nhận xét đặc điểm lâm sàng, x-quang và kết quả điều trị phẫu thuật vỡ mâm chày ngoài do chấn thương tại bệnh viện hữu nghị việt- đức

ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy mâm chày (MC) là gãy nội khớp, nếu điều trị không tốt sẽ ảnh hưởng đến chức năng vận động và để lại di chứng thoái hoá khớp gối sau này. Tuỳ theo cơ chế chấn thương mà có thể gặp: Gãy MC ngoài, gãy MC trong hoặc cả hai MC, trong đó gãy MC ngoài là phổ biến nhất. Theo Nguyễn Hữu Tuyên (1997) tỷ lệ gãy MC ngoài chiếm 64,2% [ 21]. Gãy MC ngoài còn hay phối hợp với các tổn thương dây chằng, sụn chêm, động mạch (ĐM) khoeo vv… Trong những năm gần đây ở Việt Nam số lượng vỡ MC tăng lên rất nhiều do sự tăng lên của phương tiện giao thông và tai nạn giao thông. Theo nhiều tác giả vỡ MC do tai nạn giao thông chiếm đến 80% [ 7], [9], [20], [21]. Về chẩn đoán: Trước đây chủ yếu dựa vào lâm sàng và X-quang thẳng nghiêng. Hiện nay xu hướng chụp phim ở nhiều tư thế khác nhau: Phim thẳng - nghiêng, phim chéo, phim chụp góc 10º. Cùng với một số phương pháp chẩn đoán khác như siêu âm, doppler mạch, chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ cho thấy rõ tổn thương phối hợp: Dây chằng, sụn chêm [ 17]. Ngoài ra còn phương pháp nội soi khớp để chẩn đoán và phối hợp điều trị [ 22], [36], [69]. Việc điều trị ngoại khoa còn rất phức tạp, vì ngoài vấn đề phục hồi hình thể giải phẫu, cần phải đảm bảo sự vững chắc cơ năng của khớp gối, đảm bảo cho người bệnh vận động sớm thì mới đạt kết quả về chức năng tốt, tránh cứng khớp gối. Vỡ MC ngoài được điều trị bằng nhiều phương pháp - Điều trị bảo tồn: Kéo nắn bó bột. - Kéo liên tục, cố định ngoài, cố định trong. - Điều trị bằng phẫu thuật: Đang còn nhiều tranh luận. Tất cả các phương pháp đều thống nhất đưa đến mục đích phục hồi lại giải phẫu của khớp, cố định vững chắc để tập vận động sớm. Ở Việt Nam, với phương tiện, kỹ thuật và trang thiết bị ở các tuyến còn hạn chế, chưa đồng đều, nên tỷ lệ biến chứng còn cao. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang và kết quả điều trị phẫu thuật vỡ mâm chày ngoài do chấn thương tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” Nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang vỡ mâm chày ngoài. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật vỡ mâm chày ngoài.

[ \

Phạm văn ngọc

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, x-quang và kết quả điều trị phẫu thuật vỡ mâm chày ngoài do chấn thương tại bệnh viện hữu

nghị việt- đức

Luận văn thạc sĩ y học

Hμ nội - 2009

[ \

Phạm văn ngọc

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, x-quang và kết quả điều trị phẫu thuật vỡ mâm chày ngoài do chấn thương tại bệnh viện

tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo của các thầy cô, các anh chị, các bạn đồng nghiệp và các cơ quan liên quan

Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm

ơn sâu sắc tới:

Ban giám hiệu, Phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban chủ nhiệm bộ môn Ngoại và các thầy cô đã tham gia giảng dạy khóa Cao học 16 tại trường Đại học Y Hà Nội

Ban chủ nhiệm cùng toàn thể nhân viên Khoa Chấn thương - Chỉnh hình - Bệnh viện hữu nghị Việt Đức đã nhiệt tình, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành đề tài nghiên cứu

Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện hữu nghị Việt - Đức đã quan tâm và hỗ trợ tôi trong quá trình nghiên cứu, thực hiện đề tài này

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Sở Y tế Thanh Hóa, Đảng uỷ - BGĐ Bệnh viện Đa khoa Thạch Thành

đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành khóa học

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

PGS Nguyễn Đức Phúc - người thầy trực tiếp hướng dẫn, đã tận tình chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Giáo sư, Tiến sĩ Hà Văn Quyết - Chủ nhiệm bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, đã chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình học tập, nghiên cứu trong suốt khóa học tại trường

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Các Giáo sư, Phó giáo sư trong hội đồng chấm đề cương và luận văn đã chân thành chỉ bảo, góp ý để tôi hoàn thành đề tài này

Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp, đã luôn quan tâm,

hỗ trợ tôi suốt hai năm học

Cuối cùng tôi xin xin bày tỏ long biết ơn tới gia đình và những người thân đã hết lòng động viên và ủng hộ tôi trên con đường sự nghiệp

Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2009

Phạm Văn Ngọc

Tôi xin cam đoan đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang và

kết quả điều trị phẫu thuật vỡ mâm chày ngoài do chấn thương tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” Là đề tài do tự bản thân tôi thực hiện Các số liệu

trong luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng công bố ở bất kỳ một công

công trình nào khác

Phạm Văn Ngọc

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng gối 3

1.1.1 Đầu trên xương chày 3

1.1.2 Sụn chêm 5

1.1.3 Bao khớp 6

1.1.4 Dây chằng Khớp gối có 5 hệ thống dây chằng 6

1.1.5 Bao hoạt dịch 8

1.1.6 Động mạch khoeo 8

1.1.7 Tĩnh mạch khoeo 10

1.1.8 Thần kinh 10

1.2 Tầm vận động của khớp gối 10

1.3 Cơ chế gãy mâm chày 11

1.4 Phân loại 13

1.5.Phân loại gãy xương hở 14

1.5.1 Phân loại gãy xương hở theo Cauchoix 14

1.5.2 Theo Duparc và Hunte 14

1.5.3 Phân loại gãy xương hở theo Gustilo 15

1.6 Sinh lý liền xương 16

1.6.1.Liền xương kỳ đầu 17

1.6.2.Liền xương kỳ hai 17

1.6.3.Quá trình liền xương xốp 19

1.6.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương 20

1.7 Chẩn đoán 21

1.7.1 Lâm sàng 21

1.7.2 Chẩn đoán hình ảnh 22

1.8 Các thể lâm sàng 22

1.9 Về điều trị 23

1.9.1 Trên thế giới 24

1.9.2.Tại Việt nam 25

1.10 Vấn đề phục hồi chức năng 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Hồi cứu 29

2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu 29

2.2.3 Chuẩn bị phẫu thuật và tiến hành phẫu thuật 29

2.2.4 Chăm sóc và tập luyện sau mổ 32

2.2.4 Đánh giá kết quả 34

2.3 Xử lý số liệu 37

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm chung 38

3.1.1.Phân bố theo giới tính 38

3.1.2.Phân bố theo nhóm tuổi 39

3.1.3.Phân bố theo nghề nghiệp 40

3.1.4.Nguyên nhân vỡ mâm chày 40

3.1.5.Phân loại tổn thương theo AO 41

3.1.6.Phương tiện sử dụng để kết hợp xương 41

3.1.7.Tổn thương phối hợp 42

3.2.Kết quả điều trị 43

3.2.3 Kết quả xa 44

Chương 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Về tuổi, giới, nghề nghiệp và nguyên nhân tai nạn 56

4.2.Về kiểu gãy và tổn thương phối hợp 57

4.3.Phân loại kết quả theo tổn thương 62

4.4.Kết quả điều trị với gãy kín và gãy hở 63

4.5.Liên quan của kết quả với tổn thương phối hợp 64

4.6.Sử dụng phương tiện kết hợp xương 64

4.7.Biên độ vận động khớp gối 66

4.8.Vấn đề ghép xương 66

4.9.Kết quả liền xương 67

4.10.Vấn đề nhiễm trùng 68

4.11.Vấn đề phục hồi chức năng 70

4.12.Chỉ định phẫu thuật……… 70

KẾT LUẬN 73

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Vỡ mâm chày ngoài theo giới tính 38

Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp 40

Bảng 3.3 Nguyên nhân chấn thương 40

Bảng 3.4 Tổn thương giải phẫu bệnh 41

Bảng 3.5 Phương tiện kết hợp xương 41

Bảng 3.6 Tình trạng nhiễm trùng 43

Bảng 3.7 Tai biến trong mổ 43

Bảng 3.8 Thời gian nằm viện 44

Bảng 3.9 Phân bố thời gian theo dõi sau mổ 44

Bảng 3.10 Tình trạng đau của khớp gối 45

Bảng 3.11 Biên độ vận động của khớp gối 46

Bảng 3.12 Kết quả độ chênh lệch vòng đùi 47

Bảng 3.13 Khả năng đi bộ của BN 47

Bảng 3.14 Kết quả liền xương 48

Bảng 3.15 Tỷ lệ gẫy xương hở với kết quả điều trị 49

Bảng 3.16 Liên quan giữa nhóm tuổi với kết quả điều trị 50

Bảng 3.17 Mức độ tổn thương với kết quả điều trị 51

Bảng 3.18 Các tổn thương phối hợp và kết quả điều trị 51

Bảng 3.19 Kết quả điều trị với gẫy kín và gẫy hở 52

Bảng 3.20 Kết quả điều trị với phương pháp kết hợp xương 53

Bảng 3.21 Quá trình tập luyện và PHCN sau mổ 54

Bảng 3.22 Thời gian bắt đầu tập luyện sau mổ 54

Bảng 3.23 Liên quan giữa thời gian tập luyện và kết quả sau mổ 55

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi 39 Biểu đồ 3.2 Tổn thương phối hợp 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy mâm chày (MC) là gãy nội khớp, nếu điều trị không tốt sẽ ảnh hưởng đến chức năng vận động và để lại di chứng thoái hoá khớp gối sau này Tuỳ theo cơ chế chấn thương mà có thể gặp: Gãy MC ngoài, gãy MC trong hoặc cả hai MC, trong đó gãy MC ngoài là phổ biến nhất Theo Nguyễn Hữu Tuyên (1997) tỷ lệ gãy MC ngoài chiếm 64,2% [21]

Gãy MC ngoài còn hay phối hợp với các tổn thương dây chằng, sụn chêm, động mạch (ĐM) khoeo vv…

Trong những năm gần đây ở Việt Nam số lượng vỡ MC tăng lên rất nhiều do sự tăng lên của phương tiện giao thông và tai nạn giao thông Theo nhiều tác giả vỡ MC do tai nạn giao thông chiếm đến 80% [7], [9],[20], [21]

Về chẩn đoán: Trước đây chủ yếu dựa vào lâm sàng và X-quang thẳng nghiêng Hiện nay xu hướng chụp phim ở nhiều tư thế khác nhau: Phim thẳng

- nghiêng, phim chéo, phim chụp góc 10º Cùng với một số phương pháp chẩn đoán khác như siêu âm, doppler mạch, chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ cho thấy rõ tổn thương phối hợp: Dây chằng, sụn chêm [17]

Ngoài ra còn phương pháp nội soi khớp để chẩn đoán và phối hợp điều trị [22], [36], [69]

Việc điều trị ngoại khoa còn rất phức tạp, vì ngoài vấn đề phục hồi hình thể giải phẫu, cần phải đảm bảo sự vững chắc cơ năng của khớp gối, đảm bảo cho người bệnh vận động sớm thì mới đạt kết quả về chức năng tốt, tránh cứng khớp gối

Vỡ MC ngoài được điều trị bằng nhiều phương pháp

- Điều trị bảo tồn: Kéo nắn bó bột

- Kéo liên tục, cố định ngoài, cố định trong

- Điều trị bằng phẫu thuật: Đang còn nhiều tranh luận

Tất cả các phương pháp đều thống nhất đưa đến mục đích phục hồi lại giải phẫu của khớp, cố định vững chắc để tập vận động sớm

Ở Việt Nam, với phương tiện, kỹ thuật và trang thiết bị ở các tuyến còn hạn chế, chưa đồng đều, nên tỷ lệ biến chứng còn cao

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm

sàng, X-quang và kết quả điều trị phẫu thuật vỡ mâm chày ngoài do chấn thương tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức”

Nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang vỡ mâm chày ngoài

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật vỡ mâm chày ngoài

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng gối

1.1.1 Đầu trên xương chày

- Đầu trên xương chày rất to, hình khối vuông, dài về bề ngang, trông như hai cái mâm, tiếp xúc với lồi cầu xương đùi ở trên gọi là mâm chày MC lõm hình ổ chảo: Ổ ngoài rộng, phẳng và ngắn hơn ổ trong Giữa hai ổ chảo

có hai gai chày là gai chày trước và gai chày sau Gai chày chia khoang liên ổ thành diện trước gai và diện sau gai [4], [6]

* Mâm chày gồm:

- Mâm chày trong dài hơn và trũng hơn, phía trước rộng hơn phía sau

so với mâm chày ngoài

- Mâm chày ngoài bẹt và hơi lõm, nhìn từ phía bên MC có hình bầu dục

- Ở đầu dưới xương đùi có lồi cầu xương đùi (Condylus)

- Lồi cầu trong to hơn lồi cầu ngoài,ở phía trước có một rãnh ngang, có gân quặt ngược của cơ bán mạc bám và ở phía sau có lõm để gân thẳng của cơ

điểm cốt hóa tạo nên Điểm này mất từ 8-12 tuổi, và dính vào thân xương lúc

22 tuổi, nên thường thấy lồi củ bị tách ra khi cơ đùi co rút quá mạnh [8] Ở chỗ cách đều giữa lồi củ trước và diện khớp với xương mác có một mấu gọi là lồi củ Gerdy hay củ của cơ chày trước Ngoài cơ này còn có cơ cân căng đùi cũng bám vào đó

- Mâm chày là xương xốp của đầu trên xương chày, trên cùng của MC

là là một lớp sụn dày 2mm, nhìn mặt trước MC trên rộng dưới hẹp

- Cấu tạo vi thể: Ở trong có nhiều bè xương bắt chéo chằng chịt để hở những hốc nhỏ giống như bọt biển làm cho giảm trọng lượng của xương chày, nhưng khả năng chịu lực lại tăng Các bè xương xếp theo những chiều hướng nhất định để thích nghi với chức năng của MC Các bè xương ở ngoài của MC gần như đứng dọc rồi sau đó xếp theo hình vòm đi dần xuống phía dưới, phía trên của MC còn có các bè xương đan xen nhau [22], [47]

- Do MC cấu tạo như vậy nên khi bị chấn thương, hình thái tổn thương của vỡ MC rất đa dạng, có thể gặp: Vỡ MC ngoài, vỡ MC trong hoặc vỡ cả hai

MC Có thể gặp đường gãy chéo, gãy lún, gãy hình chữ T, chữ V hoặc chữ Y

Hai sụn này là mô sợi nằm đệm trên hai diện khớp của xương chày - đùi, làm hạn chế các va chạm khi vận động Hai sụn chêm nối với nhau bởi dây chằng ngang gối, hai đầu mỗi sụn lại bám vào các gai xương chày Khi gấp khớp gối sụn chêm trượt từ sau ra trước, khi duỗi khớp gối sụn chêm trượt từ trước ra sau Sụn chêm được nuôi dưỡng từ các nhánh quặt ngược của

ĐM chày trước và ĐM chày sau Các mạch máu đi vào từ bao khớp, gắn vào rồi xuyên vào sụn chêm Sụn chêm có ít mạch máu, không tự tái phục hồi được nên khi sụn chêm bị rách, đứt sẽ không thể tự liền được và điều này có thể xảy ra trong vỡ MC Vì vậy khi điều trị vỡ MC nếu sụn chêm bị tổn thương thì tuỳ theo mức độ có thể khâu phục hồi hoặc phải lấy bỏ để tránh trở thành chướng ngại vật gây đau và kẹt khớp sau này [22], [42]

1.1.3 Bao khớp

- Đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương chày, ở đầu dưới xương đùi, bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu và diện ròng rọc

- Ở đầu trên xương chày bám vào phía dưới hai diện khớp trên

- Ở khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ của xương bánh chè

Khi bị chấn thương mạnh, sụn chêm tách và đứt khỏi bao khớp, nên khi vận động sụn chêm không ăn khớp với động tác và trở thành một chướng ngại vật của khớp gối Nên cần khâu phục hồi sụn chêm hoặc lấy bỏ đi nếu không còn khả năng hồi phục

1.1.4 Dây chằng

Khớp gối có 5 hệ thống dây chằng

* Các dây chằng bên:

- Dây chằng bên chày đi từ củ bên lồi cầu trong xương đùi tới bám vào mặt trong đầu trên xương chày

- Dây chằng bên mác đi từ củ bên lồi cầu ngoài xương đùi đến chỏm xương mác

Hình 1.2 Khớp gối phải [18]

Hình A – Nhìn từ trước Hình B – Nhìn từ sau

1 – Lồi củ chày

2 – Dây chằng bên chày

3 – Dây chằng ngang gối

4 – Sụn trên trong

5 – Dây chằng chéo trước

6 – Dây chằng chéo sau

7 – Lồi cầu ngoài

* Các dây chằng sau:

- Dây chằng khoeo chéo là một chỗ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi

từ trong ra ngoài và lên trên, bám vào sau lồi cầu ngoài xương đùi

- Dây chằng khoeo cung: Đi từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám

vào xương chày và xương đùi

* Các dây chằng chéo

- Dây chằng chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạy chếch

xuống dưới và ra sau tới diện liên lồi cầu phía sau của xương chày

- Dây chằng chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi chạy chếch xuống dưới và ra trước tới diện liên lồi cầu phía trước của xương chày [4], [13]

Ở trước xương đùi, bao hoạt dịch đi lên cao, hợp thành một túi cùng sau cơ

tứ đầu đùi, túi này thông với túi thanh mạc của cơ nên lại đi lên cao, độ 8 - 10

cm trước xương đùi Khi bị viêm hay chấn thương, khớp gối sưng to chứa

nhiều dịch (tràn dịch khớp gối) [8], [13]

1.1.6 Động mạch khoeo

Tiếp theo ĐM đùi từ lỗ gân cơ khép lớn, đi chếch xuống dưới ra ngoài, tới giữa khoeo thì chạy thẳng xuống dưới theo trục của trám khoeo Trong trám khoeo, ĐM khoeo, tĩnh mạch khoeo và thần kinh chày xếp thành ba lớp bậc thang từ sâu ra nông, từ trong ra ngoài, ĐM nằm sâu nhất và trong nhất, là thành phần dễ bị tổn thương nhất trong vỡ MC

Động mạch khoeo cho bảy nhánh bên:

+ Hai ĐM gối trên ngoài và ĐM gối trên trong tách từ ĐM khoeo ở phía trên hai lồi cầu xương đùi rồi vòng quanh hai lồi cầu ra trước, góp phần vào mạng mạch bánh chè

+ Một ĐM gối giữa: Chạy vào khoang gian lồi cầu

+ Hai ĐM cơ sinh đôi: Thường có hai ĐM tách ở ngang mức đường khớp gối xuống phân nhánh vào hai đầu của cơ sinh đôi

+ Hai ĐM gối dưới ngoài và ĐM gối dưới trong đi dưới dây chằng bên của gối vòng quanh hai lồi cầu xương chày ra trước, góp phần vào mạng lưới bánh chè

Mặc dù có nhiều nhánh nối nhưng các nhánh nối phần nhiều là mảnh, chạy trên mặt phẳng xương khó banh to, khó tái lập tuần hoàn nên khi thắt thì

tỷ lệ hoại tử cẳng chân rất cao Động mạch khoeo có thể bị tổn thương do gãy xương hoặc gãy xương kèm trật khớp gối kết hợp Những trường hợp này cần được kết hợp xương cấp cứu và phục hồi lưu thông mạch máu [4], [6]

Chú thích:

1 ĐM đùi đi qua vòng gân cơ khép

2 ĐM gối trên ngoài

3 Đám rối bánh chè

4 ĐM gối dưới ngoài

5 ĐM mạch quặt ngược chày sau

11 ĐM quặt ngược chày trước

12 ĐM gối dưới trong

Hình 1.3 Động mạch khoeo và các nhánh bên [18]

- Dây TK chày chạy theo đường phân giải của trám khoeo

- Dây TK mác chung chạy chếch ra ngoài, nằm trên cơ sinh đôi ngoài và

đi dọc theo bờ trong cơ nhị đầu Khi tới chỏm xương mác, dây TK mác chung

chạy vòng qua cổ xương mác để chạy vào cơ mác bên dài rồi phân nhánh ra hai ngành: Dây mác nông và dây mác sâu Vì vậy khi tổn thương vùng MC dễ phối hợp với tổn thương dây TK mác chung Nếu dây TK chỉ bị kéo dài thì thường có khả năng hồi phục nhanh chóng, còn nếu đứt dây TK thì sẽ liệt vĩnh viễn vì không thể khâu được [1], [13]

Cần chú ý đường rạch trong mổ để không làm tổn thương TK này

1.2 Tầm vận động của khớp gối

Khớp gối có hai độ hoạt động: Gấp - duỗi và xoay nhưng động tác xoay chỉ là phụ và thực hiện được khi khớp gối gấp [6], [13], [65]

- Độ gấp - duỗi:

Khi gấp có hai động tác: Lăn và trượt

Động tác trượt xảy ra ở trong khớp dưới (khớp chêm - chày) và động tác lăn ở trong khớp trên (khớp đùi - chêm) Khi gấp cẳng chân, sụn chêm trượt trên mâm chày từ sau ra trước, trong khi đó lồi cầu lăn trong khớp trên

Khi duỗi quá mạnh (trong bóng đá, nhảy xa…) xương đùi sẽ đè nát sụn chêm,

vì sụn này không trượt kịp ra sau

- 0º duỗi và 65º gấp tối thiểu để cần thiết có dáng đi bình thường

- 75º gấp để đi lên thang gác

- 90º gấp để đi xuống thang gác

- 110º gấp để đi xe đạp, xe máy

- Tầm vận động của khớp gối bình thường là duỗi 0º - gấp 140 º.

1.3 Cơ chế gãy mâm chày

Vỡ MC là bị gãy vào diện khớp đầu trên xương chày do lồi cầu ngoài

đè lên MC với lực từ ngoài làm cẳng chân vẹo ra Lực đơn thuần hay lực phối hợp với lực nén theo trục vào quanh gối

Lực ép thẳng đứmg như: Ngã cao, chân thẳng đứng, gây vỡ MC có hình chữ Y hoặc chữ T [23], [26]

Khi BN đang chuyển động với vận tốc lớn, bị va đập vào một vật cản thì vỡ MC do lực ép gây ra nhiều hình thái thương tổn, và thường gây góc vẹo ngoài Các dây chằng và cơ phía trong chịu lực tách ra của lồi cầu đùi và xương chày, lồi cầu ngoài của xương đùi bị đẩy xuống mặt chịu lực của MC ngoài Lực nén theo hướng trung tâm của diện khớp của MC sẽ đè lên vùng

xương xốp xuống quá mức bình thường, thêm vào đó bề ngoài của diện khớp xương chày vỡ trong ra ngoài và có thể có một hoặc nhiều mảnh vỡ kéo dài xuống thân xương chày, đôi khi kèm theo gãy đầu trên xương mác

Vỡ MC ngoài do xe va vào người đi bộ từ một bên lồi cầu ngoài nhún lên MC ngoài gây vỡ MC ngoài [3], [17], [52], [64], [69]

Hình 1.4 Sơ đồ cơ chế chấn thương gãy mâm chày [69]

1.4 Phân loại

* Theo AO [3], [31]

Gãy MC ngoài thuộc gãy loại B

- Gãy B1: Là gãy toác

- Gãy B2: Là vừa toác vừa lún MC ngoài

- Gãy B3: Gãy lún MC ngoài

Hình 1.5 Phân loại gãy mâm chày ngoài theo AO [31]

* Phân loại theo Hohl M [50]

Phân làm 06 loại trong đó gãy MC ngoài thuộc các kiểu sau

- Kiểu 1: Gãy MC ngoài không di lệch

- Kiểu 2: Gãy lún một phần MC ngoài

- Kiểu 3: Vừa lún vừa toác

* Phân loại theo Shatzker J [68]

Phân làm 06 loại trong đó gãy MC ngoài thuộc các kiểu sau

- Kiểu 1: Đường gãy dọc ở MC ngoài

- Kiểu 2: Đường gãy dọc sa thấp MC ngoài kèm theo thương tổn dây chằng bên trong

- Kiểu 3: Vỡ lún đơn thuần MC ngoài

1.5 Phân loại gãy xương hở

Gãy xương hở là gãy xương mà ổ gãy mở thông với môi trường bên ngoài qua vết thương Đây là tổn thương kết hợp giữa gãy xương và tổn thương phần mềm xung quanh

1.5.1 Phân loại gãy xương hở theo Cauchoix (1957)

Dựa vào tổn thương da phân làm 3 loại [24], [33]

- Loại I: Vết thương da đơn giản dễ khâu kín sau khi cắt lọc, vết thương chỉ là một lỗ thủng nhỏ và sạch, do đầu xương gãy chọc ra hay từ bên ngoài vào Nếu mổ sớm khâu kín có thể coi như gãy kín

- Loại II: Vết thương da bầm dập, lóc da, da vùng thương tổn có nguy

cơ hoại tử thứ phát

- Loại III: Vết thương mất da rộng hoặc lóc da tạo nên các vạt da gây hoại tử thứ phát

1.5.2 Theo Duparc và Hunte (1981)

Phân loại gãy xương hở có tính tiên lượng [33]

- Loại 0: Ổ gãy có nguy cơ hở do hoại tử da

- Loại 1: Vết thương đơn thuần không kèm lóc da hay đụng dập, các mép vết thương chảy máu tốt sau khi cắt lọc, khâu được kín và không bị căng

- Loại 3B: Vết thương mất da rộng hoặc nằm trong một vùng dập nát phần mềm rộng lớn

1.5.3 Phân loại gãy xương hở theo Gustilo R.B

Cách phân loại theo Gustilo R.B là một cách phân loại tốt, dễ áp dụng

và được sử dụng ở hầu hết các nơi trên thế giới Theo Gustilo R.B., gãy xương hở được phân làm ba độ, dựa vào cơ chế chấn thương, mức độ tổn thương phần mềm, tình trạng ổ gãy, tình trạng nhiễm bẩn Kết quả điều trị tốt hay xấu, có nhiễm trùng vết thương, có liền xương hay không, tỉ lệ cắt cụt chi

bị ảnh hưởng lớn bởi độ gãy hở [48], [66]

- Độ I: Vết thương dài < 1cm, thường là một vết thương sạch do mỏm nhọn của xương chọc qua da, có ít phần mềm bị tổn thương, không có tổn thương dập nát, ổ gãy đơn giản, có ít gãy vụn

- Độ II: Vết thương rách da từ 1 đến 10cm không có tổn thương phần mềm rộng rãi hoặc lóc da rộng Tổn thương dập nát mức độ nhẹ đến trung bình, xương gãy vụn mức độ trung bình, bẩn mức độ trung bình

- Độ III: Vết thương rách da rộng > 10cm, tổn thương phần mềm rộng rãi bao gồm cơ, da, cấu trúc mạch máu, thần kinh Mức độ bẩn cao Gãy xương thường do chấn thương có tốc độ cao gây ra, gãy vụn lớn và mất vững

Độ III được chia nhỏ thành 3 mức độ:

+ Độ IIIA: Phần mềm còn che phủ được ổ gãy mặc dù có tổn thương rộng Xương có thể gãy nhiều đoạn hoặc gãy vụn nặng do tổn thương năng lượng cao

+ Độ IIIB: Có tổn thương rộng và mất phần mềm, lật màng xương và

lộ xương, nhiễm bẩn lớn, gãy vụn nghiêm trọng do tốc độ cao Sau khi cắt lọc và tưới rửa, phải chuyển vạt để che phủ xương

+ Độ IIIC: Bao gồm các gãy hở có tổn thương mạch máu đòi hỏi phải sửa chữa Tỉ lệ cắt cụt của nhóm bệnh nhân này là rất lớn (25-95%) Hai nguyên nhân chính dẫn tới cắt cụt là nhiễm trùng và thất bại trong phục hồi mạch máu nuôi dưỡng

1.6 Sinh lý liền xương

Liền xương là một quá trình tái tạo mô xương sau gãy xương cũng như sau thủ thuật đục xương chỉnh trục, đóng cứng khớp hay ghép xương Đây là mối quan tâm không chỉ của các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình mà còn của các nhà nội khoa, phục hồi chức năng (PHCN), cơ sinh học, mô học, hóa sinh học Đã có nhiều công trình nghiên cứu về diễn biến của quá trình liền xương và các thành phần, yếu tố tham gia vào quá trình này như thế nào Nguyên bào xương (Osteoblast) được coi là một yếu tố chủ yếu của quá trình liền xương, mọi rối loạn của quá trình này đều có liên quan đến các nguyên bào xương Cũng không ít các nghiên cứu thực nghiệm tìm hiểu cách đáp ứng của các nguyên bào xương đối với thuốc, hormone, bệnh tật, rối loạn dinh dưỡng và nhiều yếu tố khác…

Những nghiên cứu gần đây còn tập trung vào cơ sở phân tử và gen của quá trình liền xương Người ta biết rằng để đạt được liền xương không chỉ cần nguyên bào xương mà còn cần đến nhiều yếu tố khác Những cơ chế trung gian và tại chỗ, những yếu tố lý sinh và hóa sinh đều ảnh hưởng tới các tế bào vùng gãy xương và quá trình liền xương Những cơ chế này quyết định ở đâu

và khi nào hình thành nên nguyên bào sợi, nguyên bào xương, hủy cốt bào, nguyên bào sụn, hủy sụn bào mới với số lượng và thời gian trong bao lâu Nhờ vào những kiến thức mới, người ta bắt đầu tác động tới quá trình liền xương qua cơ chế trung gian, có những điểm khác so với những hiểu biết kinh điển trước đây [2]

Việc hiểu biết quá trình liền xương cũng như các yếu tố ảnh hưởng rất quan trọng trong việc điều trị bảo tồn cũng như phẫu thuật để có kết quả tốt, đạt được liền xương và tránh được những biến chứng có thể xảy ra

Khi gãy xương, mạch máu và tủy xương bị đứt vỡ Tại chỗ gãy hình thành cục máu đông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy Đại thực bào tập trung tới ổ gãy và bắt đầu dọn dẹp các mô hoại tử Tại đây hình thành một khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết vào mao mạch Màng xương quanh ổ gãy phản ứng tăng sinh tiền cốt bào và tạo cốt bào Khối mô hạt quanh ổ gãy xen giữa hai đầu xương biến thành can xơ - sụn Khối can xơ - sụn bắt đầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cánh cốt hóa trong màng và cốt hóa trên mô hình sụn Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình thành nối hai đầu xương, đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương nguyên phát được thay thế bởi xương thứ phát (xương lá) Kết thúc thời kì sửa sang, xương gãy được phục hồi gần như cấu trúc bình thường [15], [49]

Có hai kiểu liền xương:

1.6.1 Liền xương kỳ đầu

Xảy ra sau mổ kết hợp xương: Ví dụ sau mổ kết hợp xương nẹp vít Mạch

máu từ ống Havers phát triển qua khe gãy đến đầu xương bên kia ổ gãy, tạo can xương yếu

1.6.2 Liền xương kỳ hai

Diễn ra sau bó bột cho xương gãy, sau mổ đóng đinh nội tủy vv…can xương

to sùi, vững chắc

Liền xương kỳ hai diễn ra qua 4 giai đoạn:

1.6.2.1 Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm)

Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng ba tuần Sau khi gãy xương, máu từ các đầu gãy xương và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại

thành những cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp tính, với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động, làm tiêu hủy tổ chức hoại tử và các xương vụn Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo thành một mô liên kết hạt, gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo

Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương đã được thừa nhận từ lâu, những thí nghiệm của Kosaki Miheno và cộng sự cho thấy: Khi đưa một khối máu tụ vào dưới màng xương sẽ thấy có sự hình thành xương Khối máu tụ ở đây như những kháng nguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa của các cytokine tham gia quá trình miễn dịch, viêm khởi đầu cho các quá trình liền xương về sau Khi quá trình viêm xảy ra, các chất trung gian hóa học được giải phóng trong đó có các chất cảm ứng xương, các chất này biến các tế bào chưa biệt hóa thành các tế bào biệt hóa tạo xương Đến lượt mình các tế bào xương đã biệt hóa dưới tác động của các chất trung gian hóa học khác thực hiện quá trình phân bào tạo cấu trúc xương Đồng thời các chất trung gian hóa học hóa hướng động và yếu tố phát triển được tiết ra để tăng sinh tế bào nội mạch và tế bào sợi non

1.6.2.2 Giai đoạn tạo can xương

Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương, song thường diễn ra trong khoảng tháng thứ 2, thứ 3 sau gãy xương Can xương được hình thành từ tổ chức hạt, qua các giai đoạn:

- Can kỳ đầu (can mềm): Qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những sợi collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên bào sụn tổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng sinh được thực hiện hình thành nên can xương kỳ đầu, giai đoạn này can xương rất mềm và dễ gãy

- Can xương cứng: Chất dạng xương dần dần được khoáng hóa tạo xương chưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các mao mạch, đầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi hai đầu gãy được nối liền với nhau

1.6.2.3 Giai đoạn sửa chữa hình thể can

Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng của xương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt bào, quá trình này được lặp đi lặp lại Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong đó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận động sớm

là một yếu tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định hướng về mặt di truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa can xương

1.6.2.4 Giai đoạn sửa chữa hình thể xương

Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu, sau đó chậm dần và diễn ra suốt đời Ở giai đoạn này xương được chỉnh sửa cho phù hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể ban đầu, ống tủy được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được sửa chữa [12]

1.6.3 Quá trình liền xương xốp

Đối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết xương, liền xương sẽ diễn ra dễ ràng Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần đầu tiên, các tế bào tiền thân xuất hiện ở các lá xương Quá trình cốt hóa diễn ra trực tiếp, không hình thành sụn, trừ một số trường hợp diện gãy không vững Liền xương xốp diễn ra trước khi liền vỏ xương

Nếu có khuyết xương, quá trình liền xương diễn ra chậm và không chắc chắn Lún xương xốp để lại khoảng trống khi nắn Can màng xương hầu như không xuất hiện và chỉ có can tủy xương lấp vào chỗ khuyết Tại chỗ khuyết,

can bắt đầu là mô sợi xương và chuyển thành can xương rất chậm Điều này giải thích tại sao hay gặp di lệch thứ phát trong các gãy ở đầu xương Vì vậy bất động phải đủ thời gian hoặc phải lấp đầy ổ khuyết xương bằng ghép xương hoặc chất thay thế xương

Hình thái mô học của mô xương xốp trong giai đoạn sửa chữa hình thể can khác với mô xương cứng Người ta tìm thấy các tạo cốt bào - hủy cốt bào, nhưng nếu xét đến cấu trúc của mô xương xốp là dạng bè có nhiều mạch máu thì giai đoạn này không xuất hiện các đơn vị tái tạo xương đặc hiệu [44], [55]

1.6.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương

* Yếu tố toàn thân:

- Tuổi: Tuổi càng trẻ liền xương diễn ra càng thuận lợi, nhanh chóng

- Giới: Giới cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới liền xương ở nhiều khía cạnh, thường nam giới vận động tập luyện tốt hơn, chịu đau tốt hơn liền xương diễn ra nhanh hơn ở nữ giới

- Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính như lao, HIV/AIDS, đái đường, các bệnh nội tiết đều làm quá trình liền xương diễn ra chậm hơn

* Yếu tố tại chỗ:

Ngoài những yếu tố toàn thân những yếu tố tại chỗ như: Ổ gãy bất động không tốt, cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, kéo giãn, phần mềm xung quanh dập nát nhiều, nhiễm trùng vv… là những yếu tố làm cho ổ gãy chậm liền

- Bất động ổ gãy không tốt: Ổ gãy bất động không tốt làm tổn thương các tân mạch tân tạo, làm chậm quá trình liền xương

- Kéo giãn: Kéo giãn cùng với gián đoạn màng xương tạo điều kiện cho

xơ phát triển tại ổ gãy, là nguyên nhân tạo khớp giả Thí nghiệm của Pichard

(1963) cho thấy: nếu màng xương còn nguyên vẹn, thì khoảng giãn cách có thể được bắc cầu thành công

- Phẫu thuật làm tổn thương thêm phần mềm xung quanh, bóc tách màng xương nhiều, làm chậm lại quá trình liền xương

- Nhiễm khuẩn: Khi nhiễm khuẩn, các độc tố được giải phóng gây phân giải protein, tắc nghẽn các mạch máu tân tạo gây chết xương và hoại tử xương

- Vận động tập luyện: Vận động tập luyện làm lưu thông mạch máu ổ gãy, các cơ hoạt động làm tăng cường cấp máu cho ổ gãy đẩy nhanh quá trình liền xương [15], [57]

- Ấn vào MC gãy thấy đau chói

- Khớp gối tràn dịch và máu, khi chọc hút thấy có máu lẫn váng mỡ

- Có thể khám thấy các triệu chứng của tổn thương khác kết hợp như: Dấu hiệu há khớp của tổn thương dây chằng bên, dấu hiệu ngăn kéo của tổn thương dây chằng chéo

- Khám phát hiện hội chứng khoang:

+ Đau dữ dội, đau nhiều hơn so với gãy xương thông thường + Bắp chân sưng to và căng cứng

+ Mất mạch mu chân

+ Tê đầu chi và giảm cử động ở các ngón

Khi có hội chứng khoang, bắp chân căng cứng, nên rạch sớm Rạch da, cân không có gì nguy hiểm nên mở rộng chỉ định

Khám phát hiện biến chứng mạch máu: Mạch ngoại vi đập yếu hay mất, cần làm doppler, hay chụp mạch để phát hiện tổn thương mạch máu [3], [17], [23]

1.7.2 Chẩn đoán hình ảnh

Cần xác định mặt khớp ở các MC bị tổn thương ra sao, mức độ lún, mức độ vụn mảnh, gãy lan xuống dưới hành xương, thân xương, có bị tổn thương gai xương giữa các MC hay không

Cần chụp X-quang thẳng - nghiêng, chéo Chụp thẳng có tia chếch xuống dưới 15°, xem độ lún của mặt khớp và sự di lệch [1], [16]

Chụp CT làm rõ thương tổn MC: Độ lún của mặt khớp, độ vụn mà quang thường không làm rõ, với kỹ thuật CT chéo xoắn, dung mâm bàn quay tốc độ 2mm/s, sẽ tái tạo hình ảnh từng milimét [7]

+ Tê đầu chi và giảm cử động ở các ngón

Khi có hội chứng khoang cần phải mổ cấp cứu [12], [39]

* Vỡ MC có biến chứng mạch máu: ĐM khoeo ở sâu giáp nền xương,

khi tổn thương vùng gối, MC dễ bị tổn thương mạch máu Vì vậy cần mổ cấp cứu để giải phóng chèn ép khoang hoặc xử lý tổn thương mạch máu Lâm

sàng mạch mu chân yếu hoặc không bắt được, doppler mạch hay chụp mạch

* Vỡ MC có biến chứng tổn thương dây TK mác chung:

Khi tới chỏm xương mác dây TK mác chung vòng qua cổ xương mác

để chạy vào cơ mác bên dài rồi phân thành hai ngành dây chày trước và dây

cơ bì Vì vậy khi tổn thương MC dễ gây tổn thương dây TK mác chung, nhất

là vỡ MC có kèm theo gãy cổ xương mác [1], [12], [17]

1.9 Về điều trị

Gãy MC được điều trị bằng nhiều phương pháp khác nhau tuỳ theo mức độ thương tổn, loại gãy, điều kiện, phương tiện, nhưng đều theo nguyên tắc là:

- Phục hồi lại bề mặt giải phẫu của MC

- Đối với gãy hở MC thì quan trọng nhất là điều trị sao cho khỏi bị nhiễm trùng và sau đó mới đến phục hồi lại giải phẫu và cơ năng khớp gối

* Phương pháp kéo liên tục Hohl M

Năm 1970 Hohl M đưa ra phương pháp kéo liên tục gồm các bước sau:

- Gây tê tuỷ sống

- Nắn chỉnh trên bàn chỉnh hình, kéo tạ qua xương gót

- Dùng băng Esmarch hoặc Martin ép nhẹ

- Chụp kiểm tra tại bàn, nắn chỉnh thêm nếu chưa được

- BN được nằm trên giường chuyên dụng, cho phép BN gấp gối thụ động hoặc chủ động 90° Ngày nay ít được sử dụng [51]

1.9.1.2 Phương pháp phẫu thuật

- Năm 1935 L Boehler phẫu thuật gãy toác MC có bờ lát mỏng để nắn

di lệch, ghép xương rồi cố định bằng xuyên một đinh Steiman 6-8 cm dưới mặt khớp 1 cm Sau phẫu thuật 4 tuần bó bột đùi - cẳng - bàn chân để tập đi trong bột 6 tuần rồi tập phục hồi khớp gối [1]

- Năm 1940 Barry Riemer M.D phẫu thuật gãy MC lún có mảnh vụn:

Để nâng mảnh xương lún phục hồi mặt khớp, sau đó bắt Bu-loong cố định rồi cho tập vận động khớp gối sớm[27]

- Năm 1952 Wilson và Jacobs nghiên cứu dùng xương bánh chè ghép xương trong điều trị gãy MC [36], [54]

- Năm 1955 Weiner L.S và cộng sự nghiên cứu cố định ngoài điều trị gãy MC nặng [73]

- Năm 1967 Hohl M tổng kết 915 trường hợp gãy MC đã phân loại ra 6 kiểu gãy [50]

- Năm 1979 Shatzker J đưa ra phương pháp điều trị vỡ MC bằng cách nâng mảnh xương lún và ghép xương, rồi cố định bằng nẹp vít[68]

- Năm 1992 Koval K.J và cộng sự nghiên cứu về điều trị gãy MC bằng nẹp vít [58]

- Năm 2002 Tucay I., Akdipnar F., Tosun N Ince nghiên cứu về điều trị gãy MC bằng khung Ilizarov [72]

- Năm 2004 Su E.P., Westrich G.H., Rana A.J., Kapoor K., Helfet D.L nghiên cứu về phẫu thuật gãy MC ở người trên 55 tuổi [56]

- Năm 2009 Brynjolflur Jonsson nghiên cứu ghép xương thay thế xương xốp tự thân (xương chậu) bằng hạt Titan cho kết quả tốt, không có tác dụng phụ, không hấp thu, loại trừ được nguy cơ lây nhiễm của xương tự thân, thời gian phẫu thuật ngắn hơn và ít đau hơn cho BN [30]

1.9.2 Tại Việt nam

- Năm 1987 Nguyễn Quang Long đưa ra phương pháp điều trị gãy MC

và cách thức phẫu thuật [11]

- 1994 Nguyễn Đức Phúc đưa ra nguyên nhân và cách điều trị, thái độ

xử trí gãy MC, trong đó 52% là nguyên nhân do TNGT, 17% do ngã cao, Vỡ

MC ngoài chiếm 60%, điều trị chủ yếu là chỉnh hình và nắn bó bột đùi bàn

chân, mổ khi chỉnh hình thất bại [14], [16]

- 1996 Nguyễn Trung Sinh, Phùng Ngọc Hoà, Đoàn Việt Quân nhận

xét 30 trường hợp gãy MC tại BV Việt Đức, kết quả tốt là 66,7%, khá 20%, xấu 13,3% [19]

- 1997 Nguyễn Hữu Tuyên nghiên cứu 70 trường hợp gãy MC tại bệnh

viện Việt Đức, gãy MC ngoài chiếm 64%, nhóm điều trị bằng phẫu thuật 93% tốt và rất tốt, vỡ MC ngoài chiếm 64% [21]

- 2003 Lương Đình Lâm và Cs nghiên cứu 66 trường hợp vỡ MC ở bệnh

viện Chợ Rẫy điều trị bằng nắn kín và cố định ngoài bằng khung Ilizarov Kết quả điều trị chỉ sau 1 - 2 tháng đã có 42/66 BN gấp gối trên 90˚ [9]

- 2005 Ngô Văn Toàn và Cs nghiên cứu về điều trị phẫu thuật gãy MC

tại bệnh viện Việt Đức trong năm 2003 cho kết quả tốt và rất tốt là 67,3%, không tốt là 32,7% [20]

- 2005 Nguyễn Văn Hoà nghiên cứu 63 BN vỡ kín MC được điều trị

bằng nẹp vít, kết quả tốt và rất tốt là 78,8%, trung bình là 15,4% và kém là 5,8% [7]

1.10 Vấn đề phục hồi chức năng

Gãy MC là gãy nội khớp, ảnh hưởng nhiều đến chức năng của khớp gối Mục đích cuối cùng của quá trình điều trị vỡ MC là phải phục hồi lại được chức năng của khớp gối

Từ rất sớm L Boehler đã đề ra ba quy tắc cơ bản về điều trị gãy xương[1]

- Nắn chỉnh lại xương gãy

- Cố định vững chắc ổ gãy

- Tập vận động sớm để tránh rối loạn tuần hoàn, teo cơ, loãng xương

và hạn chế vận động khớp xương

Ngày nay vấn đề phục hồi chức năng càng được quan tâm

Đối với những BN điều trị bảo tồn đẫ được hướng dẫn luyện tập ngay khi mang bột, kéo liên tục

Đối với những BN phẫu thuật cũng nhằm mục đích: Nắn chỉnh, phục hồi và cố định vững chắc xương gãy để tập vận động sớm ngay sau phẫu thuật đảm bảo được động tác gấp duỗi của khớp gối [45], [61]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân (BN) được chẩn đoán là vỡ MC ngoài (cả gãy kín

và gãy hở) được điều trị bằng phẫu thuật kết hợp xương tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 07/2007 – 07/2009

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Là những BN được chẩn đoán là vỡ MC ngoài (cả gãy kín và gãy hở) có chỉ định phẫu thuật kết hợp xương

- Bệnh nhân ở mọi lứa tuổi, cả hai giới

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Là phương pháp mô tả, kết hợphồi cứu và tiến cứu

* Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Các yếu tố dịch tễ

- Nguyên nhân gây chấn thương

- Tính chất của tổn thương và tổn thương phối hợp

- Phương tiện kết hợp xương

- Kết quả gần (tình trạng vết mổ, thời gian nằm viện)

- Kết quả xa (tỉ lệ liền xương, kết quả phục hồi chức năng sau mổ, các biến chứng)

2.2.1 Hồi cứu

- Thu thập số liệu những BN được chẩn đoán là vỡ MC ngoài, có chỉ định phẫu thuật kết hợp xương từ phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức từ tháng 7/2007 – 01/2009

- Thực hiện việc kiểm tra, đánh giá qua việc mời khám lại, thu thập thông tin qua thư, điện thoại

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 49 BN

2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu

Những BN trong tiêu chuẩn lựa chọn từ tháng 01/2009 – 07/2009

Bao gồm có 13 BN

- Thăm khám lâm sàng, làm hồ sơ bệnh án, lập kế hoạch điều trị

- Thu thập số liệu trên thực tế BN nằm trong diện nghiên cứu

- Tham gia thực hiện phẫu thuật cho BN

- Tham gia chăm sóc, điều trị sau phẫu thuật

- Theo dõi kết quả sau phẫu thuật: Kết quả gần, xa và biến chứng

2.2.3 Chuẩn bị phẫu thuật và tiến hành phẫu thuật

* Chỉ định phẫu thuât

- Lún MC, mặt khớp khấp khểnh > 2 mm

- Toác MC mà khe gãy quá 3 mm [16], [43], [71]

* Chuẩn bị BN phẫu thuật

- Khám tình trạng toàn thân có cho phép tiến hành phẫu thuật hay không

- Đánh giá tình trạng tại chỗ, mức độ sưng nề, các rối loạn dinh dưỡng

da, tình trạng mạch máu, TK, tình trạng vận động, cảm giác cổ, bàn chân

- Chụp X-quang thẳng nghiêng khớp gối:Đánh giá mức độ gãy, lún của

MC ngoài Nếu cần phải siêu âm doppler mạch máu để loại trừ tổn thương mạch máu

- Khám, tìm các tổn thương phối hợp để có kế hoạch điều trị

- Khám, làm các xét nghiệm đánh giá các bệnh nội khoa kèm theo

- Dự trù truyền máu (nếu cần)

- Nghiên cứu đường gãy để chọn kích cỡ, dụng cụ kết hợp xương

- Giải thích tình trạng bệnh tật, sự cần thiết của phẫu thuật, khả năng phục hồi chức năng của chi sau phẫu thuật để BN và gia đình BN yên tâm và hợp tác điều trị

- Hoàn thành các thủ tục bệnh án theo qui chế chuyên môn

* Chuẩn bị dụng cụ

Bộ dụng cụ phẫu thuật chấn thương chi dưới, khoan xương, cưa rung Các loại phương tiện dùng để kết hợp xương thường dùng là vít xốp, kim Kirschner, nẹp vít

* Kỹ thuật tiến hành

- Phương pháp vô cảm: Tê tuỷ sống hoặc gây mê nội khí quản

- Tư thế: BN nằm ngửa, gối gấp nhẹ bằng kê gối dưới khoeo

- Sát trùng rộng vùng phẫu thuật

- Ga rô hơi hoặc dây ga rô

- Kỹ thuật mổ: