nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng và hiệu quả của MDT đối với bệnh nhân phong tái phát tại thành phố hải phòng từ năm 1984 đến năm 2005

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phong là một bệnh nhiễm khuẩn mạn tính do trực khuẩn Mycobacterium leprae gây nên. Bệnh diễn biến âm thầm, chậm chạp, đôi khi kéo dài suốt đời nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Bệnh phong đã được biết đến từ hàng nghìn năm nay và hậu quả của nó đối với loài người là rất trầm trọng cả về thể xác, tinh thần và xã hội. Bệnh phong đã từng được coi là một bệnh không thể chữa được. Người mắc bệnh phong phải chịu nhiều đau khổ, tủi nhục không phải vì bệnh gây nên chết người mà do bệnh phong đã để lại những di chứng tàn tật, dị hình làm mất khả năng lao động và làm cho người bệnh xấu xí. Chính vì vậy, bệnh phong đã từng để lại trong xã hội những mặc cảm, thành kiến sai lầm nặng nề. Năm 1873, lần đầu tiên bác sĩ Gerhard Henrik Armauer Hansen người Nauy tìm ra nguyên nhân gây bệnh là một loại trực khuẩn có tên là Mycobacterium leprae. Năm 1941, Faget lần đầu tiên sử dụng Diamino Diphenyl Sulfone (DDS) điều trị bệnh nhân phong. Từ đó hàng triệu bệnh nhân phong trên thế giới được điều trị khỏi. Nhưng sau 23 năm, năm 1964, DDS đã bị trực khuẩn phong kháng lại với trường hợp đầu tiên được ghi nhận tại Malaysia [4][17][39]. Tỉ lệ tái phát bệnh phong sau điều trị bằng DDS ngày càng gia tăng và xuất hiện nhiều nơi trên thế giới [14][61]. Công tác chống phong lại gặp nhiều khó khăn do hiện tượng kháng thuốc DDS, vì vậy cần phải có một phác đồ mới để có thể khắc phục hiện tượng kháng DDS đã xảy ra. Năm 1982, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã đưa đa hóa trị liệu (ĐHTL - MDT) vào điều trị bệnh nhân phong thay thế trị liệu bằng DDS đơn thuần. MDT gồm 3 loại thuốc là Rifampicin, Clofazimine và DDS đã khắc phục được nhiều nhược điểm của đơn hóa trị liệu trước đây. MDT cắt đứt nguồn lây nhanh chóng và khống chế được tình trạng tái phát bệnh. MDT đã góp phần cải thiện nhanh quan niệm sai lầm về bệnh phong. Bệnh phong đã trở thành bệnh không đáng sợ như trước nữa. MDT thực sự đã mang lại thành tựu to lớn chưa từng có trong lịch sử chống phong của nhân loại, mở ra một giai đoạn mới tiến tới loại trừ bệnh phong trên phạm vi toàn cầu. Sau hơn 20 năm áp dụng MDT, nhiều nước trên thế giới đã hoàn thành chương trình "Loại trừ bệnh phong" theo tiêu chuẩn của WHO. Bệnh phong không còn là vấn đề y tế công cộng nữa. Mặc dù vậy, đến nay vẫn còn một số nước ở vùng Đông Nam châu Á, châu Phi, châu Mỹ có tỉ lệ bệnh phong cao hơn những nơi khác [14][33]. Hơn nữa, ở những nước đã loại trừ bệnh phong vẫn còn có nguy cơ bị tái phát bệnh sau khi đã áp dụng MDT. Tái phát bệnh sau MDT đã được báo cáo ở một số nơi trên thế giới. Đây là một nguy cơ có thể làm chậm tiến trình thanh toán hoàn toàn bệnh phong. Việt Nam là một nước đông dân thứ 13 trên thế giới với tỉ lệ bệnh phong tương đối cao, năm 1983 là 6.78/10.000 dân [11]. Nhưng với nhiều nỗ lực trong công tác phòng chống bệnh phong, Việt Nam đã tiến hành thành công chương trình "Loại trừ bệnh phong" năm 2000 với tỉ lệ lưu hành là 0,23/10.000 dân [10]. Tuy vậy, cho đến nay vẫn còn một số tỉnh ở Tây Nguyên và miền Nam có tỉ lệ lưu hành bệnh phong cao hơn tiêu chuẩn của WHO. Hải Phòng là một trong 4 thành phố lớn nhất của Việt Nam. Ở đây, chương trình phòng chống bệnh phong đã được triển khai rất sớm dưới sự chỉ đạo trực tiếp về chuyên môn kỹ thuật của của Viện Da liễu Việt Nam. Hàng nghìn bệnh nhân phong đã được điều trị khỏi bằng DDS và từ năm 1984 bắt đầu điều trị bằng MDT. Song cũng ở Hải Phòng, trong 22 năm qua cũng đã ghi nhận được những trường hợp bệnh phong tái phát sau khi đã điều trị bằng DDS hoặc MDT. Mặc dù số bệnh nhân tái phát không cao, song việc phát hiện và điều trị những trường hợp tái phát là vô cùng quan trọng và không thể thiếu được trong công tác phòng chống bệnh phong. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tình hình tái phát bệnh phong như ở Ấn Độ [34], Trung Quốc [62][63],... Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào có hệ thống về lĩnh vực này. Vậy tình hình bệnh phong tái phát, biểu hiện lâm sàng của bệnh phong tái phát và biện pháp điều trị bệnh phong tái phát ở Việt Nam như thế nào? để góp phần trả lời câu hỏi trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng và hiệu quả của MDT đối với bệnh nhân phong tái phát tại thành phố Hải Phòng từ năm 1984 đến năm 2005” với mục tiêu: 1. Xác định tỉ lệ tái phát bệnh phong và một số yếu tố liên quan ở thành phố Hải Phòng từ năm 1984 đến năm 2005. 2. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân phong tái phát. 3. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân phong tái phát bằng MDT.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phong là một bệnh nhiễm khuẩn mạn tính do trực khuẩn

Mycobacterium leprae gây nên Bệnh diễn biến âm thầm, chậm chạp, đôi

khi kéo dài suốt đời nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời Bệnh phong đã được biết đến từ hàng nghìn năm nay và hậu quả của nó đối với loài người là rất trầm trọng cả về thể xác, tinh thần và xã hội Bệnh phong đã từng được coi là một bệnh không thể chữa được Người mắc bệnh phong phải chịu nhiều đau khổ, tủi nhục không phải vì bệnh gây nên chết người mà do bệnh phong đã để lại những di chứng tàn tật, dị hình làm mất khả năng lao động và làm cho người bệnh xấu xí Chính vì vậy, bệnh phong

đã từng để lại trong xã hội những mặc cảm, thành kiến sai lầm nặng nề Năm 1873, lần đầu tiên bác sĩ Gerhard Henrik Armauer Hansen người Nauy tìm ra nguyên nhân gây bệnh là một loại trực khuẩn có tên là

Mycobacterium leprae

Năm 1941, Faget lần đầu tiên sử dụng Diamino Diphenyl Sulfone (DDS) điều trị bệnh nhân phong Từ đó hàng triệu bệnh nhân phong trên thế giới được điều trị khỏi Nhưng sau 23 năm, năm 1964, DDS đã bị trực khuẩn phong kháng lại với trường hợp đầu tiên được ghi nhận tại Malaysia

[4][17][39] Tỉ lệ tái phát bệnh phong sau điều trị bằng DDS ngày càng gia tăng và xuất hiện nhiều nơi trên thế giới [14][61] Công tác chống phong lại gặp nhiều khó khăn do hiện tượng kháng thuốc DDS, vì vậy cần phải có một phác đồ mới để có thể khắc phục hiện tượng kháng DDS đã xảy ra Năm 1982, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã đưa đa hóa trị liệu (ĐHTL - MDT) vào điều trị bệnh nhân phong thay thế trị liệu bằng DDS đơn thuần MDT gồm 3 loại thuốc là Rifampicin, Clofazimine và DDS đã khắc phục được nhiều nhược điểm của đơn hóa trị liệu trước đây MDT cắt

đứt nguồn lây nhanh chóng và khống chế được tình trạng tái phát bệnh MDT đã góp phần cải thiện nhanh quan niệm sai lầm về bệnh phong Bệnh phong đã trở thành bệnh không đáng sợ như trước nữa MDT thực sự đã mang lại thành tựu to lớn chưa từng có trong lịch sử chống phong của nhân loại, mở ra một giai đoạn mới tiến tới loại trừ bệnh phong trên phạm vi toàn cầu

Sau hơn 20 năm áp dụng MDT, nhiều nước trên thế giới đã hoàn thành chương trình "Loại trừ bệnh phong" theo tiêu chuẩn của WHO Bệnh phong không còn là vấn đề y tế công cộng nữa Mặc dù vậy, đến nay vẫn còn một số nước ở vùng Đông Nam châu Á, châu Phi, châu Mỹ có tỉ lệ bệnh phong cao hơn những nơi khác [14][33] Hơn nữa, ở những nước đã loại trừ bệnh phong vẫn còn có nguy cơ bị tái phát bệnh sau khi đã áp dụng MDT Tái phát bệnh sau MDT đã được báo cáo ở một số nơi trên thế giới Đây là một nguy cơ có thể làm chậm tiến trình thanh toán hoàn toàn bệnh phong

Việt Nam là một nước đông dân thứ 13 trên thế giới với tỉ lệ bệnh phong tương đối cao, năm 1983 là 6.78/10.000 dân [11] Nhưng với nhiều

nỗ lực trong công tác phòng chống bệnh phong, Việt Nam đã tiến hành thành công chương trình "Loại trừ bệnh phong" năm 2000 với tỉ lệ lưu hành là 0,23/10.000 dân [10] Tuy vậy, cho đến nay vẫn còn một số tỉnh ở Tây Nguyên và miền Nam có tỉ lệ lưu hành bệnh phong cao hơn tiêu chuẩn của WHO

Hải Phòng là một trong 4 thành phố lớn nhất của Việt Nam Ở đây, chương trình phòng chống bệnh phong đã được triển khai rất sớm dưới sự chỉ đạo trực tiếp về chuyên môn kỹ thuật của của Viện Da liễu Việt Nam Hàng nghìn bệnh nhân phong đã được điều trị khỏi bằng DDS và từ năm

1984 bắt đầu điều trị bằng MDT Song cũng ở Hải Phòng, trong 22 năm

qua cũng đã ghi nhận được những trường hợp bệnh phong tái phát sau khi

đã điều trị bằng DDS hoặc MDT Mặc dù số bệnh nhân tái phát không cao, song việc phát hiện và điều trị những trường hợp tái phát là vô cùng quan trọng và không thể thiếu được trong công tác phòng chống bệnh phong Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tình hình tái phát bệnh phong như ở Ấn Độ [34], Trung Quốc [62][63], Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào có hệ thống về lĩnh vực này Vậy tình hình bệnh phong tái phát, biểu hiện lâm sàng của bệnh phong tái phát và biện pháp điều trị bệnh phong tái phát ở Việt Nam như thế nào? để góp phần trả lời câu hỏi trên chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng và

hiệu quả của MDT đối với bệnh nhân phong tái phát tại thành phố Hải Phòng từ năm 1984 đến năm 2005” với mục tiêu:

1 Xác định tỉ lệ tái phát bệnh phong và một số yếu tố liên quan ở thành phố Hải Phòng từ năm 1984 đến năm 2005

2 Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân phong tái phát

3 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân phong tái phát bằng MDT

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊCH TỄ HỌC BỆNH PHONG

1.1.1 Tình hình bệnh phong trên thế giới

 Bệnh phong đã từng xuất hiện ở hầu hết các nước trên thế giới Do thành tựu của việc áp dụng đơn hóa trị liệu bằng DDS và đặc biệt là MDT đối với bệnh nhân phong nên đến năm 2000, nhiều nước trên thế giới đã hoàn thành chương trình "Loại trừ bệnh phong" theo tiêu chuẩn của WHO [5][8] là: tỉ lệ lưu hành <1/10.000 dân, chỉ còn 22 nước có tỉ lệ lưu hành cao hơn 1/10.000 dân [9] Đến nay chỉ còn 9 nước có tỉ lệ phong lưu hành

và tỉ lệ phát hiện còn cao như: Angola, Brazil, Trung Phi, Congo, Ấn Độ, Madagascar, Mozambique, Nepal, Tanzania, [14][47]

Bảng phân bố bệnh phong trên thế giới năm 2005 (WHO-2006)

Các vùng thuộc WHO Bệnh nhân

điều trị

Bệnh nhân Mới (2004)

Tây Thái Bình Dương 10.010 6.216

Châu Âu

Bảng phân bố bệnh phong ở 9 nước vẫn chưa đạt mục tiêu

loại trừ bệnh phong năm 2004 (WHO-2006) Tên nước Bệnh nhân điều trị Tỉ lệ lưu hành Bệnh nhân mới Tỉ lệ phát hiện

9 năm nghiên cứu tại Bắc Kinh, Trung Quốc (1986-1995) đã đưa ra tỉ lệ tái phát trung bình nhóm PB là 0,55/1000 người-năm, nhóm MB là 0,15/1000

người-năm [63] Theo một nghiên cứu của WHO, tỉ lệ tái phát hàng năm sau khi ngừng điều trị 9 năm nhóm MB là 0,77%, nhóm PB là 1,07% [34][61] Các nghiên cứu khác của WHO cho thấy tỉ lệ tái phát thay đổi từ dưới 1% tới 20% [34] Nhưng cũng có nghiên cứu trong 13 năm theo dõi

sau khi ngừng MDT lại có kết luận rằng không có tái phát [34]

1.1.2 Tình hình bệnh phong ở Việt Nam

 Chưa có tài liệu nào nói về lịch sử bệnh phong ở Việt Nam Song điều chắc chắn là trên 100 năm về trước, khi Pháp còn đô hộ ở Việt Nam, người Pháp và một số nhà từ thiện đã xây dựng một số trại phong để thu dung và chăm sóc những bệnh nhân phong lang thang không nơi nương tựa Chưa

có số liệu nào về tỉ lệ bệnh phong trong thời gian này

Sau khi Việt Nam giành được độc lập, đã có một số nghiên cứu, điều tra tỉ lệ bệnh phong trong nhân dân Năm 1975, ước tính tỉ lệ bệnh phong ở vùng đồng bằng là 3-4/1000, miền núi và cao nguyên có nơi lên đến 55/1000 Tổng số bệnh nhân phong lúc đó khoảng 120.000-140.000 người Việt Nam cũng đã áp dụng có hiệu quả DDS vào điều trị bệnh nhân phong và

từ năm 1983 là áp dụng MDT Hàng vạn bệnh nhân đã được chữa khỏi [3][17] Phong trào phòng chống bệnh phong được đẩy mạnh khi Việt Nam thực hiện chương trình "Thanh toán bệnh phong từng vùng" từ năm 1981 [4][6] Tỉ lệ bệnh phong trong nhân dân giảm nhanh và đến năm 2000, Việt Nam công bố với WHO đã hoàn thành chương trình "Loại trừ bệnh phong" theo tiêu chuẩn của WHO với tỉ lệ lưu hành là 0,23/10.000 dân [10]

Mặc dù vậy, cho đến nay ở Việt Nam vẫn còn một số tỉnh có tỉ lệ lưu hành và tỉ lệ phát hiện còn cao như: Gia Lai, Kontum, Ninh Thuận [12]

 Tình hình tái phát bệnh phong ở Việt Nam: cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào đưa ra tỉ lệ tái phát trong bệnh phong Tái phát sau khi điều trị bệnh phong bằng DDS đã được báo cáo về Viện Da liễu từ nhiều địa

phương khác nhau trong nhiều năm nay Gần đây, có thông tin về bệnh phong tái phát sau khi đã áp dụng MDT ở một số tỉnh của Việt Nam, song sau khi kiểm tra lại Viện Da liễu đã kết luận phần lớn các bệnh nhân đó không phải tái phát bệnh mà bị phản ứng phong Nguyên nhân do một số cán bộ chuyên khoa ở thực địa còn chưa có kinh ngiệm trong chẩn đoán bệnh phong tái phát

1.1.3 Tình hình bệnh phong ở Hải Phòng

 Hải Phòng là thành phố cảng biển nằm ở phía Đông Bắc của Việt Nam,

là một trong 4 thành phố lớn của cả nước với 1,8 triệu dân Bệnh phong cũng đã xuất hiện ở Hải Phòng hàng trăm năm về trước Hải Phòng là một thành phố không có trại phong nên từ thời Pháp thuộc, bệnh nhân phong thường phải sống lang thang, một số thì được đưa vào trại phong ở các tỉnh khác như: Trại Vân Môn ở Thái Bình, trại Quả Cảm ở Hà Bắc,

Sau khi hòa bình được lập lại, Nhà nước đã quan tâm đến các hoạt động khám phát hiện và điều trị bệnh nhân phong Những trường hợp bị bệnh nặng được gửi đi trại phong ở các tỉnh bạn điều trị nội trú, số còn lại được điều trị tại nhà bằng DDS đơn thuần

Theo số liệu của Trung tâm Da liễu Hải Phòng cho thấy, đến nay khoảng 2000 bệnh nhân phong đã được điều trị khỏi Trước năm 1984, bệnh nhân phong ở Hải Phòng chỉ được điều trị bằng DDS Từ năm 1984, Hải Phòng đã sớm áp dụng MDT dưới sự chỉ đạo trực tiếp của Viện Da liễu Việt Nam Cũng từ năm 1984, Hải Phòng đã đẩy mạnh công tác phòng chống bệnh phong nhằm làm giảm tỉ lệ lưu hành, tỉ lệ phát hiện, tỉ lệ tàn tật, nâng cao nhận thức của người dân về bệnh phong để có thể loại trừ bệnh phong, tiến tới thanh toán hoàn toàn bệnh phong Cụ thể, thông qua các hình thức khám da toàn dân theo 5 bước cải tiến, khám lồng ghép, khám thường xuyên phát hiện và điều trị sớm bệnh nhân phong bằng MDT Kết

hợp với các hình thức khám phát hiện ở trên là hoạt động tuyên truyền giáo dục kiến thức cơ bản về bệnh phong cho nhân dân, giúp mọi người có nhận thức đúng đắn, khoa học về bệnh phong, làm cho người mắc bệnh phong tự nguyện đến các cơ sở y tế khám mà không dấu bệnh như trước Công tác phòng chống tàn tật cho bệnh nhân phong cũng được đẩy mạnh

Từ năm 1984 đến nay, Trung tâm Da liễu Hải Phòng đã điều trị cho

230 bệnh nhân phong bằng MDT trong đó bao gồm các bệnh nhân phong tái phát, phòng chống tàn tật cho gần 300 người, nhận thức của nhân dân về bệnh phong đã đúng đắn hơn, tỉ lệ bệnh phong cũng giảm nhanh Tỉ lệ lưu hành giảm từ 2,9/10.000 dân năm 1984 xuống còn 0,2/10.000 dân năm

1990 và chỉ còn 0,035/10.000 dân năm 2004 Tỉ lệ phát hiện từ 1,2/100.000 dân năm 1984 xuống còn 0,2/100.000 dân năm 1990 và chỉ còn 0,17/100.000 dân năm 2004 [13]

Hải Phòng đã hoàn thành xuất sắc chương trình "Loại trừ bệnh phong" vào năm 1996 theo tiêu chuẩn của WHO và 3 tiêu chuẩn cũ của Việt Nam Năm 2004 Hải Phòng lại một lần nữa hoàn thành chương trình "Loại trừ bệnh phong" theo 4 tiêu chuẩn mới của Việt Nam Mặc dù vậy, công tác phòng chống bệnh phong vẫn phải được duy trì vì vẫn phải chăm sóc tàn tật cho 175 người, khám phát hiện những bệnh nhân phong mới, tiếp tục điều trị những bệnh nhân đã đăng kí và đặc biệt là phát hiện sớm và điều trị những bệnh nhân phong bị tái phát Nếu không, những bệnh nhân tái phát này sẽ là nguồn lây vi khuẩn khó điều trị, kháng thuốc làm ảnh hưởng tới sức khoẻ của cộng đồng [13]

 Tình hình tái phát trong bệnh phong ở Hải Phòng: theo số liệu của Trung tâm Da liễu Hải Phòng cho thấy, từ năm 1984 đến nay có một số bệnh nhân phong bị tái phát sau khi đã áp dụng DDS và MDT Phần lớn

trong số đó tái phát sau khi đã được điều trị bằng DDS đơn thuần, còn lại là tái phát sau khi đã áp dụng MDT Những trường hợp tái phát gần đây đều

có hội chẩn với Viện Da liễu Việt Nam Các bệnh nhân phong tái phát đều được điều trị lại bằng MDT, riêng một trường hợp đặc biệt tái phát 2 lần sau khi đã áp dụng phác đồ MDT có thêm Ofloxacin và MDT - MB 24 tháng thì được Viện Da liễu chỉ đạo điều trị bệnh nhân này theo phác đồ

“đặc biệt”, đến nay bệnh nhân này đã được điều trị khỏi [15]

1.2

0.4 0.9 1.8

0.7

0.17 0

0.3

0

0.17 0 0

2.1

1.4

0.029 0.2

Biểu đồ 1.2: Tỉ lệ lưu hành bệnh phong Hải Phòng 1984 - 2005 [13]

1.2 PHÂN LOẠI BỆNH PHONG

1.2.1 Phân loại theo Hội nghị chống phong quốc tế 1953 ở Madrit

Bệnh phong được chia thành các thể sau (14):

 Phong thể củ (T: Tuberculoid)

Thương tổn là các củ, mảng củ mất cảm giác, số lượng ít, khu trú, viêm dây thần kinh

 Phong bất định (I: Indeterminate)

Thương tổn là các dát thay đổi sắc, mất cảm giác nhẹ hoặc vừa

 Phong thể trung gian (B: Borderline)

Đây là thể phong vừa mang tính chất của thể củ vừa mang tính chất của thể

Đây là cách phân loại dựa vào đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với trực khuẩn phong, gồm các thể sau [14]:

 Phong thể bất định - I: thương tổn cơ bản (TTCB) ở da là dát

 Phong thể củ - TT: TTCB ở da là mảng củ

 Phong thể trung gian củ - BT: TTCB ở da là mảng củ không điển hình

 Phong thể trung gian thực sự - BB: TTCB ở da là mảng cộp “punched-out”

 Phong thể trung gian u - BL: TTCB ở da là mảng cộp, u chưa đối xứng

 Phong thể u - LL: TTCB ở da là u, cục, mảng cộp, nhiều, đối xứng

1.2.3 Phân nhóm bệnh phong của WHO - 1982

Để dễ dàng áp dụng điều trị trong điều kiện thực địa, WHO chia bệnh phong thành 2 nhóm sau [14][54]:

 Nhóm ít vi trùng - PB (Paucibacillary leprosy): bao gồm các bệnh nhân

có từ 1-5 thương tổn da, không hoặc chỉ có 1 dây thần kinh bị tổn thương, không tìm thấy vi khuẩn ở các thương tổn (BI=0) Nhóm này bao gồm các thể I, TT và một ít thể BT theo phân loại của Ridley và

Jopling

 Nhóm nhiều vi trùng - MB (Multibacillary leprosy): bao gồm các bệnh nhân có trên 5 thương tổn da, có trên 1 dây thần kinh bị tổn thương, tìm thấy trực khuẩn phong tại thương tổn (BI+) Nhóm này bao gồm các thể

BB, BL, LL và một ít thể BT theo phân loại của Ridley và Jopling

1.3 CÁC CƠN PHẢN ỨNG PHONG

Trong quá trình tiến triển của bệnh phong, có thể xuất hiện từng đợt cấp tính, rầm rộ với nhiều biểu hiện khác nhau Đó là các cơn phản ứng phong Các cơn phản ứng phong, đặc biệt là phản ứng phong đảo ngược là một trong những nguyên nhân chính gây ra tàn tật cho bệnh nhân Vì vậy, việc phát hiện và xử trí kịp thời các cơn phản ứng phong là nhiệm vụ vô cùng quan trọng trong công tác phòng chống bệnh phong [14][49]

Có 2 loại phản ứng phong thường gặp ở Việt Nam: phản ứng phong loại 1 còn gọi là phản ứng đảo ngược (RR) hoặc phản ứng lên cấp, phản ứng phong loại 2 còn gọi là phản ứng hồng ban nút do phong (ENL)

Phản ứng đảo ngược thường xuất hiện trong quá trình điều trị, tuy nhiên có thể gặp trước hay sau khi điều trị RR có thể xuất hiện ở các bệnh nhân thuộc cả 2 nhóm PB và MB Cơ chế xuất hiện RR là do gia tăng sức

đề kháng của cơ thể (miễn dịch trung gian tế bào - CMI)

Phản ứng hồng ban nút chỉ xuất hiện ở bệnh nhân phong nhóm MB ENL thường gặp trong năm đầu khi điều trị Tuy nhiên, nó cũng có thể xuất hiện trước hoặc sau khi điều trị Cơ chế xuất hiện ENL là do lắng đọng phức hợp miễn dịch tại da, mạch máu và các cơ quan (kháng nguyên là vi trùng phong bị thoái hóa, kháng thể là các Glubulin miễn dịch)

1.4 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH PHONG VÀ CÁC PHÁC ĐỒ MDT CỦA WHO

1.4.1 Lịch sử điều trị bệnh phong

 Giai đoạn trước năm 1941:

Bệnh phong được coi là “tứ chứng nan y”, không thể chữa được Vì chưa có thuốc đặc hiệu nên người ta đã sử dụng các hóa chất, dầu thực vật

để điều trị Dầu đại phong tử (Chaulmoogra) và Sulfonamide hay được

dùng nhất Tuy nhiên những thuốc này có hiệu quả kém, khó thực hiện và bệnh nhân phải điều trị suốt đời [14]

 Giai đoạn từ năm 1941 đến năm 1981:

Faget, người Mỹ đã áp dụng DDS điều trị bệnh phong Mặc dù bệnh nhân phải điều trị lâu dài nhưng kết quả tốt Do dùng một loại thuốc trong một thời gian dài nên đã xuất hiện hiện tượng trực khuẩn phong tồn lưu, trực khuẩn phong kháng thuốc cả tiên phát và thứ phát Tỉ lệ tái phát hàng năm sau khi đã điều trị bằng DDS có nơi lên tới 10% [61] Các nghiên cứu

đã chứng minh có 30% vi khuẩn Hansen phân lập đã kháng lại DDS [29]

 Giai đoạn từ năm 1982 đến nay:

Chính vì những nhược điểm của đơn hóa trị liệu mà năm 1982, WHO

đã khuyến cáo sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc để điều trị bệnh phong,

đó là đa hóa trị liệu (MDT) MDT là biện pháp kết hợp đồng thời từ 2 đến 3 loại thuốc để điều trị bệnh phong Các thuốc sử dụng trong MDT gồm:

Rifampicin, Clofazimine và DDS [14]

 Ưu điểm của MDT [14]:

 Rút ngắn thời gian điều trị từ hàng chục năm xuống chỉ còn 6tháng cho đến 1 hoặc 2 năm

 Khỏi bệnh nhanh

 Cắt đứt nguồn lây nhanh (với liều Rifampicin 1500mg đã diệt được 99,9% trực khuẩn phong) Đây là một ưu điểm cực kỳ quan trọng của MDT vì tránh được lây nhiễm cho cộng đồng

 Giảm tỉ lệ tàn tật

 Giảm tỉ lệ tái phát Theo một nghiên cứu của WHO, tỉ lệ tái phát hàng năm sau 9 năm ngừng MDT nhóm MB là 0,77%, PB là 1,07% [34]

 Góp phần làm xóa bỏ mặc cảm, thành kiến về bệnh phong trong cộng đồng

1.4.2 Các thuốc điều trị bệnh phong

1.4.2.1 Diamino diphenyl sulfone (DDS)

Do Froman và Witmann tổng hợp năm 1908, được Faget sử dụng điều trị bệnh phong từ 1941 [32]

 Tác dụng: là thuốc diệt khuẩn yếu

 Cơ chế tác dụng: là chất đối kháng cạnh tranh với acid Paraaminobenzoic, ngăn cản quá trình tổng hợp acid folic nên vi khuẩn bị tiêu huỷ

 Liều 1,5 - 2mg/kg/ngày hoặc 100mg cho một người lớn trung bình

 Áp dụng điều trị tốt cho tất cả các thể phong, tốt nhất là thể B và L nhưng tác dụng chậm, các thương tổn u, mảng cộp lâu mất [3] Với trường hợp vi khuẩn nằm trong xương thì DDS không có tác dụng

Do xuất hiện hiện tượng tồn lưu và kháng thuốc nên WHO đã khuyến cáo chấm dứt việc sử dụng DDS đơn thuần điều trị bệnh phong từ năm

Rifampicin cho thấy Rifampicin đã bị kháng lại [4][8][32][35][50]

Rifambutin ít được sử dụng để điều trị bệnh phong

Rifapentene trong phác đồ MDT đang được nghiên cứu thử nghiệm [32]

1.4.2.3 Clofazimine (Phenazine dye, Lamprene)

 Do Barry phát minh năm 1956 [32][35]

 Tác dụng: diệt khuẩn yếu

 Cơ chế tác dụng: tác động vào ADN của vi khuẩn, làm ức chế sự phát triển của vi khuẩn và có tác dụng chống viêm qua một cơ chế chưa được biết Clofazimine là một thuốc chuẩn trong phác đồ MDT Nó còn được dùng điều trị cho những trường hợp phong kháng lại DDS và phản ứng hồng ban nút do phong (ENL)

Chưa có tài liệu nào nói về trực khuẩn phong (M.leprae) kháng lại

Clofazimine Vì vậy đây là thuốc an toàn khi dùng đơn độc trong những trường hợp đặc biệt

1.4.2.4 Nhóm Quinolone

 Tác dụng: diệt khuẩn mạnh

 Cơ chế tác dụng: Ofloxacin là một yếu tố ức chế gyrase ADN, gyrase ADN là một enzyme cần thiết của vi khuẩn để duy trì cấu trúc siêu xoắn của ADN Ofloxacin là thuốc lựa chọn tốt cùng với Rifampicin

Moxifloxacin là một thuốc an toàn và mạnh hơn Ofloxacin Hiện nay đang được thử nghiệm trong một phác đồ kết hợp [32]

1.4.2.5 Minocycline

 Tác dụng: diệt khuẩn mạnh

 Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn bằng cách kìm hãm các tiểu phần của ribosome 30s và 50s của vi khuẩn nhạy cảm Minocycline là thuốc thuộc nhóm Tetracycline Minocycline đang được lựa chọn trong phác đồ MDT chuẩn ở Malaysia [32]

1.4.3 Các phác đồ điều trị bệnh phong

1.4.3.1 Đơn hóa trị liệu bằng DDS, áp dụng từ năm 1941

 Liều lượng cho các thể phong: 100mg/ngày cho người lớn hoặc 2mg/kg/ngày [4]

1,5- Thời gian áp dụng với từng thể phong sau khi đã đạt được bất hoạt như sau [4]:

 Phong thể I: 3 năm

 Phong thể T: 1,5 năm

 Phong thể B, L: có thể tới 10 năm trở lên

1.4.3.2 Đa hóa trị liệu, áp dụng từ năm 1982

 Chỉ định chung khi áp dụng MDT [2][4]:

 Bệnh nhân phong mới phát hiện

 Bệnh nhân phong đã điều trị bằng DDS nhưng còn hoạt tính

 Bệnh nhân đã điều trị bằng DDS bất hoạt chuyển sang điều trị củng cố

 Bệnh nhân phong tái phát sau khi điều trị bằng DDS

 MDT phác đồ PB (MDT-PB) [14][38][50]

 Đối tượng điều trị: Bệnh nhân phong thuộc nhóm PB theo phân loại của WHO

 Thuốc dành cho người lớn:

 Rifampicin 600mg: 1 tháng uống 1 lần, có kiểm soát

 DDS 100mg: Bệnh nhân tự uống hàng ngày

 Thuốc dành cho trẻ em 10 - 14 tuổi:

 Rifampicin 450mg: 1 tháng uống 1 lần có kiểm soát

 DDS 50mg: Bệnh nhân tự uống hàng ngày

 Thuốc dành cho trẻ em dưới 10 tuổi:

 Rifampicin 300mg: 1 tháng uống 1 lần có kiểm soát

 DDS 25mg: Bệnh nhân tự uống hàng ngày

 Thời gian điều trị: 6 tháng

 MDT phác đồ MB (MDT-MB) [14][38][50]

 Đối tượng điều trị: Bệnh nhân phong nhóm MB theo phân loại của WHO

 Thời gian điều trị: trước năm 1997 là 24 tháng, từ năm 1997 đến nay 12 tháng

 Thuốc dành cho người lớn:

 Rifampicin 600mg 1 tháng uống 1 lần có kiểm soát

 Lamprene 300mg

 Lamprene 50mg Bệnh nhân tự uống hàng ngày

 DDS 100mg

 Thuốc dành cho trẻ em 10-14 tuổi:

 Rifampicin 450mg 1 tháng uống 1 lần, có kiểm soát

 Lamprene 150mg

 Lamprene 50mg Bệnh nhân tự uống hàng ngày

 DDS 50mg

 Thuốc dành cho trẻ em dưới 10 tuổi:

 Rifampicin 300mg 1 tháng uống 1 lần, có kiểm soát

 Phác đồ A:

 Tháng thứ nhất: ngày đầu tiên uống: Rifampicin 300mg x 2 viên

Lamprene 100mg x 3 viên Dapsone 100mg

Ngày thứ 2 - 28 uống: Lampprene 50mg

Ofloxacin 200mg x 2 viên Ngày 2 - 28 uống: Lampprene 50mg

Dapsone 100mg Ofloxacin 200mg x 2 viên

 Tháng thứ 2-12: ngày đầu tiên uống: Rifampicin 300mg x 2 viên

Lamprene 100mg x 3 viên Dapsone 100mg

Ngày thứ 2 - 28 uống: Lampprene 50mg

Dapsone 100mg

 Phác đồ C:

 Tháng thứ nhất, mỗi ngày uống: Rifampicin 300mg x 2 viên

Ofloxacin 200mg x 2 viên

 Tháng thứ 2 - 12 uống: giả dược (placebo)

 Phác đồ D: uống như phác đồ A nhưng kéo dài 24 tháng

 Phác đồ E:

 Tháng thứ nhất: ngày đầu tiên uống: Rifampicin 300mg x 2viên

Dapsone 100mg Ngày thứ 2 - 28: Dapsone 100mg

 Tháng thứ 2 - 6: uống như tháng thứ nhất

 Phác đồ F:

 Tháng thứ nhất: ngày đầu tiên uống: Rifampicin 300mg x 2 viên

Ofloxacin 200mg x 2 viên Ngày thứ 2 - 28 uống: Rifampicin 300mg x 2 viên

 Xuất hiện thương tổn mới

 Thương tổn cũ lan rộng thêm, có viêm đỏ, có thâm nhiễm thêm

 Loét không do sang chấn

1.5.2 Thương tổn thần kinh [4][7][31]

 Dây thần kinh trước đây bình thường nay to lên

 Nhạy cảm ở dây thần kinh trước đây bình thường

 Có vùng mất cảm giác mới hoặc vùng mất cảm giác cũ lan rộng thêm

 Có hoặc có thêm tàn tật mới

1.5.3 Xét nghiệm vi khuẩn:

Chỉ số BI có thể tăng so với trước đây [4][7][31]

Nếu thấy có 1 hoặc một số triệu chứng trên coi như bệnh đang hoạt tính

1.6 BIỂU HIỆN BỆNH PHONG BẤT HOẠT

Khi bệnh nhân không có những biểu hiện như ở mục 1.5 thì coi như bệnh phong đã bất hoạt Cụ thể:

 Biểu hiện ở da:

 Không xuất hiện thương tổn mới

 Thương tổn cũ hết viêm đỏ, hết thâm nhiễm

 Biểu hiện ở thần kinh ngoại biên:

 Không xuất hiện viêm dây thần kinh mới

 Dây thần kinh trước đây nếu có viêm to nay thu nhỏ lại, hết viêm và phục hồi dần chức năng

 Xét nghiệm vi khuẩn:

 Chỉ số BI = 0; chỉ số MI = 0 hoặc

 Chỉ số BI giảm dần so với XN lần trước, vi khuẩn chỉ còn ở dạng thoái hoá (vi khuẩn ở dạng đứt khúc, dạng hạt)

1.7 BIỂU HIỆN BỆNH PHONG TÁI HOẠT TÍNH

Trong thời gian bất hoạt và người bệnh đang tiếp tục uống thuốc, nếu thấy tái xuất hiện những triệu chứng hoạt tính thì gọi là bệnh tái hoạt tính [4]

1.8 TRỰC KHUẨN PHONG TỒN LƯU

Sự tồn lưu của vi khuẩn là khả năng của vi sinh vật còn sống sót trong vật chủ mặc dù đã điều trị thuốc chống nhiễm khuẩn đầy đủ Đây là một hiện tượng tương đối phổ biến Sự tồn lưu có ở quần thể vi khuẩn lớn, thường tồn tại trong phong thể L Chưa chắc một thuốc mới hoặc kết hợp thuốc đã có thể tiêu diệt tận gốc vi khuẩn tồn lưu Tuy nhiên cần cân nhắc việc điều trị bằng hóa trị liệu trong một thời gian dài sẽ rất có lợi [1][3][4] Sau điều trị, lâm sàng và xét nghiệm ổn định được một thời gian, khi

có điều kiện thuận lợi vi khuẩn lại nhân lên và gây bệnh trở lại Vi khuẩn phong tồn lưu vẫn còn nhạy cảm với thuốc nên khi tái phát điều trị lại bằng thuốc cũ vẫn có tác dụng [4][17][41]

Cơ chế của trực khẩn phong tồn lưu còn chưa được sáng tỏ hoàn toàn, song các tác giả đều cho rằng các chủng tồn lưu này đã trải qua một giai đoạn chuyển hóa đông miên Vi khuẩn trong trạng thái nghỉ, không nhân lên, không chuyển hóa hoặc nằm sâu trong tổ chức đối với phong nhóm

MB và trong thần kinh với phong nhóm PB trong thời gian điều trị nên đã tránh được tác dụng của thuốc Khi ngừng điều trị, các vi khuẩn này lại nhân lên và biểu hiện lâm sàng thông thường bằng đợt tái phát bệnh [1][4][42][57]

1.9 TRỰC KHUẨN PHONG KHÁNG THUỐC

Có hai loại kháng thuốc: Kháng thuốc tiên phát và kháng thuốc thứ phát

1.9.1 Kháng thuốc tiên phát trong bệnh phong

Bệnh nhân chưa dùng thuốc chống phong bao giờ, nay bị bệnh dùng thuốc không có tác dụng Nguyên nhân do đã lây nhiễm từ người khác

chủng phong đã có khả năng kháng thuốc rồi Nghĩa là tìm thấy M.leprae

kháng thuốc ở bệnh nhân chưa hề được điều trị bằng thuốc chống phong bao giờ [1][3][53]

1.9.2 Kháng thuốc thứ phát trong bệnh phong

Bệnh nhân bị lây chủng phong chưa kháng thuốc, song trong quá trình điều trị hoặc khi ngừng thuốc xuất hiện chủng phong kháng thuốc Nghĩa là

lúc đầu M.leprae nhạy cảm với thuốc chống phong, nhưng về sau kháng lại thuốc đó [1][3][53]

1.9.3 Nguyên nhân kháng thuốc

Có thể do một trong những nguyên nhân sau [1][3]:

Dùng đơn độc 1 loại thuốc lâu dài

Dùng thuốc liều thấp

Uống thuốc không đều

Uống thuốc không đúng thời gian qui định

1.9.4 Cơ chế phát sinh chủng M.leprae kháng thuốc

Là một quá trình chọn lựa và đào thải đặc biệt trong trị liệu hóa chất độc vị Những vi khuẩn kháng thuốc lúc đầu có mặt trong cơ thể bệnh nhân với số lượng ít Chúng sẽ được chọn lọc và sống sót trong khi các chủng nhạy cảm đều bị đào thải hết do trị liệu hóa chất độc vị Lúc bấy giờ các chủng kháng thuốc bắt đầu nhân lên và khi đạt được số lượng cần thiết,

chúng sẽ biểu hiện lâm sàng của một thể phong kháng thuốc [3][41]

1.10 TÁI PHÁT TRONG BỆNH PHONG

1.10.1 Định nghĩa tái phát trong bệnh phong:

Tái phát là hiện tượng phát lại bệnh ở những người sau khi đã hoàn thành đầy đủ đợt điều trị và không còn dấu hiệu hoạt tính của bệnh [4][17][25][60]

1.10.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tái phát trong bệnh phong [25][51]:

Bệnh nhân phong đã hoàn thành đầy đủ đợt điều và không còn biểu hiện hoạt tính, trong thời gian theo dõi/giám sát hay sau đó xuất hiện một trong các triệu chứng tái hoạt tính về lâm sàng, vi khuẩn, giải phẫu bệnh lý như:

 Lâm sàng:

 Có những thương tổn da và thần kinh mới

 Tăng thêm diện rộng, độ thâm nhiễm và độ đỏ ở thương tổn da

 Xét nghiệm tìm vi khuẩn Hansen:

 Chỉ số BI dương tính ở những bệnh nhân trước đó BI âm tính, hoặc:

 Trong giai đoạn giám sát, xét nghiệm thấy chỉ số vi khuẩn tăng 2+so với chỉ số trước đó ở bất kỳ vị trí nào của xét nghiệm BI trước đó và xác định trong 2 lần xét nghiệm

Chú ý: Trong trường hợp có biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm khó phân biệt với phản ứng phong đảo ngược, nên thực hiện một đợt điều trị bằng Steroid trong 4 tuần (cụ thể liều Prednisolon 2 tuần đầu là 40mg/ngày,

2 tuần tiếp theo là 30mg/ngày) Nếu sau đợt điều trị bằng steroid, bệnh tiến triển tốt thì đó là phản ứng phong đảo ngược Trái lại, bệnh không giảm thì

đó là bệnh phong tái phát

1.10.3 Biểu hiện thể bệnh khi tái phát trong bệnh phong

Khi tái phát bệnh có thể biểu hiện lâm sàng giống như thể bệnh đã được chẩn đoán trước kia [4][17][51]

Khi tái phát, bệnh nhân có thể biểu hiện thể bệnh “xấu hơn” về mặt lâm sàng, miễn dịch học so với chẩn đoán trước Ví dụ: một bệnh nhân trước đây bị bệnh thể BT khi tái phát bị bệnh ở thể BB hoặc BL [4][51] Ngược lại, khi tái phát bệnh nhân có thể biểu hiện bệnh "khá hơn" so với thể bệnh trước đây Ví dụ: một bệnh nhân trước đây bị bệnh thể BT, khi tái phát có thể mang đặc điểm của thể TT [4][17]

Như vậy, khi tái phát bệnh có thể biểu hiện giống thể bệnh lần trước

đó, hoặc chuyển thể bệnh từ nhóm PB sang nhóm MB hoặc ngược lại có thể chuyển từ nhóm MB sang nhóm PB [4][17][51]

1.10.4 Nguyên nhân dẫn đến tái phát trong bệnh phong

Phần lớn tái phát trong bệnh phong là do một số vi khuẩn Hansen còn sống sót sau khi bệnh nhân đã hoàn thành đầy đủ một đợt điều trị, các vi khuẩn này còn tồn lưu ở các tổ chức khác nhau trong nhóm MB và trong thần kinh ngoại biên trong nhóm PB [4][17][42][51]

1.9.5 Công thức tính tỉ lệ tái phát từng năm

Tổng số bệnh nhân tái phát

Tỉ lệ tái phát = x 100

Tổng số bệnh nhân khỏi còn sống

Lấy kết quả tính từ công thức trên chia cho số năm trung bình của các bệnh nhân được theo dõi sau khi ngừng điều trị sẽ ra tỉ lệ phần trăm tái phát hàng năm [4][34]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

 Tất cả các bệnh nhân phong tái phát tại Hải Phòng trong giai đoạn từ 1984 -

2005 bao gồm các bệnh nhân tái phát sau DDS và sau đa hoá trị liệu (tổng

số còn quản lý 34 bệnh nhân)

 Những bệnh nhân phong mới (bệnh nhân phong trước đó chưa được điều trị bằng thuốc chống phong), còn sống và được điều trị bằng MDT với bệnh án ghi đầy đủ thông tin, có thể bệnh/nhóm bệnh tương ứng với những bệnh nhân bị tái phát trong giai đoạn 1984-2005 để so sánh với nhóm bệnh nhân tái phát (tổng số 63 bệnh nhân)

 Những bệnh nhân đã được điều trị bằng MDT trong giai đoạn

1984-2005, những bệnh nhân đã được điều trị bằng DDS từ 1984 đến 2005 và

từ 1984 trở về trước còn sống ở thời điểm nghiên cứu để tính tỉ lệ tái phát (tổng số 334 bệnh nhân)

 Bệnh án, hồ sơ, sổ quản lý điều trị bệnh nhân phong theo mẫu của Viện Da liễu, các báo cáo của Trung tâm Da liễu Hải Phòng và của các quận/huyện, xã/phường

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân phong tái phát:

 Bệnh nhân phong tái phát được chẩn đoán với các tiêu chuẩn sau:

Bệnh nhân phong đã hoàn thành đầy đủ đợt điều trị và không còn biểu hiện hoạt tính, trong thời gian giám sát hay sau đó xuất hiện các triệu chứng về lâm sàng và vi khuẩn như:

 Lâm sàng:

 Xuất hiện những thương tổn mới của bệnh phong ở da và thần kinh

 Tăng thêm diện rộng, độ thâm nhiễm và độ đỏ ở thương tổn da

 Xét nghiệm tìm vi khuẩn Hansen: Bệnh nhân phong tái phát được chẩn đoán ở nhóm MB khi:

Chỉ số BI dương tính ở những bệnh nhân trước đó BI âm tính, hoặc trong giai đoạn giám sát hay sau đó, xét nghiệm thấy chỉ số vi khuẩn tăng 2+ở bất kỳ vị trí nào so với xét nghiệm BI trước đó

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân sau:

 Những bệnh nhân đã chết hoặc di chuyển đi nơi khác không thể tìm được dấu vết

 Những bệnh nhân không còn bệnh án hoặc không còn được lưu lại trong

sổ quản lý, sổ điều trị của chương trình phòng chống bệnh phong thành phố Hải Phòng

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

 Trung tâm Da liễu Hải Phòng

 Khám bệnh nhân tại nhà

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 9 năm 2005 đến hết tháng 4 năm 2006

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

 Nghiên cứu hồi cứu và mô tả cắt ngang

 Thiết kế mẫu nghiên cứu: tất cả những bệnh nhân phong tái phát tại thành phố Hải Phòng từ năm 1984 đến năm 2005 Chọn bệnh án của những bệnh nhân phong mới có thể bệnh/nhóm bệnh tương ứng trong số những bệnh nhân mới điều trị lần đầu cũng trong thời gian trên còn sống ở thời điểm nghiên cứu

2.2.2 Nội dung nghiên cứu và các bước tiến hành

2.2.2.1 Nội dung nghiên cứu

 Tỉ lệ tái phát của bệnh nhân phong tại Hải Phòng trong giai đoạn từ năm

1984 đến 2005 và một số yếu tố liên quan đến tái phát trong bệnh phong Cụ thể:

 Tuổi: khi mới mắc, khi tái phát

 Thể bệnh, nhóm bệnh: khi mới mắc, khi tái phát

 Tàn Tật

 Người tiếp xúc trong gia đình

 Phác đồ điều trị lần thứ nhất: DDS, MDT

 Tuân thủ chế chế độ điều trị lần thứ nhất đều hay không đều

 Thời gian từ khi ngừng điều trị đến khi tái phát

 Đặc điểm lâm sàng của những bệnh nhân phong tái phát Bao gồm:

nhân phong tái phát gồm:

 Phác đồ MDT - PB của WHO, thời gian điều trị 6 tháng

 Phác đồ MDT - MB của WHO, thời gian điều trị trước 2002 là 24 tháng, sau 2002 là 12 tháng

 Phác đồ “đặc biệt” của Viện Da liễu áp dụng đối với trường hợp bệnh nhân tái phát sau MDT - MB 24 tháng gồm Lamprene, Mynocyclin, Ofloxacin Điều trị trong 24 tháng

2.2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

 Bước 1: lựa chọn bệnh án

Dựa vào các sổ quản lý điều trị của chương trình phòng chống bệnh phong, lựa chọn những bệnh án của những bệnh nhân phong tái phát Lựa chọn bệnh án của những bệnh nhân mới có cùng thể bệnh tương ứng với những bệnh nhân bị tái phát tính từ năm 1984 đến năm 2005 Những bệnh

án này đã được làm theo qui định của Viện Da liễu Việt Nam

 Bước 2: tập hợp bệnh án của bệnh nhân phong tái phát thành 2 nhóm chính Nhóm 1: tái phát sau khi điều trị bằng DDS

Nhóm 2: tái phát sau khi điều trị bằng MDT

 Bước 3: khám lại bệnh nhân tại nhà, đánh giá tình trạng bệnh tật, tính tỉ

lệ tái phát chung, hàng năm trong thời gian 1984 - 2005 theo công thức:

 Bước 4: ghi nhận những biểu hiện lâm sàng, XN của các bệnh nhân tái phát từ bệnh án được làm bởi các bác sĩ chuyên khoa Da liễu

 Bước 5: đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân tái phát bằng MDT có so sánh các với các bệnh nhân mới áp dụng MDT khác Việc đánh giá dựa vào một số mục chính là khỏi bệnh, bệnh không khỏi, bệnh đỡ và tái phát

 Tiêu chuẩn khỏi bệnh:

 Bệnh nhân hoàn thành đầy đủ đợt điều trị theo phác đồ qui định

 Các thương tổn ở da và thần kinh không còn hoạt tính

 Xét nghiệm: BI = 0 hoặc giảm dần so với kết quả xét nghiệm lần trước hoặc MI = 0

 Biểu hiện bệnh không khỏi:

 Bệnh nhân hoàn thành đầy đủ đợt điều trị theo phác đồ qui định

 Các thương tổn ở da và thần kinh vẫn còn hoạt tính, không thay đổi so với trước khi điều trị hoặc xuất hiện thương tổn mới, các thương tổn da

đỏ hơn, thâm nhiễm hơn, tăng thêm diện tích, có hoặc có thêm tàn tật mới, viêm hoặc viêm thêm dây thần kinh

 Xét nghiệm: BI không giảm hoặc tăng thêm so với XN trước

 Biểu hiện bệnh thuyên giảm hoặc đỡ:

 Bệnh nhân đang trong giai đoạn điều trị hoặc sau khi ngừng điều trị

 Các thương tổn ở da bớt đỏ, giảm thâm nhiễm rõ rệt, không lan rộng thêm, không xuất hiện thương tổn da và thần kinh mới, các dây thần kinh ngoại biên trước có viêm, to nay hết viêm hoặc nhỏ lại, tàn tật giảm hoặc không có tàn tật

 Xét nghiệm: BI = 0 hoặc giảm dần so với XN trước

 Biểu hiện bệnh tái phát:

Bệnh nhân phong đã hoàn thành đầy đủ đợt điều trị và không còn biểu hiện hoạt tính, trong thời gian giám sát hay sau đó xuất hiện các triệu chứng về lâm sàng và vi khuẩn như:

 Lâm sàng:

 Xuất hiện những thương tổn mới của bệnh phong ở da và thần kinh

 Tăng thêm diện rộng, độ thâm nhiễm và độ đỏ ở thương tổn da

 Xét nghiệm tìm vi khuẩn Hansen:

 Chỉ số BI có thể dương tính ở những bệnh nhân trước đó BI âm tính, hoặc BI tăng 2+ở bất kỳ vị trí nào so với xét nghiệm BI trước đó

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU

 Nhập số liệu thu được trên chương trình EPI - INFO 6.04

 Số liệu thu được chúng tôi tiến hành sử dụng phương pháp phân tích, tổng hợp, so sánh và phương pháp thống kê y học để xử lý

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Đây là nghiên cứu hồi cứu và mô tả cắt ngang về tái phát trong bệnh phong nhằm nâng cao hiệu quả của chương trình phòng chống bệnh phong, giúp các nhà quản lý chương trình và các thầy thuốc thực hiện chương trình

ở thực địa làm cơ sở để hoạch định kế hoạch phù hợp trong dự phòng, phát

hiện và điều trị bệnh phong tái phát

Nghiên cứu này không gây ra bất kỳ một tác động có hại nào đối với người bệnh và cộng đồng Các thông tin được mã hóa và giữ kín, chỉ sử

dụng cho mục đích nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 TỈ LỆ TÁI PHÁT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHÂN PHONG TÁI PHÁT TẠI HẢI PHÒNG GIAI ĐOẠN 1984-2005

3.1.1 Tình hình bệnh nhân phong tái phát

Bảng 3.1 Tình hình bệnh nhân phong được điều trị từ 1984-2005

2 3

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân phong tái phát theo thời gian

Nhận xét: Số lượng bệnh nhân phong tái phát giảm dần theo thời gian, đặc biệt giảm mạnh từ sau năm 2000, năm 2005 không có bệnh nhân nào bị tái phát

Bảng 3.2 Thông tin cá nhân của bệnh nhân phong tái phát

Biểu đồ 3.2 Tuổi khi tái phát Biểu đồ 3.3 Giới khi tái phát

Nhận xét: Bệnh nhân nam giới tái phát nhiều hơn nữ giới với tỉ số 1,8/1

(22/12) Tuổi mắc bệnh lần đầu nhỏ nhất là 12, lớn nhất là 39, tuổi trung

bình là 21,6 Khi tái phát chủ yếu tập trung ở độ tuổi 15 - <60 với tỉ lệ

91,2%, không có bệnh nhân nào dưới 15 tuổi, tuổi trung bình là 47,3

Hơn 1/2 số bệnh nhân là nông dân (58,8%), gần 2/3 bệnh nhân ở khu vực

nông thôn

3.1.2 Tỉ lệ tái phát của bệnh nhân phong Hải Phòng từ 1984-2005

Bảng 3.3 Tỉ lệ tái phát theo nhóm trị liệu và nhóm bệnh

Nhóm

bệnh nhân

Số bệnh nhân

Tỉ lệ tái phát chung (%)

Thời gian theo dõi trung bình (năm)

Tỉ lệ tái phát hàng năm(%)

Theo dõi

Tái phát

TØ lÖ %

Nhãm trÞ liÖu

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ tái phát của bệnh nhân phong sau DDS và MDT

Nhận xét: Tỉ lệ tái phát chung là 10,2%, cao nhất ở phác đồ DDS đơn thuần (15,0%), riêng phác đồ DDS sau đó được điều trị củng cố bằng MDT không ghi nhận được bệnh nhân tái phát Tỉ lệ tái phát hàng năm là 0,45%,

trong đó với phác đồ DDS là 0,55% và MDT là 0,42% Tỉ lệ tái phát ở

nhóm PB cao hơn nhóm MB ở phác đồ MDT và ngược lại với phác đồ

DDS

3.1.3 Một số yếu tố liên quan đến tái phát ở bệnh nhân phong

Bảng 3.4 Tình hình tái phát bệnh phong theo các nhóm đối tượng

ở nhóm có yếu tố gia đình cao hơn nhóm không có yếu tố gia đình 5,0 lần Khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Bảng 3.5 Tuân thủ chế độ điều trị ở bệnh nhân tái phát

> 20 n¨m

Biểu đồ 3.5 Thời gian từ khi ngừng điều trị đến khi tái phát

Nhận xét: Thời gian tái phát chiếm tỉ lệ cao nhất là trong vòng 5 năm đầu (32,4%), tiếp theo là từ 11-15 năm (23,5%), chỉ có 8,8% bệnh nhân tái phát sau hơn 20 năm Tỉ lệ tái phát trong vòng 15 năm đầu chiếm đến 76,5% bệnh nhân tái phát sớm nhất sau khi ngừng thuốc là 3 năm, dài nhất là 37 năm

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN PHONG TÁI PHÁT

Bảng 3.7 Phương thức phát hiện bệnh nhân mới và bệnh nhân tái phát

Phương thức

Bệnh nhân mới

Bệnh nhân

sánh (p)

đó nhóm bệnh nhân mới được phát hiện chủ yếu thông qua các đợt khám da toàn dân (46,0%) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Bảng 3.8 Phân bố thể bệnh và nhóm bệnh của 2 nhóm bệnh nhân

cả 2 nhóm đối tượng song tỉ lệ này cao hơn hẳn ở bệnh nhân tái phát (94,1%)

so với bệnh nhân mới (61,9%) Sự khác biệt này có ý nghĩa với p< 0,05

Bảng 3.9 So sánh thể bệnh lần đầu và thể bệnh khi tái phát

BL nhẹ hơn

Bảng 3.10 Biểu hiện lâm sàng khi phát hiện của 2 nhóm bệnh nhân

Tổn thương

Bệnh nhân mới

Bệnh nhân tái phát Chung

So sánh (P)

Bảng 3.11 Thương tổn da ở bệnh nhân phong khi tái phát (n=34)

2.9 5.9 0

U M¶ng cép

Biểu đồ 3.6 Thương tổn da ở bệnh nhân phong tái phát

Nhận xét: Khi tái phát, tổn thương hay gặp nhất là u phong và mảng cộp (76,5%) Không ghi nhận trường hợp nào có thương tổn "u dạng tổ chức" (histoid)

Bảng 3.12 Viêm dây thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân phong tái phát

Viêm dây TK Số lượt bệnh

17,6 8,8

Biểu đồ 3.7 Viêm dây thần kinh ở bệnh nhân khi tái phát

Nhận xét: Tổn thương thần kinh hay gặp nhất là viêm dây thần kinh trụ (61,8%) Tổn thương dây thần kinh quay và các tổn thương thần kinh khác

ít gặp (8,8%) trong số 34 bệnh nhân tái phát

Bảng 3.13 Phân bố độ tàn tật ở bệnh nhân khi tái phát

Biểu đồ 3.8 Phân bố độ tàn tật ở bệnh nhân tái phát

Nhận xét: Tỉ lệ tàn tật độ II chiếm tỉ lệ cao nhất (64,7%), độ I chiếm 14,7%

và không tàn tật chiếm tỉ lệ 20,6%