Nhận xét lâm sàng, X quang gãy góc hàm xương hàm dưới và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật

ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương hàm mặt là một cấp cứu hay gặp trong cuộc sống hằng ngày, gia tăng đáng kể trong những năm gần đây; nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông mà đặc biệt là tai nạn xe máy. Trong các loại chấn thương hàm mặt thì chấn thương gãy XHD chiếm tỷ lệ cao nhất, theo Balwant Rai và Cs (2007) gãy XHD chiếm 61% các gãy xương mặt và trong đó hay xảy ra gãy ở vùng góc hàm [36], Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia thống kê trong hai năm (2001 - 2002) có 1689 trường hợp gãy các xương mặt, trong đó gãy XHD chiếm 54,41%. Trên thế giới, Seth R. Thaller, W. Scott McDonald (2004) cho rằng góc hàm là một điểm yếu của XHD vì xương phía trước và phía sau đều dày hơn vùng này, do đó đây là một trong những vị trí gãy thường gặp nhất của XHD [49]; Nhiều tác giả nhận định gãy góc hàm chiếm 20 – 40% gãy XHD, chẳn hạn như gần đây Mark W. Ochs, Myron R. Tucker (2008) đưa ra tỷ lệ này là: 24,5% [66]; Col GK Thapliyal, Col R Sinha (2008): 30.5% [43]. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Trần Văn Trường và Trương Mạnh Dũng tại Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội (1988 – 1998), có 2149 trường hợp chấn thương hàm mặt, trong đó gãy XHD là hay gặp nhất (63,66%) và riêng gãy góc hàm chiếm 25,22%, chủ yếu là do tai nạn giao thông (82,50%) [27]. Hoàng Nam Tiến và Cs (1994 - 2003) nghiên cứu tại Bệnh viện 87, gãy góc hàm chiếm 27,4% (37/135) gãy XHD. Việc chẩn đoán sớm và xử trí cấp cứu kịp thời gãy góc hàm nói riêng và gãy XHD nói chung có vai trò rất quan trọng trong thực hành lâm sàng, đặc biệt là ở các tuyến y tế cơ sở việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và còn gặp nhiều khó khăn. Mặt khác, đa số gãy góc hàm là gãy hở (qua ổ răng số 8), gãy phối hợp, gãy không thuận lợi dễ di lệch thứ phát, không có răng ở đoạn gãy phía sau nên thường gặp khó khăn trong xử trí ban đầu như không thể cố định hai đầu gãy bằng cố định một hàm với cung Tiguerstedt hay chỉ thép, dễ nhiễm trùng. Vì vậy, chẩn đoán và xử trí muộn dễ để lại những biến chứng nặng nề về giải phẫu, chức năng và thẩm mỹ. Ngày nay, với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, các phương tiện phẫu thuật cũng như các vật liệu tương hợp sinh học dùng cho KHX dẫn đến việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật gãy góc hàm càng ngày càng tốt hơn. Tuy nhiên, trong điều kiện nước ta hiện nay để lựa chọn được phương pháp phẫu thuật thích hợp và có hiệu quả nhất cho từng bệnh nhân gãy góc hàm là điều không dễ dàng. Do đó, cần đánh giá kết quả một số phương pháp điều trị phẫu thuật để lựa chọn một phương pháp tối ưu cho bệnh nhân. Ngoài ra, gãy góc hàm có tỉ lệ biến chứng cao nhất trong gãy XHD như nhiễm trùng, chậm hoặc không liền xương, tổn thương nhánh bờ hàm dưới của dây thần kinh mặt, khớp cắn sai,...[78]. Ellis E, Walker L cho thấy biến chứng của KHX bằng nẹp vít trong gãy vùng góc hàm có thể lên đến 30% [71]. Do đó, cần nghiên cứu các biến chứng thường gặp của gãy góc hàm để chú ý dự phòng và khắc phục sớm. Vấn đề gãy góc hàm XHD đã có nhiều tác giả nước ngoài nghiên cứu, đặc biệt là các phương pháp điều trị phẫu thuật, biến chứng và các yếu tố liên quan. Tuy nhiên, ở nước ta nghiên cứu về gãy XHD thì nhiều nhưng riêng gãy góc hàm còn rất ít tác giả quan tâm, vấn đề này ngày càng trở nên quan trọng vì chấn thương gãy góc hàm ngày càng nhiều, thương tổn cũng phức tạp hơn và nhiều biến chứng hơn. Để góp thêm phần nào vào việc chẩn đoán sớm và điều trị phẫu thuật gãy góc hàm XHD ngày càng tốt hơn cho bệnh nhân, chúng tôi thực hiện đề tài “ Nhận xét lâm sàng, X quang gãy góc hàm xương hàm dưới và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ” nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và X quang gãy góc hàm xương hàm dưới 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy góc hàm xương hàm dưới

NguyÔn Quang H¶i

NHẬN XÉT LÂM SÀNG, X QUANG GÃY GÓC HÀM XƯƠNG HÀM DƯỚI VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

luËn v¨n th¹c sü y häc

Hμ Néi - 2008

Trường đại học y Hμ Nội

Nguyễn Quang Hải

NHẬN XẫT LÂM SÀNG, X QUANG GÃY GểC HÀM XƯƠNG HÀM DƯỚI VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt M∙ số : 60.72.28

luận văn thạc sỹ y học

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đỗ Quang Trung

Hμ Nội - 2008

Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này, tôi

xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

Ban Giám Hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo sau Đại học

và Bộ môn Răng Hàm Mặt

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS Đỗ Quang Trung,

người thầy đã tận tình dạy bảo, cung cấp cho tôi những kiến thức quý báu và

trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn đến PGS.TS Mai Đình Hưng và TS

Nguyễn Mạnh Hà là những người thầy đã giúp đỡ cho tôi trong quá trình

học tập cũng như hoàn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn đến

PGS.TS Nguyễn Bắc Hùng, PGS.TS Đỗ Duy Tính và PGS.TS Trịnh Đình Hải

đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành tốt luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:

- Ban Giám đốc, Ban chủ nhiệm Khoa, các Bác sĩ và anh chị em đồng

nghiệp trong khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt, Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia

- Ban Giám đốc, Ban chủ nhiệm Khoa, các Bác sĩ và anh chị em đồng

nghiệp trong khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt, Bệnh viện Việt Nam Cu Ba, Hà Nội

- Ban Giám Hiệu và Ban chủ nhiệm Khoa Răng Hàm Mặt, Trường Đại

học Y Dược Huế

Đã tạo điều kiện rất tốt cho tôi học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cha mẹ, vợ, anh chị

em, những người thân và các bạn bè đồng nghiệp đã chia sẻ, động viên, tạo

điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Hà nội, ngày 18 tháng 11 năm 2008

Nguyễn Quang Hải

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa được ai công bố trong công trình nghiên cứu nào

Tác giả

Nguyễn Quang Hải

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử về chẩn đoán và điều trị gãy góc hàm XHD 3

1.2 Đặc điểm giải phẫu vùng góc hàm XHD và liên quan 5

1.3 Đặc điểm vùng góc hàm XHD liên quan đến chấn thương .9

1.4 Cơ sinh học vùng góc hàm liên quan đến điều trị phẫu thuật gãy góc hàm11 1.5 Phân loại gãy góc hàm XHD 17

1.6 Phân loại RKHD lệch ngầm trong đường gãy góc hàm XHD 21

1.7 Triệu chứng lâm sàng, X quang và chẩn đoán gãy góc hàm XHD 22

1.8 Điều trị gãy góc hàm XHD và biến chứng 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29

2.3 Phương pháp nghiên cứu 30

2.4 Xử lý số liệu 46

2.5 Biện pháp khống chế sai số 46

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 46

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 47

3.2 Đặc điểm lâm sàng và X quang 49

3.3 Điều trị phẫu thuật gãy góc hàm 56

3.4 Biến chứng của điều trị phẫu thuật gãy góc hàm 60

3.5 Kết quả điều trị phẫu thuật gãy góc hàm 61

4.2 Đặc điểm lâm sàng và X quang 72

4.3 Điều trị phẫu thuật gãy góc hàm 83

4.4 Biến chứng của điều trị phẫu thuật gãy góc hàm 90

4.5 Kết quả điều trị phẫu thuật gãy góc hàm 92

KẾT LUẬN 98

KIẾN NGHỊ 100 TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

1 Cs Cộng sự

8 Arbeitsgemenschaft fur Osteosynthesefrage

/Swiss Association for the study of Internal

Fixation (AO/ASIF)

Hiệp hội nghiên cứu về cố định xương bên trong của Thụy Sỹ

9 Dynamic Compression Plate (DCP) Nẹp vít tạo sức ép hai đầu gãy

12 Reconstruction plate Nẹp vít tái tạo

13 Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) Nắn chỉnh hở và cố định trong

14 World Health Organization (WHO) Tổ chức Y tế Thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương hàm mặt là một cấp cứu hay gặp trong cuộc sống hằng ngày, gia tăng đáng kể trong những năm gần đây; nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông mà đặc biệt là tai nạn xe máy Trong các loại chấn thương hàm mặt thì chấn thương gãy XHD chiếm tỷ lệ cao nhất, theo Balwant Raivà Cs (2007) gãy XHD chiếm 61% các gãy xương mặt và trong đó hay xảy ra gãy ở vùng góc hàm [36], Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia thống kê trong hai năm (2001 - 2002)

có 1689 trường hợp gãy các xương mặt, trong đó gãy XHD chiếm 54,41%

Trên thế giới, Seth R Thaller, W Scott McDonald (2004) cho rằng góc hàm là một điểm yếu của XHD vì xương phía trước và phía sau đều dày hơn vùng này, do đó đây là một trong những vị trí gãy thường gặp nhất của XHD [49]; Nhiều tác giả nhận định gãy góc hàm chiếm 20 – 40% gãy XHD, chẳn hạn như gần đây Mark W Ochs, Myron R Tucker (2008) đưa ra tỷ lệ này là: 24,5% [66]; Col GK Thapliyal, Col R Sinha (2008): 30.5% [43]

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Trần Văn Trường và Trương Mạnh Dũng tại Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội (1988 – 1998), có 2149 trường hợp chấn thương hàm mặt, trong đó gãy XHD là hay gặp nhất (63,66%) và riêng gãy góc hàm chiếm 25,22%, chủ yếu là do tai nạn giao thông (82,50%) [27] Hoàng Nam Tiến và Cs (1994 - 2003) nghiên cứu tại Bệnh viện 87, gãy góc hàm chiếm 27,4% (37/135) gãy XHD

Việc chẩn đoán sớm và xử trí cấp cứu kịp thời gãy góc hàm nói riêng

và gãy XHD nói chung có vai trò rất quan trọng trong thực hành lâm sàng, đặc biệt là ở các tuyến y tế cơ sở việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và còn gặp nhiều khó khăn Mặt khác, đa số gãy góc hàm là gãy hở (qua ổ răng số 8), gãy phối hợp, gãy không thuận lợi dễ di lệch thứ phát, không có răng ở đoạn gãy phía sau nên thường gặp khó khăn trong xử trí ban đầu như không thể cố định hai đầu gãy bằng cố định một hàm với cung Tiguerstedt hay chỉ thép, dễ

nhiễm trùng Vì vậy, chẩn đoán và xử trí muộn dễ để lại những biến chứng nặng

nề về giải phẫu, chức năng và thẩm mỹ

Ngày nay, với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, các phương tiện phẫu thuật cũng như các vật liệu tương hợp sinh học dùng cho KHX dẫn đến việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật gãy góc hàm càng ngày càng tốt hơn Tuy nhiên, trong điều kiện nước ta hiện nay để lựa chọn được phương pháp phẫu thuật thích hợp và có hiệu quả nhất cho từng bệnh nhân gãy góc hàm là điều không dễ dàng Do đó, cần đánh giá kết quả một số phương pháp điều trị phẫu thuật để lựa chọn một phương pháp tối ưu cho bệnh nhân Ngoài ra, gãy góc hàm có tỉ lệ biến chứng cao nhất trong gãy XHD như nhiễm trùng, chậm hoặc không liền xương, tổn thương nhánh bờ hàm dưới của dây thần kinh mặt, khớp cắn sai, [78] Ellis E, Walker L cho thấy biến chứng của KHX bằng nẹp vít trong gãy vùng góc hàm có thể lên đến 30% [71] Do đó, cần nghiên cứu các biến chứng thường gặp của gãy góc hàm để chú ý dự phòng và khắc phục sớm

Vấn đề gãy góc hàm XHD đã có nhiều tác giả nước ngoài nghiên cứu, đặc biệt là các phương pháp điều trị phẫu thuật, biến chứng và các yếu tố liên quan Tuy nhiên, ở nước ta nghiên cứu về gãy XHD thì nhiều nhưng riêng gãy góc hàm còn rất ít tác giả quan tâm, vấn đề này ngày càng trở nên quan trọng

vì chấn thương gãy góc hàm ngày càng nhiều, thương tổn cũng phức tạp hơn

và nhiều biến chứng hơn

Để góp thêm phần nào vào việc chẩn đoán sớm và điều trị phẫu thuật gãy góc hàm XHD ngày càng tốt hơn cho bệnh nhân, chúng tôi thực hiện đề

tài “ Nhận xét lâm sàng, X quang gãy góc hàm xương hàm dưới và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ” nhằm hai mục tiêu:

1 Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và X quang gãy góc hàm xương hàm dưới

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy góc hàm xương hàm dưới

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử về chẩn đoán và điều trị gãy góc hàm XHD

* Trên Thế giới

- Lịch sử về chẩn đoán và điều trị bảo tồn gãy góc hàm XHD: gãy góc

hàm nói riêng và gãy XHD nói chung đã được mô tả bởi người Ai cập từ khoảng 2.500 – 3.000 năm Năm 1650 trước công nguyên, Edwin Smith Papyrus người Ai cập đã mô tả cách khám, chẩn đoán và điều trị bảo tồn gãy XHD Khoảng năm 400 trước công nguyên, Hyppocrates là người đầu tiên mô tả cách dùng chỉ thép buộc răng một hàm Guglielmo Salicetti (1275), người đầu tiên đề cập đến cố định hai hàm trong điều trị bảo tồn Thoma (1743), người đầu tiên dùng phục hình răng điều trị gãy xương hàm [33],[55],[76]

- Điều trị phẫu thuật gãy góc hàm: những báo cáo đầu tiên về KHX

mở, dùng chỉ thép xuyên qua xương để buộc hai đầu gãy là của Jean-Baptiste Baudens (1840) khâu chỉ bạc, Buck (1846) khâu chỉ thép Hausmann (1886) lần đầu tiên giới thiệu nẹp cố định xương Roger Anderson (1936) mô tả phương pháp dùng đinh kim loại xuyên qua da để cố định hai đầu gãy Mazor (1938) sử dụng đinh kirshner để KHX Uhlig Niederdellmann, Boateng (1981) đã mô tả phương pháp KHX bằng vít xuyên ép để điều trị gãy góc hàm XHD [2],[33],[55]

- Các phương pháp KHX gãy góc hàm: Năm 1958 có hai trường phái ra đời, trường phái đầu tiên AO/ASIF thành lập tại Biel, Thụy sĩ; nhóm này đề

ra những nguyên lý cơ bản của kết hợp xương mở Trường phái thứ hai, Champy, Michelet chủ trương dùng nẹp nhỏ không tạo sức ép bán cứng đặt dọc theo đường KHX lí tưởng trên XHD [2],[78]

+ Phương pháp Champy: năm 1973, Michelet và Cs đã mô tả việc sử

dụng nẹp vít nhỏ, dễ uốn để điều trị gãy góc hàm Sau đó Champy và Cs làm cho phương pháp này có hiệu lực bằng cách thực hiện nhiều nghiên cứu lâm

sàng [55],[78] Gerlach và Cs (1983), nghiên cứu về KHX theo phương pháp Champy và kết luận đây là phương pháp rất tốt J I Cawood (1985) điều trị

100 trường hợp gãy góc hàm bằng phương pháp Champy và kết luận nhóm bệnh nhân điều trị bằng ORIF và không cố định hai hàm thì ít xảy ra biến chứng hơn nhóm đối chứng [50],[66] Gerlach K.L, Schwarz.A (2004) đánh giá sự kháng lại lực tải của các đường gãy góc hàm XHD khi điều trị bằng KHX nẹp vít nhỏ theo phương pháp Champy và kết luận đây là phương pháp

an toàn và cố định xương đủ vững chắc

+ Phương pháp KHX bằng nẹp vít nhỏ: Levy (1991) dùng phương

pháp cố định xương gãy bằng nẹp vít nhỏ, bắt vít một bản xương để điều trị gãy góc hàm và so sánh giữa việc sử dụng một nẹp và hai nẹp vít nhỏ thấy tỉ

lệ biến chứng ở nhóm sử dụng hai nẹp vít nhỏ là thấp nhất [55] Ellis E.(1994) đánh giá 67 bệnh nhân gãy góc hàm điều trị KHX bằng 2 nẹp vít nhỏ không tạo sức ép 2.0 mm, kết luận phương pháp này thực hiện dễ dàng nhưng tỷ lệ nhiễm trùng không thể chấp nhận được[49],[50],[76] Edward Ellis (1996), đánh giá kết quả điều trị gãy góc hàm được KHX bằng một nẹp vít nhỏ và kết luận phương pháp này đơn giản, đáng tin cậy Schierle H.P (1997) nghiên cứu các gãy góc hàm KHX bằng nẹp vít nhỏ 2.0 mm, một nhóm dùng 1 nẹp

và nhóm khác dùng 2 nẹp, kết luận sự khác biệt giữa 2 nhóm là không có ý nghĩa thống kê về biến chứng gần và xa

+ Phương pháp KHX bằng nẹp vít 2.4mm: Edward Ellis, D.P Sinn

(1993) điều trị 65 bệnh nhân gãy góc hàm bằng KHX hai nẹp tạo sức ép 2.4

mm, đường rạch trong miệng và có sử dụng trocat, kết luận phương pháp này thực hiện dễ nhưng tỉ lệ nhiễm trùng cao [49]

+ Phương pháp KHX bằng nẹp vít tái tạo hàm dưới: Edward Ellis

(1993) điều trị 52 bệnh nhân gãy góc hàm XHD bằng phương pháp nắn chỉnh

mở đường ngoài miệng và KHX bên trong với nẹp vít tái tạo AO, ông thấy rằng đây là một phương pháp có tỷ lệ biến chứng thấp [49] Eward Ellis III (1999) nghiên cứu hồi cứu các phương pháp điều trị gãy góc hàm và kết luận phương pháp nắn chỉnh hở đường ngoài miệng và cố định trong bằng nẹp vít tái tạo

AO/ASIF hoặc nắn chỉnh mở đường trong miệng và cố định trong bằng một nẹp vít nhỏ thì ít xảy ra biến chứng nhất

- Nguy cơ gãy góc hàm ở bệnh nhân có RKHD: David B Tevepaugh

(1995) đánh giá gãy XHD và yếu tố nguy cơ của răng số 8 đối với gãy góc hàm Kết luận nhóm bệnh nhân có RKHD thì nguy cơ gãy góc hàm cao hơn 3,8 lần so với nhóm không có răng này Fuselier và Cs (2002) đánh giá nguy

cơ gãy góc hàm XHD do răng số 8 hàm dưới và kết luận khi có chấn thương xảy ra thì những bệnh nhân có răng này nguy cơ gãy góc hàm cao hơn 2,1 lần

so với những bệnh nhân không có răng này

- Đường rạch vào ổ gãy góc hàm: Toma Vs và Cs (2003) nghiên cứu

hồi cứu đánh giá đường vào ngoài miệng và trong miệng để nắn chỉnh hở và

cố định trong gãy góc hàm, kết luận rằng việc quyết định về đường vào thường liên quan đến kinh nghiệm, quá trình đào tạo của phẫu thuật viên, vị trí gãy xương, gãy vụn, gãy di lệch, nhiễm trùng

* Ở Việt Nam: có nhiều nghiên cứu về gãy XHD nhưng nghiên cứu

riêng về gãy góc hàm thì rất ít tác giả quan tâm Năm 2005, Phạm Văn Liệu nghiên cứu trong 7 năm (1997 - 2004) tại Bệnh viện Việt-Tiệp Hải Phòng, điều trị 35 bệnh nhân gãy góc hàm được KHX chỉ thép và đánh giá kết quả điều trị

1.2 Đặc điểm giải phẫu vùng góc hàm XHD và liên quan

1.2.1 Hệ thống cơ tham gia vận động xương hàm dưới

* Nhóm cơ nâng hàm:

- Cơ cắn: nâng hàm và nghiến răng, phần sâu có tác dụng kéo hàm ra sau

- Cơ thái dương: nâng hàm, kéo hàm ra sau (các sợi sau) và nghiến răng

- Cơ chân bướm trong: nâng và kéo hàm ra trước, giúp chuyển động xoay [4]

* Nhóm cơ hạ hàm:

- Cơ chân bướm ngoài: kéo hàm ra trước và hạ hàm

- Cơ hàm móng: hạ hàm dưới, nâng xương móng, nâng sàng mệng

- Cơ cằm móng: hạ hàm và kéo hàm dưới ra sau

- Bụng trước cơ nhị thân: hạ hàm và kéo hàm dưới ra sau

- Cơ bám da cổ: hạ hàm dưới và hạ môi dưới [6]

* Nhóm cơ đưa hàm ra trước:

- Cơ chân bướm trong và ngoài

- Các sợi trước của cơ thái dương

* Nhóm cơ kéo lùi hàm: Cơ thái dương (các sợi sau), bụng trước cơ nhị

thân, cơ hàm móng, cơ cằm móng, cơ cằm lưỡi

* Nhóm cơ đưa hàm sang bên:

- Cơ chân bướm trong và ngoài

- Các sợi giữa và sau của cơ thái dương [49]

1.2.2 Đặc điểm giải phẫu vùng góc hàm

1.2.2.1 Mặt ngoài: liên quan với

- Da, mô dưới da

- Cơ bám da cổ: các sợi trung gian và sau chạy từ dưới lên trên, đi vào trong trong mô dưới da, bắt chéo XHD và phần trước của cơ cắn rồi một phần bám vào góc hàm và bờ dưới thân XHD, phần còn lại chạy tới bám vào da phần dưới của mặt Cực dưới tuyến mang: nằm giữa góc hàm và cơ ức đòn chũm [6]

- Cân cổ sâu

- Cơ cắn: bám tận vào mặt ngoài góc hàm, nửa trên ngành lên và mỏm vẹt

1.2.2.2 Mặt trong: có cơ chân bướm trong bám vào phần sau dưới mặt

trong của góc hàm và ngành lên XHD [49]

Hình 1.1: Mặt cắt đứng ngang qua đường rạch

dưới hàm ở vùng góc hàm XHD:

PM: cơ bám da cổ SLDCF: lớp bề mặt cân cổ sâu SG: tuyến dưới hàm

P: màng xương Mand: xương hàm dưới FA: động mạch mặt MM: cơ cắn

ZA: cung tiếp VII: nhánh bờ hàm dưới của dây thần

kinh mặt.(Theo Edward Ellis III, Michael F Zide, pp.130 [49])

1.2.2.3 Phía dưới: liên quan với phần sau của tam giác dưới hàm dưới

* Tam giác dưới hàm dưới được giới hạn bởi: cạnh trước là bụng trước

cơ nhị thân; cạnh sau: bụng sau cơ nhị thân và cơ trâm móng; cạnh trên hay đáy tam giác: bờ dưới góc hàm và thân XHD [6]

* Phần sau của tam giác dưới hàm dưới: có tuyến dưới hàm nằm trong khoang dưới hàm được giới hạn như sau:

+ Thành trên ngoài: là mặt trong của thân XHD, có hố dưới hàm và phần dưới của cơ chân bướm trong, ở sát góc hàm [20]

+ Thành dưới ngoài: gồm các lớp nông (da, mô dưới da, cơ bám da cổ, tĩnh mạch mặt và các nhánh cổ dây thần kinh mặt), rồi đến lá nông mạc cổ

+ Thành trong: liên quan với mặt sâu của tuyến, gồm 3 lớp cơ trên móng lần lượt từ nông vào sâu gồm: cơ nhị thân và cơ trâm móng, cơ hàm móng, cơ móng lưỡi và cơ cằm móng [4],[49]

1.2.3 Một số thành phần giải phẫu liên quan nằm trong vùng dưới hàm

1.2.3.1 Nhánh bờ hàm dưới của dây thần kinh mặt

Nhánh bờ hàm dưới là một trong số các nhánh tận của thần kinh mặt,

nó chạy ra trước, xuống dưới để đi đến chi phối vận động cho các cơ mặt ở môi dưới và cằm, nó là một chướng ngại giải phẫu quan trọng nhất khi thực hiện đường rạch dưới hàm đối với XHD [6]

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rất ít trường hợp có nhánh bờ hàm dưới

đi qua dưới bờ dưới XHD Trong 100 trường hợp phẫu tích cổ điển nửa mặt của Dingman và Grabb, nhánh bờ hàm dưới nằm dưới bờ hàm dưới tối đa 1cm chiếm khoảng 19% các trường hợp Trước điểm mà nhánh bờ hàm dưới bắt chéo động mạch mặt, toàn bộ các phẫu tích cho thấy nhánh thần kinh này nằm phía trên bờ dưới XHD [49]

Theo Ziarah và Atkinson thì số trường hợp có nhánh bờ hàm dưới chạy dưới bờ dưới XHD chiếm tỷ lệ cao hơn Trong 76 trường hợp phẫu tích nửa mặt, 56% có nhánh bờ hàm dưới chạy dưới bờ dưới đến tận các mạch

máu mặt và có 6% nhánh thần kinh này tiếp tục đi xa hơn đạt tối đa là 1,5

cm trước khi nó quay lên phía trên để bắt ngang XHD Khoảng cách xa nhất giữa nhánh bờ hàm dưới và bờ dưới XHD là 1,2 cm Chính vì những khám phá này mà hầu hết các phẫu thuật viên khuyến cáo rằng đường rạch da và bóc tách sâu phải cách bờ dưới XHD ít nhất là 1,5 cm Theo Dingman và Grabb thì chỉ có 21% các trường hợp có một nhánh bờ hàm dưới nằm giữa

góc hàm XHD và mạch máu mặt (Hình 1.3); 67% có hai nhánh bờ hàm dưới (Hình 1.2); 9% có 3 nhánh và 3% có 4 nhánh [49]

Hình 1.2 Hình 1.3

Hình 1.2: Phẫu tích một bên mặt cho thấy mối liên quan giữa tuyến

mang tai, tuyến dưới hàm, động mạch mặt (FA) và tĩnh mạch mặt (FV) và nhánh bờ hàm dưới của dây thần kinh mặt (VII) Có hai nhánh bờ hàm dưới trên hình này, một nhánh chạy ở phía dưới của bờ dưới XHD (Theo Edward Ellis III, Michael F Zide, pp.124, [49])

Hình 1.3: Phẫu tích một bên mặt cho thấy mối liên quan giữa tuyến

mang tai, tuyến dưới hàm, động mạch mặt, tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch sau hàm dưới (RV) và nhánh bờ hàm dưới của dây thần kinh mặt (VII) (tuyến mang tai

đã được lấy bỏ) Chỉ có một nhánh bờ hàm dưới trên hình này, nó ở phía trên của bờ dưới XHD (Theo Edward Ellis III, Michael F Zide, pp.125, [49])

1.2.3.2 Động mạch mặt:

Động mạch mặt xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, hơi trên động

mạch lưỡi (nó có thể xuất phát chung thân với động mạch lưỡi), tựa vào thành bên hầu, chạy trên và sâu hơn bụng sau của cơ nhị thân và cơ trâm móng, sau

đó bắt ngang qua trên hai cơ này, từ dưới vòng lên đào thành một rãnh ở mặt sau và trên của tuyến dưới hàm trước khi vòng qua bờ dưới của XHD để lên mặt Động mạch mặt xuất hiện ở mặt ngoài của XHD, vòng quanh bờ trước của cơ cắn Phía trên bờ dưới XHD, động mạch mặt nằm trước tĩnh mạch mặt

và chạy ngoằn ngoèo [49], [6]

1.2.3.3 Tĩnh mạch mặt

Bắt đầu từ tĩnh mạch góc ở góc trong của mắt hay trong góc giữa mũi

và mắt, chạy ở cạnh bên mũi đến má, chui dưới các cơ gò má nhỏ và lớn rối

đi trên bề mặt của cơ cắn Ở trên mức bờ dưới của XHD, tĩnh mạch mặt thường đi cùng với động mạch mặt, nhưng nó nằm phía sau động mạch mặt Không giống với động mạch mặt, tĩnh mạch mặt chạy bắt ngang qua bề mặt của tuyến dưới hàm và tận cùng ở tĩnh mạch cảnh trong [36],[20]

1.3 Đặc điểm vùng góc hàm XHD liên quan đến chấn thương

1.3.1 Đặc điểm giải phẫu vùng góc hàm liên quan đến chấn thương

Góc hàm XHD là một điểm yếu bởi vì nó có sự thay đổi về hướng của các thớ xương, là nơi gặp nhau giữa các thớ xương của ngành lên chạy lên thẳng đứng và các thớ xương của vùng thân xương nằm ngang Mặt khác, hình dạng của XHD trên mặt phẳng cắt ngang thì bờ dưới của thân XHD từ dày trở nên mỏng hơn ở vùng góc hàm nên răng hàm lớn thứ ba hàm dưới nằm trong xương có phần nâng đỡ ở dưới về phía mặt lưỡi (mặt trong) chỉ là một lớp xương mỏng và lớp xương này đôi khi cũng bị tiêu đi một phần [55]

Răng hàm lớn thứ ba hàm dưới, đặc biệt khi nó không mọc, có thể chiếm tới 2/3 độ dày của xương vùng góc hàm; Răng này lại hay bị mọc lệch mọc ngầm và chân răng hướng về góc hàm Do vậy, nó đóng vai trò quan trọng trong việc làm cho góc hàm dễ bị gãy [20]

Gãy góc hàm thường là gãy kín, nhưng nếu đường gãy đi qua ổ răng

hàm lớn thứ ba thì gãy hở [5]

1.3.2 Hướng di lệch của các đoạn gãy trong gãy góc hàm XHD

Đường gãy góc hàm thường chéo xuống dưới và ra sau, nếu chấn thương nhẹ và đường gãy nằm giữa khoảng bám của cơ cắn và cơ chân bướm trong thì nó có thể không di lệch, còn nếu chấn thương mạnh thì dễ di lệch [5]

Sự di lệch phụ thuộc vào 3 yếu tố: lực chấn thương, mức độ trầm trọng và sự co kéo của các cơ bám vào xương [55]

Trong gãy góc hàm, những cơ có liên quan đó là nhóm cơ trên móng (cơ hàm móng, cơ cằm móng và cơ nhị thân) bám vào mặt lưỡi của phần trước XHD kéo XHD xuống phía dưới và các cơ nhai (ở phần sau XHD) bám vào ngành lên như cơ cắn, cơ thái dương, cơ chân bướm trong kéo XHD lên trên và đưa XHD sang bên; còn cơ chân bướm ngoài bám vào lồi cầu và sụn chêm của khớp thái dương hàm dưới, cơ này kéo lồi cầu ra trước và vì thế giúp cho việc mở miệng Do vậy, khi có gãy góc hàm di lệch thì đoạn gãy phía sau (hay ngành lên) bị kéo lên trên, ra trước và vào trong, trong khi đoạn gãy phía trước (thân XHD) thì kéo xuống dưới và ra sau [5],[55]

Đoạn gãy phía sau bị kéo vào trong vì sự co kéo của cơ chân bướm trong mạnh hơn sự co kéo của cơ cắn Sự di lệch này bị kháng lại bởi màng xương (nếu như nó còn nguyên vẹn), bởi khớp cắn và sự cài vào nhau giữa hai đầu đoạn gãy

Trong gãy góc hàm không thuận lợi thì đoạn gãy phía sau di lệch Vì sự

di lệch này xảy ra trên hai mặt phẳng lên trên và vào trong, nên đoạn gãy được mô tả là đường gãy ngang không thuận lợi khi nhìn từ phía bên hoặc đường gãy đứng không thuận lợi khi nhìn từ phía trên Vì vậy, đường gãy ngang không thuận lợi thì đoạn gãy phía sau di lệch lên trên, còn đường gãy đứng không thuận lợi thì nó di lệch vào trong [20],[6]

Hướng co kéo cơ

Hướng co kéo cơ

Hình 1.4: Đường gãy góc hàm không thuận lợi và hướng di lệch

( Theo Guillermo E Chacon, pp.425, [55])

1.4 Cơ sinh học vùng góc hàm liên quan đến điều trị phẫu thuật gãy góc hàm XHD

1.4.1 Vấn đề cơ sinh học vùng góc hàm XHD

Mục đích của các phương pháp KHX khác nhau áp dụng cho điều trị phẫu thuật gãy góc hàm nói riêng và gãy XHD nói chung là chống lại các lực làm di lệch hai đầu xương gãy trong quá trình liền xương Do đó, những hiểu biết về cơ sinh học của vùng góc hàm sẽ đảm bảo cho việc đặt phương tiện kết hợp xương ở vị trí thuận lợi nhất về mặt cơ học để mang lại hiệu quả cố định hai đầu xương gãy một cách tối ưu [55]

Những vùng khác nhau của XHD chịu tác động của các lực có độ lớn

và hướng khác nhau XHD thường được xem như là một dạng đòn bẩy loại ba

với lồi cầu là điểm tựa, lực kéo lên của các cơ nâng hàm có vai trò như lực tác động, lực kéo xuống của các cơ hạ hàm và lực nén xuống hệ răng hàm dưới khi nhai gọi là trở lực Với loại đòn bẩy này thì vùng mặt trên cánh tay đòn

(hay vùng xương ổ răng, bờ trên XHD) sẽ là vùng bị kéo giãn, vùng dưới cánh tay đòn (hay vùng bờ dưới XHD) là vùng bị nén ép, còn đường trung gian (hay đường chéo ngoài và trong) là đường mà qua đó vùng nén ép bắt đầu chuyển sang kéo giãn và ngược lại [73],[78]

Dựa trên cơ sở này mà Champy và Cs đã đề xuất phương pháp đặt một nẹp vít nhỏ ở bờ trên XHD trong cố định gãy góc hàm XHD có kết quả rất tốt

do chống lại lực kéo của các cơ nhai, trung hòa có hiệu quả được các lực, duy trì được sự đóng kín khoảng hở giữa hai đầu đoạn gãy [55]

E

D C

Hình 1.5: Các lực chức năng tác động vào vùng góc hàm và vùng thân

XHD khi còn nguyên vẹn (A), sau khi có đường gãy góc hàm (B), đặt một nẹp vít nhỏ dọc theo bờ trên (C, E) (phương pháp Champy), đặt một nẹp vít nhỏ dọc

theo bờ dưới (D) (Theo Edward Ellis III, Michael Miloro, pp.373 – 376 [55])

Tuy nhiên, các nghiên cứu trên hệ thống ba chiều hiện đại cho thấy XHD còn phải chịu nhiều lực tác động theo các hướng khác nhau hơn là chỉ đơn thuần có lực nén ép và kéo giãn Đặc biệt, khi gãy nhiều đường hoặc gãy vụn phải chịu những lực xoắn vặn và giằng xé rất lớn (theo Rahn và Cs, thì đường gãy qua góc hàm XHD sẽ tạo ra một mô men xoắn); mặt khác, trong hoạt động chức năng bình thường, khi lực nhai càng dồn về phía đường gãy các vùng kéo giãn và nén ép lại có xu hướng hoán đổi vị trí cho nhau, do đó chỉ đặt một nẹp vít nhỏ ở bờ trên XHD sẽ không đủ để ổn định hai đầu xương gãy Vì vậy, theo quan điểm của AO/ASIF, để kết hợp một đường gãy góc hàm XHD phải có ít nhất 2 thành tố: một nẹp vít thường là cỡ lớn, có thể là miniplate đặt phía bờ dưới hàm dưới, được gọi là nẹp ổn định hay trung hòa;

một nẹp miniplate bắt vít một bản xương đặt ở bờ trên XHD để ổn định hai đầu

gãy phía bờ trên và được gọi là nẹp băng chống lực kéo giãn [50],[55],[66]

Hình 1.6: Nẹp vít tạo sức ép đặt bờ dưới và một nẹp không tạo sức ép ở bờ trên

Hình 1.7: Hai nẹp vít cỡ nhỏ không tạo sức ép, một nẹp đặt dọc theo đường

chéo ngoài, một nẹp ở bờ dưới (Theo Edward Ellis III, pp.372 [55])

1.4.2 Cố định vững chắc về mặt chức năng (functionally stable fixation)

và phương pháp Champy trong phẫu thuật điều trị gãy góc hàm

Có nhiều dạng của cố định không vững chắc đã được công nhận và có

một dạng chuyển tiếp giữa cố định vững chắc và cố định không vững chắc, đó

là dạng cố định không vững chắc mà nó đủ mạnh để cho phép hoạt động của

bộ xương mặt trong giai đoạn liền xương nhưng lại không đủ mạnh để ngăn

ngừa sự di động giữa hai đầu đoạn gãy, được gọi là cố định vững chắc về mặt

chức năng, nghĩa là nó đủ vững chắc để cho phép hoạt động chức năng mặc

dù nó không đủ vững chắc cho sự liền xương trực tiếp Trong phẫu thuật hàm

mặt có nhiều hệ thống cố định xương được sử dụng nó không thật sự vững

chắc mà chỉ vững chắc về mặt chức năng [39],[50]

Vào cuối những năm 1950, Hiệp hội nghiên cứu về cố định trong tại

Thụy Sĩ (AO/ASIF) đã công bố 4 nguyên tắc về cơ sinh học trong xử lý gãy

xương là:

9 Nắn chỉnh đúng về cấu trúc giải phẫu

9 Phương pháp mổ không sang chấn bảo tồn được sự sống của xương và

mô mềm

9 Cố định trong vững chắc giúp cho đơn vị xương vững chắc về mặt cơ học

9 Tránh được tổn thương mô mềm và “bệnh do gãy xương” bằng cách cho đơn vị bộ xương vận động không đau, vận động chức năng

Những nguyên tắc này cũng là mục đích của cố định xương vững chắc

Sau việc khám phá ra cố định vững chắc về mặt chức năng được công nhận, AO/ASIF đã thay đổi nguyên tắc cơ sinh học thứ ba từ cố định trong vững chắc thành cố định vững chắc về mặt chức năng [55],[66]

Trong điều trị phẫu thuật gãy góc hàm XHD, phương pháp Champy là

đặt một nẹp vít cỡ nhỏ dọc theo bờ trên XHD là phương pháp cố định vững chắc về mặt chức năng Champy và Cs bằng cách thực hiện nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh được vị trí ổn định nhất để có thể đặt nẹp là “ đường kết hợp xương tối ưu” đó là gồm một đường chính chạy ngay dưới các chóp răng, đi trên phần phẳng phía trên của đường chéo ngoài chạy ra phía sau đi theo bờ trước của ngành lên XHD; từ đó nguyên tắc kết hợp xương hàm dưới bằng hệ thống nẹp vít nhỏ được đặt như sau: đường gãy góc hàm đặt một nẹp vít vùng xương ổ răng hoặc bản ngoài- phía cao, đường gãy thân XHD đặt 1 nẹp vít vùng xương ổ răng - trên đường chéo ngoài, đường gãy vùng cằm hoặc cạnh cằm đặt một nẹp vít vùng xương ổ răng và một nẹp phía bờ nền XHD [49],[55]

Hình 1.8: Điều trị gãy góc hàm XHD

theo phương pháp Champy bằng sử dụng một nẹp vít nhỏ, không tạo sức ép 2.0mm

và bắt vít một bản xương để cố định nẹp, tránh gây tổn thương răng bên cạnh và bó mạch thần kinh huyệt răng dưới

(Theo Edward Ellis III, pp.373 [55])

Theo Champy và Cs , nẹp đặt ở vị trí bờ trên XHD là có lợi nhất về mặt

cơ sinh học của vùng góc hàm, một nẹp nhỏ có thể trung hòa được các lực chức năng như trung hòa được lực làm tách rời hai đầu đoạn gãy hay lực căng trên XHD, đảm bảo được lực tự nén ép xảy ra trong khi thực hiện chức năng

nhai và cho phép XHD vận động chức năng trong suốt quá trình liền xương

Tuy nhiên, phương pháp này ổn định về mặt chức năng nhưng sự di động giữa hai đầu đoạn gãy có thể xảy ra ở một chừng mực nào đó trong quá trình XHD vận động chức năng; vì thế nó không phải là cố định vững chắc [55],[66]

Mặc dù, phương pháp Champy cho phép sự chuyển động giữa hai đầu đoạn gãy nhưng kết quả lâm sàng rất tốt, điều đó cho thấy rằng sự bất động tuyệt đối hai đầu đoạn gãy là không cần thiết cho việc đem lại kết quả mong muốn của điều trị phẫu thuật gãy góc hàm mà chỉ cần cố định bán vững chắc

1.4.3 Nghiên cứu cơ sinh học và kết quả lâm sàng khi sử dụng một nẹp vít hay hai nẹp vít trong cố định trong gãy góc hàm

Trong gãy góc hàm nói riêng và gãy XHD nói chung, theo kết quả của tất cả các nghiên cứu từ trước đến nay được thực hiện ở phòng thí nghiệm và trên mô hình của máy tính đều cho thấy sử dụng hai nẹp vít để cố định cho một đường gãy thì vững chắc hơn sử dụng chỉ một nẹp vít Tuy nhiên, chứng minh từ nhiều nghiên cứu lâm sàng về kết quả của việc cố định trong gãy xương vùng góc hàm XHD bằng sử dụng hai nẹp vít và một nẹp, so sánh kết quả lâm sàng trên hai nhóm này thì sự khác nhau là không có ý nghĩa thống

kê ở mọi nghiên cứu Thực tế, theo kết quả nhiều nghiên cứu của Edward Ellis III về gãy góc hàm XHD cho thấy sử dụng hai nẹp vít cho kết quả kém hơn nhiều so với việc sử dụng một nẹp để cố định trong trong gãy góc hàm

Do vậy, cần phải thận trọng khi áp dụng những lời khuyên điều trị từ những nghiên cứu thực nghiệm vào điều trị bệnh nhân Sự cố định vững chắc xương gãy chỉ là một yếu tố trong quá trình điều trị Có nhiều yếu tố khác như vấn

đề duy trì sự cung cấp máu, điều này cần được xem xét khi quyết định kế hoạch điều trị [55],[60],[66]

1.4.4 Vấn đề cố định chịu lực và cố định phân phối lực(Load-Sharing fixation) trong gãy góc hàm

- Cố định chịu lực là sử dụng một phương tiện đủ mạnh và cứng để nó

có thể chịu đựng được toàn bộ lực tác động lên XHD trong suốt quá trình hoạt động chức năng Trong chấn thương gãy vụn vùng góc hàm cần phải cố định chịu lực bởi vì ở đây có rất ít xương ở bề mặt hai đầu xương gãy do bị teo đi hay do chấn thương làm mất một phần XHD vùng góc hàm Trong những gãy xương như vậy phương tiện cố định cần phải bắc cầu qua vùng xương gãy vụn, tiếp xúc xương tối thiểu hay không tiếp xúc với xương và chịu toàn bộ lực truyền ngang qua vùng tổn thương được sinh ra bởi hệ thống cơ nhai Cố định chịu lực thỉnh thoảng được gọi là cố định bắc cầu (bridging fixation) bởi

vì nó bắt cầu qua vùng gãy vụn hay mất xương Phương tiện chịu lực thường sử dụng nhất là nẹp tái tạo XHD loại nẹp này tương đối lớn, dày và cứng, thường sử dụng vít cỡ lớn có đường kính khoảng 2.3mm, 2.4mm hay 2.7mm [55],[61],[73]

Hình 1.9 : Cố định chịu lực bằng sử dụng nẹp vít tái tạo hàm dưới để

cố định trong đối với gãy góc hàm XHD (Theo Edward Ellis III, pp.375 [55])

- Cố định phân phối lực là bất kỳ dạng cố định trong nào mà nó không

đủ vững chắc để chịu toàn bộ lực chức năng của hệ thống cơ nhai tác động lên hai đầu đoạn gãy Do vậy, phương tiện cố định cần chắc chắn, hai đầu xương gãy ở mỗi bên đường gãy có thể chịu một ít lực chức năng Những đường gãy góc hàm đơn giản có thể ổn định tốt với phương tiện cố định phân phối lực Những phương tiện được lựa chọn cho cố định phân phối lực là các dạng khác nhau của hệ thống nẹp vít cỡ nhỏ 2.0 mm [55],[60],[66]

(Theo Edward Ellis III, pp.372, [55])

Hình 1.10: Cố định phân phối lực

cho đường gãy góc hàm

1.5 Phân loại gãy góc hàm xương hàm dưới

1.5.1 Phân loại theo tính chất và số lượng đường gãy

1.5.1.1 Gãy một phần: là gãy thủng hay mẻ một miếng xương vùng góc

hàm nhưng không làm gián đoạn xương Gãy một phần gồm có: gãy xương ổ răng, mẻ bờ dưới, thủng qua xương vùng góc hàm xương hàm dưới [5]

1.5.1.2 Gãy toàn bộ: là gãy làm mất sự liên tục của xương Dựa vào số

đường gãy chia ra: [3],[5],[55]

* Gãy một đường:

- Gãy chính giữa hay cận giữa cằm, gãy cành ngang, cành cao, lồi cầu

- Gãy góc hàm: Góc hàm được giới hạn bởi một đường thẳng đứng đi theo bờ trước cành cao và một đường ngang đi qua bờ trên ổ răng

* Gãy hai đường:

- Đối xứng: gãy hai góc hàm

Hình 1.11: Gãy góc hàm phối hợp với gãy một vị trí khác bên đối diện:

A Gãy góc hàm và thân XHD bên đối diện

C Gãy góc hàm hai bên; D Gãy góc hàm và gãy lồi cầu bên đối diện

(Theo Edward Ellis III, pp.413,[55])

- Không đối xứng: gãy góc hàm bên này phối hợp với gãy một vị trí khác ở bên đối diện: gãy cổ lồi cầu, gãy thân, gãy vùng cằm, gãy cành cao

* Gãy ba đường: gãy góc hàm hai bên và gãy một vị trí khác của XHD

Hình 1.12: Gãy góc hàm hai bên và gãy vùng cằm qua R33,34 (BN Nguyễn Văn H, 20 tuổi: Phim panorama trước mổ)

* Gãy vụn thành nhiều mảnh

1.5.2 Phân loại theo vị trí giải phẫu

- Gãy răng - xương ổ răng, gãy chính giữa, gãy cận giữa, gãy thân, gãy cành lên, gãy mỏm lồi cầu [3]

- Gãy góc hàm (angle fracture): tất cả các đường gãy nằm về phía xa đối với răng hàm lớn thứ hai hàm dưới, kéo dài từ mọi điểm nằm trên đường cong được tạo thành bởi đường tiếp nối của thân và cành lên XHD vùng sau hàm đến bất kỳ điểm nào nằm trên đường cong tạo bởi bờ dưới của thân và bờ sau của cành lên XHD Đường gãy góc hàm là đường gãy chéo từ trước ra sau

và từ trên xuống dưới, thường cắt qua ổ răng khôn [5],[55],[60]

Hình 1.13: Giải phẫu các vùng xương hàm dưới và đường gãy góc hàm

5: vùng xương ổ răng- răng 6: vùng cành ngang

7: vùng cằm 8: đường gãy góc hàm

(Theo U.J More, pp.208, [82])

1.5.3 Phân loại theo kiểu đường gãy

- Gãy đơn giản (simple fracture): là sự cắt ngang xương hoàn toàn với mảnh vỡ tối thiểu ở vị trí gãy, chỉ một đường gãy không thông với bên ngoài

- Gãy hở hay phức hợp (open or compound fracture): là loại gãy mà ổ gãy thông với môi trường bên ngoài, sự thông thương với môi trường bên ngoài hay khoang miệng có thể do rách niêm mạc, xuyên qua khe nướu và dây chằng nha chu (thường gặp), thông với niêm mạc xoang và những vết rách xuyên qua da Theo định nghĩa, gãy XHD trong phạm vi đoạn có răng là một gãy hở; ngoài ra, nếu như có lỗ thủng niêm mạc làm ổ gãy thông vào trong miệng hoặc xé rách da làm ổ gãy thông với môi trường bên ngoài thì gãy hở bao hàm cả gãy ở phần không có răng [55],[73]

- Gãy cành tươi (greenstick fracture): loại gãy này thường xảy ra ở trẻ em, đường gãy không hoàn toàn với xương mềm dẽo, mất không hoàn toàn sự liên tục của xương, thường một bản xương bị gãy còn bản xương kia thì bị uốn cong dẫn đến xoắn vặn nhưng không cắt hoàn toàn Không có sự di động bất thường giữa hai đầu xương gãy mà thường có di động tối thiểu khi khám bằng tay [78]

- Gãy cài vào nhau: hiếm gặp, đoạn gãy này cài vào đoạn gãy kia

- Gãy phức tạp (complex or complicated fracture): gồm cả tổn thương đến cấu trúc lân cận của xương như là mạch máu, thần kinh hay là cấu trúc khớp, thường tổn thương động mạch, tĩnh mạch và thần kinh huyệt răng dưới

- Gãy trực tiếp và gián tiếp (direct and indirect fracture): gãy trực tiếp xảy ra ngay lập tức ở đúng hoặc cạnh điểm tiếp xúc của lực sang chấn, trong khi đó gãy gián tiếp xảy ra ở một điểm cách xa vị trí của lực sang chấn [87]

- Gãy di lệch và gãy không di lệch: Gãy không di lệch khi đường gãy

có đầu gãy phía gần thường còn giữ mối quan hệ giải phẫu với đầu gãy phía

xa Trong gãy di lệch đoạn gãy di lệch theo hướng trên dưới hay ngoài trong

- Gãy thuận lợi hay không thuận lợi: tùy thuộc vào hướng (hay góc) đường gãy, lực co kéo cơ ở gần hay xa đối với đường gãy và sự di lệch của đoạn gãy phía sau; gãy không thuận lợi nếu nó để đoạn gãy phía sau di lệch, gãy thuận lợi nếu nó ngăn cản được sự di lệch của đoạn gãy này Sự di lệch này do lực co kéo của cơ cắn hay cơ chân bướm trong, vì sự di lệch xảy ra trên hai mặt phẳng lên trên và vào trong, nên đoạn gãy được mô tả là thuận lợi hay không thuận lợi khi nhìn từ phía bên hay theo chiều ngang hoặc nhìn từ phía trên hay theo chiều đứng Vì vậy, gãy ngang không thuận lợi thì đoạn gãy phía sau

di lệch lên trên còn đường gãy đứng không thuận lợi thì di lệch vào trong [78]

Hình 1.16: Phim

panorama của gãy góc hàm phải không thuận lợi

Hình 1.15: Sơ đồ đường

gãy đứng thuận lợi (trái)

và không thuận lợi

(phải) Mũi tên chỉ

hướng lực gây di lệch

Hình 1.17: Sơ đồ đường gãy

ngang thuận lợi (phải) và không thuận lợi (trái) Mũi tên chỉ hướng lực gây di lệch

(Theo Michael Miloro, pp.408 – 409, [55])

1.5.4 Phân loại theo tính chất gãy xương

Căn cứ vào tính chất tổn thương phần mềm, liên quan của đường gãy góc hàm với cung răng và xoang miệng mà chia gãy góc hàm thành hai loại:

* Gãy kín: ít gặp, ổ gãy không liên quan đến vết thương phần mềm, không đi qua cung răng hàm dưới (thường là ổ răng số 8 hàm dưới), và không thông vào khoang miệng [3]

* Gãy hở: chiếm đa số (khoảng 80 – 90%), ổ gãy có liên quan đến các vết thương phần mềm hoặc đường gãy đi qua cung răng thường qua ổ răng số

8 hoặc thông vào khoang miệng [39]

1.6 Phân loại RKHD lệch ngầm trong đường gãy góc hàm XHD

Theo Pell, Gregory và Winter: RKHD lệch ngầm được xếp loại như sau:

* Theo vị trí của trục RKHD đối với trục răng kế bên:

Lệch gần (Hình 1.18,1), Lệch xa (Hình 1.18,2), Ngầm đứng (Hình 1.18,3), Ngầm ngang (Hình 1.18,4), Lệch má (Hình 1.18,5), Lệch lưỡi (Hình 1.18,6), Ngầm ngược (Hình 1.18,7) Những vị trí này có thể xảy ra đồng thời

với xoay phía má, phía lưỡi, vặn [9],[51]

Hình 1.18: Phân loại

RKHD mọc lệch ngầm theo Archer (1975) và Kruger (1984)

(Theo Fragiskos D Fragiskos, pp.126, [51])

* Theo tương quan của RKHD với bờ trước ngành lên xương hàm dưới

và răng kế bên (hay răng hàm lớn thứ hai hàm dưới)

- Loại I: bề gần - xa của RKHD nhỏ hơn khoảng cách giữa bờ trước

ngành lên và mặt xa của răng kế bên (hình 1.19 b,1)

- Loại II: bề gần - xa của RKHD lớn hơn khoảng cách giữa bờ trước

ngành lên và mặt xa của răng kế bên (hình 1.19b,2)

- Loại III: RKHD ở trong ngành lên (hình 1.19b,3) [9],[51]

* Theo chiều sâu (đứng) tương đối của RKHD trong xương:

- Vị trí A: phần cao nhất của RKHD ở dưới một ít hoặc ở ngang mặt

nhai răng hàm lớn thứ hai hàm dưới (hình 1.19a,1)

- Vị trí B: phần cao nhất của RKHD ở giữa thân răng hoặc ngang mức

cổ răng hàm lớn thứ hai hàm dưới (hình 1.19a,2)

- Vị trí C: phần cao nhất của RKHD ở dưới cổ răng hàm lớn thứ hai

hàm dưới (hình 1.9a,3) [9],[51]

Hình 1.19: Phân loại

RKHD mọc lệch ngầm theo Pell và Gregory (1993)

(Theo Fragiskos D Fragiskos, pp.126, [51])

1.7 Triệu chứng lâm sàng, X quang và chẩn đoán gãy góc hàm XHD

1.7.1 Triệu chứng lâm sàng

- Cơ năng:

+ Đau nhẹ, nhai khó hoặc không nhai được

+ Tê bì hoặc giảm cảm giác nửa môi dưới bên gãy Dấu hiệu này thường gặp trong gãy góc hàm có di lệch [1]

- Khám ngoài miệng: một thăm khám lâm sàng tốt được bắt đầu bằng

khám ngoài miệng rồi đến khám trong miệng của bệnh nhân

+ Mặt biến dạng: nếu gãy không di lệch thì mặt thường không biến dạng, nếu gãy di lệch thì mặt biến dạng và hàm lệch về phía gãy

+ Ấn dồn ép xương hàm dưới theo chiều trước sau thường có điểm đau ở góc hàm bị gãy (đối với gãy góc hàm ít di lệch) [12],[39]

- Khám trong miệng:

+ Có thể thấy bầm tím, tụ máu hay vết rách niêm mạc vùng góc hàm, hay gặp rách lợi và chảy máu vùng răng số 8 ở góc hàm bị gãy Nếu đường gãy đi qua răng số 8 thì răng này thường bị lung lay

+ Có thể có tụ máu ở sàn miệng vùng góc hàm

+ Ấn đau chói ở ngách lợi má vùng góc hàm, ngoài ra ấn vùng răng hàm lớn thứ ba, tam giác sau hàm dưới bệnh nhân đau

+ Khớp cắn bình thường nếu gãy không di lệch, sai nếu di lệch

+ Trường hợp gãy không di lệch, phát hiện đường gãy bằng cách đứng sau lưng bệnh nhân, tay trái dùng để cố định ngành lên, còn tay phải thì đặt ngón cái lên cung răng, các ngón còn lại ôm lấy bờ dưới XHD, làm động tác bẻ cung răng ra trước, hoặc lắc theo hai chiều ngược nhau và chú ý cảm giác di động không đồng bộ giữa hai đầu đoạn xương gãy [5],[20],[39]

1.7.2 X quang trong gãy góc hàm XHD

Trước một bệnh nhân chấn thương hàm mặt, trước hết cần thăm khám lâm sàng cẩn thận sau đó thì chụp X quang, mục đích của chụp X quang là để khẳng định lại chẩn đoán lâm sàng còn nghi ngờ, ngoài ra còn cung cấp thêm

những thông tin mà khám lâm sàng chưa tìm ra, xác định chính xác hơn phạm

vi tổn thương từ đó lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp [2] Để đánh giá gãy gãy góc hàm bằng phim X quang thường quy thì cần ít nhất 2 trong 4 phim sau đây: phim panorama, phim Towne há miệng, phim mặt thẳng và phim hàm chếch Một số trường hợp những phim này cung cấp không đủ thông tin cho chẩn đoán thì phải chụp phim cắt lớp vi tính, dựng hình 3 chiều [3],[11]

* Phim mặt thẳng: phim này cho thấy toàn bộ XHD theo chiều trước sau Có thể thấy gãy xương vùng góc hàm, cằm, cổ lồi cầu thấp Những đoạn xương gãy theo chiều ngoài trong sẽ được nhìn thấy trên phim này [66]

* Phim hàm chếch: phim này có thể biến đổi để bộc lộ nhiều vùng góc hàm, ngành lên và lồi cầu Cho phép xác định các đường gãy từng nửa hàm (trừ vùng cằm) và so sánh với bên lành [78]

* Phim panorama: rất có ích trong việc chẩn đoán gãy XHD tại các vị trí khác nhau đặc biệt là chỉ ra những thay đổi ở vùng có răng và xương ổ răng, đánh giá tốt những đường gãy XHD vùng cành ngang và góc hàm Phim panorama là một trong những phim được lựa chọn và sử dụng thường xuyên nhất trong công việc chẩn đoán ban đầu của những bệnh nhân phẫu thuật hàm mặt [29]

Ngoài ra, nó còn đặc biệt thích hợp khi răng nằm trong đường gãy xương và gãy phức tạp sau một chấn thương hàm mặt Trên phim chụp pantomo với 3 trung tâm quay có thể thấy các thành phần giải phẫu của XHD: toàn bộ răng trên cung hàm từ răng cửa đến răng số 8, góc hàm, ngành lên, lỗ cằm, ống răng dưới, mấu cằm Trên cơ sở nhận định tổn thương trên phim này cho phép xây dựng kế hoạch xử trí gãy xương chính xác hơn Một nghiên cứu của Chayra, Meador và Laskin (1986) cho thấy khoảng 92% các trường hợp gãy XHD được chẩn đoán chỉ bằng phim panorama [20],[66]

* Phim chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography Scans): xác định

rõ hơn về cấu trúc xương của XHD, cung cấp những thông tin tốt nhất trong

mọi trường hợp gãy góc hàm nghi ngờ, ứng dụng tốt nhất trong việc lên kế hoạch phẫu thuật CT Scans cung cấp những thông tin mà phim mặt tiêu chuẩn không thể thực hiện được như do chấn thương cột sống cổ, đau đớn khi chụp hoặc những tổn thương phối hợp khác Nhiều bệnh nhân chấn thương hàm mặt thường chụp CT Scans như là một nguyên tắc trong trường hợp có kèm theo chấn thương sọ não, vì thế phim này cũng được sử dụng để cung cấp thêm những thông tin cho chẩn đoán Theo Wilson và cộng sự thì độ nhạy của phim CT Scans cho chẩn đoán gãy XHD là 100% [11],[66],[78]

1.7.3 Chẩn đoán gãy góc hàm XHD: chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm

sàng và các dấu hiệu trên phim X quang

1.8 Điều trị phẫu thuật gãy góc hàm XHD và biến chứng

1.8.1 Mục đích điều trị: điều trị gãy góc hàm nhằm mục đích:

- Phục hồi hình thể và chức năng nhai của hàm dưới:

+ Các đầu xương gãy liền đúng cấu trúc giải phẫu

+ Khớp cắn trung tâm đúng + Ăn, nhai, nói, nuốt, há ngậm miệng và cảm giác bình thường

- Phục hồi thẩm mỹ: không để lại các biến dạng quan trọng trên mặt, các lồi lõm trên xương và không để lại sẹo xấu [5],[55]

1.8.2 Nguyên tắc điều trị

- Nắn chỉnh lại xương gãy đúng cấu trúc giải phẫu

- Cố định xương gãy tốt (cho đến khi quá trình liền xương hoàn tất)

- Ngăn ngừa các biến chứng xảy ra nhất là dự phòng nhiễm trùng

- Phục hồi chức năng hàm dưới [66],[78]

1.8.3 Các phương pháp điều trị gãy góc hàm XHD

Có nhiều phương pháp khác nhau trong điều trị gãy góc hàm XHD nhưng có thể chia thành 2 nhóm chính: điều trị bằng chỉnh hình (điều trị bảo tồn, nắn chỉnh kín) và điều trị bằng phẫu thuật (nắn chỉnh hở + cố định trong)

1.8.3.1 Điều trị bằng chỉnh hình (điều trị bảo tồn, nắn chỉnh kín)

góc hàm càng nên chú trọng và thường áp dụng hơn

* Phương pháp:

- Sơ cứu ban đầu: khám toàn diện để đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ, đặc biệt chú ý đánh giá chính xác mức độ chấn thương sọ não, cố định tạm thời XHD bằng băng cằm đỉnh và tăng cường băng trán chẩm để tránh gây di lệch thứ phát, đề phòng chảy máu và giảm đau đớn cho bệnh nhân [82]

- Nắn chỉnh xương gãy: bằng tay có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ hoặc gây tê vùng đối với các trường hợp gãy ít di lệch và mới; nắn chỉnh bằng lực kéo của dây chun móc vào hệ thống cung móc của cung Tiguerstedt đối với những trường hợp không nắn chỉnh bằng tay được hoặc gãy xương đến muộn

- Cố định xương gãy: cố định hai hàm bằng các phương pháp

+ Các phương pháp trong miệng: cố định hai hàm bằng các nút buộc chỉ thép kiểu Ivy thường áp dụng đối với gãy góc hàm không di lệch hoặc ít di lệch mà nắn chỉnh dễ hoặc cố định hai hàm bằng cung Tiguerstedt với các vòng dây chun móc vào hệ thống cung móc để kéo chỉnh hai đầu gãy

về đúng vị trí [83],[88]

+ Phương pháp ngoài miệng: băng cằm đỉnh và tăng cường bằng băng trán chẩm, các khí cụ tựa vào sọ

* Thời gian cố định hai hàm: cố định hai hàm bằng kéo chun liên tục trong thời gian 4 – 6 tuần

* Ngăn ngừa các biến chứng xảy ra, nhất là dự phòng nhiễm trùng

* Phục hồi chức năng hàm dưới ngay sau khi tháo cố định hai hàm

1.8.3.2 Điều trị bằng phẫu thuật (Nắn chỉnh hở + Cố định trong)

- Đường vào ổ gãy góc hàm XHD có thể thực hiện bằng đường rạch trong miệng vùng góc hàm hoặc đường rạch ngoài miệng

- Sau khi bộc lộ vùng xương góc hàm bị gãy, tiến hành nắn chỉnh hai đầu xương gãy bằng dụng cụ về đúng vị trí giải phẫu của nó

- Tùy theo tổn thương mà KHX bằng các phương tiện khác nhau:

@ Kết hợp xương bằng chỉ thép [78]:

+ Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng chỉ thép, đường vào ngoài miệng + Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng chỉ thép, đường vào trong miệng @ Kết hợp xương bằng nẹp vít: một nghiên cứu gần đây cho thấy có 8 phương pháp dùng cho điều trị phẫu thuật gãy góc hàm XHD [66],[78]:

+ Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường ngoài miệng (extraoral ORIF) sử dụng hai nẹp vít nhỏ không tạo sức ép

+ Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường ngoài miệng sử dụng một nẹp vít tái tạo cỡ lớn

+ Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường trong miệng (intraoral ORIF) sử dụng một vít xuyên ép (a single lag screw)

+ Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường trong miệng sử dụng hai nẹp vít tạo sức ép nhỏ lên hai đầu gãy dọc theo trục xương 2.0 mm

+ Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường trong miệng sử dụng hai nẹp vít tạo sức ép cho hàm dưới 2.4 mm

+ Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường trong miệng sử dụng hai nẹp vít nhỏ không tạo sức ép

+ Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường trong miệng sử dụng một nẹp vít nhỏ không tạo sức ép (a single noncompression miniplate)

+ Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường trong miệng sử dụng một nẹp vít nhỏ không tạo sức ép dễ uốn (a single malleable noncompression miniplate)

1.8.4 Biến chứng của điều trị phẫu thuật gãy góc hàm XHD

- Nhiễm trùng: viêm xương tủy hàm cấp hay mạn, là biến chứng thường gặp trong gãy XHD ( chiếm 0,4 – 32 %) đặc biệt là gãy góc hàm Thường do

sự di động giữa hai đầu xương gãy, vít cố định nẹp bị lỏng, bắt vít vào đường gãy, làm lạnh không tốt khi khoan xương, lấy răng trong đường gãy [22]

- Khớp cắn sai và liền xương không đúng vị trí giải phẫu: chiếm 0 - 4,2% Thường do nắn chỉnh không đúng, bất động xương không đủ chắc

- Chậm liền xương và không liền xương: chiếm 0 – 2,8% đối với cố định trong vững chắc, 1 – 4,4% đối với cố định không vững chắc Thường do nhiễm trùng (> 33% là không liền xương), di động giữa hai đầu gãy, lớn tuổi, bệnh nhân có bệnh hệ thống, teo hàm dưới, khuyết hổng xương lớn, tổn thương mất mô mềm [48],[78]

- Tổn thương thần kinh: tổn thương nhánh bờ hàm dưới của dây thần kinh mặt thường do thao tác của phẫu thuật viên trong lúc phẫu thuật; tổn thương thần kinh huyệt răng dưới (11 - 59%), nguyên nhân do gãy góc hàm di lệch, điều trị muộn, khoan và bắt vít không đúng; thường tổn thương này là tạm thời do thần kinh bị chèn ép hay kéo giãn, sau này sẽ tự hồi phục [78]

- Khớp giả, cứng khít hàm

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 73 bệnh nhân chấn thương hàm mặt có gãy góc hàm XHD được khám và điều trị phẫu thuật tại Khoa phẫu thuật hàm mặt, Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia và Bệnh viện Việt Nam - Cu Ba, Hà Nội

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân được chúng tôi trực tiếp khám lâm sàng, X quang và chẩn đoán xác định gãy góc hàm XHD đơn thuần hay phối hợp do chấn thương

- Được điều trị phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật hàm mặt, Bệnh viện Việt Nam - Cu Ba Hà Nội và Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia

- Được theo dõi trước, trong, sau điều trị và khám đánh giá sau khi ra viện

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

- Các gãy góc hàm XHD bệnh lý hoặc các khuyết hổng xương lớn vùng góc hàm do hậu quả của quá trình bệnh lý

- Các bệnh nhân gãy góc hàm XHD nhưng trong bệnh cảnh đa chấn thương gây khó khăn trong việc điều trị và đánh giá kết quả

- Những bệnh nhân gãy góc hàm nhưng không hợp tác

- Bệnh nhân bị chấn thương sọ não và có ảnh hưởng lớn đến điều trị 2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu tại Khoa phẫu thuật hàm mặt, Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia và Bệnh viện Việt Nam – Cu Ba, Hà Nội 2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại Khoa phẫu thuật hàm mặt, Bệnh viện Việt Nam – Cu Ba Hà Nội từ tháng 04/2007 đến tháng 08/2008 và tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia từ tháng 05/2008 đến tháng 08/2008

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Chiến lược thiết kế nghiên cứu

Tiến hành theo phương pháp mô tả tiến cứu có can thiệp

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Tính theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính tỷ lệ phần trăm (%)

1 2 ( 1 2 )

d

p p Z

− α

+ n : cỡ mẫu nghiên cứu

+ Z 1−α2: hệ số tin cậy Với α= 0,05 ta có Z 1−α2= 1,962

+ p : tỉ lệ kết quả điều trị tốt của phương pháp điều trị phẫu thuật gãy góc hàm XHD

Chọn p = 0,95 (ước tính theo nghiên cứu của Phạm Văn Liệu về điều tri gãy góc hàm XHD bằng phương pháp phẫu thuật, tại Bệnh viện Việt – Tiệp Hải Phòng, từ năm 1997 – 2004, cho kết quả tốt là 95% )

d: độ chính xác mong muốn, chọn d = 0,05

Thay vào công thức ta có : n = 73 (bệnh nhân)

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu

Chúng tôi trực tiếp khám lâm sàng, làm bệnh án các bệnh nhân chấn thương hàm mặt vào viện có gãy góc hàm XHD, thu thập các thông tin cần thiết liên quan đến vấn đề nghiên cứu dựa trên biểu mẫu bệnh án đã lập sẵn, cho chụp các phim X quang cần thiết cho chẩn đoán, phân tích đưa ra chẩn đoán xác định trước mổ và lên kế hoạch điều trị Khi bệnh nhân phẫu thuật thì chúng tôi trực tiếp phụ mổ, theo dõi sau mổ, chụp ảnh bệnh nhân trước, trong

và sau mổ; khám đánh giá khi bệnh nhân ra viện và hẹn tái khám để đánh giá sau 3 tháng và 6 tháng

Quá trình khám lâm sàng, X quang, chẩn đoán, điều trị phẫu thuật và đánh giá kết quả sau mổ được chúng tôi tiến hành như sau:

* Ghi nhận phần hành chính và các yếu tố liên quan đến chấn thương

- Họ, tên, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại, ngày vào viện

- Tuổi: trong nghiên cứu này, chúng tôi chia ra thành 3 nhóm tuổi (dựa theo WHO, năm 1967)

+ Tuổi thanh thiếu niên trở xuống (< 19 tuổi) + Tuổi trưởng thành (19 – 39 tuổi) + Tuổi trung niên trở lên (≥ 40 tuổi)

- Nguyên nhân chấn thương: gồm các nhóm nguyên nhân sau:

+ Tai nạn giao thông: ô tô, xe máy, xe đạp, khác + Tai nạn lao động

+ Tai nạn sinh hoạt (ngã) + Đánh nhau

+ Tai nạn thể thao + Các nguyên nhân khác

- Xác định vị trí lực tác động: dựa vào lời khai bệnh nhân, cơ chế chấn thương, vết thương ở da, xây xát da vùng hàm dưới, thường ở các vị trí sau:

+ Cành ngang cùng bên hay đối bên với bên gãy góc hàm + Vùng cằm hoặc góc hàm

* Khám lâm sàng

- Toàn thân: chấn thương vùng hàm mặt thường phối hợp với các chấn

thương sọ não, chấn thương tứ chi, chấn thương các tạng… Do đó, chúng tôi thăm khám tỉ mỉ, chính xác để phát hiện sớm và xử lý kịp thời

+ Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow + Toàn thân: huyết áp, mạch, thân nhiệt + Hô hấp: nhịp thở, có dấu hiệu khó thở không

+ Theo dõi các dấu hiệu chấn thương sọ não: nhức đầu, buồn nôn, nôn, đồng tử hai bên, liệt khu trú

- Khám cơ năng: hỏi bệnh nhân các triệu chứng sau

+ Đau vùng góc hàm bị gãy, nhai khó hoặc không nhai được + Tê bì hoặc giảm cảm giác vùng cằm, nửa môi dưới bên gãy

- Khám thực thể:

+ Ngoài miệng:

y Chúng tôi quan sát sự biến dạng khuôn mặt: nếu gãy góc hàm không di lệch thì mặt không biến dạng, nếu gãy có di lệch thì mặt bị biến dạng và hàm lệch về phía gãy Xem có vết thương phần mềm ở vùng cằm, cành ngang hay góc hàm hay không

y Vùng góc hàm bị gãy có sưng nề, bầm tím không

y Xem có mất diện gồ ở góc hàm không, nếu có là dấu hiệu của gãy góc hàm không thuận lợi

y Đo độ há miệng tối đa (há miệng hạn chế khi < 3 cm)

y Ấn vùng góc hàm có đường gãy để tìm điểm đau chói, ấn dồn

ép XHD theo chiều trước sau xem có điểm đau ở vùng góc hàm bị gãy không

y Nếu gãy góc hàm di lệch nhiều thì chúng tôi sờ dọc bờ dưới XHD vùng góc hàm tìm sự mất liên tục bờ xương hoặc dấu hiệu bậc thang + Trong miệng:

y Kiểm tra khớp cắn đúng hay sai

y Xem niêm mạc vùng góc hàm bị gãy có bầm tím, tụ máu hay vết rách không, nếu có RKHD thì chúng tôi xem có rách lợi và chảy máu vùng răng này không

y Nếu có RKHD ở góc hàm bị gãy thì chúng tôi khám kỹ tính chất lệch, ngầm và kiểm tra độ lung lay, tình trạng gãy vỡ của răng

y Tìm dấu hiệu tụ máu ở sàn miệng vùng góc hàm bị gãy, đặc biệt là ở bệnh nhân mất răng

y Ấn vùng ngách lợi má, tam giác sau hàm dưới hoặc vùng răng khôn ở bên góc hàm bị gãy xem có đau chói không

y Trường hợp gãy không di lệch, chúng tôi phát hiện đường gãy bằng cách đứng sau lưng bệnh nhân, tay trái dùng để cố định ngành lên, tay phải thì đặt ngón cái lên cung răng, các ngón còn lại ôm lấy bờ dưới XHD làm động tác bẻ cung răng ra trước xem có dấu hiệu di động bất thường không

* Cận lâm sàng: X quang giúp cho việc chẩn đoán xác định gãy góc

hàm, phân loại đường gãy và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp Do đó chúng tôi sử dụng các phim sau đây để giúp cho chẩn đoán gãy góc hàm:

* Phân loại gãy góc hàm

Có nhiều cách phân loại gãy góc hàm XHD đã được đề cập ở phần tổng quan nhưng để thuận tiện và thống nhất trong chẩn đoán, điều trị phẫu thuật

và đánh giá sau mổ chúng tôi thường sử dụng cách phân loại theo tính chất và

số lượng đường gãy góc hàm như sau:

+ Gãy một phần: gãy bờ dưới hoặc thủng qua xương vùng góc hàm

+ Gãy toàn bộ:

y Một đường: gãy góc hàm một bên

y Gãy hai đường: