéo dài hơn và khó ñiều trị hơn Nguyên nhân thường do vi khuẩn, virus, nấm, ung thư hoặc do dùng thuốc Vì vậy hiểu biết cặn kẽ ,can thiệp y tế kịp thời, hợp lý các bệnh lý quanh răng và niêm mạc miệng ở bệnh nhân HIV/AIDS thật sự cần thiết ñể phòng tránh các tổn thương răng miệng góp phần trong công tác phòng chống

và ñiều trị HIV

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Là các bệnh nhân được chẩn đốn xác định nhiễm HIV (cĩ 3 thử nghiệm chẩn đốn HIV dương tính theo qui định của Bộ Y tế gồm một test nhanh và 2 test miễn dịch ELISA)

- Đã và đang được điều trị ngoại trú tai Trung tâm Y tế Từ Liêm- Hà Nội

- Bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác và tự nguyện tham gia trong nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân khơng hợp tác nghiên cứu

- Cĩ các bệnh da liễu từ trước hoặc các bệnh gây suy giảm miễn dịch làm ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu như pemphigus, tiểu đường…

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu:

Khoa kiểm sốt dịch bệnh, Trung tâm Y tế Từ liêm, Hà Nội

2.1.4 Thời gian nghiên cứu:

Từ 1/2/2010 đến 30/8/2010

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại nghiên cứu:

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mơ tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu:

Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu ngang:

2 (1 /2) 2

( 1) ( )

Gia tăng 10% ( xấp xỉ 14), ta ñược n = 152

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu:

2.2.3.1 Phỏng vấn theo phiếu (phụ lục 1): Tất cả các bệnh nhân trong mẫu

nghiên cứu ñều ñược phỏng vấn trực tiếp, khai thác tiền sử ñặc biệt chú ý ñến tiền sử có các tổn thương niêm mạc miệng, số lần bị, bị trước hay sau khi ñược ñiều trị thuốc kháng virus ARV

2.2.3.2 Đối chiếu hồ sơ bệnh án lưu của bệnh nhân, tham khảo ý kiến các bác

sỹ ñiều trị trực tiếp ñặc biệt các bệnh nhân tiền sử có các tổn thương niêm mạc miệng ñảm bảo tính chính xác các thông tin trong tiền sử

2.2.3.3 Thăm khám lâm sàng

Dụng cụ khám:

- Bộ dụng cụ khám răng hàm mặt gồm: khay quả ñậu, gương nha khoa, gắp, thám trâm, cây thăm dò quanh răng của WHO, ñèn soi, ñè lưỡi, banh miệng, các phương tiện tiệt khuẩn dụng cụ

- Ghế nha khoa tại phòng khám răng hàm mặt ;

- Bộ dụng cụ khám răng miệng thông thường gồm: khay, gương, gắp, thám trâm

- Dụng cụ ño túi lợi : Dùng cây ño ñộ sâu túi lợi của hãng Premier (Đức), hoặc trâm thăm dò nha chu do WHO quy ñịnh

+ Đầu hình cầu có ñường kính 0,5mm và có ñánh dấu:

• Giới hạn dưới của vạch ñen cách ñầu cùng là 3,5mm

• Giới hạn trên của vạch ñen cách ñầu cùng là 5,5mm

+ Cách sử dụng: Mỗi răng khám 6 ñiểm bao gồm: gần ngoài, gần trong, giữa ngoài, giữa trong, xa ngoài, xa trong

+ Mục ñích: xác ñịnh ñộ sâu của túi lợi:

• Lực thăm khám:15-20 gr (ấn thấy trắng móng tay)

• Thời gian theo dõi phản ứng chảy máu khi khám khoảng 10 giây

- Máy ảnh chụp lưu các tổn thương ñiển hình

 Tiêu chí đánh giá

Theo WHO cĩ 5 mã số được ghi:

0 Tổ chức quanh răng bình thường(lành mạnh)

1 Lợi chảy máu sau thăm nhẹ( thấy trực tiếp hay qua gương khám)

2 Cĩ cao răng trên hoặc dưới lợi( nhưng vẫn thấy tồn bộ vùng đen

của cây thăm dị)

3 Túi lợi 4-5 mm(Viền lợi nằm trong vạch đen của cây thăm dị)

4 Túi lợi bệnh lý sâu ≥ 6 mm( khơng thấy vùng đen trên cây thăm

dị, đây là viêm quanh răng giai đoạn nặng)

+ Ghi mã số: ở mỗi vùng lấy mã số của răng và quanh răng cĩ tình trạng bệnh lý nặng nhất ghi vào ơ vùng đĩ, gạch chéo vùng mất răng, khơng khám những răng cịn lại khi đã khám răng cĩ mã số 4

Khám phát hiện các tổn thương niêm mạc miệng:

Chúng tơi tiến hành khám, chẩn đốn các tổn thương niêm mạc miệng bằng mắt thường dựa vào các dấu hiệu cơ năng, các tổn thương thực thể Trong khi thăm khám và nhận định kết quả cĩ tham khảo ý kiến các bác sỹ chuyên khoa Những trường hợp khĩ hoặc khơng thể đưa ra chẩn đốn chỉ dựa vào lâm sàng chúng tơi gửi làm xét nghiệm cần thiết: xét nghiệm soi tươi nấm

Hình ảnh, triệu chứng lâm sàng giúp cho chẩn đốn các tổn thương niêm

mạc miệng

Ảnh minh họa Loại tổn

thương Mơ tả Vị trí, đau Chẩn đốn Nấm

Candida

Thể giả mạc

Mảng kem trắng hoặc hơi vàng, cạo đi

để lại bề mặt

chảy máu

Hàm ếch,

má, mơi, mặt lưỡi

Đơi khi cĩ

cảm giác bỏng rát

Thể tăng sản

Mảng trắng khĩ bĩc tách

Hay gặp ở niêm mạc miệng

Thể viêm mép

Vết nứt tỏa ra

từ gĩc mép, kèm theo mảnh trắng nhỏ

Gĩc mép

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng, nhuộm gram hoặc KOH 10% soi kính hiển vi

Thể bạch sản lông (tóc)

Mảng trắng không thể lấy

ñi Có các nếp

gấp thẳng

ñứng dọc rìa

bên lưỡi, bề mặt có nếp lồi lên như tóc

Rìa bên lưỡi ñôi

khi niêm mạc má và môi dưới Thông thường

ñau

Dựa vào lâm sàng và làm sinh thiết soi bệnh phẩm trên kính hiển vi ñiện

tử thấy virus

Herpes Simplex

Bọng nước, sau ñó vỡ gây các vết loét

Hay gặp ở vòm

miệng cứng, niêm mạc sừng Đôi khi ñau

Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm

Herpes Zoster

Bọng nước vỡ

ra loét miệng sau ñó lành lại hoàn toàn, tổn thương ở trên

da chai lại và tạo sẹo

Liên quan

ñến dây V

một hoặc hai bên

Loét tái phát, ranh giới rõ, viền ñỏ, có gỉa mạc vàng-ghi phủ phía trên,

dễ dàng lấy ñi,

có thể hoại tử

Niêm mạc

má, môi, lưỡi…

rất ñau

Dựa vào lâm sàng

Viêm lợi- HIV

Dải ñỏ rõ rệt

viền lợi

Thường không ñau

Dựa vào lâm sàng

Viêm quanh răng- HIV

Đau, loét lợi,

hoại tử, tiêu xương ổ răng

a Virus

Mụn cóc, mụn cơm và các biểu mô tăng sản, có thể dạng súp lơ,

có dạng phẳng

Các vị trí trong khoang miệng

Dựa vào lâm sàng

Kaposi Sarcoma

Tổn thương màu ñỏ, xanh, tía, phẳng, phồng,

cứng…

Đôi khi trông

giống viêm quanh răng

Hay gặp hàm ếch

cứng, lợi niêm mạc miệng

Dựa vào lâm sang và sinh thiết

Các hình ảnh minh họa lấy từ nguồn tài liệu [34];[36];[42];[44];[44];[48]

2.2.3.3 Các xét nghiệm:

- Định lượng tế bào CD4 trong máu

- XÐt nghiÖm soi tươi nÊm

2.3 Xử lý số liệu

Số liệu ñược nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS và EPI-INPO

2.4 Đạo ñức nghiên cứu của ñề tài:

- Các thành viên tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện, phiếu tham gia nghiên cứu ñược ñọc rõ và có chữ ký của người tham gia

- Các thông tin liên quan ñến người có HIV/AIDS ñược giữ kín ñảm bảo tính bí mật riêng tư…Các số liệu thu ñược chỉ nhằm mục ñích nghiên cứu

- Tất cả những người nhiễm HIV/AIDS tham gia nghiên cứu ñều ñược hướng dẫn cách chăm sóc răng miệng và tư vấn ñến các cơ sở chuyên khoa RHM ñể ñiều trị các bệnh răng miệng cần thiết

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc ñiểm của quần thể nghiên cứu

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới Giới

Tuổi

16-24 (%)

25-34 (%)

≥35 (%)

Tổng số (%)

Nam

2 (66,7)

66 (66,0)

58 (75,3)

126 (70,0)

Nữ

1 (33,3)

34 (34,0)

19 (24,7)

54 (30,0)

Tổng số

3 (16,7)

100 (55,6)

77 (42,7)

Bảng 3.2: Phân bố trình ñộ học vấn theo giới

Giới Trình ñộ

15 (8,3)

(51,6)

27 (50,0)

92 (51,1)

(31,0)

20 (37,0)

59 (32,8)

Đại học, cao ñẳng 9

(7,1)

5 (9,3)

14 (7,8)

(70,0)

54 (30,0)

ñạ i h ọ c

Nhận xét:

- Số bệnh nhân có trình ñộ học vấn cấp 2 và 3 là 151 người chiếm tỷ lệ 83,9 %

- Có 7,8% số bệnh nhân có trình ñộ ñại học và cao ñẳng

- Trình ñộ học vấn giữa nam và nữ không có sự khác biệt với p>0,05

Bảng 3.3: Phân bố tình trạng hôn nhân theo giới

Giới Tình

trạng hôn nhân

Nam (%)

Nữ (%)

Tổng (%)

Độc thân

47 (88,7)

6 (11,3)

53 (29,6)

(69,8)

32 (30,2)

106 (58,6)

Ly han, ly hôn

4 (66,7)

2 (33,3)

6 (3,4)

Góa

1 (6,7)

14 (93,3)

15 (8,4)

Tổng

126 (70,4)

54 (29,6)

180 (100,0)

Nhận xét:

- Tỷ lệ bệnh nhân ñã lập gia ñình cao nhất 58,6 % (106/180 bệnh nhân)

- Tình trạng ñộc han phổ biến ở nam 88,7 % so với nữ 11,3 %

- Tình trạng góa gặp ña số ở nữ 93,3 %

Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0, 05

Bảng 3.4: Phân bố ñường lây nhiễm theo giới

Giới

Đường

lây nhiễm

Nam (%)

Nữ (%)

Tổng số (%)

49 (90,7)

87

(48,3)

Không rõ

2 (1,5)

5 (9,3)

7 (3,9)

3.2 Tình trạng bệnh quanh răng ở người nhiễm HIV/AIDS

Bảng 3.5: Tình trạng bệnh quanh răng theo giới

Nhận xét:

- Tỷ lệ người có HIV/AIDS bị bệnh vùng quanh răng 91,1% trong ñó viêm lợi là 72,8% và viêm quanh răng là 18,3%

- Tỷ lệ người bị bệnh viêm lợi ở nam (74,6%) cao hơn nữ (68,5%)

- Tỷ lệ người bị bệnh viêm quanh răng ở nữ (24,0%) cao hơn ở nam (15,9%) Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

16 (8,9)

(74,6)

37 (68,5)

131 (72,8)

(15,9)

13 (24,0)

33 (18.3)

(100,0)

54 (100,0)

180 (100,0)