nhận xét kết quả điều trị nội nha của bệnh nhân bị viêm quanh cuống mạn tính với vật liệu hàn là Ah26 và Cortisomol

ĐẶT VẤN ĐỀ Sức khỏe là vốn quý của con người, đau nhức răng ảnh hưởng đến ăn nhai, gián tiếp ảnh hưởng đến sức khỏe của cộng đồng. Do đó ngành răng hàm mặt nói chung, nội nha nói riêng đóng vai trò quan trọng trong công cuộc chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Việc điều trị nội nha hết sức phức tạp và khó khăn, đòi hỏi thời gian, trang thiết bị cùng với sự hiểu biết sâu sắc về nội nha. Bệnh viêm quanh cuống răng là sự tiếp tục của quá trình sâu răng và viêm tủy. Bệnh thường do hai nguyên nhân chính là nhiễm khuẩn và sang chấn. Bệnh VQCRMT là ổ nhiễm trùng tiềm tàng, có thể gây ra nhiều biến chứng phức tạp tại chỗ và toàn thân nếu không được điều trị kịp thời như: viêm mô tế bào, viêm xương hàm, viêm xoang, viêm nội tâm mạc, viêm thận, viêm khớp, sốt kéo dài, nhiễm khuẩn huyết…[ 1], [18]. Do đó có thể có chỉ định nhổ răng, đây là nguyên nhân chính gây mất răng, đặc biệt là người trẻ tuổi. Theo Nguyễn Văn Thụ, trong 146 trường hợp viêm tủy xương hàm thì phần lớn là nguyên nhân từ VQCR và 30% trường hợp viêm mô tế bào có nguyên nhân là VQCRMT[ 13]. Điều trị VQCRMT có 2 phương pháp điều trị đó là điều trị nội nha và phẫu thuật. Việc điều trị bảo tồn răng VQCMT bằng phương pháp nội nha đơn thuần ít được quan tâm, thường được phối hợp với phương pháp phẫu thuật cắt cuống ở hầu hết các răng một chân và chân ngoài ở những răng hàm lớn. Ngày nay do tiến bộ của nội nha nên điều trị bảo tồn VQCRMT được sử dụng rộng rãi, nó không những khắc phục được những nhược điểm của phương pháp phẫu thuật như: gây đau đớn cho bệnh nhân, đòi hỏi có trang thiết bị, dụng cụ mổ và phẫu thuật viêm chuyên khoa mà còn tiết kiệm thời gian, kinh tế cho bệnh nhân, đặc biệt là giữ được nhiều răng hơn. Điều trị nội nha của VQCRMT đã có nhiều loại chất hàn ống tuỷ, có tác dụng tốt tới tổ chức cuống răng như là: Hydroxy apatite, Endomethazol, Eugenat, Calcium hydroxide, Cortisomol, AH26…. [ 22], [31], [35], [36]. Trên thế giới, các chất hàn này được tác giả nghiên cứu trên thực nghiệm và trên con người đều cho kết quả tốt. Năm 1982 Webber R.T điều trị VQCRMT có nang chân răng không lớn đã hàn ống tuỷ bằng paste hydroxide calcium đưa qua cuống răng vào nang cho kết quả tốt. Đã đặt dấu ấn quan trọng trong công cuộc tìm kiếm vật liệu để điều trị VQCRMT. Từ đó, đã có nhiều vậy liệu điều trị tốt cho VQCRMT, như là: Calcium hydroxide, AH26, Cortisomol,…… Năm 1992, Stavik D nghiên cứu 4 loại vật liệu hàn ống tuỷ ở khỉ Macaca là AH 26 , Endonuthasone, Kloroper Ka N - Phi, Procosol trên 64 răng có sử dụng gutta - percha cách cuống răng 0,5 - 3mm [41]. Trong khi đó nước ta còn rất ít công trình nghiên cứu về vấn đề này. Do đó, nhằm góp phần nghiên cứu VQCRMT bằng điều trị nội nha, chúng tôi chọn đề tài này để nghiên cứu với mục tiêu sau: 1. Nhận xét lâm sàng và XQ VQCRMT 2. So sánh kết quả điều trị nội nha việc sử dụng vật liệu hàn AH26 với Cortisomol trên răng viêm quanh cuống mạn tính.

NGUYỄN HỮU LONG

NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA

CỦA BỆNH NHÂN BỊ VIÊM QUANH CUỐNG MẠN TÍNH VỚI VẬT LIỆU HÀN LÀ AH26 VÀ CORTISOMOL

Tôi xin bμy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

TS Nguyễn Mạnh Hμ - Phó chủ nhiệm bộ môn Răng Hμm Mặt, Trường Đại học Y Hμ Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu vμ hoμn thμnh luận văn nμy

PGS TS Đỗ Quang Trung – Chủ nhiệm bộ môn Răng Hμm Mặt Trường Đại học Y Hμ Nội

PGS TS Mai Đình Hưng – Nguyên phó trưởng khoa Răng Hμm Mặt Trường Đại học Y Hμ Nội

PGS TS Trương Uyên Thái – Chủ nhiệm bộ môn Răng Hμm Mặt Học viện Quân Y

TS Lê Văn Thạch – Nguyên trưởng khoa Răng Hμm Mặt Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

PGS TS Trịnh Đình Hải – Giám đốc Bệnh viện Răng Hμm Mặt Trung Ương

BS Đinh Thị Hoμ - Trưởng khoa Răng Hμm Mặt Bệnh Viện

Đống Đa – Hμ Nội

Lμ những người thầy, những nhμ khoa học đã giảng dạy, hướng dẫn cho tôi trong suốt quá trình học tập vμ hoμn thμnh luận văn nμy

Tôi xin chân thμnh cảm ơn sâu sắc tới:

- Phòng đμo tạo sau Đại học, các thầy cô bộ môn Răng Hμm Mặt Trường Đại học Y Hμ Nội

- Các Bác sỹ vμ nhân viên khoa Răng Hμm Mặt Bệnh viện Đống Đa

- Các bạn đồng nghiệp cơ quan vμ người thân trong gia đình đã tạo

điều kiện, giúp đỡ vμ động viên tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu vμ hoμn thμnh luận văn nμy

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả thu được trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào

MỤC LỤC

Chương I: Tổng quan tài liệu 3

1.1 Giải phẫu hệ thống ống tuỷ và tổ chức quang răng 3

1.2 Bệnh lý VQCR 7

1.3 Kỹ thuật điều trị nội nha 12

1.4 Vật liệu hàn ống tuỷ và thuốc sát khuẩn 16

1.5 Điều trị bệnh viêm quang cuống răng mạn tính 19

Chương II: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3 Phương pháp thu thập số liệu và khám bệnh nhân 21

2.4 Phương pháp điều trị 22

2.5 Đánh giá kết quả 26

2.6 Phương pháp xử lý số liệu 27

Chương III: Kết quả điều trị 28

3.1 Đặc điểm lâm sàng 28

3.2 Hình thái tổn thương vùng cuống trên XQ theo nhóm 36

3.3 Kết quả điều trị 39

Chương IV: Bàn luận 45

4.1 Đặc điểm chung về lâm sàng 45

4.2 Đánh giá kết quả, ưu nhược điểm của phương pháp điều trị nội nha 48

Chương V: Kết luận 58

Chương VI: Kiến nghị 60

VQCMT: Viêm quanh cuống mạn tính

VQCRMT: Viêm quanh cuống răng mạn tính

Ký hiệu:

> : Dấu lớn hơn

< : Dấu nhỏ hơn

MỘT SỐ HÌNH ẢNH

MINH HỌA

Trước điều trị Sau 1 tuần

Sau 3 tháng Sau 6 tháng

Hình 2 Bệnh nhân Từ Thị Lan 53 tuổi: R 1.1 VQCMT do chấn thương

Trước điều trị Sau 1 tuần

Sau 3 tháng Sau 6 tháng

Hình 4 Bệnh nhân Nguyễn Thị Thuần 68 tuổi: R 35 VQCMT do SCKC

BỆNH NHÂN NHÓM II

Trước điều trị Sau 1 tuần

Sau 3 tháng Sau 6 tháng

Hình 5 Bệnh nhân Nguyễn Thị Hồng Minh 40 tuổi: R 1.1 ; 2.1 và 2.2

VQCRMT

Trước điều trị Sau 1 tuần

Sau 3 tháng Sau 6 tháng

Hình 7 Bệnh nhân Nguyễn Văn Dật 73 tuổi: R 4.7 VQCMT

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sức khỏe là vốn quý của con người, đau nhức răng ảnh hưởng đến ăn nhai, gián tiếp ảnh hưởng đến sức khỏe của cộng đồng Do đó ngành răng hàm mặt nói chung, nội nha nói riêng đóng vai trò quan trọng trong công cuộc chăm sóc sức khỏe cộng đồng Việc điều trị nội nha hết sức phức tạp và khó khăn, đòi hỏi thời gian, trang thiết bị cùng với sự hiểu biết sâu sắc về nội nha

Bệnh viêm quanh cuống răng là sự tiếp tục của quá trình sâu răng và viêm tủy Bệnh thường do hai nguyên nhân chính là nhiễm khuẩn và sang chấn Bệnh VQCRMT là ổ nhiễm trùng tiềm tàng, có thể gây ra nhiều biến chứng phức tạp tại chỗ và toàn thân nếu không được điều trị kịp thời như: viêm mô tế bào, viêm xương hàm, viêm xoang, viêm nội tâm mạc, viêm thận, viêm khớp, sốt kéo dài, nhiễm khuẩn huyết…[1], [18] Do đó có thể có chỉ định nhổ răng, đây là nguyên nhân chính gây mất răng, đặc biệt là người trẻ tuổi

Theo Nguyễn Văn Thụ, trong 146 trường hợp viêm tủy xương hàm thì phần lớn là nguyên nhân từ VQCR và 30% trường hợp viêm mô tế bào có nguyên nhân là VQCRMT[13]

Điều trị VQCRMT có 2 phương pháp điều trị đó là điều trị nội nha và phẫu thuật Việc điều trị bảo tồn răng VQCMT bằng phương pháp nội nha đơn thuần ít được quan tâm, thường được phối hợp với phương pháp phẫu thuật cắt cuống ở hầu hết các răng một chân và chân ngoài ở những răng hàm lớn Ngày nay do tiến bộ của nội nha nên điều trị bảo tồn VQCRMT được sử dụng rộng rãi, nó không những khắc phục được những nhược điểm của phương pháp phẫu thuật như: gây đau đớn cho bệnh nhân, đòi hỏi có trang thiết bị, dụng cụ mổ và phẫu thuật viêm chuyên khoa mà còn tiết kiệm thời gian, kinh tế cho bệnh nhân, đặc biệt là giữ được nhiều răng hơn

Điều trị nội nha của VQCRMT đã có nhiều loại chất hàn ống tuỷ, có tác dụng tốt tới tổ chức cuống răng như là: Hydroxy apatite, Endomethazol, Eugenat, Calcium hydroxide, Cortisomol, AH26… [22], [31], [35], [36]

Trên thế giới, các chất hàn này được tác giả nghiên cứu trên thực nghiệm và trên con người đều cho kết quả tốt Năm 1982 Webber R.T điều trị VQCRMT

có nang chân răng không lớn đã hàn ống tuỷ bằng paste hydroxide calcium đưa qua cuống răng vào nang cho kết quả tốt Đã đặt dấu ấn quan trọng trong công cuộc tìm kiếm vật liệu để điều trị VQCRMT Từ đó, đã có nhiều vậy liệu điều trị tốt cho VQCRMT, như là: Calcium hydroxide, AH26, Cortisomol,…… Năm 1992, Stavik D nghiên cứu 4 loại vật liệu hàn ống tuỷ

ở khỉ Macaca là AH26, Endonuthasone, Kloroper Ka N - Phi, Procosol trên 64 răng có sử dụng gutta - percha cách cuống răng 0,5 - 3mm [41] Trong khi đó nước ta còn rất ít công trình nghiên cứu về vấn đề này Do đó, nhằm góp phần nghiên cứu VQCRMT bằng điều trị nội nha, chúng tôi chọn đề tài này để nghiên cứu với mục tiêu sau:

1 Nhận xét lâm sàng và XQ VQCRMT

2 So sánh kết quả điều trị nội nha việc sử dụng vật liệu hàn AH26 với Cortisomol trên răng viêm quanh cuống mạn tính

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỆ THỐNG ỐNG TUỶ VÀ TỔ CHỨC QUANH RĂNG 1.1.1 Giải phẫu hệ thống ống tuỷ và tổ chức quanh răng[3], [5], [14]

1.1.1.1 Đặc điểm chung của tuỷ răng

Tuỷ răng là một khối tổ chức liên kết mạch máu và thần kinh nằm trong một hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy răng Hình thể của tuỷ răng tương tự như hình thể ngoài của răng, tuỷ răng gồm: buồng tuỷ và ống tuỷ Sự phân biệt này rõ ràng ở răng nhiều chân, không rõ ràng ở răng một chân Buồng tuỷ của răng nhiều chân có trần tuỷ và sàn tuỷ, ở trần tuỷ có thể thấy những sừng tuỷ tương ứng với các núm mặt nhai Buồng tuỷ và ống tuỷ liên tục nhau qua một chỗ thắt lại ở vùng cổ răng hướng về phía chóp Tuỷ buồng thông với tuỷ chân và thông với tổ chức liên kết quanh cuống bởi lỗ cuống răng (Apex)

Tổ chức tuỷ bao gồm các sợi thần kinh có myêlin và không myêlin, động tĩnh mạch nhỏ, bạch huyết, tế bào liên kết, đại thực bào, collagen, nguyên bào tạo ngà, nguyên bào sợi Tuỷ được giới hạn ở vùng ngoại biên bởi nguyên bào tạo răng , vùng không bào và vùng giàu tế bào

Tuỷ là tổ chức độc nhất đặc biệt của cơ thể thực hiện bốn chức năng: hình thành và phát triển, dinh dưỡng, cảm nhận hay bảo vệ và sửa chữa

Khi răng mới mọc, buồng tuỷ và ống tuỷ thường rộng , nhưng dần hẹp lại theo lứa tuổi, do ngà thứ phát vẫn tiếp tục được hình thành trong suốt quá trình tồn tại Ở người có tuổi, buồng tuỷ có khi trần buồng tuỷ gần sát với sàn buồng tuỷ Do vậy, khi mở tuỷ dễ bị tổn thương tới sàn hay thủng sàn

1.1.1.2 Đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tuỷ

*Hình thái giải phẫu hệ thống ống tủy nhóm răng cửa:

Răng cửa giữa hàm trên có ống tủy phụ phân nhánh ở cuống răng Lỗ cuống răng nằm lệch về phía bên của đỉnh chóp chân răng khoảng 2mm

Khác với răng cửa giữa, răng cửa bên hàm trên có lỗ cuống răng nằm gần đỉnh chóp chân răng

Răng nanh hàm trên có ống tủy dài nhất, khoảng 25mm trở lên, ống tủy cong ở đoạn 1/3 cuống về phía xa Lỗ cuống răng nằm gần đỉnh chóp, lệch về phía bên khi chân răng cong Ống tủy phụ chiếm tỷ lệ thấp

Nhóm răng cửa hàm dưới có ống tủy dẹt theo chiều gần xa, có thể có

hai ống tủy chiếm khoảng 41,4% trong đó 13% có hai lỗ cuống riêng biệt

Do đó khi điều trị nội nha ở nhóm răng cửa dưới phải chú ý điều này,

điều trị thất bại thường gặp là do không tìm thấy hết ống tủy

*Hình thái giải phẫu hệ thống ống tủy nhóm răng hàm nhỏ:

Phần lớn răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên có hai ống tủy nằm trong hai chân răng riêng biệt, dính nhau ở rãnh phát triển Giữa hai ống tủy có các đoạn nối liên kết và các nhánh phụ ở đoạn cuống răng tạo thành hệ thống nối chằng chịt

Hệ thống ống tủy răng hàm nhỏ thứ hai hàm trên có nhiều dạng phức tạp hơn răng hàm nhỏ thứ nhất Có thể có hai ống tủy riêng biệt hoặc nối nhau thành một ống duy nhất hoặc chụm lại ở chân, ống tủy phụ và ống tủy bên chiếm tỷ lệ ít Vertucci và cộng sự (1974) nghiên cứu thấy có 75% các răng

có một ống tủy, 24% hai lỗ cuống răng và 1% có ba lỗ cuống răng

Ống tủy phức tạp nhất là sự phân nhánh đôi của ống tủy chính ở 1/3 giữa và hợp lại ở 1/3 cuống tạo nên dạng cung tròn trên thiết diện trong - ngoài

Các răng hàm nhỏ hàm dưới thường chỉ có một ống tủy chính

*Hình thái giải phẫu hệ thống ống tủy nhóm răng hàm lớn:

Răng 6 hàm trên là răng lớn nhất về thể tích, phức tạp nhất về chân răng

và hệ thống ống tủy Có ba chân răng tách biệt, trong đó chân răng trong dài nhất, cong về phía ngoài ở 1/3 cuống, có một ống tủy Chân răng xa ngoài thường thẳng và có một ống tủy Chân răng gần ngoài có khoảng 70% hai ống tủy liên lạc với nhau theo suốt chiều dài của nó và trong đó có 50% chia thành hai lỗ chóp riêng biệt Ống tủy gần ngoài thứ hai hơi nằm về phía trong hơn

so với ống tủy gần ngoài thứ nhất trên đường nối ống tủy thứ nhất với ống tủy trong

Răng 7 hàm trên có cấu trúc khoang tủy gần giống răng 6 hàm trên, ba chân răng thường chụm Trên phim XQ các chân răng song song và chồng nhau Răng 6 hàm dưới có hai chân răng, đôi khi có ba chân với hai ống tủy ở

chân gần và một hoặc hai ống tủy ở chân xa Skidmore và Bjorndal (1971):

khoảng 1/3 số răng 6 hàm dưới có bốn ống tủy

Răng 7 hàm dưới ống tủy thường dẹt, có xu hướng nghiêng xa do hiện tượng co kéo của mầm răng 8 trong quá trình phát triển

1.1.1.2 Giải phẫu tổ chức quanh răng [2], [25], [29]

* Dây chằng quanh răng:

Chân răng tiếp nối với huyệt răng trong xương ổ răng bởi tổ chức liên kết gọi là dây chằng Dây chằng có chức năng kết nối, có tác dụng nâng đỡ và bảo vệ răng ở vùng cuống răng

Các tế bào của dây chằng có tác dụng duy trì và sửa chữa xương ổ răng Dây chằng có bề rộng từ 0,17 – 0,35mm rộng nhất ở 1/3 trên chân răng và nhẹp nhất ở 1/3 dưới chân răng

Các nhóm dây chằng quanh răng:

- Nhóm mào xương ổ răng: Chạy từ vùng cổ răng tới mào xương ổ răng

- Nhóm ngang: Chạy từ xương răng tới mào xương ổ răng

- Nhóm chéo: Chạy từ xương răng chếch xuống vùng cuống răng bám vào xương ổ răng, có tác dụng tạo sức nén

- Nhóm dây chằng cuống răng toả theo hình nan hoa, từ chóp tới nền của huyệt xương ổ răng Các răng nhiều chân còn có các sợi dây chằng nối giữa các chân với nhau và tới mào xương ổ răng

Dây chằng có nhiều mạng lưới mạch máu từ động mạch của vùng cuống răng và tĩnh mạch của xương ổ răng

Xương răng có chức năng:

- Tham gia hệ thống cơ học nối liền răng với xương ổ răng

- Cùng với xương ổ răng giữ bề rộng cần thiết cho vùng dây chằng quanh răng, bảo vệ ngà, kiểm tra và sửa chữa một số trường hợp tổn thương ngà chân răng

- Phần xương giữa mặt ngoài và mặt trong xương Have các ổ răng là lớp xương xốp, bên trong gồm các bè xương, các tế bào xương, mạch máu và thần kinh dinh dưỡng cho xương

* Lỗ cuống răng[5], [33]:

Là nơi mạch máu và dây thần kinh đi vào và đi ra khỏi buồng tuỷ Số lượng và vị trí lỗ cuống răng thường không phụ thuộc vào số chân răng và số ống tuỷ Vì chân răng có thể có nhiều ống tuỷ và số ống tuỷ sẽ không tương ứng với số lỗ cuống răng Ở người trẻ, lỗ cuống răng có hình dạng phễu mở rộng

về phía chóp Miệng phễu được lấp bởi màng nha chu, sau này được thay thế bằng ngà và xương răng

Khi chân răng phát triển, lỗ cuống răng trở lên hẹp lại do sự hình thành không ngừng của lớp ngà thứ phát, mặt trong của lỗ cuống được lót lớp xương răng (Cement) dài khoảng 0,5 - 1mm trong ống tuỷ

Vì thế chỗ nối ngà - xương răng không nhất thiết phải ở chóp chân răng, vì có thể ở ngay trong ống Có 42% lỗ cuống răng không ở đỉnh chóp răng mà hơi lệch gọi là chóp cong Bình thường lỗ cuống răng được đóng kín sau khi mọc răng khoảng từ 2,5 - 3,5 năm

Trong thực tế, cuống răng không bao giờ đóng kín hoàn toàn mà có nhiều lỗ cuống Khi đóng cuống răng thì sự thắt lại trong ống tuỷ thường xa chóp 1 - 2mm, đây là mốc quan trọng trong nội nha để xác định chiều dài làm việc của ống tuỷ răng

1.2 BỆNH LÝ VIÊM QUANH CUỐNG RĂNG [12], [14]

1.2.1 Nguyên nhân gây viêm quanh cuống răng:

1.2.1.1 Do biến chứng của tuỷ hoại tử

Đây là nguyên nhân thường gặp nhất, do tổn thương tổ chức cứng như sâu răng và không do sâu răng, không được điều trị kịp thời hay điều trị không đúng kỹ thuật dẫn đến tuỷ hoại tử

1.2.1.2 Do viêm nhiễm tại chỗ:

Nhiễm trùng tuỷ (viêm tuỷ hoại tử, viêm tuỷ mủ toàn bộ) lan xuống tổ chức quanh cuống răng qua lỗ cuống răng chính và phụ

Nhiễm khuẩn trong quá trình điều trị, do nong quá cuống, không vô trùng, đi chệch đường ống tuỷ vào vùng cuống làm đẩy những mảnh vụn vào cuống

Ổ nhiễm trùng lân cận như viêm quanh răng, viêm xương, viêm xoang, sau nhổ răng, phẫu thuật xương hàm bị nhiễm trùng lan đến tổ chức quanh cuống của các răng lân cận

1.2.1.3 Do sang chấn răng: Chấn thương va chạm mạnh, sang chấn mạn tính

do khớp cắn, hàn cao, cầu chụp không đúng kỹ thuật, núm phụ

1.2.1.4 Do yếu tố hoá học:

Chất hàn, côn bạc, paste đi quá cuống

Do sử dụng các loại thuốc sát trùng, diệt tuỷ, ướp tuỷ trong quá trình điều trị

1.2.1.5 Viêm quanh cuống răng cũng có thể do đường dây chằng quanh răng

đưa tới hay do sự lan toả của quá trình nhiễm trùng từ túi mủ các răng viêm quanh răng

1.2.2 Phân loại bệnh quanh cuống [1]

Theo các tác giả, tổn thương viêm quanh cuống răng được phân loại theo biểu hiện lâm sàng và theo nguyên nhân

1.2.2.1 Theo lâm sàng:

Dựa trên lâm sàng và nguyên nhân người ta phân loại viêm quanh cuống răng cấp và mạn, là những thể có phương pháp điều trị khác nhau

a Viêm quanh cuống cấp:

- Viêm quanh cuống cấp do nhiễm khuẩn:

+ Biến chứng của viêm tuỷ toàn bộ, đặc biệt là viêm tuỷ hoại tử

+ Do viêm quanh răng

+ Do ổ nhiễm trùng lân cận như viêm xương ổ răng, viêm xoang + Do quá trình điều trị tuỷ (do thầy thuốc)

- Viêm quanh cuống cấp do sang chấn: Làm di lệch, lung lay hoặc gẫy răng

- Viêm quanh cuống thứ phát là cơn kịch phát của VQCRMT

b Viêm quanh cuống mạn (xơ và thoái hoá, u hạt, nang răng bội nhiễm):

- U hạt có 2 loại: + U hạt đơn giản

+ U hạt biểu mô

- Nang chân răng

1.2.2.2 Theo giải phẫu bệnh:

Hess (1970) chia viêm quanh cuống mạn tính thành các loại [1]

- Xơ và thoái hoá tổ chức cuống răng

Viêm quanh cuống răng cấp tính tiên phát hay thứ phát thường gây sự chú ý cho bênh nhân cần đi khám và điều trị ngay Ngược lại, VQCRMT dấu hiệu lâm sàng thường thầm lặng và nghèo nàn, đôi khi người bệnh không có cảm giác khó chịu ở răng tổn thương hay cảm giác khác thường khác Sự phát hiện bệnh đôi khi chỉ là tình cờ hay ngẫu nhiêu đi khám hoặc phát hiện thấy răng bị đổi màu

1.2.3.1 Tiền sử:

Các tác giả cũng như các bác sỹ nha khoa thường quan tâm tới tiền sử tại chỗ của răng bị tổn thương để giúp cho chẩn đoán xác định VQCRMT,

nhất là tiền sử sưng đau một hay vài lần tuỳ theo mức độ khác nhau Đó là dấu hiệu chứng tỏ vùng cuống răng bị tổn thương rõ về mặt lâm sàng, nhưng

để xác định chính xác VQCRMT hay không thì phải dựa vào nhiều yếu tố: tiền sử, lâm sàng và XQ Theo nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hà có 79% và Martine [33] cho thấy 88% các trường hợp VQCRMT có tiền sử sưng đau

Các tác giả nghiên cứu về bệnh VQCRMT cho thấy nhiều trường hợp

có lỗ rò mủ ở lợi vùng cuống răng tái diễn, có thể khi khám chỉ thấy vết sẹo ở lợi tương ứng với vùng cuống răng tổn thương Do có lỗ rò mủ mà triệu chứng sưng đau rõ có thể thấy ít, vì thế người bệnh không chú ý tới Nghiên cứu của Ly Vông A’Cao [1] có 24% rò mủ chân răng trong 50 trường hợp VQCRMT thể u hạt, Phạm Đan Tâm [20] có 37,93% có tiền sử rò mủ chân răng trong 87 trường hợp răng một chân bị VQCRMT

1.2.3.2 Dấu hiệu lâm sàng:

Lỗ rò mủ ở lợi hoặc ngoài da tương ứng với răng tổn thương đó là dấu hiệu rất có giá trị để chẩn đoán VQCRMT trên lâm sàng, ngoài ra còn có dấu hiệu khác giúp cho chẩn đoán được chính xác hơn như: đổi màu xám ở men răng tổn thương, răng lung lay, gõ dọc đau Theo Nguyễn Mạnh Hà có 96 trường hợp răng đổi màu xám trong 114 trường hợp, Ly Vông A’Cao [1] có 14% răng đổi màu xám

Tỷ lệ răng đổi màu quan sát được phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: nguyên nhân gây tổn thương, quan sát dưới ánh sáng ngoài trời hay sáng đèn, người khám

1.2.3.3 Dấu hiệu XQ:

Dấu hiệu XQ là dấu hiệu rất có giá trị chẩn đoán xác định bệnh VQCRMT Tổn thương của VQCRMT trên XQ có thể là hình tròn, hình bầu dục, hình ảnh “liềm sáng” vị trí có thể ở trung tâm hay thể trung tâm kết hợp với 1 hoặc 2 mặt bên chân răng tuỳ từng trường hợp

Kết quả của nhiều tác giả cho thấy tổn thương cuống răng là u hạt thường có ranh giới tổn thương không rõ và thường bám dọc theo chân răng hay dấu hiệu dày lên của vùng dây chằng quanh cuống và sự mất đi của tổ chức cứng ở vùng đó Hình ảnh “liềm sáng” là hình ảnh tổn thương điển hình của u hạt

Để chẩn đoán u hạt và nang chân răng, các tác giả nhận xét về mặt đại thể các tổn thương cuống răng trên XQ răng có đường kính < 10mm là u hạt

và > 10mm là nang chân răng Dùng thước Palmer để đo đường kính tổn thương trên phim XQ Kết quả của nghiên cứu về vấn đề này của nhiều tác giả cho thấy tổn thương cuống < 10mm rất khó phân biệt chính xác là u hạt hay nang chân răng bằng dấu hiệu lâm sàng và XQ, để chẩn đoán chính xác phải bằng kết quả của giải phẫu bệnh lý

Nghiên cứu của Ly Vông A’Cao [1] và Phạm Đăng Tâm [20] về hình ảnh tổn thương cuống răng trên phim XQ răng cho thấy > 70% trường hợp có hình dạng tổn thương cuống ở thể trung tâm

Nghiên cứu của SuoSa.D-Neto [40] trên 59 trường hợp được chẩn đoán lâm sàng và XQ là nang chân răng Khi đối chiếu với kết quả giải phẫu bệnh

lý có 45 trường hợp là nang chân răng và 14 trường hợp là u hạt

Hình 1.1: Mô phỏng vị trí tổn thương trên phim XQ răng

Sự tiến triển của VQCRMT thường từ từ, có thể có nhiều đợt viêm cấp biểu hiện bằng cơn đau tự nhiên, đau khi sờ nắn, VQCRMT gây tiêu cuống răng, vùng tổn thương bị phá huỷ lộ lớp xương răng và những lõm lỗ chỗ liền

kề nhau

Răng bị tổn thương vùng cuống nếu không được điều trị kịp thời và đúng phương pháp thì có thể gây nhiều biến chứng phức tạp, ảnh hưởng không nhỏ tới sức khoẻ người bệnh như: viêm mô tế bào, viêm tấy lan toả sàn miệng, abces vòm miệng, viêm xương hàm

Theo Nguyễn Văn Thụ[13] trong 146 trường hợp viêm tuỷ xương hàm thì phần lớn các trường hợp là do VQCR và 30% trường hợp viêm mô tế bào có nguyên nhân là VQCRMT

VQCRMT là ổ nhiễm trùng tiềm tàng nếu không được điều trị kịp thời triệt để có thể gây ra những tổn thương ổ xa theo thuyết ổ nhiễm trùng như viên thận, viên khớp, sốt kéo dài, đau dây thần kinh Những ổ nhiễm khuẩn mạn tính còn có thể gây sốt kéo dài, rất khó chẩn đoán bởi các xét nghiệm cơ bản như công thức máu,cấy máu ….Để chẩn đoán phải dựa vào dấu hiệu lâm sàng, phim XQ răng và kinh nghiệm của nha sỹ Ngoài ra một số tác giả còn thấy dấu hiệu khác do biến chứng của ổ viêm nhiễm mạn tính ở răng miệng như: rụng tóc, rụng râu, bạc tóc, giãn đồng tử… [11], [18]

Theo Nguyễn Mạnh Hà[10] nhận xét trên 11 trường hợp có biểu hiện bệnh toàn thân do viêm nhiễm mạn tính ở răng miệng, trong đó sốt kéo dài 3 trường hợp, đau dây thần kinh V có 8 trường hợp Sau khi loại trừ ổ viêm nhiễm mạn tính thì bệnh gần như khỏi sau 1 - 2 ngày

1.3 KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ NỘI NHA

1.3.1 Lịch sử

Năm 1890 điều trị nội nha chỉ có mục đích làm giảm đau (bịt kín các lỗ sâu ở răng) Sau đó vì nhu cầu đặt chốt răng Richmond nên mới trám bít các ống tuỷ Nội nha lúc đó làm việc trong điều kiện thô sơ Miller nhận thấy RVQC bị thối tuỷ là những chỗ bị nhiễm trùng nên điều trị nội nha hết sức dè dặt

Năm 1917 - 1918 MyersVaf Rillings nhận thấy răng là nơi xuất phát của các bệnh khác nhau trong cơ thể, là nguyên nhân hầu hết những bệnh trong miệng Tất cả các răng bị viêm tuỷ đều bị nhổ vì cho rằng nguy hiểm

Năm 1942 Grossman cho ra đời cuốn sách nội nha đầu tiên Từ đó phương pháp nội nha không ngừng được cải tiến Từ năm 1960 tại một số trường đại học, môn nội nha được công nhận là một ngành chuyên môn của nha khoa Nội nha cũng như các bộ môn khác, học về nguyên nhân, cách phòng ngừa các bệnh, cách điều trị các bệnh và các tổn thương như vùng quanh chóp răng

Có 2 phương pháp điều trị VQCRMT, đó là điều trị bảo tồn bằng phương pháp nội nha và nội nha kết hợp với phẫu thuật Đầu những năm thập

kỷ 60 - 70 xu hướng điều trị VQCRMT bằng phương pháp nội nha kết hợp với phẫu thuật

Năm 1982 Webber R.T đã điều trị trường hợp nang chân răng không lớn bằng phương pháp nội nha thành công, hàn ống tuỷ bằng paste hydroxit canxi có tác dụng phá huỷ biểu mô của nang và kích thích sự vôi hoá của tổn thương nang

Năm 1988 Sha.N nghiên cứu 93 bệnh nhân với 132 răng có tổn thương quanh cuống, điều trị nội nha thành công 84,4% sau 2 năm theo dõi [36]

Năm 1990, Soares I nghiên cứu 120 răng của chó để tìm ra sự phản ứng của vùng cuống với chất hàn tuỷ hydroxyt canxi [40]

Năm 1992, Stavik D nghiên cứu 4 loại vật liệu hàn ống tuỷ ở khỉ Macaca là AH26, Endonuthasone, Kloroper Ka N - Phi, Procosol trên 64 răng

có sử dụng gutta - percha cách cuống răng 0,5 - 3mm [41]

1.3.2 Phương pháp điều trị nội nha hiện nay trên thế giới [7], [8],[15],[17],[20]

Trên một nguyên tắc chung, muốn điều trị tốt một răng VQCRMT phải theo ba nguyên tắc:

- Sửa soạn buồng ống tuỷ

- Sát khuẩn ống tuỷ

- Trám bít kín ống tuỷ

1.3.2.1 Phương pháp sửa soạn ống tuỷ

Năm 1974, Schilder đã nêu 5 nguyên tắc cơ học và 5 nguyên tắc sinh

học trong sửa soạn ống tuỷ

* Nguyên tắc cơ học

- Sửa soạn ống tuỷ dạng thuôn liên tục và nhỏ dần về phía cuống

- Đường kính nhỏ nhất sau khi sửa soạn ống tuỷ tại đường ranh giới

xương ngà Trên lâm sàng rất khó chính xác, do đó mốc tham chiếu trên phim

XQ là cách cuống răng khoảng từ 0,5mm đến 1mm Nguyên tắc này không áp

dụng trong nội tiêu cuống răng

- Tạo hình ống tuỷ trên nhiều mặt phẳng nghĩa là ống tuỷ cong ta phải

theo nó, cũng tạo hình cong để có dòng chảy Tạo hình ống tuỷ có hình thuôn

thành trơn nhẵn và phải giữ được hình dạng ban đầu của ống tuỷ

- Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng

-Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng

* Nguyên tắc sinh học

-Tác dụng hiệu lực của dụng cụ nội tuỷ chỉ giới hạn trong lòng ống tuỷ,

tránh tổn thương vùng cuống răng

- Tránh đẩy các yếu tố như vi khuẩn, mô hoại tử, ngà mủn vào vùng cuống

- Lấy sạch toàn bộ các thành phần nhiêm khuẩn trong buồng tuỷ, tái lập

cân bằng sinh hoá học cho vùng cuống răng

- Hoàn tất việc làm sạch, tạo hình ống tuỷ

- Tạo buồng tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ, đồng thời thấm hút dịch viêm từ cuống răng

* Các phương pháp:

- Phương pháp bước lùi (Step back)

- Phương pháp bước xuống (Step down)

- Phương pháp lai (Step down back)

* Tạo hình ống tuỷ theo phương pháp bước xuống

Phương pháp này còn gọi là “phương pháp từ thân răng xuống không

áp lực” Ở phương pháp này các mũi Gates và các cây trâm có số lớn đầu tiên được dùng sửa soạn 2/3 ống tuỷ Ở phần trên chân răng rồi lần lượt các cây trâm có số nhỏ hơn được dùng cho tới chóp răng

Việc tạo thuôn 2/3 ống tuỷ ở phần trên chân răng có tác dụng đẩy các chất cặn bã, mủn ngà ra ngoài khi nong hoặc bơm rửa Do đó việc đẩy các chất qua chóp răng sẽ giảm đi đồng thời tạo thuận lợi cho vùng chóp tốt hơn

- Chuẩn bị ống tuỷ đến đoạn cong:

Dùng cây trâm số 35 đưa vào ống tuỷ cùng với chất làm trơn đến khi cây nong gặp sức cản của thành ống tuỷ Chụp phim XQ kiểm tra, nếu tại điểm đó ống tuỷ cong, hẹp thì đó là điểm dừng của dụng cụ và sửa soạn ống tuỷ từ đoạn này trở lên Nên thận trọng không tạo nấc trong trường hợp ống tuỷ cong từ điểm này

Nếu trâm 35 không vào đến đoạn cong này thì dùng số nhỏ hơn để sửa soạn nối vào cho đến khi dùng được cây gates để tạo thuôn

- Chuẩn bị ống tuỷ đến cách chóp 3mm:

Sau khi sửa soạn ống tuỷ đến đoạn cong, chụp phim XQ kiểm tra và xác định điểm cách chóp 3mm Đưa cây nong 30 cùng với chất làm trơn vào ống tuỷ cho đến lúc gặp sức cản của thành ống tủy thì xoay 2 vòng một cách thụ động Tiếp theo với những cây trâm 25, 20, 15 với động tác như trên cho đến khi cách chóp 3mm Bơm rửa phải được thực hiện sau mỗi thay dụng

- Hoàn thiện: Sau khi sửa soạn ống tủy đến chóp, dùng cây trâm số 25 hoặc 30 để rà soát và làm nhẵn toàn bộ ống tuỷ Khi đó ống tuỷ sẽ thuôn dần

từ miệng ống tuỷ đến điểm thắt hẹp ở chóp

+Tránh tái nhiễm,xâm nhập vi khuẩn vào mô cuống răng

+ Tạo môi trường sinh học thuận lợi để quá trình lành thương của mô

có thể xảy ra

Các kỹ thuật trám ống tuỷ

- Kỹ thuật đơn côn (côn bạc hoặc gutta percha)

- Kỹ thuật côn gutta percha định hình theo dạng ống tuỷ

- Kỹ thuật lèn ngang

- Kỹ thuật phối hợp lèn ngang và lèn dọc

- Kỹ thuật hàn gutta percha với dung môi

- Kỹ thuật hàn gutta percha lỏng

- Kỹ thuật hàn 3 chiều

- Kỹ thuật hàn lèn bằng máy

Chúng tôi sử dụng kỹ thuật hàn đơn côn

Hình 1.2: Kỹ thuật hàn đơn côn

1.4 VẬT LIỆU HÀN ỐNG TUỶ VÀ THUỐC SÁT KHUẨN.[6], [20] 1.4.1 Vật liệu hàn ống tuỷ

Đã có rất nhiều vật liệu trám bít ống tuỷ từ thạch cao cho tới các kim loại quý như vàng Có rất nhiều vật liệu đã bị loại bỏ và không được chấp nhận về mặt sinh học

Ngày nay những vật liệu trám bít ống tuỷ đang sử dụng hay đang nghiên cứu lâm sàng có thể chia thành nhóm sau:

- Loại paste: gồm xi măng oxyt kẽm Eugenol với nhiều gia chất ZnO

và resin tổng hợp (cavit) epoxyresin (AH26) Acrylic, polyethelene, polyvingl resin; polycarboxylate ciment và silicone

- Loại bán đặc: gutta - percha, acrylic và những côn gutta - percha

- Loại đặc:

+ Loại bán cứng: côn bạc, dụng cụ bằng thép không rỉ

+ Loại cứng: Vitalium và Chrome cobalt, Amagam bạc, IRM và super EBA là những chất trám ngược trong điều trị nội nha

Chất trám ống tuỷ được dùng để trám những chỗ không đều trong ống tuỷ và những khe hở nhỏ giữa vật liệu trám và thành ống tuỷ Nó tác động như một chất làm trơn và giúp cho việc đặt côn Nó dùng lấp kín các ống tuỷ phụ và nhiều lỗ chóp răng

* Tiêu chuẩn cho một xi măng trám ống tuỷ lý tưởng[7],[17],

- Khi trộn phải dính và có tính dính tốt vào thành ống tuỷ, có độ mịn

- Dễ sử dụng và có nhiều thời gian làm việc

- Có thể trám kín

- Phải cảm quang

- Chấp nhận về phương diện sinh học, không kích thích mô quanh cuống răng Không gây phản ứng miễn dịch ở mô quanh chóp răng

- Kìm hãm vi khuẩn

- Không tan trong dịch mô, dãn nở khi cứng

- Không làm đổi màu răng

- Dễ lấy đi khi cần, hoà tan được trong dung môi thông thường

* Những vật liệu trám ống tuỷ: [32]

- Chất hàn Ricker: Gồm bột oxy kẽm, bạc kết tủa, nhựa trắng thymel, iodine, chất lỏng có dầu đinh hương và nhựa thơm, chất hàn này có nhiều ưu điểm nhưng có nhược điểm làm đổi màu răng

- Chất hàn Tublisenl gồm: Oxyt kẽm, Bismuth trionide Oleoresin, Thymol, iodine, dầu có nhược điểm là đông cứng nhanh và có hơi nước

- Chất hàn Sealer Grosman gồm: oxyt kẽm, stabelite resin bismuth subcarbonate, Barium sulfate, sodium borate anhydrons và nước Eugenol Nhược điểm là có thể bị phân huỷ bởi nước do mất Eugenol làm cho oxyt kẽm Eugenol trở lên yếu và không ổn định

- Polycarboxylate có nhược điểm đông cứng nhanh

- Chất gắn oxyt kẽm eugenol gồm bột oxyt kẽm được tách riêng để tăng tính chảy lỏng của chất gắn Chất lỏng chủ yếu là eugenol Chất thêm vào là parafomadehyde để kháng khuẩn, sát trùng Chất tạo mùi và tăng độ dính là nhựa thông hoặc nhựa cây ở Canada Có khi có Corticosteroids để ngăn chặn phản ứng viêm

+ Tính chất vật lý: 1mm paste eugenate có khả năng cản quang tương đương với 4 - 5mm nhôm và thấp hơn gutta - percha một ít

Thể tích giảm dần do nó hoà tan vào tổ chức mô giải phóng eugenol, người ta hy vọng acid nhựa cây sẽ làm giảm nhược điểm này

+ Tính chất hoá học: Nhựa cây gây tăng tính thấm màng tế bào, ưa nước, ưa mỡ vì thế ảnh hưởng đến lipid của màng tế bào

Formaldehyde: sát khuẩn mạch, diệt vi khuẩn còn nha bào, làm se, mất mùi, đồng albumin

- Chất hàn tuỷ hydroxide calcium: [32],[34], [35]

Dựa vào sự phân ly thành Ca++ và OH- của nó vì vậy để có tính hiệu quả, các chất hàn có hydroxytcanxi cần phải được hoà tan và phân ly thành các ion

Thành phần gồm:

Chất nền chủ yếu là hydroxyt canxi 31,9%

Chất hoạt động với nhiều thành phần

Dạng trình bày: Hai bơm tiêm chất nền mỗi bơm tiêm 3 gam

Hai bơm tiêm chất hoạt động mỗi bơm tiêm 3 gam Chỉ định hàn ống tuỷ

Chống chỉ định Trong kỹ thuật hàn ngược

Bệnh nhân dị ứng với bất cứ thành phần nào của thuốc Chỉ dẫn pha trộn Trộn theo tỷ lệ 1/1 trong thời gian 10 - 20 giây tạo chất bột dẻo mềm, mịn như kem Thời gian đông cứng của nó phụ thuộc vào

độ ẩm của ống ngà ống tuỷ, của độ ẩm không khí

- AH 26 gồm bột bạc, bismuth trioxide, titanium dioxide

Chất lỏng là bisphenol diglycide ether (100%)

Chỉ định hàn ống tuỷ

Chống chỉ định: Bệnh nhân dị ứng với bất cứ thành phần nào của thuốc

Chỉ dẫn pha trộn: Trộn theo tỷ lệ 1/1 trong thời gian 10 - 20 giây tạo chất bột dẻo mềm, mịn như kem

Thời gian đông cứng của nó phụ thuộc vào độ ẩm của ống ngà ống tuỷ, của độ ẩm không khí

Nhược điểm là phải lấy sạch xi măng ở bờ lợi tự do để tránh đổi màu răng do có bột bạc

1.4.2 Sát khuẩn ống tuỷ:

Có tác giả cho rằng không cần dùng thuốc sát khuẩn mà chỉ cần rửa bằng nước muối sinh lý hay nước cất là đủ Nhưng đại đa số các tác giả cho rằng việc sát khuẩn ống tuỷ bằng thuốc là cần thiết

Theo Nguyễn Dương Hồng [12]

- Dùng nước cất để rửa ống tuỷ, cấy vi khuẩn có 20% âm tính

- Dùng NaCl 9‰ để rửa ống tuỷ, cấy vi khuẩn có 20% âm tính

- Dùng ClONa 1 - 2% rửa ống tuỷ, cấy vi khuẩn có 80% âm tính

Các thuốc có thể dùng sát khuẩn ống tuỷ là: Ôxy già 5 - 10 thể tích, Hypoclorid 2 - 5%, kết hợp với các thuốc đặc như: CPC, Tricresol focmaline trong đó Hypoclorid có hiệu quả tốt nhất

1.5 ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM QUANH CUỐNG RĂNG MẠN TÍNH

1.5.1 Những nguyên tắc chung trong điều trị

Để đạt được mục tiêu bảo tồn răng VQCMT bằng phương pháp nội nha cần phải đảm bảo những nguyên tắc chung sau:

- Xác định mức độ tổn thương cuống răng để có kế hoạch điều trị phù hợp và kịp thời

- Chuẩn bị tốt ống tuỷ bằng phương pháp hoá học và phương pháp cơ học để ống tuỷ tiếp nhận được chất hàn tốt

- Trong quá trình điều trị phải đảm bảo vô trùng và không gây bội nhiễm thêm tổ chức vùng cuống hoặc đưa các chất khác vào cơ thể người bệnh như: viên gan B, HIV/AIDS

- Chất hàn ống tuỷ đạt tiêu chuẩn lý tưởng

- Trước và sau khi điều trị phải chụp XQ răng

1.5.2 Chỉ định và chống chỉ định điều trị nội nha VQCRMT

* Chỉ định điều trị:

- Răng vĩnh viễn

- Những răng còn khả năng để phục hồi lại chức năng ăn nhai và

thẩm mỹ

- Những răng còn ống tuỷ thông và chân răng không bị dị dạng

- Bệnh nhân có hợp tác với thầy thuốc trong thời gian điều trị và theo dõi

- Nguyên nhân tổn thương không phải là bệnh toàn thân như: Đái tháo đường, viêm khớp

- Bệnh nhân không bị viêm quanh răng ở giai đoạn cuối

- Răng cản trở cho việc làm răng giả

- Răng có ống tuỷ tắc, chân răng dị dạng

- Bệnh nhân không hợp tác hay bỏ cuộc

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Mẫu nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân có răng tổn thương VQCMT tới khám tại khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Đống Đa

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Răng được chuẩn đoán VQCRMT dựa trên lâm sàng và trên phim XQ răng có đường kính ngang tổn thương ≤ 10mm

- Ở các răng vĩnh viễn

- Bệnh nhân hợp tác với thầy thuốc trong nghiên cứu với thời gian điều trị và theo dõi

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những răng bị nứt dọc, chân răng dị dạng, ống tuỷ bị tắc, răng số 8 và những răng không thể phục hồi thân răng bằng phục hình

- Những răng bị viêm quanh răng giai đoạn III

- Bệnh nhân không hợp tác trong nghiên cứu

2.1.4 Cỡ mẫu

80 bệnh nhân, có 86 trường hợp VQCRMT được chỉ định điều trị bằng phương pháp nội nha và chia 2 nhóm

Nhóm I điều trị nha sử dụng hàn ống tuỷ bằng Cortisomol

Nhóm II điều trị nội nha sử dụng vật liệu hàn ống tuỷ AH26

2.1.5 Địa điểm: Khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Đống Đa

Thời gian: 12/2007 đến 9/2008

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Can thiệp lâm sàng có đối chứng Tiến hành trên 2 nhóm bệnh nhân theo dõi 6 tháng

2.3 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU VÀ KHÁM BỆNH NHÂN 2.3.1 Khám lâm sàng

- Bộ dụng cụ khám: Khay quả đậu, gương tròn nhỏ, gắp, thăm châm

- Ánh sáng đèn

- Ghế máy nha khoa, đèn đọc XQ răng

Theo mẫu bệnh án thống nhất để thu thập thông tin sau:

- Hành chính: Họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, điện thoại, nghề nghiệp

- Lý do khám bệnh

- Tiền sử: Toàn thân và tại răng tổn thương

+ Có bị sang chấn va đập không? từ bao giờ?

+ Có bị sưng đau không? mấy lần? từ khi nào?

+ Có rò mủ không? Từ bao giờ? thường xuyên hay từng đợt?

+ Đã điều trị lần nào chưa? Hàn răng thông thường hay điều trị tuỷ? từ bao giờ?

- Vị trí răng tổn thương trên cung hàm

- Dấu hiệu lâm sàng khi khám

+ Khám răng:

Niêm mạc ngách lợi, vùng cuống răng có tổn thương sưng nề hay không?

ƒ Màu sắc men răng: Có thay đổi màu sắc men răng hay không? Xác định bằng cách so sánh màu răng tổn thương với răng bên cạnh và răng đối diện dưới ánh sáng đèn chiếu khác nhau, bằng bẳng so màu Nếu độ chênh lệch màu ≥ 3 số là đổi màu rõ và độ chênh lệch màu từ

1 - 2 số là đổi màu nhẹ

ƒ Lỗ rò: Có rò mủ hay sẹo ở lợi vùng cuống răng tổn thương hay không

ƒ Độ lung lay răng:

Độ I: Cảm giác tay của thầy thuốc thấy lung lay

Độ II: Lung lay theo chiều ngang mắt nhìn được hay < 1mm

Độ III: Lung lay theo chiều ngang > 1

Độ IV: Lung lay theo chiều ngang > 1 và theo chiều dọc

ƒ Bệnh nhân có bị viêm quanh răng hay không? ở giai đoạn nào?

ƒ Tìm tổn thương sâu răng, lõm hình chêm; mòn răng

ƒ Tìm dấu hiệu sang chấn khớp cắn: cho bệnh nhân cắn giấy than thấy răng tổn thương in màu đậm hơn

ƒ Gõ dọc răng đau hay không?

2.3.2 Phim XQ răng

+ Chụp phim XQ răng tổn thương trước, trong, sau khi điều trị

+ Đánh giá hình thái chân răng tổn thương, vùng cuống răng trước, trong, sau khi điều trị

2.3.3 Bệnh án in sẵn (Phụ lục)

2.4 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ [4], [11]

Sự thành công của điều trị nội nha cho đến ngày nay các tác giả trong

và ngoài nước cần phải tuân thủ theo 3 nguyên tắc