nhận xét điều trị u buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2009

đặt vấn đề Buồng trứng của người phụ nữ là một cơ quan quan trọng, vừa giữ chức năng nội tiết, vừa đóng vai trò ngoại tiết. Sự hoạt động của nó được điều hoà theo một cơ chế rất phức tạp[5][8][[16]. Do đó, những rối loạn tại chỗ cũng như toàn thân đều có thể gây cho buồng trứng những bệnh lý phức tạp. Một trong những bệnh lý đó là sự hình thành nên những khối u. Khối u buồng trứng gồm nhiều loại và thuộc về mô buồng trứng, gặp ở tất cả mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở phụ nữ trong lứa tuổi hoạt động sinh dục. Trong suốt quá trình hình thành và phát triển thường không có triệu chứng điển hình, nhiều khi chỉ biết khi đã có biến chứng[7][[31]. Bên cạnh những nang buồng trứng cơ năng, chúng ta còn gặp những khối u buồng trứng thực thể lành tính, khối u buồng trứng có độ ác tính thấp, hoặc những khối ung thư buồng trứng nguyên phát, thứ phát di căn từ cơ quan khác đến. Trên lâm sàng có thể gặp hầu hết các loại UBT, trong đó tỷ lệ UBT ác tính có thể lên tới 25% và đứng thứ 4 trong các nguyên nhân gây tử vong ở các bệnh ung thư phụ nữ, tỷ lệ chết vì UBT ác tính chiếm 47% tổng số chết vì ung thư sinh dục nữ [7][28][54][56]. ở Mỹ: tỷ lệ mắc ung thư buồng trứng chiếm 15/100.000 phụ nữ một năm. Hàng năm ở Mỹ khoảng 22.000 trường hợp phụ nữ bị ung thư buồng trứng được chẩn đoán và gây tử vong 16.000 trường hợp[56]. Vì vậy, việc chẩn đoán và điều trị sớm UBT có ý nghĩa rất quan trọng làm giảm biến chứng, đảm bảo chức năng sinh sản và sinh dục của phụ nữ. Hướng xử trí cơ bản đối với khối u buồng trứng là can thiệp ngoại khoa bao gồm cắt bỏ khối u hoặc cắt buồng trứng. Cùng với sự phát triển của khoa học hiện đại thì cho đến nay PTNS là phương pháp điều trị ưu tiên hàng đầu cho hầu hết các khối UBT. Tuy nhiên, khi đứng trước một khối u buồng trứng các nhà sản phụ khoa thường phải cố gắng tìm hiểu bản chất, nguồn gốc và tiên lượng khối u trước phẫu thuật nhằm có biện pháp can thiệp thích hợp. Theo các tài liệu giáo khoa kinh điển, người ta thường dựa vào kích thước khối u và tuổi của bệnh nhân để tiên lượng độ lành-ác của khối u. Ngày nay, với sự phát triển của y học hiện đại, siêu âm và các kỹ thuật xét nghiệm chuyên sâu khác được ứng dụng nhằm tìm hiểu bản chất cũng như phân loại các khối u để có hướng xử trí thích hợp [37]. Do việc chẩn đoán sớm và phân loại các khối u buồng trứng còn gặp nhiều khó khăn vì chúng không có các triệu chứng điển hình và chẩn đoán chủ yếu dựa vào cận lâm sàng và mong muốn tìm hiểu thêm về mối liên quan của các khối u buồng trứng với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nên chúng tôi thực hiện đề tài : “Nhận xét điều trị u buồng trứng bằng PTNS tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2009” với mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm giải phẫu bệnh của các khối u buồng trứng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi năm 2009. 2. Nhận xét về đặc điểm của các khối u buồng trứng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi năm 2009.

Trường đại học y hμ nội

Nguyễn duy quang

Trường đại học y hμ nội

Nguyễn duy quang

Hμ nội - 2010

nhận được sự giúp đỡ rất tận tình từ các thầy cô giáo và các bạn bè đồng nghiệp Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới:

- Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội

- Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội

- Bộ môn Phụ sản trường Đại học Y Hà Nội

- Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản trung ương

- Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản trung ương

- Phòng nghiên cứu khoa học Bệnh viện Phụ sản trung ương

đã tạo mọi điều kiện thuận lợi đẻ tôi học tập và nghiên cứu hoàn thành luận văn

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin được cảm ơn Tiến sĩ Lê Hoàng, người

thầy đã tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này, đã dạy cho tôi về phương pháp nghiên cứu khoa học, đã đóng góp cho tôi những ý kiến quí giá cả trong khoa học cũng như trong cuộc sống

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, các cô giáo trong hội đồng thông qua

đề cương, cũng như trong hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn

Tôi xin chân thành cảm ơn tới Đảng uỷ, Ban giám đốc, tập thể Khoa sản – Bệnh viện phụ sản Thái Bình đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn tới các bạn đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới bố – mẹ, những người thân sinh ra tôi, nuôi dạy tôi nên người trong muôn vàn khó khăn vất vả Cảm ơn các anh chị em thân thiết trong gia đình đã động viên và giúp đỡ tôi rất nhiều

Cuối cùng tôi xin được cảm ơn vợ và con gái bé bỏng của tôi đã luôn bên cạnh tôi, thương yêu và chia sẻ với tôi mọi vui buồn trong cuộc sống

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà nội, ngày tháng năm 2010

Nguyễn Duy Quang

T«i xin cam ®oan ®©y lµ c«ng tr×nh nghiªn cøu cña riªng t«i, tÊt c¶ c¸c

sè liÖu vµ kÕt qu¶ trong luËn v¨n nµy lµ trung thùc vµ ch−a tõng ®−îc c«ng bè trong bÊt cø mét c«ng tr×nh nghiªn cøu nµo kh¸c

NguyÔn duy quang

mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan tài liệu 3

1.1 Giải phẫu, sinh lý và mô học của buồng trứng 3

1.1.1 Giải phẫu buồng trứng 3

1.1.2 Sinh lý buồng trứng 4

1.1.3 Mô học buồng trứng 7

1.2 Phân loại u buồng trứng 8

1.2.1 Nang cơ năng 8

1.2.2 U thực thể 8

1.3 Chẩn đoán u buồng trứng 12

1.3.1 Lâm sàng 12

1.3.2 Cận lâm sàng 12

1.4 Các phương pháp điều trị ngoại khoa u buồng trứng 15

1.4.1 Chọc hút nang dưới siêu âm 15

1.4.2 Phẫu thuật mở bụng 15

1.4.3 Phẫu thuật nội soi 15

1.5 Phẫu thuật nội soi u buồng trứng 16

1.5.1 Lịch sử phát triển và ứng dụng phẫu thuật nội soi 16

1.5.2 Phẫu thuật nội soi u buồng trứng 17

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 20

2.2.3 Thu thập số liệu 21

2.2.4 Các biến số nghiên cứu 21

2.2.5 Xử lý số liệu 23

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 24

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 24

3.1.1 Phân bố theo tuổi: 24

3.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp 25

3.1.3 Đặc điểm kinh nguyệt: 26

3.1.4 Tiền sử mổ cũ ổ bụng: 26

3.2 Đặc điểm mô bệnh học của các loại u buồng trứng 28

3.2.1 Phân bố các loại UBT theo giải phẫu bệnh 28

3.2.2 Phân bố UBT theo tuổi 30

3.3 Đặc điểm của các khối u buồng trứng 31

3.3.1 Đặc điểm các loại u với kinh nguyệt 31

3.3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các loại UBT 33

3.4 Kết quả phẫu thuật: 42

Chương 4: Bàn luận 45

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 45

4.1.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu: 45

4.1.2 Nghề nghiệp 46

4.1.3 Đặc điểm kinh nguyệt 46

4.1.4 Tiền sử sẹo mổ cũ ổ bụng 47

4.1.5 Lý do đi khám 48

4.2 Tỷ lệ các loại u buồng trứng 49

4.3 Đặc điểm của các khối u 52

4.3.1 Vị trí u 52

4.3.2 Kích thước u 54

4.3.3 Đặc điểm u khi khám lâm sàng: 55

4.3.4 Đặc điểm các khối u trên siêu âm: 56

4.3.5 Liên quan của nồng độ CA-125 và các loại u 57

4.4 Kết quả phẫu thuật điều trị u buồng trứng 58

4.4.1 Tỷ lệ thành công : 58

4.4.2 Mối liên quan giữa cách thức phẫu thuật và các yếu tố liên quan 60 4.4.3 Bàn về các tai biến và biến chứng trong PTNS 62

4.4.4 Điều trị sau phẫu thuật 63

Kết luận 64

Kiến nghị 65 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

BVPST¦ : BÖnh viÖn phô s¶n trung −¬ng

FSH : Follicule Stimulating Hormone

GnRH : Gonadotropin Releasing Hormone

PTNS : PhÉu thuËt néi soi

WHO : World health organization

danh mục các bảng

Bảng 1.1 Hệ thống tính điểm trên siêu âm các khối u buồng trứng theo Sasson 13

Bảng 1.2 Một số công trình nghiên cứu về PTNS u buồng trứng trong nước và nước ngoài 19

Bảng 3.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 24

Bảng 3.2 Đặc điểm kinh nguyệt 26

Bảng 3.3 Lí do đi khám phát hiện u 27

Bảng 3.4 Tỷ lệ các loại UBT theo giải phẫu bệnh 28

Bảng 3.5 Tỷ lệ các khối u theo từng loại 29

Bảng 3.6 Phân bố các loại u theo tuổi 30

Bảng 3.7 Liên quan các loại u với kinh nguyệt 31

Bảng 3.8 Liên quan các loại u với đặc điểm RLKN 32

Bảng 3.9 Liên quan vị trí với một số loại u thường gặp 34

Bảng 3.10 Kích thước u 35

Bảng 3.11 Liên quan loại u với kích thước 36

Bảng 3.12 Tính chất u trên khám lâm sàng 37

Bảng 3.13 Mối liên quan các loại u với tính chất trên khám lâm sàng 38

Bảng 3.14 Đặc điểm trên siêu âm của UBT 39

Bảng 3.15 Tính chất u trên siêu âm của 1 số u thường gặp 40

Bảng 3.16 Liên quan loại u với CA-125 41

Bảng 3.17 mối liên quan nồng độ CA-125 với số lượng u 41

Bảng 3.18 Kết quả phẫu thuật nội soi 42

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa cách phẫu thuật và tuổi 43

Bảng 3.20 Tỷ lệ giữa các cách phẫu thuật với kích thước u 43

B¶ng 3.21 Tû lÖ c¸c biÕn chøng vµ tai biÕn trong vµ sau mæ 44

B¶ng 3.22 Thêi gian n»m ®iÒu trÞ trung b×nh 44

B¶ng 4.1 So s¸nh kÕt qu¶ cña c¸c t¸c gi¶ vÒ hoµn c¶nh ph¸t hiÖn u 49

B¶ng 4.2 So s¸nh víi c¸c t¸c gi¶ vÒ c¸c lo¹i UBT 50

B¶ng 4.3 Tû lÖ c¸c lo¹i UBT trong tæng sè UBT so víi c¸c t¸c gi¶ 51

B¶ng 4.4 So s¸nh vÞ trÝ u cña c¸c t¸c gi¶ 53

B¶ng 4.4 Tû lÖ thµnh c«ng cña PTNS so víi c¸c t¸c gi¶ 59

B¶ng 4.5 So s¸nh gi÷a c¸c t¸c gi¶ vÒ tai biÕn vµ biÕn chøng 62

danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nghề nghiệp 25 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ sẹo mổ cũ 26 Biểu đồ 3.3 Vị trí u 33

danh mục hình

Hình 1.1 Giải phẫu và các cấu trúc liên quan của buồng trứng 3 Hình 1.2 Sự thay đổi nang trứng theo tuổi 5 Hình 1.3 Sơ đồ điều hòa bài tiết hormon buồng trứng 7

đặt vấn đề

Buồng trứng của người phụ nữ là một cơ quan quan trọng, vừa giữ chức năng nội tiết, vừa đóng vai trò ngoại tiết Sự hoạt động của nó được điều hoà theo một cơ chế rất phức tạp[5][8][[16] Do đó, những rối loạn tại chỗ cũng như toàn thân đều có thể gây cho buồng trứng những bệnh lý phức tạp Một trong những bệnh lý đó là sự hình thành nên những khối u

Khối u buồng trứng gồm nhiều loại và thuộc về mô buồng trứng, gặp ở tất cả mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở phụ nữ trong lứa tuổi hoạt động sinh dục Trong suốt quá trình hình thành và phát triển thường không có triệu chứng điển hình, nhiều khi chỉ biết khi đã có biến chứng[7][[31] Bên cạnh những nang buồng trứng cơ năng, chúng ta còn gặp những khối u buồng trứng thực thể lành tính, khối u buồng trứng có độ ác tính thấp, hoặc những khối ung thư buồng trứng nguyên phát, thứ phát di căn từ cơ quan khác đến Trên lâm sàng có thể gặp hầu hết các loại UBT, trong đó tỷ lệ UBT ác tính có thể lên tới 25% và đứng thứ 4 trong các nguyên nhân gây tử vong ở các bệnh ung thư phụ nữ, tỷ lệ chết vì UBT ác tính chiếm 47% tổng số chết vì ung thư sinh dục nữ [7][28][54][56]

ở Mỹ: tỷ lệ mắc ung thư buồng trứng chiếm 15/100.000 phụ nữ một năm Hàng năm ở Mỹ khoảng 22.000 trường hợp phụ nữ bị ung thư buồng trứng được chẩn đoán và gây tử vong 16.000 trường hợp[56]

Vì vậy, việc chẩn đoán và điều trị sớm UBT có ý nghĩa rất quan trọng làm giảm biến chứng, đảm bảo chức năng sinh sản và sinh dục của phụ nữ Hướng xử trí cơ bản đối với khối u buồng trứng là can thiệp ngoại khoa bao gồm cắt bỏ khối u hoặc cắt buồng trứng Cùng với sự phát triển của khoa học hiện đại thì cho đến nay PTNS là phương pháp điều trị ưu tiên hàng đầu cho hầu hết các khối UBT

Tuy nhiên, khi đứng trước một khối u buồng trứng các nhà sản phụ khoa thường phải cố gắng tìm hiểu bản chất, nguồn gốc và tiên lượng khối

u trước phẫu thuật nhằm có biện pháp can thiệp thích hợp Theo các tài liệu giáo khoa kinh điển, người ta thường dựa vào kích thước khối u và tuổi của bệnh nhân để tiên lượng độ lành-ác của khối u Ngày nay, với sự phát triển của y học hiện đại, siêu âm và các kỹ thuật xét nghiệm chuyên sâu khác

được ứng dụng nhằm tìm hiểu bản chất cũng như phân loại các khối u để có hướng xử trí thích hợp [37]

Do việc chẩn đoán sớm và phân loại các khối u buồng trứng còn gặp nhiều khó khăn vì chúng không có các triệu chứng điển hình và chẩn đoán chủ yếu dựa vào cận lâm sàng và mong muốn tìm hiểu thêm về mối liên quan của các khối u buồng trứng với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nên chúng

tôi thực hiện đề tài : “Nhận xét điều trị u buồng trứng bằng PTNS tại Bệnh

viện Phụ Sản Trung Ương năm 2009” với mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm giải phẫu bệnh của các khối u buồng trứng được

điều trị bằng phẫu thuật nội soi năm 2009

2 Nhận xét về đặc điểm của các khối u buồng trứng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi năm 2009

Chương 1 Tổng quan tμi liệu

1.1 giải phẫu, sinh lý vμ mô học của buồng trứng

1.1.1 Giải phẫu buồng trứng

Thường mỗi người phụ nữ có 2 buồng trứng, hình hạt đậu dẹt, nằm trong

hố buồng trứng, sát thành bên chậu hông Kích thước mỗi buồng trứng trưởng thành là 2,5-5 x 2 x 1 cm và nặng từ 4 – 8g, trọng lượng của chúng thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt Buồng trứng gắn vào mặt sau dây chằng rộng qua mạc treo buồng trứng, là cơ quan duy nhất trong ổ bụng không có phúc mạc bao phủ[10][30][32]

Hình 1.1 Giải phẫu và các cấu trúc liên quan của buồng trứng

(Trích: Atlas – Giải phẫu người)

1.1.1.1 Liên quan: Buồng trứng có 2 mặt, 2 bờ và 2 đầu

- Mặt ngoài: liên quan với thành bên chậu hông nằm trong hố buồng trứng Hố buồng trứng được giới hạn bởi: phía trên là động mạch chậu ngoài, phía sau là động mạch tử cung, phía trước là nơi bám của dây chằng rộng vào thành bên chậu hông

- Mặt trong: liên quan với vòi tử cung, ruột non, bên phải liên quan với ruột thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma

- Bờ tự do: quay ra sau, liên quan với các quai ruột

- Bờ mạc treo: quay vào mặt sau dây chằng rộng

- Đầu vòi: hướng lên trên, là nơi bám của dây chằng treo buồng trứng

- Đầu tử cung: quay xuống dưới, hướng về phía tử cung, là nơi bám của dây chằng riêng buồng trứng[30][32]

1.1.1.2 Các phương tiện giữ buồng trứng:

Buồng trứng được cố định bởi 4 dây chằng và mạc treo[30][32]

- Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặt sau dây chằng rộng

- Dây chằng tử cung – buồng trứng: nối sừng tử cung với cực dưới buồng trứng cùng bên

- Dây chằng thắt lưng – buồng trứng: đính buồng trứng vào thành bên chậu hông, bên trong có động mạch và thần kinh buồng trứng

- Dây chằng vòi - buồng trứng: đi từ loa vòi đến cực trên buồng trứng

1.1.1.3 Động mạch và thần kinh buồng trứng[30][32]

- Động mạch: là động mạch buồng trứng tách ra từ động mạch chủ bụng, ngoài ra còn có nhánh buồng trứng trong của động mạch tử cung

- Ngoại tiết: sản xuất ra noãn ở tuần thứ 30 của thai nhi, cả 2 buồng trứng có khoảng 6000.000 nang trứng nguyên thủy Đến tuổi đậy thì chỉ còn lại khoảng 300.000 – 400.000 nang Trong suốt thời kỳ sinh sản của phụ nữ chỉ có khoảng 400 nang này phát triển tới chín và xuất noãn hàng tháng Số còn lại bị thoái hóa[4],[6],[8] Trong mỗi chu kỳ kinh thường chỉ có một nang noãn phát triển để trở thành nang De Graff Dưới tác dụng của LH nang noãn chín nhanh rồi phóng noãn ra ngoài, phần còn lại của nang noãn tại buồng trứng dần dần biến thành hoàng thể Vào cuối vòng kinh hoàng thể teo đi để lại sẹo trắng[6][8][16][38]

sự thay đổi nang trứng theo tuổi ở người

Hình 1.2 Sự thay đổi nang trứng theo tuổi

- Nội tiết: Buồng trứng tiết ra 2 hocmon chính là estrogen và progesteron

Sự hoạt động nội tiết này của buồng trứng chịu ảnh hưởng trục Dưới đồi – Tuyến yên – Buồng trứng

• GnRH: được bài tiết từ các tận cùng thần kinh nằm ở vùng lồi giữa, thân của những nơron này khư trú ở nhân cung của vùng

dưới đồi GnRH kích thích tế bào thuỳ trước tuyến yên bài tiết cả FSH và LH

• FSH (Hormon kích thích nang): do tuyến yên bài tiết, kích thích các nang noãn phát triển, làm sản xuất các estrogen

• LH (Hormon vàng hóa): do tuyến yên bài tiết, LH phối hợp với FSH làm nang noãn phát triển, chín, phóng noãn LH tạo hoàng thể và dinh dưỡng hoàng thể Ngoài ra nó còn kích thích nang noãn và hoàng thể tổng hợp bài tiết hormon sinh dục nữ là estrogen và progesteron

• Estrogen: chủ yếu do buồng trứng bài tiết-do các tế bào hạt của lớp áo trong của nang trứng bài tiết trong nửa đầu chu kì kinh nguyệt và nửa sau do hoàng thể bài tiết

• Progesteron: do buồng trứng bài tiết, ở phụ nữ không có thai, progesteron được bài tiết chủ yếu từ hoàng thể trong nửa sau của CKKN ở nửa đầu CKKN nang trứng và tuyến vỏ thượng thận bài tiết một lượng nhỏ progesteron

Nồng độ estrogen của người bình thường trong huyết tương là 268,73 pmol/l ở nửa đầu CKKN; 236,14-325,69pmol/l ở nửa sau của CKKN

158,74-và nồng độ cao nhất 158,74-vào giữa CKKN là 725,18-925,28pmol/l Của progesteron

là 2,228-2,720 nmol/l ở nửa đầu CKKN, trong nửa sau của CKKN, nồng độ progesteron tăng gấp 3-5 lần so với nửa đầu CKKN và vào khoảng 7,89-13,27 nmol/l[16][38]

Sự bài tiết của hai hormon này chịu ảnh hưởng của nồng độ LH của tuyến yên Khi nồng độ LH tăng sẽ kích thích các tế bào lớp áo trong nang trứng bài tiết estrogen, hoàng thể sẽ được nuôi dưỡng và sẽ bài tiết nhiều progesteron Ngược lại, nồng độ LH giảm thì estrogen cũng được ít bài tiết và khi tuyến yên bài tiết ít LH, hoàng thể bị thoái hóa và progesteron được bài tiết ít[16]

Hình 1.3 Sơ đồ điều hòa bài tiết hormon buồng trứng

1.1.3 Mô học buồng trứng

- Buồng trứng có nguồn gốc từ ụ sinh dục

- Trên diện cắt dọc buồng trứng có 2 phần: vùng trung tâm hẹp gọi là vùng tủy và vùng ngoại vi rộng gọi là vùng vỏ Vùng tủy cấu tạo bởi mô liên kết thưa Mặt ngoài vùng vỏ buồng trứng được phủ bởi một lớp biểu mô đơn Dưới biểu mô là mô kẽ có các tế bào hình thoi, vùi trong mô kẻ của phần vỏ tế bào là những nang noãn Mỗi nang noãn chứa một noãn và phát triển từ nang noãn nguyên thủy thành noãn trưởng thành[6][38]

1.2 phân loại u buồng trứng

1.2.1 Nang cơ năng

- Sinh ra do rối loạn chức phận buồng trứng, không có tổn thương giải phẫu, có nguồn gốc từ các nang noãn Là những nang nhỏ, vỏ mỏng, căng nước Nó là kết quả của sự căng dãn của các khoang có nguồn gốc từ nang noãn hoặc nang hoàng thể Tỷ lệ gặp chưa thấy thống kê nhưng trên thực tế gặp tương đối nhiều Chúng thường gặp ở phụ nữ tuổi sinh đẻ, đặc biệt xung quanh tuổi dậy thì và tiền mãn kinh Nó chỉ tồn tại ở một vài chu kỳ kinh Kích thước u không vượt quá 5cm và có thể gây rối loạn kinh nguyệt [7] [27] [38] [50]

- Nang bọc noãn: xuất hiện thường do rối loạn trục tuyến yên-buồng trứng, làm nang De graff vỡ muộn , tiếp tục lớn lên và tiết estrogen Dịch trong nang có màu vàng chanh Chúng thường gặp ở một bên buồng trứng, kích thước thay đổi từ 2 – 11 cm nhưng thừơng không vượt quá 8 cm, mặt nang nhẵn, thành mỏng Hiếm thấy xuất hiện ở trẻ em[38]

- Nang hoàng tuyến: lớn hơn nang bọc noãn, gặp ở một hoặc hai bên buồng trứng, vỏ nang mỏng trong chứa dịch lutein do sự tăng cao hCG Hay gặp ở người chửa trứng, u nguyên bào nuôi hay ở bệnh nhân vô sinh, đang

điều trị bằng hormon hướng sinh dục liều cao[17][38]

- Nang hoàng thể: sinh ra từ hoàng thể của chu kì kinh nguyệt hoặc thai nghén, do hoàng thể không teo đi mà phát triển quá mức tạo thành nang, dịch trong nang có thể gặp dịch máu cũ hoặc dịch vàng Gặp nhiều trong 3 tháng

đầu thời kì thai nghén đặc biệt trong chửa đa thai, nang chế tiết nhiều estrogen

và progesteron Nang thường không có triệu chứng, đôi khi có thể gây rối loạn kinh nguyệt, kinh không đều hay rong kinh[38][50]

1.2.2 U thực thể

Có nhiều loại khối u buồng trứng tồn tại, trong đó khoảng 80% là lành tính Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng(2002) tỷ lệ UBT lành tính là 93,6%[4],

theo Quách Minh Hiến(2004) tỷ lệ này là 83,4%[19] Các khối u buồng trứng

được chia làm 3 nhóm chính, theo phân loại của tổ chức y tế thế giới: u biểu mô, u tế bào mầm và u từ biểu mô đệm dây-sinh dục[38],[54][56]

1.2.2.1 U biểu mô buồng trứng (Epithelial ovarian tumors) là khối u buồng

trứng thường gặp nhất, chiếm khoảng 65% các khối u buồng trứng và 90% của các khối u buồng trứng ác tính nguyên phát Các khối u này bắt nguồn từ lớp biểu mô phủ buồng trứng liên tiếp với lớp trung biểu mô của khoang phúc mạc cơ thể.[38][54] Các khối u biểu mô gồm ( theo WHO ): u nang nước, u nang nhầy, u nang dạng lạc nội mạc, u tế bào sáng và u Brenner[38]

- U nang nước (serous): là dạng u phụ khoa hay gặp nhất, chiếm trên 50% tất cả các u buồng trứng ác tính Khoảng 1/3 u dạng này là ác tính( malignant), 1/6 là khả năng ác tính thấp và 50% là lành tính (benign) Loại này thường gặp nhóm tuổi hoạt động sinh dục, nhưng có thể gặp bất kỳ tuổi nào, tỷ lệ gặp cao nhất ở tuổi 40-50 Thường chỉ xuất hiện ở một bên, khoảng 10-20% gặp cả hai bên, tỷ lệ này càng cao ở bệnh nhân lớn tuổi Mặt ngoài của u thường nhẵn bóng, có thể có mạch máu tăng sinh Trong lòng u có thể

có nhú và có vách, dịch trong nang màu vàng trong, đôi khi có máu.[38][56]

- U nang nhầy (mucinous): chiếm khoảng 25% - 33% khối u biểu mô buồng trứng và khoảng 15% các khối u buồng trúng Các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng các u nhầy buồng trứng thường ở ngoài buồng trứng lan tới buồng trứng Vì vậy, u nhầy buồng trứng thực tế chỉ chiếm khoảng 3% - 4% các u biểu mô Khoảng 5% u nang nhầy trở thành ác tính Nhóm u này thường gặp trong độ tuổi sinh đẻ, và không gặp trong thời kì thai nghén, tỷ lệ gặp cao nhất ở nhóm tuổi xung quanh 40 U nang nhầy thường to, vỏ dầy, có vách, chiếm toàn bộ ổ bụng Dịch trong nang là dịch nhầy màu vàng(gelatinous mucous).[38][56]

- U dạng lạc nội mạc tử cung (endometrioid): chiếm khoảng 6% các u biểu mô U dạng lạc nội mạc chứa dịch màu nâu đen Dạng u này hầu như

không gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi, gặp nhiều ở tuổi trẻ và có thể gây vô sinh [38]

- U tế bào sáng (clear cell): là loại u rất hiếm gặp, chiếm khoảng 3% ung thư biểu mô buồng trứng và khoảng 5-10% u buồng trứng ác tính nguyên phát Kích thước u thường lớn với đường kính trung bình 15cm[38]

- U tế bào chuyển tiếp (transitional cell) hay u Brenner hiếm gặp, thường nhỏ và lành tính Hiếm thấy xuất hiện ở hai bên buồng trứng, kích thước nhỏ hơn 6 cm[38]

1.2.2.2 U tế bào mầm (Germ cell tumors): các khối u tế bào mầm đứng thứ

hai trong nhóm các loại u thường gặp, sau khối u biểu mô ở Châu Âu và Bắc

Mỹ có khoảng 20% các khối u buồng trứng xuất phát từ tế bào mầm trong khi

tỷ lệ này gặp cao hơn ở các nước Châu á và Châu Phi[38] Chỉ có 2% - 3% khối u tế bào mầm trở thành ác tính U buồng trứng ác tính xuất phát từ tế bào mầm chiếm < 5% ung thư buồng trứng Khoảng 70% - 80% u tế bào mầm xuất hiện trước tuổi 20 và xấp xỉ 1/3 trong số đó trở thành ác tính.[38][56] Theo Disaia(1992) đa số UBT gặp ở lứa tuổi < 20 là u tế bào mầm[43], theo Ngô Văn Tài(2004) 63% khối UBT gặp ở bệnh nhân ≤ 18 tuổi có nguồn gốc

từ tế bào mầm U tế bào mầm thường gặp nhất là u nang bì lành tính( benign cystic teratoma ), trong nang chứa các tổ chức như lông, tóc, móng, xương răng, tuyến bã… và u ác tính hay gặp là u loạn phát tế bào mầm(dysgerminoma) Ngoài ra còn có các loại u khác như: U túi noãn hoàng, choriocarcinoma, polyembryoma[38][54][57][59]

- U loạn phát tế bào mầm: là loại u buồng trứng tế bào mầm ác tính nguyên phát thường gặp nhất Tuổi hay gặp là dưới 30 tuổi chiếm khoảng 80% Thường ở một bên buồng trứng, khoảng 10% xuất hiện ở cả hai bên Có thể gây rối loạn kinh nguyệt và đau bụng do khối u to[38]

- U túi noãn hoàng: là loại u tế bào mầm ác tính hay gặp thứ hai Trước

đây rất ít gặp loại u này nhưng ngày nay tần suất gặp nhiều hơn do những tiến

bộ về mặt giải phẫu bệnh U túi noãn hoàng gặp nhiều ở nhóm tuổi 20-30, rất hiếm gặp ở tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh Bệnh nhân có u túi noãn hoàng thường thấy bụng to và đau bụng do u to nhanh[38]

- U nang bì: gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở tuổi trẻ U có kích thước nhỏ hoặc trung bình, mặt nhẵn, thành dày hơn và thường ở một bên buồng trướng, tần suất gặp hai bên buồng trứng khoảng 10 – 15% Trong lòng

u chứa các tổ chức lông tóc móng [38]

- U hỗn hợp

1.2.2.3 U mô đệm-dây sinh dục (Sex cord-stromal tumors) u phát triển từ

mô đệm của dây sinh dục và chiếm khoảng 5% - 8% khối u buồng trứng Những khối u này thường gây rối loạn nội tiết và có thể làm rối loạn sự phát triển giới tính hay kinh nguyệt[38][59][60] Các khối u này gồm:

- U tế bào hạt, tế bào vỏ (Granulosa cell tumor)

1.2.2.5 Các u di căn đến buồng trứng chiếm khoảng 5% - 20% các ung thư

buồng trứng và thường ở 2 bên buồng trứng.[54]

- U đường tiêu hoá: U Krukenberg có thể ở một hoặc hai bên buồng trứng, thường gặp nhất là di căn từ ung thư dạ dày

- Ung thư vú

- Lymphomas

1.3 Chẩn đoán u buồng trứng

1.3.1 Lâm sàng

3.1.1.1 Triệu chứng cơ năng

Phần lớn các u buồng trứng khi còn nhỏ thường không có triệu chứng gì

đặc biệt Các khối u thường phát triển âm thầm, khi u to lên, bệnh nhân tự sờ thấy khối ở vùng tiểu khung, bệnh nhân cảm giác tức nặng ở vùng bụng dưới, hoặc bệnh nhân tình cờ đi khám phụ khoa, siêu âm phát hiện u hoặc đi khám vì vô sinh, rối loạn kinh nguyệt phát hiện u Triệu chứng đau thường nghèo

nàn, đau nhiều khi đã có biến chứng xoắn u, vỡ u[7][27][41]

- Cần thăm khám lâm sàng một cách tỉ mỉ để đánh giá toàn trạng khối u như mức độ xâm lấn, mức độ dính…

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Siêu âm

Siêu âm là phương pháp thăm dò cho phép xác định khối u về kích thước,

vị trí, số lượng và dự đoán bản chất của khối u lành tính hay ác tính Có thể siêu âm qua đường bụng, đường âm đạo, nếu nghi ngờ ác tính có thể siêu âm doppler mạch máu buồng trứng.[14][38]

Hình ảnh siêu âm của khối u buồng trứng thường rất đa dạng:

- Nang nước: thường có một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch trong nang thuần nhất, không cản âm, đôi khi có vách

- Nang nhầy: kích thước thường to, thành dày, nhiều thùy, dịch trong

nang thuần nhất, âm vang thưa

- Nang bì: hình ảnh âm vang không thuần nhất, có vùng tăng âm vang do

có các mảnh sụn, răng, tóc Dấu hiệu có giá trị nhất là có các vùng nhỏ tăng

âm vang và các điểm can xi hoá trong lòng nang

- Nang lạc nội mạc tử cung: có vỏ mỏng, dịch trong nang đồng nhất, có

cản âm

- U thể đặc:

• U vỏ buồng trứng loại xơ: hình ảnh đậm âm và đồng nhất

• U brenner: hình ảnh đậm âm và đồng nhất, đôi khi có nang

• Ung thư nguyên phát thể đặc: u có âm vang đậm, không đồng

nhất, ranh giới không rõ ràng

- U ác tính: hình ảnh khối u bờ không đều, có vách dầy, có nhú bên trong

hay ngoài u, có hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm doppler

Siêu âm đánh giá các đặc điểm và tính chất khối u buồng trứng theo thang

điểm của Sasson [64]

Bảng 1.1 Hệ thống tính điểm trên siêu âm các khối u buồng trứng theo

vách

Không âm vang

2 Không đều ≤ 3mm Dày > 3mm Dày≤ 3mm Thưa âm vang

3 Không đều > 3mm

Không xác

định được phần lớn là đặc

Nếu:

• Tổng điểm ≤ 9 điểm nghĩ tới u buồng trứng lành tính

• Tổng điểm > 9 điểm nghĩ tới u buồng trứng ác tính

1.3.2.2 Chụp bụng không chuẩn bị

Hiện nay ít áp dụng, có thể thấy nốt vôi hóa, hình răng, xương nghĩ tới u nang bì

1.3.2.3 Soi ổ bụng

Nhằm xác định lại chẩn đoán có u hay không, u buồng trứng hay tổn thương cơ quan khác Xác định u nang cơ năng hay u thực thể, lành tính hay

ác tính

1.3.2.4 Chất đánh dấu khối u CA-125

CA-125 là chất đánh dấu khối u, mà hiện nay đang được sử dụng như một yếu tố chỉ điểm trong ung thư buồng trứng dòng tế bào biểu mô Tuy nhiên, có thể thấy CA-125 tăng cao trong một số bệnh lý khác như u dạng lạc nội mạc tử cung, trong ung thư cổ tử cung, ung thư NMTC, ung thư đại tràng, ung thư vú[27][35][38][58]

Giá trị bình thường của CA-125 là < 35UI/ml (99% ở người khỏe mạnh), 80% ung thư buồng trứng trong giai đoạn III và IV có nồng độ CA-125 tăng cao[28] Vì độ đặc hiệu của CA-125 không cao nên khi sử dụng riêng lẻ nó có giá trị chẩn đoán còn hạn chế[27][35][38] Tuy nhiên, nó có giá trị cao trong theo dõi quá trình điều trị, đánh giá tiến triển của bệnh

1.3.2.5.Chụp CT Scanner ổ bụng

Là phương pháp hiện đại cho phép thấy được một cách toàn diện ổ phúc mạc và nghiên cứu được u, hạch cạnh sống, hạch cạnh động mạch chủ bụng, hoặc hạch vùng khung chậu…nó còn đo được tỷ trọng chất chứa trong u để phân biệt mỡ, xương, dịch

- U tế bào mầm: hình ảnh là khối đặc hay một phần dịch, tỷ trọng 10 – 20

HU

- U mô đệm dây sinh dục: hình ảnh là khối nhiều múi, ngoài phần đặc còn thấy vùng dịch vùng hoại tử, hình thoái hoá, vôi hoá

- U buồng trứng ác tính: hình ảnh u có thành dày mỏng không đều, dịch trong u có tỷ trọng > 15HU

1.3.2.6 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Là phương pháp cho hình ảnh tốt hơn chụp CT Scan, phương pháp này có thể phân biệt được tổn thương, cho phép nghiên cứu khối u về phương diện sinh học và hoá học[50]

1.3.2.7 Giải phẫu bệnh:

GPB là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán khối u buồng trứng Nó xác định

được nguồn gốc khối u, phân loại mô học khối u, cho biết bản chất khối u lành tính hay ác tính Hơn nữa nó đóng vai trò quan trọng để quyết định cách xử trí

và tiên lượng bệnh Đặc biệt là phương pháp cắt lạnh cho phép phẫu thuật viên

đánh giá chính xác tổn thương để quyết định xử trí thích hợp ngay trong lúc phẫu thuật[27]

1.4 các phương pháp điều trị ngoại khoa u buồng trứng

1.4.1 Chọc hút nang dưới siêu âm

Sau khi tiền mê, chọc hút nang qua âm đạo dưới sự hướng dẫn của siêu

âm đầu dò âm đạo Phương pháp này áp dụng cho u nang cơ năng < 6cm, ở phụ nữ trẻ còn nhu cầu sinh đẻ[9][15][44]

1.4.2 Phẫu thuật mở bụng

Là phương pháp phẫu thuật cổ điển, khi mổ phẫu thuật viên có thể quan sát các tổn thương của buồng trứng và các tạng lân cận nhằm xử trí triệt để tổn thương Phẫu thuật mở bụng có thể bóc u, cắt cả buồng trứng hoặc phần phụ tùy từng trường hợp và tuổi bệnh nhân[9][15][56]

1.4.3 Phẫu thuật nội soi

Là phương pháp điều trị u nang buồng trứng lành tính phổ biến nhất hiện nay Phương pháp được thực hiện khi được chẩn đoán chắc chắn là u lành tính,

không dính hoặc dính ít và đường kính < 10cm, trong những trường hợp dính nhiều, khối u to với đường kính > 10cm hoặc nghi ngờ ác tính thì tuỳ theo từng cơ sở phẫu thuật cũng như trình độ của các phẫu thuật viên mà vẫn có thể phẫu thuật nội soi Phẫu thuật có thể bóc nang, cắt buồng trứng hoặc cắt cả phần phụ[9][15][48]

1.5 phẫu thuật nội soi u buồng trứng

1.5.1 Lịch sử phát triển và ứng dụng phẫu thuật nội soi

Vào đầu những năm 1900 nhà phẫu thuật người Đức, Goerge Kelling, đã thực hiện nội soi thực nghiệm đầu tiên trên chó với dụng cụ thô sơ ống soi bàng quang và bơm hơi phúc mạc Cùng với sự phát triển của khoa học hiện

đại, đến giữa những năm của thế kỷ 20 sự phát minh của các thiết bị ứng dụng như nguồn sáng lạnh, cáp quang, camera, monitor truyền hình, hệ thống bơm hơi ổ bụng đã góp phần to lớn trong sự phát triển của PTNS Nội soi phẫu thuật thực sự phát triển mạnh mẽ từ những năm đầu thập kỷ 70, nhờ sự ra đời dao điện cao tần với chức năng chính là cầm máu[17][53] Dao điện đơn cực

được sử dụng lần tiên bởi Wittmoser (1966), dao điện lưỡng cực được sử dụng vào những năm 1970 bởi Semm ở Đức và ông cũng đã báo cáo về việc cắt vòi trứng, cắt phần phụ, cắt UNBT … bằng PTNS từ đầu năm 1974 Và cho đến

1987, Phillipe Mouret ( Pháp ) đã công bố thành công ca cắt túi mật qua nội soi, mở ra một kỷ nguyên mới cho nghành phẫu thuật nói chung và PTNS nói riêng[1][9][53]

Phẫu thuật nội soi phụ khoa ra đời năm 1944 khi Palmer (Pháp) đã sử dụng cần đặt tử cung để di động tử cung khi phẫu thuật[17][53] Đầu năm

1974, Semm đã thông báo ứng dụng PTNS trong cắt vòi trứng, cắt buồng trứng, điều trị vô sinh Năm 1989, Harry Reich báo cáo trường hợp cắt tử cung hoàn toàn đầu tiên qua nội soi[17] Và cho đến nay PTNS trong phụ khoa đã

có những bước tiến mới và được áp dụng rộng rãi đặc biệt là PTNS u nang

buồng trứng lành tính Hầu hết các nhà phẫu thuật đều chấp nhận loại phẫu thuật này

ở Việt Nam, PTNS cắt u buồng trứng đầu tiên được áp dụng tại BV Từ

- Chống chỉ định của phẫu thuật:

Trước đây khi phẫu thuật nội soi mới được áp dụng và kỹ thuật của các phẫu thuật vẫn còn hạn chế thì phẫu thuật nội soi vẫn còn những chống chỉ

định như: sẹo mổ cũ ổ bụng, ung thư hoặc nghi ngờ ung thư Tuy nhiên, những năm gần đây khi trình độ của các phẫu thuật viên được nâng cao cùng với các phương tiện chẩn đoán hiện đại thì chống chỉ định phẫu thuật nội soi chỉ còn đối với các loại khối u buồng trứng quá to, phức tạp

- Chống chỉ định của gây mê:

Mắc các bệnh tim, gan, phổi, thận cấp tính

1.5.2.2 Các phương pháp PTNS u nang buồng trứng

a Bóc u trong ổ bụng

Bóc bỏ nang buồng trứng để lại buồng trứng lành Có 2 kỹ thuật:

- Đối với nang nhỏ thì để nguyên nang và bóc tách nang

- Đối với nang lớn thì chọc hút trước khi bóc nang Dùng trocar 5mm chọc vào chỗ không có mạch máu, cách xa mạc treo vòi tử cung, rửa hết tổ

chức trong nang rồi bóc tách nang[1][38]

* Đối với u lạc nội mạc tử cung nhỏ thì chọc hút, rửa kỹ rồi dùng dao

điện lưỡng cực hoặc laser CO2 đốt kỹ các thành của vỏ nang, cũng có thể bóc

vỏ nang[1]

b Bóc nang qua thành bụng

- áp dụng cho nang bì, teratome lành tính, nang to

- Kỹ thuật: có thể rạch một đường ngắn ở thành bụng, dùng pince kéo u

qua thành bụng dưới sự kiểm soát của nội soi rồi tiến hành bóc u qua thành bụng Cầm máu và khâu phục hồi lại buồng trứng lành và đưa buồng trứng vào trong ổ bụng[1]

c Cắt buồng trứng hay cắt phần phụ

- áp dụng cho nang to chiếm hết cả buồng trứng, phụ nữ mãn kinh

- Kỹ thuật: đầu tiên dùng dao điện 2 cực đốt cầm máu rồi cắt dây chằng

thắt lưng - buồng trứng Tiếp đó đốt và cắt dây chằng tử cung vòi trứng, rồi

đến mạc treo vòi tử cung Lấy u bằng túi qua thành bụng hoặc qua túi cùng sau âm đạo[1][38][50]

1.5.2.3 Ưu điểm của phẫu thuật nội soi

Thời gian nằm viện ngắn, sẹo để lại nhỏ, giảm chi phí và tránh được những phiền phức do phẫu thuật mở bụng đem lại và cho kết quả tốt hơn Theo Ana Alvarez Murphy ở Mỹ (trích dẫn theo [17])

- Phẫu thuật nội soi mang lại lợi ích kinh tế cao hơn so với PTMB

- Số ngày nằm viện trung bình ngắn hơn

- Sau 7 – 10 ngày sức khỏe hồi phục bình thường, còn PTMB phải mất 4 – 6 tuần

- Chi phí bệnh viện cho PTNS giảm 49% so với PTMB

Bảng 1.2 Một số công trình nghiên cứu về PTNS u buồng trứng trong nước và nước ngoài

Tác giả Thời gian-

địa điểm

Tuổi trung bình (năm)

Kích thước TB (cm)

Tỷ lệ thành công (%)

Tỷ lệ biến chứng (%)

Tỷ lệ bảo tồn (%)

Thời gian PT trung bình (phút)

Thời gian nằm ĐTTB (ngày)

Tỷ lệ

ác tính (%)

Yuen, MD

( n = 52 )[62]

1994-1995 Hông kông 35,1±10,3 5,6±1,8 91,4% 9,6% 72,4% 59,9±0,9 2,6±1,7 0% Vương Tiến Hoà

( n = 266 )[21]

1999-2000 BVPSTƯ 5,97±1,48 98,65 5,56 79,13 45,52±23,47 3,29±1,23 0,44 Lok IH

( n = 513 )[48]

2000 Trung quốc 5,5±2,9 13,3% 69±31 2,6±1,5 0%

Đỗ Khắc Huỳnh

( n = 85 )[22]

1999-2001 BVPSHN 31,4±6,3 5-10 96,46% 1,18 58,9% 55,01±8,24 2,8±0,97 0

Đỗ T Ngọc Lan

( n= 148 )[23]

2001-2002 BVPSTƯ 2,5-10 100 4,7 86,5 42,5±18 1,8±0,8 0,7 Trần T Ngọc Hà

Chương 2

đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán là UBT

và đã được PTNS tại BVPSTƯ trong năm 2009

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán là UBT

- Được điều trị PTNS tại BVPSTƯ từ tháng 1/2009 đến tháng 12/2009

- Có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ

- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ các thông tin cần thiết cho nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Được chẩn đoán là UBT nhưng không được phẫu thuật

- Không có kết quả GPB sau mổ

- Hồ sơ bệnh án không có đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu

- Khối u buồng trứng ở bệnh nhân có thai

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, thống kê mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Theo công thức tính cỡ mẫu

2

22/1

) (

) 1

(

p

p

p Z

p : tỷ lệ u nang buồng trứng được PTNS trên tổng số UNBT được điều trị phẫu thuật tại cộng đồng ước tính từ một nghiên cứu trước đó hoặc nghiên cứu thử

Theo Nguyễn Bình An năm 2008 tỷ lệ này là 0,61

ε = 0,1 ( sai số ước lượng )

Thay vào công thức ta có:

246 )

1 , 0 61 , 0 (

) 61 , 0 1 ( 61 , 0 96 ,

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi

- Nghề nghiệp

- Tiền sử phụ khoa: kinh nguyệt bình thường, rối loạn kinh nguyệt: rong kinh, kinh không đều, cường kinh, kinh ít, vô kinh thứ phát

- Tiền sử mổ sản khoa, phụ khoa, ngoại khoa

- Hoàn cảnh phát hiện khối u: khám định kỳ, đau bụng, RLKN, sờ thấy

u, khám vô sinh, khám bệnh phụ khoa khác

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

- Lâm sàng:

• Triệu chứng cơ năng: đau bụng, sờ thấy u

• Triệu chứng thực thể: xác định vị trí, kích thước, số lượng, mật độ, ranh giới, độ di động của u

- Siêu âm: đánh giá tính chất và đặc điểm của khối u gồm:

- Cách thức phẫu thuật: bóc u, cắt buồng trứng, cắt phần phụ

- Mối liên quan giữa cách thức phẫu thuật và tuổi

- Mối liên quan giữa cách thức phẫu thuật và kích thước u

- Tai biến trong và sau mổ

- Thời gian điều trị sau mổ

• U túi noãn hoàng

2.2.4.5 Tiêu chuẩn xác định biến số nghiên cứu

ư Vị trí u được xác định dựa vào kết quả khi mổ

ư Kích thước u dựa vào siêu âm

ư Chẩn đoán tính chất u dựa vào kết quả chẩn đoán trong biên bản hội chẩn

ư Phẫu thuật nội soi được coi là thành công khi không có các tai biến và biến chứng trong và sau mổ, không phải chuyển mổ mở

Chương 3 kết quả nghiên cứu

Qua nghiên cứu bệnh án của các bệnh nhân có khối UBT được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại phòng lưu trữ hồ sơ của BVPSTƯ trong năm 2009 chúng tôi rút nghiên cứu ngẫu nhiên đúng 246 hồ sơ đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Trong 246 hồ sơ nghiên cứu chúng tôi không gặp trường hợp nào có khối UBT

- Hai nhóm tuổi có tỷ lệ gặp nh− nhau và ít nhất là nhóm tuổi 40 – 44 và

45 - 49 chiếm 5,7%

- Nhóm tuổi ≤ 19 chỉ gặp 8,9%

- Bệnh nhân ít tuổi nhất là 7 và cao nhất là 76

- Tuổi trung bình của bệnh nhân là 31,93±12,12

tự do

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nghề nghiệp Nhận xét:

- Hai nhóm nghề nghiệp có tỷ lệ gặp nhiều nhất và nh− nhau là cán bộ

và công nhân chiếm tỷ lệ là 32,1% và 33,7%

- Nhóm ít gặp nhất là nghề tự do chiếm 8,2%

3.1.3 Đặc điểm kinh nguyệt:

Bảng 3.2 Đặc điểm kinh nguyệt

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ sẹo mổ cũ Nhận xét:

- Có 48 bệnh nhân có sẹo mổ cũ chiếm 19,5%, trong đó sẹo mổ cũ 2 lần có 11 bệnh nhân chiếm 4,5%

- Không có sẹo mổ cũ chiếm 80,5%

- Nhóm phát hiện ra UBT hay gặp nhất là nhóm đi khám phụ khoa

chiếm 35,0%, tiếp đến là nhóm bị đau bụng dưới ( 33,6%)

- Đi khám do RLKN chiếm 11,4%

- ít gặp nhất là nhóm đi khám điều trị vô sinh (3,7%)

3.2 Đặc điểm mô bệnh học của các loại u buồng trứng

3.2.1 Phân bố các loại UBT theo giải phẫu bệnh

Bảng 3.4 Tỷ lệ các loại UBT theo giải phẫu bệnh

- Ba nhóm lớn chúng tôi gặp là: u biểu mô chiếm 46,7%, u tế bào

mầm 47,2% và u mô đệm – dây sinh dục là 2%

- Các loại UBT khác chiếm 4,1% gồm: 4 trường hợp u xơ buồng

trứng, 6 u nang cơ năng

- Trong sè UBT thùc thÓ chóng t«i gÆp th× u nang b× chiÕm tû lÖ cao nhÊt 45,8%, u thanh dÞch 24,8%, u l¹c néi m¹c 15,4%, u nhÇy 6,5%, chØ gÆp mét tr−êng hîp u tuyÕn gi¸p buång trøng

B¶ng 3.5 Tû lÖ c¸c khèi u theo tõng lo¹i